BAKIRVEDİĞERESERELEMENTEKSİKLİKLERİNEBAĞLIANEMİ

Dr Lale OlcayTürk Pediatrik Hematoloji Okulu: Nutrisyonel Anemiler

26.12.2015

EserElementler• Vücutta çok düşük düzeyde bulunan (50 mg/kg’dan daha düşük) inorganik elementlere ‘eser element’ denir

• ‘Esansiyel (on adet)’ ve ‘esansiyel olmayan (altı adet)’, toplam on altı adet eser element vardır:

Metal Olanlar Metal Olmayanlar

DemirManganezKobalt*Bakır*ÇinkoMolibdenNikel*VanadyumKrom*Kalay

FlorSilisyumSelenyum*ArsenikBorİyot

EserElementlerinPeriodikCetveldekiYerleri

BAKIREKSİKLİĞİ

BAKIR• Bakır, 10 adet esansiyel eser elementten biridir 1

• Erişkin vücudundaki Cu içeriği 100‐150 mg ve bir günlük normal diyetteki Cu içeriği 100‐150 mg dır 2

• Günlük önerilen miktar: 0,9 mg’dır. Ancak 2‐3 mg olarak veren yazarlar da vardır 3 Bu durumda sınırda Cu eksikliği sıklığının yüksek olması beklenir 3

• Term bebeklerde: enteral:en az 60 µg/kg/g; 100‐200 µg/gve 90‐120 µg/100 kcal

• Parenteral beslenenlerde: 20 µg/kg/g • Prematüreler için ihtiyaç büyük ölçüde bilinmiyor 1

1Blackmer AB, Bailey E. Nutr Clin Pract 2013;28:75‐862Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐603Prohaska JR. Impact of copper deficiency in humans. Annals of the New York Academy of Sciences. 2014;1314:1‐5)

BakırBulunanBesinler

• Organ etleri (ör:karaciğer), istiridye, kaju, kakao, tohumlar

• İçme suyu (bebekler, formüle mamalarının içine eklenen içme suyu ile bakır alır)

• (Süt ve süt ürünleri: Çok az bakır içerir veya içermez)

Sochet ve ark. Pediatric Annals 2013;42:1 

BakırınİnsandakiEmilimi‐1• Başlıca duedonum, kısmen mide ve ince barsak distalindeemilir 1

• Diyetteki bakırın emilimi sıkı bir kontrol altındadır:*Alınan bakır hacmi ile emilim ters orantılıdır (hacim ne kadar fazla ise, emilim o kadar az) 1 Bakırın yiyeceklerden ayrılabilmesi için mide pH’ına (asidine) ihtiyaç vardır 2

*Emilimin artması: Beraberinde alınan proteinler, Na, asidik barsak içerikleri 1

*Emilimin azalması: Beraberinde tüketilen askorbik asid, früktoz, ve diğer divalan katyonlar (çinko, demir, kalay, molibdenum)1

1Sochet ve ark. Pediatric Annals 2013;42:1 2Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐60

BakırınİnsandakiEmilimi‐2• Emilen bakır indirgenir ve intestinal lümenden ‘insan bakır transport proteini 1’ ve ‘divalan metal transporter 1’ ile intestinal lümenden geçer 

• Barsak villuslarında, ya metallotionein ile şelateedilir, ya da albümin ve düşük molekül ağırlıklı histidin kompleksleri ile karaciğere taşınır

• Karaciğerde metallotionein tarafından depolanır (1 molekül metallotionein, 12 bakır molekülü taşır) 

• Karaciğerdeki bakır; kan, safra, ter, idrar ve çevre dokulara seruloplazmin ile taşınır 

Sochet ve ark. Pediatric Annals 2013;42:1 

BakırınFonksiyonlarıÇok sayıdaki enzimin ko faktörüdür. Bu enzimler: a) Hematopoietikb) Vaskülerc) Kasd) Sinire) İmmünf) Metabolik sisteminin yapı ve fonksiyonlarıg) Melanin oluşumuh) Bağ doku sentezii) Kemik mineralizasyonuj) Elektron transport proteinleri k) Antioksidan metabolizma ile ilişkilidir 1, 2 

1Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐602Blackmer AB, Bailey E. Nutr Clin Pract 2013;28:75‐86

Memelilerde bakıra bağımlı enzimler (kuproenzimler) (Prohaska 2014)

Enzim  Görevi Amin oksidazlar Oksidatif deaminasyon 

Seruloplazmin Demir oksidasyonu

Sitokrom c oksidaz Elektron transferi 

Dopamin β‐monooksidaz Norepinefrin sentezi 

Ekstrasellüler süperoksit dizmutaz Superoksidin uzaklaştırılması 

Hephaestin Demir oksidasyonu

Lizil oksidaz Proteinlerin çapraz bağlanması Peptidilglisin alfa‐amide edici monooksijenaz

Peptid aktivasyonu 

Süperoksid dizmutaz 1  Superoksidin uzaklaştırılması 

Tirozinaz Melanin sentezi 

Ziklopen Demir oksidasyonu

Bakıra Bağımlı Enzimlerin (kuproenzimler) Görevleri1) Tirozinaz: Pigmentasyonu sağlar

2) Bakıra bağımlı ferroksidazlar(hephaestin ve seruloplazmin)Hephaestin: Ferröz demirin, duedonum dokusunda ferrik demire okside edilmesinde ve barsak hücresini geçmesinde görev yapar

Seruloplazmin: Bakırın karaciğerden çevre dokulara taşınmasını sağlar. Hücre yüzeyindeki kendi reseptörüne bağlanır, bakır serbestleşir ve hücre içine girer*Ferröz demirin ferrik demire dönüşmesini ve böylece ‘apotransferrin’ebağlanabilmesini sağlar

(Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol2012;19:58‐60; Prohaska JR. Impact of copper deficiency in humans. Annals of the New York Academy of Sciences. 2014;1314:1‐5)

