BAB ICASE REPORTA. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur: 56 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PenjahitAlamat: Gaum 2/2 Gaum, TasikmaduAgama: IslamNo RM: 2901xxMRS: 22 mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 22 mei 2014Tanggal keluar RS: 2 juni 2014

B. ANAMNESISRiwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.a. Keluhan UtamaBAB cair > 3 kalib. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Karanganyar dengan keluhan BAB cair > 3 kali, warna kuning sedikit kecoklatan, tinja tidak berbau busuk dan tidak disertai dengan lendir, perut sakit, pasien mengaku BAB cair sudah berlangsung selama satu bulan, namun keluhan paling dirasakan kurang lebih selama 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, keluhan disertai dengan keluhan lain seperti lemah (+), lesu (+), cepat lelah (+), sakit kepala (+), mata kunang-kunang (+), perasaan dingin (+). Keluhan tidak disertai dengan panas (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), kelemahan otot (-), badan pegel-pegel dan sakit di persendian (-), BAK tidak nyeri (+) dalam batas normal. Pasien mengatakan perut sebelah kanan terasa penuh sejak 7 bulan yang lalu, dirasakan sebelum pasien melakukan operasi HIM dan BPH. Pasien mengaku sudah 5 kali dirawat dirumah sakit dan selalu dilakukan tranfusi darah.c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi makanan: disangkal Riwayat alergi obat: disangkal Riwayat mondok di rumah sakit: diakui Riwayat OP: diakui Riwayat transfusi: diakui Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat batuk lama: disangkal Riwayat sakit kuning: disangkald. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat alergi obat: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkale. Riwayat KebiasaanPasien seorang pensiunan satpam yang sering mengkonsumsi obat warung ketika badan pegel-pegel, sakit kelapa. Konsumsi obat warung berlangsung selama kurang lebih 25 tahun, obat yang dikonsumsi kurang lebih 2-4 tablet/hari. Pasien juga mengkonsumsi kopi selama bekerja sebagai seorang satpam. Pasien dulunya seorang perokok berat, merokok mulai usia 11 tahun, dalam sehari pasien biasanya menghabiskan 3 bungkus rokok, pasien mulai berhenti merokok kurang lebih 6 tahun yang lalu.f. Riwayat Kesehatan LingkunganPasien seorang pensiunan satpam di pabrik gula, pasien sudah berhenti bekerja selama 6 tahun. Kegiatan pasien saat ini sebagai seorang penjahit. Disekitar tempat tinggal pasien tidak ada tetangga yang menderita penyakit yang serupa. Pasien mengaku bahwa sanitasi air, pembuangan limbah rumah tangga di sekitar tempat tinggalnya bersih.

C. ANAMNESIS SISTEMSistem CerebelospinalPusing (+), Kejang (-), demam (-)

Sistem CardiovaskulerKelelahan (+), Akral hangat (+), Sianosis (+), Anemis (+)

Sistem RespiratoriusBatuk (-), flu (-), Sesak napas (-)

Sistem GenitoursaniusBAK (+) dbn

Sistem GastrointestinalPerut melilit (+), mual (-), muntah (-), BAB cair (+)

Sistem MusculosceletalBadan lemas (+), pegal-pegal (+)

Sistem IntegumentumPerubahan warna kulit (-), sikatrik (-), penyakit kulit (-)

D. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan Umum: cukup Kesadaran: compos mentis (E4V5M6) Vital sign: Tekanan darah: 100/70 Nadi: 76x/menit Respirasi: 16x/menit Suhu: 370C Kepala: normocephal, rambut warna hitam keputihan, mudah rontok (-), conjungtiva anemis (+/+), refleks cahaya (+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), bibir sianosis (+), Leher: trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-), distensi vena leher (-), peningkatan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Thorax:a. Paru: Inspeksi: bentuk dada normo chest, retraksi dinding dada (-), tidak ada napas tertinggal Palpasi: tidak ada napas tertinggal, fremitus normal Perkusi: sonor Auskultasi: RR : 16x/menit, suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-) b. Jantung: Inspeksi: dinding dada daerah pericorcidum tidak cembung/cekung, tidak ada jejas, ictus cordis tampak di SIC 7 linea midclavicula sinistra Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC 7 linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi: Batas kiri jantung : sulit dievaluasiBatas kanan jantung : sulit dievaluasi Auskultasi : HR : sulit dievaluasi, BJ I/II murni reguler, bising (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi: perut datar, sikatriks (-) Auskultasi: suara peristaltik (+) 32x/menit Palpasi: nyeri tekan (-), pembesaran organ. Perkusi: timpani, regio hipocondriaca sinistra pekak, pembesaran lien schuffner 2, regio hipocondriaca dextra pembesara hepar 2 cm dari arcus costa. Ekstremitas Ekstremitas superior dextra: akral hangat (+), udem (-) Ekstremitas superior sinistra: akral hangat (+), udem (-) Ekstremitas inferior dextra: akral hangat (+), udem (-) Ekstremitas inferior sinistra: akral hangat (+), udem (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin tanggal 22 mei 2014PEMERIKSAANHASIL NILAI RUJUKANSATUAN

HEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositMPVPDW6,220,110,82802,384,417,5LLH

LLH14,00-18,0042,00-52,005-10150-3004,50-5,506,5-12,009,0-17,0g/DL%x10^3Lx10^3Lx10^3LfL%

