ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA

ZDRAVSTVENO VELEUILITEANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA

ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA

stoljeima pokuaji kirurkih zahvata trepanacije lubanje saniranje prijeloma udova uklanjanje kamenaca mokranog mjehura amputacije ekstrakcije povrnih apscesa dugo vremena probavni sustav bio jedini nain ulaska lijekova oko 1540. godine Paracelsus upotrijebio inhalaciju s tvari nazvanom Aether, izoliranom iz vitriola (sulfatna kiselina) lokalna anestezija sredinom XVI stoljea na bazi alkaloida koke doneene u Europu od osvajaa novoga svijeta Percival Christopher Wren i Daniel Johann Major 1665. godine daju prvi opis intravenske anestezijeANESTEZIOLOGIJA Ciljevi anestezije Opa anestezija Regionalna anestesija Perioperacijski problemiAnesteziologija ukljuuje klinika procjena bolesnika venske i arterijske kanile i kateteri lijekovi i tekuine monitoring i oprema tehnika znanja prevencija potencijalnih komplikacija lijeenje nastalih problemaAnestezioloke tehnike Opa anestezija intravenska inhalacijska balansirana Regionalna anestezija epiduralna spinalna blok ivanog pleksusa blok ivcaOpa anestezija oduzimanje svijesti amnezija analgezija depresija refleksa miina relaksacija odravanje dinog puta fizioloka homeostaza (hemodinamska stabilnost)Opa anestezija: procjena planiranje I: monitoring planiranje II: lijekovi planiranje III: tekuine planiranje IV: dini put uvoenje u anesteziju odravanje anestezije buenje poslijeoperacijski tijekDini put endotrahealni tubus laringealna maska orofaringealni tubus (airway) ventilacija s pozitivnim tlakom vs. spontana ventilacija konzervativno odravanje dinog puta vs. traheotomija miina relaksacijaAmnezija openito se izaziva ali nije uvijek neophodna lorazepam (Ativan) 2-4 mg sublingvalno 60 - 90 min prijeoperacijski midazolam (Dormicum) 1 mg i.v./ili 5 mg i.m. scopolamine propofol (Propofol, Diprivan)Analgezija Analgezija = bez boli manifestacija boli pod opom anestezijom oituje se povienjem simpatikog tonusa - tahikardija, povieni krvni tlakznojenje opioidni analgetici: fentanyl, morphine, petidin, tramadol epiduralna analgezija Homeostaza balans elektrolita i tekuina Adekvatan krvni tlak volumen cirkulirajue krvi koncentracija hemoglobina adekvatna diureza temperaturaMiina relaksacija prije intubacije relaksacija muskulature olakavanje ventilacije pozitivnim tlakomMiini relaksansi Succinylcholine (vrlo kratki uinak; nema reverzije) Nedepolarizirajui relaksansi (zahtijevaju reverziju,npr. neostigmine+atropine) Curare Pancuronuim Vecuronium Rocuronium Prijeoperacijska procjena ASA fizikalni status alergije lijekovi potreba za daljnjim konzultacijama procjena mogueg gubitka krvi potreba za poslijeoperacijskom mehanikom ventilacijom potreba za smjetajem u JIM

ASA Physical StatusASA I - zdrav pacijent ASA II - blaga sistemna bolest (DM, blaga hipertenzija, anemija, gojaznost, kronini bronhitis) ASA III - ozbiljna sistemska bolest koja ograniava bolesnika (angina pektoris, KOPB, teka srana bolest, raniji AIM, teki dijabetes s komplikacijama)ASA IV - teka sistemska bolest koja ugroava bolesnika (kongestivno zatajivanje srca, akutni koronarni sindrom, bubreno zatajenje, teka pluna bolest, jetrena insuficijencija, endokrina insuficijencija)ASA V - moribundan pacijent za kojeg se oekuje da e umrijeti u roku 24 sata bilo s operacijom ili bez nje (rupturirana aneurizma sa okom, velika kraniocerebralna trauma s poveanim intrakranijskim tlakom)ASA VI - bolesnik kojem je utvrena smrt mozga, a predvieno je uzimanje organa za transplantacijuIdentifikacija potencijalnih problema oteana intubacija KOBP anemije hipertenzija hipovolemija starija dob maligna hipertermija zatajenje bubrega oslabljena funkcija LK stridor pretilost ileusRegionalna anestezija epiduralna anestezija spinalna anestezija blok ivanih pleksusa ostali blokovi interkostalni blok blok n. femoralisa

Blok lokalnih ivaca

Blok pleksusa

mogunost koritenja katetera za dugotrajnu analgeziju/anesteziju

Epiduralna anestezija

mogunost postavljanja katetera na razliitim razinama za postizanje razliitih blokova mogunost koritenja infuzija s lokalnim anesteticima i/ili narkoticima

Subarahnoidna anestezija

mogunost koritenja lokalni anestetika i/ili narkotika uinak morfija 12 24 sata

Za i protiv regionalne anestezije ZA nema problema s dinim putem mala cijena postop. analgezija jednostavan monitoring modane funkcije (razgovor s bolesnikom)PROTIV due vrijeme izvoenja posebne vjetine visoka stopa komplikacija mogue ozljede ivacaKomplikacije regionalne anestezije toksinost lokalnih anestetika oteenja ivaca/iritacije/radikulopatije hematomi infekcije pogreke u tehnici izvoenja za epiduralnu visoki ili totalni spinal glavobolje za spinalnu glavobolje hipotenzija Monitoriranje bolesnikaBAZINO EKG BP Temperatura FIO2 tlak u sustavu dostave kisika tlak u dinom sustavu pulsni oksimetar kapnografija satna diureza stimulator ivacaUNAPRIJEENO CVP line PA line PA pressures CVP CO SVR TEE ICP BIS

AKUTNA OTROVANJADEFINICIJA - otrovanje je kliniko stanje koje karakterizira iznenadna ili postupna ugroenost jednog ili vie organa ili organskih sustava zbog kontakta s otrovomSve je otrov i nita nije bezazleno, jedino je doza presudna Paracelsus, 1493 - 1541

sluajna ugljini monoksid alkohol suicidalna lijekovi kriminalnaPUTOVI TROVANJA ingestija 79% koa 7% putem oka 6% inhalacija 5% ubod 3% parenteralno 0.3%INCIDENCIJA TROVANJA propisani lijekovi u 40% trovanja najvea smrtnost od analgetika i antidepresiva najee akcidentalna, u kunim uvjetima najee rtve djeca mlaa od 6 godinaIDENTIFIKACIJA OTROVA tri vana pitanja ime je bolesnik otrovan? kolika je koliina otrova? trajanje izlaganju otrovom? mogunosti identifikacije anamnestiki i heteroanamnestiki simptomi i znakovi otrovanja

GRUBA IDENTIFIKACIJA OTROVA

KLINIKA SLIKAOTROV

komabarbiturati, antihistaminici, antidepresivi, anestetici, narkotici, alkohol, CO, insulin

midrijazaatropin, kokain, antikolinergici, alkohol

miozanarkotici, prostigmin

cijanozanitriti, anilin

ikterustetraklorugljik, benzen, fosfor

konvulzijeizonijazid, fenotiazin, LSD, litij, zaguljivci, cijanovodik

tahipnejastimulatori SS, metanol, salicilati, aceton

bradipnejaanestetici, narkotici, etanol

aritmijedigitalis, CO, nikotin, kofein, atropin, amfetamin, tricikliki antidepresivi, beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE SSSTIMULIRAJUI OTROVI

STUPANJ TOKSINOSTISIMPTOMI I ZNAKOVI

Iiritabilnost, znojenje, midrijaza, tremor

IIkonfuzija, hiperreaktivnost, hipertenzija, tahikardija, tahipneja

IIIdelirij, manija, tahiaritmija, hiperpireksija

IVkoma, konvulzije, krvotoni uruaj

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE SSDEPRIMIRAJUI OTROVI

STUPANJ TOKSINOSTISIMPTOMI I ZNAKOVI

Iletargija, odgovara i slijedi upute

IIbez svijesti, reagira na bol, refleksi uglavnom odrani

IIIbez svijesti, ne odgovara na bol, refleksi uglavnom ugaeni, respiracijska depresija

IVbez svijesti, bez odgovora na bol, refleksi ugaeni, depresija respiracijskog i kardiovaskularnog sustava

TEMELJNA NAELA LIJEENJA

HITNA SIMPTOMATSKA TERAPIJAodravanje prohodnosti dinih putova

odravanje respiracije

odravanje cirkulacije

lijeenje aritmija

lijeenje konvulzija

korekcija metabolikih poremeaja

korekcija poremeaja temperature

ETIOPATOGENETSKA TERAPIJA

1. OPA DETOKSIKACIJSKA TERAPIJA

dilucija otrovastimulacija povraanja slana voda sirup ipekakuane mehaniki podraaj n. vagusa

smanjenje resorpcijeprekid ingestije, inhalacije, kontaktaeluana lavaaaktivni ugljen

pojaavanje eliminacijestimulacija diurezeubrzanje prolaza kroz GIT (purgativi)dijaliza (hemodijaliza, peritonealna dijaliza, plazmafereza, eksangvinotransfuzija)

2. SPECIFINA ANTIDOTSKA TERAPIJA

ELIMINACIJA OTROVA apsorpcija otrova iz GIT-a ovisi vrsti otrova koliini eluanog sadraja kiselosti eluca (pH 1 3) prokrvljenosti eluca i crijeva topljivosti otrova apsorpcijskoj povrini ( 0.2 m2; TC 200 m2) apsorpcija zapoinje u tankom crijevu (pH 6)POSTUPCI ELIMINACIJE OTROVA povraanje ispiranje eluca adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu ubrzanje prolaska otrova kroz probavni sustavPovraanje mehaniko podraivanje ogranaka n. vagusa slana voda sirup ipekakuane lijek izbora za djecu doza: 1 10 godina 15 ml sirupa starija od 10 godina 30 ml sirupa apomorfin direktno stimulira centar za povraanje 3 5 mg s.c. ili 0.01 mg/kg i.v.Povraanje - NE smije se izazivati u bolesnika koji nisu pri punoj svijesti u bolesnika koji su popili kiselinu luinu benzin otapala za boje sredstva koja stvaraju pjenuIspiranje eluca bez tehnikih pomagala izazivanje povraanja eluana sonda lavaa eluca metoda po Bertcchiu kombinacija tople vode (45o C) i epigastrine masae u bonom poloaju s flektiranim nogamaAdsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu aktivni ugljen (Carbo medicinalis) ne smije se mijeati s drugim antidotima ne smije se davati kod trovanja kiselinama i luinama doza - deset puta vea od unesenog otrova nepoznata koliina otrova - daje se minimalno 30 g (maksimalno do 120 grama)Trovanje metilnim alkoholom (metanol ili drveni pirit) ili etilenglikolom (antifriz) protuotrov etilni alkohol (etanol) doza etanola - 1 dL estokog pia svakih sat vremena jo po 1/4 dL kiselina ili luina razrijediti mlijekom ili vodomTrovanje deterentima i ostalim tvarima koje stvaraju pjenu mogu pri povraanju dovesti do aspiracije razrijeena sapunica jodna tinktura mlijeko zatim otopinu kroba (vezuje na sebe jod) u nedostatku kroba - brano razrijeeno u vodiUdisanje otrovnih plinova izvlaenje iz zatrovane atmosfere razmotriti mjere CPR otrov na koi skinuti odjeu koja je u kontaktu s otrovom isprati kou vodom - kiseline i luine najmanje 10 minuta NE neutralizaciju kiselinama i luinama oslobaanje temperature koja dodatno oteuje tkivo

