Anesteziologija i Reanimatologija Skripta 45 Str 1

Anesteziologija i reanimatologija

-skripta-

by AĆ&ED

www.perpetuum-lab.com.hr

1

Sadržaj 1. OPĆA ANESTEZIJA .................................................................................................................... 2 2. POSEBNOSTI DJEČJE ANESTEZIJE....................................................................................... 11 3. REGIONALNA ANESTEZIJA................................................................................................... 13 4. PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA BOLESNIKA I PREMEDIKACIJA................................. 19 5. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEČENJE....................................................................................... 22 6. MEHANIČKA POTPORA PLUĆNOJ FUNKCIJI..................................................................... 27 7. LIJEKOVI POTPORE SRČANOJ FUNKCIJI ........................................................................... 30 8. LIJEKOVI KOJI SE RABE U BOLESNIKA S BUBREŽNOM BOLEŠĆU............................. 36 9. SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU BOLI.............................................................................. 37 10. REANIMACIJA TRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA......................................................... 45


2

1. OPĆA ANESTEZIJA Zadaci opće anestezije su:

1. osiguranje gubitka svijesti 2. blokada hemodinamskog autonomnog odgovora 3. blokada neurohumoralnog i metaboličkog odgovora na stres kirurške ozljede

Anestezija opća regionalna

inhalacijska intravenska 1.1 INTRAVENSKA ANESTEZIJA Intravenski anestetici najčešće služe za uvođenje u anesteziju, pri čemu su ugodniji i brži od inhalacijskih. Mogu se rabiti i za održavanje anestezije, samostalno ili u kombinaciji. Doza može biti jednokratna, ponavljana ili u kontinuiranoj infuziji. Idealni i.v. anestetik: Moguće nuspojave

- brz nastup djelovanja - visoka liposolubilnost - brza eliminacija ili metabolizam - analgezija u subanestitičkim

koncentracijama - minimalan broj nuspojava

- kardiovaskularna i/ili respiracijska depresija

- ekscitacijske pojave (kašalj, štucanje, nehotični pokreti)

- povraćanje - bol pri injiciranju - toksičnost - oslobađanje histamina

TOTALNA INTRAVENSKA ANESTEZIJA TIVA – sva i.v. sredstva za postizanje i održavanje opće anestezije. Sedativno-hipnotička sredstva – gubitak svijesti i anestezija Analgetici – sprečavanje refleksnog odgovora na kirurški podražaj Nedepolarizirajući mišićni relaksansi – mišićna relaksacija Prednosti u odnosu na inhalacijsku anesteziju:

- neovisno doziranje komponenti prema potrebi - nema rizika poput hipertermije, hepatitisa i depresije koštane srži - manje zagađenje okoliša - kontinuirana infuzija spram raspršivača za inhalacijske anestetike

TIOPENTAL

- barbiturati se primjenjuju za indukciju anestezije i terapiju povišenog ICP-a - uvod u anesteziju: 5 mg/kg (2-7 mg/kg i.v.), 15-20 sekundi - povrat svijesti: 5-10 minuta, potpuna eliminacija: jetra i bubrezi, 24 h - hipotenzija (vazodilatacija i depresija srca) - smanjena osjetljivost respiracijskog centra na CO2 – apneja i depresija disanja - antikonvulziv, smanjuje ICP - može dovesti do indukcije jetrenih mikrosomalnih enzima - ubrzava proizvodnju hema → moguća akutna porfirija u osjetljivih bolesnika


3

PROPOFOL

- različit od svih ostalih i.v. sedativa i hipnotika → supstituirani isopropilfenol - daje se 1%-tna emulzija u vodenoj otopini sojina ulja glicerola i lecitina - uvod u anesteziju: 2 mg/kg (1,5-2,5 mg/kg i.v.), brz - povrat svijesti: 5-7 minuta - idealan za jednodnevnu kirurgiju - najmanja učestalost postoperacijske mučnine i povraćanja - primjena u TIVA: doza održavanja je 0,1-0,3 mg/kg/min, odnosno 6-12 mg/kg/h, a

obično uz kratkodjelujući opioid analgetik - vazodilatator (blokada α1 receptora), može izazvati hipotenziju - smanjuje osjetljivost respiracijskog centra na CO2 - smanjuje cerebralni metabolizam i ICP, antiepileptik, snizuje intraokularni tlak,

bronhodilatator, depresor simpatičkog sustava (bradikardija!), mišićni relaksans - ne utječe negativno na jetru i bubrege - česta anafilaktička reakcija (fenolska jezgra, diisopropilski radikal)

ETOMIDAT

- karboksilirani spoj s imidazolskim prstenom - niski pH → topljiv u vodi, fiziološki pH → liposolubilan - inhibitor GABA-e - tvornički pripravak je kiseo → bol na mjestu injiciranja i venska iritacija - uvod u anesteziju: 0,2-0,4 mg/kg i.v., brz (1 min) - povrat svijesti: 4-8 minuta - veže se za albumin, hidrolizira u jetri iplazmi, a izlučuje se urinom - ne oslobađa histamin - dobar je za kraće zahvate i uvod u anesteziju kod pacijenata s alergijskom

dijatezom - kardiovaskularna stabilnost – doza od 0,3 mg/kg i.v. → nakon toga manje

promjene - vazodilatator - manje deprimira respiratorni centar, a može i stimulirati ventilaciju - smanjuje ICP - može aktivirati konvulzivna žarišta, ali može djelovati i antikonvulzivno - mioklonizmi pri indukciji (umanjuju se fentanilom ili benzodijazepinom) - inhibitor je pretvorbe kolesterola u kortizol

KETAMIN

- fenciklidinski derivat - disocijativna anestezija (disocijacija talamusa i limbičkog sustava, slično

katalepsiji) - ne djeluje putem GABA-receptora, nego antagonizira ekscitatorne NMDA-

receptore, a djeluje i na opioidne receptore te silazne inhibitorne monaminergičke puteve prijenosa boli

- izaziva antikolinergičke simptome (muskarinski receptori) - može se davati i.m. i i.v. - uvod u anesteziju: 1-2 mg/kg i.v., 4-8 mg/kg i.m., brz (30-60 s i.v., 2-4 min i.m.) - povrat svijesti: 10-20 minuta - u mozgu ostvaruje koncentracije 4-5 puta veće od plazmatske


4

- metabolizira se u jetri, ali prvo u aktivni metabolit, koji se zatim konjugira i izlučuje urinom

- već u subanestetičkim dozama izaziva analgeziju - stimulira kardiovaskularni sustav, podiže sustavni i plućni tlak, minutni volumen i

frekvenciju srca (to se može spriječiti benzodijazepinima ili inhalacijskim anestetikom)

- depresija respiracije je minimalna, a laringealni refleksi su bolje očuvani - bronhodilatator - povećava sekreciju slinovnica i mukoznih žlijezda - ne izaziva oslobađanje histamina - cerebralni je vazodilatator pa može povisiti ICP - kod pacijenata koji uzimaju aminofilin može uzrokovati konvulzije

MIDAZOLAM

- imidazobenzodijazepin topiv u vodi pri pH < 4, a topiv u mastima pri pH > 4 - djeluje preko GABA-receptora - obično se koristi kao premedikacija (p.o. 0,5 mg/kg, i.m. 0,05-0,1 mg/kg ili kao

sprej za intranazalnu i sublingvalnu upotrebu) - za sedaciju tijekom regionalne anestezije daje se 1-2,5 mg/kg i.v. - uvod u anesteziju: 0,1-0,2 mg/kg i.v., brz (30-60 s), olakšava se opioidima - povrat svijesti: 15 min - izaziva anterogradnu amneziju, skopolamin pojačava anksiolizu i amneziju - jako liposolubilan, ima veliki jetreni klirens, izlučuje se urinom u obliku

glukuronida - interakcije preko citokroma P-450 te s fentanilom - uzrokuje samo vazodilataciju, a ne mijenja minutni volumen - smanjuje poterbe mozga za kisikom i moždani protok krvi - zadržava se osjetljivost na CO2 - antiepileptik - u starijih i kod većih doza može izazvati depresiju disanja - u 1% slučajeva javi se paradoksalna agitacija

1.2 INHALACIJSKI ANESTETICI

- uvod polagan, disanje održano - korisno kad postoje zapreke i.v. pristupu ili intubaciji - prate se klinički znakovi za fazu anestezije

I. stupanj

- od početka udisanja anestetika do gubitka svijesti - pupile: normalne, reaktibilne - tonus mišića: normalan - disanje: održano

II. stupanj - ekscitacija, bolesnik zadržava disanje, odupire se - pupile: dilatirane, nema refleksa trepavica

III. stupanj - kirurška anestezija

1. površna – duboko, pravilno disanje, fiksacija bulbusa, mioza, oslabljen tonus mišića, počinje vazodilatacija, slaba dišna reakcija na inciziju


5

2. srednje duboka – pravilno disanje manjih volumena, postupna dilatacija pupila, održan puls i tlak, pad mišićnog tonusa, nema reakcije na inciziju

3. duboka – smanjuje se rad interkostalnih mišića i dubina disanja, pojačava se rad dijafragme

4. izrazito duboka – neaktivnost interkostalnih mišića, smanjen rad dijafragme, može doći do apneje, midrijaza, nema reakcije na svjetlost, nema tonusa mišića, tlak pada

IV. stupanj - rezultat je pogreške anesteziologa - apneja, izostanak svih refleksa, midrijaza i fiksirani bulbusi

- danas se rijetko koriste samo inhalacijski anestetici uz spontano disanje pacijenta - zbog upotrebe miorelaksansa prate se znakovi autonomnog živčanog sustava - nakon uvoda, anesteziju održavamo smjesom N2O ili zraka i inhalacijskog

anestetika i kisika - MAK – minimalna alveolarna koncentracija – mjera najmanje alveolarne

koncentracije anestetika dostatne da spriječi kretnju kao odgovor na kiruršku stimulaciju u 50% bolesnika

- pri kombinaciji više anestetika vrijednosti MAK-a se zbrajaju DUŠIČNI OKSIDUL (N2O)

- bezbojan plin slatkastog mirisa, ne iritira dišne puteve - dobar analgetik, slab anestetik - max. koncentracija je 70% (inače hipoksija!) - upotrebljava se kao „nosač“ para drugih anestetika - izlučuje se nepromijenjen plućima - Finkov fenomen (difuzijska hipoksija) – na kraju anestezije i dugotrajne primjene

N2O, pojačano difundira u alveole gdje smanji parcijalni tlak kisika → na kraju anestezije treba par minuta ventilirati pluća čistim kisikom

- smanjuje volumen, a povećava frekvenciju disanja - smanjuje odgovor na CO2 i hipoksiju - difundira u sve tjelesne šupljine koje sadrže zrak (crijeva, srednje uho) - može uzrokovati aplaziju koštane srži

ETER (DIETIL-ETER)

- potentan anestetik, ali su uvod i oporavak spori - smjese sa zrakom, kisikom i N2O su zapaljive i eksplozivne - ima više nedostataka nego prednosti

HALOTAN

- bezbojna hlapljiva tekućina - ne iritira dišne putove - uvod u anesteziju: 2-4% vol, održavanje: 0,7-1,5% vol uz 70% N2O i 30% O2 - nije analgetik - rabi se uz održano disanje pacijenta - uzrokuje bradikardiju i senzibilitet srca na katekolamine


6

- depresor je disanja i odgovora na CO2 i hipoksiju - povećava ICP i protok krvi kroz mozak - bronhodilatator i miorelaksans - može izazvati malignu hipertermiju i halotanski hepatitis (ne zna se mehanizam,

vjerojatno zbog hipoksije nastanu hepatotoksični metaboliti) ENFLURAN

- bezbojna tekućina prodornog mirisa - uvod u anesteziju, promjena dubine anestezije i oporavak su brzi - doza održavanja je 1,5-2% vol uz 70% N2O i 30% O2 - uzrokuje hipotenziju i smanjenje volumena disanja - ne djeluje na srčani ritam - povećava protok krvi u mozgu, u višim koncentracijama mijenja EEG - relaksira skeletnu i glatku muskulaturu

