Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik : Thalassemia

Nurafiqah Adillah Mohamad Nor (102009294)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

PENDAHULUAN

Thalassemia adalah kelainan darah yang sifatnya genetik, di mana penderitanya mengalami

ketidakseimbangan dalam produksi hemoglobin (Hb).1 Hemoglobin sendiri adalah komponen sel

darah merah yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen.1,2 Hemoglobin terdiri dari beberapa

jenis protein, diantaranya protein alpha dan protein beta.2

Penderita Thalassemia tidak mampu memproduksi salah satu dari protein tersebut dalam jumlah

yang cukup, sehingga sel darah merahnya tidak terbentuk dengan sempurna.3 Akibatnya

hemoglobin tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah yang cukup.3 Hal ini berujung

dengan anemia yang dimulai sejak usia anak-anak hingga sepanjang hidup penderitanya.

Thalassemia terdiri atas beberapa tipe. Mereka yang tidak mampu memproduksi protein alpha

dalam jumlah yang cukup disebut thalassemia alpha.3,4 Sedangkan mereka yang kekurangan

produksi protein beta, menderita thalassemia beta.3,4 Di Indonesia lebih banyak ditemukan kasus

thalassemia beta.4 Insiden pembawa sifat Thalassemia di Indonesia berkisar antara 6-10%,

artinya dari setiap 100 orang 6-10 orang adalah pembawa gen Thalassemia.4

1 Alamat korespondasi : Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Terusan Arjuna No 6 Jakarta 11510

ANAMNESIS2,3

Anamnesis boleh secara auto mahupun alo. Aloanamnesis dilakukan pada pasien anak lebih-

lebih lagi pada bayi dibawah umur 2 tahun. Wawancara ditanyakan pada ibu atau penjaganya

dan dimulai dengan identitas lengkap dan riwayat komplikasi dan kelainan pada ibu mahupun

bayi pada waktu sebelum, saat, dan setelah gestasi. Pada bayi ditanyakan pada ibunya hal-hal

yang berkaitan kelahirannya seperti :

1. Tanggal lahir

2. Tempat lahir

3. Cara kelahiran

4. Kehamilan ganda

5. Keadaan setelah lahir, pasca lahir, hari-hari 1 kehidupan

Perkara yang harus ditanyakan juga riwayat gangguan sekarang dan sebelumnya untuk

mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi keluhan yang dialami pasien. Pada tiap keluhan

atau kelainan perlu ditelusuri:

1. Sejak kapan mulai

2. Sifat serta beratnya

3. Keluhan lain yang ada hubungannya dengan keluhan tersebut

4. Ikterus

5. Menderita penyakit infeksi kronis

6. Asupan asi bagi anak < 2 tahun dan gizi

7. Pengobatan sebelumnya dan bagaimana hasilnya

8. Perjalanan keluhan, apakah menetap, bertambah berat, bertambah ringan dan lain

sebagainya

Pada thalassemia penyebab utama dari penyakit ini adalah genetik dan karena itu, selain dari

ditanyakan status anak harus ditanyakan juga riwayat penyakit menahun dari kedua orang

tuanya1,2 seperti :


Riwayat kehamilan

1. Kesehatan ibu saat kehamilan

2. Anaemia

3. Makan obat-obatan

PEMERIKSAAN FISIK

Dari kasus didapatkan pemeriksaan fisik :

Tampak pucat dan sakit sedang, konjungtiva anemis, terdapat hepatosplenomegali.