SPECIFINI ANTIDOTITROVANJE ANTIDEPRESIVIMA klinika slika suhoa usta midrijaza tahikardija crvena topla koa hiperpireksija konfuzija agitiranost konvulzije aritmije srca koma postupak lavaa eluca aktivni ugljen svakih 4 - 6 sati NaHCO3 8.4% fiziostigmin (antikolinergiki uinak) diazepam (prekid konvulzija) beta blokatori

TROVANJE BARBITURATIMA klinika slika depresija SS - letargija, mlohava paraliza depresija disanja midrijaza hipotermija gubitak kornealnog i pupilarnog refleksa koma postupak odravanje respiracije odravanje tlaka (inotropni i vazoaktivni lijekovi) lavaa (provodi se i nakon 12 sati) aktivni ugljen forsirana diureza (furosemid)TROVANJE BENZODIJAZEPINIMA klinika slika umor pospanost letargija miina relaksacija smetnje vida sa suenjem zjenica depresija disanja koma postupak specifini antidot - flumazenil (Anexate)TROVANJE SALICILATIMA klinika slika hiperventilacija hipertermija bol u trbuhu um u uima vrtoglavica dehidracija konvulzije koma postupak lavaa i nakon 12 sati aktivni ugljen NaHCO3 - korekcija metabolike acidoze nadoknada tekuine hlaenje organizma nadoknada vitamina K - hipoprotrombinemijeTROVANJE PARACETAMOLOM klinika slika munina bljedilo znojenje povraanje nakon latencije od 1 -2 dana bolovi u trbuhu oligurija ikterus uslijed oteenja jetre encefalopatija postupak specifini antidot - N acetilcistein (Fluimukan)TROVANJE DIGITALISOM klinika slika proljev povraanje glavobolja smetnje vida bradikardija visoki stupanj AV bloka asistolija torsade de pointes postupak lavaa aktivni ugljen antiaritmici - atropin, izoprenalin (bradiaritmije) - lidokain, beta-blokator (tahiaritmije) elektrostimulator specifini antidot - digitalis antitoksinTROVANJE PREPARATI ELJEZA klinika slika munina povraanje proljev (slian meleni!) krvarenje u GIT-u metabolika acidoza ok postupak ispiranje eluca natrij-bikarbonatom specifini antidot - deferioksamin (Desferal)TROVANJE ANTIKOLINERGICIMA klinika slika - "antikolinergiki sindrom" topla, suha, crvena koa suhe sluznice dilatirane zjenice tahikardija hipertermija mioklonus konfuzija delirij respiracijske smetnje postupak specifini antidot - fiziostigminTROVANJE ANTIKOAGULANTIMA klinika slika - rodenticidi i derivati kumarina (warfarin) oteuje sintezu faktora II, VII, IX i X u jetri (sinteza ovisna o vitaminu K) hematurija epistaksa hematohezija krvarenje u miie krvarenje u zglobove krvarenje u unutarnje organe postupak specifini antidot - vitamin K (Konakion) doza: 10 - 20 mg i.v. ili i.m. svakih 6 - 8 sati normalizacija vrijednosti protrombina za 24 - 48 sati kontrola PV - a / INR-a klinika slika - heparin polisaharidni polimer - aktivira antitrombin III (AT III) AT III inaktivira F II (trombin) koji inaktivira faktore IX, X, XI i XII ne prolazi placentarnu barijeru krvarenje trombocitopenija osteoporoza postupak specifini antidot - protamin sulfat direktna veza protamina (baza) za heparin (kiselina)TROVANJE OPIJATIMA I OPIOIDIMA klinika slika trijas simptoma koma maksimalno suene zjenice (pinpoints) depresija disanja smrt zbog respiracijske depresije postupak prohodnost dinih putova kisik umjetno disanje lavaa eluca aktivni ugljen specifini antidot - nalokson i.v. glukoza 50% zbog pratee hipoglikemijeTROVANJE PSIHOSTIMULANSIMA klinika slika - kokain euforija - kratkotrajna (poluvrijeme eliminacije oko 50 min) budnost dobro raspoloenje psihomotorno uzbuenje do paranoje intoksikacija tahikardija aritmije srca ishemija miokarda cerebralna vazokonstrikcija s konvulzijama postupak JIL diazepam i.v. 0.5 mg/kg - kontrola konvulzija beta-blokator klinika slika - marihuana i sastojci kanabisa promjena ponaanja s vrtoglavicom poveanje gladi halucinacije akutne psihoze anksiozna stanja stanja koja podsjeaju na shizofreniju postupak - marihuana i sastojci kanabisa nema specifinog postupka odjeli psihijatrijeTROVANJE PSIHODELINIM TVARIMA supstancije koje izazivaju promjene percepcije, miljenja raspoloenja i ponaanja LSD - dietilamid lizergike kiseline PCP - fenciklidin Ecstasy - metilenedioksimetamfetamin (MDMA) imaju veliki afinitet za serotoninske receptore u mozgu odgovorne za nastanak halucinacija klinika slika - LSD tahikardija hipertenzija dilatacija zjenica pojaana salivacija tremor poremeaji ponaanja halucinacije, depresija, paranoja, panika vizualni efekti postupak - LSD male doze anksiolitika oprez od mogunosti suicida ovisnika razgovor? klinika slika - PCP koristi se u veterini za kratkotrajno umirenje velikih ivotinja agitacija uzbuenje pogoranje motorne koordinacije nistagmus hiperakuzija akutna psihoza s prijetnjom suicida hipersalivacija postupak - PCP osiguranje dinog puta tretiranje konvulzija lavaa eluca haloperidol 5 mg i.m. suprimira psihotino ponaanje klinika slika - Ecstasy tahikardija suhoa usta bolovi u miiima vizualne halucinacije agitacija hipertermija panine atake postupak - Ecstasy sedacija beta blokatoriTROVANJE PESTICIDIMA klinika slika u poljoprivredi kao pesticidi u kuanstvu kao insekticidi trovanje ingestijom, inhalacijom i preko koe inhibiraju kolinesterazu - paraliza kolinergikog sustava nakupljanjem acetilkolina

klinika slika - muskarinski efekti mioza munina povraanje salivacija bronhalna sekrecija proljev lakrimacija bradikardija znojenje klinika slika - nikotinski efekti fascikulacije miia grenje i paraliza hipertenzija tahikardija klinika slika - centralni efekti nemir smetnje govora insomnia respiracijska depresija koma postupak osiguranje dinog puta ventilacija specifini antidot - atropin 1 - 2 mg i.v., kod teeg trovanja 4 - 5 mg svakih 15 - 30 min. lavaa eluca aktivni ugljen pralidoksim - biokemijski antidot koji reaktivira kolinesterazu, ubrzava hidrolizu kojom se ubrzava razgradnja veze izmeu kolinesteraze i otrova klinika slika - dinitrokrezol "uto sredstvo" zimsko prskanje voaka poveava bazalni metabolizam za 400 puta nemir euforija povraanje abdominalne kolike hipertermija tahipneja, tahikardija smrt zbog toplinskog udara i edema mozga postupak - dinitrokrezol "uto sredstvo" lijeenje hipertermije aktivni ugljen ispiranje eluca 5% otopinom natrij bikarbonata rehidracija klinika slika - parakvat (dipiridil) herbicid koji stvara toksine radikale u reakciji s kisikom tijekom fotosinteze ali i u ljudskom organizmu osobiti afinitet za plua kemijske opekline u orofarinksu duboke nekroze dinog puta mogue perforacije jednjaka i eluca postupak - parakvat (dipiridil) otrov se inaktivira dodirom sa svakim oblikom zemlje "fulerska zemlja" bentonit (uinkovitiji)TROVANJE INSEKTICIDIMA klinika slika - DDT (diklordifeniltrikloretan) vrijeme latencije od 30 min do vie sati nakon ingestije ili kontakta s koom glavobolja povraanje ekscitacija tremor trzaji miia ataksija, konvulzije respiracijski arest postupak - DDT (diklordifeniltrikloretan) pranje kontaminirane koe vodom i sapunom lavaa eluca izazivanje povraanja aktivni ugljen odravanje disanja diazepamUGRIZ ZMIJE u Hrvatskoj dvije vrste zmija - poskok i riovka manje otrovne od afrikih i azijskih zmija rijetko ugriz sa smrtonosnim ishodom poskok neto otrovniji od riovke znakovi otrovanja - ne moraju svi biti izraeni vrtoglavica munina i povraanje bol i oteklina na mjestu ugriza otok limfnih vorova u preponi kod ugriza u nogu ili u pazuhu kod ugriza u ruku ok je najopasnija posljedica ugriza postupak ugriena osoba treba mirovati. imobilizacija nogu ili ruku na kojoj je ugrizna ranica brz prijevoz do bolnice NE podvezivati ugrieni ud NE zarezivati ranicu NE isisavati otrov NE stavljati led na mjesto adrenalin lokalno s.c. ili i.m.

