Akses ke Terapi Bedah Konservatif untuk Remaja Dengan Massa

Ovarium JinakSloane Berger-Chen, MD, Thomas J. Herzog, MD, Sharyn N. Lewin, MD, William M. Burke, MD, Alfred I.

Neugut, MD, PhD, Dawn L. Hershman, MD, and Jason D. Wright, MD

TUJUAN: Untuk melakukan analisis berbasis populasi untuk menentukan faktor-faktor yang

mungkin terkait dengan penggunaan laparoskopi dan kistektomi konservasi ovarium.

METODE: Wanita dan anak perempuan berusia 18 tahun atau lebih muda dengan massa

ovarium jinak yang menjalani operasi dari tahun 2000-2010 dan dicatat dalam database

komersial dianalisis. Pasien diklasifikasikan berdasarkan pendekatan bedah (terbuka

dibandingkan dengan laparoskopi) dan prosedur (ooforektomi dibandingkan dengan kistektomi).

Penggunaan laparoskopi dan kistektomi dikarakterisasi menggunakan model regresi logistik

multivariabel untuk karakteristik pasien, dokter bedah, dan rumah sakit.

HASIL: Sebanyak 2.126 pasien, termasuk 1.425 (67,0%) yang menjalani laparotomi dan 701

(33,0%) yang menjalani laparoskopi, diidentifikasi. Laparoskopi meningkat dari 32,1% pada

tahun 2000 menjadi 57,9% pada tahun 2010. Dalam model multivariabel, wanita dan anak

perempuan Amerika Afrika (rasio odds [OR] 0,49, 95% confidence interval [CI] 0,37-0,65) dan

pasien Timur Laut (OR 0,65, 95% CI 0,46-0,94) kurang mungkin untuk menjalani laparoskopi,

sedangkan pengobatan di sebuah rumah sakit volume tinggi (OR 1,35, 95% CI 1.04- 1,75)

dikaitkan dengan penggunaan laparoskopi. Kistektomi dilakukan sebanyak 57,1% pada tahun

2000 dan meningkat menjadi 61,4% pada tahun 2010. Satu-satunya prediktor signifikan

kistektomi adalah usia dan spesialisasi dokter yang merawat; pasien berusia 13-16 tahun (OR

1,34, 95% CI 1,03-1,75) lebih mungkin untuk menjalani kistektomi daripada pasien yang lebih

muda, sedangkan pasien yang diobati oleh dokter bedah (OR 0,51, 95% CI 0,38-0,68) kurang

mungkin untuk menjalani kistektomi dibandingkan mereka yang diobati oleh dokter ahli

kandungan.

KESIMPULAN: Pengobatan remaja dengan massa ovarium jinak sangat bervariasi. Di samping

karakteristik pasien, baik dokter maupun faktor rumah sakit sangat mempengaruhi perawatan.

Massa adneksa pada remaja jarang terjadi. Meskipun perkiraan berbasis populasi yang

tepat kurang, siperkirakan massa ovarium timbul pada sekitar 2,6 per 100.000 perempuan muda

dengan usia 18 tahun.1,2 Sebagian besar dari massa ovarium adalah kista atau neoplasma jinak.

Tumor ovarium ganas ditemukan pada sekitar 10% dari remaja dengan massa adneksa.1,3-5 Di

antara remaja dengan keganasan invasif, tumor sel germinal ovarium mendominasi.1,3,6

Mengingat frekuensi yang rendah dari massa ovarium yang terlihat pada remaja,

rekomendasi berbasis bukti untuk memandu pengobatan sangat kurang. Pengobatan tradisional

terdiri dari ooforektomi unilateral. Meskipun sesuai untuk sebagian besar keganasan untuk

menghindari tumpahan dan membasmi habis-habisan seluruh tumor, tumbuh pengakuan bahwa

terapi yang kurang agresif memadai untuk neoplasma jinak.3,6-10 Kistektomi konservasi ovarium

telah terbukti aman untuk remaja dan perempuan usia reproduksi dan sekarang

direkomendasikan sebagai prosedur pilihan oleh banyak ahli bedah ginekologi.3,6,8-13

