ANALGETIK dalam UROLOGI

7/21/2019 ANALGETIK dalam UROLOGI

1/16

ANALGETIK dalam UROLOGI

( TINJAUAN PUSTAKA )

Oleh :

Ahmad Zulfan Hendri

Pemimin! :Pr"f# dr# H# Pra$i%" Sin!"dimed&"# S'# S'U

i*i+i Ur"l"!i, e'ar%emen edah

-a.ul%a+ Ked".%eran Uni*er+i%a+ Gad&ah /ada

0"!1a.ar%a2334


2/16

Anal!e%i. dalam Ur"l"!i

Pendahuluan

Dalam bidang kedokteran, nyeri adalah suatu aspek yang harus diketahui karena nyeri

adalah gejala yang paling sering timbul pada seluruh penyakit. Seorang dokter dituntut untuk

dapat mencari penyebab nyeri yang dikeluhkan pasien dan dapat memberikan terapi untuk

menghilangkan atau mengurangi nyeri tersebut. Nyeri merupakan salah satu bentuk mekanisme

pertahanan tubuh yang timbul bila terjadi kerusakan jaringan.1IASP (The International

Association for the Study of Pain) mendeinisikan nyeri sebagai pengalaman sensoris dan

emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan tubuh atau

kondisi yang potensial menimbulkan kerusakan tubuh.!

Nyeri dapat ditimbulkan oleh adanya kerusakan jaringan dengan dilepaskannya mediator

kimia yang dapat merangsang reseptor nyeri dan akibat lesi pada jaras sara yang menghantarkan

nyeri di perier maupun lesi pada sistem sara sentral.1Sehingga berdasarkan penyebab, nyeri

dapat dibagi menjadi nyeri inlamasi yang disebabkan kerusakan jaringan dan nyeri neuropatik

yang disebabkan lesi sara.!

"erdasarkan perjalanan #aktu nyeri dapat dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis.

Nyeri kronis dideinisikan sebagai nyeri yang dirasakan terus menerus selama minimal $ bulan.!

"erdasarkan sumbernya nyeri dapat dibagi menjadi nyeri somatik dan nyeri %iseral. Nyerisomatis dihantarkan oleh serabut sara A& dan nyeri %iseral dihantarkan oleh serabut sara tipe

'.1

Dalam bidang urologi nyeri dapat menjadi gejala dari dari suatu penyakit dan dapat

menjadi gejala yang mengikuti tindakan urologi. Nyeri adalah alasan pada )* pasien menolak

tindakan operasi.$ Penanganan nyeri penting dalam pengelolaan pasien. Sehingga pemberian

analgetik yang adekuat diperlukan untuk mendukung terapi pasien. Pemberian analgetik harus

memperhatikan kondisi pasien. Pasien +rologi sebagian besar mengalami gangguan ungsi

ginjal. eadaan ini harus menjadi pertimbangan penggunaan analgetik agar tidak

memberperberat kondisi ginjal dan dapat memperoleh eek analgesia yang optimal.

-i+i"l"!i N1eri


3/16

-eseptor nyeri terdapat pada seluruh jaringan terutama pada permukaan tubuh. Pada

organ dalam, reseptor nyeri terdapat dengan jumlah jauh lebih sedikit dan dengan sistem

penghantaran persyaraan yang berbeda dengan permukaan tubuh.Nyeri dihantarkan oleh dua

jenis serabut syara yaitu Serabut syara bermielin A& dengan kecepatan hantaran $) meter detik

dan serabut syara tidak bermielin ' dengan kecepatan hantaran ! meter detik. Pada permukaan

tubuh nyeri dihantarkan oleh kedua serabut syara tersebut sedangkan untuk organ dalam seluruh

rangsangan nyeri dihantarkan oleh serabut syara tipe '. -eseptor nyeri dapat tereksitasi jika

suatu rangsangan melampaui batas ambang rangsangnya. Pada kondisi dimana terjadi stimulus

terus/menerus, nilai ambang reseptor nyeri akan semakin berkurang secara progresi sehingga

reseptor menjadi lebih mudah tereksitasi dengan stimulus yang ringan.1

0ika suatu stimulus dapat merangsang reseptor nyeri, impuls akan diba#a serabut sara

A& dan '. edua jenis serabut mempunyai jalur berbeda dalam penghantaran nyeri sampai otak

sehingga persepsi yang ditimbulkan juga berbeda.

