1

DIARE CAIR AKUT EC BAKTERI

DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK

Triasworo Nawangwulan J 500 070 056

Pembimbingng:dr. Shinta Riana, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAKRSUD SUKOHARJO2012

Nama lengkap : An. RHM Jenis Kelamin : Laki - laki

Tempat tgl lahir : Sukoharjo,8/5/2011 Umur : 1 tahun

Nama Ayah : Bp. EM Umur Ayah : 32 tahun

Pekerjaan Ayah : buruh Pendidikan Ayah

: SMA

Nama Ibu : Ibu SH Umur Ibu : 29 tahun

Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Pendidikan Ibu : SMP

Alamat : Grogol – Sukoharjo Diagnosis Masuk

: GEA dgn dehidrasi ringan sedang

Masuk RS : 31 Mei 2012 (pukul 09.10)

No. RM : 19 15 xx

IDENTITAS PASIEN

• KELUHAN UTAMA : BAB cair sudah 2 hari• KELUHAN TAMBAHAN : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1HSMRSPasien mengeluh BAB cair mulai dari sore hari, sebanyak 3 kali masing-masing ± 1/3 gelas belimbing setiap BAB, BAB sur-sur, konsistensi cair, tanpa lendir, tanpa ampas , tanpa darah, warna kuning dan tidak berbau busuk. Frekuensi BAK jadi berkurang, pasien minta minum terus dan susah makan, tidak disertai batuk pilek, tidak demam

SMRSKeluhan dirasa menetap, pasien masih BAB cair, dari jam 12 siang hingga pagi hari lebih dari 8 kali, konsistensi cair,, warna kuning, tanpa lendir, dengan sedikit ampas , tanpa darah, tidak berbau busuk, jika dijumlah ± 3/4 botol minuman sedang. Pasien tidak mutah, frekuensi BAK berkurang, BAK terakhir semalam, pasien minum tampak seperti orang kehausan,pasien tidak demam. Tidak mengeluhkan adanya batuk dan pilek. Riwayat minum obat puyer dari tetangga yang menderita diare.Kesan : • Pasien BAB cair 2 hari, >11 kali (± 1 botol minuman sedang),

konsistensi cair, tanpa lendir, sedikit ampas, tanpa darah• Frekuensi BAK berkurang• Tampak kehausan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat BAB cair sebelumnya : disangkal Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat mondok dirumah sakit : disangkalKesan : tidak terdapat riwayat dahulu yg berhubungan dengan penyakit saat ini.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat demam disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat BAB cair disangkal

Kesan : tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan/ditularkan

RIWAYAT KELUARGA

1 th

29 thn32 thn

Perempuan

Laki-lakiPasien

Keterangan :

Kesan : tidak ada riwayat penyakit keluarga yg diturunkan yg berhubungan dg peny. sekarang

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :• Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu G1 P0 A0 hamil yang kedua saat usia 28 tahun. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan di sekitar tempat ia tinggal. Sewaktu hamil ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit saat kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal. Tidak ada riwayat perdarahan, trauma, maupun infeksi saat kehamilan.

• Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu pasien melahirkan di bidan, persalinan spontan normal, bayi lahir cukup bulan.

• Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki - laki lahir dengan berat badan 2900 gram, langsung menangis setelah dilahirkan, menangis kuat, tidak kuning, paska lahir tidak pernah kejang, dan lnagsung mendapatkan ASI.

Kesan: Riwayat ANC, persalinan dan PNC baik

a. Umur 0 - 1 hari : ASI semauanyab. Umur 2 hari - 6 bln : ASI semaunyac. Umur 6 bln – 8 bln: ASI semaunya + susu formula + bubur susu takaran 2 sendok 3 kali sehari (habis)d. Umur 9 bln – 11 bln:ASI semaunya + bubur tim/nasi lembek + sayur (wortel, bayam, brokoli) + kadang ati ayam takaran 3 sendok makan 3 kali sehari (habis)e. Umur 11 bulan – sekarang : Susu formula + nasi biasa + sayur (bayam, sop) +buah jika ada (peer, alpukat, pisang) KESAN : Kuantitas kurang, kualitas baik

RIWAYAT MAKANAN

MOTORIK KASAR

MOTORIK HALUS BAHASA PERSONAL

SOSIAL

Miring (2 bulan)Menggerakan kepala ke kiri kanan (3 bulan)

Tersenyum (2 bulan)

Tersenyum (2 bulan)

Tengkurap (3 bulan)Menggenggam mainan ( 5 bulan)

Mengoceh (3 bulan)

Mengenal anggota keluarga (10 bulan)

