Onkoloji hastalarında Anemi

ve tedavi yaklaĢımları

Dr. Görkem Aksu

Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI, 9. Ġstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri

WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya,

Klinik Onkoloji Derneği, www.tukod.org

ANEMĠ

Kanser hastalarıında %30-90 arasında gözlenir.

Sıklıkla multifaktöryel.

ETYOLOJĠ

Kanama

Hemoliz

Böbrek yetmezliği

Beslenme bozuklukları ve iĢtah kaybı

Kronik hastalık anemisi

Otoantikorlara bağlı hemoliz geliĢimi

Kemoterapi ve RT’e bağlı anemiler

Tümöral faktörlere bağlı anemi

Tümoral faktörler

Kemik iliği infiltrasyonu

Sitokinlere bağlı demir birikimi ve eritrosit

yapımının azalması

Tümöre bağlı direkt kanamalar ve organ

hasarları

Anemi sıklığı

Hodgkin lenfoma: %30-35

Jinekolojik tm: %50

Kranyospinal RT: %35

(Grad 3-4 hematolojik toksite)

Kemoterapiye bağlı anemi

Kemik iliğinde, eritrosit prekürsörlerinin sentezinin bozulması

Böbrekten eritropoetin sentezinin bozulması (nefrotoksite)

Platin-bazlı KT rejimlerinde ön planda.

Siklüs sayısı arttıkça anemi insidansı da artmakta.

Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS)

Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20

5. siklüs = %47

Anemi tanımı ve değerlendirme

kriterleri

NCCN: Hgb ≤ 11 g/dl = Anemi

BaĢlangıç değerinden 2 g/dl ve üzeri kayıplar

da takip ve gerekirse tedavi edilmeli.

Değerlendirme yöntemleri:

1. Morfolojik

2. Kinetik

Morfolojik yöntem:

Ortanca korpus volüm (MCV)

Ortalama Eritrosit volümü

A. Mikrositik : < 80 fl

1. Demir eksikliği (en sık)

2. Talasemi

3. Kronik hastalık anemisi

4. Sideroblastik anemi

B. Makrositik: > 100 fl

1. Megaloblastik (B12 veya folat eksikliği)

2. Megaloblastik dıĢı (en sık neden,

alkolizm)

3. Myelodisplastik sendrom

4. Hidroksiüre-difenitoin

C. Normositik anemi: 80-100 fl

1. Kanama

2. Hemoliz

3. K.iliği yetmezliği

4. Kronik infeksiyona bağlı anemi

5. Böbrek yetmezliği

KİNETİK YÖNTEM

Eritrosit yapım ve yıkımı arasındaki iliĢkiyi inceleyerek aneminin nedenini sorgular.

Temel nokta; anemi derecesine göre düzeltilmiĢ RETĠKÜLOSĠT (immatür eritrosit) sayısıdır. (Retikülosit indeks = RI)

Böylece “kemik iliğinin eritrosit üretme kapasitesi” ölçülmüĢ olur

Düşük RI = eritrosit yapımının azalması

*demir eksikliği

*B12/folat eksikliği

*aplastik anemi

*kanser veya sitotoksik tedaviye bağlı kemik

iliği fonks. bozukluğu,

Yüksek RI = normal veya artmıĢ eritrosit

üretimi

*Kan kaybı

*hemoliz

Risk gruplarının belirlenmesi

3 genel kategori (+)

1. asemptomatik-komorbidite yok

Öneri: Takip ve aralıklı kontrol

2. asemptomatik- komorbidit faktörler (+)

Öneri: transfüzyon yapılabilir

3. Semptomatik

Öneri: Transfüzyon

Anemi geliĢim hızı

EĢlik eden hastalıkların derecesi önemli!

TEDAVĠ YAKLAġIMLARI

A. Eritrosit transfüzyonu:

Avantaj: Hgb ve Hct seviyelerinde hızlı yükselme

KT’e bağlı anemi geliĢen hastalarda, anemiyi hızla düzeltmenin tek yolu.

1 ünite (300 cc) eritrosit transfüzyonu,

Hgb seviyesi yaklaĢık 1 g/dl arttırır. (Hct ; %3)

Bazı çalıĢmalarda, genel sağkalım avantajı (+).

Riskler:

- konjestif kalp yetmezliği

- bakteriyel kontaminasyon, viral infeksiyon

- demir yüklenmesi (uzun süreli kullanımda)

60 merkez içeren bir Amerikan çalıĢması (1995-2003)

- venöz tromboembolizm (OR=1.6)

- arteryal tromboembolizm (OR= 1.5)

- mortalite (OR= 1.3) riskleri artar.

Transfüzyonun amacı:

“Hgb < 10 g/dl altına indiğinde önerilmekte”

TRICC çalışması (Transfusion requirements in Critical Care)

838 ileri evre hasta.

*Hgb; 7-9 g/dl arasında tutmak üzere transfüzyon (restriktif strateji)

vs.