Satu dekade terakhir juga telah melihat peningkatan penggunaan operasi laparoskopi

untuk pengobatan massa adneksa. Bagi wanita dewasa, penelitian secara acak telah menunjukkan

bahwa operasi laparoskopi dikaitkan dengan penurunan morbiditas perioperatif, masa pemulihan

pasca operasi yang lebih pendek, dan peningkatan kosmetik.14, 15 Mengingat temuan ini, operasi

laparoskopi juga memperoleh peningkatan penerimaan dan popularitas di antara remaja.6,10,11,16-19

Meskipun terdapat kontroversi seputar manajemen massa adneksa pada remaja, beberapa

data tersedia untuk menggambarkan perawatan yang pasien ini terima. Tujuan dari penelitian

kami adalah untuk menguji pola perawatan remaja dengan massa adneksa jinak. Secara khusus,

kami melakukan analisis berbasis populasi untuk menentukan pasien, dokter, dan rumah sakit

yang dikaitkan dengan karakteristik penggunaan operasi minimal invasif dan kistektomi

konservasi ovarium pada remaja yang diterapi di seluruh Amerika Serikat.

BAHAN DAN METODE

Kami menggunakan database Perspektif. Perspektif adalah Database nasional yang awalnya

dikembangkan untuk mengukur penggunaan sumber daya dan kualitas. Kerangka sampling dari

Perspektif mencakup lebih dari 500 rumah sakit perawatan akut di seluruh Amerika Serikat.20

Perspektif mengumpulkan data demografi, karakteristik penyakit, prosedur, dan semua layanan

yang ditagih. Database divalidasi dan telah digunakan dalam sejumlah hasil penelitian.21,22 Pada

tahun 2006, Perspektif mencatat sekitar 5,5 juta pasien keluar rumah sakit, yang mewakili

sekitar 15% dari rawat inap nasional.20,22 Izin penelitian diperoleh dari Columbia University

institutional review board.

Kami menganalisis remaja berusia 18 tahun atau lebih muda yang menjalani operasi

neoplasma ovarium jinak (International Classifictaion of Disease, 9th Revisi [ICD-9] kode 220)

antara tahun 2000 dan 2010. Pasien dikelompokkan berdasarkan prosedur primer yang dilakukan

sebagai telah menjalani kistektomi ovarium (ICD-9 kode 65.22, 65.24, 65,25, atau 65.29) atau

ooforektomi (ICD-9 kode 65.3x- 65.6x). Pasien yang memiliki kode ICD-9 untuk kistektomi dan

ooforektomi dimasukkan dalam kelompok ooforektomi. Setiap prosedur ini lebih lanjut

diklasifikasikan berdasarkan pengkodean ICD-9 yang disebutkan sebagai baik pembedahan

terbuka atau laparoskopi.

Data demografi yang dianalisis meliputi umur (lebih muda dari 13, 13-16, 17-18 tahun),

ras (kulit putih, Afrika Amerika, yang lain), status asuransi (komersial, Medicaid, atau lainnya

atau tidak diketahui), dan tahun diagnosis (2000 -2003, 2004-2006, 2007-2010). Rumah sakit di

mana pasien dirawat dikarakterisasi berdasarkan lokasi (metropolitan, nonmetropolitan), wilayah

negara (Timur Laut, Midwest, Barat, Selatan), ukuran (kurang dari 400 beds, 400-600 beds, dan

lebih dari 600 beds), dan status pendidikan (berpendidikan, tidak sekolah).

