Almedalen 2 juni 2014

Enskilda utförare har avsevärd andel

Besö

k i o

ff.-fi

nans

ier..

.

Grun

dsko

leel

ever

Gym

nasie

elev

er

Hem

tjäns

t och

äld

r...0%

20%

40%

60%

80%

100%

Inte om utan hur

Debatten Jan Björklund (FP): ”Företag ska förbinda sig till ett ägande på minst tio år för att få godkänt från Skolinspektionen att driva skola.”

Stefan Löfven (S):”Varje skattekrona som bolagen får måste användas till äldrevård. De pengarna får inte stoppas i fickan. Vinsten får i så fall göras på privata pengar som förts in i företagen”

Delat intresseområde – olika infallsvinklar – kompletterande kompetenser

Fokusområden

Policy/Styrsystem

Ledning

Innovation

Den relevanta debatten alstras i skärnings-punkterna!

Styrning(policynivå)

Ledning(verksamhetsnivå)

Innovation &utveckling

Verksamhets-utveckling

Innovations-system

Upp-handlings-modeller

Uppdrag Välfärd-rapporter • Bergman (2013): Upphandling och kundval

av välfärdstjänster – En teoribakgrund

• Bergström och Welander (2013): Skolmarknaden – Nya vägar framåt

• Anell (2014): Vilken ojämlikhet är mest rättvis? Patientinflytande och egenavgifter i svensk vård

• Lundvall och von Utfall Danielsson (2014): Varför upphandlar inte offentlig sektor fler innovationer?

Rapporter (forts) • Tyrstrup (2014): I välfärdsproduktionens

gränsland – Organisatoriska mellanrum i vård, skola och omsorg

• Helgesson (2014): Civiliserade marknader? Introduktion till ett nytt sätt att förstå och organisera välfärdens marknader

• Vimarlund (2014): Sociala innovationer i välfärden – Förutsättningar för ett e-hälsokonto

Seminarier• Lansering av Uppdrag Välfärd i Stockholm och

Almedalen 2012• Almedalen 2013• Internationell konferens i november 2013• 7 rapportlanseringar under 2013-2014• Almedalen 2014

• Sammanlagt drygt 100 externa kommentatorer vid seminarierna!

UppifrånperspektivetHelt offentlig produktion:• Vaga mål• Svaga incitament för innovation och

effektivisering• Decembersjuka• Mjuk budgetrestriktion• Politiken i centrum, inte brukaren

3 argument för marknader

1. Mångfald ger bättre matchning till individuella önskemål

2. Näringsfrihet3. Konkurrens kan driva fram kvalitet,

effektivitet och innovation

Kvasimarknader

Finansiär

Producent Konsument

betalning skatt, premie

tjänst

betalning

Kundval eller upphandling

Kundval• Finansiärens

kvalitetskrav kompletteras med brukarens omdöme

• Kan matcha individuella önskemål

• Relativ stabilitet för utförare

Upphandling• Vid risk för privat

monopol• När brukaren inte kan

välja• När man bör ha

monopol, t.ex. e-hälsokonto

Marknader ger möjligheter

8 rekommendationer uppifrån1. Fortsätt utveckla och experimentera2. Lämna stort utrymme åt innovation3. Väg in subjektiv kvalitet i upphandlingar4. Standardisera kvalitets- och

kundnöjdhetsmått5. Prioritera i informationen vid kundval6. Acceptera och hantera nyetableringar,

överkapacitet och konkurser7. Utveckla innovationsupphandling8. Sätt långsiktiga spelregler

Nedifrån-och-upp-perspektivetPerspektivets utgångspunkter:

1. Variation och heterogenitet: Vård, skola och omsorg är inte en enhetlig massa, utan består av ett stort antal mycket olika verksamheter

Variation och heterogenitet

Process / avslut

Ej process / ej avslut

Inom silo Över silo

Nedifrån-och-upp-perspektivet (forts)2. Mångfaldig styrning: Inom

välfärdsområdet finns många olika former av styrning som interagerar, t ex regelstyrning, ekonomisk styrning, kunskapsstyrning och styrning via professionella normer

Mångfaldig styrning

Nedifrån-och-upp-perspektivet (fors)

3. Situationsberoende: Mycket av det faktiska värdeskapandet i välfärden sker i mötet mellan profession och brukare

Situationsberoende

Perspektivets implikationer• Värdebalansering: Det krävs

avvägningar mellan olika dimensioner av vad som utgör en god prestation – Dessa avvägningar berör såväl de styrande

som dem som styrningen avser träffa– Det finns ingen formel för hur bedömningar

och avvägningar ska optimeras

• Transparens i processen: En god värdebalansering underlättas av en levande och välinformerad debatt som gör att olösta problem identifieras och adresseras i ett kontinuerligt arbete att utveckla välfärden

• Uppdrag Välfärds metod har i sig bidragit till detta!