*Hgb; 10-12 g7dl arasında tutmak üzere transfüzyon (liberal strateji)

“Mortalite farkı YOK!”

Eritropoetik tedavi

Eritropoetin = Böbreklerde üretilen sitokin

Eritropoezis Stimüle edici ajanlar (ESA)

Sentetik rekombinant insan eritropoetin

- epoetin alfa

- darbepoetin alfa

“Transfüzyonun aksine, Hgb seviyesinin yükselmesi haftalar alır”.

2003 yılında kanserli hastalarda kullanım oranları %17’e ulaĢmıĢtı.

Ancak, takiben yan etkileri ortaya çıktıkça, kullanım oranları da azaldı.

Temel Faydaları = “Transfüzyon gereksiniminin anlamlı olarak azalması”

57 randomize çalıĢmanın derlendiği Cochrane metaanalizi (9353 hasta)

“Transfüzyon gereksinimi %35 oranında azalır”

Bohlius et al, J Natl Cancer Inst, 2006

Riskler:

2007 yılından itibaren yayınlanan çalıĢmalar ile ESA kullanımına bakıĢ tamamen değiĢti.

8 randomize çalıĢmada, genel sağkalım ve/veya lokal-bölgesel kontrolde anlamlı azalma (+)

3 metanalizde de MORTALĠTE oranlarının arttığı gösterildi.

*Bennett CL, JAMA, 2008

*Bohlius J, Lancet, 2009

*Tonelli M, CMAJ, 2009

Ancak, mortalite riskinin ARTMADIĞINI gösteren

2 metaanaliz de (+)

*Ludwig H et al, JCO, 2009

*Giaspy J et al, Br J Cancer, 2010

Ayrıca, daha önce darbopoetin ile ölüm

riskinin arttığını gösteren PREPARE

çalıĢmasının güncellemesinde (733 meme

kanserli hasta) mortalite artıĢı YOK ! (Hastalıksız Sağkalım’da ise azalma devam ediyor)

Diğer birkaç randomize çalıĢmada da farklı

sonuçlar (+)

Tromboembolizm riskinde artıĢ (+)

Hipertansiyon ve bayılma atakları (+)

Eritrosit hücre aplazisi !!

(eritropoetik tedaviye ani yanıtsızlık geliĢimi ve düĢük retikülosit sayısı ile karakterize)

*Eritropoetin’e karĢı geliĢen otoantikorlar (+)

ESA kullanımı-NCCN öneri:

“ sadece konkomitan myelosupresif KT alan hastalarda kullanılabilir”

“KÜR beklenen hastalarda ise kullanılmamalı!

-erken evre meme ve AC CA

-lenfomalar

-testis tm

“Palyatif tedavi” tartıĢmalı bir konu olduğundan, öncelikle kan transfüzyonu tercih edilmeli !

Kronik Böbrek hastalığı olanlar istisna olabilir.

Epoetin alfa ve darbepoetin alfa etkinlik ve risk olarak benzer.

Amaç: Hgb seviyesini > 11 g/dl’de tutmak.

Hgb seviyesinde yükselme en erken 2 hafta sonra baĢlamakta.

Hgb seviyesi stabilize olana dek haftalık ölçümler yapılmalı.

8-9 haftalık tedavi sonucunda yanıt alınamazsa,

tedavi sonlandırılmalı ve transfüzyon yapılmalı.

Yanıt varsa; doz azaltılarak tedavi süresince

idame tedavisi uygulanabilir.

(Genellikle KT’nin tamamlanmasını takiben 6

hafta içinde tedavi kesilebilmekte)

Ġlave Demir verilmesi

ESA tedavisini takiben çoğu hastada, fonksiyonel demir eksikliği geliĢmekte !

(ESA kullanımı nedeniyle, eritrosit yapımındaki artıĢı tolere etmek için, retiküloendotelyal sistemden, Kemik iliğine artmıĢ demir aktarımı nedeniyle)

Ayrıca, Heptidin vb.. Ġnflamatuar sitokinler de, demir-transferrin bağlantısını bozabilir.

Ġntravenöz Demir verilmesi, oral vermeye göre daha etkili

(5 randomize çalıĢma ve 1 metaanaliz mevcut)

ECCO 2011, 639 hasta

Ferrik karbomaltoz (FKM) vs. FKM (+) ESA

NCCN önerileri

DüĢük moleküler ağırlıklı demir dekstran önerilmekte.

Aktif infeksiyonu olanlarda kullanılmamalı!

Yanıt bekleyen sorular

*ESA-düĢük doz Hgb iliĢkisi

*ĠV demir-transfüzyon gereksinimi arasındaki iliĢki

*ĠV demir-optimal doz ve sıklık

*ĠV demir-kısa ve uzun dönem etkileri

“Demir izomaltozid” ve “ferrik karboksimaltoz” ile ilgili çalıĢmalar devam etmekte