1. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Pasien datang mengetuk pintu. Dokter memberi salam, memperkenalkan diri,

memepersilakan duduk dan mengemukakan maksud dan tujuan anamnesis.

Pembuka :Selamat pagi Ibu (Bapak), perkenalkan saya dokter muda Lina yang bertugas

hari ini. Ibu dengan Ibu siapa? Silakan duduk. Baiklah Bu, kita akan melakukan tanya

jawab untuk mengetahui lebih jelas tentang keadaan ibu.

1.1Identitas Pasien

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien

1. Dengan Ibu siapa ? Sarah Sandrina

2. Berapa usia Ibu ? 40 tahun

3. (Jenis Kelamin) (Perempuan)4. Di mana alamat Ibu ? Jl. Bhakti 4 No. 31, Kemanggisan, Jakarta

Barat

5. Dari mana asal suku bangsa Ibu ? Sunda, Jawa Barat

6. Apakah Ibu sudah menikah? Berapa

anaknya ?

Saya sudah menikah dengan tiga orang

anak.

7. Maaf, menganut agama apa Ibu ? Islam

8. Maaf Ibu, boleh saya tahu, apa

pekerjaan Ibu?

Saya sebagai Karyawan Swasta di

Perusahaan Tekstil

9. Maaf, jika boleh tahu, apa pendidikan

terakhir Ibu?

Sarjana S1 Ekonomi

1.2. Keluhan Utama

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien

1 Ada keluhan apa Ibu ? Saya merasa sepertinya berat badan saya

turun banyak dan jadi tampak kurus. Semua

baju saya menjadi longgar. Teman-teman

saya mengatakan saya jadi tampak kurus.

2 Sejak kapan pertama kali terjadi Sejak 3 bulan yang lalu, tepatnya saat nafsu

1

penurunan berat badan/ keluhan lemah,

letih, lesu muncul?

makan saya meningkat dan memang saya

mau makan banyak supaya saya bisa sedikit

lebih gemuk.

1.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien

1. Bagaimana keadaan ibu sebelum berat

badan ibu menurun?

Saya merasa sehat-sehat saja, Dok. Memang

sebelum berat badan saya turun saya merasa

ingin terus bekerja dan bergerak, serta saya

sering bertengkar dengan rekan kerja saya

tapi saya merasa itu hal yang normal.

2. Berapa kg berat badan Ibu sebelum

terjadi penurunan dan berapa sekarang

menjadi berapa kg? Berapa lama

hingga terjadi penurunan berat

tersebut?

Berat badan saya pertama 55 kg, sekarang

menjadi 44 kg. Berat badan saya turun 10 kg

dalam waktu tiga bulan, Dok. Memang

drastis. Saya cukup takut dengan penurunan

drastis ini sehingga sering gelisah.

3. Apa yang dirasakan pertama kali

sebelum terjadi gejala penurunan berat

badan? Apakah cepat lelah, letih dan

lesu?

Saya merasa cepat lelah, sering berkeringat,

gelisah dan tidak bisa tidur. Sebenarnya saya

juga merasa lemah, letih dan lesu suatu

waktu, tapi tidak saya hiraukan. Emosi saya

labil. Walau cepat lelah, tapi saya tetep giat

aktivitas, Dok.

4. Apakah ibu saat ini atau sebelumnya ada

program diet tertentu atau pantang

makanan tertentu?

Tidak, Dok. Saya makan seperti biasa. Menu

makanan saya tidak pernah berubah. Saya

makan 4 sehat 5 sempurna, Dok.

5. Bagaimana nafsu makan Ibu tiga bulan

belakangan (ditanyakan sesuai onset) ini?

Nafsu makan saya meningkat sejak ada rasa

lemah, letih dan lesu itu, Dok. Saya sering

merasa lapar. Setiap melihat makanan saya

jadi ingin makan.

6. Bagaimana pola makan Ibu sehari?

Berapa kali makan dalam sehari?

Bisa 4-5 kali sehari, sebelum tiga bulan ini

saya makan normal 3 kali sehari. Selain itu

2

saya jadi banyak ngemil akhir-akhir ini.

Diantara waktu makan saya sering makan-

makanan kecil saat bekerja atau istirahat.

7. Apakah Ibu juga merasa sering haus?

Berapa banyak jumlah air yang

diminum?

Saya minum biasa saja dok, kalau merasa

haus baru minum. Dalam sehari biasa minum

sampai 2,5 liter air. Walau nafsu makan saya

bertambah, saya tidak cepat haus.

8. Apakah menjadi sering Buang Air

Kecil ?

Tidak, biasa saja. Tidak ada perubahan pada

kencing saya.

9. Apakah sering buang air kecil pada

malam hari saat sedang tidur sehingga

mengganggu tidur ?

Tidak, dok.

10. Apakah ada aktivitas yang berat akhir-

akhir ini?

Tidak, dok biasa saja. Saya bekerja di kantor

sehari-harinya dan mengurus anak. Saya

memang tipikal pekerja keras. Akhir-akhir ini

saya memang cenderung banyak bergerak.

