Pendahuluan :Demam merupakan suatu proses terjadinya kelainan dalam tubuh yang dapat disebabkan oleh beberapa factor, berikut akan di bahas beberapa penyebab terjadinya demam yang di alami oleh seorang lelaki berusia 40 tahun yang berprofesi sebagai tukang kebun yang mengalami demam mengigil sejak 4 hari yang lalu.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik :Pada anamnesis di tanyakan keluhan utama yang menyertai, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit keluarga. Pada anamnesis diperlukan kecermatan dalam menanyakan keluhanHal penting yang perlu di tanyakan : Pekerjaan Lingkungan sosial Lamanya demam Frekuensi demam Waktu terjadinya demam Keluhan penyerta lainnya Riwayat minum obat Riwayat pencetus Pada pemeriksaan fisik diperlukan kecermatan. Pada kasus ini pemeriksaan di mulai dari kepala, yaitu melihat apakah terdapat sclera yang ikterik, kemudian di lihat keadaan hidungnya, apakah terdapat pendarahan ataupun peradangan pada saluran napas, kemudian melihat keadaan mulut terutama lidah karena pada beberapa penyakit terdapat kelainan dalam lidah, seperti lidah kotor atau magenta tongue, lalu di lihat apakah bibirnya anemis maupun guzi berdarah.Kemudian pada pemeriksaan toraks perlu dilakukan : Inspeksi : Lihatlah kulit toraks, apakah terdapat benjolan, pelebaran pelebaran kapiler, perubahan warna kulit dan sebagainya. Perhatikan bentuk toraks, apakah simetri, asimetri, perhatikan deformitas yang tampak, pectus excavatum, pectus carinatum, barrel chest, kyphoscoliosis. Pada inspeksi juga diamatin irama pernapasan, seperti Cheyne stokes, Kussmaul, Biot. Palpasi : rabalah permukaan toraks dan sela iga, apakah pasien mengeluh adanya rasa nyeri pada palpasi. Palpasi abdomen untuk merasakan apakah adanya perbesaran pada organ perut Perkusi : Perkusi normal pada paru terdengar sonor pada kedua lapangan paru, keculi daerah jantung. Bila pada perkusi terdengar pekak pada salah satu bagian paru, maka hal ini dapat disebabkan adanya cairan atau jaringan solid yang mengganti jaringan paru, misalnya pada pneumonia lobaris, di mana alveoli dipenuhi cairan dan sel darah, efusi pleura hemotoraks, impiema, fibrosis paru atau tumor paru. Auskultasi : Untuk mendengarkan apakah adanya suara patologis.1

Pemeriksaan penunjang :1. Hepatitis : Tes fungsi hati, serologi, USG, biopsy hati, CT scan dan MRI.22. Kolesistisis : Radiografi, USG, MRI.3. Leptospirosis : Pemeriksaan darah Hb, leukosit, trombosit, albumin, globulin, bilirubin total, ureum dan kreatinin, uji serologi.4. Yellow fever : Serologi, PCR, isolasi darah.5. Demam tipoid : SGOT dan SGPT, pemeriksaan darah lengkap, uji Widal.