Jalur S1araf A5

Serabut syara A& (neuron ordo ke /1 berakhir pada dua titik dalam radiks dorsalis

medula spinalis yaitu lamina I dan lamina 2 ( gambar 1.selanjutnya impuls diba#a oleh neuron

ordo ke/! menyilang ke radiks anterior untuk selanjutnya melalui traktus spinotalamikus

anterolateral dan sebagian besar berakhir di ormasio reticularis medula oblongata, pons dan

mesencealon, dari bagian ini neuron ordo ke/$ memba#a impuls menuju talamus, hipotalamus

dan daerah lain di talamus, hipotalamus, diensealon dan serebrum. Sebagian kecil dari jaras

sara ordo ke /! akan berakhir pada kompleks nukleus 2entrobasal talamus. Dari bagian ini

neuron ordo ke/$ akan memba#a impuls ke korteks somatosensoris sehingga kita dapat

melokalisasi tempat asal nyeri.1


4/16

Jalur S1araf %i'e 6

Serabut syara tipe ' (neuron ordo ke /1 akan berakhir pada lamina II dan III radiks

dorsalis medula spinalis. Daerah ini dikenal sebagai substansia gelatinosa. Selanjutnya impuls

diba#a oleh serabut sara pendek menuju lamina 2. Dari lamina 2 impuls diba#a oleh neuron

ordo ke /! menyilang ke radiks anterior untuk selanjutnya melalui traktus spinotalamikusanterolateral bersama serabut A& dan berakhir di ormasio retikularis. Dari ormasio retikularis

impuls akan diba#a ke area retikuler batang otak dan nuklei intralaminar talamus. edua daerah

tersebut merupakan bagian dari sistem akti%asi retikuler yang akan menyebarkan impuls

kesemua area korteks serebri, hipotalamus dan regio basal otak disekeliling talamus yang

merupakan tempat pengaturan emosi. Akibatnya #alaupun impuls nyeri yang diba#a serabut tipe

' tidak dapat dilokalisasi dengan jelas karena tidak ada serabut khusus yang berakhir pada area

somatosensoris, impuls nyeri dapat mengaktikan sistem retikuler dan akhirnya mengaktikan

seluruh sistem syara. Aktiasi seluruh sistem syara dapat membangunkan seseorang dari tidur,

menyebabkan terbentuknya perasaan marah dan tidak senang diikuti oleh pelepasan berbagai

hormon dan pacuan syara autonom.1

Si+%em Pen!a%uran N1eri


5/16

Derajat reaksi seseorang terhadap rasa sakit sangat ber%ariasi. eadaan ini sebagian

disebabkan oleh kemampuan otak untuk mengatur besarnya sinyal sakit yang masuk kedalam

sistem syara dengan cara pengaktian sistem pengaturan nyeri.

Sistem pengatur nyeri terdapat pada tiga tempat yaitu 3

1. Area substantia grisea periakuaduktus dari mesencealon dan bagian superior pons

yang mengelilingi akuaduktus syl%ius.

!. Nukleus rae magnus, yang merupakan nukleus yang terdapat diantara pons dan

medula oblongata

$. ompleks penghambat nyeri di radiks dorsalis medula spinalis

etiga daerah tersebut saling berhubungan melalui jaras syara. Penghambatan nyeri

dengan blokade impuls nyeri yang le#at dengan pelepasan neurotransmiter khusus seperti

enkealin, endorin, dinorin dan serotonin.14nkealin, endorin dan dinorin merupakan opioid

endogen yang bekerja pada reseptor opioid 5,& dan 6. Aktiasi reseptor tersebut menghambat

depolarisasi serabut syara nyeri dan menghambat penjalaran impuls (gambar !.$


6/16

N1eri 7i+eral

Nyeri dari semua organ %isceral diba#a oleh jaras syara tipe ' yang berjalan bersama

dengan syara autonom menuju ke medula spinalis dan selanjutnya akan naik melalui jaras syara

sensoris anterolateral bersama/sama serabut syara nyeri dari permukaan tubuh. Serabut syara

nyeri untuk adrenal, ginjal dan ureter berjalan bersama serabut syara simpatis sedangkan yang

berasal dari kandung kemih, prostat dan urethra berjalan bersama serabut syara parasimpatis.