ISOFLURAN

- bezbojna tekućina reskog mirisa, iritira dišne putove - brz uvod i oporavak, malo nuspojava - doza održavanja je 1-1,5% vol uz 70% N2O i 30% O2 - ne utječe na ICP i moždani protok krvi → anestetik izbora u neurokirurgiji - dobar za pacijente s bolestima jetre jer održava protok krvi kroz jetru - vazodilatacija i hipotenzija ovisne o dozi - smanjuje volumen disanja i odgovor na CO2 i hipoksiju - dobro relaksira skeletne mišiće

DESFLURAN

- izrazito iritira dišne putove - slab anestetik - slabo topiv pa omogućuje brz uvod, promjenu dubine i oporavak od anestezije - ne utječe na srčani ritam, ali može izazvati hipotenziju i pri manjim dozama - smanjuje volumen disanja i odgovor na CO2 i hipoksiju

SEVOFLURAN

- slatkastog mirisa, nezapaljiv, ne iritira dišne putove - uz desfluran predstavlja zamjenu za halotan i isofluran u modernoj anesteziji - drugi anestetik po brzini uvoda i oporavka, nakon desflurana - indukcija: 5-8% vol, održavanje 0,5-3% vol, MAK 2% vol - smanjuje kontraktilnost miokarda, ali ne mijenja frekvenciju srca - snižava srednji arterijski tlak - povećava frekvenciju disanja, smanjuje osjetljivost na CO2 i hipoksiju,

bronhodilatator - ovisno o dozi povećava ICP, ne uzrokuje abnormalan EEG - smanjuje protok kroz bubrege, može uzrokovati malignu hipertermiju


7

TOPLJIVOST INHALACIJSKIH ANESTETIKA

- učinak na CNS ovisi o parcijalnom tlaku anestetika u alveolama, a to ovisi o koeficijentu topljivosti krv-plin

- visoko topljivi anestetici su sporijeg djelovanja jer im treba duže da se alveolarni tlak izjednači s respiracijskim

- čimbenici koji utječu na alveolarnu koncentraciju su i iritabilnost anestetika, učinak na ventilaciju i srčani minutni volumen

1.3 MIŠIĆNI RELAKSANSI

- blokiraju receptore za acetilkolin na postsinaptičkoj membrani - omogućuju primjenu nižih doza anestetika

a) DEPOLARIZIRAJUĆI

- imitiraju djelovanje acetilkolina i izazivanjem depolarizacije onemogućuju prijenos impulsa

- u kliničkoj upotrebi je samo SUKSAMETONIJ, gotovo uvijek i.v., može i i.m. i s.c. - doza za odrasle je 1 mg/kg - relaksacija se postiže za 40-60 s i traje 4-6 min, dok se suksametonij ne razgradi

plazmatskom kolinesterazom (PChE) - lijek izbora za hitnu trahealnu intubaciju - ponovljene doze mogu dovesti do bradikardije, a zbog mišićnih fascikulacija može

doći do porasta kalija - komplikacije su maligna hipertermija, povišenje intraokularnog tlaka, postop. bol u

mišićima, oslobađanje histamina i produžena respiracijska depresija kod pacijenata sa smanjenom aktivnosti PChE

b) NEDEPOLARIZIRAJUĆI

- kompetitivna inhibicija acetilkolina (moraju zauzeti više od 75% receptora) - primjenjuju se i.v., a relaksacija nastupa unutar 1,5-3 min, s trajanjem 15-45 min - rabe se za održavanje mišićne relaksacije nakon primjene suksametonija ili za

trahealno intubiranje tijekom elektivnih kirurških zahvata - na kraju operacije oporavak neuromišićne spojnice osigurava se primjenom

lijekova s antikolinesteraznim djelovanjem - BENZILIZOKOLINSKA SKUPINA

~ TUBOKURARIN - jedini prirodni miorelaksans (otrov Indijanaca) - početna doza je 0,5 mg/kg, relaksacija nastupa oko 3 min nakon primjene i

traje 30-40 min - uzrokuje hipotenziju, oslobađa histamin

~ ATRAKURIJ - početna doza je 0,5 mg/kg, relaksacija nastupa 90-120 s nakon primjene i

traje 20-25 min - spontano se razgrađuje na tjelesnoj temperaturi i fiziološkom pH - oslobađa histamin

~ MIVAKURIJ - početna doza je 0,15 mg/kg, relaksacija nastupa 2 min nakon primjene i

traje 10-15 min - razgrađuje ga PchE - dobar za dnevnu kirurgiju, posebice u djece


8

- AMINOSTEROIDNA SKUPINA ~ PANKURONIJ

- početna doza je 0,1 mg/kg, relaksacija nastupa 2 min nakon primjene i traje 30-40 min

- izaziva tahikardiju i povišenje tlaka - ne uzrokuje oslobađanje histamina

~ VEKURONIJ - početna doza je 0,1 mg/kg, relaksacija nastupa 90-120 s nakon primjene i

traje 12-15 min - nema direktne učinke na srce i ne uzrokuje oslobađanje histamina

~ ROKURONIJ - početna doza je 0,6 mg/kg, relaksacija nastupa 60-90 s nakon primjene i

traje 20-30 min - slabi je vagolitik, a ne uzrokuje oslobađanje histamina - djelovanje je produženo u bubrežnih i jetrenih bolesnika

PROCJENA NEUROMUSKULARNE BLOKADE

- bolesnik treba biti pri svijesti i ispunjavati naše zamolbe (odizanje glave, stiskanje šaka)

- intraop. se koristi periferni nervni stimulator (n. ulnaris i m. adductor pollicis) ANTIKOLINESTERAZNA SREDSTVA

- inhibicijom kolinesteraze povećava se koncentracija acetilkolina pa on istiskuje miorelaksanse

- antikolinesterazni lijekovi imaju muskarinska svojstva pa uzrokuju bradikardiju, bronhalnu hipersekreciju, spazam bronha, crijeva i mjehura → daju se s atropinom ili glikopirolatom

~ NEOSTIGMIN - najčešće upotrebljavan u anesteziji - doza je 2,5 mg i.v. + atropin 0,015 mg/kg ili glikopirolat 0,01 mg/kg - djeluje nakon 2 min, a oporavak se postiže za 5-7 min

~ EDROFONIJ - slabiji od neostigmina - doza je 0,5-1 mg/kg - muskarinski učinci su blaži, ali brzo nastupaju pa atropin treba dati prije

edrofonija ~ PIRIDOSTIGMIN

- uglavnom se koristi kao p.o. terapija mijastenije gravis - djelovanje sporije nastupa i dulje traje

1.4 MALIGNA HIPERTERMIJA

- anesteziološka sredstva (posebice halotan i suksametonij) mogu kod nekih osoba izazvati porast tjelesne temperature viši od 37,5 °C ili porast veći od 2 °C na sat

- uzrok je otpuštanje velikih količina Ca2+ iz sarkoplazmatskog retikuluma - prezentira se tahikardijom, tahipnejom (ako pacijent spontano diše), mišićnim

rigiditetom, disritmijama, padom saturacije O2, porastom ET CO2 te nestabilnim krvnim tlakom


9

- od labaratorijskih nalaza najvažniji su acidoza, niski paO2 i visoki PaCO2, hiperkalijemija i mioglobinemija (zatajenje bubrega!)

- može se razviti i DIK s krvarenjima - liječenje: prekid davanja svih anestezioloških pripravaka, hiperventilacija 100% O2,

aktivno hlađenje površinskih arterija ledom i davanje hladne fiziološke i.v., DANTROLEN (antagonist Ca2+) 2,5 mg/kg i.v. dok se ne uspostavi kontrola, a za korekciju acidoze se po potrebi daju bikarbonati, glukoza i inzulin te Ca

- važno je osigurati adekvatnu diurezu, monitoring, smještaj u JIL, ispitati ostatak obitelji…

1.5 ANALGETICI OPIOIDNI ANALGETICI

- djeluju preko opijatnih receptora - analgezija → µ i κ - euforija → µ - sedacija → κ - depresija disanja → µ i κ - ovisnost → µ ~ MORFIJ

- prirodni ekstrakt opijuma maka - daje se i.v. (0,1-0,15 mg/kg; 10-15 min) ili i.m. (0,2-0,3 mg/kg; 30-40 min),

p.o., s.c., rektalno, epidermalno, intratekalno - učinak traje 1-4 h - visceralna bol, trauma, IM… - neželjena djelovanja su mučnina, povraćanje, depresija disanja, usporena

peristaltika i opstipacija, hipotenzija, oslobađanje histamina, povišen tonus sfinktera

- suprimira kašalj ~ DIAMORFIN (HEROIN)

- veća liposolubilnost i brz prijelaz krvno-moždane barijere - ovisnost i euforija - najčešće za akutni IM

~ FENTANIL - 80-100 x morfij - brži nastup i jači učinci na KV i respiratorni sustav - kratki zahvati 1-3 µg/kg za trajanje 30-40 min - veliki zahvati sa strojnom ventilacijom 5-10 µg/kg

~ ALFENTANIL - sličan fentanilu, ali 5 puta slabiji - brz nastup i kratko djelovanje - kratki zahvati 10 µg/kg i.v. - veliki zahvati sa strojnom ventilacijom 0, 5-2 µg/kg/min

~ SUFENTANIL - 6-7 x fentanil (600-700 x morfij) - kraćeg učinka od fentanila

~ REMIFENTANIL - dio TIVA-e, kratko djeluje

~ PETIDIN - 1/10 x morfij


10

- kraće djeluje od morfija, izaziva jaču hipotenziju, mučninu i povraćanje - slabije otpušta histamin i manje djeluje na sfinktere - 1-2 mg/kg i.m. za postop. bol

~ BUPRENORFIN - 30 x morfij, dulja depresija disanja - parcijalni agonist

~ NALBUFIN - sličan morfiju, parcijalni agonist/antagonist

~ TRAMADOL - slabi opioidni agonist - inhibira pohranu NA u presinaptičkim završecima, potencira oslobađanje

serotonina ~ NALOKSON

- antagonist svih opijatnih receptora - početna doza je 0,1-0,4 mg, učinak traje 30-40 min - za opioide s parcijalnim ili miješanim djelovanjem potrebne su doze i do 10 mg - kontinuirane infuzije (djelovanje kraće od djelovanja opioida)

NSAIDs

- inhibiraju ciklooksigenaze i sustav prostaglandina - periferno i centralno djelovanje - nuspojave su smanjena agregacija trombocita, oštećenje želučane sluznice,

bronhospazam, smanjen protok krvi kroz bubrege


11

2. POSEBNOSTI DJEČJE ANESTEZIJE 2.1. FIZIOLOGIJA NOVOROĐENČETA

- novorođenče – veća učestalost centralne apneje, 24 h post op. potrebno monitorirati

- dojenče i djeca do 8 god.- promjer dišnih puteva manji, kompenziraju povećanjem frekvencije

- dojenčad – srčana frekvenc. = 60/min → srčani zastoj (masaža srca, češća asistolija), skloniji su vazodilataciji (narazvijen simpatikus) – kod većih operacija potreban invazivni monitoring arterijskog i centralnog venskog tlaka

- gubitak krvi > 10% zahtjeva transfuziju, krv mora biti filtrirana i zagrijana - 75-80% krvi novorođenčeta je fetalni hemoglobin s većim afinitetom za kisik - vrijednosti glomerularne filtracije odraslog dosižu se s 8 godina - svako novorođenče na operaciji treba imati i.v. infuziju (povećana sklonost

hipoglikemiji i ketozi) – prepoznavanje stanja dehidracije - ako postoji teškoća u postavljanju i.v. kanile tekućinu i lijekove dati

INTRAOSEALNIM putem (na proksimalnom dijelu tibije ispod tuberozitasa u aseptičnim uvjetima)

- pothlađeno novorođenče tijekom anestezije ima veći rizik regurgitacije i aspiracije želučanog sadržaja → izbjegavanje pothlađivanja zagrijavanjem sale, zagrijanim pokrivačima (temp. gradijent između tijela i pokrivača < 10 % da se izbjegnu opekline), zagrijani i.v. pripravci, krv....