HITNA STANJA U KARDIJALNIH BOLESNIKA U NEKARDIJALNOJ KIRURGIJIAGENDA uvod prijeoperacijska revaskularizacija miokarda prijeoperacijski PCI PCI bez ugradnje koronarnog stenta koronarna balonska angioplastika PCI s ugradnjom koronarnog stenta kardiomiopatije dekompenzacija srca prijeoperacijska uporaba lijekovaUVOD porast prevalencije kardiovaskularnih bolesti raste s dobi bolesnika u SAD broj osoba starijih od 65 godina biti e vei za 25 30% slijedeih 30 godina stanje u Republici Hrvatskoj 2001 od kardiovaskularnih bolesti umrlo 26542 osobe u dobi preko 60 godina najvei broj velikih kirurkih zahvata u 25% bolesnika zahvati komplicirani znaajnim perioperacijskim kardiovaskularnim morbiditetom i mortalitetom sve ee nekirurko lijeenje kardijalnih bolesnika dvojbe oko primjene antikoagulacijske terapije u nekardijalnim operacijama 2007 AHA/ACC smjernice o postupanju s bolesnicima s rizikom od sranog incidenta 2009 smjernice preuzelo ESC i ESAPRIJEOPERACIJSKA REVASKULARIZACIJA MIOKARDA nekoliko randomiziranih studija pokuale procijeniti korist prijeoperacijske revaskularizacije miokarda CARP studija rutinska revaskularizacija u bolesnika sa stabilnim simptomima ne smanjuje kratkoroni i dugoroni rizik razvoja infarkta i smrti slini rezultati dobiveni u DECREASE II i DECREASE V studijamaPRIJEOPERACIJSKI PCI prijeoperacijski PCI indiciran u bolesnika s elevacijom ST segmenta (STEMI) bez elevacije ST segmenta (NSTEMI) nestabilnom anginom pectoris bolesnici s asimptomatskom anginom ili stabilnom anginom (CCS class I i II) prijeoperacijski PCI i revaskularizacija se ne preporuuju posebna skupina bolesnici sa stenozom debla lijeve koronarne arterije slabi rezultati prijeoperacijske PCI, dilatacija, arterektomije i ugradnje stenta este restenoze dugotrajna antikoagulacijska terapija razmotriti hitnu prijeoperacijsku kirurku revaskularizaciju nejasna potreba za PCI u bolesnika s aortokoronarnim prijemosnicama bez simptoma indiciran hitni PCI u bolesnika s aortokoronarnim prijemosnicama s anginoznim simptomimaKORONARNA BALONSKA ANGIOPLASTIKA odlaganje operacije za vie od 8 tjedana nakon balonske angioplastike poveava rizik od restenoze operacijski zahvat neposredno nakon angioplastike poveava rizik Brilakis i sur. - preporuka odgode operacijskog zahvata za najmanje 2 4 tjedna nakon angioplastike nakon angioplastike terapija aspirinom ukidanje aspirina s obzirom na procijenjeni rizik krvarenja

PCI s ugradnjom BARE - METAL koronarnog stenta tromboza najea unutar prva dva tjedna od ugradnje incidencija tromboze manja od 0.1% nakon etiri tjedna od ugradnje zbog endotelizacije stenta preporuke - odgoda nekardijalne operacije za 4 - 6 tjedana od ugradnje ali ne dulje od 12 tjedana uobiajena dvojna terapija tienopiridinima i aspirinom tijekom 4 tjedna brza endotelizacija stenta omoguuje ukidanje terapije tienopiridinom unutar 4 - 6 tjedana zbog prolongiranog djelovanja tienopiridina odgoda operacije za jo jedan tjedan od ukidanja terapije terapija aspirinom se nastavlja perioperacijski ukidanje terapije aspirinom odreena rizikom od krvarenja tijekom operacije naglo prekidanje dvojne terapije unutar 4 tjedna od ugradnje ima znaajno vei rizik za bolesnika od mogueg krvarenja tijekom operacije!PCI s ugradnjom DRUG - ELUTING koronarnog stenta postupno otputanje supstancija koje spreavaju neointimalno formiranje tromboza ovih stentova nastaje daleko kasnije nego kod BARE - METAL tromboza moe nastati i 1.5 godinu od ugradnje, najee posljedica prekida antitrombotske terapije preporuke AHA/ACC 2007 elektivni zahvati u kojih se oekuje pojaano krvarenje odgoditi do zavretka terapije tienopiridinima (12 mjeseci DRUG-ELUTING, 1 mjesec za BARE-METAL) u neodlonih zahvata aspirin se nastavlja perioperacijski, a tienopiridine nastaviti to prije mogue ne postavljati DES prije operacije u kojoj se predvia ukidanje dvojne terapijeINTRAKORONARNA BRAHITERAPIJA metoda koritena za lijeenje opetovanih in-stent restenoza u bare metal stentovima problem dvojna antitrombotska terapijaANTAGONISTI GLIKOPROTEINSKIH RECEPTORA IIb/IIIa tirofiban, abciksimab, eptifibatide primjena u visokorizinih bolesnika u kojih se planira PCI u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom preporuka je prekinuti primjenu 48 sati prije planiranog kirurkog zahvataKARDIOMIOPATIJE mali broj studija evaluira utjecaj kardiomiopatije na rizik tijekom operacijskih nekardijalnih zahvata poznavanje patofiziologije kardiomiopatije postojanje srane dekompenzacije obavezna UTZ procjena srane funkcijeSRANA DEKOMPENZACIJA lo prognostiki znak za bolesnike u nekardijalnoj kirurgiji nezavisni prediktori rizika (prema Lee-u) ranija epizoda poputanja funkcije srca i/ili plunog edema paroksizmalna nona dispneja obostrane zastojne promjene na pluima i/ili S3 galopa RTG znakovi redistribucije krvotoka identificirati uzrok sranog poputanja (razlika izmeu dekompenzacije srca prouzroene ishemijskom ili hipertenzivnom bolesti)PROSTETIKE VALVULE bolesnici s arteficijalnim zalistcima nemaju poveani rizik za nekardijalne operacije osim ako postoji disfunkcija lijeve klijetke profilaksa od endokarditisa modifikacija antikoagulantne terapije warfarin LMWHwarfarin(min 7 dana ranije (ako nema znaajnogukinuti) UHFkrvarenja sljedee jutro) PROFILAKSA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA u bolesnika s boleu zalistaka ili s arteficijalnim zalistcima u kojih postoji rizik od bakterijemije upute od AHA i ESCUPORABA BETA BLOKATORA rezultati studija ukazuju na korisnost uporabe -blokatora u perioperacijskom razdoblju smanjenje perioperacijske ishemije smanjen rizik od perioperacijskog infarkta miokarda terapiju potrebno uvesti nekoliko dana prije predvienog nekardijalnog zahvata prednost imaju preparati s dugotrajnim uinkom titriranje doze frekvencija srca nia ili oko 70/min

UPORABA ACE INHIBITORA sniavanje arterijskog tlaka zatita organa poboljanje funkcije endotela protuupalni uinak usporavanje aterogeneze sprijeavanje nepovoljnih uinaka ishemije i disfunkcije LK znaajno snienje perioperacijskih kardiovaskularnih komplikacija povean rizik od perioperacijske hipotenzije, osobito tijekom indukcije u anesteziju nema razlike u hipotenzivnim komplikacijama izmeu ACE-inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora odgovor na vazopresore moe izostati ACE-inhibitor potrebno ukinuti dan prije operacije terapiju nastaviti poslijeoperacijski im se uspostavi stabilnost volumena bolesnici sa stabilnom sistolikom disfunkcijom LK terapiju nastaviti perioperacijski uz invazivni monitoring u bolesnika s disfunkcijom LK otkrivenom u prijeoperacijskoj evaluaciji odgoda zahvata tijekom odgode uvesti kombiniranu terapiju ACE-inhibitorom i -blokatorom

KRITINI PERI I POSTOPERATIVNI MOMENTI KOD VALVULARNIH GREAKAOpa procjena bolesnika stupanj oteenja funkcije zalistaka uinak na hemodinamiku ouvanost funkcije miokarda sekundarni uinci na funkciju plua, jetre i bubrega pridruena bolest koronarnih ila opasnost od tromboembolijeOpi anestezioloki pristup opioidna anestezija fentanyl volatilni anestetici uinak prekondicioniranja miorelaksansi - pankuronijAntikoagulacijska terapija warfarin ukinuti najmanje tri dana prije operacije ponovno uvoenje warfarina drugi poslijeopeacijski dan supstitucija s heparinom UFH ili LMWH?Mitralna stenoza kasna komplikacija reumatske bolesti simptomi kod povrine < 1 cm2 (normalno 4-6) transvalvularni PG ovisi o CO, HR te atrijskom kick-u LA znaajno dilatiran este ST/FACAAMitralna stenoza anestezioloki postupak odravanje SR/ usporavanje FA izbjegavanje tahikardije, hipovolemije, volumnog optereenja i poveanja PVR odravanje PCWP u okvirima koji osiguravaju potrebit LVEDV bez opasnosti od razvoja plunog edema afterload DK reduciran poradi poviene PVR to kompromitira sistoliku funkciju DK izbjei povienje PaCO2, hipoksije i acidozeMitralna stenoza postupak nakon CPB odravanje FP ispod 100/min u sluaju FACAA ako se ne moe uspostaviti SR odravanje LAP-a (PCWP) u odgovarajuim vrijednostima izbjei plunu arterijsku hipertenziju agresivni tretman plune hipertenzijeMitralna insuficijencija Akutna MR LAP, CO: pluna kongestija i hipertenzija, poputnje DK HR, SVR: pojaava regurgitaciju esto bez mogunosti kompenzacije Kronina MR hipertrofija i dilatacija LK, dilatacija LAMitralna insuficijencija anestezioloki postupak odravanje SR kad god je mogue FP 80-100/min odravanje PCWP u odgovarajuim vrijednostima snienje afterloada LK odravanje kontraktilnosti snienje afterloada DK sniavanjem PVR te odravanje sistolike funkcije DK izbjei povienje PaCO2, hipoksije i acidoze uporaba TEEMitralna insuficijencija postupak nakon CPB odravanje FP (u sluaju FACAA) ispod 100/min ukoliko se ne moe postii SR uporaba inotropnih lijekova redukcija afterloada LK izbjei razvoj plune arterijske hipertenzije lijeenje plune arterijske hipertenzije mogunost rupture stijenke LKAortna insuficijencija akutno ili kronino oteenje stijenke LK izazvano volumnim optereenjem stupanj regurgitacije ovisi gradijentu dijastolikog tlaka dijastolikom tlaku aorte rani dijastoliki tlak LK rastezljivosti (compliance) LK trajanje dijastole povrina aortnog zalistaka Akutna AI nema ekcentrine hipertrofije visoki LVEDP Kronina AI ekcentrina hipertrofija ili poveanje radijusa LK LVEDP moe biti i normalan dok ne doe do dekompenzacije smanjena kontraktilnostAortna insuficijencija anestezioloki postupak odravanje sinusnog ritma u vrijednostima od 75 85/min izbei povienje afterloada LK odravati to nii afterload i u akutnoj i u kroninoj AI ukoliko su LVEDP i arterijski tlak povieni, a EF i CO snieni odravanje PCWP u vrijednostima koje osiguravaju dostatan LVEDP odravanje kontraktilnostiAortna insuficijencija postupak nakon CPB odravanje sinusnog ritma uporaba A-V sekvencijalnog ES ukoliko je potrebno izbjei poveanje LVEDV stres stijenke LK moe biti znaajno povien to vodi deteroraciji sistolike funkcije potpora funkciji LK inotropima sniavanje afterloadaAortna stenoza kronino tlano optereenje LK koncentrina hipertrofija LK reducirana popustljivost (compliance) fiksirani udarni volumen disbalans izmeu dostave /potreba miokarda za kisikom globalna sistolika funkcija LK ouvana funkcija DK nije direktno oteena nepovoljni uinak tahikardije i bradikardijeAortna stenoza anestezioloki postupak sinus ritam je esencijalan odravanje FP od 70 90/min odravanje PCWP-a u granicama koje omoguuju postizanje adekvatnog LVEDV znaajno snienje dijastolikog tlaka treba izbjei odravanje kontraktilnostAortna stenoza postupak nakon CPB odravanje sinus ritma ugradnja A-V sekvencijalnog ES ukoliko je potrebno izbjegavati tahikardiju bradikardija se obino bolje podnosi odravanje PCWP-a u grnicama koje omoguuju postizanje dostatnog LVEDV odravanje aortnog dijastolikog tlaka potpora funkciji miokarda inotropimaTrikuspidna insuficijencija dilatacija DK poradi plune kongestije, kronine disfunkcije LK tlak u DA i CVT su umjereno povieni lijeenje najee usmjereno na lijeenje primarne bolestiTrikuspidna insuficijencija anestezioloki postupak izbjegavati hipovolemiju izbjegavati povienje PVR ili smanjeni preload izbjegavati uporabu PEEP-a i visokih vrijednosti srednjeg tlaka dinog puta izbjegavati uporabu duinog oksidula

