Algoritam Bola - Dr Erna Suljic

7/23/2019 Algoritam Bola - Dr Erna Suljic

1/38

Doc. dr. Enra Sulji

Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu


2/38


3/38

ta je bol?

"Bol je pridrueni partner u raanju irazvoju, bolesti i smrti, fenomen vrstopovezan sa mnogim pitanjima humanog

postojanja." Bacon


4/38

ta je bol? Bol je poremeaj u naem tijelu koji nastaje

zbog fizikog oteenja tkiva i psihike reakcijena to oteenje to nazivamo psihosomatskimporemeajem.

Multisistemski negativan odgovor koji dovodi dopogoranja opeg stanja, loijih rezultatalijeenja i pogoranja kvalitete ivota.


5/38

Epidemiologija Na osnovi studija SZO - a dolo se do podataka

prema kojima oko 21% ope populacije trpi odnekog oblika boli, a njezina je incidencija uambulantama porodine medicine ak 80%.

Globalna rasprostranjenost hronine boli

obuhvaa 22% ukupnog ovjeanstva (SZO). Hronina bol je veoma proiren problem u

Europi; jedan od 5 odraslih stanovnika trpi nekuvrstu boli; prevalencija je najvea u Norvekoj,Poljskoj i Italiji, gdje 1/4 odraslih trpi bol, dok jenajnia u panjolskoj (1/10).


6/38

Pain in Europa

(46.000 ispitanika od 2002/03.)

S obzirom na trajanje boli, 1/3 bol trpi 365 danau godini - stalno, 1/3 tvrdi da ima neizdrivu bol,a u 50% ispitanika bilo je potrebno ak 2 godineda se bol ukloni.

Financijske analize pokazuju da pacijentigodinje izostaju s posla i do 500 miliona

neradnih dana, iji je ekvivalent 34 milijardeEura gubitka, 1/5 ostaje bez posla, 1/2 slabijefunkcionira, a stvara se i negativan utjecaj naporodicu.


7/38

Pain in Europa

Utjecaj na svakodnevni ivot manifestira seeljom za smru (1/6), naruenom seksualnou34%, nesanicom 37%, izolacijom,introvertiranou.

Odnos lijenik - pacijent karakteriziran jeneodgovarajuom procjenom i suradnjom,monitoriranjem i terapijom boli, lijeenje seusmjerava na bolest, a zanemaruje se bol,

analgezija ne zadovoljava, 1/3 pacijenata tvrdida lijenici ne znaju lijeiti bol, 45% bolesnikanezadovoljno je terapijom boli, 47% mijenjalijenika, 22% mijenja lijenika, ak tri puta.


8/38

Pain in Europa

Pri lijeenju 2/5 pacijenata smatra da sunedovoljno dozirani; rijetko se propisuju opijatnianalgetici (Italija, panjolska), ee Njemaka,

Danska, Irska, Finska provodi multimodalnipristup (90%). O modernom pristupu lijeenju boli, kad je rije

o informiranosti pacijenata, 1/3 nije informirana,65% lijei se kod lijenika ope medicine kojinisu educirani o lijeenju boli, 72% pacijenataeducira se preko TV-a, tampe, magazina, a 5%putem Interneta.


9/38

Lijeenje boliCilj medikamentoznog lijeenja boli:

uklanjanje je ili to je bolje mogueublaivanje boli, ime se poboljava kvalitetaivota;

Potrebno je pronai pravi uzrok boli(dijagnozu bolesti), a meu mnogimlijekovima koji nam stoje na raspolaganjutreba izabrati odgovarajui;

neobino je vana dobra suradnjaizmeu pacijenta i lijenika.


10/38

elija "pamti bolTakva e stanica na sljedei podraaj:

jae reagirati (postaje osjetljivija), dulje reagirati (prelazi u hroninu bol), podraaj se iri na okolinu koja nije

oteena, zahtijeva sloenije lijeenje.


11/38

Stoga je vano:o to je mogue prije poeti s lijeenjem,

o ne dopustiti da se bol razvije ako je moemo sprijeiti,o pravodobnom primjenom pravilnog lijeenja,

najvjerojatnije e se sprijeiti razvoj boli.


12/38

Etioloka podjela boliPostoji vie naina podjele:

prema trajanju - akutna i hronina prema uzroku - od raka, prijeloma, infarkta,

zraenja itd.

prema oteenju vrste tkiva - mii, ivci, modina,mozak.


13/38

Kae se: lud od radosti. Trebalo bi rei:uman od bola.Jursenar

Na svakom mjestu bolnog puta, od podraaja pado svjesnog doivljavanja boli, moe selijekovima ublaiti ili u potpunosti prekinuti

daljnje irenje bolnoga podraaja.