Bakıra Bağımlı Enzimlerin (kuproenzimler) Görevleri

3) Dopamin β‐monooksigenaz (DBM): Norepinefrin ve SSS ferroksidazları [Cp ve bir varyantı olan  glikozilfosfatidilinozitol(GPI)‐Cp] için gereklidir. Cu eksikliğinde seruloplazmin (Cp) ve GPI‐Cp protein düzeyi düşer ve aktivitesi azalır. Beyinde demir yüklenmesi ve ataksi gelişir 1

4) Peptidoglisin α‐amide edici monooksigenaz (PAM): Peptidaktivasyonundan sorumludur. Aktivitesi sınırlı olanlarda gelişen nöropatolojik bir fenotipten sorumlu olduğu düşünülmektedir1

5)Sitokrom C oksidaz: Mitokondride ferrik demirin ferröz demire redüksiyonunda ve böylece demirin hemoglobin sentezi sırasında protoporfirin yapısının içine girmesinde  görev yapar2 1 Prohaska JR. Impact of copper deficiency in humans. Annals of the New York Academy of Sciences. 2014;1314:1‐5; 2 Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐60

BakırEksikliğindeGörülenBelirtilerinBiyokimyasalTemeli‐1

1) Kuproenzimlerde kalitatif ve kantitatif bozukluk 

Bakır azalmasında kuproenzimlerin içinde, aktivitesi en belirgin azalan enzim:  Tirozinaz

Tirozinaz Melanin üretimi azalır     Hayvanlarda hipopigmentasyonİnsanda (Menkes hastalığında)  saçlarda hipopigmentasyon

Diğer enzimlerin çoğunda azalmış enzim aktivitesi ile fizyolojik fonksiyon arasındaki ilişki daha az belirgin

ÖrneğinBakır eksikliğindeki anemi, hephaestin ve seruloplazminin aktivitelerinin azalması nedeni ile demir transportunun sınırlı olmasına bağlanmak istenir, ama:

Seruloplazmini azalmış olan hastalardaki anemi sınırdadır. Ferroksidaz’ın tam kaybında demir hemostazı etkilenir, ancak karaciğer ve beyinde demir yüklenmesi‐ataksi gelişirDopamin‐beta‐monooksigenaz (noepinefrin sentezi için gereklidir) kaybında beyinde demir yüklenmesi ve ataksi oluşurDiğer kuproenzimlerden süperoksid dizmutaz, sitokrom c oksidaz, lizil oksidaz’ın bakır eksikliğinden etkilenip etkilenmediği tam bilinmiyor 

(Prohaska JR. Impact of copper deficiency in humans. Annals of the New York Academy of Sciences. 2014;1314:1‐5)

BakırEksikliğindeGörülenBelirtilerinBiyokimyasalTemeli‐2

2) Bakır‐Bağlayan Proteinlerde Kalitatif ve Kantitatif Bozukluk

• Bakır eksikliğinde, bakır bağlayıcı proteinlerin de fonksiyonları bozulabilir

• Bu proteinler, metallo şaperonlar (refakatçiler)  veya bakır trafiğinde görev yapan proteinlerdir 

• Şaperon, proteinlerin katlanarak üç boyutlu hâle gelmesi işleminde yer alan refakatçı proteinlerdir. Endoplazmik retikülumda bulunurlar

• Bakır eksikliğinde, ATP7A nın fonksiyonu bozulur…Ataksi gelişir. • ATP7A’nın seçilmiş mutasyonları….Motor nöropatiye neden olabilir

MemelilerdekiBakır‐BağlayanProteinler

Protein Varsayılan bakır fonksiyonuAlbumin Plazma transportuAmiloid öncül protein Hücresel transportAtox1 Şaperon, transkripsiyon faktörüATP7A Dışarı akma (efflux), protein metallenmesiATP7B Dışarı akma (efflux), seruloplazminin

metallenmesiCCS SOD1 şaperon (refakatçi), HIF‐1α aktivasyonuPıhtılaşma faktörleri V, VIII BilinmiyorCOMMD1 Bilier atılım, SOD1 birikimiCox11 , Cox17 Sitokrom oksidaz şaperonları (refakatçileri)Ctr1, Ctr2 İçeri transport (influx)

α2‐makroglobulin  Plazma transportuMetallotionein DepolamaPrion proteini BilinmiyorSco1, Sco2 Sitokrom oksidaz şaperonları (refakatçileri)XIAP COMMD1 ve CCS’nin ubikuitinasyonu

BakırEksikliğindeGörülenBelirtilerinBiyokimyasalTemeli‐3• Bakır eksikliğinde kuproenzimlerin fonksiyonları sınırlı

• Bakır‐bağlayan proteinlerin de rolü var• Henüz tespit edilmemiş yeni proteinler ve mekanizmalar da bulunabilir

• Bakır eksikliğindeki  anemi, pansitopenininmekanizmasının aydınlatılabilmesi için ileri çalışmalar gerekli

KimlerBakırEksikliğiiçinRiskAltındadır?

*Hamile ve süt veren anneler (ihtiyaç artması nedeni ile) 1

*Prematüreler (Bakırın büyük kısmı, hamileliğin 3. trimestırinde geçer) 2

*Malabsorpsiyon*İnflamatuvar barsak hastalıkları, çöliak hastalığı, uzun süren ishal*Parsiyel veya tam gastrik rezeksiyon, kısa barsak rezeksiyonları 3*Jejunal tüpten beslemek (besinlerin bakırın asıl emildiği yer olan duedonum mukozası ile temas etmemesi sonucunda) 3*Bariatrik cerrahi geçirenler (morbid obesite için; roux‐en‐Y‐gastrikbypass) 3(6.ayda %23; 3.yılda %70 bakır eksikliği gelişir)2*Metal (tarafından başlatılan) bakır eksikliği (çinkoya bağlı demir eksikliği; bazı diş yapıştırıcılarının yüksek çinko içeriği nedeni ile)*Total parenteral beslenme (TPN): Bakır takviyesi yapılmayan total parenteral beslenme4