11. Apakah Ibu sering merasa kesemutan

atau mati rasa di ujung-ujung jari

tangan atau kaki?

Tidak, Dok.

12. Apakah Ibu sering merasa gatal-gatal

di tubuh tanpa sebab namun tak

berbekas merah ?

Tidak, Dok.

3

13. Apakah ada gangguan penglihatan

seperti penglihatan dobel atau menjadi

buram?

Tidak ada keluhan penglihatan, Dok. Saya

memang memakai kacamata minus dua tapi

dari sejak satu tahun yang lalu hingga

sekarang tidak meningkat ataupun ada

perubahan.

14. Apakah pernah mengalami luka yang

sulit sembuh atau tidak kering-kering

padahal sudah berusaha dibersihkan?

Tidak Dok. Saya jarang luka dan sekalinya

luka biasanya tidak berbekas.

15. Apakah akhir-akhir ini merasa sering

ada gigi goyang atau gigi bolong atau

merasa sakit gigi?

Tidak, Dok. Gigi saya jarang patah ataupun

putus.

16. Apakah merasa sering sariawan di

mukosa pipi ataupun gusi?

Tidak, dok.

17. Apakah Ibu merasa lelah, letih dan

lesu padahal tidak beraktivitas berat?

Ya, Dok. Sebernnya saya merasa semua itu

tapi saya istirahatkan sebentar lalu saya

beraktivitas kembali karena saya banyak

pekerjaan.

18. Apakah merasa sulit tidur? Jika iya,

sejak kapan dan apa sebabnya?

Ya, saya sulit tidur. Saya sulit tidur sejak

empat bulan yang lalu. Saya sering merasa

gelisah dan keringatan terus jadi seulit tidur

padahal sudah pakai AC.

19. Apakah Ibu tidak tahan udara panas

padahal sedang di ruangan yang tidak

panas? Apakah sering merasa

kepanasan dibanding orang lain yang

tidak kepanasan?

Ya, Dok saya sering merasa kepanasan,

padahal tempat kerja saya ber AC dan orang

sekitar saya tidak merasa kepananasan, Dok.

Selain itu kamar tidur saya ber AC, tapi saya

masih kepanasan dan sering pakai kipas

tambahan.

20. Apakah tangan Ibu sering bergetar

tanpa sebab? Sejak kapan? Kapan saja

?

Ya, Dok. Sering bergetar pada tangan dan

jari-jari (sambil menunjuk jari-jari

tangannya), saat istirahat pun bisa bergetar.

Sejak dua bulan yang lalu. Bergetar makin

parah jika saya kecapekan dan tegang.

21. Apakah Ibu sering merasa berdebar-

debar dalam suatu waktu padahal

tidak terjadi suatu hal tertentu yang

biasanya membuat jantung berdebar ?

Saya sering sekali merasa berdebar-debar. Pada

saat saya istirahat ataupun bekerja saya sering

merasa deg-degan dan terasa detaknya makin

cepat tapi setelah itu hilang lagi dan muncul

lagi. Saya merasa berdebar-debar disaat yang

tidak tentu. 22. Apakah Ibu mudah berkeringat

padahal tidak melakukan aktivitas

berat? Apakah sampai sering ganti

baju karena basah akibat keringat?

Berkeringat kapan saja?

lya dok, badan saya sering sekali keringatan,

sehingga saya menjadi sering ganti baju. Sehari

bisa empat kali ganti baju karena berkeringat.

Saya bisa berkeringat disaat saya istirahat,

apalagi saat saya bekerja.

23. Apakah Ibu merasa tiga bulan

belakangan ini matanya menonjol

atau terlihat seperti melotot atau

terasa kering ?

lya dok, teman saya bilang mata saya jadi lebih

belo seperti melotot. Bola mata saya seakan

lebih menonjol. Saya juga merasa mata saya

menjadi sedikit lebih kering tiga bulan

belakangan ini. 24. Apakah Ibu mengalami rambut rontok

atau rambutnya mudah dicabut?

Ya, apalagi saat disisir. Dua puluh helai rambut

bisa tercabut pada saat saya menyisir. Di lantai

kamar saya banyak rontokan rambut.

25. Apakah siklus haid Ibu teratur? Jika

tidak teratur bisa dijelaskan

bagaimana tidak teraturmya dan

bagaimana pola perdarahannya?

Tidak teratur dok. Bisa sebulan sekali bisa tiga

bulan sekali. Perdarahan mens nya juga kadang

banyak kadang sedikit, tapi cenderung sedikit

karena biasanya saya dua pembalut sehari,

sejak empat bulan satu pembalut saja tidak

penuh. Pokoknya tidak teratur, Dok.

26. Apakah ada gangguan Buang Air

Besar seperti diare atau sulit BAB?

Sejak kapan? Bagaimana fesesnya?

Ya, Dok. Saya sering BAB, dalam sehari bisa

antara 2-3 hari. Hal itu sejak tiga bulan yang

lalu bersamaan dengan nafsu makan saya yang

meningkat. Fesesnya jadi lebih cair dari

biasanya.