Diagnosis banding :Hepatitis :Hepatitis merupakan suatu kondisi peradangan yang terjadi pada hati. Terdapat berbagai macam penyebabnya baik penyakit maupun faktor lain seperti alkohol, bahan-bahan kimia, obat-obatan (sintesis maupun tradisional) maupun penyakit autoimun. Adapun virus yang dapat menyebabkan perdangan pada hati di antaranya adalah virus mononuclear dan sitomegalovirus. Ada tujuh tipe virus hepatitis, antara lain A, B, C, D, E, F (masih dalam penelitian), dan G. Adapun, tipe hepatitis yang paling sering terjadi adalah hepatitis A, B, dan C.1. Hepatitis AVirus hepatitis A (HAV) merupakan virus RNA yang berdiameter 27 nm, virus ini dapat dideteksi di dalam feses pada akhir masa inkubasi dan fase preikterik. Sewaktu timbul ikterik, maka antibodi terhadap HAV (anti-HAV) telah dapat diukur di dalam serum. Mula-mula, kadar antibodi IgN anti-HAV meningkat dengan tajam, sehingga memudahkan untuk mendiagnosis secara tepat adanya suatu infeksi HAV. Setelah masa akut, antibodi IgG anti-HAV menjadi dominan dan bertahan untuk seterusnya, keadaan ini menunjukkan bahwa penderita pernah mengalami infeksi HAV di masa lampau dan saat ini telah kebal. Keadaan pembawa tidak pernah ditemukan. HAV terutama ditularkan melalui oral dengan menelan makanan yang sudah terkontaminasi. Penularan melalui transfusi darah pernah dilaporkan, tetapi penularan ini tidak umum. Penyakit ini sering menyerang anak-anak atau akibat kontak dengan penderita melalui kontaminasi feses pada makanan atau air minum, atau dengan menelan kerang yang mengandung virus, yang tidak dimasak dengan baik. Penularan ditunjang oleh adanya sanitasi yang buruk, kesehatan pribadi yang buruk, dan kontak intim (tinggal serumah atau seksual). Masa inkubasi rata-rata 28 hari. Masa infektif tertinggi adalah pada minggu kedua segera sebelum timbulnya ikterus.2,32. Hapatitis B adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B yang dapat meneyebabkan perdangan bahkan kerusakan sel-sel hati. Bentuk hepatitis ini meliputi 95% kasus dengan gejala ikterus yang jelas. Gejala klinik hepatitis akut, dibagi menjadi tiga fase.21. Fase Praikterik (prodromal)Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia, mual, nyerididaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap. Pemeriksaan laboratoriummulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali,meningkat).2. Fase lkterikGejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan splenomegali.timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu kedua setelah timbul ikterus,gejala menurun dan pemeriksaanlaboratoriumtes fungsi hati abnormal.3. Fase PenyembuhanFase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase. pembesaran hati masihada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan laboratorium menjadi normal.

3. Hepatitis CInfeksi HCV akut. HCV menginfeksi hepatosit (sel hati). Masa inkubasi hepatitis C akut rata- rata 6-10 minggu. Kebanyakan orang (80%) yang menderita hepatitis C akut tidakmemiliki gejala. Awalpenyakit biasanyaberbahaya, dengananoreksia,mual danmuntah, demam dan kelelahan, berlanjut untuk menjadi penyakit kuning sekitar25%daripasien,lebihjarangdaripadahepatitisB.Tingkatkegagalanhati fulminan terkait dengan infeksi HCV adalah sangat jarang. Mungkin sebanyak70% -90% dari orang yang terinfeksi, gagal untuk membunuh virus selama faseakut dan akan berlanjut menjadi penyakit kronis dan menjadi carrier.4

4. Hepatitis DVirus hepatitis D (HDV) merupakan virus RNA berukuran 35 nm, virus ini membutuhkan HBsAg untuk berperan sebagai lapisan luar partikel yang menular. Sehingga hanya penderita yang positif terhadap HBsAg dapat tertular oleh HDV. Penularannya terutama melalui serum, dan di Amerika Serikat penyakit ini terutama menyerang orang yang memiliki kebiasaan memakai obat terlarang dan penderita hemofilia. Di negara-negara Laut Tengah, infeksi HDV merupakan suatu keadaan endemic bersama HBV. Masa inkubasinya diduga menyerupai HBV yaitu sekitar 2 bulan. HDV timbul dengan tiga keadaan klinis: koinfeksi dengan HBV, superinfeksi pembawa HBV, dan sebagai hepatitis fulminan.