1Prohaska JR. Impact of copper deficiency in humans. Annals of the New York Academy of Sciences. 2014;1314:1‐5); 2Blackmer AB, Bailey E. Nutr Clin Pract 2013;28:75‐863Yarandi SS ve ark. J Clin Gastroenterol 2014;48:862‐865; 4Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐60

KimlerBakırEksikliğiiçinRiskAltındadır?Çinkotoksitesi• Çinko, barsak hücrelerindeki metallotionein i arttırıyor. Bu enzimin, çinkodan çok bakıra afinitesi var. Bakır hücreler tarafından alıkonuluyor; bakırın kan ve diğer dokulardaki düzeyi düşüyor 1

• Bundaki klinik bulgular, Zn eksikliği olmadan gelişen bakır eksikliğinden farksız2

1Sochet ve ark. Pediatric Annals 2013;42:12 Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐60

BelirtiveBulgular‐1• En belirgin hematolojik özellik anemi (%97,5)• Anemi+lökopeni (%52,5)• Tek başına anemi (%30)• Pansitopeni (%10)• Anemi+trombositopeni (%5)• Nötropeni (%2,5)1,2• (Nötropeniyi en sık ve en erken görülen bulgu olarak veren yazarlar da mevcut)3

1 Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐602 Sochet ve ark. Pediatric Annals 2013;42:1 3 Cordano A. Am J Clin Nutr 1998; 67 (suppl):1012S‐6S

DiğerBelirtiveBulgular• Miyelopati1• Subakut kombine dejenerasyon: VB12 eksikliğine benzer. Mekanizması tam bilinmiyor. Sitokrom C oksidaz ın fonksiyon bozukluğuna, metilasyonbozukluğuna bağlı olabilir1 Periferal nöropati1, parestezi

• Motor nöron hastalığı1• Miyopati1• Serebral demiyelinizasyon1• Bilişsel fonksiyon bozukluğu1• Optik nöropati1• Yürüme bozukluğu (duyusal ataksi) 1• MR da servikal ve torasik spinal kordda T2 ağırlıklı MRI görüntülerinde anormallikler 2

• Infantlarda ciddi solunum yolu enfeksiyonlarının sıklığında artış3• Hipotermi 4• Aortada elastininde değişiklik 4• Osteopeni 4

1 Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐60; 2 Sochet ve ark. Pediatric Annals 2013;42:1 3Cordano A. Am J Clin Nutr 1998; 67 (suppl):1012S‐6S; 4 Harrison’s Internal Medicine Chapter 71; Vitamin and Trace Mineral Deficiency and Excess. 

Anemi• Normokromik veya makrositik, nadiren mikrositik• Aneminin ciddiyeti bakır eksikliğinin derecesi ile ilişkidir.

• Klasik olarak, bakıra bağlı enzimlerin azalması sonucunda:*Demir emiliminin bozulması*Demirin barsak hücrelerinin içindeki taşınmasının azalması*Ferröz demirin ferrik demire çevrilmesinde bozulma….transferrintransportunun bozulması*Ferrik demirin ferröz demire çevriminin bozulması….Hb sentezi sırasında, demirin protoporfirinin içine girememesinin sorumlu olduğu düşünülüyorsa da:kuproenzimlerin rolü tartışmalıdır; patogenezi tam aydınlatılamamıştır 

• Halka sideroblast görüntüsü ve eritrosit membran bozukluğu (antioksidan çinko‐bakır dizmutaz aktivitesinin yetersizliği ve serbest superoksidradikallerinin hidrojen perokside çevrilememesi sonucunda) 1

1: Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐60

Lökopeni‐Nötropeni*Lökopeni, nötropeni ile birlikte1*Nötropeni, en sık ve en erken rastlanan belirti1 olarak veren kaynaklar mevcut*Tedavinin yeterli olup olmamasını ölçen en duyarlı  test1* Periferik yaymada nötrofillerde hipogranülarite, hipolobülasyon , Pelger‐Huetanomalisi1

*Mekanizması tam bilinmiyor1,2

‐Kemik iliğinde matürasyonun/farklılaşmanın azalması/gecikmesi1

‐Bakır eksikliğinin dolaşımdaki/kemik iliğindeki hücrelere zarar vermesi1

‐Miyeloid öncüllerin kemik iliğindeki yıkımının artması2

‐Kemik iliğinden nötrofil çıkışının bozulması2

‐Nötrofilin dolaşımdan temizlenmesinin artması1,2

‐Nötrofillerin yaşam süresinin kısalması1 

‐CD34 pozitif hücrelerin farklılaşma hızının ve kök hücre yenilenmesinin azalması1,2; kök hücrelerin çabuk temizlenmesi1 sorumlu tutulmakta 1.Cordano A. Am J Clin Nutr 1998; 67 (suppl):1012S‐6S2.Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐60

BakırEksikliğindeKemikİliği• Hipersellüler• Eritroid ve miyeloid öncüllerde vakuolizasyon• Miyelopoiesisde sola kaymaGeç ve terminal diferansiasyon yapmış miyeloidhücrelerde azalma (miyeloid duraklama görüntüsü)

• Demir depolarında artma• Halka sideroblast• Plazma hücreleri içine hemosiderin katılması, bu hastalığın anormal bir bulgusudur

• Megakaryositler, sayı ve morfoloji olarak normal (genellikle)

Lazarchick J. Update on anemia and neutropenia in copper deficiency. Curr Opin Hematol 2012;19:58‐60

66y.Khasta,gastrikby‐passameliyatındansonrapansitopeninedeniilebaşvuruyor.Kemikiliğiyaymasındaçoksayıdavakuollügranülositik(kırmızıok)veeritrositöncüller(sarıok)venadirmegaloblastikdeğişikliklergörülüyor.(Blood.2015Apr16;125(16):2582.Concurrentcopperandirondeficiencyinagastricbypasspatient:agreatmimickerofMDS.SonuRJ,RashidiHH).