INDEXMCVMCHMCHC84,526,130,8

LL82,0-92,027,0-31,032,0-37,0fLpgg/DL

HITUNG JENISLimfosit%Monosit%Limfosit#Monosit#Gran%Gran#RDW84,52,51,40,384,69,119,2LL

HHH25,0-40,03,0-9,01,25-4,00,30-1,0050,0-70,02,50-7,0011,5-14,7%%x10^3uLx10^3uL%x10^3uL%

KIMIAGULA DARAHGlukosa Darah Sewaktu

90

70-150

Mg/100ml

GDT : Eritrosit: hipokromik mikrositik, anisopoikilositosis, normosit, polikromasi, sel target, stomatosik, pensil sel, fragmentosit, eritroblast (-). Lekosit: jumlah normal tinggi, dominasi netrofil, netrofil hipergranulasi, monosit teraktifasi, sel blast (-) Trombosit: jumlah normal, clummping trombosit (++), glant trombosit (-), distribusi tidak normal. Simpulan: anemia hipokromik mikrositik suspek et causa defisiensi Fe, DD : Hb pathy (minor thalassemia) bersamaan dengan proses infeksi.

F. RESUME1. Anamnesisa. BAB cair > 3xb. BAB cair dialami selama satu bulan, keluhan paling dirasakan 5 hari SMRS, tinja warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir, perut melilitc. sakit kepala, mata kunang-kunangd. Kelelahan

2. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum: cukupb. Kesadaran: compos mentisc. Kepala Leher: conjungtiva anemisd. Thorax: normo cheste. Jantung: sulit dievaluasif. Abdomen: splenomegali schuffner 2, hepatomegali 2 cm dari arcus costa

3. Pemeriksaan Penunjang Darah rutinHb: 6,2Leukosit: 10,8 GDT: Eritrosit: hipokromik mikrositik, anisopoikilositosis, normosit, polikromasi, sel target, stomatosik, pensil sel, fragmentosit, eritroblast (-). Lekosit: jumlah normal tinggi, dominasi netrofil, netrofil hipergranulasi, monosit teraktifasi, sel blast (-) Trombosit : jumlah normal, clummping trombosit (++), glant trombosit (-), distribusi tidak normal. Simpulan : anemia hipokromik mikrositik suspek et causa defisiensi Fe, DD : Hb pathy (minor thalassemia) bersamaan dengan proses infeksi.

G. DIAGNOSA Anemia hipokrimik mikrositik Colitis kronis Gastropathy NSAID

H. DIAGNOSIS BANDING Anemia et causa defisiensi Fe Thalassemia Anemia et causa penyakit kronis Anemia sideroblastik Infeksi saluran cerna

I. PLANNING Feses Rutin GDT USG RO thorax Fe TIBC Feritin

J. PENATALAKSANAAN Bed rest Diet bubur 1700- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Cefotaxim 1amp/12jam Transfusi PRC 2 kolf Premed furosemid 1amp, dexametason 1amp Lactulosa pulv 3x2 Sucralfat syr 3xCII Inj. Metilprednisolon 1/3 amp/8jam Diagit tab 3x1

K. PROGOSIS Ad vitam: sanam/bonam Ad fuctionam: sanam/bonam Ad sanationam: sanam/bonamFOLLOW UP23 Mei 2014

Subjek: pasien mengeluh perut nyeri, BAB cair (+), mual (+)Objek: T = 110/80S = 36N = 76 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2, hepatomegali 2 cm dari arcus costa Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia GEAPlanning : cek ulang Hb Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Cefotaxim 1amp/12jamHb : 9,9 Transfusi PRC 2 kolf Premed furosemid 1amp, dexametason 1amp

24 Mei 2014

Subjek: pasien mengeluh BAB cair (+), perut nyeri (+)Objek: T = 110/60S = 36N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievalusi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2, hepatomegali 2 cm dari arcus costa Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia GEAPlanning: Cek ulang Hb Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Ceftriaxone 1amp/12jam

25 Mei 2014

Subjek: pasien mengeluh BAB cair 4x (+)Objek: T = 110/70S = 36,5N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2, hepatomegali 2 cm dari arcus costa Ekstremitas = akral hangat (+) Hb : 12,3Assesment: Anemia GEA Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Ceftriaxone 1amp/12jam

26 Mei 2014Subjek: pasien mengeluh perut senep (+)Objek: T = 110/70S = 36,5N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (-/-) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2, hepatomegali 2 cm dari arcus costa Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia Gastropathy NSAID Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Ceftriaxone disodium 1amp/12jam

27 Mei 2014Subjek: pasien mengeluh BAB cair > 3xObjek: T = 100/60S = 36,5N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2, hepatomegali 2 cm dari arcus costa Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia hipokromik mikrositik Gastropathy NSAID Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jamInj. Ceftriaxone disodium 1amp/12jam Sucralfat syr 3xCI

28 Mei 2014Subjek: pasien mengeluh BAB cair > 3x, perut senep, sebah.Objek: T = 110/70S = 36,5N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2, hepatomegali 2 cm dari arcus costa Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia hipokromik mikrositik Gastropathy NSAIDPlanning : cek DR Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Ceftriaxone disodium 1amp/12jam L-Bio pulv 3x2 Sucralfat syr 3xCII

29 Mei 2014Subjek: pasien mengeluh BAB cair 8x, perut kembungObjek: T = 110/60S = 36,5N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2, hepatomegali 2 cm dari arcus costa Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia hipokromik mikrositik Gastropathy NSAID Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Ceftriaxone disodium 1amp/12jam L-Bio pulv 3x2 Sucralfat syr 3xCII Inj. Ranitidin 1amp/12jam