27. Apakah Ibu merasa ada benjolan pada

leher? Sejak kapan? Bagaimana

bentuk, jumlah dan ukuran pada saat

pertama kali muncul? Teraba keras

atau lunak pada saat pertama kali

muncul? Apakah bisa digerakkan dari

dasar?

lya dok, di leher saya ada satu benjolan kira-

kira sebesar buah cherry. Saat pertama kali

muncul bentuknya bulat hanya menonjol

sedikit saja. Sejak tiga bulan yang lalu saya

rasa, Dok. Teraba lunak, Dok. Saya sering

merabanya dan bisa digerakkan dari dasarnya.

28. Apakah benjolan terasa nyeri? Tidak terasa nyeri, Dok. Hanya saya merasa

tidak nyaman saja dan mengganggu estetika.

29. Apakah Ibu ada keluhan sesak

napas? Sejak kapan atau kapan saja?

Apakah dipengaruhi oleh aktivitas?

Apakah disertai nyeri dada? Apakah

berkurang dengan posisi duduk atau

tegak?

Ya. Sesak nafas saya alami dua kali dalam dua

bulan terakhir ini. Saya tidak tahu sebabnya

karena saya rasa itu hanya sesak biasa saja.

Timbulnya tiba-tiba, Dok. Tidak disertai nyeri

dada dan memang lebih nyaman dalam posisi

tegak.

30. Apakah ada rasa sulit menelan?

Sejak kapan?

Ya. Saya rasa semenjak ada benjolan di leher

itu. Tapi hanya sesekali saja, Dok. Rasa sulit

menelan itu tidak mengganggu asupan makan

saya.

31. Apakah Ibu merasa ada perubahan

suara seperti menjadi serak? Kira-

kira apa iu tahu sebabnya? Sejak

kapan?

Ya. Suara saya jadi serak dan terkadang saat

saya mau bicara suara saya jadi sulit keluar.

Saya tidak tahu sebabnya, Dok. Hal itu saya

rasakan hilang timbul.

32. Bagaimana keadaan sakit sekarang,

makin berat atau tidak dibanding

saat pertama kali?

Keadaan sekarang saya rasa makin berat

dibanding tiga bulan yang lalu karena saya

makin merasa cepat lelah walau dengan

aktivitas yang ringan dan sedang saja.

33. Apa alasan ibu berobat sekarang? Ya itu, Dok. Karena berat badan saya turun

drastis dan saya merasa cepat lelah.

Kesimpulan

Dokter: Saya simpulkan ya Bu, Ibu datang kesini dengan keluhan penurunan berat badan namun nafsu

makan meningkat disertai dengan adanya benjolan/ atau pembesaran dileher dengan keluhan-keluhan

tambahan berupa sulit tidur, tidak tahan suhu panas, berkeringat banyak, tangan sering gemetar,

berdebar-debar, dan BAB menjadi lebih sering. Benar seperti itu Bu?

1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien

1. Apakah sudah pernah diobati? Belum, Dok. Sya sibuk jadi baru sempat

berobat sekarang.

2. Apakah ada obat yang sedang

dikonsumsi sekarang? Obat apa?

Berapa dosisnya? Bagaimana

kondisi setelah pengobatan?

Ada, Dok. Saya minum suplemen herbal

dari teman saya. Gunanya untuk

menaikkan berat badan dan membuat

tubuh menjadi lebih segar. Tapi setelah

pengobatan herbal itu saya rasa tidak ada

perubahan berarti, Dok.

3. Apakah punya riwayat alergi

terhadap makanan atau obat-obatan?

Tidak

4. Apakah Ibu pernah ada riwayat sakit

gondok?

Tidak ada

5. Apakah Ibu pernah menderita sakit

kencing manis?

Tidak

6. Apakah tekanan darah Ibu pernah

tinggi? Kapan saja? Sejak kapan?

Ya, sering. Jika saya tensi, tekanan darah

saya rata-ratanya 140/80. Saya rasa itu

sejak lima bulan yang lalu.

7. Apakah Ibu

memiliki riwayat penyakit

jantung?

Tidak.

8. Apakah Ibu memiliki riwayat

kolesterol darah tinggi?

Tidak.

9. Apakah saat ibu

mengandung sudah

menderita kencing manis?

Tidak.

10. Bagaimana kondisi bayi saat lahir?

Berapa berat badannya?

Bayi saya normal. Beratnya 2,8 kg.

11. Apakah ibu pemah atau beberapa

kali mengalami keguguran?

Tidak.

12. Apakah pernah dirawat di rumah

sakit dan karena sakit apa?

Tidak.

13. Apakah pernah menjalani

pembedahan atau operasi?

Belum

14. Apakah pernah menderita penyakit

seperti cacar air pada masa kanak?

Pernah, Dok. Tapi itu saat saya masih

sangat kanak. Saya lupa usia berapa. Sejak

saat itu tidak pernah lagi.

15. Apakah pernah keracunan atau

terpajan bahan-bahan berbahaya?