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA osnovno odravanje ivota - BLS unaprijeeno odravanje ivota ACLS A - airway B - breathing C - circulation D - drugsDini put - odravanje dinog puta i oksigenacija su P R I O R I T E T u hitnoj medicini, prije bilo kojeg drugog postupkaProcjena prohodnosti dinih puteva Gledanje opaanje ekskurzija prsnog koa retrakcija meurebranih miia uporaba pomonih dinih miia uvlaenje juguluma Sluanje primarno pri ekspiriju afonija ekspiracijski zviduci ("weezing") Stridor Osjet struje disanja primarno pri ekspiriju ogranieno u uvjetima bez okolnog strujanja zraka (zatvoreni prostor)Poloaj za izvoenje sve tri aktivnostiOtvaranje dinog puta zabacivanje glave i podizanje brade otvaranje dinog puta odizanje baze jezika sa stranje strane drijela prikaz usne upljine za inspekciju lagano se izvodi, laka stabilizacija glave oprez u bolesnika s ozljedama glave! ne preporuuje se u bolesnika s ozljedama vratne kraljenice!! studije pokazale da vei broj bolesnika umire zbog hipoksije nego zbog pogoranja ozljede vratne kraljenice pri ovom zahvatuZabacivanje glave i podizanje brade

izbacivanje brade bez zabacivanja glave u osoba s ozljedama glave u osoba s ozljedom ili sumnjom na ozljedu vratne kraljenice bre dovodi do zamaranja osobe koja ga primjenjuje

Alternativne metode laringealna maska esofagusni-trahealni Combitube faringotrahealni airway krikotiroidotomija perkutana traheotomijaLaringealna maska

Combitube

Krikotiroidotomija

sva sredstva se primjenjuju u bolesnika koji nisu pri svijesti odravaju dini put otvorenim i sprjeavaju zapadanje jezika orofaringealni tubus nazofaringealni tubus endotrahealni tubus

Orofaringealni tubus

Orofaringealni tubus - postavljanje

Nazofaringealni tubus - prednosti u odnosu na orofaringealni tubus bolesnici s trismusom bolesnici s grem vakaih miia maksilofacijalne ozljede nedostaci u odnosu na orofaringealni tubus bolesnici s ozljedom baze lubanje uporaba u male djece - ozljede limfnog tkiva u nazofariksu koje jako krvareNazofaringealni tubus postavljanje

Endotrahealna intubacija -"zlatni standard" u odravanju prohodnosti dinog puta najsigurniji nain zbrinjavanja sprjeava aspiriranje eluanog sadraja osigurava 100% oksigenaciju rutinski postupak u veini hitnih pomoi uspjenost izvanbolnikih intubacija > 50% nisu neophodni miini relaksansiEndotrahealna intubacija postupak prekid ventilacije ne smije biti dulji od 30 s obvezna kontrola poloaja i dubine tubusa obostranim sluanjem zvuka disanja eventualni monitoring s etCO2

OSNOVNO ODRAVANJE IVOTA- B L SCiljevi BLS-a rizici za provoditelja reanimacije kako se provodi BLS razlika izmeu "layperson" i oivljavanja u bolnikim uvjetimaRizici za reanimatora eliminacija ili smanjenje rizika kontakt s rukama izbjei opasnosti okruenja u kojem se provodi reanimacija promet elektrina struja plin (opasnost od plamena i/ili eksplozije vodaRizici za reanimatora infekcije 15 dokumentiranih sluajeva infekcije tijekom CPR - uglavnom Neisseria meningitidis TBC nije zabiljeen prijenos hepatitisa B, C ili CMV 3 dokumentirana sluaja prijenosa infekcije HIV-a zbog izlaganja koe

Protresti i pitati

Da li bolesnik odgovara?DA provjeriti postojanje ozljeda ponovno procijeniti stanje svijesti pozvati pomoNE pozvati pomo uspostaviti dini put provjeriti disanje

Otvaranje dinog puta

zabacivanje glave podizanje brade sumnja na ozljedu vratne kraljenice - izbacivanje brade

Procjena disanja gledati pokrete prsnog koa sluati zvuk disanja osjetiti strujanje izdahnutog zraka provjera do 10 sekundi prije nego se donese odluka da nema disanja

Da li bolesnik die?DA ako je sigurno koristiti boni zatitni poloaj zvati pomo provjeriti stanje bolesnika u intervalima

Recovery Position 1st Stage

Recovery Position 2nd Stage

Recovery Position 3rd Stage

Recovery Position 4th Stage

Da li bolesnik die?NE pozvati pomo upuhati dva lagana udaha pokuati najvie do 5 puta a zatim provjeriti poloaj

Umjetno disanje ventilacija ispuhanim zrakom

zaepiti bolesnikov nos odignuti bradu uzeti dubok udah upuhati zrak u bolesnikova usta

- konstantan upuh kroz 1 sekundu- promatrati podizanje prsnog koa - drati bradu odignutu, odmaknuti usta- promatrati sputanje prsnog koa

mogue ienje usne upljine

Procjena cirkulacije nastaviti promatrati, sluati i osjetiti disanje, kaljanje i pokrete bolesnika provjeriti puls na karotidi (samo uvjebane osobe!) provjera pulsa ne smije trajati dulje od 10 sekundiPostoji cirkulacija?DA nastaviti s umjetnim disanjem utvrditi postojanje cirkulacije svake minuteNE zapoeti s masaom prsnog koa nastaviti s umjetnim disanjemOdrediti rub rebara

Odrediti ksifoidni nastavakprsne kosti

Odrediti poloajruku na prsnoj kosti

Masaa prsnog koa:utisnuti prsnu kost za 4-5 cmFrekvencija: 100/min

Masaa prsnog koa

Omjer masaa / upuhavanja zraka 30 masaa / 2 udaha za: ako 1 osoba provodi CPR ako 2 osobe provode CPR

Kada zvati pomo?Traiti pomo odmah (call first) vie od jednog spasioca jedan spasilac odrasli sa sranim problemima utvreno da bolesnik ne dieCPR 1 minuta (call fast) trauma utapljanje otrovanje lijekovima (drogama) i alkoholom djeca i novoroenadDo kada provoditi CPR? do dolaska kvalificirane pomoi bolesnik pokazuje znakove ivota iscrpljenost reanimatoraSamo masaa prsnog koa "gadljivost" za provoenje umjetnog disanja usta-na-usta samo masaa srca bolja nego nikakav CPR kombinirati s odizanjem brade pogodno pri istodobnom primanju uputa preko telefona

Guenje stranim tijelomudarci po leima

UNAPRIJEENO ODRAVANJE IVOTA - A L SMONITORIRANJE I E K GKada monitorirati bolesnika? zastoj rada srca ostale hemodinamski znaajne aritmije bol u prsima srana dekompenzacija sinkopa hipotenzija / okMonitoriranje bolesnika tri standardna odvoda I, II, III razliito obojeni uobiajeno postavljen monitor na II odvod promjene ST-spojnice NISU siguran znak ishemije te treba snimiti 12-kanalni EKG!

Monitoriranje bolesnika pedale defibrilatora

pogodno za brzu orijentaciju artefakti zbog pokreta mogu prikaz lane asistolije

Monitoriranje bolesnika ljepljive elektrode

hands-free monitoring defibrilacija transkutani elektrostimulator

12 kanalni EKG

trodimenzionalni prikaz elektrine aktivnosti srca sofisticirana interpretacija EKG-a analiza ST segmenta

Bazina elektrokardiografija

poetak depolarizacije u SA voru usporenje impulsa u AV voru brzo irenje impulsa kroz Purkinjeova vlakna

P val = depolarizacija pretklijetki QRS = depolarizacija klijetki (< 0.12 s) T val = repolarizacija klijetki

Ritmovi zastoja rada srca fibrilacija klijetki bezpulsna tahikardija klijetki asistolija bezpulsna elektrina aktivnost (PEA)

Fibrilacija klijetki

Fibrilacija klijetki bizarni, neregularni oblici valova neprepoznatljivi QRS kompleksi nepravilna frekvencija i amplituda valova grubi / fini oblik valova iskljuiti artefakte (pokreti, elektrina interferencija)

Bezpulsna tahikardija klijetki

monomorfna tahikardija klijetki irokih kompleksa brze frekvencije konstantna morfologija QRS - a

Polimorfna tahikardija klijetki Torsade de pointes

Asistolija

Asistolija odsutnost aktivnosti klijetki (QRS) elektrina aktivnost predklijetki moe postojati (P valovi) rijetko potpuno ravna crta iskljuiti finu fibrilaciju klijetki

Bezpulsna elektrina aktivnost

klinika slika sranog zastoja EKG normalnog ritma izostanak mehanikog odgovora klijetkiDefibrilacija Definicija: Prekid fibrilacije ili nestanak VF/VT unutar 5 sekundi nakon primjene mora doi do depolarizacije kritine mase miokarda prirodni pacemaker preuzima ritam uspjeh ovisi o jaini struje preneene na miokard preneena jaina struje ovisi o: poziciji ljepljivih elektroda / pedala transtorakalni otpor preneena energija povrini tijela monofazini defibrilatori bifazini defibrilatori - dvije vrste struje automatski vanjski defibrilatorimonofazina struja

bifazina struja

Monofazina defibrilacija - energija poetni DC udar od 360 J ponoviti do tri udara ako je bez uinka sljedei udari od 360 J udare grupirati po tri u sluaju oporavka ritma, te ponovnog nastanka VF/VT, zapoeti novi ciklus s 360 J Bifazina defibrilacija zahtijeva manju energiju za defibrilaciju manje baterije manje teine i laki za transport ponavljana bifazina energija 200 J daje bolje rezultate za prekid VF/VT nego poveanje monofazine strujeBifazini defibrilatori BTE - poetna energija 150 200 J uspjenost konverzije 86 98% RLB poetna energija 120 J uspjenost konverzije 85% prema smjernicama 2005 poetna energija za obje vrste struje ne smije biti nia od 150 J i dalje poetna energija prema preporukama proizvoaaAutomatski vanjski defibrilatori

automatska analiza ritma srca priprema za strujni udar specifinost za prepoznavanje ritma blizu 100%