- novorođenčad ima veći udio vode u tijelu od odraslog (extracel. tekućina i krvni volumen)– zato zahtijeva veće doze nekih lijekova, imaju manje albumina, KM barijera je propusnija, želučani pH je viši

2.2 ANESTEZIOLOŠKI POSTUPAK

- prijeop. priprema – prehlada i febrilitet kontraindikacije, vaganje (doziranje lijekova), i.v. kanila se postavlja nakon lok. anest. kreme – EMLA krema – lidokain i prilokain ili tetrakain gel (najkasnije 1 h prije kanulacije)

- nema predop. gladovanja već se treba dati do 2 sata prije indukcije bistra tekućina (zašećereni čaj ili bistri voćni sok), solidnu hranu i mlijeko ne davati najmanje 4 h prije indukcije

- premedikacija (zahtjeva već dojenčad od 6 mj.) – sedativna premedikacija - dijazepam (oralno bioraspoloživost 100%) i midazolam (nazalno,kontraindiciran u epilepsiji), glikopirolat (za prevenciju pojačane salivacije), antikolinergici (zbog lakog poticanja vagalnog refleksa)

- uvod u anesteziju – prozirne dječje maske s mirisima voća, izbjeći kontakt plina očima

- održavanje zračnog puta – intubacija traheje, kod starije djece jastuk pod glavu radi elevacije glave i atlantookcipitalne extenzije te fleksije u donjem dijelu cervikalne kralješnice, u dojenčad i ne (kod njih uz glavu treba podići i trup) jer imaju veliku glavu i kratak vrat, larinks je postavljen više u vratu, epiglotis je veliki obješen

- tubus s balončićem iza 10 godine - promjer tubusa (dob u godinama)/4+4 = promjer tubusa u mm


12

- poslije intubacije auskultacijom i kapnografskom krivuljom provjeriti položaj tubusa, zalijepiti ga za maxilu

- laringealna maska (LMA) samo kada se planira spontano disanje tijekom operacije (znači ne s mišićnim relaksansima)

- dojenčad s T nastavkom („T-piece“) – rigidna cijev, na jednu str. spojena s tubusom, na drugom kraju otvorena uz dovod mješavine plinova i anestetika

- monitoring - standardni + invazivni - poslijeop. skrb – „soba za buđenje“ ako ne zahtjeva intenzivnu, zatim vraćanje u

sobu roditeljima, primjerena analgezija


13

3. REGIONALNA ANESTEZIJA

- prekid (blokada) provodljivosti signalnih info iz somatskih i visceralnih struktura, odnosno osjeta, motoričkih podražaja i boli

- prednost što omogućava komunikaciju s bolesnikom, snižava rizik u visokorizičnih pacijenata

- METODE REG. ANESTEZIJE 1. površinska a. (koža, sluznice) 2. infiltracijska a. (lokalna) 3. provodna a. (somatska i vegetativna)

- za pojedinačni živac - za pleksus

4. tehnike u blizini k. moždine - spinalna a. - kaudalna a. - periduralna a.

5. intravenska regionalna a. 3.1 FARMAKOLOGIJA

- sprečavaju depolarizaciju živčane membrane blokiranjem protoka natrijevih iona - nenabijeni i nabijeni oblik anestetika sudjeluje u postizanju provodne blokade,

samo nenabijeni lako difundira kroz živčanu ovojnicu - klinička podjela anestetika – AMINOESTERI I AMINOAMIDI - esteri se hidroliziraju u plazmi, dosta su nestabilni, para-aminobenzoična kiselina je

njihov metabolit odgovoran za ALERGIJSKE REAKCIJE; amidi se razgrađuju enzimatski u jetri, izrazito su stabilni, ALERGIJSKE REAKCIJE RIJETKE

3.1.1 AMINOESTERI

KOKAIN- napušten zbog sklonosti ovisnosti, ostao kao topički anestetik i jedina tvar koja izaziva vazokonstrikciju u klinički adekvatnim koncentracijama PROKAIN- sintetski, slabe jačine, spori nastup, kratkotrajno djeluje; kosristi se za infiltrativnu a., diferencijalni spinalni blok kod dg bolnih sy i ponekad za spinalnu a. KLOROPROKAIN- brzi nastup, kratkotrajno djeluje, mala sist. toxičnost; kosristi se u opstetričkoj spinalnoj analgeziji i anesteziji TETRAKAIN- spori nastup, moguća sist. tox., koristi se za spinalnu a. (potrebna manja količina), odličan za kornealnu i endotrahealnu topičku a.

3.1.2 AMINOAMIDI LIDOKAIN- najraznovrsniji i najčešće upotrebljavan, umjereno trajanje; otopine se koriste za infiltraciju, periferni nervni blok, spinalnu i epiduralnu a., masti gelovi, aerosoli topički, i.v. kao antiaritmik, antiepileptik, analgetik, zamjena za opću a.


14

MEPIVAKAIN- duboka anestezija s brzim nastupom i umjerenim trajanjem; za infiltraciju, perif.n. blok, epiduralna a., nije djelotvoran topički (ne opstetrički!) PRILOKAIN- duboki brzi blok umjerene dužine djelovanja, velike doze methemoglobinemija (ne opstetrički!) BUPIVAKAIN- duboka blokada, srednje brzo, dugo traje (3-10 h), u malim konc. uzrokuje odličnu osjetnu uz malu motoričku blokadu (porod!, epiduralno), postop. epiduralna a., liječ. kron. bolnih sy i stanja ETIDOKAIN- izrazito brz nastup uz produženo trajanje i duboku osjetnu i motoričku blokadu, koristi se za infiltraciju, prerif.n. blok i epiduralnu a., za operacije gdje je nužna dobra relaksacija muskulature ROPIVAKAIN- nešto slabiji i kraće djeluje od bupivakaina, vrijeme polueliminacije kraće,budućnost?

3.2 FARMAKOKINETIKA

- konc. u krvi je najviša nakon interkostalne blokade, zatim epiduralne, bloka brahijalnog plexusa i potkožne infiltracije

- otopine lokalnog anestetika često uključuju i vazokonstriktor, obično ADRENALIN u konc. od 5 µg/ml (produžuje djelovanje smanjujući stupanj apsorpcije, a time i mogućnost sist. tox.)

- nedostatak regionalne anestezije je njen spori nastup što se može poboljšati povećanjem pH otopine anestetika

3.2.1 TOXIČNOST LOKALNIH ANESTETIKA

- kod brze apsorpcije s vaskulariziranih mjesta, uporebe prevelikih doza ili slucajne

intravaskularne injekcije - alergijska i anafilaktična r. samo nakon aminoestera i to rijetko - izbjegavati vazokonstriktor na mjestima terminalne cirkulacije, u bolesnika s perif.

vask. bolesti, hipertenzijom i iritabilnim miokardom, odnosno istodobno s općom anestezijom uz primjenu anestetika koji senzibiliziraju miokard na adrenalin

- sist. reakc. zahvaćaju prvenstveno CNS, zatim kardiovask., a posljedica su apsolutnog i relativnog predoziranja

3.3 LOKOREGIONALNA ANESTEZIJA

- izbjegavaju se nuspojave opće anestezije kao što su mučnina, povraćanje, vrtoglavica,grlobolja i postop. bolnost operiranog dijela

- nuspojave i komplikacije : - duže vrijeme indukcije - mogući nauspjeh - mogućnost neadekvatne analgezije i neuspjelog bloka

• prijeoperacijska priprema:

Obratiti pažnju na : - prethodna iskustva lokoregionalnom a. uključujući i kod zubara - poremećaje koagulacije (antikoagulansi, antitrombitici, NSAID-i)


15

- alergijske reakcije na pojedine anestetike, kreme za sunčanje i kozmetiku - hiperventilaciju, nesvjestice, konvulzije - infekciju regije u koju će se injicirati anestetik (kontraindikacija!) - interakciju lijekova koje bolesnik uzima s anesteticima i vazokonstriktorima - ASA klasificirati bolesnika

• kontraindikacije za lokoregionalnu anesteziju:

- extremna anxioznost s niskom tolerancijom na manju bol i neugodu - odbijanje i nekooperativni stav bolesnika

Najbolja premedikacija je informiranost ☺

3.3.1 POVRŠINSKA ANESTEZIJA

- tekućine, sprejevi, kreme, masti ili gelovi - primjenjuju se na kožu ili na mukoznu membranu - blokira živč. završetke u blizini površine - na sluznicama usne šupljine, jednjaka i dišnog sustava - učinak nastupa najmanje 60 min nakon primjene na kožu, odnosno 2-3 min nakon

primjene na sluznicu, norm. trajanje analgezije sluznice je 15-20 min - lijekovi i doze: 1. za kožu 50 :50, 25 g lidokaina + 25 g prilokaina po ml emulz. kreme

2. za sluznicu 2%, 4% ili 10%-tni lidokain u obl. spreja ili masti - indikacija – površni, ali bolni zahvati - kontraind. – alergija ili uzimanje kože za kulturu keratinocita

3.3.2 INFILTRACIJSKA ANESTEZIJA extravaskularna infiltracijska a.

- potkožna injekcija koja uzrokuje blokadu ogranaka senzornih živaca kože, potkožja i subfscijalnog tkiva

- adrenalin 100 % produži trajanje djelovanja - 2 načina:

1. izravna infiltracija (kod op. malih područja, za otklanjanje površinskih ožiljaka, ozljeda i manjih tumora- radijalna infiltracija, 0,5 – 1% lidokain ili prilokain sa ili bez adrenalina, nedostatak – anatomsko izobličenje op. polja)

2. blokada polja (za operacije kože i potkožja te hemeroida – radijalna infiltracija iz 2 točke s obje strane op. područja, o,25 - 0,5% lidokain ili prilokain sa ili bez adrenalina)

intravenska regionalna anestezija

- za analgeziju extremiteta sa brzim nastupom djelovanja i brzim oporavkom - u perifernu venu oboljelog ex. stavlja se trajni plastični i.v. kateter, na suprotni ex.

također (za hitne intervencije) - prije injiciranja anestetika provesti exangvinaciju extramiteta za bolju preglednost i

bolji učinak (elevacija ex. ili Esmarch), može doći do sist. tox. reakc. - prikladna za operacije mekih tkiva koje traju ispod 90 min - kontraindikacije – alergije, srpasta anemija i infekcije, relativne – neurološke i

vaskularne bolesti extremiteta


16

intraartikularna anestezija

- alternativa regionalnoj ili općoj anesteziji pri artroskopskoj operaciji koljena

3.3.3 PROVODNA ANESTEZIJA blok perifernog živca

- najčešće radijalni i ulnarni živac sa 1-5 ml anestetika, poželjno s vazokonstriktorom digitalni nervni blok

- 2 ventralna i 2 dorzalna ogranka živaca koji inerviraju prst na ruci ili stopalu bez vazokonstriktora na dorzolateralnoj točki baze falange ili u volarne digitalne živce između metakrapalnih glavica

- za male operacije na prstima - obično primjenjuje sam kirurg

blokada plexusa

BLOKADA BRAHIJALNOG SPLETA (WINNIE) - 20–40ml 1%-tnog lidokaina - operacije na šaci i podlaktici, - interskalenski pristup – operacije na ramenu i nadlaktici

BLOKADA LUMBOSAKRALNOG SPLETA

- dorzalnim ili ventralnim ingvinalnim pravcem - psoas blok – zahvaća ventralne ogranke ls plexusa između L1 i S3, uključujući

n.genitofemoralis, n.femoralis, n.obturatorius, n.kutaneus femoris lat. - 3 u 1 blok – ingvinalni pristup, „jedna igla“ u paravask. regiju, n.obturatorius,

n.femoralis, n.kutaneus femoris lat. BLOK N.ISHIADICUSA

- za operacije na donjem extremitetu i artroskopske procedure koljena i skočnog zgloba

- doza : 20-30 ml 1%-tnog lidokaina ili prilokaina ili 0,5%-tnog bupivakaina - opasnost od sist. tox.