Merangkak (9 bulan)

Menirukan bunyi (5 bulan)

Berdiri dengan bantuan (10 bulan)

Ucap 1 kata belum begitu jelas (10 bulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan personal sosial baik

PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

DASARHepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Di posyanduBCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Skar : +DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bulan Di posyanduPolio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 Di posyanduCampak 1 kali Pada umur : 9 bulan Di posyanduKesan : Imunisasi lengkap menurut PPI

vaksinasi

SOSIAL EKONOMI:Keadaan sosial ekonomi menurut ibu pasien kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Penghasilan ayah sebagai buruh ± Rp. 1.000.000,- , dan ibu seorang ibu rumah tangga.LINGKUNGAN : Orangtua pasien masih tinggal dirumah kontrakan dengan suami serta anak. Jarak dapur dengan kamar mandi ± 2 meter. Lantai berupa ubin, kamar mandi dan toilet berada diluar rumah, jarak kamar mandi dan rumah sekitar 2 meter menggunakan air sanyo, jarak septik tank dan sumur ± 10 meter, tidak ada sumber pencemaran baik air maupun udara. Jarak antar rumah berdekatan. Tidak ada hewan peliharaan.PERSONAL HYGIENE:Pasien tidak rutin cuci tangan sebelum makan dan sering memasukkan mainan ke dalam mulut.KESAN: keadaan sosial ekonomi kurang, lingkungan kurang

SOSIAL, EKONOMI DAN LINGKUNGAN

 

Serebrospinal : demam (-), penurunan kesadaran (-)

Kardiovaskuler : pucat (-), keringat dingin (-)

Respiratorius : batuk (-), pilek (-)

Gastrointestinal : BAB cair (+), muntah (-)

Urogenital : BAK sedikit (+), rewel saat BAK (-)

Integumentum : tidak ada keluhan

Muskuloskeletal : badan lemas (+)

ANAMNESIS SISTEM

KESAN: terdapat masalah di serebrospinal, muskuloskeletal

PEMERIKSAAN JASMANI(dilakukan pada tanggal 31 Mei 2012)

• KESAN UMUM : CM, lemas, rewel, tampak kehausan• Tanda utama : • Nadi : 112 x/ menit • Suhu badan : 36,5 ⁰C• Pernapasan : 36x/menit

KESAN :• Keadaan umum kompos mentis, lemas

STATUS GIZI

Berat badan : 9,5 Kg ; Tinggi badan : 72cmIndex quetelet : BB 9,5 Kg x 100 = 13,1 TB 72 cmIMT: BB 9,5 Kg =18,32 TB2 (0,72)2 mLingkar kepala : 44 cm; Lingkar dada : 38 cmRatio : Lingkar kepala 44 cm = 1,16 Lingkar dada 38 cmLingkar lengan atas (kiri) 14 cm (kanan) 14 cmStatus Gizi : BB//U = Median - +2SD(baik) TB//U = Median - -2SD(baik) BB//TB = Median - +1SD (baik)

Berat badan//umur= Median - +2SD berat badan normal

Kesan : status gizi saat ini baik

Tinggi badan// umur : Median - -2SD: Tinggi badan normal

Kesan : keadaan gizi masa lalu baik

BB//TB : Median - +1SD: normal

• Kulit warna sawo matang, turgor kulit sedikit menurun, petekie (-)• Kelenjar limfe tidak didapatkan pembesaran limfonodi• Otot tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi• Tulang tidak didapatkan deformitas tulang• Sendi gerakan bebasKESAN : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

Kepala : rambut hitam, lurus, tak mudah dicabutBentuk : mesochephalUbun-ubun : bulging fontanella (-), ubun-ubun cekung (-)Mata : CA (-/-), SI (-/-), hiperemi (-/-), airmata sedikit (+/+), reflek cahaya (+/+), mata sedikit cekung (+/+)Hidung : sekret (-), hiperemi (-), mimisan (-/-)Telinga : sekret (-), hiperemi (-)Mulut : mukosa bibir sedikit kering (+), sianosis (-), stomatitis (-), gusi berdaah (-)Pharing : Tonsil T1 – T1, hiperemi (-)Gigi : caries (-)KESAN : ditemukan mukosa bibir kering dan air mata sedikit

PEMERIKSAAN KEPALA

• Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal• Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)• Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tak tampak Palpasi : Kuat angkatBatas jantungKanan atas : SIC II LPS dekstraKanan bawah : SIC IV LPS dekstraKiri atas : SIC II LPS sinistraKiri bawah : SIC IV-V LMC sinistraSuara jantung: Suar a jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tak didapatkan