14/38

irenje bolnog podraaja moe se

sprijeiti:

o Na mjestu provoenjakroz ivac moe se lokalnim

anesteticima potpuno prekinuti put ili lijekovimadjelomino sprijeiti prijenos impulsa sa ivca nakimenu modinu.

o Na putu od kimene modine do mozga postoji niz

prirodnih mehanizama kojima se moe smanjiti brojbolnih impulsa (modulirati). Tako npr. tijelo samoproizvodi opijate (endorfine, enkefaline) koji blokirajubolne impulse (na tom mehanizmu djeluju svi opijatnilijekovi), zatim tvari s djelovanjem poput adrenalina iserotonina koje proizvodi sam organizam, koji takoerblokiraju irenje bolnih impulsa (na tom mehanizmudjeluju lijekovi iz grupe antidepresiva i antikonvulzija).


15/38

irenje bolnog podraaja moe se

sprijeiti: Postoje i mnogi lijekovi koji omoguuju moduliranje

bolnih impulsa u kimenoj modini. U mozgu se takoerlijekovima moe blokirati irenje bolnih impulsa (lijekovis centralnim djelovanjem - opijati i neki aspirini).

I na koncu, utjecajem na faktore okruenja doivljaj

boli moe se bitno smanjiti (sedativi i psihotropnilijekovi).


16/38

Redoslijed (algoritam) primjene analgetika

poznat je pod nazivom Trostepenaljestvica

Najpovoljniji je put unosa lijeka u organizam nausta, ali moe to biti i kroz sluznicu (tablete zacuclanje, epii) zatim preko koe (flasteri);injekcije u mii ili venu rjee se preporuuju jer

ih pacijent ne moe uzimati sam, a i za njih vrijedipravilo kontinuiteta (trajnog davanja), za isti uinak potrebno je dati vie lijeka ako

sljedeu dozu dajemo kada se bol ponovno razvila, upotreba lijekova s produenim djelovanjemsmanjuje broj dnevnih doza (jedna do dvijetablete na 24 sata).


17/38

S obzirom na jainu djelovanja, lijekoviza lijeenje boli dijele se u etiriosnovne grupe:

slabog djelovanja (1) srednjeg djelovanja (2) jakog djelovanja (3)

dopunski ili dodatni analgetici (4)


18/38

Lijekovi slabog djelovanja (1)

Ti lijekovi poznati su kao aspirini i antireumatici. Sasvojim antiupalnim djelovanjem ti lijekovi mogu postiioslobaanje od boli. Djelotvorni su u bolova u kimenomstubu, zglobovima, kod nekih vrsta glavobolje. Na te

lijekove ne smije se zaboraviti pri lijeenju maligne boli upoetnoj fazi bolesti. U toj fazi oni e vrlo uspjenozamijeniti opijate. U pacijenata s osjetljivom eluanomsluznicom, oteenim bubrezima i jetrom moe doi do

pogoranja ve postojeih oteenja i zato je potrebanoprez.


19/38


20/38

Lijekovi srednje jakog i jakogdjelovanja (2 i 3)

U 2. grupu svrstavaju slabi opijati koji djelujusami ili se mogu kombinirati s protuupalnimlijekovima prve grupe.

U 3. grupu svrstavaju se opijati jakogdjelovanja. Primjenjuju se ako se slabimopijatima ne moe suzbiti bol. Tijekom primjenesvih opijata (slabih i jakih) mogu se razvitisimptomi umora, munine, opstipacije. Umor senakon nekoliko dana gubi, a za muninu iopstipaciju treba uzeti dodatne lijekove.


21/38

Dopunski ili dodatni analgetici (4)

To su lijekovi koji se upotrebljavaju pri lijeenjudepresije, epilepsija i jo nekih drugih simptoma (posvom uinku nisu analgetici, ali u kombinaciji s vespomenutim grupama analgetika mogu pojaati njihovanalgetiki uinak).

Lijeenje se uvijek zapoinje lijekovima slabogdjelovanja, a prema potrebi se uvode lijekovi jaegdjelovanja. Radi postizanja boljeg analgetikog uinka,kombinacija izmeu pojedinih grupa je poeljna,meutim upotreba dva lijeka iz iste grupe nije opravdana

jer nee pojaati analgetiki uinak, a moe dovesti doneeljenih komplikacija.


22/38

Tolerancija, adikcija ?