BLOK STOPALA

- neposredno s obje str. a.tibialis

3.3.4 CENTRALNI ŽIVČANI BLOK epiduralna anestezija

- između 2 sloja dure (adipozno tkivo, vezivo, vene, limni putovi i seg. mješ. spin. živci)

- u sjedećem ili bočnom položaju (bolje bočni – nesvjestica!) - između procesus spinozusa L2-L3-L4


17

- 20 ml 2%-tnog lidokaina, prilokaina ili mepivakaina, 0,5%-tnog bupivakaina sa test dozom od 3-4 ml

- produžiti djelovanje s adrenalinom (1:200 000) - za operacije hernija, manje urološke zahvate, sve kir. zahvate ne donjim

extremitetima - kontraindikacije – poremećaji zgrušavanja, infekcija na mjestu injiciranja, kron. bol

u leđima, kron. glavobolja i preosjetljivost, relativne – kardiovask. i neuro. bolesti - vrlo ozbiljna komplikacija je ulaženje iglom u subarahnoidalni prostor, česta

postpunkcijska glavobolja, kasne kompl. bol u leđima, urinarna retencija i posturalna hipotenzija kaudalna anestezija

- iglom u epiduralni prostor kroz sakralni hijatus - 20 ml 2%-tnog lidokaina ili prilokaina sa ili bez adrenalina - indikacije – bolni urološki ili ginekološki pregledi - kontraindikacije – isto kao i za lumbalu e.a.

spinalna anestezija

- intratekalni prostor – između pije i arahnoideje - insercija igle ispod završetka moždine, npr. ispod L2 - sjedeći ili bočni položaj - 2-3 ml 5%-tnog lidokaina u glukozi sa ili bez adrenalina - ind. i kontraind. kao epiduralna - akutne kompl.- hipotenzija, kardiovask. depresija, vazovagalne r., mučnina,

povraćanje, visoka blokada - kasne kompl.- postp. glavobolja, bol u leđima, urinarna retencija i posturalna

hipotenzija USPOREDBA SPINALNE I EPIDURALNE A. identifikacija – epiduralni – metodom gubitka otpora ili metodom viseće kapi – intratekalni – slobodnim protokom CSL-a iz igle količina anestetika – za spinalnu je manja, miješa se s likvorom, manja šansa tox. reakcije (epiduralni prostor je veći) postpunkcijska glavobolja

- 1 -3 dana kasnije - češća u mlađih (spinalna a. podobna za starije od 50) - th – mirovanje u krevetu, NSAID, trbušni steznik, oralno najmanje 3l tekućine na

dan, epiduralni „blood patch“ nakon 3 dana glavobolje

SIMPTOMI I ZNAKOVI INTOXIKACIJE SŽS-A

- početno - tinitus, smušenost, konfuzno stanje, ukočenost oko usta - faza excitacije – toničko-klonički konvulzivni napadi - faza depresije – nesvjestica, gen. depresija SŽS-a i respiratorni arest


18

ZNAKOVI I SIMPTOMI INTOXIKACIJE KARDIOVASK. SUST.

- početno – hipertenzija i tahikardija za vrijeme excitacijske faze SŽS-a - prijelazna faza – depresija miokarda, smanjenji udarni vol. i umjerena hipotenzija - terminalna faza – perif. vazodilatacija, duboka hipotenzija, sinus bradiaritmija,

smetnja provođenja, ventrikularne aritmije i cirkulatorni kolaps MJERE OPREZA – PRIPREMA ZA PRIMJENU LOKALNE ILI REGINALNE A.

1. oprema za CPR – najmanje kisik, sukcija, oprema za postavljanje dišnog puta i standardni lijekovi za reanimaciju

2. opremu i lijekove za primjenu opće anestezije u slučaju da lokala ne djeluje 3. za liječenje konvulzija – tiopental, midazolam, diazepam 4. primjena i.v. infuzije prije blokade


19

4. PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA BOLESNIKA I PREMEDIKACIJA 4.1 PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA

- za elektivni zahvat bolesnik treba biti pregledan najmanje 24 h unaprijed - poželjno je da pregled i premedikaciju obavi anesteziolog koji će predviđenu

anesteziju i voditi - sastavnice prijeoperacijske obrade su: 1. klinički pregled i provjera nalaza 2. zaključak da je kirurški zahvat realan u odnosu na rizike 3. optimalna priprema pacijenta s isključivanjem čimbenika rizika 4. potpuno informiranje pacijenta 5. propisana premedikacija i/ili profilaksa

POVIJEST BOLESTI

- anamneza sadašnje i svih prošlih bolesti - posebno je važno procijeniti funkciju kardiovaskularnog i respiratornog sustava SRCE - podaci o prethodnom IM, angini pectoris, simptomi srčane insuficijencije, trenutna

medikacija - svježi IM odgađa zahvat za najmanje 3 mjeseca - nekontrolirana hiper/hipotenzija povećavaju rizik od srčane ishemije - vjerojatnost perioperacijskog srčanog incidenta određuje se temeljem (1) kliničkih

prediktora, (2) funkcionalnog kapaciteta i (3) samog kirurškog postupka - glavni prediktori:

- nestabilni koronarni sindromi (svježi IM, nestabilna ili teška angina pectoris),

- dekomp. kongestivno zatajenje srca, - značajne aritmije, - teška valvularna bolest

- srednje značajni prediktori: - blaga angina pectoris - prethodni IM stariji od 30 dana - kompenzirano zatajenje srca - diabetes mellitus

- manje značajni prediktori: - starija dob - abnormalni EKG - ritam osim sinusnog - nizak funkc. kapacitet - prethodni moždani udar - nekontrolirana hipertenzija

- sustavi bodovanja → Goldman i Detsky PLUĆA - podaci o dispneji, astmi, KOPB, ponavljanim respiratornim infekcijama - za grubu procjenu korisni su podaci o podnošenju fizičkog opterećenja


20

OSTALO - šećerna bolest, neuromuskularne, reumatske ili bubrežne bolesti, žutica,

epilepsija… - podaci o prethodnim anestezijama - obiteljska anamneza i nasljedne bolesti, komplikacije anestezije kod članova

obitelji (maligna hipertermija, produljena postop. apneja) - dokumentirati medikaciju i alergije (interakcije!) - socijalni status (pušenje, alkohol, droga, trudnoća)

FIZIKALNI PREGLED

- opće stanje: subjektivan osjećaj zdravlja, osteomuskularna građa, ishranjenost, hidriranost, boja kože i sluznica, temperatura

- KV sustav: frekvencija, volumen i ritam pulsa, jugularni venski tlak i pulsacije, krvni tlak, srčani impulsi, tonovi i šumovi, karotidne pulsacije, sakralni i pretibijalni edem

- respiratorni sustav: dispneja, auskultatorni nalaz - CNS: funkcija specifičnih osjeta i kranijalnih živaca te periferne motorne i

senzorne inervacije - dišni putovi: otvaranje usta, mobilnost vratne kralješnice, sanacija zubala

DODATNA ISPITIVANJA Asimptomatski bolesnici Dob (godine) Pretrage < 40 KG 41-60 KG, EKG, GUK, kreatinin > 61 KG, CKS, EKG, kreatinin, RTG srca i pluća

Protokol za prijeoperacijske pretrage Pretraga Indikacija Urin - svi bolesnici

- otkriva uroinfekcije i šećernu bolest koje dotad nisu bile dijagnosticirane

- mogući lažno pozitivni nalazi Urea, kreatinin, elektroliti

- svi bolesnici stariji od 65 god. ili s patološkim nalazom urina - svi KV bolesnici ili oni koji uzimaju lijekove s utjecajem na KV

sustav, diuretike ili steroide - svi bolesnici s anamnezom bolesti bubrega ili jetre,

dijabetesom, ili s abnormalnom uhranjenosti - anamneza povraćanja, dijareje ili metaboličkih bolesti - bolesnici na parenteralnoj prehrani dulje od 24 h

GUK - laboratorij ima prednost nad test-trakama samo ako je krv uzeta natašte

Jetreni testovi - anamneza koja upućuje na bolest jetre, alkoholizam, preboljeli hepatitis neočekivane vrućice praćene GA

- abnormalna uhranjenost


21

KKS - sve pacijentice neovisno o zdravstvenom stanju i razlogu prijema

- svi muškarci stariji od 50 god. - svi neovisno o dobi kada im anamneza upućuje na gubitak

krvi, anemiju, hematološka oboljenja, kardiorespiratorna oboljenja te ako očekujemo značajan gubitak krvi tijekom operacije

Koagulacijski testovi

- raniji koagulacijski poremećaji u anamnezi - alkoholizam, zlouporaba droga - uzimanje antikoagulativne terapije

Testovi za srpastu anemiju

- pacijenti koji pripadaju etničkim skupinama s rizikom da nose gen za srpastu anemiju

EKG - muškarci, pušači stariji od 45 god. i svi stariji od 50 god. - svi s dijast. tlakom iznad 95 mmHg za vrijeme prijema - svi sa srčanim bolestima ili sa sumnjom na njih - svi na terapiji diureticima i lijekovima koji utječu na KV - svi sa simptomatskim kroničnim respiratornim bolestima

RTG srca i pluća - kad anamneza upućuje na ozljede, bolesti, tumore i druge abnormalnosti u toraksu

- svi sa povećanom štitnjačom - vrijedi slika stara do 6 mj., ako otada stanje pacijenta nije

promijenjeno

- Američko društvo anesteziologa je klasificiralo fizikalni status bolesnika u 5 kategorija, plus 6. kategorija za potncijalne donore organa

- postoji povezanost između ASA statusa i perioperacijske smrtnosti INFORMIRANJE

- objasniti sve segmente anestezije te dati naputke o prehrani - upozoriti na liječenje u JIL, ako je predviđeno - objasniti mogućnost kontrole postop. boli

4.2 PREMEDIKACIJA CILJEVI:

- anksioliza - amnezija - antiemetko djelovanje - antacidno djelovanje - blokada autonomnih refleksa - analgezija

- najčešće se daju benzodijazepini (LORAZEPAM je lijek izbora), ali premedikacija su svi lijekovi dani 1-2 h prije uvoda u anesteziju

- jako uznemirenim pacijentima s tahikardijom i hipertenzijom mogu se dati β-blokeri

- u obzir dolaze i promazin i antihistaminici - parasimpatički refleks – aktivnost vagusa uslijed halotana, suksametonija ili

kirurške manipulacija, prezentira se bradikardijom → ATROPIN i HIOSCIN - u premedikaciju spadaju i steroidi, antibiotici, antikoagulansi i dr.


22

5. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEČENJE

- komplikacije su najčešće vezane uz KV i respiratorni sustav te mučninu i povraćanje

5.1 RESPIRATORNI SUSTAV HIPOKSIJA

- danas se dijagnoza postavlja praćenjem SO2 pulsnim oksimetrom - uzroci:

1. alveolarna hipoventilacija 2. ventilacijsko-perfuzijski poremećaj 3. A/V shunt 4. difuzijska hipoksija 5. plućni difuzijski poremećaj 6. smanjena inspiracijska koncentracija O2

ALVEOLARNA HIPOVENTILACIJA

- najčešći uzrok rane postop. hipoksije - hitnim kliničkim pregledom nužno je utvrditi uzrok, zatim ga hitno ukloniti ili

mehanički potpomoći ventilaciju: a) opstrukcija dišnih putova

~ bazom jezika, krvlju, povraćenim sadržajem, laringo- ili bronhospazam, hematom, edem)

~ podići bazu jezika, napraviti toaletu dišnih puteva, postaviti airway, bočni položaj ako je moguće

b) centralna respiracijska depresija ~ rezidualno djelovanje anestetika ili opioida, intrakranijsko zbivanje,

hipokapnija ~ očituje se smanjenom frekvencijom i volumena disanja, može biti i

poremećaja svijesti ~ antidoti (nalokson, flumazenil) ~ mehanička potpora

c) poremećaj mehanike disanja ~ bol, rezidualna neuromuskularna blokada, pneumo- ili hematotoraks,

poremećaj funkc. dijafragme ~ analgezija, neostigmin, mehanička ventilacija ~ punkcija i drenaža

- tijekom anestezije uvijek se remete ventilacijsko/perfuzijski odnosi - javlja se hipoventilacija, mikroatelektaze, A/V shunt, a s druge strane

hiperventilacija mrtvog prostora - difuzijska hipoksija – povećana difuzija dušika iz krvi u alveole smanjuje pO2 i

dovodi do hipoksije - plućni difuzijski poremećaj – već postojeće zadebljanje alveokapilarne membrane

(plućna fibroza, alveolitis, srakoidoza itd.)