30 Mei 2014Subjek: pasien mengeluh BAB cair > 3x, perut sebah, senepObjek: T = 110/70S = 36,5N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2 Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia hipokromik mikrositik Gastropathy NSAIDPlanning : VCT Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Ceftriaxone disodium 1amp/12jam L-Bio pulv 3x2 Sucralfat syr 3xCII Inj. Ranitidin 1amp/12jam

31 Mei 2014Subjek: pasien mengeluh BAB cair > 3x, perut kiri atas terasa sakitObjek: T = 110/60S = 36,5N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2 Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia hipokromik mikrositik Gastropathy NSAID Colitis kronis Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Ceftriaxone disodium 1amp/12jam L-Bio pulv 3x2 Sucralfat syr 3xCII Inj. Ranitidin 1amp/12jam

1 Juni 2014Subjek: pasien mengeluh BAB cair 7x, perut senep, sebahObjek: T = 110/60S = 36,5N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2 Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia hipokromik mikrositik Gastropathy NSAID Colitis kronis Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Ceftriaxone disodium 1amp/12jam L-Bio pulv 3x2 Sucralfat syr 3xCII Diagit tab 3x1

2 Juni 2014Subjek: pasien mengeluh BAB cair > 3x, perut senep, sebahObjek: T = 130/70S = 36,5N = 80 KU = cukupKS = Compos Mentis Kepala leher = CA (+/+) Thorax paru = DBN Jantung = sulit dievaluasi Abdomen = terdapat splenomegali schuffner 2 Ekstremitas = akral hangat (+), udem tungkai (-)Assesment: Anemia hipokromik mikrositik Gastropathy NSAID Colitis kronis Bed rest Diet bubur 170- kalori Inf. NaCl 20 tpm Inj. Omeprazol 1btl/12jam Inj. Ceftriaxone disodium 1amp/12jam L-Bio pulv 3x2 Sucralfat syr 3xCII Inj. Metilprednisolon 1/3 amp/8jam Diagit tab 3x1

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 23 Mei 2014PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUAN

HEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositMPVPDW9,930,612,53633,482,816,5LLHHLL

14,00-18,0042,00-52,005-10150-3004,50-5,506,5-12,009,0-17,0g/DL%x10^3Lx10^3Lx10^3LfL%

INDEXMCVMCHMCHC87,928,432,4

82,0-92,027,0-31,032,0-37,0fLpgg/DL

HITUNG JENISLimfosit%Monosit%Limfosit#Monosit#Gran%Gran#RDW11,80,61,50,187,610,916,2LL

LHHH25,0-40,03,0-9,01,25-4,00,30-1,0050,0-70,02,50-7,0011,5-14,7%%x10^3uLx10^3uL%x10^3uL%

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 25 Mei 2014PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUAN

HEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositMPVPDW12,339,112,23774,203,216,5LLHHLL

14,00-18,0042,00-52,005-10150-3004,50-5,506,5-12,009,0-17,0g/DL%x10^3Lx10^3Lx10^3LfL%

INDEXMCVMCHMCHC93,129,331,5H

L

82,0-92,027,0-31,032,0-37,0fLpgg/DL

HITUNG JENISLimfosit%Monosit%Limfosit#Monosit#Gran%Gran#RDW9,11,51,10,289,410,916,4LLLLHHH25,0-40,03,0-9,01,25-4,00,30-1,0050,0-70,02,50-7,0011,5-14,7%%x10^3uLx10^3uL%x10^3uL%

