Anamnesis Umum Dan Pemeriksaan Fisik Dasar

  • View
    60

  • Download
    12

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ifry;

Text of Anamnesis Umum Dan Pemeriksaan Fisik Dasar

Kurnia Fitri Jamil, dr., M. Kes., Sp. PD KPTI., FINASIM Dari kata Yunani artinya mengingat kembali. Adalah:Carapemeriksaanyangdilakukandengan wawancarabaiklangsungpadapasien(Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Alloanamnese).80%untukmenegakkandiagnosa didapatkan dari anamnese. Untuk mendapatkan keterangan sebanyak- banyaknya mengenai penyakit pasien Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja Menetapkan diagnosa banding Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnyaLangkah-langkah Dalam Pembuatan ANAMNESIS Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesis Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu Riwayat kelahiran Riwayat makanan Riwayat imunisasi Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga Identitas Pasien Nama UmurJenis Kelamin Nama Orang tua Alamat Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua Agama dan Suku Bangsa Riwayat Penyakit Keluhanutamayiatu:Keluhanyang menyebabkanpasiendibawaberobat. Keluhanutamainitidakharussejalan dengandiagnosautama.Misal: Seseorangyangtidakbisaberjalan, ternyatadalampemeriksaanselanjutnya menderita tumor ginjal Riwayat Perjalanan Penyakit Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikan Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang sama Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit alergi Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal:Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb : Lamanya keluhan berlangsung Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerus Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar, menyebar Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnya Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama Riwayat Perjalanan Penyakit B. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan UmumPemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup : 1) Kesan keadaan sakit, termasukfasies & posisi pasien2) Kesadaran 3) Kesan status gizi1. Kesan Keadaan SakitDinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat 2. Kesadarana. Komposmentis b. Apatik c. Somnolen d. Sopor e. Koma f. Delirium Here Here 3. Status Gizia. Secara klinis: Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutanb. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut ) b. Tanda-tanda Vital1) Nadi 2) Tekanan darah3) Pernapasan4) Suhu Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh Warna kulit Sianosis Ikterus Kepucatan Ekzema Eritema kulit Kelembapan kulit Turgor kulit Perdarahan kulit :petikei, ekimosis Bagian-bagian Yang Diperiksa Kepala Muka Mata Telinga Mulut Leher Thorax Paru paru Jantung Abdomen HatiLimpa Ginjal Genitalia Externa Anus Ekstremitas a. Komposmentis Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan b. Apatik Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus c. Somnolen Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi d. Sopor Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+) e. Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah f. Delirium Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi 1) Nadi Frekuensi nadiIramaKualitas nadiEkualitas nadi (pada keadaan normal nadi keempatextremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah ) 2) Tekanan darahWaktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur 3) Pernapasan Frekuensi pernapasan Irama / keteraturan Kedalaman Type / Pola pernafasan 4) Suhu tubuhKepala Bentuk :Normal, hidrocephalus, mikrosephalus Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak ) UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum ) Muka Simetris Mongoloid Paralisis Mata Palpebrae ( edema ) Konjunctiva ( anemis ) Sclera ( ikterus ) Pupil: Reflex cahaya ( miosis, midriasis ) Cornea Telinga Bentuk Liang telinga ( Membrane thympani ) Mastoid Mulut Bibir :Kering, sianosis, simetris Gigi:Selaput lendir ( stomatitis ) Lidah :papil atrofi Faring, tonsil, dan tenggorokan Leher Bentuk Bendungan vena Trachea ( simetris / tidak ) Tortikolis Kelenjar gondok KGB Kaku kuduk Thorax Inspeksi Dalam keadaan diam Dalam keadaan bergerakParu paru Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Hati Digunakan ujung jari Digunakan patokan 2 garis, yaitu: 1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideusPembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 ). Harus pula dicatat:Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan Limpa Pada neonatus:Normal masih teraba sampai 1 2 cm Dibedakan dengan hati yaitu dengan: 1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah 2)Ikut bergeerak pada pernapasan Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu: untukJarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII Ginjal Dalamkeadaannormalginjaltidakteraba, kecualipasienneonatus.Dapatdirabadengan caraBallotement.Yaitudengancara meletakkantangankiripemeriksadibagian posteriortubuhpasiensedemikianrupa, sehinggajaritelunjukberadadiangulus costovertebralis.Kemudianjaritelunjukini menekanorgankeatas.Sementaraitutangan kananmelakukanpalpasisecaradalamdari anteriordanakanmerasakanorgantersebut menyentuh Genitalia Externa Pada Pria -Ukuran, bentuk penis dan testis Apakah ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit Pada Wanita : Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol Anus Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir Ekstremitas Simetris Kelainan kongenital Edema Dalam keadaan diam Bentuk:Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung ) Retraksi:Suprasternal, intercostales, substernal Kulit:Emfisema subcutis Sela iga melebar / tidak Dalam keadaan bergerakNormalCheyne StokesCepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature. 1)Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic 2)Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis ) Tonsil Periksa: ukuran, warna, kelainan normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0 Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada detritus Pharynx Periksawarna,kelainanperadangan, merahdenganbercak-bercakkotoran (detritus)difteri,sepertimembraneputih kelabuyangmelekaterat(sulitdilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah. Palpasi Telapak tangan diletakkan datar pada dada &meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan tujuh-tujuh Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia ) Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura ) Krepitasi subcutis:Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit Perkusi Normal:Sonor Redup :Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paru Hypersonor:Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax Thympani:Pada hernia diphragmatika Auskultasi Pada paru paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan Perkusi Menentukan besar dan batas jantung secara kasar Normal : Batas atas:Intercostalis II parasternal kiri Batas Kanan:Intercostalis IV garis parasternal kanan Batas Kiri:Intercostalis IV garis midclavicula kiri Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung. Suara Napas Dasar Suaranafasvesikuler:Adalahsuara nafasnormal,dimanasuarainspirasilebih keras dan panjang dari ekspirasi Suaranafasbronkhial:Inspirasikeras yangdisusulolehekspirasiyanglenih keras.Hanyaadadidaerahparasternal atasdadasepaddaninterscapular belakang Suara napas tambahan Ronki Basah Ronki Kering Wheezing ( Mengi ) Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris ) Pleural Friction Rub (