Prednosti manja potreba za obuavanjem medicinskog osoblja i laika nema potrebe za interpretacijom EKG-a pristupaan za first-responder Defibrilaciju program defibrilatora na javnim mjestima

zalijepiti elektrode na prsite pratiti zvuno i vizualno navoenje automatska analiza EKG a automatsko punjenje ako detektira VF/VT

Manualni defibrilatori

operater prepoznaje EKG ritam operater puni defibrilator na eljenu snagu daje DC udar moe se koristiti i za sinkroniziranu kardioverziju

Manualni defibrilatori - sigurnost nikad ne drati obje pedale u jednoj ruci puniti defibrilator kada su pedale na prsima izbjegavati bilo kakav dodir s metalnom stranom pedala posuiti prsni ko bolesnika udaljiti izvor kisika iz podruja defibrilacije

Manualna defibrilacija utvrditi VF/VT u EKG-u uz znakove zastoja rada srca postaviti tonu razinu energije prisloniti pedale na prsite bolesnika glasno udaljiti ostale osobe od bolesnika vizualna provjera okoline bolesnika provjeriti monitor DC udar nakon tri ciklusa ponovno provjeriti ritam pedale drati priljubljene na prsitu izmeu DC udara ne primjenjivati mjere BLS-a izmeu udara izuzev u sluaju odgaanja novog DC udaraUNIVERZALNI ALGORITAM ZA CPRPrekordijalni udar

indikacije: vie se ne koristi! samo u sluaju osvjedoenog zastoja srca ako je bolesnik monitoriran unutar 10 sekundi od nastupa VF/VT mogue prevoenje u tei oblik aritmije

Tijekom CPRKorekcija reverzibilnih uzrokaAko ve nije napravljeno: provjera elektroda, pozicije pedala i kontakt postaviti /provjeriti: zrani put & O2i.v. put dati adrenalin svake 3 minRazmotriti: amiodarone, atropin / pacing, bikarbonatiPotencijalno reverzibilni uzroci: Hipoksija Hipovolemija Hipo/hiperkalijemija & metaboliki poremeaji Hipotermija Tenzijski pneumotoraks Tamponada Toksini/terapijski poremeaji Tromboembolija & mehanika opsrukcijaMasaa prsnog koa, dini put,ventilacija osigurati dini put endotrahealni tubus laringealna maska combitube kad je dini put jednom osiguran ne prekidati masau zbog ventilacijeIntravenski put i lijekovi za VF/VT centralni venski put vs periferni adrenalin 1 mg i.v. adrenalin 2 3 mg kroz tubus? amiodaron 300 mg ako perzistira VF/VT nakon treeg DC udara alternativno lidokain 100 mg eventualno magnezij 8 mmol (8 mmol = 4 mL 50% MgSO4)

Non-VF/VT neposredno nakon defibrilacije ne primijeniti adrenalin/atropin provjeriti ritam nakon 1 min CPR usporeni oporavak display-a monitora electrical stunning nekoliko sekundi stvarne asistolije nakon defibrilacije miokardijalni stunning privremeno oteena konraktilnostAsistolija potvrditi asistoliju provjeriti odvode na bolesniku dokazati asistoliju u sva tri odvoda adrenalin 1 mg svake tri minute atropin 1 mg svake 3 5 min do ukupne doze od 0.04 mg/kg VIE SE NE KORISTI! transkutani pacingBezpulsna elektrina aktivnost iskljuiti / lijeiti reverzibilne uzroke adrenalin 1 mg svake 3 minute atropin 1 mg ako je PEA s frekvencijom pulsa < 60 min-1 www.erc.edu www.americanheart.org

O K ok je akutni kliniki sindrom koji nastaje uslijed nedostatne perfuzije tkiva, to rezultira disfunkcijom vitalnih organa. Smrt nastupa zbog nemogunosti zadovoljenja metabolikih potreba tkiva i nemogunosti otplavljivanja produkata metabolizma.ok - podjela hipovolemini (oligemini) kardiogeni distribucijski ekstrakardijalni opstrukcijskiok hipovoleminihemoragijski trauma vanjsko krvarenje unutarnje krvarenje retroperitonealno krvarenje intraperitonealno krvarenje gastrointestinalno krvarenjenehemoragijski dehidracija povraanje proljevi fistule GITnehemoragijski poliurini dijabetes insipidus adrenokortikalna insuficijencija gubitak u "trei prostor" peritonitis pankreatitis ascites opeklineok kardiogeniuzrok u miokardu akutni infarkt kontuzija srca miokarditis (virusni, autoimuni, parazitni)uzrok u miokardu farmakoloki uzroci beta-blokatori blokatori kalcijevih kanala tricikliki antidepresivi intrinzika depresija acidoza hipoksija kardiomiopatije (hipertrofina, amiloidoza) mehaniki uzroci stenoza zalistka insuficijencija zalistka ventrikulski septalni defekt defekti zida ventrikla i/ili aneurizme aritmije tahikardija bradikardija poremeaji AV provoenjaok distribucijski sepsa pankreatitis trauma opekline anafilaksijski (lijekovi, otrovi nekih ivotinja) neurogeni (trauma PS) endokrini (titnjaa, miksedem, insuficijencija nadbubrene lijezde)ok - ekstrakardijalni opstrukcijski ekstravaskularna kompresija medijastinalni tumori povieni intratorakalni tlak tlani pneumotoraks PEEP opstrukcija protoka krvi embolija plua zrana embolija disekcija aorte koarktacija aorte akutna hipertenzija plua opstrukcija protoka krvi perikardijalna tamponada trauma ruptura miokarda upala Dresslerov sindrom konstriktivni perikarditisok patofiziologija volumen krvi u zdrave odrasle osobe 70 ml/kg hipotenzija sistoliki tlak 90 mmHg pad sustavnog tlaka > 40 mmHg od poetnih vrijednostiBlagi oblik oka - gubitak volumena 40% smanjena perfuzija srca i mozga teka metabolika acidoza tahipneja, duboke respiracije Agitiranostok - patofiziologija snienje dijastolikog tlaka i volumena punjenja srca smanjenje udarnog volumena srca minutni volumen se odrava tahikardijom CO = SV X HR poveava se SVR poveava se kontraktilnost miokarda KonfuzijaBaroreceptori (tlani receptori) - smjeteni u luku aorte karotidnom sinusu snienje MAP-a smanjuje rastezanje baroreceptora - smanjuje se njihov inhibitorni uinak na vazomotorni centar stimulirana su simpatika eferentna vlakna mozak alje impulse u nadbubrene lijezde za otputanje katekolamina (adrenalin i noradrenalin) osloboeni katekolamini poveavaju frekvenciju srca i SVR istodobno smanjuje se aktivnost parasimpatikusa kemoreceptori smjeteni u luku aorte i karotidama reagiraju na promjenu koncentracije O2 u krvi reguliraju krvni tlak i frekvenciju srca bubrezi - otputaju renin koji pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, snaan vazokonstriktor otputanje aldosterona iz kore nadbubrene lijezde to rezultira retencijom Na i vode poveava luenje ADH (antidiuretskog hormona) ADH stimulira bubrege na retenciju vode pri gubitku volumena od 20 - 25% kompenzacijski mehanizmi nisu dugotrajni smanjenje transporta O2 u tkiva kompenzacija poveanom ekstrakcijom O2 daljnji uruaj minutnog volumena vodi produbljenju tkivne hipoksije i poveavanju acidozeOxygen Delivery (DO2) [520-570 mL/min x m2]: brzina prijenosa kisika arterijskom krvi DO2= CI x 13.4 x Hb x SaO2Oxygen Uptake (VO2) [110-160 ml/min x m2]: koliina kisika preuzeta iz sustavne mikrocirkulacije VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SaO2 SvO2)

Klinika slika -u poetku ovisi o osnovnoj bolesti kariogeni ok - simptomi i znakovi srca hipovolemijski - znakovi vanjskog ili unutarnjeg krvarenja septini ok - zimica, tresavica, temperatura anafilaktiki ok - cirkulacijski kolaps

Klinika slika koa blijeda, vlana marmorizacija koe krvni tlak nizak / nemjerljiv puls ubrzan, teko palpabilan psihomotorni nemir poremeaji svijesti poremeaji sranog ritma hiperventilacija, Cheyne-Stokes tip disanja, bradipneja i apnejaDijagnoza hipotenzija sistoliki tlak nii od 90 mmHg MAP nii od 60 mmHg pad sistolikog tlaka za vie od 40 mmHg diureza oligurija (0.5 ml/kg/h) poveanje vrijednosti laktata u krvi snienje PaCO2Laboratorijski nalazi KKS koagulogram elektroliti ureja, kreatinin osmolalnost plazme i urina GUK laktati ABSInvazivno praenje arterijskog krvnog tlaka centralni venski kateter direktni pokazatelj punjenja desne klijetke vrijednost ovisna o cirkulirajuem volumenu tonus vena funkcija desne klijetke SvO2 snienje NaHCO3+ pluni arterijski kateter mjerenje tlaka punjenja lijeve klijetke mjerenje SvO2 mjerenje sistolikog i dijastolikog tlaka plune arterije minutni volumen desne klijetke mjerenje ukupnog minutnog volumena SVR EKG monitoring akcija srca poremeaji ritma nastanak ishemije Lijeenje nadoknada cirkulirajueg volumena (EGDT) za velika krvarenja pripravci pune krvi ili KE odravati vrijednosti Hgb 100 i Htc 30% pri manjim krvarenjima zapoeti koloidima i kristaloidima nadoknada cirkulirajueg volumena 20% volumena datih kristaloida ostaje intravaskularno koloidi u veem postotku ostaju intravaskularno cilj nadoknade volumena CVT < 15 cmH2O PCWP < 18 mmHg odravanje diureze cilj koliina vea od 30 ml/h furosemid trajna infuzija hemodijaliza / hemofiltracija odravanje i normalizacija oksigenacije PaO2 iznad 8kPa (60 mmHg) nastanak ARDS-a ili edema plua intubacija, IPPV, PEEP, ECMO korekcija ABS najei poremeaj metabolika acidoza i hiperkalijemija analgezija/sedacijaLijeenje vazoaktivni lijekovi direktni uinak na srce i krvoilje vazodilatacijski lijekovi agonisti adrenergikih receptora agonisti adrenergikih receptora dopamin dobutamin dopeksamin adrenalin noradrenalindopamin prekusor noradrenalina i adrenalina doza 1 - 5 g/kg/min stimulacija postsinaptikih DA-1 i DA-2 receptora s vazodilatacijskim uinkom na mezenterijalne i renalne krvne ile diuretski uinak doza 5 10 g/kg/min stimulacija beta1 receptora porast srane frekvencije i kontraktilnosti miokarda doza 10 20 g/kg/min stimulacija alfa1 i alfa2 receptora u krvoilju porast SVR i krvnog tlakadobutamin sintetski katekolamin s izrazitim djelovanjem na beta1 te minimalnim na beta2 receptore s neznatnim uinkom na alfa i DA-1 i DA-2 receptore ima pozitivni inotropni uinak poveanje kontraktilnosti smanjenje SVR minimalno poveanje srane frekvencije doza u rasponu od 2 20 g/kg/min dopeksamin sintetski katekolamin, analog dopaminu prednost od dopamina manja beta1 stimulacija (aritmogenost) i zanemariv uinak na alfa receptore djelovanje na DA-1 i DA-2 receptore prednost u odnosu na dobutamin inotropni uinak vazodilatacija u splanhnikusu i bubrezima poetna doza 0.5 g/kg/min i poveava se do 1 g/kg/min kroz 10 15 min. maksimalna doza 6 g/kg/min adrenalin direktni stimulator beta1 receptora, u manjoj mjeri stimulator beta2 i alfa receptora, bez uinka na DA receptore poveava CO, kontraktilnost miokarda ali i potrebe miokarda za O2 poveava protok kroz splanhnikus i bubrege ali i tlak u koronarnim i modanim krvnim ilama uporaba u anafilaktikom oku i CPR komplikacije krvarenje u mozgu, ishemija miokarda, aritmije srcanoradrenalin direktni stimulator alfa i umjereno beta1 receptora, bez uinka na beta2 i DA receptore jaka periferna vazokonstrikcija smanjuje protok kroz bubrege doze 2 20 g/min ili bolus doza od 0.1 g/kg