Abdomen :

Palpasi hepar

o Melakukan palpasi dari regio lower quadran (RLQ) menuju kearah inferior arcus

costae dextra saat pasien inspirasi

o Melakukan palpasi dari regio suprapubic menuju ke procesus xyphoideus saat

pasien inspirasi.

o palpasi nyeri tekan (jika ada, check rebound tenderness),

o peranjakan hati untuk memeriksa sekiranya terdapat hepatomegali

Perhatikan dan merasakan :

1. Ukuran pembesaran ( RLQ dan inferior arcus costae dextra)

2. Tepi (tajam atau tumpul)

3. Konsistensi ( lunak, kenyal atau keras)

4. Permukaan (licin atau berbenjol-benjol)

5. Nyeri atau tidak nyeri.


PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dari kasus didapatkan pemeriksaan darah:

Hb : 5 g/dL, Ht : 16%, Leu : 18000/mm3, Trom : 230000 /mm3, MCV : 50 fL , MCH : 34 fL ,

MCHC : 32 fL

1. Pemeriksaan darah lengkap :

CBC memberikan informasi tentang jumlah hemoglobin dan berbagai jenis sel

darah, seperti sel darah merah, dalam sampel darah.

Penderita thalassemia memiliki lebih sel-sel darah merah sehat lebih sedikit dan

kurang hemoglobin dalam keadaan normal.

Penderita alfa thalassemia atau beta thalassemia mungkin memiliki sel darah

marah lebih kecil daripada sel darah merah normal

2. Darah tepi :

Hb rendah dapat sampai 2-3 g%

Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis

berat dengan makroovalositosis dan sel target.

Retikulosit meningkat.

3. Pemeriksaan khusus :

Hb F meningkat : 20%-90% Hb total

Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F.

Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor

merupakan trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).

4. Pemeriksaan lain :

Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar

dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga

trabekula tampak jelas.5,7


WORKING DIAGNOSIS : Anemia Mikrositik : Thalassemia

Thalassemia adalah sekelompok anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat

keparahan.1 Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen globin dan

substitusi, delesi, atau insersi nukleotida.3 Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan

atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat

secara fungsional.3 Akibatnya adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb.4

Pada umumnya, rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia secara structural adalah

normal. Pada bentuk thalassemia-α yang berat, terbentuk hemoglobin hemotetramer abnormal

(β4 atau γ4) tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal.4,7 Sebaliknya,

sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalassemia.7

Thalassemia α

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-α.3 Delesi gen globin-α

menyebabkan sebagian besar kelainan ini.7 Terdapat empat gen globin-α pada individu normal,

dan empat bentuk thalassemia-α yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua,

tiga, dan semua empat gen ini.3,4,7

1. Delesi pada satu rantai α (Silent Carrier)

Gangguan pada satu rantai globin α sedangkan tiga lokus globin yang ada masih bisa

menjalankan fungsi normal sehingga tidak terlihat gejala-gejala bila ia terkena

thalassemia.

2. Delesi pada dua rantai α (α-Thalassemia Trait 1)

Pada tingkatan ini terjadi penurunan dari HbA2 dan peningkatan dari HbHdan terjadi

manifestasi klinis ringan seperti anemia kronis yang ringan dengan eritrosit hipokromik

mikrositer dan MCV (mean corpuscular volume) 60-75 fl.

3. Delesi pada tiga rantai α (HbH disease)

Delesi ini disebut juga sebagai HbH disease (β4) yang disertai anemia hipokromik

mikrositer, heinz bodies, dan retikulositosis. HbH terbentuk dalam jumlah banyak karena

tidak terbentuknya rantai α sehingga rantai β tidak memiliki pasangan dan kemudian

membentuk tetramer dari rantai β sendiri (β4). Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH

dapat mengalami presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat


dihancurkan. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10

g/dl) dan MCV(mean corpuscular volume) 60-70 fl.

4. Delesi pada empat rantai α (Hidrops fetalis/Thalassemia major)

Delesi ini dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak HbBarts (γ4)

yang disebabkan juga karena tidak terbentuknya rantai α sehingga rantai γ membentuk

tetramer sendiri menjadi γ4. Manifestasi klinis dapat berupa ikterus, hepatosplenomegali,

dan janin yang sangat anemis. Kadar Hb hanya 6 g/dl dan pada elektroforesis Hb

menunjukkan 80-90% Hb Barts,sedikit HbH, dan tidak dijumpai HbA atau HbF.