23

PRIMJENA OKSIGENOTERAPIJE

- preko maske ili nazalnog katetera dovodi se kisik s protokom od 2-12 L/min - koncentracija iznosi 25-60%

5.2 KARDIOVASKULARNI SUSTAV HIPOTENZIJA

- najčešći vid manifestacije KV poremećaja - uzroci: hipovolemija, poremećaj kontraktilnosti miokarda, vazodilatacija, aritmije

(mogu se javiti zasebno ili u kombinaciji) HIPOVOLEMIJA

- krvarenje - „nevidljivi“ gubici tekućine u tzv. „treći prostor“ - promatra se periferna perfuzija: hladna koža i produljeno kapilarno punjenje →

kompenzatorni odgovor simpatikusa - slabo punjeni puls uz tahikardiju (> 100/min) ukazuje na hipovolemiju - razlika periferne i centralne tjelesne temp. - oligurija (< 0.5 mL/kg/h) - smanjuje se razlika sistoličkog i dijastoličkog tlaka - javlja se metabolička acidoza - značajna hipovolemija vodi u šok - može biti nužno mjeriti centralni venski tlak - ključ liječenja je nadoknada tekućine (kristaloidi, koloidi, krvni pripravci) - kod obilnih krvarenja može biti potrebna kirurška reintervencija da se zaustavi

krvarenje - znaci poboljšanja su povećana količina urina, korekcija acidoze te nestanak

znakova pojačanog simpatičkog tonusa POREMEĆAJ KONTRAKTILNOSTI MIOKARDA

- često je u podlozi kardiomiopatija nakon koronarne bolesti - perioperacijski IM povezan je s visokom smrtnošću - znakovi su pojačan tonus simpatikusa i tahikardija, proširene jugularne vene te

znakovi plućnog edema - desnostrano zatajenje očituje se perifernim edemima i organomegalijom - značajno je invazivno mjerenje tlakova Swan-Ganzovim kateterom - liječi se diureticima Henleove petlje, restrikcijom tekućine, inotropnim lijekovima

te vazodilatatorima VAZODILATACIJA

- svaka redukcija perifernog otpora bez povećanja SMV dovodi do hipotenzije - primjer za to je epiduralna ili spinalna blokada iznad T5 – kemijska

simpatektomija - liječi se davanjem tekućine i vazopresora (efedrin)


24

- vazodilatacija se javlja i u septičkom šoku - uzimaju se uzorci za mikrobiološku analizu, daje se empirijska, a nakon

antibiograma i ciljana antibiotska terapija, nadoknađuje se tekućina, daju se vazopresori (dopamin i noradrenalin)

- važno je naći i ukloniti izvore sepse ARITMIJE

- često se javljaju u postop. razdoblju - značajne su samo ako uzrokuju hipotenziju i smanjenje SMV - uzroci su obično hipoksija, hiperkapnija, poremećaji elektrolita (↓K+, ↓Mg2+,

↓Ca2+), lijekovi, sepsa, ishemijska bolest srca, poremećaji hormona nadbubrežne žlijezde ili štitnjače

- liječe se uzroci, a ako je potrebno daju se antiaritmici ili se pristupa kardioverziji - VF i VT bez pulsa zahtijevaju defibrilaciju te s asistolijom i električnom aktivnošću

bez pulsa spadaju u domenu CPR-a - sinus tahikardija: bol, hipovolemija, sepsa, maligna hipertermija, tireotoksična

oluja - sinus bradikardija: ako je neostigmin dan bez atropina, vazovagalni refleks, akutni

donji IM, betablokeri… HIPERTENZIJA

- čest i značajan problem - uzroci mogu biti bol, hipoksija i hipokapnija - liječi se uklanjanjem uzroka te antihipertenzivima

5.3 STRESNI ODGOVOR

1. hiperglikemija 2. rezistencija na inzulin 3. intolerancija glukoze 4. ↑katabolizam proteina u svrhu glukoneogeneze 5. ↑lipoliza 6. retencija H2O i Na+ 7. ↑izlučivanje K+

- operacijski zahvat je oblik usmjerene traume → predstavlja stres za organizam - stresni odgovor vezan je za neuroendokrinu os: trauma → ↑kontrainzularnih

hormona (katekolamini, kortizol, glukagon, hormon rasta, vazopresin, aldosteron, renin, angiotenzin) → hiperglikemija

- noradrenalin i adrenalin mogu ostati povišeni dulje vremena - učinci adrenalina su ↑glikogenoliza i glukoneogeneza, inhibicija oslobađanja

inzulina i rezistencija na inzulin, ↑lipoliza → raste potrošnja O2, hiperglikemija, katabolizam

- kortizol se luči kao odgovor na ↑ACTH, a etomidat inhibira sintezu kortizola - kortizol preusmjerava korištenje glukoze od mišića prema mozgu, sprečava

prekomjernu reakciju imunog sustava, pojačava učinak katekolamina, stimulira glukoneogenezu, uzrokuje intoleranciju glukoze, retenciju inzulina i natrija te perifernu leukocitozu


25

- glukagon djeluje sinergistički s katekolaminima - vazopresin, aldosteron i renin-angiotenzinski sustav djeluju retencijom vode i

natrija 5.4 MUČNINA I POVRAĆANJE

- česta komplikacija (nakon 80% zahvata u općoj anesteziji) - češće u žena i djece, pretilih, dijabetičara, sklonih morskoj bolesti te u osoba koje

su i ranije povraćale nakon anestezije - operacije koje najčešće izazivaju mučninu i povraćanje su abdominalne, srednjeg

uha te stražnje lubanjske jame - provokacijski faktori su i dilatacija želuca te hipotenzija uslijed spinalne ili

epiduralne anestezije - komplikacije vezane uz mučninu i povraćanje su raskid šavova te poremećaji vode i

elektrolita - PROPOFOL i DROPERIDOL imaju snažan antiemetski učinak pa se mogu davati u

manjim dozama tijekom anestezije vođene drugim lijekovima - dobra analgezija smanjuje učestalost mučnine i povraćanja (oprez kod opioida!) - otkloniti hipoksiju i hipotenziju prije liječenja mučnine!

LIJEČENJE

- METOKLOPRAMID (antagonist dopamina, izaziva i kontrakciju ezofagogastričnog sfinktera te potiče distalno pražnjenje želuca)

- CIKLIZIN (antihistaminik) - ONDANSTERON i GRANISETRON (antagonisti serotonina, snažni inhibitori

povraćanja) - ATROPIN i HIOSCIN imaju blagi antiemetski učinak

5.5 LIJEČENJE TEKUĆINAMA KRISTALOIDNE OTOPINE

- fiziološka otopina (0,9% NaCl) - brzo se raspoređuju u ekstracelularnom odjeljku - kod krvarenja pravilo je da se za svaki mililitar krvi daju 3 mililitra

kristaloida (samo trećina dane otopine se zadržava u intravaskularnom prostoru!)

KOLOIDNE OTOPINE I KRVNI PRIPRAVCI

- HES (hidroksietilni škrob), dekstran, albumini - zamjenjuju krv u omjeru 1:1 jer se dulje zadržavaju intravaskularno - krvnim pripravcima liječe se anemije te manjak faktora koagulacije i trombocita, a

pritom se mora paziti na krvnu grupu, moguć prijenos zaraznih bolesti i druge komplikacije


26

NADOKNADA TEKUĆINE I ELEKTROLITA

- nakon zahvata do 30 min trajanja, a bez većih gubitaka krvi ili oštećenja tkiva, i.v. nadoknada nije potrebna ako bolesnik sam pije nakon 1-2 h

- ako bolesnik povraća i ne može sam piti unutar 4-6 h, daje mu se oko 1,5 ml/kg/h - dnevne potrebe:

- Na: 1-2 mmol/kg (1 L fiziološke sadrži 154 mmol Na i isto toliko Cl) - K: 1 mmol/kg

- nakon velikih zahvata, nadoknada ovisi o: - volumenu potrebnom za nadoknadu tekućih gubitaka - tjelesnoj temperaturi - gubicima iz GI trakta - krvarenju

- gubici krvi > 1000 ml nadoknađuju se koncentratom eritrocita - prate se crvena krvna slika, leukociti, trombociti, K, Na, kreatinina, urea,

koagulogram… TRANSFUZIJSKO LIJEČENJE

- u liječenju akutnih gubitaka krvi prvi korak je nadoknada i održavanje obujma krvi - cilj je osigurati adekvatnu hemostazu i oksigenaciju pacijenta - gubitak krvi do 20% volumena možemo nadoknaditi kristaloidima i koloidima - pri većim gubicima kapacitet za prijenos O2 mora se održavati pripravcima

eritrocita - u obzir se uzimaju volumen izgubljene krvi, dinamika krvarenja, opće stanje,

kompenzatorne mehanizme i stvarne potrebe pacijenta - nužna koncentracija faktora koagulacije je 20-30% normalnih vrijednosti, a

fibrinogena 0,5-1,0 g/l - kod krvarenja sa produljenjem PV i APTV većim od 1,5 do 1,8 od normale, potrebne

su transfuzije svježe smrznute plazme - masivno krvarenje i transfuzija (1,5-2 x volumen krvi) → trombocitopenija, kritične

vrijednosti faktora i fibrinogena


27

6. MEHANIČKA POTPORA PLUĆNOJ FUNKCIJI

- osnovni čimbenici respiracije – ventilacija, izmjena plinova, perfuzija - veličinu ventilacije određuju – dišni mišići, elastične osobine prsnog koša i pluća,

plućna rastezljivost, površinska napetost i otpor u dišnim putovima za primjenu ventilatora potreban je minimum očuvane uredne plućne funkcije

- fiziološki ciljevi : 1. održati alveolarnu ventilaciju (pH, PaCO2) 2. održati arterijsku oksigenaciju (PaO2, SaO2, CaO2) 3. povećati plućni volumen 4. odteretiti respiracijsku muskulaturu

- klinički ciljevi :

1. ukloniti hipoksemiju 2. ukloniti respiracijsku acidozu 3. olakšati dispneju 4. spriječiti pojavu atelektaza 5. spriječiti zamor muskulature 6. omogućiti primjenu sedacije ili neuromuskularne blokade 7. smanjiti sistemsku i kadrijalnu potrošnju kisika 8. stabilizirati stjenku prsnog koša

6.1 DIŠNI CIKLUS – UMJETNO DISANJE

- stroj upuhuje smjesu plinova u pluća povećanim tlakom, povisuje se tlak u dišnim putovima i intraalveolarni tlak, plinovi ulaze u pluća „disanje pod naizmjenično pozitivnim tlakom“ (IPPV)

- udisaj završava postizanjem jednog od postavljenih uvjeta – tlačno, volumno ili vremenski kontrolirana ventilacija

- tlak na kraju udisaja zove se maximalni tlak udisaja - izdisaj započinje otvaranjem expiracijskog ventila

vrijeme između se naziva plato (inspiracijska pauza) i dio je udisaja - na kraju izdisaja tlak u alveolama je 0 ili pozitivan (PEEP) - meh. ventilacija povećava funkcionalni rezidualni kapacitet, smanjuje

intrapulmonalni desno-lijevi šant, otklanja mikroatelektaze, pridonosi održavanju uredne plućne popustljivosti

6.2 UČINAK MEH. VENTILACIJE NA KV SUSTAV, BUBREG I SPLANHNIČKI BAZEN

Na srce, k. žile i plućni vaskularni bazen djeluju : 1. povećan pozitivni intratorakalni tlak 2. promj. plućni volumen 3. rastezanjem pluća izazvani reflexi 4. neurohumoralne supstance iz plućnog parenhima

smanjen venski povrat krvi srcu porast tlaka u veni kavi i desnom atriju pad preloada desnog ventrikula


28

porast afterloada lijevog v. porast ICP-a neg. učinak na funkc. bubrega (smanjeni SMV, preraspodjela protoka krvi,

poremeć. venskog tlaka, indirektno zbog simpatikusa, poveć. ADH, renin-angiotenzin – smanjena natriureza i diureza)

smanjena perfuzija splanhničnog bazena 6.3 KARAKTERISTIKE VENTILATORA

- kontrolira tlak u dišnim putovima, resp. volumen i inspiracijski protok - okidač početka udisaja je ili pad tlaka ili protoka u diš. sust. ili istek određenog

vremena - standardni načini – kontrolirano disanje (CMV) i asistirano kontrolirano disanje