HITNA STANJA U PULMOLOGIJIHITNA STANJA U PULMOLOGIJI akutna respiracijska insuficijencija ARDS bronhalna astma pluna embolija aspiracijska pneumonijaAkutna respiracijska insuficijencija nemogunost dinog sustava da odri dostatnu oksigenaciju krvi pad parcijalnog tlaka O2 PaO2 6.7 kPa (50 mmHg) porast parcijalnog tlaka CO2 PaCO2 6.7 kPa (50 mmHg) saturacija hemoglobina 90 % pH krvi manji od 7.30EtiologijaPOREMEAJI SS intoksikacije lijekovima (psihofarmaci, analgetici-opioidi, anestetici) vaskularne bolesti-hipoperfuzija (CVI, zastoj rada srca, ok) trauma modanog debla infekcije SS primarna hipoventilacija, epileptiki napadPOREMEAJI PERIFERNIH IVACA I MIIA stanica prednjih rogova i perifernih ivaca miia (poliomiozitis, distrofije)POREMEAJI PRSNOG KOA I PLEURE skolioza ozljeda prsnog koa pleuralni izljevi, pneumotoraks, fibrozaPOREMEAJI BRONHA I PLUA opstrukcija dinih putova alveolarni i intersticijski poremeaji vaskularni poremeajiEKSTRAPULMONALNI POREMEAJI insuficijencija jetre insuficijencija bubrega peritonitis sepsa

Podjela hipoksini oblik hiperkapniki oblikHipoksini oblik poremeaj odnosa plune ventilacije i perfuzije stvaranje desno lijevog shunt-a PaO2 6.7 8.0 kPa PaCO2 normalan ili snien respiracijska alkaloza uslijed hiperventilacije ekstrapulmonalni poremeaji vaskularni poremeaji plua alveolarni i intersticijski poremeaji pluaHiperkapniki oblik posljedica hipoventilacije smanjenje ukupne minutne ventilacije smanjenje alveolarne ventilacije uz odranu minutnu ventilaciju porast PaCO2 respiracijska acidoza apsolutna hipoventilacija intoksikacije traume glave neuromuskularne bolesti relativna hipoventilacija astma kronini bronhitisKlinika slika simptomi osnovne bolesti simptomi hiperkapnije simptomi hipoksije respiracijska acidoza oznojena koa poveanje intrakranijskog tlaka dezorijentiranost nemir somnolencija KomaKlinika slika u prvo vrijeme porast krvnog tlaka produbljenjem hiperkapnije tlak pada smanjuje se udarni volumen srca smanjenje tkivne perfuzije poveanje tkivne hipoksijeLijeenje procjena stanja bolesnika procjena hipoksini/hiperkapniki oblik procjena oksigenacija/mehanika ventilacija mjere intenzivnog lijeenjaLijeenje A hitno zbrinjavanje respiracije prije procjene ostalih oteenja opstrukcija dinog puta nedovoljna respiracija ili apneja otvoreni ili tlani pneumotoraksLijeenje B hitno, ali ne primarno zbrinjavanje respiracije uz ponavljanje procjene jednostrani pneumotoraks nestabilni prsni koLijeenje C intenzivno praenje bolesnika zbog mogunosti kasnijih komplikacija respiracije ARDS pneumonije astma, KOBP srana dekompenzacija predoziranjeLijeenje odravanje prohodnosti dinih putova korekcija hipoksije uklanjanje uzroka Akutna hiperkapnika s relativnom hipoventilacijom skupine C/uvjetno B kronina hiperkapnija-poticaj za disanje nagla terapija s O2 smanjuje hipoksiju ali i poveava hiperkapniju pogoranje respiracijske acidoze zastoj disanja komaAkutna hiperkapnika s relativnom hipoventilacijom skupine C/uvjetno B kisik u niskim dozama na nosni kateter cilj:- PaO2 8 kPa (60 mmHg)- oksigenacija Hgb 90% intubacija/umjetna ventilacija neophodna u pogoranjuAkutna hiperkapnika s apsolutnom hipoventilacijom skupina A hitna intubacija mehanika/asistirana ventilacija izuzetno stanja koja se mogu rijeiti terapijski trovanja opioidima cilj:- povisiti PaO2- sniziti PaCO2Lijeenje intubirani bolesnici bolesnici skupine C tidal volume 2 - 5 ml/kg bolesnici skupine A i B tidal volume 10-15 ml/kg odabir potrebitog VT regulacija frekvencije disanja 1 + 2 = postizanje dovoljne minutne ventilacije VE daljnja potpora se postie poveavanjem FiO2 uvoenje PEEP-a

ARDS - Akutni Respiratorni Distres Sindrom ARDS nije primarna bolest, nego komplikacija koja nastaje u sklopu neke druge bolesti koja izaziva ozbiljan i progresivan oblik sustavnog upalnog odgovora ARDS je upalni proces a ne nakupljanje tekuine u pluima vanost zbog dijagnostike i lijeenja!Etiologija bazina patologija difuzni upalni odgovor koji zahvaa oba pluna krila alveolarne upljine ispunjavaju se eritrocitima, leukocitima i raspadnim produktima proteina napredovanjem procesa obliterira se upljina alveola

Predisponirajui imbenici sepsa trauma kontuzija plua masna embolija ok masivne transfuzije krvi leukoaglutinirajua reakcija, mikroembolije opekline aspiracija tekuine sadraj eluca utapljanje slana i slatka voda nafta i naftni derivati inhalacijski toksini dim korozivni plinovi NO2, Cl2, NH3, SO2, fosgen kisik cirkulirajue tvari embolizirajue tvari masnoe, ugruci, zrak, amnionska tekuina hematoloke tvari u sklopu DIC, TTP detritus lize tumora pankreatitis hemodijaliza nakon CABG operacija trovanje lijekovima aspirin opijati razliita etiologija neurogeni boravak na visini re-ekspandiranje plua radijacija eklampsijaKlinika slika najraniji kliniki znaci tahipneja hipoksija refrakterna na terapiju kisikom RTG plua u prvih 24 sata bez promjena > 24 sata na RTG obostrani infiltrati, ee u perifernom dijelu plunih polja u prvih 48 sati progresija stanja do mehanike ventilacije

Lijeenje odrati dostatnu oksigenaciju smanjiti jatrogenu ozljedu plua smanjiti koliinu vode u pluima lijeiti osnovnu bolestOdravanje dostatne oksigenacije dostatna oksigenacija tkiva PaO2 > 8 kPa (60 mmHg) saturacija Hgb iznad 90 % FiO2 do 50% mogunost uporabe ECMOZnakovi loe perfuzije tkiva oksigenacija tkiva manja od 100 ml/min/m2 laktati vii od 4 mmol/L eluani intramukozni pH manji od 7.30Smanjenje jatrogene ozljede plua manji tidal volumen 7-10 mL/kg PEEP 5-10 mmHg FiO2 do 50%Smanjivanje koliine vode u pluima diuretici smanjuju kapilarni hidrostatski tlak i poveavaju koloidno-osmotski tlak izbacivanje vode uinkovito u hidrostatskih edema (kardijalni) ARDS upalni proces!Smanjivanje koliine vode u pluima PEEP ne reducira koliinu vode u pluima visoke vrijednosti PEEP u razvijenom ARDS-u poveavaju konc. vode u pluima jedino kao pomo pri ventilacijiLijeenje steroidi visoke doze methylprednisolona nisu pokazale uinkovitost u ARDS-u kao profilaksa u sepsi ne smanjuju incidenciju ARDS poveavaju incidenciju sekundarnih infekcija u bolesnika s ARDS korist samo u kasnoj fazi bolesti kao profilaksa fibroze Lijeenje surfaktant u obliku aerosola jo nedovoljno klinikih iskustava bez znaajnog uspjeha u odraslih za sada pozitivni rezultati u lijeenju neonatalnog ARDSBronhalna astma - karakterizirana poveanim reaktivnou dinog puta na razliite stimuluse. Manifestira se bronhokonstrikcijom, difuznim edemom zida bronha te gustim, ilavim sekretom koji se izbacuje spontano ili kao rezultat terapije.Klinika podjela alergijski ili ekstrinziki oblik nealergijski ili intriziki oblikAlergijska ili ekstrinzika astma 10% bolesnika nastaje u ranijoj dobi ivota obiteljska anamneza za alergijske bolesti poviena serumska vrijednost IgE pozitivan koni test eozinofilija u krvi moe se javiti sezonski trava, spore, pelud trajni alergeni ivotinje, kuna praina, vrtne biljke dobro reagira na bronhodilatacijsku terapijuNealergijska ili intrinzika astma daleko ei oblik astme specifini alergen teko se indetificira rijetka obiteljska anamneza za slinu bolest vrijednosti IgE normalne ili sniene koni test negativan trajni izvor alergijske reakcije tei oblik bolesti u odnosu na ekstriziki oblik ogranien odgovor na terapijuPatofiziologija astme alergijski oblik udahnuti alergen vezuje se na IgE vezan na mastocit u traheobronhalnom stablu otputanje medijatora upale iz mastocita poveava se permeabilnost kapilara edem mukoze kontrakcije glatkog miija bronhiolaPatofiziologija astme nealergijski oblik kolinergijska refleksna teorija u asmatiara poviena parasimpatika aktivnost teorija beta adrenergike blokade bolesnici imaju defekt beta receptora poveava upliv parasimpatikusa alfa adrenergika hiperreaktivna teorija stimulacija endogenim katekolaminima izaziva bronhokonstrikciju teorija hladnog zraka hladni zrak izaziva bronhokonstrikcijuPatofiziologija astme infekcije dinih putova virusne infekcije uzrokuju upalu sluznice i poveavaju reaktivnost zida dinog puta hiperaktivnost moe trajati i do 8 tjedana lijekovi aspirin - mijenja metabolizam arahidonske kiseline, stvara leukotrijene bronhokonstriktori beta blokatori nesteroidni antireumaticiKlinika slika klasina trijada simptoma: kaalj dispneja bronhalni umovi weezing stezanje u prsima i kaalj prodromi asmatskog napadaKlinika slika komplikacije pneumotoraks pneumomedijastinum potkoni emfizem umjeren stupanj atelektaza posljedica opstrukcijskih epova u malim bronhima srane aritmije rezultat hipoksije i terapije adrenergikim lijekovimaKlinika slika asmatski status najtei oblik asmatskog napada traje najmanje 12 24 sata otporan na terapiju bronhospazmoliticima hipoksija hiperkapnija respiracijska acidozaLijeenje izbjegavanje okolnosti koje izazivaju napad lijekovi beta - adrenergiki agonisti metilksantini glukokortikoidi antikolinergiciLijeenje beta adrenergiki agonisti salbutamol tablete 4 X 2 4 mg aerosol (Ventolin) 0.5% otopina (1inhalacija = 100 g terbutalin tablete 3 X 2.5 mg s.c. injekcije 0.25 0.5 mg sirup 0.3% otopina fenoterol aerosol (1 inhalacija = 200 g) tablete 2.5 mg th 3 X1 sirup 0.05% otopina adrenalin neselektivni alfa i beta agonist oralna inhalacija (USA) s.c. injekcija 0.3 0.5 ml u 1:1000 razrjeenjuLijeenje Aminofilin teofilin etilendiamin derivat ksantina srednje jaki bronhodilatator saturacijska doza 5 6 mg/kg i.v. infuzija 0.5 1.0 mg/kg/h infuzija djeca i stariji od 50 godina 0.2 0.35 mg/kg/h maksimalna dnevna doza 1500 mg/24h tablete i i.m. injekcije nepouzdana apsorpcijaLijeenje Aminofilin nuspojave tahikardija srane aritmije palpitacije hipotenzija anoreksija munina povraanje konvulzijeLijeenje glukokortikoidi dvojbena korisnost smanjuju upalnu reakciju dinog puta doziranje i.v. hidrokortizon 4 mg/kg nastavlja se s trajnom infuzijom 3 mg/kg/h ili 3 mg/kg svakih 6 h methylprednisolon 1 2 mg/kg inhalacijski beklomethason dipropionat 1 inhalacija 400 g, 4 X 2 inhalacijeLijeenje antikolinergiki lijekovi aerosol atropin sulfata(1 3 mg/4ml NaCl) izbaen iz uporabe zbog nepoeljnih efekata ipratropium bromid(aerosol, sintetski derivat atropina) 36 g/inhalaciji, trajanje 1 2 sataLijeenje ostalo kisik - ako je PaO2 manji od 8 kPa rehidracija specifina imunoterapija i desenzibilizacija nisu pokazali osobitu uinkovitost endotrahealna intubacija u sluaju respiracijskog aresta