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Anemiaa. DefinisiAnemia adalah keadaan dimana massa eritosit dan/atau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksien bagi jaringan tubuh.1Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita.2 Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ kriteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini digunakan untuk evaluasi anemia pada penderita dengan keganasan.1 Anemia merupakan tanda adanya penyakit. Anemia selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus dicari penyebabnya. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana berguna dalam evaluasi penderita anemia.2b. Derajat anemia11. Ringan sekali: Hb 10 g/dl - cut off point2. Ringan: Hb 8 g/dl - Hb 9,9 g/dl3. Sedang: Hb 6 gr/dl Hb 7,9 g/dl4. Berat: Hb < 6 g/dlc. Klasifikasi anemia11. Klasifikasi morfologikA. Anemia hipokromik mikrositik(MCV < 80 fl, MCH < 27 pg)1. Anemia defisiensi besi2. Thalassemia3. Anemia akibat penyakit kronis4. Anemia sideroblastikB. Anemia normokromik normositik(MCV 80-95fl, MCH 27-34pg)1. Anemia pascaperdarahan akut2. Anemia aplastik-hipoplastik3. Anemia hemolitik4. Anemia akibat penyakit kronis5. Anemia mieloptisik6. Anemia pada mielofibrosis7. Anemia pada sindrom mielodisplastik8. Anemia pada leukemia akut9. Anemia pada gagal ginjal kronikC. Anemia makrositik(MCV > 95 fl)1. Megaloblastika. Anemia defisiensi folatb. Anemia defisiensi vitamin B122. Nonmegaloblastika. Anemia pada penyakit hati kronikb. Anemia pada hipotiroidc. Anemia pada sindroma mielodisplastik2. Klasifikasi etiopatogenesisA. Produksi eritrosit menurun1. Kekurangan bahan untuk eritrosita. Besi : anemia defisiensi besib. Vitamin B12 dan asam folat : anemia megaloblastik2. Gangguan utilisasi besia. Anemia akibat penyakit kronikb. Anemia sideroblastik3. Kerusakan jaringan sumsum tulanga. Atrofi dengan penggatian oleh jaringan lemak : anemia aplastik/hipoplastikb. Penggantian oleh jaringan fibrotik/tumor : anemia leukoeritroblastik/mieloblastik4. Fungsi sumsum tulang kurang baik karena tidak diketahuia. Anemia diseritopoetikb. Anemia pada sindrom mielodisplastikB. Kehilangan eritrosit dari tubuh1. Anemia pascaperdarahan akut2. Anemia pascaperdarahan kronikC. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolisis)1. Faktor ekstraorpuskulera. Antibodi terhadap eritrosit1. Autontibodi-AIHA (autoimmune hemolytic anemia)2. Isoantibodi-HDN 9 hemolytic disease of the newborn)b. Hipersplenismec. Pemaparam terhadap bahan kimiad. Akibat infeksi bakteri/parasite. Kerusakan mekanik2. Faktor intraorpuskulera. Gangguan membran1. Hereditary spherocytosis2. Hereditary elliptocytosisb. Gangguan enzim1. Defisiensi pyruvate kinase2. Defisiensi G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase)c. Gangguan hemoglobin1. Hemoglobinopati struktural2. ThalassemiaD. Bentuk campuranE. Bentuk yang patogenesisnya belum jelasd. Pendekatan Diagnostik untuk Penderita Anemia1. Anamnesisa. Riwayat penyakit sekarangb. Riwayat penyakit terdahuluc. Riwayat gizid. Anamnesis menganai lingkungan, pemaparan bahan kimia, dan fisik serta riwayat pemakain obate. Riwayat keluarga2. Pemeriksaan Fisika. Warna kulit: pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jeramib. Purpura: petechie dan echymosisc. Kuku: koilonychia (kuku sendok)d. Mata: ikterus, konjutiva pucat, perubahan funduse. Mulut: ulserasi, hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah, glossitis dan stomatitis angularisf. Limfadenopatig. Hepatomegalih. Splenomegalii. Nyeri tulang atau nyeri sternumj. Hemarthrosis atau ankilosis sendik. Pembengkakan testisl. Pembengkakan parotism. Kelainan sistem saraf3. Pemeriksaan laboratorium hematologia. Tes penyaring1. Kadar hemoglobin2. Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)3. Apusan darah tepib. Pemeriksaan rutin1. Laju endap darah2. Hitung diferensial3. Hitung retikulositc. Pemeriksaan sumsum tulangd. Pemeriksaan khusus1. Anemia defisiensi besi: serum iron, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum2. Anemia megaloblastik: asam folat/eritrosit, vitamin B123. Anemia hemolitik: hitung retikulosit, tes coombs, elektroforesis Hb4. Anemia pada leukemia akut: pemeriksaan sitokimia4. Pemeriksaan laboratorium nonhematologia. Faal ginjalb. Faal endokrnc. Asam uratd. Faal hatie. Biakan kuman5. Pemeriksaan penunjang laina. Biopsi kelenjar dilanjutkan pemeriksan histopatologib. Radiologi: thoraks, bone survey, USG, skening, limfangografic. Pemeriksaan sitogenikd. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR = polymerase chain reaction, FISH = fluorescense in situ hybridization)B. Anemia Defisiensi Besi1. DefinisiAnemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang.1Anemia defisiensi besi merupakan tahap defisiensi besi yang paling parah, yang ditandai oleh penurunan cadangan besi, konsentrasi besi serum, dan saturasi transferin yang rendah, dan konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit yang menurun.32. Absorbsi Besi Untuk Pembentukan Hemoglobin1Proses absorbsi besi dibagi menjadi tiga fase, yaitu:a. Fase LuminalBesi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk, yaitu besi heme dan besi non-heme. Besi heme terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya tinggi. Besi non-heme berasal dari sumber nabati, tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya rendah. Besi dalam makanan diolah di lambung (dilepaskan dari ikatannya dengan senyawa lain) karena pengaruh asam lambung. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk feri (Fe3+) ke fero (Fe2+) yang dapat diserap di duodenum.b. Fase MukosalPenyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal. Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan terkendali. Besi heme dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung. Pada brush border dari sel absorptif (teletak pada puncak vili usus, disebut sebagai apical cell), besi feri direduksi menjadi besi fero oleh enzim ferireduktase (Gambar 2.2), mungkin dimediasi oleh protein duodenal cytochrome b-like (DCYTB). Transpor melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter (DMT 1). Setelah besi masuk dalam sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk feritin, sebagian diloloskan melalui basolateral transporter ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi konversi dari feri ke fero oleh enzim ferooksidase (antara lain oleh hephaestin). Kemudian besi bentuk feri diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus.Sementara besi non-heme di lumen usus akan berikatan dengan apotransferin membentuk kompleks transferin besi yang kemudian akan masuk ke dalam sel mukosa dibantu oleh DMT 1. Besi non-heme akan dilepaskan dan apotransferin akan kembali ke dalam lumen usus.c. Fase Korporeal Besi setelah diserap melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus. Kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Satu molekul transferin dapat mengikat maksimal dua molekul besi. Besi yang terikat pada transferin (Fe2-Tf) akan berikatan dengan reseptor transferin (transferin receptor = Tfr) yang terdapat pada permukaan sel, terutama sel normoblas. Kompleks Fe2-Tf-Tfr akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi oleh klatrin (clathrin-coated pit). Cekungan ini mengalami invaginasi sehingga membentuk endosom. Suatu pompa proton menurunkan pH dalam endosom sehingga terjadi pelepasan besi dengan transferin. Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma dengan bantuan DMT 1, sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor transferin mengalami siklus kembali ke permukaan sel dan dapat dipergunakan kembali.3. Etiologi1Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya asupan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun:a. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:1. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.2. Saluran genitalia (perempuan): menorrhagia.3. Saluran kemih: hematuria.4. Saluran nafas: hemoptisis.b. Faktor nutrisi, yaitu akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan (asupan yang kurang) atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang rendah.c. Kebutuhan besi meningkat, seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, dan kehamilan.d. Gangguan absorbsi besi, seperti pada gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).4. PatogenesisPerdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan besi yang meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin menurun.Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif, yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositik, disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia).5. Manifestasi Klinisa. Gejala Umum Anemia Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome) dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku. Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas.b. Gejala Khas Defisiensi Besi Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah1. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.2. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.3. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.4. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. 6. PemeriksaanMenurut Guillermo dan Arguelles (Riswan, 2003) pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain:a. Pemeriksaan Laboratorium1. Hemoglobin (Hb)Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan, yaitu trimester I dan III.2. Penentuan Indeks EritrositPenentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau menggunakan rumus:a. Mean Corpusculer Volume (MCV)MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah. Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl.b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31 pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg.c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC) MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom < 30%. 3. Pemeriksaan Hapusan Darah PeriferPemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada kolom morfology flag.4. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih relatif baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat klasifikasi anemia. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan zat besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik. Nilai normal 15 %.5. Eritrosit Protoporfirin (EP)EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi walaupun dalam praktik klinis masih jarang.6. Besi Serum (Serum Iron = SI) Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah cadangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum karena variasi diurnal yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak status besi yang spesifik.7. Serum Transferin (Tf)Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan.8. Transferrin Saturation (Jenuh Transferin)Jenuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi, merupakan indikator yang paling akurat dari suplai besi ke sumsum tulang. Penurunan jenuh transferin dibawah 10% merupakan indeks kekurangan suplai besi yang meyakinkan terhadap perkembangan eritrosit. Jenuh transferin dapat menurun pada penyakit peradangan. Jenuh transferin umumnya dipakai pada studi populasi yang disertai dengan indikator status besi lainnya. Tingkat jenuh transferin yang menurun dan serum feritin sering dipakai untuk mengartikan kekurangan zat besi. Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat secara khusus oleh plasma.9. Serum FeritinSerum feritin adalah suatu parameter yang terpercaya dan sensitif untuk menentukan cadangan besi orang sehat. Serum feritin secara luas dipakai dalam praktek klinik dan pengamatan populasi. Serum feritin < 12 ug/l sangat spesifik untuk kekurangan zat besi, yang berarti kehabisan semua cadangan besi, sehingga dapat dianggap sebagai diagnostik untuk kekurangan zat besi. Rendahnya serum feritin menunjukan serangan awal kekurangan zat besi, tetapi tidak menunjukkan beratnya kekurangan zat besi karena variabilitasnya sangat tinggi. Penafsiran yang benar dari serum feritin terletak pada pemakaian range referensi yang tepat dan spesifik untuk usia dan jenis kelamin. Konsentrasi serum feritin cenderung lebih rendah pada wanita dari pria, yang menunjukan cadangan besi lebih rendah pada wanita. Serum feritin pria meningkat pada dekade kedua, dan tetap stabil atau naik secara lambat sampai usia 65 tahun. Pada wanita tetap saja rendah sampai usia 45 tahun, dan mulai meningkat sampai sama seperti pria yang berusia 60-70 tahun, keadaan ini mencerminkan penghentian mensturasi dan melahirkan anak. Pada wanita hamil serum feritin jatuh secara dramatis dibawah 20 ug/l selama trimester II dan III bahkan pada wanita yang mendapatkan suplemen zat besi. Serum feritin adalah reaktan fase akut, dapat juga meningkat pada inflamasi kronis, infeksi, keganasan, penyakit hati, alkohol. Serum feritin diukur dengan mudah memakai Essay immunoradiometris (IRMA), Radioimmunoassay (RIA), atau Essay immunoabsorben (Elisa). b. Pemeriksaan Sumsum Tulang Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum tulang dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler. Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan. Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit dipakai untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum.7. Diagnosis Bandinga. Anemia akibat penyakit kronikb. Thalassemiac. Anemia sideroblastik8. Terapia. Terapi kausal tergantung penyebabnyab. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh1. Besi per oral: ferrous sulphat (sulfas ferosus) dosis 3x200mg, ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate dan ferrous siccinate2. Besi parenteralEfek samping lebih berbahaya, indikasi:a. Intoleransi oral beratb. Kepatuhan berobat kurangc. Kolitis ulserativad. Perlu peningkatan Hb secara cepatDosis besi parenteral harus dihitung dengan tepat karena besi berlebih akan membahayakan pasien. Besarnya dosis dihitung dengan rumus:Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 33. Pengobatan laina. Diet sebaiknya diberikan makanan bergizidengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewanib. Vitamin c diberikan 3x100 mg per hari untuk mengingkatkan absorpsi besi.c. Transfusi darah dengan indikasi:1. Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung2. Anemia yang sangat simtomatik3. Penderita yang memerlukan peningkatan Hb yang cepatC. Thalassemia1. DefinisiThalassemia adalah sekelompok heterogen anemia hipokromik mikrositik herediter didapat ketidakadaan atau kekurangan produksi satu atau lebih rantai globin dari hemoglobinFungsi hemoglobin sebagai pengikat O2 dan CO2. Pada saat molekul Hb mengangkut dan melepaskan O2, masing-masing rantai globin dalam molekul Hb bergerak satu sama lain, kontak 11dan 22 menstabilkan molekul tersebut.2. Etiologia. Thalassemia disebabkan oleh delesi ge atau terhapus karena kecelakaan genetik yang mengatur produksi tetramer globin. Induvidu normal yang mempunyai 2 gen alfa yaitu alfa thal 2 dan alfa thal 1 terletak pada bagian pendek kromosom 16 (aa/aa). Hilangnya satu gen (silent carrier) tidak menunjukkan gejala klinis, sedangkan hilangnya 2 gen hanya memberikan manifestasi ringan atau tidak memberikan gejala klinis yang jelas. Hilangnya 3 gen (penyakit Hb H) memberikan anemia moderat dan gambaran klinis thalassemia intermediat. Afinitas Hb H terhadap oksigen sangat terganggu dan destruksi eritrosit lebih cepat. Delesi ke 4 gen alfa (homozigot alfa thal 1, Hb H barts hydrops fetalis) adalah tidak kompatibel dengan kehidupan akhir intra uterin atau neonatal tanpa transfusi darahb. Thalassemia karena ada mutasi gen. Gen yang mengatur produksi rantai beta terletak disisi pendek kromoson 11 pada thalassemia , mutasi gen disertai berkurangnya produksi mRNA dan berkurangnya sintesis globin dengan struktur normal. Dibedakan dalam 2 golongan besar thalassemia : Ada produksi sedikit rantai beta (tipe beta plus) Tidak ada produksi ranti beta (tipe beta nol)3. Gambaran hematologia. Thalassemia mayor1. Darah tepi terdiri atas:a. Anemia berat, Hb dapat 3-9 g/dl sehingga terus menerus memerlukan transfusi darahb. Apusan darah tepi: eritrosit hipokromik mikrositik, dijumpai sel target, normoblast, dan polikromasiac. Retikulosis 2. Sumsum tulang: hiperplasia erritroid dan cadangan besi meningkat.3. Red cell survival memendek4. Tes fragilitas osmotik: eritrosit lebih tahan larutan salin hipotonik5. Elektroforesis hemoglobin terdiri atas:a. HbF meningkat: 10-98%b. HbA bisa ada (pada +), bisa tidak ada (pada 0)c. HbA2 sangat bervariasi, bisa rendah, normal, atau meningkat6. Pemeriksaan khusus: pada analisis globin chain synthesis dalam retikulosit akan dijumpai sintesis rantai beta menurun dengan rasio / meningkat.b. Thalassemia intermedia1. Anemia sedang (Hb 7-10 g/dl)2. Bersifat beragam terdiri atas:a. Thalassemiabeta homozigot dengan defek sintesis rantai beta tidak begitu beratb. Bentuk heterozigot: kombinasi thalassemia beta trait dengan HbE atau Hb Leporec. Koeksistensi bersama thalassemia alfa trait sehingga ekses rantai alfa berkurangd. Gejala klinik menyerupai thalassemia major dengan deformitas tulang, hepatosplenomegali, iron overload terjadi setelah dewasae. Gambaran hematologi sama dengan thalassemia majorc. Thalassemia alfa1. Terjadi deletion 2 gen alfa (- -/) atau (-/-)2. Dijumpai anemia dringan dengan mikrositosis, MCV 60-75 fl3. HbH meningkat, tetapi tidak dapat dideteksi dengan elektroforesis hemoglobin4. Diagnosis lebih banyak dilakukan untuk menyingkirkan pnyebab lain d. Penyakit HbH1. Terjadi deletion 3 gen (- -/- )2. Terbentuk HbH (4) yang mudah mengalami presipitasi dalam eritrosit, membentuk inclusion bodies sehingga eritrosit mudah hancur3. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl), anemia bersifat hipokromik mikrositik, MCV 60-70 fl, disertai basophylic stippling, dan reikulosit4. Pengecatan supravital (brilliant cressyl blue): tampak multiple inclusion bodies5. Sebagian besar penderita tidak memerlukan transfusi kecuali jika timbul anemia berat. Asam folat diberi 5 mg/hari. Hindari pemakaian obat oksidan 4. Diagnosis banding thalassemia dan anemia defisiensi besiThalassemia Anemia defisiensi besi