(A/CMV)

ASISTIRANO - KONTROLIRANO DISANJE - svaki udisaj je potpomognut i kontroliran prema unaprijed zadanim varijablama

(volumen, tlak, protok, trajanje) - bolesnik može sam aktivirati udisaj ako je njegova frekvenc. disanja veća od zadane - prednosti – osigurava kontrolu svakog udisaja uz mogućnost sinkronizacije

spontanog disanja i ventilatora - nedostaci – moguća hiperventilacija i respiracijska alkaloza - indikacije – neuromuskularna bolest, depresija/nestabilnost resp. centra, bolesnici

kojima je potrebna velika min. ventilacija SIMV - kombinacija broja zadanih udisaja sa brojem spontanih udisaja koje u cijelosti

obavi bolesnik - asistirani udisaj se započne pokušajem inspirija bolesnika, a zatim slijedi nekoliko

spontanih udisaja - ako izostane spontani udisaj, slijedi ponovno asistirani udisaj prema zadanoj

frekvenc. - predosti – širok raspon dišne potpore, bolesnik sam određuje ritam i veličinu

dišnog rada - neg. učinci manji - može se primijeniti u svih koji imaju urednu funkc. resp. centra te pri odvikavanju

od respiratora PSV - svaki spontani udisaj koji započne bolesnik potpomognut je pozitivnim tlakom iz

aparata - koristi se tijekom stabilne potpore ventilacije i tijekom odvikavanja od aparata - širok raspon potpore - nedostaci – resp. volumen ovisi o bolesnikovoj plućnoj popustljivosti i otporu te

frekvenc. disanja CPAP - spontano disanje pri kojem ventilator održava trajni pozitivni tlak u inspiriju i

expiriju - povećava plućne volumene i kapacitete, sprečava atelektazu, olakšava udisaj,

popravlja oxigenaciju, ali može otežati izdisaj


29

6.4 ODABIR PARAMETARA

OSNOVNI PARAMETRI 1. volumen (ml) 2. frekvencija 3. vršni protok (l/min) 4. vršni tlak (cm H2O) 5. postotak kisika u inspiriju 6. PEEP/CPAP (cm H2O) 7. trigger za asistirani udisaj 8. vrijeme inspirija (sek) 9. odnos trajanja inspirija i expirija

KONVENCIONALNA STRATEGIJA

resp. volumen 10-15 ml/kg duboki udah koji proiz. aparat 15-30 ml/kg 6-12/h vršni tlak na kraju inspirija <50 cm H2O PEEP samo u sluč. teže hipoksije plinovi u ar. krvi normalne vrijednosti

- saturacija art. krvi najmanje 90%, s najnižom konc. kisika (ako je >60 % oštećuje

plućni parenhim)

POŠTEDNA PROTEKTIVNA STRATEGIJA resp. volumen 5-8 ml/kg duboki udah koji proiz. aparat nema vršni tlak na kraju inspirija <35 cm H2O PEEP 5-15 cm H2O plinovi u ar. krvi umjerena hiperkapnija

6.5 KOMPLIKACIJE

- uzroci: umjetni dišni put, primjena visokih tlakova, volumena i konc. kisika, te invanzivni postupci int. liječenja

- tubus može biti oro- ili nazotrahealni - orotrahealni: bolesnik u komi ili bez svijesti, hitna intubacija; moguće oštećenje

zuba, okluzija tubusa ugrizom, oštećenje larynxa - nazotrahealni: fraktura cerv. kralješnice, mandibule, budan bolesnik; moguća

epistaksa, intubacija u jednjak, upala sinusa, nekroza naz. septuma, bakterijemija - ako se predviđa dulja int.: traheotomija tjedan dana nakon endotrahealne

intubacije - traheotomija: olakšava toaletu dišnog puta, lakše se mijenja kanila, moguća

prehrana p.o., lakše je odvikavanje od respiratora; komplikacija – krvarenje - komplikacije umjetnog dišnog puta: oštećenje trahealne stijenke i stenoza,

razvoj traheoezofag. fistule - mehanička ventilacija izaziva destrukciju terminalne resp. jedinice baro i volu

traumom, gubitak surfaktanta, fibrozu i oslobađanje proupalnih citokina - komplikacije invazivnog liječenja: nozokomijalna pneumonija, GI krvarenje,

kardijalne komplikacije, sepsa


30

7. LIJEKOVI POTPORE SRČANOJ FUNKCIJI 7.1 LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA SIMPATIČKI ŽIVČANI SUSTAV 7.1.1 SIMPATIKOMIMETICI

- dijelom ili u potpunosti imitiraju učinke simpatičke živčane stimulacije - DIREKTAN učinak imaju katekolamini, fenilefrin, metoksamin - INDIREKTAN učinak, tj. oslobađanje noradrenalina uzrokuje amfetamin - OBA učinka imaju dopamin, efedrin, metaraminol - djelovanje ostvaruju putem α, β i DA receptora - pozitivni inotropi – podižu srčanu kontraktilnost

- povisujući intracelularni cAMP (katekolamini) - smanjujući razgradnju cAMP-a (inhibitori fosfodiesteraze) - povisujući raspoloživost intracelularnog Ca (digoksin, Ca-soli, glukagon) - dijele se na inokonstriktore i inodilatatore

KATEKOLAMINI

- katekolski prsten + etilaminski lanac - kratak poluživot (inaktivacija u crijevima s MAO) - daju se parenteralno

ENDOGENI KATEKOLAMINI Adrenalin

- snažan agonist α i β-adrenergičkih receptora - rabi se u akutnim alergijskim reakcijama (anafilaksa), kod srčanog zastoja i šoka, a

ponekad i kao bronhodilatator - uobičajena doza je 0,01-0,02 µg/kg/min - u anafilaksi se daje 0,5-1,0 mg i.m. (0,5-1,0 ml otopine 1:1000) ili po 0,1 mg do

ukupne doze od 1,0 mg - u terapiji srčanog zastoja važan je učinak na α-receptore (sistemska

vazokonstrikcija, povišenje aortnog dijastol. tlaka i koronarna i cerebralna perfuzija)

- preko β1-receptora povećava frekvenciju i kontraktilnost srca, srčani output i sistolički tlak

- hitno se može primijeniti i trahealno 2-3 mg Noradrenalin

- djeluje preko α-receptora - izaziva snažnu konstrikciju arterija i vena, povisuje sistolički i dijastolički tlak i

centralni venski tlak - stimulira kontrakciju srca, ali smanjuje output, povećava potrebe srca za O2 - doza je 0,01-0,1 µg/kg/min - rabi se kod septičkog šoka

Dopamin

- prirodni prekursor adrenalina i noradrenalina - stimulira α, β i DA receptore (dopaminski receptori u renalnim i mezenterijskim

arterijama)


31

- ima direktni i posredni inotropni učinak - u niskim dozama (< 3 µg/kg/min) daje se zbog prevencije akutne renalne

insuficijencije - u dozama 5-10 µg/kg/min ima povišeno inotropno i blago vazokonstrikcijsko

djelovanje (β) - pri dozama > 15 µg/kg/min prevladava vazokonstrikcija i srčana stimulacija (α)

SINTETSKI KATEKOLAMINI Izoproterenol

- djeluje preko srčanih β1-receptora te preko β2-receptora u bronhima - povisuje srčanu frekvenciju, output i sistolički tlak, a smanjuje periferni otpor i

dijastolički tlak - rabi se kod bradiaritmija ili AV bloka

Dobutamin

- primarno je β1 agonist - doza je od 2,5-25 µg/kg/min - povećava output i frekvenciju srca, a periferni otpor je snižen ili nepromijenjen - rabi se u liječenju srčane insuficijencije s povećanim perifernim otporom

Dopeksamin

- sintetski analog dopamina, ali bez izravnog djelovanja na α i β1 receptore - glavni učinak je β2 agonizam uz vazodilataciju u skeletnoj muskulaturi - blago povisuje srčanu kontrakciju, širi bubrežne i mezenterijske krvne žile, te blago

povećava natriurezu - povećava protok kroz koronarke i mozak - doza je 0,5-6,0 µg/kg/min, srčana frekvencija i output rastu, a periferni otpor pada

NEKATEKOLAMINSKI SIMPATIKOMIMETICI

- mogu oponašati učinak adrenalina na α i β receptorima i/ili uzrokovati otpuštanje noradrenalina (α, β1)

Efedrin

- posjeduje direktno i indirektno agonističko djelovanje na α i β receptore - učinak mu je sličan onom adrenalina, ali 10 x duži - povisuje srčnu frekvenciju, kontrakciju, output i art. tlak - ne mijenja vaskularni otpor - povremeno se rabi kao bronhodilatator - najčešća upotreba mu je za prevenciju ili liječenje hipotenzije uzrokovane

simpatičkom blokadom ili regionalnom anestezijom - doza je 3-12 mg i.v. ili 15-30 mg i.m.

Fenilefrin

- α1 agonist s minimalnim učinkom na α2 i β receptore - djeluje slično NA: vazokonstrikcija, povišenje tlaka, smanjenje outputa i

frekvencije srca


32

Metaraminol - direktni i indirektni α i β agonist s jačim α djelovanjem - povisuje tlak

FOSFODIESTERAZNI (PDE) INHIBITORI

• srce: ↑intracelularni cAMP → ↑protein kinaza → ↑intracel. Ca2+ → pozitivni inotropni učinak

• vaskul. glatki mišići: ↑intracelularni cAMP → ↓intracel. Ca2+ → vazodilatacija • različita tkiva – različite vrste PDE izoenzima • novi lijekovi su selektivni za PDE III koji se nalazi u srcu i krvnim žilama • amrinon, enoksimon, milrinon • pozitivno inotropni učinak, snažno arterijsko, koronarno, vazodilatacijsko

djelovanje • za tešku akutnu srčanu insuficijenciju i u terapiji prije i poslije zahvata na srcu

GLUKAGON

- povisuje cAMP i ima pozitivno inotropno djelovanje, ali se ne rabi u te svrhe (mučnina, hiperglikemija, hiperkalijemija)

KALCIJ

- izvanstanični Ca ulazi u stanice i ima pozitivno inotropno djelovanje - daje se uz naknadu gubitaka krvi, tijekom i poslije postavljanja premosnice, u

hipokalcemiji, hiperkalijemiji i kod intoksikacije blokatorima Ca kanala SELEKTIVNI β2 AGONISTI

- relaksiraju bronhalnu, uterinu i vaskularnu glatku muskulaturu - na srce imaju slabiji učinak - salbutamol, terbutalin, fenoterol, rimiterol, salmeterol

SELEKTIVNI β1 AGONISTI

- u malim dozama su agonisti, a u većim antagonisti β1 receptora 7.1.2 SIMPATIKOLITICI S CENTRALNIM UČINKOM

- metildopa, klonidin… danas se za hipertenziju ne koriste


33

S PERIFERNIM UČINKOM Blokatori ganglijskih sinapsi

- blokiraju nikotinske receptore → blok i simpatičkog i parasimpatičkog prijenosa - vazodilatacija, hipotenzija, smanjena kontraktilnost srca - heksametonij, pentolinij, trimetafan

Inhibitori adrenergičkih neurona

- gvaniditin – kompetitivno se veže na NA vezikule u postganglijskim simpatičkim završecima

- ima osobine lokalnog anestetika i izaziva lokalnu simpatičku blokadu - bretilij – sličan, rabi se kod rezistentnih aritmija

α1 selektivni antagonisti

- prazosin, doksazosin, indoramin, fenoksibenzamin, urapidil - kod hipertenzije i za pripremu pacijenata s feokromocitomom - rijetko izazivaju posturalnu hipotenziju i refleksnu tahikardiju