PEMERIKSAAN KHUSUS

KESAN : Pada pemeriksaan leher, thoraks dan jantung dalam batas normal

Kanan Kiri

Depan Ketertinggalan gerak (-)

Inspeksi Ketertinggalan gerak (-)

Fremitus kanan kiri sama

Palpasi Fremitus kanan kiri sama

Sonor (+) Pekusi Sonor (+)

Vesikuler (+) normal, RH (-), Wh (-)

Auskultasi Vesikuler (+) normal, RH (-), Wh (-)

Belakang

Ketertinggalan gerak (-)

Inspeksi Ketertinggalan gerak (-)

Fremitus kanan kiri sama

Palpasi Fremitus kanan kiri sama

Sonor (+) Pekusi Sonor (+)

Vesikuler (+) normal, RH (-), Wh (-)

Auskultasi Vesikuler (+) normal, RH (-), Wh (-)

PEMERIKSAAN PARU

Abdomen : Inspeksi : distensi (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-) Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri

tekan (-) , turgor kulit menurun, bising usus (+) meningkat

Hati : tak teraba membesar Limpa : tak teraba membesar

Anogenital : anus (+)

testis : sudah turun (+), ada dua kanan dan kiri

Kesan : turgor kulit abdomen sedikit menurun, bising usu meningkat dan anogenital dalam batas normal

Ekstremitas :

tungkai : lengan :

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan: bebas bebas bebas bebas

Tonus : normal normal normal normal

Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Clonus : tidak dapat dilakukan (rewel)

Reflek fisiologis : tidak dapat dilakukan (rewel)

Meningeal Sign : tidak dapat dilakukan (rewel)

Sensibilitas : normal

Kesan : ekstremitas dalam batas normal, status neurologis tidak dapat dinilai (pasien rewel)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukanHemoglobin 8,3 10,5 – 12 gr/dl

Eritrosit 4,14 x 106 3,7 – 4,9 x 106 mlHematokrit 24,4 33 – 38 %

Leukosit 12 6 – 12 x 103 mlTrombosit 317.000 150 – 300 x 103 ml

MCV 58 70 – 84 flMCH 20 30 – 33 pg

MCHC 34 31 – 37 %Limfosit 20,2 % 45 – 76 %Monosit 3,3 % 3 – 6 %

Granulosit 76,5

KESAN: Darah rutin didapatkan hasil anemia mikrositik hipokromik

Hasil pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin tanggal 31 Mei 2012

Hasil pemeriksaan Laboratorium Feses Rutin tanggal 31 Mei 2012

KESAN: Feses rutin didapatkan eritrosit,leukosit dan kosistensi cair

MAKROSKOPIS MIKROSKOPIS

Warna : kuning Sel epitel (-)

Konsistensi : cair Eritrosit (1-2)

Lendir (-) Leukosit (1-2)

Pus (-) Protozoa (-)

Darah (-) Telur cacing (-)

Parasit (-)

RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN LAB

• BAB konsistensi cair, 2 hari, > 11 kali (± 1 botol minuman sedang), lendir (-), darah (-), sedikit ampas , tidak berbau busuk.

• Frekuensi BAK berkurang (2 kali dalam sehari)

• Minum tampak seperti orang kehausan

• KU CM, lemas, rewel, tampak kehausan

• VS: Nadi 112x/menit RR 36 x/menit suhu 36,50C• Status dehidrasi: tampak

kehausan, air mata (+/+) sedikit, mata sedikit cekung (+/+), mukosa bibir kering (+), turgor kulit abdomen sedikit menurun.

• Status gizi baik

• Hasil laboratorium darah rutin menunjukkan anemia mikrositik hipokromik

• Hasil laboratorium feses rutin terdapat eritrosit, leukositdan kosistensi cair

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

# Aktif :

• BAB cair 2 hari,

• Frekuensi BAK berkurang

• Minum tampak seperti orang kehausan

# Inaktif :

• keadaan sosial ekonomi kurang, lingkungan kurangKemungkinan penyebab masalah:• Diare Cair Akut dengan dehidrasi ringan sedang e.c. bakteri • Observasi Anemia Mikrositik Hipokromik e.c Anemia Defisiensi Besi dd Thalasemia

MASALAH R. TINDAKAN RENCANA TERAPI RENCANA EDUKASI

Diare cair akut dgn dehi-drasi ringan sedang e.c bakteri

• Obs. KU dan VS

• Monitor tanda dehidrasi

• Kompres jika demam

• Diet makanan dan cukup cairan

• Rehidrasi cairan sebesar 75 cc/kgBB/3 jam pertama 75x9,5kg=712,5 cc (oral 475 cc, IV 237,5 cc

