ICTERICIA OBSTRUCTIVA BENIGNA: COLEDOCOLITIASIS

Anamnesis

Motivo de consulta: Varón de 76 años que consulta en la puerta de urgencias por dolor abdominal.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. HTA de cuatro años de evolución en tratamiento médico. No DM. No DLP. Fumador de 2 paquetes al día. Trombocitosis esencial diagnosticada hace tres años. Síndrome prostático en tratamiento médico.

Enfermedad actual: El paciente acude por presentar dolor abdominal de 12 horas de evolución, tipo cólico localizado en epigastrio e irradiado ocasionalmente a HCD. Asocia desde el inicio del cuadro cortejo vegetativo ( nauseas, sudoración y sensación de mareo ). No refiere coluria, acolia ni sensación distérmica. No síndrome general neoplásico. El hábito gastrointestinal es normal.

Exploración física: Consciente y Orientado. Buen estado general. Subictericia conjuntival. NH. Afebril. -CyC: NormalTorax: Murmullo vesicular conservado.Abdomen: Sin alteraciones a la inspección. A la palpación el abdomen es blando y depresible, levemente doloroso a la palpación en epigastrio sin defensa voluntaria ni signos de irritación peritoneal. A la auscultación los ruidos intestinales son normales.EESS y EEII: Fuerza y sensibilidad conservadas. Reflejos presentes.

Exploraciones complementarias:Analítica: Hematocrito:34% Hemoglobina: 11.8.0 gr/dl Leucocitos:3.190 BiT: 3,3 BiD: 2.50 GOT: 68 GPT: 168 FA: 149 GGT:360 Amilasemia: 7Rx de abdomen: Sin hallazgos patológicos.Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y ecoestructura normal. Vesícula biliar distendida con imágenes de defectos de repleción en su interior. Vía biliar intra y extrahepática dilatadas.Marcadores tumorales: CEA: 1.7 Ca 19.9: 17CRMN: Múltiples defectos de repleción en el colédoco distal. ERCP: Imposibilidad para canalizar vía biliar por intensa fibrosis en la papila

Intervención quirúrgicaCon el diagnóstico de ictericia obstructiva secundaria a coledocolitiasis se interviene realizando laparotomía subcostal derecha encontrando via biliar extrahepática dilatada y vesícula sin signos de colecistitis. Se realiza colecistectomía, coledocotomía con extracción de cálculos y coledoco-duodenostomía.

Juicio Clínico: Ictericia obstructiva. Coledocolitiasis.