Tidak pernah, Dok. Saya kerja di kantor, tidak

pernah kerja di lapangan.

1.5 Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien

1 Ibu di rumah tinggal dengan siapa?

Bagaimana kesehatan anggota keluarga

di rumah?

Suami dan tiga orang anak serta satu orang

pembantu. Semua sehat-sehat saja.

Terkadang mereka terserang sakit ringan

seperti flu atau nyeri perut tapi itu jarang

dan sembuh dengan obat bebas.

2 Bagaimana dengan pola makan sehari-

hari? Berapa kali sehari? Setiap makan

bagaimana porsinya?

Saya makan 4-5 kali sehari dan saya suka

ngemil. Porsi makan saya berambah sekali

makan saya bisa makan dua piring atau

satu piring nambah, Dok. Saya merasa

belum kenyang jika hanya makan satu

piring tiga kali sehari. Diantara makan

saya sering makan camilan, Dok.

3 Apakah suka makan yang manis-manis

atau asin-asin? Apakah sering konsumsi

minuman manis?

Cemilan saya rata-rata asin, Dok. Saya

jarang makan yang manis-manis karena

saya takut diabetes.

4 Apakah mengkonsumsi alkohol atau

merokok?

Tidak, Dok.

5 Apakah Ibu sering berolahraga secara

rutin dan teratur seperti jalan atau lari?

Saya jarang berolah-raga karena pekerjaan

saya yang banyak dan saya sering dikejar

deadline. Namun, setidaknya sebulan

sekali saya sempatkan untuk berenang atau

dua minggu sekali setidaknya saya

sempatkan untuk bersepeda bersama

keluarga.

6 Apakah sudah mendapat imunisasi

dasar?

Sudah lengkap, Dok. Sejak kecil saya

sudah diimunisasi lima vaksin dasar.

7 Apakah Ibu sering melakukan

pemeriksaan berkala? Apa saja yang di

cek? Bagaimana hasilnya?

Jarang, Dok. Saya cukup sibuk untuk

meluangkan waktu cek kesehatan rutin.

Saya hanya mengukur tensi saya saja

setiap tiga hari di rumah. Hasilnya

memang selalu yang angka atasnya itu

tinggi, Dok.

1.6 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien

1 Maaf, Ibu anak keberapa dari berapa

bersaudara? Bagaimana kondisi

kesehatannya?

Saya anak pertama dari 2 bersaudara. Adik

saya sehat-sehat saja, Dok. Dia tidak

pernah sakit yang aneh-aneh.

2 Maaf, apakah orang tua Ibu masih ada?

Jika masih ada bagaimana keadaanya?

Jika sudah meninggal, meninggal

karena apa?

Keduanya masih ada, Dok. Alhamdulillah

ibu saya masih sehat walafiat, walau ayah

saya sudah sering sakit-sakitan.

3 Apakah di keluarga Ibu

ada yang menderita sakit

kencing manis atau sakit

gondok atau darah tinggi atau penyakit

jantung atau hiperkolesterol?

Ada dok. Ayah saya umur 75 tahun

menderita tekanan darah tinggi. Sejak tiga

tahun yang lalu lebih tepatnya.

Baiklah Bu, saya rasa cukup sekian tanya jawabnya, mohon maaf bila ada kata yang kurang

berkenan. Untuk sementara saya simpulkan kondisi Ibu kemungkinan menderita hipertiroid, yaitu

penyakit akibat kelebihan hormon tiroid yang menyebabkan gejala-gejala yang terjadi pada

ibu saat ini seperti keluhan penurunan berat badan dan cepat lelah, selain itu juga terdapat

benjolan pada leher. Untuk memastikan keadaan benjolan di leher ibu dan untuk mencari

data lain guna menegakkan diagnosis, saya membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut seperti

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Saya harap kita bisa bekerja sama. Apakah Ibu

bersedia? Terima kasih Bu.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Baiklah Bu, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu dari ujung

kepala sampai ujung kaki secara menyeluruh, tujuannya adalah untuk melengkapi informasi

guna menegakkan diagnosis. Ibu dimohon rileks dan santai saja, tidak usah khawatir karena

saya akan melakukannya senyaman mungkin dan tidak lama. Saya juga memohon kerja sama

ibu untuk ikut instruksi saya pada pemeriksaan nanti. Silakan ibu berbaring terlentang di meja

pemeriksaan. Apabila nanti ditengah pemeriksaan ada rasa tidak nyaman ataupun nyeri ibu

harap segera katakan kepada saya.

Apa ibu mengerti atau masih ada yang ingin ditanyakan? (Pasien menjawab : tidak,

Dok). Bisa saya mulai, Bu? (Pasien menjawab : Bisa, Dok. Silakan.) Terima kasih Bu.