5. Hepatitis E Hepatitis E adalah virus hepatitis yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis E (HEV). HEV memiliki rute transmisi fecal-oral (kotoran ke mulut). Virus ini tidak menimbulkan carrier atau menyebabkan hepatitis kronis. Namun dapat terjadi hepatitis fulminan yang akhirnya menyebabkan kegagalan hati dan kematian, yang beresiko tinggi pada wanita yang terinfeksi selama kehamilan. Gejala mirip hepatitis A. Gejala berupa demam, mialgia, lelah, anoreksia, dan nyeri abdomen. Penyakit yang akan sembuh sendiri ( self-limited ), kecuali bila terjadi pada kehamilan, khususnya trimester ketiga, dapat mematikan. Penularan secara fecal oral dan air yang terkontaminasi oleh feses. Insiden hepatitis E tertinggi terdapat pada remaja dan orang dewasa berusia antara 15 40 tahun. Meskipun anak-anak sering terkena infeksi ini juga, namun mereka jarang menunjukkan gejala. Tingkat kematian umumnya rendah. Hepatitis E biasanya akan hilang dengan sendirinya dan pasien sembuh.

Kolesistisis :Kolesistitis adalah proses inflamasi atau peradangan akut pada kandung empedu yang umumnya terjadi akibat penyumbatan pada saluran empedu. Dari pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis) dan peningkatan enzim-enzim hati (SGOT, SGPT, alkali fosfatase, dan bilirubin); namun hasil-hasil pemeriksaan ini tidak dapat memastikan diagnosis. Diagnosis umumnya dipastikan dengan pemeriksaan radiologi.5Leptospirosis :PenyakitakibatBakteriLeptospirasp. yang dapat ditularkan darihewan ke manusiaatau sebaliknya (zoonosis). Pada penyakit leptospirosis terdapat 2 fase penyakit yang khas, yaitu fase leptospiremia dan fase imun. Gejala klinik yang sering muncul pada leptospirosis adalah demam, mengigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjuctival suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit dan fotopobi.2Yellow fever :Adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi dengan virus demam kuning. Virus yang menginfeksi berukuran 40 sampai 50 nm dan merupakan RNA virus dari keluarga Flaviviridae. Demam kuning dimulai tiba-tiba setelah masa inkubasi tiga sampai enam hari. Sebagian besar kasus hanya menyebabkan infeksi ringan dengan demam, menggigil sakit kepala,, nyeri punggung, kehilangan nafsu makan, mual dan muntah. Dalam kasus-kasus infeksi hanya berlangsung tiga sampai empat hari. 15% kasus memasuki fase beracun dengan demam berulang, kali ini disertai dengan penyakit kuning karena kerusakan hati, serta sakit perut. Perdarahan di mulut, mata dan saluran pencernaan dapat menyebabkan darah yang mengandung muntahan. Fase beracun berakibat fatal pada sekitar 20% kasus.6Demam tipoid :Demam tifoid merupakan infeksi akut dalam saluran pencernaan yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Gejala-gejala klinis yang biasanya ditemukan, yaitu: Demam, gangguan saluran cerna, gangguan kesadaran. Disamping gejala-gejala tersebut yang biasa ditemukan mungkin juga dapat ditemukan gejala-gejala lain, yaitu: Roseola atau rose spot, dan bradikardia relatif. Biakan strain Salmonella biasanya merupakan dasar untuk diagnosis.7

Epidemiologi dan etiologi :Hepatitis : Disebabkan oleh virus hepatitis. Hepatitis virus akut merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting diseluruh dunia. Walaupun mortalitas penyakit hepatitis rendah, faktor morbiditas yang luas dan ekonomi yang kurang memiliki kaitan dengan penyakit ini. Hepatitis virus akut adalah penyakit infeksi yang penyebaraannnya luas,walaupun efek utamanya pada hati.8