arena nyeri diba#a oleh syara tipe ', nyeri yang dirasakan tidak terlokalisir hanya dapat

menunjukkan suatu area dermatom sesuai segmentasi masuknya serabut syara ke radiks dorsalis

medula spinalis. 7al ini disebabkan serabut syara tipe ' juga memberikan akhiran syara ke

lamina 2 yang merupakan salah satu tempat berakhirnya serabut syara sensoris dari permukaan

tubuh, sehingga otak akan mempersepsi ketidaknyamanan tersebut berasal dari permukaan

tubuh.1(gambar $

i".imia$i N1eri

Nyeri ditimbulkan oleh perangsangan langsung reseptor nyeri secara mekanis dan

perangsangan reseptor nyeri oleh mediator inlamasi seperti brandikinin, histamin dan sitokin.

8ediator inlamasi berasal dari plasma sel yang mengalami kerusakan akibat berbagai stimuli

seperti ineksi, iskemia, interaksi antigen/ antibodi, suhu, atau cedera isik lainnya. Agar dapat


7/16

menimbulkan nyeri, mediator inlamasi harus berkerja dengan bantuan prostagladin pada resptor

nyeri. Prostagladin bereek menurunkan nilai ambang reseptor nyeri $

Pembentukan prostagladin terjadi akibat adanya kerusakan sel yang memacu terjadinya

inluks ion 'a !9. Ion 'a !9akan mengaktikan en:im osolipase A!. 4n:im osolipase A!akan

menghidrolisis ikatan ester membran osolipid yang akan menghasilkan asam arakhidonat.

Asam arakhidonat yang terbentuk dengan segera akan dipecah oleh en:im siklooksigenase dan

lipooksigenase. Pembentukan prostagladin melalui jalur siklooksigenase.$

4n:im siklooksigenase mempunyai dua bentuk isoformyaitu siklooksigenase /1 dan

siklooksigenase /!. 4n:im siklooksigenase/1( ';< /1 diekspresikan oleh hampir semua sel

tubuh. Sedangkan en:im siklooksigenase /! (';< = ! sebagian besar timbul akibat pacuan

sitokin yang banyak terdapat pada daerah terjadinya kerusakan sel selain yang terdapat secara

normal pada ginjal dan otak.>

4n:im siklooksigenase berkerja melalui dua cara, yaitu sebagai en:im endoperoksida

sintase yang akan mengubah asam arakhidonat menjadi prostagladin ? ( P?? dan prostagladin

7 (P?7, serta sebagai en:im peroksidase yang akan mengubah P?? dan P?7 menjadi P??!

dan P?7!. P??!dan P?7!selanjutnya akan diubah menjadi prostagladin, tromboksan dan

prostasiklin. +ntuk pembentukan prostagladin, P??!dan P?7!akan diubah oleh dua en:im

yaitu prostagladin isomerase yang akan menghasilkan prostagladin 4!( P?4! dan prostagladin

D!(P?D! serta en:im prostagladin reduktase yang akan menghasilkan prostagladin @!( P?@!.

Prostagladin inilah yang dapat menurunkan nilai ambang reseptor nyeri.$( gambar >.


8/16

Peran Pr"+%a!ladin Pada Gin&al

Prostagladin adalah mediator untuk pengaturan tonus %ascular dan homeostasis elektrolit

dan cairan yang berkerja pada ginjal. Produksi dan pelepasan renin juga dimediatori oleh

prostagladin yang dipicu oleh sinyal kimia#i berasal dari arteriole aerent dan makula densa.