74, y, E, İlerleyici anemi, lökopeni. 31 yıl önce total gastrektomi (gastrik karsinom); 2 yıl önce kolon karsinomu nedeni ile ilioçekal rezeksiyon; Hb: 7 g/dl, BK: 1750/mm3, nötrofil: 595/mm3,  trombosit: 138 000/mm3. Kİ: Granülosit ve eritrosit seri olgunlaşmasında sola kayma (üst sağ ve sol); Halka sideroblast yok, ancak anormal sideroblastlar mevcut (alt sağ ve sol) Serum bakırı: 0∙9 μmol/l, (N: 10∙4–20∙5), seruloplazmin: 24 mg/l (N: 210–370) ; 24 saatlik idrarda bakır atılımı: Ölçülebilir sınırların altında. British Journal of Haematology 2014; 164: 161

Bakır eksikliği MDS ReferansVakuolizasyon Eritroid +

MiyeloidEritroid Lazarchick 2012

Socket 2013Dismegakaryopoiesis(nukleer lobülasyonve boyut anormalliği) 

Yok (Lazarchick)Üç serili displazi olarak var (E.Koca)

var Lazarchick 2012, E Koca

Hematogon artışı Var yok Lazarchick 2012Socket 2013

Diğer Miyelopoiesisde sola kayma, Terminal farklılaşmış miyeloid hücrelerde azalma, Miyeloid arrestgörüntüsü

Lazarchick 2012

Halka sideroblast Var RARS alt grubunda var

TANI1• Bakır eksikliğinin tedavisi için en önemli sorun, bu eksikliğin tespit edilebilmesinde yatmaktadır

• Nörolojik bulgular gelişmeden eksikliğin tespiti çok önemlidir, çünkü bu aşamadan sonra tedavi genellikle başarılı olmaz

• Anemi ve nötropeninin nadir rastlanan bir nedenidir. Genellikle belirtilerin başlamasından tanının konulmasına kadar geçen süre ortalama bir yıldır

• En çok miyelodisplastik sendrom ile karıştırılır

Sochet ve ark. Pediatric Annals 2013;42:1

TANI‐2• Plazma bakır düzeyi: Halen en sık kullanılan parametredir. Plazma bakırı hafif veya ciddi bakır eksikliği olan insanlarda düşüktür 

• Seruloplazmin (Cp): Başlıca plazma bakır havuzu seruloplazmin (Cp) dir ve Cp aktivitesi, plazma bakırı ile büyük ölçüde orantılıdır ve onun yerine geçebilir. Ancak Cp, bir akut faz reaktanıdır. Enfeksiyon sırasında, eksiklik maskelenir  

• Çinko süperoksit dizmutaz (bakır refakatçisi): Sınırda bakır eksikliği olan rat ve farelerde Cp değişmeden önce çinko superoksit dizmutaz düzeyi etkilenir. İnsanda, ileri çalışmalara gerek vardır.  

Literatürde,BakırEksikliğiOlanÇocuklaraUygulananBakırTedavisiDozlarıveTedaviyeYanıt(Blackmerveark.NutritioninClinicalPractice2013;28:75‐86)

Hasta Önceden verilen bakır Başvurudan bakır eksikliği saptanan zamana kadar geçen süre

Serum bakır konsantrasyonu

Bakırın tedavi dozu Tedaviden sonra serum bakırının normalleşmesine kadar geçen süre

Marasmik infant Bilinmiyor Bilinmiyor Ölçülemeyecek kadar düşük

2,5 mg/g (528 ug/kg/g) 5 gün

10y, E, kısa barsak sendromu, %44 üçüncü derece yanık

Bakır, TPN içinde önerilen dozda, sonra enteral yiyeceklerle

11,5 hafta 15 ug/dl (N:66 ug/dl)

0,005 mg/g iv eser mineral takviyesi olarak

2 ay

18y, E, intestinal fistül TPN içinde 85‐113 ug/gün bakır 27 hafta 3 ug/dl 0,3‐1,8 mg/g, iv CuCl2‐H2O şeklinde

4‐6 hafta

9 aylık,K,megakistismikrokolon, intestinalhipoperistalsis sendromu, drene olan jejunostomi, TPN bağımlı

Almamış 9 ay 24 ug/dl (N:70‐130)

410 ug/gün iv (50 ug/kg/gün) 2‐4 hafta

6 aylık (30 haftalık prematüre) Bakırdan yetersiz süt tüketimi 8.ay  33 ug/dl (N:120‐160)

1‐3 mg/g, %1 oral bakır sülfat solüsyonu

38 gün

7,5 ay, K, TPN bağımlı Almamış 236 gün  9 ug/dl (N:85‐163)

2,5 mg/gün, %0,5 oral bakır sülfat solüsyonu

belirtilmemiş

12y, K, geniş barsak rezeksiyonu, TPN bağımlı

TPN ile verilmemiş, aralıklarlaoral verilmiş

Altı ay 32 ug/dl 5 mg  bakır sülfat/gün (1,25 mg elementer bakır)

18.gün

ÖrnekOlgu1(Sochetveark.PediatricAnnals2013;42:1)

•

• 3y, E, Doose sendromu (miyoklonik‐astatik epilepsi) nedeni ile izlemde• Halsizlik, iştahsızlık, kusma (safrasız), ishal (kansız) nedeni ile doktora getiriliyor• Ateş, döküntü, epilepsi nöbeti, hasta ile yakın zamanda temas, seyahat öyküsü yok. Epilepsi, sıkı biçimde uygulanan ketojenik diyet 

ile kontrol altında. Sadece şişe suyu içiyor. İlaç kullanmıyor. Aşı: Pnömokok ve influenza hariç diğerleri tam. Gelişme geriliği var. Ailede anemi, lökopeni yok.