Kami mencatat spesialisasi dari dokter bedah yang melakukan prosedur. Kami

mengklasifikasikan dokter yang melakukan prosedur ke dalam kelompok berikut: ginekolog

(semua dokter kandungan dan ginekolog termasuk ahli ginekologi onkologi), ahli bedah (bedah

umum atau bedah subspesialisasi), dan lainnya atau tidak diketahui. Untuk setiap ahli bedah dan

rumah sakit, kami menentukan jumlah prosedur ovarium yang dilakukan pada remaja selama

masa penelitian. Karena tidak semua dokter dan rumah sakit memberikan kontribusi data untuk

seluruh periode penelitian, kita menghitung volume prosedur tahunan. Volume prosedur tahunan

diperkirakan dengan membagi jumlah pasien yang menjalani prosedur dengan jumlah tahun ahli

bedah atau rumah sakit yang melakukan setidaknya satu prosedur. Volume kemudian dibagi

menjadi volume rendah dan volume tinggi.

Distribusi frekuensi antara variabel kategori dibandingkan dengan menggunakan uji chi

square. Hasil utama yang diminati adalah laparoskopi dan kistektomi konservasi ovarium.

Hubungan antara karakteristik pasien, dokter, dan rumah sakit dan hasil yang diminati

dinilai dengan menggunakan model regresi logistik multivariabel. Hasil dilaporkan dengan odds

ratio (OR) dan Interval kepercayaan 95% (CI). Semua analisa dilakukan dengan SAS 9.2. Semua

uji statistik yaitu dua sisi.

HASIL

Sebanyak 2.126 pasien, termasuk 1.425 (67,0%) yang menjalani laparotomi dan 701 (33,0%)

yang menjalani laparoskopi, diidentifikasi (Tabel 1). Penggunaan laparoskopi meningkat dengan

waktu dari 32,1% pada tahun 2000 menjadi 57,9% pada tahun 2010 (P< .001) (Gambar 1).

Operasi laparoskopi dilakukan pada 37,1% pasien kulit putih dibandingkan dengan 22,5% dari

pasien Afrika Amerika (P< .001). Demikian juga, 35,0% dari remaja dengan asuransi komersial

menjalani prosedur laparoskopi dibandingkan dengan 29,9% dari mereka dengan Medicaid (P=

0,008). Pasien yang dioperasi oleh dokter ahli kandungan lebih cenderung menjalani laparoskopi

dibandingkan yang mereka yang dirawat oleh ahli bedah (35,0% dibandingkan dengan 29,3%)

(P= 0,006). Daerah tempat tinggal, volume dokter yang melakukan prosedur, dan volume rumah

sakit tidak berpengaruh pada penggunaan laparoskopi (P= .05).

Tingkat kistektomi konservasi ovarium adalah 57,1% pada tahun 2000, menurun menjadi

48,4% pada tahun 2001, dan kemudian secara bertahap naik menjadi 61,4% pada tahun 2010 (P=

.17) (Gambar 2). Kistektomi dilakukan pada 55,4% dari remaja berkulit putih dibandingkan

dengan 45,0% dari Afrika Amerika (P= 002). Demikian pula, 54,9% pasien dengan asuransi

komersial menjalani kistektomi dibandingkan dengan 48,4% dari mereka dengan Medicaid (P=

0,008). Remaja yang diterapi di rumah sakit non-pendidikan, fasilitas kecil, volume rumah sakit

yang rendah, oleh dokter bervolume rendah, dan di lembaga-lembaga di Midwest lebih mungkin

untuk menjalani kistektomi (P< .05 untuk semuanya). Kistektomi dilakukan sebesar 57,6% yang

dioperasi oleh dokter ahli kandungan dibandingkan dengan 37,3% dari pasien yang diobati oleh

dokter bedah (P< .001).