Biasanya bayi yang mengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya

Thalassemia β

Thalassemia-β disebabkan oleh mutasi pada gen β globin pada sisi pendek kromosom 16.7

1. Thalassemia-β yang terkait dengan variasi struktural rantai β

Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga seberat

thalassemia-β mayor

Ekspresi gen homozigot thalassemia (β+) menghasilkan sindrom mirip anemia

Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia). Deformitas skelet dan

hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka biasanya

bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi.

Kebanyakan bentuk thalassemia-β heterozigot terkait dengan anemia ringan.

Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur


Gejala klinis1,5,7

Tanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam aliran

darah. Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan

hemoglobin. Keparahan gejala tergantung pada keparahan dari gangguan yang terjadi.

Tidak bergejala

Alpha Thalassemia silent carrier umumnya tidak memiliki tanda-tanda atau gejala. Hal

ini terjadi karena kekurangan protein globin alfa sangat kecil sehingga hemoglobin dalam darah

masih dapat bekerja normal.

Anemia ringan

Orang yang telah menderita thalassemia alfa atau beta dapat mengalami anemia

ringan. Namun, banyak orang dengan jenis talasemia tidak memiliki tanda-tanda atau gejala yang

spesifik. Anemia ringan dapat membuat penderita merasa lelah dan hal ini sering disalahartikan

menjadi anemia yang kekurangan zat besi.

Anemia ringan sampai sedang dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan beta talasemia intermedia dapat mengalami anemia ringan sampai sedang.

Mereka juga mungkin memiliki masalah kesehatan lainnya, seperti:

a) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas. Anemia dapat memperlambat pertumbuhan

anak dan perkembangannya.

b) Masalah tulang, thalassemia dapat membuat sumsum tulang (materi spons dalam tulang

yang membuat sel-sel darah) tidak berkembang. Hal ini menyebabkan tulang lebih luas

daripada biasanya. Tulang juga dapat menjadi rapuh dan mudah patah.

c) Pembesaran limpa. Limpa adalah organ yang membantu tubuh melawan infeksi dan

menghapus materi yang tidak diinginkan. Ketika seseorang menderita talasemia, limpa

harus bekerja sangat keras. Akibatnya, limpa menjadi lebih besar dari biasanya. Hal ini


membuat penderita mengalami anemia parah. Jika limpa menjadi terlalu besar maka

limpa tersebut harus disingkirkan.

Anemia berat dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan penyakit hemoglobin H atau thalassemia beta mayor (disebut juga Cooley's

anemia) akan mengalami talasemia berat. Tanda dan gejala-gejala muncul dalam 2

tahun pertama kehidupannya. Mereka mungkin akan mengalami anemia parah dan masalah

kesehatan serius lainnya, seperti:

a) Pucat dan penampilan lesu

b) Nafsu makan menurun

c) Urin akan menjadi lebih pekat

d) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas

e) Kulit berwarna kekuningan

f) Pembesaran limpa dan hati

Masalah tulang (terutama tulang di wajah)


DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1. Anemia defisiensi besi

Kekurangan asupan besi dalam tubuh yang mengganggu proses hematopoiesis yang dapat

disebabkan oleh penurunan depot besi kongenital, ibu menderita anemia sewaktu gestasi

dan bayi lahir prematuritas.

Manifestasi klinik

Koilonychia (kuku seperti sendok, rapuh, bergaris-garis vertikal)

Atrofi papil lidah

Cheilosis (stomatitis angularis)

Disfagia, terjadi akibat kerusakan epitel hipofaring sehingga terjadi pembentukan web

Atrofi mukosa gaster, sehingga menyebabkan aklorhidria

Hasil laboratorium

Jumlah Hb dapat serendah 3–4 g/dL pada kasus yang parah. Morfologi sel darah merah menjadi mikrositik hipokrom, anisositosis, kadang bisa

disertai target sel, teardrop cell dan sel fragmen MCH rendah Hitung retikulosit menurun SI dan feritin serum menurun IBC meningkat MCV rendah