•• FM: Soluk, taşikardik, samnolant

• Hb: 2 ve 2,5 g/dl, BK: 400/mm3 (%86 lenfosit, %14 monosit, nötrofil yok),trombosit: 381 000/mm3

• Coombs testi: Negatif• Koagulasyon testleri: Normal• Enfeksiyon araştırması: (Parvo v, EBV, CMV, HIV, herpes, mikoplazma, tbc: Negatif; CRP: hafif yüksek• IG G, A, M: Normal• VB12, folik asid: Yüksek• Demir: Hafif eksik (38 mcg/dl 38, N:50‐120)• Tiroid fonksiyonları: Normal• Eritrosit susp, Sefepim, azitromisin•

• PY: Makrositik eritrositler, belirgin anemi, anizo‐poikilositoz• Kİ biyopsisi: Hiposellüler, eritroid öncüllerde vakuol, halkalı sideroblastlar. • Akım sitometride blast yok

• Bu arada, aile hastaya bir ot verdiğini söylüyor. 20‐30 mg/gün çinko aldığı anlaşılıyor. Zn bakılıyor: 1684 mcg/dl (N:600‐1300) bulunuyor. 

• Seruloplazmin: 5 mg/dl (N: 17‐48), serum bakırı: 102 mcg/dl (N:700‐1750). • 2 mgx4/gün bakır başlanıyor. Sekiz gün içinde anemi ve lökopeni düzeliyor. 

ÖrnekOlgu2(AmericanSocietyofHematology2012;492)

• 46 y, K, • Obesite nedeni ile gastrik by‐pass ameliyatı geçirmiş• Halsizlik, el ve ayaklarda ilerleyici uyuşma nedeni ile başvuruyor• Bitkisel Çin ilaçları ve demir takviyesi alıyor• Fizik inceleme: Normal• Hemoglobin: 6,8 g/dl, BK:1400/mm3, Trombosit: 147 000/mm3, MCV: 83 fl, Retikülosit:%1,1

• Demir, ferritin, vitamin B12, eritrosit folatı: Normal• Kemik iliği: Hafif hipersellülarite, hafif eritroid ve miyeloid displastikdeğişiklikler, eritroid öncüllerde vakuol varlığı. Halka sideroblast yok.

• Serum bakırı: <1,57 umol/L (N:13‐24 umol/L)• Seruloplazmin: <18 mg/L (N:170‐540)• Çinko: 39 umol/L (N:9‐20 ug/dl)• Bitkisel Çin ilaçları kullanıyor (ayrıntı yok); takma dişi yok (denture)• Tedavi : Bakır sülfat 1 mg/hafta iv.• Anemi, lökopeni, hafif sensorial nöropati 3 ay içinde düzeliyor

ÖrnekOlgu3(ClinicalPediatrics2012;51:759‐62)

• 14/12, E• Malnutrisyon, cilt döküntüsü, anemi• Öz geçmiş: Son üç aydır vejeteryen diyet + demir takviyesi alıyor.• FM: Cilt çok soluk, açık kırmızı‐kahverengi, saçlar ince kıvırcık, yanlarda oksipitalde daha kısa, saç çizgisinde depigmentasyon. Göz kapakları depigmente.

• BK:11300/mm3, Hb:10,3 g/dl, MCV:72 fl, RDW: %16,4, trombosit:245000/mm3• Serum demiri: 7 ug/dl (N:29‐91),• Total demir bağlama kapasitesi: 98,7 ug/dl, TS:%7,1• Çinko: 39 ug/dl (N:31‐120)Bakır: 46 ug/dl (N:76‐193)

• Bakır takviyesi 0,4 mg/gün  x 3 gün (60 ug/kg/g)• Diğer eser elementler (günaşırı) parenteral nutrisyonla; Çinko 200 ug/kg/g; demir 6 mg/kg/g

• Bir hafta sonra: Bakır: 131 ug/dl; seruloplazmin: 44,8 mg/dl• Diyet: Vejeteryan diyet+soya takviyesi + eser element takviyesi+multivitamin• +7.ay: Hb:12 g/dl, BK:7600/mm3, trombosit: 222000/mm3Zn: 64 ug/dl, Cu. 175 ug/dl, SD: 57 ug/dl

ÖrnekOlgu4(ClinicalPediatrics2012;51:759‐62)• 6y, E• Total kolonik Hirschsprung hastalığı‐perforasyon sonrası kısa barsak sendromu, gastrotomi tüpü, parenteral nutrisyon bağımlılığı, kolestaz

• Katater enfeksiyonu nedeni ile yatırılıyor• BK:4300/mm3• Hb:9,6 g/dl• MCV:69 fl,• RDW:%15,4• Trombosit:123 000/mm3• Evde TPN solüsyonu 200 ug/kg/g çinko, haftada bir eser elementler (o,2 mg bakır).• Anemi, önce demir eksikliğine bağlanıyor. Demir (6 mg/kg) verilmesine rağmen anemi sebat ediyor

• Cu: 84 ug/dl (N:117‐181 ug/dl); Zn: 164 ug/dl (N:48‐129)• TPN’deki bakır 0,3 mg/gün’a çıkartılıp, çinko azaltılıyor (haftada bir eser element 

şeklinde)(ortalama günlük bakır: 22 ug/kg/g.• Yaklaşık iki ay sonra Cu yükseliyor (163 ug/dl), çinko düşüyor (81 ug/dl) • BK:5300/mm3, Hb:11,6 g/dl, trombosit: 144 000/mm3. Demir takviyesine devam edilmiş. 

ÖrnekOlgu5(RinshoShinkeigaku2011;51:412‐6(özettenderlendi)

• 61y, E, • 23 yıl önce gastrektomi (mide kanseri nedeni ile)• Yakınmalar: Yavaş ilerleyen yürüme bozukluğu, alt ekstremitelerde parestezi

• Fizik inceleme: Hiperrefleksi, periferik sensorial nörpati, serebeller ataksi

• MRI: serebellumda atrofi, • Elektrofizyolojik çalışma: Bilateral piramidal yol, dorsalkolon, periferik sinirler ve optik sinirde anormallik

• Anemi, nötropeni, kan bakırında düşüklük (10 ug/dl. N:68‐128). 