Dalam model multivariabel, pasien Amerika-Afrika (OR 0,49, 95% CI 0,37-0,65) dan

orang-orang di Timur Laut (OR 0,65, 95% CI 0,46-0,94) kurang mungkin untuk menjalani

laparoskopi, sedangkan pengobatan di antara tahun 2007-2010 (OR 2,43, 95% CI 1,90 -3,11) dan

operasi di sebuah rumah sakit volume tinggi (OR 1,35, 95% CI 1.04- 1,75) dikaitkan dengan

kinerja prosedur laparoskopi (Tabel 2). Satu-satunya prediktor yang signifikan dari kistektomi

adalah usia dan spesialisasi dokter yang merawat, pasien berusia 13-16 tahun (OR 1,34, 95% CI

1,03-1,75) lebih mungkin untuk menjalani kistektomi dibandingkan pasien yang lebih muda,

sedangkan mereka yang dirawat oleh ahli bedah (OR 0,51, 95% CI 0.38- 0.68) kurang mungkin

untuk menjalani kistektomi daripada pasien yang diobati oleh dokter ahli kandungan. Pasien

yang menjalani laparoskopi lebih mungkin untuk menjalani kistektomi (OR 2,23, 95% CI 1,83-

2,71). Temuan kami menunjukkan bahwa pengobatan remaja dengan massa ovarium jinak sangat

bervariasi. Perempuan muda dan anak perempuan dengan tumor ovarium jinak sering masih

menjalani laparotomi, dan banyak yang diobati dengan ooforektomi. Selain karakteristik pasien,

baik dokter dan karakteristik rumah sakit sangat mempengaruhi perawatan yang pasien terima.

Kami terdorong untuk mencatat penggunaan laparoskopi yang meningkat selama dekade terakhir

dan mendekati 60% pada tahun 2010. Di kalangan remaja, sejumlah laporan menunjukkan

bahwa operasi laparoskopi aman untuk pengelolaan massa adneksa.6,10,11,17-19 Bagi banyak

prosedur bedah, karakteristik sosiodemografi memberikan pengaruh yang cukup besar pada

akses ke laparoskopi.23-28 Appendektomi, histerektomi, kolesistektomi, dan kolektomi lebih

mungkin dilakukan dengan laparoskopi pada pasien berputih dibandingkan dengan pasien Afrika

Amerika.23-28

Demikian pula, status asuransi memainkan peran utama dalam akses untuk laparoskopi,

pasien dalam satu laporan dengan asuransi swasta lebih dari 50% lebih mungkin untuk menjalani

prosedur laparoskopi dibandingkan dengan Medicaid.24 Kami mencatat bahwa status ras dan

asuransi merupakan dua prediktor yang paling penting dari akses ke laparoskopi.

Meskipun meluasnya penggunaan kistektomi ovarium pada wanita dewasa, penggunaan

di kalangan remaja masih sedikit, hampir 40% dari mereka yang berusia lebih muda dari 18

tahun masih menjalani ooforektomi. Temuan ini agak mengejutkan karena remaja memiliki

risiko yang sangat rendah untuk mengalami keganasan dan perempuan muda dan anak

perempuan paling mungkin untuk memperoleh manfaat dari konservasi ovarium.1,4-6 Ada

peningkatan pengenalan dari kemungkinan sekuele ooforektomi unilateral. Wanita dengan

ovarium tunggal telah menurunkan cadangan ovarium, dan mereka yang dirawat karena

infertilitas memiliki kebutuhan gonadotropin yang lebih tinggi dan mungkin memiliki angka

kehamilan klinis yang lebih rendah.29 Selain itu, perempuan muda dan anak perempuan yang

telah menjalani ooforektomi masih beresiko untuk mengalami patologi di ovarium kontralateral,

yang, jika diangkat, akan mengakibatkan menopause dini. Hasil dari bukti menunjukkan bahwa

kistektomi ovarium harus menjadi prosedur pilihan yang dipandang aman dan layak secara

teknis.