2. Anemia sideroblastik

Anemia sideroblastik adalah anemia mikrositik hipokrom yang ditandai dengan sel darah

merah imatur (sideroblas) dalam sirkulasi darah dan sumsum tulang. Dapat terjadi atas sebab

efek genetik pada kromosom X yang jarang ditemukan atau dapat timbul secara spontan

terutama pada golongan yang usia lanjut, selain itu dapat juga disebabkan oleh obat-obatan

seperti kemoterapi dan keracunan timah


Gambar 1. Patofisiologi anemia sideroblastik

Hasil laboratorium

MCV < 80fL SI sering meningkat. Ferritin serum yang tinggi. Gambaran basophilic stippling

3. Anemia karena infeksi kronis

Anemia yang sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis maupun

keganasan. Sering disertai dengan kelelahan dan penurunan berat badan

Manifestasi klinis

Gejala sering tertutup oleh penyakit dasar Konjungtiva pucat


Hasil laboratorium

Normokrom normositik MCV < 80 fL MCHC < 31 g/dL SI menurun

Tabel 1. Diagnosis banding penyakit thalassemia

ETIOLOGI 7,8

a. Mutasi gen β-globin pada kromosom 16

b. Adanya pasutri yang membawa gen/carier thalasemia

c. Adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai α atau β dari Hb berkurang

d. Berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel

eritrosit intramuscular

PATOFISIOLOGI3-8

Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan produksi rantai

globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu (α,β,γ,δ) akan

menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi

rantai globin lain yang normal.Karena dua tipe rantai globin (α dan non-α) berpasangan antara

satu sama lain dengan rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal, maka akan terjadi

produksi berlebihan dari rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di dalam

sel menyebabkan sel menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi sel.


Ketidakseimbangan ini merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk thalassemia.

Karena alasan ini, pada sebagian besar thalassemia kurang sesuai disebut sebagai

hemoglobinopati karena pada tipe-tipe thalassemia tersebut didapatkan rantai globin normal

secara struktural dan juga karena defeknya terbatas pada menurunnya produksi dari rantai globin

tertentu. Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi. Reduksi

bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama sekali (completeabsence).

Sebagai contoh, apabila rantai β hanya sedikit diproduksi, tipe thalassemia-nya dinamakan

sebagai thalassemia-β+, sedangkan tipe thalassemia-β° menandakan bahwa pada tipe tersebut

rantai β tidak diproduksi sama sekali. Konsekuensi dari gangguan produksi rantai globin

mengakibatkan berkurangnya deposisi Hb pada sel darah merah (hipokromatik). Defisiensi

Hb menyebabkan sel darah merah menjadi lebih kecil, yang mengarah ke gambaran klasik

thalassemia yaitu anemia hipokromik mikrositik. Hal ini berlaku hampir pada semua bentuk

anemia yang disebabkan oleh adanya gangguan produksi dari salah satu atau kedua komponen

Hb : heme atau globin. Namun hal ini tidak terjadi pada silent carrier, karena pada penderita ini

jumlah Hb dan indeks sel darah merah berada dalam batas normal. Pada tipe trait thalassemia β

yang paling umum, level Hb A2 (δ2/α2) biasanya meningkat. Hal ini disebabkan oleh

meningkatnya penggunaan rantai δ oleh rantai α bebas yang eksesif, yang mengakibatkan

terjadinya kekurangan rantai β adekuat untuk dijadikan pasangan. Gen δ, tidak seperti gen β dan

α, diketahui memiliki keterbatasan fisiologis dalam kemampuannya untuk memproduksi rantai δ

yang stabil; dengan berpasangan dengan rantai α, rantai δ memproduksi Hb A2 (kira-kira 2,5-