• Vit E sınırda düşük. VB12: Normal• Oral bakır tedavisinden sonra yakınmalarda düzelme 

SELENYUMEKSİKLİĞİ

• İnsan için hayati olduğu E vitamini yetersizliği ile birlikte olduğunda karaciğer nekrozunun görülmesi ile dikkat çekmiştir (D.Düzgün. 2008)

SelenyumunÖzellikleri• Vücutta en çok karaciğer, böbrek, kalp ve dalakta ve daha az olarak diğer dokularda bulunur1

• Vücut selenyumunun %10’u kanda, plazma ve eritrositlerde eşit olarak bulunur2

• Yağ dokusunda bulunmaz1

• Serum düzeyi: 0,22 mg/dl1

• Günlük ihtiyaç: 50‐70 mikrogram/gün (erişkin)1,3

• Çocuktaki ihtiyaç daha düşük 1

• Dengeli bir diyet, günlük ihtiyacı karşılar1

1 Düzgün D. Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak2 Mackenroth ve ark. Klin Padiatr 2008; 220: 1533 Kutluay‐Merdol T. Temel Beslenme ve Diyetetik. 2015, Güneş Tıp Kitabevi, S.42

SelenyumKaynaklarıEn iyi kaynaklar proteinden zengin gıdalardır:Et: Hayvan etleri, deniz ürünleriBitkiler: Sarımsak, mantar>kuru baklagiller, tahıllar, süt, süt ürünleri 1

Gıdalardaki selenyum düzeyi, toprağın mineral zenginliğine bağlıİskandinavya, Çin, Yeni Zelanda’da topraktaki Se yetersiz 

Keşan Hastalığı: Çin’in Keşan bölgesinde, topraktaki selenyum eksikliğine bağlı olarak endemik olarak görülen fatal kardiyomiyopati (kadın ve çocuklarda) 1,3.  Günlük alım <10 ug/gün. Koksaki B virüsünün başlattığına inanılıyor. Selenyum yerine koyma tedavisi ile önlenebiliyor veya tamamı ile düzeltilebiliyor. Selenyumun hangi mekanizma ile koruma sağladığı bilinmiyor 3 

1Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak2 Kutluay‐Merdol T. Temel Beslenme ve Diyetetik. 2015, Güneş Tıp Kitabevi, S.423Papp LV ve ark. Antioxidants &Redox Signaling 2007; 9: 775‐806

SelenyumEksikliği• Tek başına kesin eksikliği tanımlanmamıştır• Keşan Hastalığı: Topraktaki yetersizliğine bağlı endemik kardiyomiyopati (anlatıldı)

• Total parental beslenme• Malnutrisyon

• Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak

SelenyumunGörevleri‐1Diğer metaller, proteinlerin ko faktörü olarak görev yaparken, Se ‘selenosistein (Sec)’ amino asidinin yapısında bulunur.

Selenosistein içeren proteinlere ‘selenoprotein’ denir. Memelilerde 25 selenoprotein gösterilmiştir. Bunların çoğu, katalitik veya antioksidan olarak faaliyet gösterir.

SelenyumunGörevleri‐2Selenoproteinlerin en önemlileri:      Glutatyon peroksidaz (antioksidan; indirgenmiş glutatyon, hidrojen peroksit,    lipid peroksit ve oksidatif tahriplere karşı hücre ve hücre membranını korur)

‐Bu görev için E vitamini ile denge halindedir1

İyodotronin deiodinaz (tiroksin—triiodotironin) 1 İyot ve Se eksikliği bir arada olduğunda kretenizm şiddeti artar2,3

Tioredoksin redüktaz: Tioredoksin ve NADPH ile birlikte, hücrenin başlıca redoks sistemini oluşturur. Hücre proliferasyonu, hücre ölümü, immün‐cevap aktivasyonunu düzenler (redüksiyon yolu ile şu genleri kontrol eder: NF‐KB, Ref‐1, AP‐1, P53, glukokortikoid reseptörü, apoptoz‐düzenleyici kinaz)

Selenofosfat sentetaz 3: Selenoprotein fosfat, plazma selenyumunun %50’sini taşır. Esas görevi, selenyumun uzak dokulara taşınması + ağır metal şelatörüdür. 

Selenyumun beyin, testis ve fetusdaki dağılımında azalma olursa: Akson genişlemesi, dejenerasyonu; hipokampusta sinaptik iletimde bozukluk;  uzaysal öğrenmede bozukluk; büyüme geriliği, erkek farede infertilite o.ç. Selenid: Se un metabolik ürünüdür. Metilasyon enzimleri için substrattır. Selenofosfat selenid metabolitidir; bağırsaktan VLDL, LDL ile taşınır. En çok kırmızı hücreler, karaciğer, kalp, tırnak, diş minelerinde bulunur 11Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak2 Harrison’s Internal Medicine Chapter 71; Vitamin and Trace Mineral Deficiency and Excess3Papp LV ve ark. Antioxidants &Redox Signaling 2007; 9: 775‐806

İnsandaSelenoproteom(PappLVveark.Antioxidants&RedoxSignaling2007;9:775‐806)

BirSelenoprotein:Glutatyonperoksidaz(PappLVveark.Antioxidants&RedoxSignaling2007;9:775‐806)

BirSelenoprotein:Tioredoksin redüktaz (TrxR)(PappLVveark.Antioxidants&RedoxSignaling2007;9:775‐806)

BirSelenoprotein:İyodotronin deiodinaz(PappLVveark.Antioxidants&RedoxSignaling2007;9:775‐806)

Kemopreventif veTedaviHedefiOlarakSelenoproteinler‐1• Kanser hastalarının kan, serum, saç ve tırnaklarındaki selenyum <kontrol

• Mide ve akciğer kanserinde, bazal selenyum düzeyi ile ölüm arasında ters ilişki

• Takviye selenyum alan hastalarda akciğer, prostat, kolon, rektum kanser gelişme riskinde  azalma olduğu bildirilmiş

Papp LV ve ark. Antioxidants &Redox Signaling 2007; 9: 775‐806

Kemopreventif veTedaviHedefiOlarakSelenoproteinler‐2• Prostat, meme kanserinde koruyucu olup olmadığı yönünden çalışmalar sürdürülmekte1

• Elimizdeki çok sayıdaki veriye rağmen, selenyum ile kanser bağlantısı hala tam olarak anlaşılmış değil1