Pada ginjal kedua isoformen:im siklooksigenase ( ';


9/16

4ek ini dikendalikan oleh ';


10/16

Persyaraan parasimpatis ginjal berasal dari ner%us %agus. Ner%us %agus dan serabut syara

simpatis yang berjalan bersama ner%ussplanchnicus minor akan membentuk pleksus renalis

yang terdapat disekeliling arteri renalis. -eseptor nyeri pada ginjal terdapat pada kapsula renalis

dan submukosa kolekting sistem ginjal. -eseptor ini terpacu oleh iritasi langsung dan adanya

regangan. Serabut nyeri dari ginjal akan berjalan bersama syara simpatis yang menginer%asi

ginjal, sehingga nyeri yang dirasakan dialihkan pada dermatomesesuai segmen torakal sampai

lumbal 1.

Ure%er

+reter mendapat persyaraan simpatik preganglion dari segmen %ertebra torakalis 1)

sampai %ertebra lumbalis !. Serabut postganglionnya berasal dari ganglion aorticorenalis,

ganglion hipogastik superior dan inerior. Persyaraan parasimpatis berasal dari segmen sacral !/

>. -eseptor nyeri terdapat pada submukosa ureter dan peka terhadap regangan dan iritasi

langsung. Serabut nyeri berjalan bersama syara simpatis. Nyeri yang dirasakan dapat dirasakan

langsung pada tempat rangsangan dan dialihkan sesuai distribusi persyaraan somatic yang

sesuai dengan segmen simpatis yang menginer%asi ureter.


11/16

Kandun! Kemih

Pada kandung kemih terdapat dua jenis serabut aerent yang memba#a impuls nyeri

yaitu serabut syara somatic yang melalui ner%us pudendus dan serabut syara otonom melaluiner%us pelvikus, nervus hipogastrikus dan berjalan berdampingan denganserabut simpatis dan parasimpatis. Serabutnya terdiri dari A-delta bermielindan serabut C tak bermielin (Chancell.

Jalur aferen visceral memiliki reseptor untuk regangan, volume dannosiseptik. elalui jalur visceral tersebut dihantarkan sensasi penuh yangditerima oleh reseptor regangan dan volume pada lapisan otot mele!atiserabut sara" bermielin. Jalur visceral aferen juga menghantarkan sensasisuhu (panas dan dingin#, rasa tidak nyaman dan nyeri yang diterima olehreseptor nosiseptik melalui serabut sara" tak bermielin tipe C (Chancellor,$%%$& 'im, $%%& )anagho, $%%*#. Serabut ini akan berakhir pada segmenthorakal ++ sampai lumbal $ dan sacral $-*..

rotelium atau epital mukosa kandung kemih berperan pada sensasikandung kemih. rotelium melepaskan prostanoid (prostaglandin dantromboan A$# yang ber"ungsi untuk ikut mengatur aktitas detrusor serta

berperan sebagai sitoprotektorinervasi dari sara" visceral eferen simpatis, visceral eferen parasimpatis danvisceral aferen serta somatik (Chancellor, $%%$& /rook, $%%$

Alat Reproduksi Pria0ada glans penis terdapat banyak akhiran syara" tipe A dan C. Syara"

dari glans penis bersama dengan serabut aferent dari kulit penis akan


12/16

berjalan bersama nervus dorsalis penis dan berakhir pada medulla spinalissegmen sacral $-*.

1nervasi sensoris testis terdiri atas 234 serabut syara" tipe C dansisanya serabut syara" tipe A. Akhiran syara" ini peka terhadap rangsanganmekanis, kimia dan thermal. Syara" dari testis dan epididimis akan berjalan

menuju pleksus renalis bersama dengan nervus spermatika interna danberjalan menuju pleus pelvis bersama nervus de"erensialis. /eberapaserabut aferent akan melintas ke pleus pelvis kontralateral, hal inilah yangmenerangkan proses patologis pada satu testis dapat menimbulkan sensasitidak nyaman pada testis kontralateral. 5amus genitalis dari nervusgenito"emoralis yang bersi"at somatis menginervasi lamina parietalis tunikavaginalis dan kulit scrotum.