α2 selektivni antagonisti

- johimbin - ne rabe se zbog nuspojava

Neselektivni α-blokatori

- fentolamin, tolazolin - jaka posturalna hipotenzija, refleksna tahikardija i GI učinci - rabe se u intraoperacijskom liječenju hipertenzivne krize kod pacijenata s

feokromocitomom β-blokatori

- kompetitivni antagonisti - slabe baze, dobro se apsorbiraju, najbolji učinak 1-3 sata nakon primjene p.o. - atenolol, nadolol, sotalol, propranolol - učinak ovisi o simpatičkom tonusu pacijenta i o stvaranju aktivnih metabolita - indikacije: hipertenzija, ishemična bolest srca, sek. prevencija IM, opstruktivna

kardiomiopatija, kongestivna bolest srca i aritmije - antihipertenzivni učinak – smanjuju frekvenciju, output i kontraktilnost srca,

utječu na aktivnost simpatikusa i reninskog sustava - ishemija – bolja prokrvljenost ishemičnih područja, smanjena potrošnja O2 u

miokardu - neželjene pojave: bradikardija (liječimo atropinom, dobutaminom, glukagonom ili

KCl-om), bronhospazam, mišićna slabost, hiperglikemija, depresija CNS-a - noviji: labetalol, bucindolol, karvedilol, esmolol

7.2 LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA PARASIMPATIČKI ŽIVČANI SUSTAV ATROPIN

- muskarinski antagonist, djelovanje ovisi o dozi - tercijarni amin – prolazi krvno-moždanu barijeru - smanjuje salivaciju, djeluje na frekvenciju srca i na akomodaciju oka - pri visokim dozama djeluje i na CNS (sedacija ili ekscitacija)


34

- i.v. doza je 0,6-3,0 mg za sprečavanje bradikardije - povećava srčani rad - prije učinka tahikardije može izazvati prolaznu bradikardiju

HIOSCIN

- slabije djeluje na srce, ali jače na salivaciju i midrijazu - antiemetik

GLIKOPIROLAT

- djeluje slično atropinu - može se dati uz antikolinesterazne lijekove ili za antisekreciju - minimalan učinak na srce i CNS

7.3 VAZODILATATORI

- dilatatori krvnih žila, daju se samostalno ili s inotropnim lijekovima - indikacije su akutna srčana ishemija i IM, profilaksa i terapija angine pectoris,

kronična hipertenzija, akutne hipertenzivne krize - mogu biti dio hipotenzivne anestezije - korisni kod krvarenja tijekom operacije - mogu smanjiti preload i/ili afterload → manje potrebe za O2 - mogu djelovati izravno na glatke mišiće ili neizravno preko neurohumoralnih

mehanizama NITRATI

- uzrokuju sistemsku i koronarnu vazodilataciju - primarno djeluju na vene i smanjuju preload - u većim dozama djeluju i na arteriole i smanjuju afterload - često se koriste u prevenciji i liječenju angine i IM (redistribucija srčanog protoka) - oralna, bukana, transdermalna i intravenska primjena

NITROPRUSID

- sličan mehanizam kao i nitrati - smanjuje i preload i afterload - koristan kod zatajenja L srca - u višim dozama povisuje srčanu frekvenciju - brzo i kratko djeluje - mora biti zaštićen od svjetlosti (cijanidi!) - ukupna doza ne smije prijeći 1,5 mg/kg zbog kumulacije cijanida i tiocijanata

Ca-BLOKATORI

- priječe prolaz kalcija kroz kanale L-tipa (okluzija, mijenjanje strukture…) - djeluju na SA i AV čvor → smanjena frekvencija i provođenje - smanjuju i kontraktilnost, izazivaju vazodilataciju i smanjenje tlaka - rabe se kod hipertenzije, angine pectoris i vazospazama - I. generacija – verapamil, diltiazem, nifedipin – brzi, antihipertenzivni, inotropni,

negativni dromotropni učinak - II. generacija – derivati dihidropiridina – spor nastup i dulje djelovanje - III. generacija – felodipin, nisoldipin, nikardipin – manje djeluju na AV čvor i

manje negativno ino/kronotropno


35

7.4 ANTIARITMICI

- aritmije tijekom anestezije su česta pojava - uzrok mogu biti inhalacijski i lokalni anestetici, sukcinilkolin, pankuronij,

tiopental, oslobađanje histamina…

I Inhibitori ulaska Na Ia Antagonisti primarno brzog ulaska Na – smanjuju brzinu provođenja kroz AV

čvor i Hiss-Purkinjeova vlakna, produžuju refrakterno razdoblje kinidin, dizopiramin Ib Lijekovi koji skraćuju refrakterno razdoblje, korisni kod prijevremenih sistola,

VT, VF, posebice uz ishemiju lidokain (50-100 mg) Ic Lijekovi koji djeluju samo na provodljivost II β-blokatori III Lijekovi koji produljuju akcijski potencijal i refrakterno razdoblje solatol i amiodaron IV verapamil i Ca-blokatori Ostali: adenozin, MgSO4

SRČANI GLIKOZIDI - digoksin i digitoksin - direktno djeluju na srce, a indirektno na autonomni živčani sustav - povećavaju kontrakciju, a smanjuju provođenje impulsa i akcijski potencijal - povećavaju ekscitabilnost ventrikula (u hipokalemiji ektopični fokusi) - toksični pri plazmatskim konc. > 2,5 ng/ml - uzrokuju srčane, CNS, vizualne i GI poremećaje - izlučuju se bubrezima (izbjeći pri bubrežnom oštećenju)


36

8. LIJEKOVI KOJI SE RABE U BOLESNIKA S BUBREŽNOM BOLEŠĆU

- smanjena konc. albumina lijekovi koji se normalno puno vežu za proteine plazme ostaju nevezani, odnosno poveća se udio njihove aktivne komponente

- u bolesnika s bubrežnom disfunkcijom najčešće nije potrebno smanjiti početnnu dozu lijeka, no svaka slijedeća doza održavanja može dovesti do nakupljanja lijeka i treba biti primjereno reducirana

VAZOAKTIVNI LIJEKOVI • dopamin - prije upotrebe treba biti razrijeđen, uporaba viših doza zbog

inotropnog djelovanja na srce ili kao vazopresora tijekom hipotenzije u tom slučaju povoljan učinak i na bubrežnu funkciju, ali samo uz primjeren cirkul. volumen krvi

• dopeksamin – vazodilatacijsko, kronotropno i blago inotropno djelovanje teoretski protektivni učinak na bubreg

• blokatori kalcijevih kanala – pri transplantaciji bubrega u primatelja izazivaju vazodilataciju unutar bubrega i pospješuju intrarenalnu cirkulaciju (diltiazem),značajno poboljšavaju bubrežnu funkciju i smanjuju učestalost posttransplant. ak. tubularne nekroze,ali mogu izazvati hipotenziju i smanjiti renalnu perfuziju upotreba još nije opravdana

• ACE inhibitori – vazodilatacija, smanjen aldosteronski učinak, indirektno zadržavanje kalija (ne s diureticima koji čuvaju kalij)

• noradrenalin, adrenalin, fenilefrin – septični šok i hipotenzija uspostava perfuzije bubrega vazokonstrikcijom uz primjerenu nadoknadu tekućine

• vazopresin (ADH), dezmopresin – vazopresin smanjuje splanhnični i renalni protok, dezmopresin (sint.) ne u zrokuje vazokonstrikciju i primj. u diabetes insipidusu, brza injekcija može izazvati snažnu vazodilataciju i ak. hipotenziju

DIURETICI

• osmotski diuretici – glomerul i prox. ren. tubul, manitol ne mijenja pH urina i čuva bubreg donora pa se rabi tijekom traansplantacije

• inhibitori karboanhidraze – glomerul i prox. tubul, slabi diuretski učinak, najčešće acetazolamid za redukciju očnog tlaka kod glaukoma

• diuretici Henleove petlje – furosemid – visoke doze do elektrolitskog disbalansa,hipokalijemije, ne kod oligurije zbog smanjenog volumena ili dehidracije; bumetanid – snažnije djelovanje i veća bioraspoloživost, ali nema prednosti u praxi; etakrinska kiselina – per os i i.v., može izazvati GI krvarenja

• tiazidski diuretici – distalni tubul, per os, brza resorpcija, nuspojave – dehidracija i hipovolemija, kronično hipokalijemija, hipokloremija, met. alkaloza (klorotiazid, hidroklorotiazid, klortalidon)

• antikaliuretični diuretici – lijekovi koji djeluju neovisno o aldosteronu (amilorid i triamteren) i aldosteronski antagonist (spironolakton – u odsutnosti aldosterona nema učinka), povisuju exkreciju Na, Cl, bikarbonata i povisuju urinarni pH

diureticima liječimo samo simptome, a ne uzrok bolesti.


37

9. SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU BOLI Učinci intenzivne boli KV sustav Respiratorni

sustav GI sustav Bubrezi Metabolizam

↑katekolamina ↑kontraktilnosti ↑frekvencije ↑potreba za O2 ↓perfuzije tkiva DVT

↓rez. kapaciteta ↓strujanja zraka porem. kašljanja kolaps malih dišnih putova

↓splanhn.protok ↑tonus i frekv. sfinktera ↓motiliteta dilat. želuca paral. ileus

↑renin, ↑aldosteron, ↑kortizol, ↑vazopresin, ↑katekolamini gubitak K retencija H2O i Na

katabolizam gubitak N2 rezistencija na inzulin

Suvremena učinkovita analgezija:

1. kontinuirana 2. titrirana prema intenzitetu boli 3. balansirana primjena lijekova i tehnika 4. minimalni učinak na mobilizaciju bolesnika 5. minimum komplikacija

9.1 NASTANAK BOLNIH OSJETA

- oštećenje (transdukcija) → periferni živci (transmisija) → centar za bol u talamusu (modulacija) → svjesni doživljaj boli u korteksu (percepcija)

NOCICEPTORI

- slobodni živčani završeci u koži, potkožju, pokosnici, perihondriju, zglobnim čahurama i svezama, ovojnicama mišića, tetivama, fascijama, čahurama organa, seroznim opnama te u krvnim žilama

PROVODNA ŽIVČANA VLAKNA

- A-delta i C vlakna - prijenos boli udružen je s motoričkim i autonomnim reakcijama

ALGOGENE TVARI I NEUROTRANSMITERI

- izravan učinak: noradrenalin, acetil-kolin, dopamin… - modulacijski učinak: prostaglandin, bradikinin, histamin, glutamat, aspartat,

GABA, slobodne masne kis., serotonin i neuropeptidi - algogene tvari: kemijski spojevi koji nastaju ili se oslobađaju u okolici

nocicepcijskih neurona te im snizuju prag podražljivosti ili uzrokuju akcijski potencijal

- najčešće prate upalne promjene - noradrenalin,, histamin, serotonin, bradikinin, H+ i Cl- ioni, ACh, leukotrijeni i

somatostatin - prva interpretacijska razina – kralješnična moždina – brojne mogućnosti

modulacije ulaznih impulsa - wind up fenomen – hiperalgezija nakon dugotrajnog snažnog podražaja,

uzrokovan algogenim tvarima iz C vlakana


38

PROVODNI PUTOVI I NEURONSKI SKLOPOVI BOLNOG OSJETA - iz stražnjih rogova kralj. moždine polaze postsinaptička vlakna koja tvore

anterolateralni sustav (tractus spinothalamicus lateralis, tractus spinoreticularis, tractus spinomesencephalicus, tractus spinocervicalis)

- anterolateralni sustav → retikularna formacija → talamus → limbički sustav → korteks

- bolni impulsi se mogu facilitirati i inhibirati na svim razinama CNS-a prije nego dospiju u viša mozgovna središta

- descendentni antinocicepcijski sustav počinje u korteksu i subkortikalnim centrima, a seže sve do mjesta ulaza bolnih podražaja u CNS, a inhibicija boli odvija se preko GABA-neurona i serotoninergičkih vlakana

- endogeni opioidi djeluju putem µ-receptora inhibicijom otpuštanja glutamata i supstance P

- to su polipeptidi endorfinskog i enkefalinskog dinorfinskog sustava - receptori se nalaze i unutar emocijskih područja mozga → mijenjaju percepciju boli


39

9.2 KLASIFIKACIJA BOLI

- po trajanju: akutna i kronična - po nastanku:

- nocicepcijska (somatska i visceralna) - neuropatska (periferna i centralna) - psihogena