• Selenyumun, kısmen de olsa antikanser etkisi apoptozu uyarmasına bağlı2

1Papp LV ve ark. Antioxidants &Redox Signaling 2007; 9: 775‐8062 Sopjani ve ark. Cell Physiol Biochem 2008;22:387‐394

SelenyumEksikliğiBelirtileri• Kaslarda zayıflık1• Kaslarda ağrı1• Saç ve ciltte renk kaybı1• Saç dökülmesi (hafif Se/Zn/Fe/biotin eksikliklerinde) 2• Keşan hastalığı (kardiyomiyopati ve Coksakhi virüs enfeksiyonu tetikliyor)3• Kanser eğilimi 3• Kardiyovasküler hastalıklar 3• İmmün bozukluk 3• Hamilelerde düşük 3• Beyin fonksiyon bozukluğu 3• Glukoz toleransında azalma 3• Tiroid hormonlarının baskılanması3‐Miksamatöz kretenizm: Selenyum+iyodun birlikte eksikliği 4

*Glutatyon peroksidaz + iyodotronin deiodinaz enzim aktivitesinin ikisi birden azalmış*Biriken hidrojen peroksit, tiroid bezine zarar verir, tiroid hormon metabolizması bozulur*Önce iyod takviyesi yapılır, sonra Se verilir1 Kutluay‐Merdol T.  Temel Beslenme ve Diyetetik. 2015, Güneş Tıp Kitabevi, S.42 2 Daniells S ve ark. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: 690.3 Sopjani ve ark. Cell Physiol Biochem 2008;22:387‐394 4 Papp LV ve ark. Antioxidants &Redox Signaling 2007; 9: 775‐806

SelenyumEksikliğininAnemiileİlişkisi• Düşük kan selenyum düzeyi, anemi ile bağımsız biçimde ilişkili1 (Vietnam)• Anemik olanlarda Se düzeyi, anemik olmayanlara göre anlamlı biçimde düşük bulunmuş2,3. Se düzeyi en düşük olanlarda, anemi en fazla imiş 3

• Demir eksikliği anemisi olan hastalardaki serum ve saçtaki demir, Se ve Zndüzeyleri 4,5 , bir kısmının da serumundaki çinko, bakır, kobalt, nikel düzeyleri6anlamlı biçimde düşük bulunmuş 

• Hem pikası olan, hem de sadece demir eksikliği anemisi olan grupta hem çinko, hem de selenyum, kontrolden düşük

• Selenyum ve çinko, pika olan ve olmayan DEA  gruplarında aynı• Total oksidan düzeyleri pika grubunda en yüksek, antioksidan kapasite de bu grupta en düşük• Pika grubunda, total oksidan düzeyleri >Kontrol; oksidatif stres indeksi>Kontrol; antioksidan düzeyleri <Kontrol• Sadece DEA grubunda total oksidan düzeyleri antioksidan düzeyleri =Kontrol, oksidatif stres indeksi >Kontrol• Pika grubunda total oksidan düzeyleri > sadece DEA; oksidatif stres indeksi>sadece DEA;antioksidan düzeyleri =sadece DEA7

1Van Nhien N ve ark. Nutrition 2009; 25: 6‐10 2Yetgin ve ark. Acta Haematol 1992;88:1853 Semba ve ark. Eur J Clin Nutr 2009; 63: 93‐994Gürgöze ve ark. Biol Trace Elem Res 2006; 111: 23‐295Gürgöze ve ark. J Trace Elem Med Biol 2004;18:1936 Angelova ve ark. Anemia 2014;Article ID 7180897Bay ve ark. Human and Experimental Toxicology 2013;32: 895‐903.

SelenyumYerineKoymaTedavisi• Tedavi edici doz: 100‐200 ug/gün 1

• Pediatrik hemato onkoloji hastalarında 2:‐Eritrosit nakli ile %50 sinde düzelme sağlanmış (%43’ünde 

tedavinin herhangi bir döneminde Se eksikliği gösterilmiş)‐Düzey, aynı kişide iniş çıkışlar gösterebilmiş‐Takviye, düzenli düzey monitorizasyonu ile yapılmalı

1 Kutluay‐Merdol T. Temel Beslenme ve Diyetetik. 2015, Güneş Tıp Kitabevi, S.42

2 Mackenroth ve ark. Klin Padiatr 2008; 220: 153

SelenyumFazlalığı(Selenosis)• ANEMİ 1• Saç ve tırnaklarda kırılma 2• Saç dökülmesi2 (hafif Se/Zn/Fe/biotin eksikliklerinde de görülebilmekte3)

• Nefeste sarımsak kokusu2• Cilt döküntüsü2• Miyopati2• İrritabilite2• Sinir sisteminin diğer belirtileri2• DNA bütünlük ve tamiri üzerine olumsuz etki, muhtemelen kanser riskinde artış4

1Sopjani ve ark. Cell Physiol Biochem 2008;22:387‐3942Harrison’s Internal Medicine Chapter 71; Vitamin and Trace Mineral Deficiency and Excess3Daniells S ve ark. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: 6904Papp LV ve ark. Antioxidants &Redox Signaling 2007; 9: 775‐806

Tedaviediciolarakumutverenorganoselenyumbileşikleri‐11) Ebselen• Glutatyon peroksidaz ı taklit eder. • İskemik inmede kullanılmış• Hayvanda sinir sistemini koruyucu, antioksidan, anti inflamatuvar özellik göstermiş

• Tioredoksin redüktaz için çok iyi bir substrat

Papp LV ve ark. Antioxidants &Redox Signaling 2007; 9: 775‐806

Tedaviediciolarakumutverenorganoselenyumbileşikleri‐22) Curcumin ve flavonoidlerFlavanoidler: Kuersetin, mirisetin, tioredoksin redüktaz’ı kuvvetli biçimde inhibe ediyor

Papp LV ve ark. Antioxidants &Redox Signaling 2007; 9: 775‐806

KOBALTEKSİKLİĞİ

KobaltınBaşlıcaÖzellikleri‐1• Vücuttaki toplam miktarı 1,1 mg’dır• %14 ü kemiklerde, %43’ü kasta, kalanı karaciğerde ve diğer dokularda bulunur