Nyeri Dalam Urologi6yeri yang berasal dari organ genitourinarius biasanya cukup berat

dan disebabkan oleh proses peradangan, obstruksi traktus urinarius dan

tindakan intervensi medis. /atu pada traktus urinarius dapat menimbulkannyeri hebat jika menyebabkan obstruksi traktus urinarius. Sebaliknya batuberukuran besar yang tidak menimbulkan obstruksi biasanya asimptomatis,oleh karena itulah batu kecil yang tertahan pada ureterovesikal junctiondapat menimbulkan nyeri yang hebat, sementara batu cetak ginjal besarpada pelvis ginjal maupun batu buli dapat asimptomatis. 5etensi urin akibatobstruksi urethra oleh prostate juga menimbulkan keluhan nyeri.

0eradangan pada organ genitourinarius akan menimbulkan nyeri yanghebat jika sampai pada parenkim organ tersebut. 6yeri disebakan olehedema dan distensi kapsula yang mengelilingi organ tersebut. 7leh karenaitu pyelone"ritis, prostatitis, orchitis dan epididimitis biasanya cukup nyeri.

0eradangan mukosa organ berongga seperti kandung kemih atau urethrabiasanya meninbulkan rasa tidak nyaman dan nyerinya tidak berat.

)umor organ genitourinaria biasanya tidak menimbulkan nyeri sampaimenyebabkan obstruksi atau terjadi perluasan tumor mengenai syara"didekatnya. Sehingga nyeri pada keganasan organ genitourinaria merupakantanda tahap lanjut dari keganasan.

N1eri Gin&al

Nyeri yang berasal dari ginjal biasanya dirasakan pada daerah kosto%ertabral ipsilateral.

Nyeri disebabkan distensi akut kapsula ginjal akibat peradangan dan obstruksi. Nyeri dapat

menjalar ke abdomen atas sampai umbilicus dan dapat dialihkan sampai ke testis atau labium.

Sehingga nyeri pada testis tanpa ada kelainan pada testis maka kelainan pada ginjal harus

dipertimbangkan. Nyeri akibat peradangan biasanya bersiat terus menerus, sedangkan nyeri

akibat obstruksi biasanya hilang timbul sesuai peristaltik ureter. 7al ini disebabkan kenaikan


13/16

tekanan peda pel%is renalis akibat kontraksi ureter untuk memaksa urin mela#ati daerah

obstruksi.

Nyeri dari ginjal dapat menimbulkan gejala gastrointestinal karena releks stimulasi

ganglion seliakus. 7al ini yang sering mengaburkan diagnosis antara kelainan gastrointestinal

dan kelainan pada ginjal. Pasien dengan kelainan gastrointestinal biasanya berbaring tidak

bergerak untuk meminimalkan nyeri, sedangkan pasien dengan kelainan ginjal lebih nyaman

bergerak dan memegang daerah lank.

N1eri Ure%er

Nyeri +reter biasanya akut dan disebabkan obstruksi. Nyeri disebabkan distensi akut

ureter, hiperpelistaltik dan spasme otot polos ureter sebagai usaha untuk menghilangkan

obstruksi. empat terjadinya obstruksi dapat ditentukan dari lokasi nyeri alih yang ditimbulkan.

;bstruksi pada ureter tengah akan menimbulkan nyeri pada kuadran ba#ah abdomen sampai ke

scrotum dan labium. ;bstruksi ureter distal sering menimbulkan gejala iritabilitas buli seperti

rekuensi, urgensi dan rasa tidak nyaman pada suprapubis serta dapat menjalar ke urethra sampai

ujung penis. elainan ureter yang tumbuh perlahan atau hanya menimbulkan obstruksi ringan

biasanya jarang menimbulkan nyeri, sehingga tumor ureter dan batu yang menimbulkan

obstruksi minimal jarang menimbulkan nyeri.

N1eri Kandun! KemihNyeri kandung kemih disebabkan oleh o%erdistensi kandung kemih akibat retensi urine

akut atau oleh peradangan. Nyeri suprapubis yang terjadi terus menerus yang tidak berhubungan

dengan retensi urin biasanya tidak berasal dari daerah urologi. Sebaliknya pasien dengan retensi

urine yang terjadi perlahan sering tidak menimbulkan keluhan #alaupun jumlah urin sudah

melebihi 1 liter.