Somatska bol

- podražaj perifernih nociceptora u oštećenom tkivu (vezivo, mišići, tetive, zglobovi, fascije)

- kontinuirana, lokalizirana, rjeđe iradirajuća - infiltracijom tumora u kosti nastaje osteogena bol zbog osteolize

Visceralna bol

- ozdljeda simpatički inerviranih visceralnih organa - uzroci su distenzija, kontrakcija, ishemija i nekroza - površna/duboka, često iradirajuća i udaljena od mjesta podražaja, teško se

lokalizira - intermitentna bol uzrokovana spazmima je vrlo jaka

Neurogena bol

- uzrok je oštećenje živčanih struktura - duboka oštećenja uzrokuju neuroplastične promjene - paroksizmalna/kontinuirana, iradirajuća jakog intenziteta - percepcija i detekcija bolnog podražaja su nepredvidive - čest je wind-up fenomen s hiperalgezijom i alodinijom

Psihogena bol

- ne postoji organska osnova Patološka bol

- zbivanja na razini kralj. moždine (aktivacija NMDA receptora) - endogeni opioidni sustav pokušava spriječiti centralnu preosjetljivost - ozljede aferentnog živca postoji nedostatak opioidnih receptora → neučinkovitost

opijata u liječenju neuropatske boli Malignomska bol

- može biti i jatrogena → karcinomski bolni sindrom - zahtijeva složeni pristup

9.3 MJERENJE INTENZITETA BOLI

- najčešće se koriste jednodimenzionalne ljestvice (vizualno analogna skala, VAS) - postoje još i numerička te verbalna ocjenska ljestvica - ocjenjivanje je potrebno izvesti i u mirovanju i u pokretu - za ocjenu postop. boli postoje Prys-Robertsova i Torda ljestvica, a primjenjuju se u

4-satnom razmaku (score 2-3 → terapija)


40

9.4 FARMAKOKINETIKA ANALGETIKA NEOPIOIDNI ANALGETICI

- dijele se na NSAIDs te jednostavne analgetike - salicilati (Aspirin), octene kiseline (indometacin, diklofenak), oksikami

(piroksikam, tenoksikam), propionske kiseline (ibuprofen, ketoprofen, naproksen, paracetamol)

NSAIDs - imaju analgetsko, antipiretsko i protuupalno djelovanje - djeluju inhibicijom ciklooksigenaze i sustava prostaglandina (PGE1, PGE2, PGF2 ),

prostaciklina i tromboksana - nuspojave: dispepsija, mučnina, povraćanje, oštećenje želučane sluznice (PGE1 i

PGE2 djeluju protektivno na GI sluznice) - u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, cirozom jetre, kroničnim bubrežnim

bolestima te u hipovolemičnih bolesnika ugrožavaju funkciju bubrega - produžuju vrijeme krvarenja Paracetamol - ima samo analgetsko i antipiretsko djelovanje - moguće je da na prostaglandine djeluje samo u CNS-u

OPIOIDNI ANALGETICI

- morfij, kodein, petidin, fentanil… čisti agonisti opioidnih receptora - nalokson i naltrekson… čisti antagonisti - pentazocin i nalorfin… parcijalni agonisti(δ i κ)-antagonisti(µ) - dijele se na jake i slabe, zlatni standard je 10 mg morfija p.o. Modulacija boli - otvaraju K kanale postsinaptičkih neurona i smanjuju im podražljivost - smanjuju otpuštanje supstance P i moduliraju otpuštanje drugih neurotransmitera Nuspojave - depresija disanja, mučnina i povraćanje, opstipacija, mioza, oslobađanje histamina,

euforija… - u bolesnika sa snažnom kroničnom boli nisu zapaženi tolerancija i navikavanje

ADJUVANTNI LIJEKOVI

Neuropatska bol - antidepresivi (amitriptilin, maprotilin, klonazepam) - antikonvulzivi (karbamazepin, klonazepam, valproat, gabapentin) - lokalni anestetici (lidokain, bupivakain) - NMDA-blokatori (ketamin, dekstrometorfan) - α2-agonisti (klonidin, mivazerol) Koštana bol - kalcitonin, bifosfati, levodopa Karcinomska bol - amfetamin Kortikosteroidi - koštana bol, kompresija kralj. moždine, distenzija jetrene kapsule, neuropatska bol Topici - kapsaicin, acetilsalicilna kis., lokalni anestetici (EMLA)


41

SISTEMSKA PRIMJENA OPIJATA I OPIOIDA

- osnova liječenja postop. boli - problem je doziranje (održati minim. učinkovitu konc. lijeka) Morfij i.m. i s.c. kod starijih od 20 god: - dnevna doza = 100 – dob pacijenta

- pojedinačna doza = 8

doza dnevna

- protokol: svaka 3 sata u točno određenim razmacima ili na zahtjev bolesnika, ali ne češće od svaka 2 sata

- dobro obučeno osoblje može prilagoditi veličinu doze potrebama bolesnika - lijek postiže vršnu koncentraciju i najbolji učinak 2 sata nakon i.m. primjene - pratiti skor analgezije i sedacije, disanje i popratne pojave u času primjene i jedan

sat nakon toga Morfij i.v. - odabir pojedinačne doze (0,5, 1, 2 ili 4 mg) - postupno titriranje u razmacima 3-5 min - pratiti skor analgezije i sedacije, disanje i popratne pojave i na temelju toga

odrediti sljedeću dozu - ciljevi: dostatna analgezija, udobnost, mobilizacija uz sedaciju 2 i respiraciju 8 - prvo se daje bolus, a infuzija tek kad se postigne zadovoljavajuća analgezija

- dnevna doza = PV24 bolusa 75% x

PCA - (patient control analgesia) je najučinkovitija metoda sistemske analgezije - pacijent sam određuje učestalost injiciranja bolus doze - određen je najmanji razmak između doza i ukupna dnevna doza - brojne kontraindikacije (mala djeca, poremećaji svijesti, KOPB, poremećaji

tekućine i metabolita, alergije…) Jednako vrijedne doze opijatnih analgetika ANALGETIK DOZA

(MG I.M./I.V.) TRAJANJE UČINKA (SATI)

ANALGETIK DOZA (MG I.M./I.V.)

TRAJANJE UČINKA (SATI)

morfij 10 2-3 metadon 10 15 meperidin 100 3-4 hidromorfon 1,5 2-3 papaveretum 15 2-3 buprenorfin 0,4 3-5 oksikodon 15 2-3 pentazocin 40-60 3-6 kodein 130 3-4 nalbufin 10-20 3-6 fentanil 0,1 3-4 tramadol 100 4 diamorfin 5 3-4 9.5 EPIDURALNA ANALGEZIJA

- nižim dozama oipioida moguće je postići moćan, dugotrajan analgetski učinak - nema sedacije i malo je uobičajenih opioidnih nuspojava - ne gubi se motorna niti senzorna funkcija - isključena je i simpatička blokada - bolji su opioidi koji su manje topljivi u mastima - morfij (1-6 mg) se daje za bolus, a fentanil (0,025-0,1 mg/h) i sufentanil (0,01-0,05

mg/h) kontinuirano - za sinergistički učinak i dulje djelovanje dodajemo lokalni anestetik tipa

bupivakain


42

- epiduralni kateter postavljamo u sredinu dermatoma koji su izvor boli - može se dati kao PCA - nadziru se disanje, sedacija i plinovi u krvi - kontraindikacije: nedovoljno obučeno osoblje, bolesnikovi zahtjevi, infekcije,

poremećeji koagulacije, uzimanje antikoagulanata, neurološke bolesti CNS-a, hipovolemija, punkcija dure

9.6 INTRAPLEURALNA ANALGEZIJA

- lokalni anestetik (bupivakain) aplicira se intrapleuralno između parijetalne i visceralne pleure

- koristi se kateter za epiduralnu analg. - može bolus ili kontinuirana infuzija - postiže se višekratna blokada interkostalnih živaca - oprez kod stanja koja mogu uzrokovati pneumotoraks ili širenje lijeka u sistemsku

cirkulaciju - paziti da se ne izazove pneumotoraks, oštete krvne žile i živci

9.7 REGIONALNI ŽIVČANI BLOKOVI

- može se osigurati potpuno bezbolno postop. razdoblje kod operacija gornjih i donjih ekstremiteta

- pažljivo titriranje sprečava ispade motorne, senzorne i simpatičke funkcije - koristi se bupivakain - blokovi su n. ishijadikus, n. femoralis, brahijalni pleksus, n. radijalis, n. ulnaris i n.

medijanus 9.8 INTERKOSTALNA BLOKADA

- bupivakain kroz kateter postavljen u interkostalni prostor - blok 3 interkostalna živca

9.9 PROFILAKTIČKA ANALGEZIJA

- blokira se kirurški bolni podražaj prije nego li nastane - sprečava se jaki bolni doživljaj, hiperekscitacija i hiperalgezija - centralna hiperekscitacija bi nastala makar doživljaj boli nije svejestan - centralna hiperekscitacija ovisi o neuroplastičnim promjenama u CNS-u, a ne o

jačini podražaja - regionalno izazvan potpuni blok prijenosa učinkovitiji je u sprečavanju

hiperalgezije od sistemskih analgetika 9.10 DNEVNA KIRURGIJA

- idealni su NSAIDs, paracetamol i tramadol - jednostavna je primjena, nuspojave su uglavnom bezazlene


43

- tramadol slabo djeluje na opioidne receptore, ali dobro inhibira prijenos boli na spinalnoj razini

- podnošljiva ili uklonjena op. bol je uvjet otpusta - koristimo najmanje invazivan put unosa (p.o., rektalno) - multimodalna, balansirana analgezija - tramadol se dodaje za srednje jaku i jaku postop. bol

9.11 KRONIČNA BOL

- postupno se razvija - traje mjesecima i godinama - teško se lokalizira - različitog je intenziteta - nije praćena simpatičkom aktivnosti

Bol s perifernim mehanizmom - bol lokomotornog sustava Bol unutarnjih organa - pankreatitis, žilna bol (ishemija) - glavobolje Bol s periferno-centralnim mehanizmom - metaboličke neuropatije, post-zosterna bol - neuralgija trigeminusa Bol s centralnim mehanizmom - nakon inzulta, ozljeda kralj. moždine i mozga, bolesti CNS-a, fantomska bol Psihički uzroci - psihosomstska bol - konverzivna psihička bol - depresivna bol

PRISTUP LIJEČENJU

- brzo i djelotvorno ukloniti bol - liječiti „totalnu“ bol – fizičku, psihičku, socijalnu i egzistencijalnu - plansko liječenje – točna dijagnoza, poznavanje stanja pacijenta, racionalna

primjena lijekova (Three steps model: prvo NSAIDs, onda slabi opijati i na kraju morfij i metadon)

- moguće je kombinirati lijekove 1. stupnja s lijekovima 2. i 3. stupnja, ali ne i lijekove unutar pojedinog stupnja međusobno

- određuje se minimalna učinkovita doza titracijom - moraju se prevenirati neželjeni učinci - primjena treba biti p.o., osim kad to nije moguće - lijek se daje u pravilnim vremenskim razmacima - adjuvantno se koriste ketamin, klonidin, lokalni anestetici i antidepresivi - nema standardne doze opijata i opioida za liječenje karcinomske boli - NE davati tramadol s TCA (ali morfij može)


44

FIZIKALNA TERAPIJA

1. TENS - mehanizam nije još razjašnjen - teorija kontrole prolaza: stimulacija kožnih aferentnih A niti koje nadvladaju

stimuluse iz C niti - teorija endogenih opijata - elektrode namazane gelom pričvrste se na bolna mjesta ili na akupunkturne

točke - analgetski učinak javlja se unutar 30 min - kontraindikacije: apsolutna – pacemaker, oprez kod trudnica - nuspojave: rijetke, iritacija kože

2. LED I LEDENI OBLOZI - akutna i kronična bol - blokira provodljivost perifernih živaca - nakon 3 min dovodi do vazodilatacije

3.TOPLI OBLOZI

- isključivo kod kronične boli

4.VJEŽBE

5. ZAŠTITNI POLOŽAJ


45

10. REANIMACIJA TRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA


Documents

Anesteziologija i Reanimatologija Skripta 45 Str 1