Laporan Pemeriksaan Fisik Pasien Hipertiroid

2.1. Keadaan Umum dan Tanda Vital

1. Kesan penyakit : Dari kesan penyakit, pasien terlihat tidak sakit atau tampak sehat.

2. Kesan gizi : Gizi pasien tampak gizi cukup (dilihat dari lima parameter yaitu

perbandingan tinggi badan dan berat badan, rambut, tulang-tulang, kulit dan ekspresi

wajah)

3. Kesaadaran : Pasien dalam keadaan kompos mentis.

4. Habitus : Pasien berpostur Asthenikus / ektomorf (bentuk tubuh panjang-panjang,

kurus, thorax sempit dan gepeng, scapula menonjol, otot kelihatan lemah).

5. Taksiran Umur : Umur pasien ditaksir pemeriksa sekitar 40 tahun.

6. Cara berjalan pasien normal

7. Pasien tidak mengalami cara duduk dan berbaring

8. Pasien tidak mengalami disartria, afasia maupun word salat.

9. Pasien tidak mengalami kesulitan bernapas, dehidrasi, edema, asites ataupun tremor

10. Pasien terlihat kooperatif dengan kondisi mental yang baik.

11. Pasien terlihat berasal dari sosioekonomi menengah dengan lingkungan kehidupan

yang baik.

12. Pasien juga tidak memiliki cacat tubuh.

2.2 Inspeksi Kulit

Kulit pasien normal berwarna sawo matang, tidak sianosis, pucat, ikterik atau kemerahan.

Tidak terlihat efloresensi yang bermakna.

2.3 Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening

Pada pasien tidak ditemukan ada pembesaran kelenjar getah bening. (Jika ada akan

ditentukan ukuran, konsistensi dan menggerakkannya)

2.4 Pemeriksaan Tanda Vital

1. Suhu diperiksa dengan termometer air raksa selama lima menit. Pada pasien, didapatkan suhu

37,1 derajat celcius (normal).

2. Nadi yang diperiksa nadi radialis, didapatkan nadi dengan

Dari pemeriksaan nadi didapatkan pasien mengalami takikardi

3. Tekanan darah (diukur dengan sfigmomamometer di arteri brachialis tangan kanan) : 140/90

mmHg. Menurut JNC 7, pasien mengalami hipersensi stage 1.

4. Pada pemeriksaan pernapasan, pasien memiliki tipe pemapasan torakoabdominal (normal

wanita), tidak memiliki kelainan pemapasan, irama inspirasi dan ekspirasi regular dan

frekuensi nafas 18 kali/menit (nilai normal pada wanita adalah 16-20 kali permenit).

2.5 Pemeriksaan Kepala dan Rambut

2.5.1 Mata ( Inspeksi dan Palpasi)

1. Dari pemeriksaan kepala pasien terlihat oval dengan bentuk normal, tidak ada kelainan.

Rambut pasien tipis, hitam, terdapat alopecia pada oksipital dan mudah rontok (pada saat

Parameter Laporan nadi pasien Nilai normal

Frekuensi 110 kali/ menit (meningkat) 60-100 kali/ menit

Irama Teratur Teratur

Volume Cukup Cukup

Ekualitas Sama di keempat ekstremitas Sama di keempat

ekstremitas

dilakukan palpasi)

2. Pada pemeriksaan wajah, pasien tidak menuniukan kesakitan, wajah simetris dengan warna

kulit normal tidak ada sianosis, pucat atau kemerahan

3. Alis pasien normal tidak ada madarosis, agak tipis dan simetris.

4. Kelopak mata pasien normal tidak terdapat xantalesma atau ptosis.

5. Bola mata pasien tampak menonjol (Exophtalmus)

6. Gerak bola mata pasien normal tanpa. ada kelumpuhan otot bola mata

7. Konjungtiva terlihat normal tidak pucat atau merah, tidak ada pterigium atau bercak bitot.

8. Sklera pasien berwarna putih tidak ikterik dengan iris pasien

9. Pupil pasien regular, bulat, isokor dan reflex pupil normal.

10. Lensa mata pasien jernih tidak keruh

11. Refleks kornea normal

2.5.2 Telinga ( Inspeksi dan Palpasi)

1. Liang telinga pasien tidak hiperemis, terlihat tidak menyempit, tidak ada serumen.

2. Tidak ada nyeri tekan atau nyeri tarik

3. Membran timpani terlihat intak dan releks cahaya di jam 5 (telingan kanan) dan jam 7

(telinga kiri).

4. Pada pasien tidak ada tanda chovstek.

2.5.3 Hidung ( Inspeksi dan Palpasi)

1. Bentuk hidung pasien normal tidak seperti pelana.

2. Sedikit vili dalam liang hidung pasien.

3. Tidak ada lendir dalam liang hidung.

4. Liang kanan dan kiri simetris.

5. Tidak ada epistaksis atau sekret dari hidung.

2.5.4 Mulut ( Inspeksi dan Palpasi)

1. Pada pemeriksaan bibir pasien terlihat normal simetris, tanpa sianosis, tidak kering, dan

tidak ada kelainan, di sekitar mulut seperti vesikel atau kelosis

2. Jumlah gigi pasien bagian atas ada 32 bagian bawah ada 32 (lengkap) Tidak ada kelainan

berupa flek/bolong/karies pada gigi pasien.

