Akutt og kronisk Pankreatitt

Fjellmøtet Lillehammer 090207

Assistentlege Svein-Oskar FrigstadAvdeling for Fordøyelsessykdommer

Aker Universitetssykehus HF

Akutt pankreatitt

• Akutt inflammasjonstilstand i pancreas med interstitelt ødem

• I alvorligere tilfeller nekrose av pankreasvev og fare for bakteriell superinfeksjon og abcessdannelse

• Komplikasjoner kan være alvorlig forløp med sepsis, og det kan oppstå blødning til bakre bukvegg

Årsaker til akutt pankreatitt

• Gallesten med obstruksjon (90%)• Toksisk (alkohol eller medikamenter)• Hypertriglyceridemi• Hyperkalsemi• Tumor• Akutt traume eller iatrogen skade• Infeksjon f.eks parasitter

Symptomer og tegn

• Akutt innsettende magesmerter i epigastriet typisk med utstråling rett bak mot rygg

• Kvalme og oppkast • Feber og redusert almentilstand• Sepsisutvikling hos 10-15 %

Supplerende undersøkelser

• Blodprøver viser som oftest stigning i P-amylase og CRP

• UL abdomen er nyttig innledningsvis m.h.p interstitielt ødem, cystedannelse og mistanke om nekrose

• Noen dager ut i forløpet nyttig med CT m.h.p nekrose av inflammert vev

• MRCP for å påvise gallesten som årsak

Observasjon og typisk forløp

• 80 % har et mildt og selvbegrensende forløp

• CRP er viktig prognostisk faktor og gjenspeiler grad av inflammasjon og ved høye verdier grad av nekrose

• Nekrose av mer enn 50 % av pankreas gir varsel om et alvorlig forløp

Behandling• Støttebehandling / observasjon• Faste / avlastning• Ernæring ( sonde eller parenteral?)• Ved alvorlig forløp profylaktisk antibiotika

med cefuroksim, imipenem eller ciprofloxacin / metronidazol

• Akutt kirurgi / nekrosektomi• ERCP eller cholecystectomi hvis gallesten

som årsak

Komplikasjoner• Sepsis hos 10-15 %• Nekrosedannelse som kan medføre behov for

akutt kirurgi hvis persisterende feber og redusert almentilstand i 72 timer etter påbegynt bredspektret antibiotikum

• Pseudocyster oppstår hos 5 % og kommer over 4-6 uker. Kan kreve drenasje eller kirurgisk behandling

Kronisk pankreatitt• Progressiv inflammasjonssykdom i pancreas

som gir:• permanent strukturendring / atrofi grunnet

tiltakende fibrose av kjertelvevet • tap av normalt parenchym som medfører

svikt i eksokrin og endokrin funksjon • forandringer i gangsystemet ofte med

irregularitet, dilatasjon og evt strikturer og pluggdannelser / kalsifisering

Epidemiologi

• 3-8 tilfeller pr. 100 000 pr år. (underdiagnostisert?)

• Betydelig sjeldnere enn alkoholisk levercirrhose

• Vanligst blant menn (alkohol!)• Diagnostiseres oftest 35-40 års alder • Høy mortalitet i gruppen hvor halvparten er

døde innen 15-20 år (komorbiditet / livsstil)

Klassifisering etter etiologi• Toksisk / metabolsk (alkohol, tobakksrøyking,

hypercalcemi, hyperlipidemi, kronisk nyresvikt, medikamenter, stråleskade)

• Idiopatisk (tidlig / sen / tropisk)• Genetisk (dominant / modifiserende)• Autoimmun (isolert / assosiert med f.eks Sjögren,

inflammatorisk tarmsykdom og PBC)

• Obstruksjon / anatomiske faktorer• Gallesten regnes ikke som årsak til kronisk

pancreatitt.

Etiologiske faktorer• Overforbruk av alkohol hos 55-80 %• Medvirkende faktorer også ved alkoholisk

pancreatitt (10 % av alkoholikere får pankreatitt, individuell variasjon m.h.p nødvendig alkoholmengde) • Tid (15-20 år?)• Tobbakksrøyking • Genetiske faktorer (SPINK) • Metabolske faktorer

• Recidiverende akutte pancreatitter?

Diagnostikk• Smerter hovedsymptom hos 85 %• Lokalisert til epigastriet, mot flankene og ofte

utstråling mot rygg. Kan være måltidsrelaterte.• Individuell variasjon i forløp.• Vekttap (spisevegring / malnutrisjon)• Tap av funksjon (eksokrin / endokrin):

• pancreasinsuffisiens: steatore/diare• diabetes (ofte vanskelig å regulere)

• Lav amylase/lipase (sensitivitet 30 %)• Bildediagnostikk

Funksjonstester

• Generelt mindre brukt grunnet lav sensitivitet i tidlig fase og mangel på spesifisitet• elastase i avføring• fettmengde i faeces (samling)• Pusteprøver m.h.p fettmalabsorpsjon?• Indirekte funksjonstest (non-invasiv:

måling av spaltingsprodukt i blod/urin)• Direkte funksjonstest (invasiv: måling

duodenalaspirat etter sekretinstimulering)

Bildediagnostikk• UL Abdomen har lav sensitivitet • CT abdomen (sensitivitet 75-90 %):

• Kan påvise forkalkninger, fokale forandringer, atrofi, ductdilatasjon og pseudocyster samt evt. komplikasjoner / følgetilstander (trombosering, intraabdominale varicer, splenomegali, ascites)

• CT pancreas med tynne snitt (uten i.v kontrast, vann peroralt) gir bedre oversikt.