3% dari total Hb). Sebagian dari rantai α yang berlebihan digunakan untuk membentuk Hb A2,

dimana sisanya (rantai α) akan terpresipitasi di dalam sel, bereaksi dengan membran sel,

mengintervensi divisi sel normal, dan bertindak sebagai benda asing sehingga terjadinya

destruksi dari sel darah merah. Tingkat toksisitas yang disebabkan oleh rantai yang berlebihan

bervariasi berdasarkan tipe dari rantai itu sendiri (misalnya toksisitas dari rantai α pada

thalassemia-β lebih nyata dibandingkan toksisitas rantai β pada thalassemia-α).Dalam bentuk

yang berat, seperti thalassemia-β mayor atau anemia Cooley, berlaku patofisiologi yang

sama dimana terdapat adanya substansial yang berlebihan. Kelebihan rantai α bebas yang

signifikan akibat kurangnya rantai β akan menyebabkan terjadinya pemecahan prekursor sel

darah merah di sumsum tulang (eritropoesis inefektif). 4,5


Gambar 2. Patofisiologi pembagian anemia

PENATALAKSANAAN8

I. Medikamentosa

Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin

serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20

kali transfusi darah.

Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari subkutan melalui pompa infus dalam

waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah.

Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek

kelasi besi.

Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.


Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel

darah merah.

II. Bedah

Splenektomi, dengan indikasi:

limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan

peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur

hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau

kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu

tahun.

III. Suportif

Transfusi darah :

Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi

utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Transfusi darah

dilakukan melalui pembuluh vena dan memberikan sel darah merah dengan hemoglobin

normal. Untuk mempertahankan keadaan tersebut, transfusi darah harus dilakukan secara

rutin karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati. Khusus untuk penderita beta

thalassemia intermedia, transfuse darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin.

Sedangkan untuk beta thalssemia mayor (Cooley’s Anemia) harus dilakukan secara teratur

(2 atau 4 minggu sekali).

Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan keadaan ini akan

memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi,

dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita. Pemberian darah

dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

IV. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)

Tumbuh kembang, kardiologi, Gizi, endokrinologi, radiologi.


KOMPLIKASI6

Kelebihan zat besi yang disebut iron-overload, yang menyebabkan hati dan limpanya

membengkak, sehingga perutnya menjadi buncit.

Payah jantung

Tumbuh kembang lambat

PENCEGAHAN 1,3

Konseling mengenai thalassemia

Skrinning

EPIDEMIOLOGI

Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini mendukung

thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak; menyerang hampir semua

golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia. Beberapa tipe thalassemia

lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Thalassemia-β lebih sering ditemukan di

negara-negara Mediteraniam seperti Yunani, Itali,dan Spanyol. Banyak pulau-pulau Mediterania

seperti Ciprus, Sardinia, dan Malta, memiliki insidens thalassemia-β mayor yang tinggi secara

signifikan. Thalassemia-β juga umumditemukan di Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan

Eropa Timur. Sebaliknya, thalassemia-α lebih sering ditemukan di Asia Tenggara, India, Timur

Tengah, dan Afrika

PROGNOSIS 6

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia. Seperti dijelaskan

sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari ringan bahkan

asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa


DAFTAR PUSTAKA

1) Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Textbook of pedeatrics. 18th ed. Jakarta :EGC; 2011

2) Bickley LS. Guide to physical examination dan history taking. 8th ed. New York :

Lippincott; 2003:332-5

3) Hay WW, Levin MJ. Haematologic disorders. Current Diagnosis and Treatment in

Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing

Division ; 2007: 576-90

4) Aru WS, Bambang S, Idrus A et al. Thalassemia. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi

ke-5; 2009: 1379-93

5) Murray L, Ian BW, Edward HD et al. Anaemia. Oxford handbook of clinical medicine.

8th ed. New York; 2010: 318-21

6) Jonathan G. At a glance : anamnesis dan pemeriksan fisik. Penerbit Erlangga Agustus;

2009

7) Atul BM, Victor H. haemolytic anaemias IV : genetic defects of haemoglobin-

thalassemia. Haematology at a glance. 3rd ed. Oxford; 2009: 42-5

8) Judith C, Murray L, Ahmad RM. Haemolytic anaemias. Oxford handbook of clinical

specialties. 8th edition;2010:416-7


Documents

Anemia Hemolitik