Ada variasi substansial dalam pola praktek berdasarkan spesialisasi dokter bedah yang

merawatnya. Dibandingkan dengan mereka yang dirawat oleh dokter bedah umum, pasien yang

dioperasi oleh dokter ahli kandungan lebih mungkin untuk menjalani prosedur laparoskopi serta

kistektomi. Dalam penelitian pada 82 perempuan dan anak perempuan berusia 18 tahun atau

lebih muda, Bristow dan rekannya mencatat bahwa ginekolog lebih dari delapan kali lebih

mungkin untuk melakukan operasi konservasi ovarium dibandingkan dengan ahli bedah.6

Laporan yang sama mencatat bahwa pasien pascamenarche kurang mungkin untuk menjalani

ooforektomi dan bahwa pasien yang dirawat oleh ahli ginekologi onkologi lebih mungkin untuk

menjalani staging bedah lengkap untuk kanker.12 Etiologi pola yang berbeda dari terapi

kemungkinan multifaktorial. Bahkan pada pusat yang memiliki volume tinggi, operasi ovarium

pada remaja jarang dilakukan. Data dari departemen bedah anak satu pusat tersier menunjukkan

bahwa operasi ovarium dilakukan hanya 0,2% dari keseluruhan beban kerja per tahun.3

Kecenderungan yang sama dijumpai untuk ginekolog dan sekarang ada peningkatan penekanan

pada pelatihan spesialis dalam ginekologi pediatrik. Terlepas dari penyebab yang mendasari

temuan kami, data kami menunjukkan bahwa remaja harus dirujuk ke dokter dengan keahlian

dalam manajemen massa ovarium.

Meskipun penelitian kami memiliki keuntungan dari masuknya sejumlah besar remaja

dari seluruh Amerika Amerika, kami mengenali beberapa keterbatasan penting. Mungkin yang

paling penting, kami tidak memiliki data karakteristik massa dan patologi akhir lesi ini. Tidak

diragukan lagi, perencanaan operasi dipengaruhi oleh ukuran massa serta morfologi mereka pada

pencitraan. Beberapa perbedaan dalam pengobatan yang kami catat kemungkinan besar hasil dari

perbedaan ini dalam kasus campuran. Kumpulan data kami tidak memiliki detail pada indeks

massa tubuh, habitus, dan riwayat bedah. Kami tidak bisa mengesampingkan kemungkinan

bahwa beberapa prosedur pasien mengalami misklasifikasi. Untuk meminimalkan bias, kami

hanya menyertakan pasien dengan neoplasma ovarium jinak dan menggunakan kode prosedur

ICD-9 yang dikenal dengan baik. Meskipun kami mampu memeriksa spesialisasi ahli bedah,

banyak karakteristik dokter penting termasuk usia, jenis kelamin, dan tahun kelulusan dari

sekolah medis yang kurang dalam kumpulan data kami. Akhirnya, meskipun terdapat fakta

bahwa kami memasukkan data dari lebih dari periode 10 tahun, kekuatan penelitian kami

mungkin terbatas untuk mendeteksi beberapa perbedaan terapi di antara kelompok.

Temuan kami menjelaskan pola terapi untuk remaja dengan massa ovarium. Meskipun

penggunaan laparoskopi dan kistektomi meningkat dengan waktu, data kami menunjukkan

bahwa masih ada sejumlah besar pasien, terutama minoritas dan mereka yang tidak memiliki

asuransi komersial, tanpa akses ke perawatan ini. Data ini memiliki implikasi penting untuk

pasien, penyedia, dan payors. Penelitian kami menunjukkan bahwa konservasi ovarium di antara

remaja yang menjalani operasi adneksa mungkin suatu kualitas penting. Pekerjaan lebih lanjut

untuk mempromosikan intervensi pendidikan dan perencanaan terapi multidisiplin untuk remaja

dengan kelainan ovarium harus didorong sehingga semua perempuan muda dan anak perempuan

yang membutuhkan intervensi memiliki akses ke perawatan yang berkualitas tinggi.