Pluna embolija- okluzija plune arterije lutajuim venskim trombom. Najea kardiovaskularna bolest, iza kardiovaskularne bolesti i cerebrovaskularnog inzulta. Etiologija posljedica duboke venske tromboze donjih ekstremiteta u 95% u preostalih 5% CVI zatajenje srca poremeaji koagulacije usklopu malignih bolesti pretilost trudnoaKlinika slika masivna pluna embolija nagli poetak sinkopa dispneja kaalj pleuralna bol hemoptiza znojenje znakovi akutnog plunog srca slika kardiogenog oka srani arest elektromehanika disocijacijaKlinika slika submasivna pluna embolija zahvaeni ogranci plune arterije primarni simptomi dispneja i pleuralna bol nema letalni ishodKlinika slika infarkt plua u 10% bolesnika sa zatajenjem lijevog srca nedovoljan bronhijalni kolateralni krvotok pleuralna bol hemoptiza simptomi se javljaju 7 10 dana nakon incidenta unilateralna embolija distalnog segmenta pluaDijagnoza ABS respiracijska alkaloza (hiperventilacija) snien PaO2, PaCO2 povien pH EKG sinus tahikardija S1 Q3 T3 pluno srce depresija ST spojnice u I i II odvodu, ST elevacija u III odvodu negativan T val u V1 V4 RBBB RTG najee bez promjena mogui infiltrati povien stav oita na zahvaenoj strani izbrisan pluni crte Hamptonov znak trokutasto homogeno zasjenjenje s vrhom prema hilusu na strani infarkta perfuzijska i ventilacijska scintigrafija embolija pokazuje samo perfuzijski defekt KOBP pokazuje i perfuzijski i ventilacijski angiografija plua zlatni standard u postavljanju dijagnoze u bolesnika s neodreenim nalazom scintigrafijeLijeenje fibrinolitika terapija streptokinaza 250000 i.j./30 min nastavlja se s 100000 i.j./h kroz 24 72 sata nastavlja se s UFH 25000 30000 i.j./24h

antikoagulantna terapija UFH bolus 5000 10000 i.j. nastavlja se s 1000 - 1500 i.j./h doza se prilagoava prema PTT i APTV terapija traje 7 10 dana oralni antikoagulanti

Aspiracijska pneumonija - aspiracija eluanog sadraja najopasnija je komlikacija tijekom anesteziolokog postupka ili CPR. Opisao ju je 1946. godine Mendelson, te se naziva i Mendelsonov sindrom ili aspiracijski pneumonitis.Aspiracijska pneumonija hipoksija uslijed laringospazma bronhospazam opstrukcija dinog puta eluanim sadrajem vagalni arest srca kemijska ozljeda plunog parenhimaKlinika slika kaalj dispnea cijanoza tahikardija edem plua ARDS srani arestPrevencija pranjenje eluca NGS RSI rapid sequence intubation bolesnik s glavom prema doljeLijeenje/postupak Trendelenburgov poloaj uz glavu na stranu endotrahealna intubacija mehanika ventilacija aspiracija sadraja bronhoskopija ako se radi o opstrukciji aminofilin

BOLESTI UZROKOVANE FIZIKALNIM IMBENICIMABolesti uzrokovane fizikalnim imbenicima hipertermija hipotermija utapljanje opasnosti ronjenja visinska bolest elektrini udar Radijacija

HIPERTERMIJA je povienje tjelesne temperature poradi poremeaja termoregulacijske homeostaze uzrokovane nekontroliranim poveanjem stvaranja topline, poremeajem distribucije topline, ekstremnom temperaturom okolia ili rijee disfunkcijom hipotalamusa. "poviena temperatura" (groznica) rezultat normalnih mehanizama termoregulacije u hipotalamusu u pokuaju za povienjem tjelesne temperature u hipertermiji organizam pokuava odrati normalnu temperaturu ali dolazi do sloma termoregulacijeUzroci hipertermije poveana produkcija topline smanjeno gubljenje toplinePoveana produkcija topline1. endogeni imbenici infekcije droge psihostimulanti halucinogeni poveana aktivnost fiziki rad epileptiki grevi psihoze tireotoksikoza2. egzogeni imbenici visoka temperatura okolia maligna hipertermija jako sunceSmanjeno gubljenje topline1. endogeni imbenici izostanak aklimatizacije dehidracija hipokalijemija lijekovi antikolinergici neuroleptici barbiturati diuretici alkohol debljina oteenja koe2. egzogeni imbenici visoka temperatura visoka vlanost okolia nepropusna odjeaUzroci hipertermije ishemija / krvarenje u podruju hipotalamusa tumori hipotalamusa maligna hipertermija predoziranje salicilatima amfetamini, antikolinergiki lijekoviKlinika slika grevi miia, osobito najoptereenijih tetanija miia (karpopedalni spazam) za razliku od greva ne zahvaa proksimalne skupine miia ABS pokazuje respiracijsku alkalozu edemi nogu sinkopa s ili bez kratkotrajnog gubitka svijesti posljedica dehidracije nedostatak kompenzatornih mehanizama organizma zbog utjecaja lijekova osjeaj boleljivosti, slabosti tahikardija hipotenzija konfuzija koma koagulopatije hipoglikemija akutna tubularna nekroza ARDS smrt posljedica zatajenja organaLijeenje ALS nadoknada tekuine infuzije - kristaloidi (NaCl 0.9%) rijetko hipertonina NaCl - kod hiponatrijemije peroralno hlaenje bolesnika ne potapati ih u hladnu vodu ili prekrivati hladnim pokrivaima! - periferna vazokonstrikcija i drhtavica poveavaju tjelesnu temperaturu postavljanje vrea s hladnom vodom u podruju velikih krvnih ila brzo hlaenje (0.5oC/min) s peritonealnom lavaom hlaenje evaporacijom uz eluanu lavau (0.2 - 0.3oC/min) u tekih sluajeva - izvantjelesni krvotok monitoriranje bolesnika CVT rektalna temperatura korekcija ABS-a, elektrolita korekcija koagulacijskih parametara midazolam 2.5 - 10 mg i.v. dantrolen 2.5 mg/kg (max. 10 mg/kg) svakih 5 minuta do prekida greva

HIPOTERMIJA je stanje u kojem je izmjerena tjelesna temperatura nia od 35o Cpodijela: blaga hipotermija32 - 35 C umjerena hipotermija30 - 32 C teka hipotermija< 30 C primarna hipotermija - iznenadna, u zdravih pojedinaca utapljanja u hladnoj vodi niska temperatura okolia sekundarna hipotermija bolesti otrovanja duboka starostKlinika slika puls: spor, iregularan, slabo punjen krvni tlak: snien ili nemjerljiv zjenice: proirene CNS: svi stupnjevi smanjene svijesti do komeOprez klinika slika hipotermije moe imitirati smrt hipotermija ima protektivni uinak na mozak nitko nije mrtav dok nije zagrijan i mrtav! ovo ne vrijedi u sluajevima: oitih letalnih ozljeda tijelo jako smrznuto - CPR nemogu procjena stanja u bolnikim uvjetimaZrani put i disanje zagrijani (40 - 46o C), ovlaeni O2 u visokoj koncentraciji endotrahealna intubacija ako je potrebna ventilacija - mora se vidjeti odizanje prsnog koaCirkulacija izbjegavati bradikardiju razmotriti uporabu Doppler-a ezofagealno mjerenje temperature smanjena rastezljivost stijenke prsnog koa venski put - centralni ili to proksimalnije