Kolesistisis :Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% populasi. Sekitar 90% kasus berkaitan dengan batu empedu; sedangkan 10% sisanya tidak. Kasus minoritas yang disebut juga dengan istilahacalculous cholecystitisini, biasanya berkaitan dengan pascabedah umum, cedera berat, sepsis (infeksi berat), puasa berkepanjangan, dan beberapa infeksi pada penderita AIDS. Individu yang berisiko terkena kolesistitis antara lain adalah jenis kelamin wanita, umur tua, obesitas, obat-obatan, kehamilan, dan suku bangsa tertentu, Digunakan akronim 4F dalam bahasa Inggris (female, forty, fat, and fertile). Selain itu, kelompok penderita batu empedu tentu saja lebih berisiko mengalami kolesistitis daripada yang tidak memiliki batu empedu.5Leptospirosis :Disebabkan oleh Leptospira interrogans. Leptospirosis tersebar di seluruh dunia, di semua benua kecuali benua Antartika, namun terbanyak didapati didaerah tropis. Leptospira bisa terdapat pada binatang piaraan anjing, babi, lembu, kuda, kucing, marmot atau binatang-binatang pengerat lainnya seperti tupai, musang, kelelawar, dan lain sebagainya. Di Indonesia Leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Di Yogyakarta, Lampung, Sumatera Selatan, Bengkulu, Riau, Sumatera Barat, Sumatera Utara, Bali, NTB, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan TImur, dan Kalimantan Barat.9Yellow fever :Disebabkan oleh yellow fever virus. Penyebaran kemungkinan besar terjadi akibat kecelakaan jarum suntik, transmisinya dapat terjadi melalui vector seperti Aedes simpsoni, Aedes africanus. Banyak terdapat pada daerah Afrika dan Amerika.Demam tipoid :Disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Di Amerika Serikat, sekitar 400 kasus demam tifoid dilaporkan setiap tahun, memberikan insiden tahunan kurang dari 0,2 per 100.000, yang serupa dengan insiden tahunan di Eropa Barat dan Jepang. Di Eropa Selatan insiden tahunan adalah 4,3-14,5 per 100.000. Di negara yang sedang berkembang S. typhi sering merupakan isolat Salmonella yang paling sering, dengan insiden yang dapat mencapai 500 per 100.000 (0,5%) dan angka mortalitas tinggi. Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO) telah memperkirakan bahwa 12,5 juta kasus terjadi setiap tahun di seluruh dunia (tidak termasuk Cina).7

Patofisiologi :Hepatitis :Virus hepatitis yang menyerang hati menyebabkan peradangan dan infiltrat pada hepatocytes oleh sel mononukleous. Proses ini menyebabkan degrenerasi dan nekrosis sel perenkim hati.Respon peradangan menyebabkan pembekakan dalam memblokir sistem drainage hati, sehingga terjadi destruksi pada sel hati. Keadaan ini menjadi statis empedu (biliary) dan empedu tidak dapat diekresikan kedalam kantong empedu bahkan kedalam usus, sehingga meningkat dalam darah sebagai hiperbilirubinemia, dalam urine sebagai urobilinogen dan kulit hapatoceluler jaundice. Hepatitis terjadi dari yang asimptomatik sampai dengan timbunya sakit dengan gejala ringan. Sel hati mengalami regenerasi secara komplit dalam 2 sampai 3 bulan lebih gawat bila dengan nekrosis hati dan bahkan kematian. Sistem imun bertanggung jawab untuk terjadinya kerusakan sel hati melibatkan CD8 dan CD4 sel T, produksi sitokin di hati dan sistemik.2