SplenomegaliIkterusPerubahan morfologik eritrositSel targetResistensi osmoticBesi serumTIBCCadangan besiFeritin serumHbA2/HbF++Tak sebanding dengan derajat anemi++--Sebanding dengan derajat anemi+/-NormalKosongNormal

5. Terapia. Pemberian transfusi teratur, untuk mencapai hemoglobin di atas 10 g/dl, transfusi 2-4 unit darah setiap 4-6 minggub. Untuk mencegah penumpukan besi (hemochromatosis) akibat transfusi dan akibat patogenesis dari thalassemia sendiri. Dilakukan pemberian iron chelator yaitu: desferioksamin (desferalR) sehingga meningkatkan ekskresi besi dalam urinec. Pemberian asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastikd. Untuk mengurangi proses hemolisis dengan splenektomie. Terapi definitif dengan transplantasi sumsum tulangf. Transfer genD. Gastropathy NSAID1. DefinisiGastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristikperdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dariNSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.5,6Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati setelah Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian atas setelah ruptur varises oesophagus.52. Faktor risiko6,7,8Beberapa faktor risiko gastropathy NSAID meliputi:a. usia lanjut >60 tahunb. Riwayat pernah menderita tukakc. Riwayat perdarahan saluran cernad. Digunakan bersama-sama dengan steroide. Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAIDf. Menderita penyakit sistemik yang beratMungkin sebagai faktor risikog. Bersama-sama dengan infeksi Helicobacter pyloryh. Merokoki. Meminum alkohol3. Patogenesis gatropathy NSAIDMekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestinal tidak sepenuhnya dipahami. Dalam sebuah referensi,NSAID merusak mukosa lambung melalui 2 mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi karena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID lebihpenting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secarabermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amatpenting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan hidrofobisitaspermukaan mukosa, dengan demikian mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen. Selain itu, prostaglandin juga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum (terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel yang sehat (terutama sel-sel di permukaan yang memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktivitas proliferasi.7Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakanprostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian atas. COX (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksiprostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak dan trombosit: dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2pula ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga bertanggung jawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilatorprostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.9Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahanproduksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2, terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting metabolisme asam arakidonat terhadap-lipoxygenase jalur 5. Leukotrien yang memberikan kontribusi terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong iskemia jaringan danperadangan. Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1 oleh mediator pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor- mengarah ke peningkatan adheren dan aktivasi neutrofil-endotel. Wallace mendalilkan bahwa pengaruh NSAID terhadap neutrofil adheren mungkin berkontribusi terhadap patogenesis kerusakan mukosa lambung melalui dua mekanisme utama: (i) oklusi microvessels lambung oleh microthrombi menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan seliskemik, (ii) meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasal-oksigen. Oksigen radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak jenuh dari mukosa menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan jaringan. NSAID tidak hanya merusakperut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan dapat menyebabkanberbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjalakut pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensiarterial, dan, kemudian, gagal jantung.8,104. Gejala klinisGastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ulcerating. Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan.630-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang (> 6minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studiendoskopi. Hampir 40% dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 50% dari pasien dengan keluhan GI memiliki integritas mukosa normal.6Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi juga dengan gejala sakit, juga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab mematikan seperti ucler perforasi dan perdarahan.115. Penatalaksanaan gastropathy NSAIDPenatalaksanaan pada pasien gastropati NSAID, terdiri dari non-mediamentosa dan medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet danjika memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara umum, pasien dapatdianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi barudianjurkan rawat inap di rumah sakit.11Adapun syarat diet lambung yakni:121. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.2. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima3. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkansecara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.4. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap.5. Cairan cukup, terutama bila ada muntah6. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terimaperseorangan)7. Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak dianjurkan minum susu terlalu banyak.8. Makan secara perlahanTerapi medikamentosa menggunakan menggunakan obat-obat yang gastroprotektif, yaitu: MisoprostolMisoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk menggantikan secara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh NSAID. Menurut analisis-meta dilakukan oleh Koch, misoprostol mencegah kerusakan GI: ulserasi lambung ditemukan dikurangi secara signifikan dalam kedua penggunaan NSAID, kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum berkurang secara signifikan hanyadalam pengobatan kronis. Dalam studi-co aplikasi mukosa misoprostol 200 mgempat kali sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan komplikasi NSAIDsekitar 40%. Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi dibatasi karena efeksamping terhadap GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak berhubungandengan pengurangan gejala dispepsia. Sukralfat / antasidaSelain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gelpelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), keduaregimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masihdapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif. Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi lambungkosong. Efek samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi.Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan PHcukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dannyeri mereda. Preparat antasida yang paling banyak digunakan adalah campurandari alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. Efek samping yangsering terjadi adalah konstipasi dan diare. H2-reseptor antagonisH2 reseptor antagonis (H2RA) merupakan standar pengobatan ulkus sampaipengembangan PPI. Mereka adalah obat pertama yang efektif untukmenyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam pencegahan Gastropati NSAID, H2RA pada dosis standar tidak hanya kurang efektif tetapi juga dapat meningkatkan risiko ulkus pendarahan. Menggandakan dosis standar(famotidin 40 mg dua kali sehari) secara signifikan menurunkan kejadian 6 bulan ulkus lambung. Proton-pump inhibitorSupressi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dan sekarangterapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro-esofageal-penyakit (GERD). Jika diberikan dalam dosis yang cukup, produksi asam hariandapat dikurangi hingga lebih dari 95%. Sekresi asam akan kembali normal setelah molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. Omeprazol juga secara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya.Proton PumpInhibitor yang lain diantaranya lanzoprazol, esomeprazol, rabeprazol dan Pantoprazol. Kelemahan dari PPI mungkin bahwa mereka tidak mungkin untukmelindungi terhadap cedera mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya dicolonopathy NSAID). Namun, dalam ringkasan, PPI menyajikan comedicationpilihan untuk mencegah NSAID-induced gastropathy.E. Kolitis kronik121. DefinisiKolitis adalah gangguan peradangan yang hanya terdapat di usus besar (colon) perluasan penyakit dapat dibagi menjadi penyakit dapat dibagi menjadi penyakit distal dan ekstensif. Penyakit distal adalah kolitis di rektum (proktitis) atau rektum dan sigmoid (proktosigmoiditis). Penyakit yang lebih ekstensif meliputi kolitis sisi kiri (sampai ke fleksura splenikus), kolitis ekstensif (sampai ke fleksura hepatik) dan pankolitis (mengenai seluruh kolon).2. EtiologiEtiologi pasti IBD belum sepenuhnya dimengerti. Salah satu teori yang diyakini adalah peranan mediasi imunologi pada individu yang memang rentan secara genetis. Penyakit ini diyakini merupakan hasil respons imun yang menyimpang dan berkurangnya toleransi pada flora normal usus yang berakibat terjadinya inflamasi kronik pada usus.3. PatogenesisProses patogenesis diawali adanya infeksi, toksin, produk bakteri atau diet intralumen kolon pada individu rentan dan dipengaruhi oleh faktor genetis, defek imun, lingkungan sehingga terjadi kaskade proses inflamasi pada dinding usus. Sitokin yang dilepaskan oleh makrofag sebagai respons terhadap berbagai stimulus antigenik akan berikatan dengan beragam reseptor dan menghasilkan efek autokrin, parakrin, dan endokrin. Sitokin mengubah limfosit menjadi sel T dimana sel T helper-1 (Th-1) berperan dalam patogenesis PC dan sel T-helper 2 (Th-2) berperan dalam KU. Respons imun ini akhirnya akan merusak mukosa saluran cerna dan memicu terjadinya kaskade proses inflamasi kronik.4. Manifestasi Klinika. Intestinal:1. Diare kronik dengan atau tanpa darah2. Nyeri perutb. Extraintestinal:1. Artritis2. Uveitis3. Pioderma gangrenosum4. Eritema nodusum5. Kolangitisc. Sistemik1. Anemia2. Demam3. Gangguan nutrisi5. TerapiKonsep pengobatan medikamentosa berprinsip pada:a. Mengobati peradangan aktif dengan cepat sampai tercapai remisib. Mencegah peradangan berulang dengan mempertahankan remisi selama mungkinc. Mengobati serta mencegah komplikasiMedikamentosa yang digunakana. Pencegahan peradangan aktif dan peradangan berulang1. Kortikosteroid Glukokortikoid dengan dosis 40-60 mg.2. Asam aminosalisilat Sulfasalazine tablet 250 mg dan 500 mg, enema 4 g/60 ml, supositoria 500 mg. 5-asam aminosalisiat (5-ASA) 2-4 gram per harib. Antibiotik Antibiotik diberikan dengan latar belakang bahwa salah satu agen proinflamasi disebabkan oleh bakteri intraluminal. Sebagian besar bakteri intraluminal bersifat komensal dan tidak menginduksi reaksi inflamasi namun mereka masih mampu memengaruhi respons imun dan menginduksi sel epitel intestinal untuk menekan kemotaksis, menurunkan ekspresi sitokin proinfl amasi dan meningkatkan produksi interleukin 10. Antibiotik yang digunakan adalah metronidazole dengan dosis 1500-3000 mg per hari dan ciprofloxacin 500 mg dua kali per hari.c. ImunomodulatorAzatioprin dan 6-merkaptopurin, siklosporin, dan metotreksat. Dosis inisial azatrioprin 50 mg diberikan hingga tercapai efek substitusi lalu dinaikkan bertahap 2.5 mg per kgBB.

