Ako športovať s ochoreniami srdca a cievneho systému?

Ján Postulka

NÚSCH Bratislava

Je výkonnostný šport zdravý?

• Štúdia v regióne Veneto (ITA) 1979 – 2004 • viac ako 42.000 výkonnostných športovcov• porovnanie incidencie náhlej smrti a špecificky

náhlej kardiálnej smrti u športovcov oproti nešportujúcej populácii zhodnej vekovej kategórie

výsledky publikované v r.2006

(JAMA 2006;296(13):1648-1650)

Je výkonnostný šport zdravý?

• náhla smrť 2,5x častejšia u športovcov

• pomer NKS muži / ženy 10:1

• po začatí cieleného screeningu vyradených 879 športovcov (2%)

(JAMA 2006;296(13):1648-1650)

Dôvody zákazu aktívneho športu

• abnormality rytmu a vedenia 38,3%• artériová hypertenzia 27%• chlopňové chyby 21,4%• hypertrofická kardiomyopatia 3,6%• vrodené chyby srdca • dilatačná kardiomyopatia• myokarditída a perikarditída

(JAMA 2006;296(13):1648-1650)

Klasifikácia športov podľa charakteru a intenzity záťaže

Podľa charakteru záťaže– statická záťaž– dynamická záťaž

Podľa intenzity záťaže– ľahká– stredne ťažká– ťažká

Klasifikácia športov podľacharakteru a intenzity záťaže

Všeobecné limitujúce faktory

• arytmie - každá jazva po chirurgickom zákroku na predsieňach a komorách predstavuje riziko arytmie

• funkcia komôr • tlak v pľúcnom riečisku• ochorenia chlopňového aparátu• vysoký krvný tlak• funkčná trieda - iba pacienti vo funkčnej triede NYHA I

môžu vykonávať výkonnostný šport bez obmedzení

Vyšetrenie športovca s kardiovaskulárnym ochorením

Štandardné vyšetrenia• anamnéza + fyzikálne vyšetrenie• 12-zvodové EKG• echokardiografia • záťažové ekg vyšetrenie

Doplňujúce vyšetrenia• RTG hrudníka• EKG Holter / TK Holter• magnetická rezonancia, katetrizačné vyšetrenie

Artériová hypertenzia

• TKs > 140mmHg a/alebo TKd > 90mmHg

• meranie po 5 min. kľudného sedenia, opakovane, adekvátna manžeta, ...

• „hypertenzia bieleho plášťa“• 24-hodinový TK monitoring (TK Holter):

• 125/80mmHg priemer

• 135/85mmHg denná fáza

Ciele vyšetrenia hypertonika

• vylúčenie sekundárnej hypertenzie• stanovenie miery a štádia ochorenia• posúdenie nutnosti súčasnej medikamentóznej

liečby• vylúčenie osôb s kontraindikáciami pre

fyzické zaťažovanie• zohľadnenie jedincov s komplikujúcim

ochorením• kofeín / nikotín / drogy (kokaín, amfetamíny)• anaboliká, EPO

Záťažové testy u hypertonika

• pri submaximálnom zaťažení– do 200/100mmHg pre vek 20–50 rokov – do 210/105mmHg 50–60 rokov – do 215/105mmHg nad 60 rokov

• TK v 5. minúte zotavenia– do 140/90mmHg pre 20–50 ročných – do 150/90mmHg pre starších ako 60 rokov.

• pri maximálnom zaťažení limitná hodnota STK 210-230mmHg u mužov a 190mmHg u žien

Stratifikácia rizika hypertonika

Klinický TK:

St. 1: SBP 140-159 St.2: SBP 160-179 St.3 SBP≥180

DBP 90- 99 DBP 100-109 DBP≥110

0 RF malé stredné vysoké

1-2 RF stredné stredné veľmi vysoké

2-3 RF vysoké vysoké veľmi vysoké

alebo DM

alebo TOD (hypertrofia ĽK, ľahké poškodenie obličiek alebo cievnej steny)

Akékoľvek pridružené klinické faktory: veľmi vysoké pridané riziko

(ICHS..., NCMP, významné poškodenie obličiek alebo cievnej steny)

Doporučenia pre účasť vo výkonostnom športe u hypertonikov

Kritéria pre vhodnosť Odporúčanie Ďaľšie vyšetrenie

Nízke p.r. dobre kontrolovaný TK všetky športy ročne

Stredné p.r. dobre kontrolovaný TK všetky športy s výnimkou ročne a rizikové faktory vysoko statických, vysoko dynamických športov / III C/