Opasnost od navikavanja (tolerancija) na lijekove iovisnosti o njima (narkomanija), ako se primjenjujupravilno i prema lijenikim savjetima, nee se razviti niti

kod grupe jakih analgetika, odnosno opijata; Analgetici su visokodjelotvorni lijekovi. Posebno jak

analgetiki uinak imaju lijekovi iz grupe opijata koji sedanas ne upotrebljavaju samo za lijeenje maligne boli

nego i za lijeenje jake i dugotrajne kronine boli. Stogasu i dobili naziv "ubojica boli" (pain killer). Sve ovomoemo saeti u nekoliko rijei.


23/38

o Za uspjeno medikamentozno lijeenjeboli potrebno je lijekove davati: na usta -

na sat - prema jaini - dovoljnu dozu -trajno.


24/38

START Crvena zastavica?

Da

Uputiti

odgovarajuemspecijalisti

Ne Dob > 16 god?

Sindrom hroninog bola?

Uputiti

pedijatru

Bol > 6/12Obraditi u jedinici

primarne zdravstvene

zatite

Jesu li uraene sve pretrage i

tretmani?

Ovisnost o

alkoholu / lijekovima?

Poremeaj somatizacije?

Mentalno zdravlje?

1. Teka depresija2. P siho za3. PTSD

4. Poremeaj linosti ili

primarna anksioznost

visokog nivoa

5. Nerijeeni problemiprilokom procesa

aljenja

6. Nerijeeni problemi

kod zlostavljanja

Da li je bol jedan od m nogobrojnih problema kod starijeg

pacijenta?

Da li pacijent prihvata sve o dgovarajue medicinske intervencije

koje su uraene?

Da li bi pacijent podnio odlazak na sedmini program?

Uputiti

odgovarajuoj

slubi

Upu ivanje pacijenta

za tretman bola na

konzilijarni

Upuivanje pacijenta

na kliniku za

lijeenje bola

Sindrom

kompleksnog

regionalnog bola

Neuropatski bol

Bol nakon

amputacije

Postherpeska

neuralgija

Da li je pacijent spreman da se brine sam o sebi?

(zakljuak na osnovu razgovora s pacijentom)

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Ne

Ne

Ne

Ne

Ne

Ne

Ne

Ne


25/38

MEDIKAMENTI KOJI UBLAAVAJU BOL

GENERIKI

NAZIV DOZA, mg INTERVAL NAPOMENENenarkotini analgetici: Uobiajene doze i interval primjene

Acetilsalicilna kiselina

Acetaminofen

Ibuprofen

Naproxen

FenoprofenIndometacin

Ketorolac

Celecoxib

650 PO

650 PO

400 PO

250-500 PO

200 PO25-50 PO

15-60 PO

100-200 PO

svaka 4h

svaka 4h

svakih 4-6h

svakih 12h

svakih 4-6hsvakih 8h

svakih 4-6h

svakih 12-

24h

Dostupno u formi pogodnoj za digestivnu floru

Nus pojave nisu uobiajene

Moe se dobiti bez recepta

Odloeni efekti-posljedica dugog poluivota lijeka

Kontraindiciran kod bubrenih oboljenjaeste nus pojave u GI traktu

Dostupan za parenteralnu upotrebu (IM/IV)

Povean rizik za infarkt miokarda kod nekih

pacijenata; upozorenje u crnom okviru na kutiji.