DAFTAR PUSTAKA1. Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC. 2. Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available from: www.uptodate.com3. Abdulmuthalib, dkk. 2009. Hematologi onkologi klinik. Jakarta: EGC 4. Sarwono, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 5. Suyata, Bustami E, Bardiman S, Bakry F. A comparison of efficacy betweenrebamipide and omeprazole in the treatment of nsaids gastropathy. TheIndonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive EndoscopyVol. 5, No. 3, December 2004; p.89-94.6. Tugushi M. Nonsteroidal anti inflamatory drug (NSAID) associatedgastropathies [online]. World Medicine [cited January 28 2011]. Availablefrom:http://www.worldmedicine.ge/?Lang=2&level1=5&event=publication&id=393.7. Hirlan. Gastritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, SetiatiS (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: PusatPenerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.335-7.4.8. Becker JC, Domschke W, Pohie T. Current approaches to prevent NSAID-induced gastropathy COX selectivity and beyond. Br J Clin Pharmacol 58 :6.2004; p.5876009. Scheiman JM. Nonsteroidal antiinflamatory drug (NSAID)-induced gastropathy.In: Kim, Karen (editor). Acute gastrointestinal bleeding; diagnosis andtreatment. New Jersey: Humana Press Inc. 2004. p.75-935.10. Anonim. Kerusakan lambung akibat NSAID. Otuska Indonesia [online]. 2008[cited January 28 2011]. Available from: http://www.otsuka.co.id/?content=article_detail&id=144&lang=id11. Tarigan P. Tukak Gaster. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: PusatPenerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.338-48.12. Shrestha S, Lau D. Gastric Ulcers: differential diagnose & workup. Emedicine[online]. 2009 [cited January 28 2011]. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview13. Firmansyah, Adi Mohammad. 2013. Perkembangan Terkini Diagnosis dan Penatalaksanaan Imflammatory Bowel Disease. Jakarta: CDK-203/vol. 40 no. 4.7