• Secara IV: 1/3 x 712,5 =237,5 /3= 79,16 =1,3 tpm makro x 15 = 19,7 = 20 tpm makro

• Maintenance (bila rehidrasi sudah teratasi) = 9,5kgx100 = 950 cc/96 = 10 tpm makro

• Memberikan oralit setiap anak mencret atau muntah: 100-200cc

• Kotrimoxazole tab 19 mg, 3x1• Probiotik= L-bio 2x1 sachet• Zink 1x1

• Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarganya dan kemungkinan komplikasinya

• Menjaga kebersihan makanan dan minuman terutama kebersihan peralatan minum/botol susu

• Memberikan oralit setiap kali anak mencret atau muntah

RENCANA PENGELOLAAN

MASALAH RENCANA TINDAKAN RENCANA DIAGNOSIS RENCANA TERAPI RENCANA EDUKASIAnemia mikrositik hipokro-mik e.c anemia defisiensi besi dd. thalasemia

• Observasi KU dan VS • Pemerik-saan gambaran darah tepi • Menjelaskan kepada ibu pasien untuk memberikan pasien makanan yang bergizi lengkap dengan sayur dan buah dengan berbagai menu yang variatif

FOLLOW UP hr 1 (31Mei ’12)

S

Pasien mengeluh BAB cair mulai dari sore hari, sebanyak 3 kali masing-masing ± 1/3 gelas belimbing setiap BAB, BAB sur-sur, konsistensi cair, tanpa lendir, tanpa ampas sedikit, tanpa darah, warna kuning dan tidak berbau busuk. Frekuensi BAK jadi berkurang, pasien minta minum terus dan susah makan, tidak disertai batuk pilek, tidak demamO

Kesadaran : CMVital SignSuhu : 36,2 C⁰Nadi : 128 x/menitRespirasi : 38 x/menit

Kep : ca(-/-) si(-/-) mukosa bibir kering (+/+) , air mata sedikit(+)Leher : PKGB (-)Thorax : sdv(-/-) Rh (-/-) wh (-/-)Abd : supel, NT (-),turgor kulit menurunExt : akral hangat

A DCA dengan dehidrasi ringan sedang

P

• Rehidrasi cairan sebesar 75 cc/kgBB/3 jam pertama 75x10kg=750 cc (oral 500 cc, IV 250 cc), tetap memberikan cairan (minum) semau pasien sampai dehidrasi teratasi

• Jika rehidrasi melalui oral gagal, rehidrasi diberikan secara IV: 1/3 x 750 =250 /jam= 1,3 tpm makro x 15 = 20 tpm makro

• Maintenance (bila rehidrasi sudah teratasi) = 10kgx100 = 1000 cc/96 = 10 tpm makro

• Memberikan oralit setiap anak mencret atau

muntah: 100-200cc• Probiotik= L-bio 2x1 sachet• L-Bio 2x1• Zink 1x1• Oralit• Pamol syr 1cth kp demam• FR• DR

31

FOLLOW UP hr 2 (1April ’12)

SBAB lembek 2x kemudian keras,, demam (-), batuk (-), pilek (-), mutah (-)

O

Kesadaran : CMVital SignSuhu : 36,4 C⁰Nadi : 126 x/menitRespirasi : 38 x/menit

Kep : ca(-/-) si(-/-) mukosa bibir kering (-) , air mata (+)Leher : PKGB (-)Thorax : sdv(-/-) Rh (-/-) wh (-/-)Abd : supel, NT (-),turgor kulit normalExt : akral hangat

A DCA dengan dehidrasi ringan sedangAnemia Mikrositk Hipokromik

P

• Rehidrasi cairan sebesar 75 cc/kgBB/3 jam pertama 75x10kg=750 cc (oral 500 cc, IV 250 cc), tetap memberikan cairan (minum) semau pasien sampai dehidrasi teratasi

• Jika rehidrasi melalui oral gagal, rehidrasi diberikan secara IV: 1/3 x 750 =250 /jam= 1,3 tpm makro x 15 = 20 tpm makro

• Maintenance (bila rehidrasi sudah teratasi) = 10kgx100 = 1000 cc/96 = 10 tpm makro

• Memberikan oralit setiap anak mencret atau muntah: 100-200cc

• Probiotik= L-bio 2x1 sachet• L-Bio 2x1• Zink 1x1• Pamol syr 1cth kp demam• BLPL• Intermoxil 1x1 cth• Mefural 3x1 cth

32

33

• Thank you…