• Albumine bağlı olarak dağılır

• Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak

Kobaltınİşlevleri*Metil folattan tetra hidro folat oluşumu1

*Metil malonil Co A’nın süksinil Co A’ya çevrilmesi1

*Tek karbonlu yağ asidlerinin kullanılması1

*Glisiglisin dipeptidaz enziminin  bir parçası1

*Vitamin B12’nin bir parçasıdır1

*Eritropoiesizi uyarır: ‐Eritropoietin üretimini uyarır 2 (hipoxia‐inducible factor 1 alpha

(HIF1α)’ı uyararak‐Eritroid kök hücrelerin DNA sentez ve olgunlaşmasını hızlandırır 2

‐VB12’den bağımsız olarak yapar1

‐Folat ve timidin metabolizması yolu ile gerçekleştirir1

‐Bazen yüksek dozda (20‐30 mg) CoCl2 olarak anemide kullanılmıştır11Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak2 Angelova ve ark. Anemia 2014;Article ID 718089

KobaltBulunanBesinler• Hayvansal kaynaklar1, (yumurta, süt ürünleri2)• Sebze ve tahıllar: Zengin olmakla birlikte, suda az çözünür olduğundan, bu yolla alımı güçtür

• 1Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak

• 2 Angelova ve ark. Anemia 2014;Article ID 718089

KobaltEksikliğiveFazlalığıKobalt Eksikliği• İnsandaki eksikliği, vitamin B12 eksikliği ile birlikte bulunduğu için, özel ayrımı yapılamamaktadır

Kobalt Fazlalığı• 1mg/kg dan fazla alınmamalıdır• Toksite çocuklarda, alkoliklerde, çok bira tüketenlerde (biranın köpürmesi için kobalt tuzları kullanıldığı için), tiamin ve proteinden fakir beslenenlerde daha sıktır

• Kobalt fazlalığının başlıca sonuçları:*Polisitemi*Kardiyotoksisite*Karsinogenez1Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak

NİKELEKSİKLİĞİ

NikelinBaşlıcaÖzellikleri• Organizmada 10 mg kadar bulunur; plazmada 1,0‐1,6 ug/L düzeyindedir

• Günlük ihtiyaç: 25‐35 ug/gün (erişkinde)

Vücutta nikelin en çok bulunduğu yerler:Deri, kemik, özellikle kemik iliği, karaciğer ve kaslar

Nikel için en zengin kaynaklar:Tahıllar, sebzeler(Hayvansal gıdalar1, süt2 ve yağ1, nikelden fakirdir)1Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak2 Angelova ve ark. Anemia 2014;Article ID 718089

NikelinGörevleri*Demir emilimini arttırır1,2 ancak demir yetmezliğinde de nikel emilimi etkilenir1. Anemik çocuklarda kan nikel konsantrasyonu düşük2

*Porfirin, protein,peptit, nükleik asid, hücre membranı, hepatosit, mitokondri, endoplazmik retikülüm yapısını değiştirir…DNA, RNA ile bağlanır 1

‐Eritropoietin üretimini uyarır 2 [hipoxia‐inducible factor1alpha (HIF1α)’ı uyararak‐kobalt gibi]

1Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak

2 Angelova ve ark. Anemia 2014;Article ID 718089

NikelEksikliğiYapımı azalan enzimler 1 :• *Glukoz‐6‐fosfataz dehidrogenaz• *Laktat dehidrogenaz• *İzositrat dehidrogenaz• *Malat dehidrogenaz• *Glutamat dehidrogenazKaraciğer lipid içeriği değişir 1

Barsaktan demir emilimi azalırEritropoietin üretimi azalır

Enfarktüs geçirenlerde serum nikel düzeyi yükselir 11Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element 

eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak2 Angelova ve ark. Anemia 2014;Article ID 718089

KROMEKSİKLİĞİ

KromunBaşlıcaÖzellikleri• Vücuttaki krom miktarının 6 mg kadar olduğu tahmin edilmektedir

• En çok krom içeren organlar: Deri, adrenal bez, beyin, kas, yağ dokusu

• Serum düzeyi: 0,1‐0,2 mg/ml• Günlük ihtiyaç: 50‐200 ug/gün (erişkinde)

Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak

KromEksikliğindeGörülenBelirtiler• İnsulin direnci• Diyabet • Eksikliğinde demir eksikliği (demir ile apoferritine bağlanmak için de yarışabilir) 

• Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak

KromİçerenBesinlerZenginlik sırasına göre:• Bira mayası > kuruyemişler, kuru erik, şarap, bira

Az bulunan yiyecekler:• Tahıl ve tahıl ürünleri 

Düzgün D, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve uzun süreli kardiyak ilaç kullanımı olan hastalarda eser element eksikliğinin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2008, Zonguldak

DİĞERESERELEMENTLER

DiğerEserElementEksiklikveToksisitelerinin Özellikleri

(Harrison’s InternalMedicineChapter71;VitaminandTraceMineralDeficiencyandExcess)

Element Eksiklik Toksisite

Flor Diş çürüğü Diş ve iskelet kemiklerinde florosis, osteosklerosis

İyot Tiroid hiperplazisi, kretenizm Tiroid fonksiyon bozukluğu, akne benzeri döküntüler

Manganez Büyüme ve iskelet gelişiminde gerileme; lipid ve karbonhidrat metabolizmasında bozukluk, vücudun üst bölgesinde döküntü

Genel: Nörotoksisite, Parkinson benzeri belirtilerMesleki: Ensefalit‐benzeri sendrom, Parkinson‐benzeri sendrom, psikoz, pnömokonyoz

Molibden Ciddi nörolojik anormallikler Üreme fonksiyonunda ve fetustaanomaliler

SONUÇ• Açıklanamayan/tedaviye yanıt vermeyen sitopeni durumlarında, altta yatan eser element eksiklikleri de akla getirilmeli ve araştırılmalıdır