3. Oral hygiene pasien baik.

4. Gusi pasien berwarna pink normal tidak terlihat ada tanda inflamasi dan tidak terlihat ada

perdarahan.

5. Lidah pasien berukuran normal tidak besar atau kecil, tidak kering, tidak ditemukan

bercak keputihan atau perubahan pada papil lidah.

6. Pada mukosa, terlihat berwarna pink normal tidak ada bercak atau kelainan. Tidak ada

ulkus dibagian palatum.

7. Uvula pasien terletak di tengah berwarna pink normal tanpa pulsasi.

8. Tonsil pasien tidak membesar, tidakhiperemis, tidak ada kripta, tidak ada detritus.

9. Pada Faring tidak ada inflamasi, detritus atau selaput.

10. Nafas pasien tidak memiliki aroma khas seperti aroma asteon, keton atau busuk.

2.5.5 Pemeriksaan Leher ( Inspeksi dan Palpasi)

1. Leher pasien terlihat normal tanpa pembesaran, tidak terlalu panjang atau pendek.

2. Tidak ada keterbatasan otot leher pada pasien, kaku kuduk negative.

3. Brudzinki I negative

4. Kelenjar getah bening preauricular, sub mandibula, sub mentalis, preoccipital,

stemokleidomastoideus dan supraklavikular, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah

bening pada daerah leher.

5. Pada pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid, didapatkan pembesaran kelenjar tiroid

dengan ukuran 3x2x5cm, tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, tidak menempel

dengan jaringan sekitar (dapat digerakan), dan tidak didapatkan pembesaran

kelenjar getah bening di sekitar benjolan.

6. Pada pemeriksaan auskultasi kelenjar tiroid, ditemukan bruit tiroid.

7. Pemeriksaan a.carotis, pada pasien tidak terlihat, berdenyut, pada perabaan arteri carotis

teraba normal.

8. Nilai JVP yang didapatkan 5+2 cmH20 (cm air)

9. Trakea berbentuk lurus, berada ditengah tidak ada deviasi., tidak ada denyutan.

Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan dada dan punggung, silahkan ibu buka bajunya,

duduk dan nanti berbaring lagi. Saya akan cuci tangan terlebih dahulu ya, Bu. Jika selama

pemeriksaan ada rasa sakit atau tidak enak, tolong segera beritahu saya ya Bu. Bisa kita mulai

pak pemeriksaannya?

3. Pemeriksaan Thoraks

3.1 Inspeksi

3.1.1. Inspeksi dari depan, samping dan belakang

Depan Bentuk thoraks normal simetris

Pada potongan melintang berbentuk elips/oval

Perbandingan diameter anterior posterior dan

diameter lateral 5:7

Samping Tidak tampak adanya kifosis atau lordosis

Belakang Tidak tampak adanya skolisosis atau gibus

3.1.2 Inspeksi dinding dada

Kulit Warna kulit sawo matang, tidak pucat/ikterik/sianosis.

Tidak terdapat kemerahan seperti spider navy/ roseola spot

Tidak tampak efloresensi yang bermakna.

Tidak tampak dilatasi vena

Sternum Bentuk normal mendatar, tidak menonjol/ cekung

Costae Normal, tidak terlalu vertikal/ horizontal

Sela iga/ICS Normal tidak melebar/ menyempit/ retraksi

Pulsasi Tidak tampak adanya pulsasi abnormal

Pulsasi ictus

cordis

Tidak tampak jelas

3.1.3 Inspeksi gerakan dada saat pemapasan

Gerakan napas Gerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada yang tertinggal

Tipe pernapasan Thoracoabdominal

3.1.4 Inspeksi buah dada

Massa/ benjolan Tidak tampak

Aerola mammae Sepasang, simetris, warna kecoklatan

Papilla mammae Sepasang, simetris, tidak retraksi, tidak mengeluarkan sekret

Kulit sekitar

mammae

Kulit sekitar tidak kemerahan/ tidak seperti kulit jeruk

3.2 Palpasi

1. Palpasi untuk membandingkan gerakan napas kanan-kiri Pada pasien, pergerakan

napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal

2. Palpasi unruk menilai vocal fremitus Pada pasien didapatkan vocal fremitus

simetris, sama kuat, kanan kiri dada punggung

3. Palpasi untuk menentukan ictus cordis Pada pasien didapatkan ictus cordis setinggi

ICS V ± 1 atau 2 cm medial linea midclavicularis kiri

4. Palpasi untuk menilai ada tidaknya thrill pada 4 area katup jantung pada pasien

tidak teraba adanya thrill di 4 area katup jantung

5. Palpasi untuk menilai sudut angulus subcostae Pada pasien besar sudut angulus sub

costae adalah ±80° (N=70-90°)

