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OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DIAGNÓSTICO Y MANEJO
DE LA DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Presentado por:Dr. MILTON RAMIREZ HERRERA
HISTORIAHISTORIA
La litiasis biliar es tan antigua como el hombre. Las primeras descripciones de ella se encuentran en el papiro de Ebers.
Se han descubierto cálculos vesiculares en momias egipcias que datan de más de 3.000 años antes de Cristo.
Sección médica del papiro descubierto por GEORGE EBERS en Tebas, a orillas del Nilo en 1872
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
HISTORIAHISTORIA
La primera descripción de cálculos en el colédoco posiblemente se deba al anatomista de Padua, Realdo Colombo quien hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola, muerto en 1556, de lo que seguramente fue un cuadro de sepsis biliar.
Encontró cálculos en la vesícula, en el colédoco e inclusive uno que ya había erosionado la vena porta
SAN ÍGNACIO DE LOYOLA (1491-1556), fundador de la Compañía de Jesús en 1540. Murió de
complicaciones de coledocolitiasis.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal.
La forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria.
Factores que pueden favorecer este hecho: colelitiasis de pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente
Sharia PC, Ziudema GD, Cameron JL Primary common duct stones. Ann Surg 1977; 185: 598.
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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
10-15% de los pacientes con colelitiasis
La mayoría son de origen vesicular
La historia natural de la coledocolitiasis es imprevisible
en cada paciente. 50% permanecen asintomáticos
La principal consecuencia clínica es la obstrucción de la
VBP. Las complicaciones comprenden: Dolor, Ictericia,
Colangitis, pancreatitis
Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Escenarios
Preoperatoria. Intraoperatoria. Postoperatoria.
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio ANALÍTICA:
Elevación de las enzimas de colestasis: gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y con menor frecuencia de la bilirrubina.
Elevación asociada de las transaminasas (AST y ALT).
Elevación de amilasa y de lipasa sérica: pancreatitis asociada
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio ANALÍTICA:
Sólo un 60% de los pacientes con coledocolitiasis tendrán una o más enzimas alteradas.
En un estudio, 47% de los pacientes con colelitiasis y alteraciones de la analítica de función hepática presentaban coledocolitiasis.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Hoyuela C, Cugat E, Bretcha P, Collera P, Espinós J, Marco C Must CPRE be routinely performed if choledocholithiasis is suspected? Dis Surg 1999; 16: 411-414.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio ULTRASONOGRAFÍA:
Es la exploración más utilizada de forma preoperatoria.
Valora la vesícula, su pared, su contenido y las vías biliares intra y extrahepática.
Puede detectar coledocolitiasis (signo directo) o la existencia de una dilatación de la vía biliar extrahepática (signo indirecto)
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Hoyuela C, Cugat E, Bretcha P, Collera P, Espinós J, Marco C Must CPRE be routinely performed if choledocholithiasis is suspected? Dis Surg 1999; 16: 411-414.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio ULTRASONOGRAFÍA:
La US es una exploración no invasiva, rápida, barata, fácil de realizar e inocua para el paciente. Por este motivo, debe ser la primera exploración complementaria a realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis.
Sensibilidad se sitúa sólo en el 25% mientras que en el 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no existirá dilatación de la VBP.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P, Alhava E, Pirinen A, Janatuinen E Ultrasonography, CT and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. Acta Radiol 1992; 33: 53-56.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
ULTRASONOGRAFÍA
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
ULTRASONOGRAFÍA
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
ULTRASONOGRAFÍA Y COLEDOCOLITIASIS
COLEDOCO
CALCULO
SOMBRA
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
ULTRASONOGRAFÍA Y COLEDOCOLITIASIS
COLEDOCO
CALCULO
SOMBRA
PANCREAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:
Sensibilidad: 75-80% en caso de obstrucción. Permite detectar la dilatación de la VBP. Útil en el diagnóstico diferencial de ictericia
obstructiva: tumor de cabeza páncreas y de la VBP distal.
Útil en el diagnóstico de litiasis intrahepática.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Baron RL Common bile duct stones. Reassessment of criteria for CT diagnosis. Radiology 1987; 162: 419-424.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio COLANGIORRESONANCIA:
Método no invasivo que permite visualizar la vía biliar con una muy alta sensibilidad y especificidad (90%, 95% respectivamente).
No invasiva, menos operador dependiente. No requiere uso de contrastes exógenos. Costosa.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Lomanto D, Pavone P, Laghi A, Panebianco V, Mazzocchi P, Fiocca F et al Magnetic resonance-cholangiopancreatography in the diagnosis of biliopancreatic diseases. Am J Surg 1997; 174: 33-38.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio COLANGIORRESONANCIA:
Exactitud diagnóstica en cálculos > 3 mm. Parásitos, coágulos, aerobilia o pequeños
tumores intraductales pueden dar falsos positivos.
Contraindicaciones: portador marcapaso, clips vasculares intracraneales.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Wendy C. Hsu, MD,* and Evan S. Siegelman, MD. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis. Radiologist 2004; 11(1):63-66.