Peradangan kandung kemih biasanya menimbulkan ketidak nyamanan suprapubis

intermiten. Nyeri tersebut terjadi terutama jika kandung kemih penuh dan berkurang sesuai

pengosongan kandung kemih. Nyeri yang timbul dapat dirasakan sampai urethra distal dan

menimbulkan gejala iritati seperti rekuensi dan disuria.

N1eri Pr"+%a%

Nyeri prostate disebabkan proses peradangan yang menimbulkan edema dan distensi

kapsula prostate. Nyeri yang berasal dari prostate tidak terlokalisir dan dapat dirasakan pada


14/16

inguinal,perineal, limbosakral dan rectal. Nyeri prostate biasanya berkaitan dengan gejala iritati

dan pada kasus berat dapat menimbulkan retensi urin akut.

N1eri Peni+

Nyeri pada penis laksid biasanya disebabkan peradangan pada kandung kemih atau

urethra dan paling dirasa nyeri pada meatus urethra. Nyeri pada penis ereksi biasamya

disebabkan oleh penyakitPeyronieatau priampismus.

N1eri Te+%i+

Nyeri pada testis dapat primer berasal dari testis atau nyeri alih dari organ lain. Nyeri

primer disebabkan oleh peradangan testis atau epididimis dan torsio testis atau torsio appendiks

testis. Nyeri juga dapat disebabkan peradangan pada dinding scrotum. Peradangan ini dapat

disebabkan ineksi pada olikel rambut dan kista kelenjar minyak atau dapat juga disebabkan

@ournierEs gangrene.

Nyeri kronis pada scrotum biasanya berkaitan dengan keadaan selain peradangan seperti

hidrokel atau %arikokel. Nyeri seperti ini biasanya tumpul, sensasi berat dan tidak menjalar.

arena testis secara embrional dekat dengan ginjal, nyeri yang berasal dari ginjal atau

retroperitoneal dapat dialihkan ke testis.

Anal!e%i.

Analgetik berasal dari bahasa yunani yaitu an = yang berarti tanpa dan = algia yang

berarti nyeri, sehingga analgetik dideinisikan sebagai sekumpulan dari berbagai jenis obat yang

dipergunakan untuk meredakan nyeri. Analgetik berkerja pada berbagai jalur nyeri baik sentral

maupun perier. ermasuk dalam golongan analgetik adalah parasetamol ( acetaminophen, obat

anti inlamasi non sterioid ( ;AINs , golongan opioid, obat opioid sintetik seperti tramadol.

Selain jenis analgetik diatas beberapa obat seperti antidepresan dan antikon%ulsan sering

digunakan untuk terapi nyeri neuropati.

Dalam terapi nyeri terdapat beberapa prinsip yang biasa digunakan yaitu 3

1. Preempti%e analgesia 3 7al ini berarti bah#a pemberian analgesik dilakukan sebelum

timbul nyeri karena nyeri lebih mudah untuk dicegah dari pada ditangani bila sudah

muncul.

!. 8ultimodal analgesik 3 Pemberian beberapa jenis analgesik dengan titik tangkap pada

jalur nyeri yang berbeda, lebih baik dari pada satu jenis analgesik karena menurunkan

kemungkinan terjadinya eek samping dan eek analgesianya lebih kuat.


15/16

$. Dalam penanganan nyeri , harus juga menangani aktor psikologis nyeri

>. angani segera nyeri akut yang timbul. arena nyeri akut yang tidak diatasi akan

menimbulkan nyeri kronis yang sulit diatasi.

Selain prinsip diatas dalam penanganan nyeri juga terdapat tahapan dalam pengelolaan

nyeri yang terdiri atas3

1. Identiikasi penyebab nyeri


16/16

!. Nilai derajat keparahan nyeri

$. "erikan analgesik sesuai penyebab dan derajat keparahan.

Documents

ANALGETIK dalam UROLOGI