Uppdrag Välfärds metod har i sig bidragit till att synliggöra viktiga dilemman!

6 dilemman för styrning och ledning i välfärden

”Det är en utmaning för de aktörer som styr och producerar välfärden, direkt eller indirekt, att i varje situation hitta den rätta balansen i dessa dilemman”

Helgesson, 2014.

Beslut centralt eller lokalt?Fördelar med centrala beslut:

• Större resurser kan läggas på att utreda alternativ och att säkerställa att besluten grundar sig på vetenskapligt underlag.

• Högre kompetens och erfarenheter ger förutsättningar för bättre upphandlingar och utformning av kundvalssystem.

• Innovationsupphandling kräver kompetens och erfarenhet; dessutom krävs finansiella resurser för att det ska vara intressant för företag att ta fram innovationer.

• Den som agerar på en centralstyrd marknad kan lättare expandera verksamheten, eftersom reglerna är lika över landet.

Beslut centralt eller lokalt?Fördelar med lokala beslut:

• Besluten kan anpassas till de lokala förutsättningarna för verksamheten.

• Möjligheten till konkurrensutsättning skiljer sig mellan stad och glesbygd.

• Legitimiteten kan öka när besluten fattas av politiker och tjänstemän som medborgarna träffar på torget.

• Återkopplingen går snabbare på det lokala planet, därmed kan det gå snabbare att rätta till mindre lyckade lösningar.

Storskaliga eller småskaliga verksamheter?• Välfärden ses som storskalig men mycket av värdeskapandet

sker i småskaliga situationer.

• Storskalighet rör organisering och verksamheter och är skild från lokalt eller centralt beslutsfattande.

• Även ett centralt planerat system kan vara småskaliga verksamheter, t ex friskolesystemet.

• Tyrstrup (2014) pekar på att verksamheterna behöver fler diplomater och behöver utgå ifrån att en viktig del av uppgiften är att samarbeta och lösa varierade situationer, oavsett organisationens storlek.

Jämlikhet kontra individualisering av tjänsteutbudet• Brukarna har alltmer kunskap och ställer högre krav på

personligt bemötande.

• Kan finnas motsättningar mellan enskilda brukares önskemål och mer prioriterade behov.• Budgetrestriktioner• Alla ska få likvärdiga tjänster utifrån sina behov

• Sällsynt med bättre vård för dem som betalar mer; kan underlätta för att introducera nya tjänster.

• De som har det socioekonomiskt bäst utnyttjar välfärden mest.

• Kan vara svårt att undvika missbrukad individanpassning.

Generella recept eller utrymme för lokal innovation• Utveckling av nya arbetssätt och metoder.

• Sker ofta lokalt, initierat av ett upplevt behov/problem.

• Standarder och regler måste ge lokala möjligheter att utveckla men får inte avvika för mycket.

• Innovationshämmande styrning kan till stor del bero på okunskap eller slentrianmässigt utförda upphandlingar.

• Koncerner med många enheter kan vara bättre än små separata utförare, samtidigt som de kan leda till oligopol och färre experiment.

Regelstyrning eller professionellt omdöme?• Harmonisering av styrsystem ha ett värde på aggregerad

nivå, sätta en lägstanivå, likabehandling, etc.

• Regelstyrning kan dock inte ersätta den professionella avvägningen och situationsanpassningen i varje enskilt fall.

• När regler ska utföras till punkt och pricka tränger styrningen lätt undan det professionella omdömet.

• En alltför snäv styrning kan missgynna den interna motivationen hos personalen och leda till avprofessionalisering och kunskapstapp.

• Kräver riskvillighet från huvudmännen.

Informationens kvantitet och/eller kvalitet• Kundvalsystemet ger medborgarna möjlighet att välja;

behov av information uppstår.

• Krav på aktörerna att tillhandahålla, styra och tolka information:• Val ska grunda sig på lättillgänglighet och korrekt

information av hög kvalitet.• Informationsmängd bör begränsas.• Informationen ska vara välstrukturerad och anpassad

till målgruppen.

• Ska fokusera på centrala kvalitets- och prestationsmått.

• Kräver samverkan mellan aktörer.