COLANGIORRESONANCIA
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Wendy C. Hsu, MD,* and Evan S. Siegelman, MD. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis. Radiologist 2004; 11(1):63-66.
COLANGIORRESONANCIA
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio PCRE:
Sensibilidad y especificidad diagnósticas próximas al 100%. “Estándar de oro”.
Ventaja: permite el tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante esfinterotomía endoscópica (EE) y extracción de los cálculos.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio PCRE:
De elección en pacientes: De alto riesgo quirúrgico Coledocolitiasis residual Colangitis agudas graves
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio PCRE:
En el 45-60% de las PCRE por sospecha de coledocolitiasis no se llega a confirmar el diagnóstico.
Complicaciones: pancreatitis, colangitis, perforación duodenal, hemorragia
Morbilidad 3% y Mortalidad 0,7-0,05%.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
García Calvo R. Choledocholithiasis. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):40-64.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
(PCRE)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
(PCRE)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio CRM vs PCRE:
Tanner et al, en 1708 PRCE consecutivas, estimaron que en caso de haber realizado una CRM selectivamente se habría reducido a un 7% el número de pacientes que requerirían ambas exploraciones y se podría haber evitado el 81% de las CPRE y un 1,8% de las complicaciones.
El coste de la CRM y la reducida disponibilidad impiden su empleo como técnica de cribado.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio Ecoendoscopía:
Ecografía de alta frecuencia en el duodeno con la ayuda de un endoscopio.
Evalúa: ampolla de Vater, páncreas y colédoco distal.
Prueba que necesita tecnología, capacitación: poco útil para el tamizaje.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Norton SA, Alderson D Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones. Br J Surg 1997; 84: 1366-1369.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Métodos de Diagnóstico Preoperatorio Colangiografía intravenosa:
Permite la exploración radiológica de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos.
No se opacifica la VBP en 3-10%. Alto porcentaje de falsos negativos. Reacciones adversas al contraste.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Lindsey I, Nottle PD, Sacharias N Preoperative screening for common bile duct stones with infusion cholangiography. Review of 1000 patients. Ann Surg 1997; 226: 174-178.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Resultados de las principales técnicas de diagnóstico de coledocolitiasis
Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS ALTO VALOR PREDICTIVO:
- Ictericia (Bilirrubina> 3 mg/dl)- Colangitis- Mala evolución de una PA litiásica.- Coledocolitiasis en US
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS
ALTO RIESGO
PRCE + EE
EXITO FRACASO
COLE - LAP
COLE-LAP / CONV
MODER. RIESGO
CRM
(+) (-)
COLECISTECTOMIA(+CIO, ECOLAPAROSCOPIA)
BAJO RIESGO
MANEJOMANEJO
PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASISALTO VALOR PREDICTIVO
En este grupo estaría indicada la CPRE terapéutica sin necesidad de CRM previa. En caso de realizarse con éxito la EE, se evitaría la exploración quirúrgica de la vía
biliar y la realización de una CIO.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS MODERADO VALOR PREDICTIVO:
- Dilatación de la VBP (>8 mm)- Pacientes de edad avanzada- Persistencia/progresión analítica
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS
ALTO RIESGO
PRCE + EE
EXITO FRACASO
COLE - LAP
COLE-LAP / CONV
MODER. RIESGO
CRM
(+) (-)
COLECISTECTOMIA(+CIO, ECOLAPAROSCOPIA)
BAJO RIESGO
MANEJOMANEJO
PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASISMODERADO VALOR PREDICTIVO
La CRM ayudaría a seleccionar los pacientes que se beneficiarían de una CPRE preoperatoria. Es
controvertida la realización de una CIO laparoscópica tras una CRM negativa. Mientras no mejoren los resultados, estaría justificada la
CIO (o la ecografía laparoscópica).En este grupo la TAC y la ecoendoscopia serían
alternativas válidas a la CRM.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS BAJO VALOR PREDICTIVO:
- Historia de resolución de PA, icteria o analitica.
- Discreta dilatación de la VBP con analítica normal.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS
ALTO RIESGO
PRCE + EE
EXITO FRACASO
COLE - LAP
COLE-LAP / CONV
MODER. RIESGO
CRM
(+) (-)
COLECISTECTOMIA(+CIO, ECOLAPAROSCOPIA)
BAJO RIESGO
MANEJOMANEJO
PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASISBAJO VALOR PREDICTIVO
En este grupo la CIO o la ecografía laparoscópica resultarían suficientes. En pacientes con colelitiasis y sin alteración
bioquímica ni ecográfica estaría indicada la colecistectomía laparoscópica sin precisar
más estudios complementarios.
OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic
management. Pags: 452-458.
OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
De cualquier modo, el tratamiento final de la coledocolitiasis se verá siempre influido por diversos factores como la disponibilidad de recursos, la experiencia de los cirujanos, los
endoscopistas y los radiólogos intervencionistas y las preferencias de cada paciente.
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