3.3. Perkusi

1. Perkusi sistematis dari atas ke bawah untuk membandingkan hemithoraks kanan dan

kiri. Pada perkusi hemithoraks pasien didapatkan suara sonor

2. Menentukan batas paru dan hepar serta peranjakan Pada pasien didapatkan batas paru

hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis kanan dengan suara redup. Pada pasien

didapatkan peranjakan 2 jari pemeriksa

3. Menentukan batas paru dan jantung kanan Pada pasien didapatkan batas paru dan

jantung kanan berada setinggi ICS 3-5 garis sternalis kanan dengan suara redup

4. Batas paru dan lambung pada pasien didapatkan batas paru dan lambung setinggi ICS

8 linea aksilaris anterior dengan suara timpani

5. batas paru dan jantung kiri Pada pasien didapatkan batas paru dan jantung kiri setinggi

ICS 5 ±1 atau 2 cm medial line midclavicularis kiri dengan suara redup

6. Batas atas jantung Pada pasien didapatkan batas jantung atas setinggi ICS 3 line a

parasternalis kiri dengan suara redup

7. Margin of isthmus kronig Pada pasien didapatkan margin of isthmus kronig kanan kiri

3 jari pemeriksa dengan suara redup

8. Perkusi punggung pada pasien hemithoraks kanan kiri didapatkan suara sonor

3.4 Auskultasi

3.4.1 Auskultasi paru pada pasien didapatkan :

1. Suara napas trankheal dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi =1 :3

2. Suara napas bronchial dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 1 :2

3. Suara napas subbronchial dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 1 : 1

4. Suara napas vesikuler dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 3 : 1

(Pada hemithoraks kanan dan kiri dada dan punggung)

3.4.2 Auskultasi jantung

Pada pasien didapatkan hasil auskultasi pada ke 4 katup jantung :

1. BJ I dan II normal

2. B J I lebih keras di mitral dan tricuspid

3. B J II lebih keras di aorta dan pulmonal

4. Tidak ada split, bunyi jantung tambahan III & IV, opening snap, ejection sound dan sistolik click

5. Tidak terdengar adanya bising, jika ada tentukan punctum

6. Irama jantung teratur

7. Frekuensi 110 kali/menit

4. Pemeriksaan Abdomen

Persiapan

Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan perut, silahkan Ibu duduk dan buka

bajunya, beltnya dilepas, celananya aga diturunkan agar perutnya terlihat.

Silahkan berbaring Bu, lututnya ditekuk ya pakBu, sudah makan, minum, BAB, BAK?

Jika selama pemeriksaan ada rasa sakit atau tidak enak, tolong segera beritahu saya ya Bu.

Bisa kita mulai Bu pemeriksaannya?

4.1 Inspeksi

4.1.2 Inspeksi bentuk abdomen, Bentuk normal, mendatar simetris. Tidak terdapat adanya

perut yang buncit atau skafoid atau shagging of the planks

4.1.3 Inspeksi dinding perut dan umbilikus

Kulit Warna kulit sawo matang, tidak pucat/ikterik/sianosis

Tidak terdapat kemerahan seperti spider navy/roseola spot

Tidak tampak eflouresensi yang bermakna

Tidak tampak dilatasi vena, jika ada tentukan arahnya Umbilicus Bentuk normal tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus+hernia

umbilicalis

4.1.4 Inspeksi gerakan perut saat pernapasan

Gerakan napas Gerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal

Mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi

4.15 Inspeksi gerakan peristaltic tidak tampak peristaltic usus

4.2 Auskultasi

1. Auskultasi untuk mendengarkan bising usus di 9 regio (1 menit). Bising usus pada

pasien11 kali/menit (Normal =l-3 kali/menit). Pada pasien ditemukan bising usus

meningkat.

2. Auskultasi untuk mendengarkan venous hum di regio hipocondrium dextra dan sekitar

umbilicus

4.3 Perkusi

1. Perkusi orientasi pada 4 kuadran abdomen didapatkan suara timpani

2. Batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis midclav kanan dengan suara pekak

3. Batas atas hepar setinggi ICS 5 garis midclav kanan dengan suara redup

4. Shifting dullness negatif.

4.3 Palpasi

1. Palpasi superficial secara menyeluruh didapatkan dinding abdomen supel, tidak teraba

massa/benjolan, tidak ada retraksi/rigiditas/defence muscular, turgor kulit baik

2. Palpasi untuk menilai ada tidaknya nyeri lepas dan tekan di 4 kuadran Pada pasien tidak

didapatkan adanya nyeri tekan/lepas

3. Palpasi hepar Pada pasien tidak teraba adanya pembesaran hepar

4. Palpasi vessica fellea Pada pasien tidak teraba Vesica Felea dan Murphy sign (-)

5. Palpasi lien Pada pasien tidak teraba adanya pembesaran lien,

6. Palpasi ginjal pada pasien tidak teraba massa bulat yang membesar ballottement

7. Pemeriksaan ascites dengan teknik undulasi, pada pasien undulasi negatif (-) karena tidak

terasa adanya gelombang/getaran cairan

5. Pemeriksaan Ekstremitas Atas dan Bawah

5.1 Inspeksi Lengan :

1. Lengan simetris, proporsi ukuran lengan sesuai dengan ukuran tubuh, tidak ada

deformitas

2. Kulit sawo matang, tidak pucat, ikterik ataupun sianosis. Tidak ada efloresensi yang

bermakna.