Narkotini analgetici: Uobiajene doze i interval primjene

GENERIKI NAZIVPARENTERALNA DOZA, mg

PERORALNADOZA, mg NAPOMENE

Kodein

Oksikodon

Morfin

Tablete s odranim

otputanjem morfina

Hidromorfon

Levorfanol

Metadon

Meperidin

Butorfanol

Fentanil

Tremadol

30-60 svakih 4h

10 svakih 4h

1-2 svakih 4h

2 svakih 6-8h

10 svakih 6-8h

75-100 svakih 3-4h

25-100 g/h

30-60 svaka 4h

5-10 svakih 4-6h

60 svaka 4 h

30-200 bid to tid

2-4 svaka 4 h

4 svakih 6-8 h

20 svakih 6-8 h

300 svaka 4 h

1-2 svaka 4 h

50-100 svakih 4-6 h

Munina uobiajena

Obino dostupan s acetaminofenom ili aspirinom

Oralni pripravak koji sporo disocira

Krae djeluje nego morfin sulfat

Due djeluje od morfin sulfata; dobro se apsorbira PO

Odloena sedacija zbog dugog poluivota lijeka

Slabo se apsorbira PO; normeperidin je toksini metabolit

Intranazalni sprej

Transdermalni flaster koji traje 72 h

Mjeovita opioidska/adrenergina akcija

Tabela 4-1


26/38

MEDIKAMENTI KOJI UBLAAVAJU BOL

GENERIKINAZIV

BLOKADAUNOSA Sedativna

snagaAntiholinergina

snagaOrtostatskahipotenzija

Sranaaritmija

PROSJENADOZAmg/dne

OPSEGmg/dne

5-HT 5-NE

Antidepresivia

Doxepin

Amitriptyline

Imipramine

Nortriptyline

Desipramine

Venlafaxine

++

++++

++++

+++

+++

+++

+

++

++

++

++++

++

Visoka

Visoka

Umjerena

Umjerena

Niska

Niska

Umjerena

Najvea

Umjerena

Umjerena

Niska

Nema

Umjeren

Umjeren

Visok

Nizak

Nizak

Nema

Slaba

Da

Da

Da

Da

Ne

200

150

200

100

150

150

75-400

25-300

75-400

40-150

50-300

75-400

GENERIKI NAZIV PO DOZA, mg INTERVAL

Antikonvulzivi i antiaritmicia

Fenitoin

KarbamazepinOkskarbazin

Klonazepam

Meksiletin

Gabapentinb

300

200-300300

1

150-300

600-1200

Dnevno/po satu

Svakih 6hDva puta dnevno

Svakih 6h

Svakih 6-12h

Svakih 8h

a Antidepresive, antikonvulzive i antiaritmike nije odobrila Amerika sluba za hranu i lijekove (FDA) za terapiju bola.b FDA je odobrila upotrebu gabapentina u dozama do 1800 mg/dnevno kod postherpetske neuralgije.Napomena: 5-HT serotonin, NE norepinefrin.

Tabela 4-1


27/38

Algoritmi u lijeenju akutnoglumbalnog bolnog sindroma

Akutni simptomi u lumbalnom podruju


28/38

Ne

Akutni simptomi u lumbalnom podruju+/- u nogama

Anamneza i fizikalni pregledFaktori rizika i bolest s ozbiljnijom

etiologijom?

Da Ne

Nisu potrebne dijagnostike pretrageUmirivanje pacijentaEdukacija pacijenta

Da li je neophodno olakavanje bola

Tabela 6-3

Pratiti 2 sedmiceVratiti se normalnim

aktivnostima?

Ne Da

Mogunosti simptomatske terapijeOhrabriti to skoriji povratak uobiajenim aktivnostima, s izuzetkomtekog fizikog radaPromjena aktivnosti kako bi se minimizirali simptomiUkljuiti acetaminofen ili NSAIDPo potrebi ukljuiti miine relaksante ili opioide

Po potrebi poslati na leanje ne due od 2 danaPo potrebi intervenisati na nivou kimePo potrebi uraditi fizikalnu terapiju

Vratiti se normalnimaktivnostima

Pratiti 2 sedmiceVratiti se na toleranciju aktivnosti?

Ne Da

Ocijeniti reakciju na poetnu terapijuOcijeniti faktre rizikaModificirati simptomatsku terapiju

Nastaviti s normalnim aktivnostima

Pratiti nakon 2 sedmicePovratak normalnim aktivnostima?

Da

Algoritam B

Da

Da

Algoritam A


29/38

Akutni bol u lumbalnom predjelu Stanje se ne poboljava >4sedmice. Simptomi u nogama?

Da Ne

Konsultirati specijalistu;neuroloki pregled

Jasni znaci korjena nerava?

EMG/NCVRadikulopatija?.

Faktori rizika zaoboljenje ozbiljne

etiologije?

Ne

Radioloke pretrage (MRI, CT ilimijelografija)

Potvruju li radioloki nalaziprethodno?

Da

Ne

Pod paskomspecijaliste; problem

s korjenom nerva,pleksusom ili CNS-

om?

NeDa Ne

Evaluirati itretirati

Prisutni

Odsutni

KonsultiratineurohirurgaAlgoritam C

Odgovarajuaintervencija

Da

Da

Ponovo razmotritisimptomatsku terapiju

Po potrebi program vjebiPoboljanje simptoma?

Da Ne

12. sedmice: pozabaviti sepsihosocijalnim problemina

Uzeti u razmatranje dugoronovoenje pacijenta

Uzeti u razmatranje ponovnoocjenjivanje

Nastaviti s normalnimaktivnostima

1

Algoritam B


30/38

Algoritmi za rjeavanje akutnog bola u podruju lumbalne regije, starost 18 godina. A. Simptomi < 3 mjeseca, prve 4sedmice. B. Sedmice u kojima se rjeava akutni bol 4-12. C. Opcije hirurkog zahvata , ulazna taka iz Algoritma C

postoperativno ili, u sluaju da pacijent odbije hirurki zahvat (NSAID nesteroidni antiinflamatorni lijekovi; CBC kompletna krvna slika, ESR sedimentacija eritrocita, UA analiza urina, EMG elektromijelografija, NCV pretragebrzine provoenja u nervima, MRI magnetna rezonanca, CT kompjuterizirana tomografija, CNS centralni nervnisistem).