• CT med i.v kontrast for å differensiere fra pancreascancer (cancerprotokoll)

MR/MRCP• Sensitivitet 80-90 %. Nesten på nivå med ERCP og

foretrekkes m.h.p komplikasjoner.• MR / MRCP kan påvise typiske signalforandringer i

kjertelvevet, kjertelatrofi, gangforandringer og pseudocyster.

• MR med kontrast og tredimensjonelle sekvenser øker ytterligere mulighet for å differensiere fra pancreascancer

• Dynamisk MRCP med sekretin gitt i.v kan øke sensitiviteten ytterligere ved at gangforandringer fremtrer tydeligere

Invasiv diagnostikk• ERCP hovedsakelig aktuell forut for endoskopisk

behandling av komplikasjoner (stentinnleggelse grunnet stenoser i gallegang eller pancreasgang)

• Endoskopisk ultralyd er sensitiv men undersøkelsesavhengig, lite tilgjengelig og kan gi fare for overdiagnostisering ved påvisning av mindre forandringer (uspesifikke funn)

• Biopsi (uten åpen kirurgi) kan være teknisk vanskelig og har høy komplikasjonsrate (1 %) i forhold til diagnostisk gevinst

Grunnleggende behandling• Avholdenhet fra alkohol

• Peroral tilførsel av pancreasenzymer• Indikasjon forsøksvis på tidlig stadium grunnet

potensiell smertelindrende effekt grunnet nedsatt stimulering av exokrin pancreas og dermed nedsatt intrapancreatisk trykk

• Senere m.h.p pancreasinsuffisiens• Tillegg av syrehemmer hvis medikament inaktiveres

i ventrikkel og for å hindre nedbryting av lipase• Fettredusert kost / vitamintilskudd?

(ernæringsfysiolog)

Smertebehandling• Genese for smerter:

• Økt trykk i pancreasgang grunnet hindret avløp eller økt viskositet av pancreassekret

• peripancreatisk fribrose med neural irritasjon

• Gradvis opptrapping av smertebehandlingen. • Unngå langvarig bruk av korttidsvirkende opiater• Tillegg av modulerende behandling med gabapentin

og/eller paroxetin (SSRI)• Coeliacusblokkade• Kirurgi (drenasje, behandling av komplikasjoner,

nevroablasjon, reseksjonsprosedyrer)

Komplikasjoner• Pseudocyster kan opptre relativt tidlig i forløpet og

sees hos 20 %.• Gir ofte økende og persisterende smerte og går

sjelden spontant tilbake (7-8 %).• Dersom ubehandlet kan det oppstå:

• Kompresjon / stenose av gallegang• Kompresjon / stenose av pancreasgang• miltvenetrombose• ruptur med blødning • systemisk infeksjon (hematogen spredning)

Komplikasjoner• Betennelsesinfiltrat i caput kan gi kompresjon/

obstruksjon av:• portvene eller miltvene (trombosering)• duodenum• gallegang eller pancreasgang• økt risiko for cancerutvikling?

• Cancer pancreas• Om lag 5 % av pasienter med kronisk pankreatitt utvikler

cancer (differensialdiagnose!)• Endoskopisk ultralyd kan være av verdi m.h.p screening for

premaligne lesjoner (PanIn3)

Behandling av komplikasjoner• Invasiv behandling

• Endoskopisk stentinnleggelse aktuelt ved stenoser i gallegang, pancreasgang og duodenum (wall-stent)

• Behandling av pseudocyster:• Transkutan ultralydveiledet drenasje• Endoskopisk drenasje• Kirurgisk drenasje (kommuniserende cyster)• Medikamentell behandling (somatostatin)

• Ved mistanke om cancer/premalign tilstand:• Kirurgisk reseksjon

Kirurgisk behandling• Drenasjeprosedyre (pancreaticojejunostomi) aktuell

som smertebehandling dersom ductus pancreaticus er > 7 millimeter (large duct disease)

• Reseksjonsprosedyrer aktuelle for intraktabel smerte, store betennelsesinfiltrat og ved mistanke om cancer/premalign tilstand• Whipple eller modifisert pylorusbevarende Whipple• Frey (pancreaticojejunostomi med partiell caputreseksjon)• Beger (duodenumbevarende partiell caputreseksjon)

• Venstresidig reseksjon (kun nødvendig hvis pseudocyste / infiltrat i halen)

Litteratur• Ihse I et al. Riktlinjer för handlägging av patienter med kronisk

pankreatit. Rapport från et konsensusmöte. Läkartidningen 2003;32-33: 2518-2525

• Mitchell RMS et al. Pancreatitis. Lancet 2003;361:1447-1455• Kingsnorth A, O’Reilly D. Acute pancreatitis. British medical

journal 2006;332: 1072-1076 • Hartel M et al. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis.

Lagenbecks Arch Surgery 2003;388:132-139• Etemad B et al. Chronic pancreatitis. Diagnosis, classification

and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682-707

• Pungpapong S et al. Accuracy of Endoscopic ultrasonography and MRCP for the diagnosis of Chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 88-93

Litteratur• Büchler MW et al. Chronic pancreatitis. Novel concepts in

biology and therapy. Blackwell 2002; Ch.2.1, 3.2, 6.2, 11.1, 12.1 & 12.2

• Brunner R, Xie J, Bank S. Does alcoholic pancreatitis exist with preexisting chronic pancreatitis. Journal of Clinical Gastroenterology 2004; 38: 201-202.

• Migliori M, Manca M, Santini D, Pezzilli R, Gullo L. Does acute alcoholic pancreatitis precede the chronic form or is the opposite true. A histological study. Journal of Clinical Gastroenterology 2004; 38: 272-275.

• Gullo L et al. Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis. Digest diseases and sciences 1999; 44: 210-213