3. Rambut berwarna hitam, tipis dan tersebar merata

4. Jari lengkap, simetris dan tidak cacat

5. Kuku tidak pucat, ikterik dan sianosis serta tidak ada kelainan seperti koilonychia

dan splinter hemoragik

6. Telapak tangan tidak ikterik, tidak eritema. Tidak ada oedem pada pungung tangan,

tidak terlihat pembengkakan sendi ataupun atrofi

7. Terlihat adanya gerakan involunter seperti tremor

8. Kekuatan otot lengan baik

9. Koordinasi gerak pasien baik

5.2 Palpasi Lengan

1. Suhu lengan pasien hangat dan akral hangat

2. Kelembapan pasien teraba lembab akibat hiperhidrosis dan tidak ada rasa nyeri

penekanan

3. Tidak ada atrofi otot

4. Tidak terlihat kelemahan otot pada pasien

5. Terdapat tremor pada pasien (pemeriksaan dengan meletakan kertas di atas

punggung tangan)

6. Tidak ada flapping tremor

7. Refleks biseps dan triseps positif

5.3 Inspeksi Tungkai

1. Tungkai simetris, proporsi ukuran tungkai sesuai dengan ukuran tubuh, tidak ada

deformitas

2. Kulit sawo matang, tidak pucat, ikterik ataupun sianosis. Tidak ada efloresensi yang

bermakna.

3. Rambut berwarna hitam, tipis dan tersebar merata

4. Jari lengkap, simetris dan tidak cacat

5. Kuku tidak pucat, ikterik dan sianosis serta tidak ada kelainan seperti koilonychia

dan splinter hemoragik

6. Telapak kaki tidak ikterik, tidak eritema, tidak terdapat ulkus, kavus ayau kalus.

Tidak ada oedem pada pungung kaki, tidak terlihat pembengkakan sendi ataupun

atrofi

7. Kekuatan otot kaki baik

8. Koordinasi gerak pasien baik

5.4 Palpasi Tungkai

1. Suhu tungkai pasien hangat dan akral hangat

1. Kelembapan teraba lembab akibat hiperhidrosis dan tidak ada rasa nyeri penekanan

2. Tidak ada atrofi otot

3. Tidak terlihat kelemahan otot pada pasien

4. Refleks patella dan achilles

5. Refleks patologis (Babinsky, Chaddok, Gordon, Openheim) negatif

6. Tanda rangsang meningeal (Brudzinsky II, kernig dan laseq) negatif

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hipertiroid Hasil Nilai normal

Laboratorium

TSH Menurun 2-5,4 IU/ml

T3 bebas Meningkat < 2mg/ml

T4 bebas Meningkat < 4,5ug/dl

Pemeriksaan Lain :

1. Scanning tiroid

2. USG tiroid

3. Biopsi Nodul

Penjelasan :

Oleh karenasifatTSH yang sangat sensitive dan spesifik dalam rangka mendeteksi

jumlahnya dalam darah, maka TSH dapat digunakan sebagai marker dalam mendeteksi

fungsi hormone tiroid. Selain itu, kadar TSH juga berespon secara dinamik apabila adanya

perubahan terhadap kadar T4 dan T3. Oleh sebab itu, kadar TSH menjadi marker utama

dalam rangka menentukan nilai hormone tiroid yang berkurang, normal, maupun

meningkat (Harrison, 2004).

Penemuan tentang nilai TSH yang abnormal haruslah diikuti dengan pengukuran

nilai hormone tiroid dalam darah bagi memastikan lagi diagnosis hipertiroidisme (TSH

yang rendah) dan hipotiroidisme (TSH yang tinggi). Pemeriksaan dengan menggunakan

radioimmunoassay dapat dilakukan bagi mendeteksi kadar T3 dan T4 darah. T3 dan T4

berikatan dengan protein dan terdapat banyak factor yang dapat mempengaruhi kadar

hormone tersebut (penggunaan obat-obatan tertentu, penyakit tertentu serta factor genetik).

Oleh itu, adalah perlu untuk mengukur nilai hormone tersebut dalam kondisi bebas atau

tanpa terikat oleh protein 

Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan dalam rangka tujuan membantu dalam

penegakan diagnosis penyakit tiroid noduler, sebagai akibat melengkapi kekurangan pada

pemeriksaan fisik dan memperbaiki tehnologi ultrasonografi. Dengan menggunakan

instrument 10MHz, resolusi yang optimum serta qualitas foto yang baik, nodul dan kista

yang berukuran 3mm dapat dideteksi oleh USG tersebut. Selain sebagai alat mendeteksi

nodule, USG juga dapat digunakan sebagai alat bagi memonitor perkembangan ukuran

nodule, mengarah biopsy FNAB, serta membantu dalam melakukan aspirasi lesi kistik.

USG juga dapat membantu dalam mengevaluasi adnya rekuren dari kanker tiroid,

termasuk derajat metastases sel-sel ganas melalui kelenjar getah bening di servikal

(Harrison, 2004).