Kolesistitis :Kolesistitis batu akut terjadi akibat iritasi kimiawi dan peradangan kandung empedu yang mengalami obstruksi. Fosfolipase mukosa menghidrolisis lesititn di dalam lumen menjadi lisolesitin yang bersifat toksik. Lapisan mukus glikoprotein yang dalam keadaan normal berfungsi sebagai pelindung menjadi terganggu sehingga epitel mukosa menjadi terpajan oleh efek deterjen garam-garam empedu. Prostaglandin yang dibebaskan ke dalam dinding kandung empedu yang sudah teregang, menambah inflamasi mukosa dan mural. Motilitas kandung empedu kemudian menjadi berkurang;peregangan dan meningkatnya tekanan intralumen menggangu aliran darah ke mukosa. Proses-proses ini berlangusng tanpa adanya infeksi bakteri ; barulah pada tahap selanjutnya dapat terjadi kontaminasi oleh bakteri.10Leptospirosis :Leptospira masuk kedalam tubuh melalui kulit atau selaput lendir, memasuki aliran darah dan berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian terjadi respon imunologi baik secara selular maupun humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibody spesifik. Walaupun demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi secara imunologi seperti di dalam ginjal di mana sebagian mikroorganisme akan mencapai convoluted tubules, bertahan disana dan dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam air kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria berlangsung 1-4 minggu.9Yellow fever :Flavivirus mempunyai kemampuan khas untuk berkembang biak di dalam jaringan vertebrata dan beberapa artropoda penghisap darah. Virus-virus ini setelah terinokulasi di dalam jaringan inang yang rentan, berkembang biak dengan cepat dan tidak lama kemudian menyebabkan viremia. Mereka dapat ditemukan setempat dalam suatu organ tertentu, menyebabkan kerusakan jaringan dan terganggunya fungsi organ, dan pada akhirnya menyebabkan kematian inang. Pada yellow fever, kerusakan hati mengakibatkan berkembangnya penyakit kuning.Demam tipoid :Sesudah perlekatan terhadap mikrovili tepi bersekat ileum, bakteri masuk epitel usus, tampaknya melalui lempengan Peyer. Organisme diangkut ke folikel limfa usus, di mana multiplikasi terjadi dalam sel mononuklear. Monosit tidak mampu menghancurkan basili pada awal proses penyakit, membawa organisme ini ke dalam limfonodi mesenterika. Organisme kemudian mencapai aliran darah melalui duktus torasikus, menyebabkan bakteremia sementara. Organisme yang sedang bersirkulasi mencapai sel retikuloendotelial dalam hati, limpa dan sumsum tulang serta dapat menumbuhi organ-organ lain. Sesudah proliferasi dalam sistem retikuloendotelial, bakterermia kumat. Vesika felea terutama rentan terinfeksi dari aliran darah atau melalui sistem biliaris. Multiplikasi lokal dalam dinding kandung empedu menghasilkan sejumlah besar salmonella, yang selanjutnya mencapai usus melalui empedu.Beberapa faktor virulensi agaknya penting. Antigen Vi kapsul permukaan ditemukan pada kebanyakan S. thypi dan cegah pengikatan C3 pada permukaan bakteri dan berkorelasi dengan kemampuan invasi. Urut-urutan gen (Via-B) yang mengkode Vi, telah ditentukan. Kemampuan organisme bertahan hidup dalam makrofag sesudah fagositosis merupakan sifat virulensi penting yang dikode oleh regulon pho P-; kemampuan ini mungkin terkait dengan pengaruh metabolik pada sel hospes. Endotoksin dalam sirkulasi, komponen lipopolisakarida dinding sel bakteri, diduga menyebabkan demam dan gejala toksik demam enterik yang lama, walaupun kadarnya rendah pada penderita yang bergejala.7

Gejala klinis :Hepatitis :Pada bayi dan anak kecil, umumnya tidak terdapat gejala yang jelas namun pada orang dewasa terdapat keluhan awal seperti tidak nafsu makan, mual, muntah, sakit kepala, lemah badan, nyeri sendi dan otot, dan memungkinkan nyeri perut kanan atas karena pembesaran hati. Gejala ini dapat terjadi pada 1-2 minggu pertama sebelum akhirnya muncul gejala hepatitis yang khas yaitu perubahan warna urine (menjadi berwarna gelap seperti air teh) dan feses seperti warna tanah atau dempul. Selain itu warna pada mata dan kulit menjadi kekuningan menyolok dan disertai rasa gatal pada kulit.8Kolesistitis :Serangan kolesistitis akut berawal dari nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang bersifar progesif, sering disertai demam ringan, anoreksia, takikardia, berkeringat, mual dan muntah. Abdomen atas nyeri tekan, tetapi kandung empedu yang melebar biasanya tidak jelas diraba. Sebagian besar pasien tidak ikterik, pada pasien ikterus hanya dijumpai 20% kasus umumnya ikterus ringan (bilirubin