Cirkulacija defibrilacija moe biti neuspjena pri temperaturi tijela nioj od 30o C ostale aritmije se veini sluajeva same smiruju pri zagrijavanju smanjena uinkovitost lijekova pri temperaturi nioj od 30o CZagrijavanje - izvanbolniki postupak izvui bolesnika iz hladnog okruenja grubo micanje moe izazvati aritmije prevenirati daljnje pothlaivanje brzi transport u bolnicu skinuti zamrznutu / mokru odjeuZagrijavanje - bolniki postupak VANJSKO pokrivai s toplim zrakom UNUTARNJE izvantjelesni krvotok (CPB) ventilacija sa zagrijanim, vlanim zrakom zagrijane infuzije (40o C) eluana, peritonealna, pleuralna lavaa kontinuirana veno-venska hemofiltracijaMonitoring i pretrage kontinuirani hemodinamski monitoring ee kontrole plinova u arterijskoj krvi ne koristiti temperaturnu korekciju analiza elektrolita hiperkalijemija pri zagrijavanju funkcija titne lijezde u starijih bolesnika

UTAPLJANJE je guenje izazvano submerzijom u vodi ili nekoj drugoj tekuiniIMERZIJA - glava iznad vode hipotermija kardiovaskularna nestabilnost SUBMERZIJA - glava ispod povrine vode asfiksija hipoksija - sekundarni zastoj srcaDrowning -smrt nastala submerzijom u tekuem medijuNear drowning - oporavak, trajni ili privremeni nakon submerzijePodjela utapljanja"Suho utapljanje" 10 15% sluajeva prilikom skoka u hladno more ili vodu najee kod mlaih osoba vagalni refleks asfiksija nastala laringospazmom nastup malignih aritmija nema aspiracije tekuine ni distenzije elucaKlasino utapljanje nastaje u 85 90% sluajeva aspiracija tekuine u dini sustavKarakteristike utapljanja more koncentracija soli u moru 3%, u organizmu 0.9% zbog razlike osmotskih tlakova raste koncentracija Na, Cl, Ca, Mg, K u plazmi rezultat:- razvoj plunog edema- hemokoncentracija- hipovolemija- hipotenzija slana voda hipertonina i iritacijska za alveolarnu membranu uzrokuje brzi pomak proteina plazme i vode iz kapilara alveola nastanak edema intrapulmonalni desno - lijevi shunt arterijska hipoksija

Karakteristike utapljanja - slatka voda hipotonina u odnosu na krv prijelaz tekuine iz alveola u krv zbog razlike osmotskih tlakova pada koncentracija Na, Cl, Ca, Mg raste koncentracija K zbog hemolize brza apsorpcija tekuine iz alveola u cirkulaciju oteenje sloja surfaktanta u alveolama dolazi do kolapsa alveola i razvoja atelektaza nastanak hipoksijePluna hipoksija izaziva plunu vazokonstrikciju posljedina pluna hipertenzija pad minutnog volumena srca tkivna hipoksija u poetku nastup respiratorne acidoze u kasnijoj fazi kombinirana respiratorna i metabolika acidozaOstale komplikacije DIK - posljedica utapljanja u slatkoj vodi otputanje tkivnog faktora plunog parenhima i aktivatora plazminogena iz oteenog plunog endotela pokreu mehanizam zgruavanja bubrena insuficijencija kao posljedica hipotenzije i hipoksije Osnovni fizioloki poremeaj, bez obzira na mehanizam utapljanja i vrstu tekuine je akutna hipoksija, koja s progresivnom metabolikom acidozom i hiperkapnijom dovodi do kardijalnog arestaPostupak - u vodi brzo i oprezno izvlaenje utopljenika voditi rauna o vlastitoj sigurnosti spasitelja u sluaju sumnje na ozljedu kraljenice - postupak imobilizacije zapoeti u vodi - DURRA daskaPostupak - na kopnu pregled utpljenika i procjena teine stanja u odsutnosti vitalnih funkcija CPR dugotrajnije opipavanje pulsa radi smanjenog sranog rada i periferne vazokonstrikcije mogunost nastanka ozljeda prsnih i trbunih organa obratiti pozornost na mogue ugrize i/ili ubode otrovnih morskih ivotinjaOdravanje prohodnosti dinog puta voda se NE odstranjuje iz plua ienje usne upljine Heimlich-ov hvat se ne koristi - opasnost od aspiracije sadraja eluca endotrahealna intubacija postavljanje nazogastrine sonde ventilacija (PEEP)Odravanje krvotoka CPR zapoeti i ako postoji submerzija od 20 - 30 min ronilaki ili Mammalian diving reflex HipotermijaTerapija hipovolemija - kristaloidi (Ringer, NaCl 0.9%), rjee koloidi bikarbonati - tek uz sigurnu dijagnozu acidoze (pH < 7.2) hiperventilacija kod sumnje na edem mozga - smanjuje modani protok steroidi ?? uporaba kontroverzna i uinkovitost upitnaSekundarno utapljanje ili postimerzijski sindrom razvoj edema plua nakon latentnog perioda od nekoliko desetaka minuta do nekoliko sati nakon aspiracije simptomi:- kaalj- tahipneja- povraanje- naknadni nastanak dispnejeRonjenje na dah ronjenje u apneji obino ronjenjeRonjenje na dah opasnost od zaranjanja u veliku dubinu opasnost od hiperventilacije prije zaranjanja - pad CO2 izaziva kasniju reakciju gladi za kisikom i osjeaja pritiska u prsima opasnost udisanja O2 prije zaranjanja uz hiperventilaciju barotraumatska oteenja - posljedica upalnih procesa gornjih dinih putova; perforacija bubnjia uslijed pritiskaBarotraumatska plinska embolija zrana embolija je najdramatinija slika bolesti povezanih s ronjenjem i jedan od najeih uzroka smrti ronilaca nastaje prekidom disanja pri izranjanju kvar na ventilu boce kvar na satu zaboravljivost izdisanje oteano boleu dinih putova rjee padom automobila u vodu i udisanja komprimiranog zraka u kabini razdor alveola, bronhiola i bronha pneumomedijastinum pneumotoraks potkoni emfizem (podruje vrata) najvea opasnost - ulazak zraka u rupturirane plune kapilare u sustavnom krvotoku - okluzije kapilara DIK perivaskularni edem najee zahvaeni organi: mozak koronarne arterije arterije bubrega arterije slezene arterije miiaKlinika slika nagli gubitak svijesti odmah po izranjanju, ostali znakovi nekoliko minuta nakon pucanja plunog tkiva: pareze paralize grevi poremeaji osjeta nesvjestica konvulzije prestanak disanja marmorizacija koe poremeaji vida vrtoglavica poremeaji sranog ritma bolovi u prsima munina, povraanje hemoptizaDekompresijska bolest - nastaje kod izranjanja iz velikih dubina, patofizioloki se razlikuje od zrane embolijeDekompresijska bolest osnovni mehanizam je nakupljanje duika u tkivima (osobito u mastima) zbog porasta izvanjskog tlaka zbog sporog otputanja iz tkiva pri brzom izranjanju, duik se ne stigne izbaciti preko plua i ostaje u krvotokuKlinika slika u 80% sluajeva simptomi se javljaju unutar prvog sata, rijetko nakon 24-48 satiPodjela:Dekompresijska bolest - TIP 1 Klinika slika:

bolovi u udovima bolovi u zglobovima svrbe koe, osobito na leima i vratu

Dekompresijska bolest - TIP 1 Postupak: O2 100% lijevi boni poloaj voda per os promatranjeDekompresijska bolest - TIP 2 Klinika slika: neuroloki simptomi pluni simptomi kardijalni simptomiDekompresijska bolest - TIP 2Neuroloki simptomi - cerebralni poremeaji vida afazija hemiplegija gubitak pamenja grevi komaNeuroloki simptomi - spinalni poremeaji osjeta na udovima parestezije slabost otean hod disfunkcija mokranog mjehura paraplegija ili kvadriplegijaNeuroloki simptomi - vestibularni nistagmus vrtoglavicaPluni simptomi dispnea hiperventilacija bol u prsima akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) Kardijalni simptomi tahikardija ostale aritmije srcaDekompresijska bolest - TIP 3 Kombinacija dekompresijske bolesti tip 2 i barotraumeDekompresijska bolest - postupak CPR - ako je potreban kontrola dinih puteva prevencija od aspiracije intubacija (cuff tubusa napuniti vodom zbog rekompresije!) torakotomija u sluaju pneumotoraksa kontrola rada srca Trendelenburgov ili neutralni horizontalni poloaj O2 100% infuzije (Ringer ili NaCl 0.9%) u manjim koliinama - poveana opasnost od nastanka plunog ili modanog edema prevencija od hladnoe sniavanje temperature ako je bolesnik febrilan tekuina na usta ako je pri svijesti simptomatska terapija (diazepam, antiaritmici) transport do najblie rekompresijske komore

VISINSKA BOLEST - visinska bolest u uem smislu je hipoksiki sindrom izlaganja snienom tlaku kisika u udisanom zraku koncentracija O2 ostaje 21% atmosferski tlak se sniava proporcijalno porastom visine na 2500 m n/m PaO2 u krvi nii od 60 mmHg (8 kPa) na 4500 m n/m PaO2 u krvi nii od 50 mmHg (6.6 kPa) simptomi u 25% ljudi na visini iznad 2500 m u 75 % ljudi na visini od 4500 m relativne kontraindikacije za putovanja na velikim visinama: visoka ivotna dob koronarna srana bolest KOBP pluna hipertenzija anemija srpastih stanica sve ostale bolesti koje utjeu na kardiopulmonalnu funkcijuVisinska bolest - klinika slika rani simptomi nespecifini, javljaju se 8 24 sata na visini simptomi u rasponu od subklinike slike do nastanka letalnog "visinskog edema plua (VEP) i "visinskog edema mozga" (VEM) bolest je podjednako zastupljena u oba spola VEP ei u mukaraca glavobolja - pulzirajua, u eonom dijelu mravljenje munina/povraanje umor, klonulost nesanica opa slabost povrno disanje, dispneja simptomi nestaju tijekom 3 - 7 dana tahipneja i tahikardija - pokuaj organizma za maksimalnom oksigenacijom pojaana diureza sprijeava pomak tekuina - potrebna adekvatna rehidracija kronini oblik bolesti - Mongeova bolest u osoba koje se ne uspiju aklimatizirati unato duljem boravku na visini perzistentna hipoksija policitemija (hematokrit > 60%) razvoj srane dekompenzacije

VISINSKA BOLEST - V E P posljedica poveanja intrakranijskog tlaka zbog pomaka tekuine u intersticij pojaavanje glavobolje, munine i povraanja konfuzija smanjeno rasuivanje, nekritinost ataksija koma posljedica pomaka tekuine u intersticij i alveole plua pogoravanje dispneje kaalj hemoptiza cijanoza mrljaste sjene na pluima (RTG)Visinska bolest - postupak to prije prebaciti bolesnika na niu visinu (ispod 2500 m) / bolnicu transport u povienom poloaju podaci o ranijim slinim problemima na visinama - sumnja koja se treba odmah tretirati dexamethason 4 mg / 6 sati moe se zapoeti 48 sati prije poetka uspinjanja kao prevencija intubacija / mehanika ventilacija uz PEEP

20