Algoritam C

Bol u lumbalnoj regiji i nogama pod kontrolom > 4 sedmice

Fokalni neuroloki deficit otkriven na fizikalnom pregednu ili na EMG-uFokalni patoloki proces otkriven u radiolokim pretragama kime

Pacijentovi simptomi pogorani ili se ne poboljavajuDa li e pacijent pristati na hirurki zahvat?

Da Ne

Konsultacije oko hirurko zahvatana kimi da se odredi:

Hirurka proceduraRizici/koristi

Kratkoroni i dugoroni ishodDostupnost miljenja drugog specijaliste

Da li pacijent odabira hirurki zahvat?

Algoritam B u sluajuda jeNe

Postoperativno prei na

Algoritam B od

Da

1

1

1


31/38

Algoritmi u lijeenju neuropatske boli


32/38

Mudrost se osvaja patnjom.Rijei su lijek dui koja pati.

U koli patnje najbolje naui mudrosti.Eshil


33/38

Perifernaneuropatska bol

Postherpetska neuralgia i fokalnaneuropatija s alodinijom

Lidokainski flaster (5 %)

TCASNRI

Gabapentin,pregabalin

Opijati, ukljuujui i terapiju u kombinaciji stramadolom

DaNe


34/38

Razmotriti nefarmakoloki tretman (npr., fizioterapija, psiholokaintervencija), te u nekim sluajevima, rano upuivanje na konzilij za

blokadu nerva kako bi se pospjeila rehabilitacija (npr., sindrom

kompleksnog regionalnog bola)

Ako se radi o postherpetskoj neuralgiji ili fokalnojneuropatiji, zapoeti topikalni tretman lidokainom.

Zapoeti prvostepenu monoterapiju (gabapentin ili pregabalin ILI tricikliniantidepresiv [TCA] ili inhibitor ponovnog unosa serotonina-nerepinefrina

[SRNI].

Preina alternativnu prvostepenu monoterapiju (TCA ili SNRIILI gabapentin ili pregabalin)

Zapoeti monoterapiju tremadolom iliopijatskim analgetikom.

Uputiti pacijenta na specijaliziranu kliniku za terapiju bola zbogmogue primjene treestepenih medikamenata, interventne terapije i

programa rehabilitacije od bola.

Neefikasna, djelomina reakcija na tretman ili nekadruga dijagnoza

Djelomina reakcija natretman.

Neefikasan tretman ili gapacijent ne podnosi



Djelomina reakcija natretman.

Razmotriti dodavanjealternativne prvostepenog medikamenta(TCA ili SNRI ILI gabapentin ili pregabalin)

Razmotrite dodavanje tremadola iliopijatskih anagetika.


35/38

Lijeenje bolesnika s akutnom i hroninom bolimoe i mora biti multimodalno i multidisciplinarno.

Ne lijei se samo bol nego i bolesnik u cjelini. Cilj rada s bolesnikom mora teiti poboljanjukvalitete njegova ivota. Psihosocijalna intervencija u lijeenju boli treba

postati dio jedinstvene medicinske slube. Rad treba standardizirati stvaranjem

algoritama.

ZAKLJUCI


36/38

Neodgovarajue lijeena bol manifestira

se brojnim negativnim reakcijama. Govorimo o multisistemskom negativnom

odgovoru koji dovodi do pogoranja opeg

stanja, loijih rezultata lijeenja ipogoranja kvalitete ivota. Upravo zbog toga neobino je vano

pravodobno i pravovaljano uklanjanje boli.

B l i lij i i i ki ij i


37/38

Bol se moe i mora lijeiti i svaki pacijent imapravo na oslobaanje od boli kako bi poboljao

kvalitetu ivota. Upravo je zbog tih razloga Evropsko udruenje za

bol (EFIC) pokrenulo projekt "Evropa protiv boli"

koji se temelji na injenici da je hronina bolbolest, koja se moe i mora lijeiti.


38/38

Memento mori - Sjeti se da e umrijeti.

Latinska poslovicaSvaki problem u ruci ima poklon za vas.

Riard Bah

Documents

Algoritam Bola - Dr Erna Suljic