Vysoké p.r. dobre kontrolovaný TK všetky športy s výnimkou ročne a rizikové faktory vysoko statických športov / III A-C/

Veľmi vysoké dobre kontrolovaný TK len nízko-stredne dynamické, 6 mes. p.r. a rizikové faktory, žiadne nízko statické športy / I A-B/ asociované klinické stavy

Nevhodné športy

• s prevažujúcou silovou izometrickou zložkou (vzpieranie, zápasenie)

• intenzívne rýchlostné výkony (šprint, rýchlokorčuľovanie)

• výkony spojené so zvyšovaním vnutrohrudnikoveho tlaku (kulturistika, veslovanie)

• športy spojené s veľkým psychickým stresom

Liečba hypertonika-športovca

Vyhýbame sa betablokátorom a diuretikám - znižujú výkonnosť - vyvolávajú nestabilitu elektrolytov a tekutín - v niektorých športoch sú diuretiká považované za doping

Liekom voľby sú antagonisti kalcia a ACE inhibítory

Pri sekundárnej hypertenzii má byť odstránená príčina

Pacienti s koarktáciou aorty a s polycystickými obličkami sa majúvyhýbať kontaktným športom

Artériová hypertenzia

• Dynamický aeróbny vytrvalostný tréning znižuje systolický a diastolický TK o 3,3/3,5 mmHg

• Zníženie je významnejšie u hypertonikov ako u normotonikov (6,9/4,9mmHg vs 1,9/1,6mmHg)

Doporučenie: • denne vykonávať 30-45 minút cvičenie strednej intenzity• zákaz ťažkého izometrického cvičenia nadváhu, Na, adekv. príjem K, alkohol, tuky,

tekutiny

Intenzita cvičenia

• Cvičenie na úrovni 50–85% VO2max 20–60 minút 3–5x týždenne

• Vytrvalostný tréning v rozmedzí 40–70% VO2max môže byť efektívnejší pre znižovanie TK než tréning s vysokou intenzitou

• Nižšia intenzita tréningu vyžaduje jeho dlhšie trvanie. Tréning na úrovni 60–70% VO2max, v trvaní 45 minút 3x týždenne počas jedného mesiaca má porovnateľný hypotenzný účinok ako tréning na úrovni 47% VO2max v trvaní 60 minút 3x týždenne počas 2,5 mesiaca

• Aby sa dosiahol kondičný efekt športovania, intenzita sa musí pohybovať na úrovni 60–70% maximálnej individuálnej srdcovej frekvencie v trvaní 45 minút 3–4x týždenne.

Art.hypertenzia – súhrn:

• Pacienti s artériovou hypertenziou nie sú

a priori vylúčení z vrcholového športu• Každý takýto pacient však vyžaduje dôkladnú

stratifikáciu rizikovosti a posúdenie vhodnosti konkrétneho športu

• Pravidelné kontroly a 6-12 mesiacov sú nevyhnutnosťou

ICHS

• vek > 35 rokov

• vyššie riziko koronárnych príhod pri fyzickej záťaži (ADR, dehydratácia, minerály, zrážanlivosti, ...)

• doping, drogy, nikotín

• pridružené ochorenia

• ateroskleróza / anomálie

• „tichá ischémia“ – zhodné riziko ako AP

ICHS

Stratifikácia rizika (IM, NKS)

• anamnéza, klinické vyšetrenie, ekg• echokardiografia, záťažové ekg, Holter ekg• koronarografia u súťažného športu

ICHS

• Stabilná AP: vysoké riziko• Po CABG / PTCA: negat.ZET + individuálne

zhodnotenie rizika• Po IM: kompletná stratifikácia vrátane SKG,

vysoko rizikoví bez ohľadu na prítomnosť symptómov

• bez ICHS, ale rizikový profil: stratifikovať, pri negatívnej bez vysoko statických športov

Sínusová bradykardia

• U trénovaných športovcov i frekv.< 40/min a pauzy ≥ 3 s

• asymptom. s A-V blokom I a II-typ 1: všetky športy

• asymptom. s A-V blokom II-typ 2: bez vysoko stat. a/alebo vysoko dynam.športov

Supraventrikulárne extrasystoly

Bez obmedzení u asymptomatických pacientov bez prítomnosti srdcovej chyby

Vyšetriť funkciu štítnej žľazy

Komorové extrasystoly

• pri absencii symptómov, rizikových faktorov (rodinná anamnéza NKS, organické ochorenie srdca, ekg kritériá) povolené všetky športy

• klin.vyšetrenie, echokg, Holter ekg, ZET

Paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia

• Zvážiť RFKA• 3 mesiace po rádiofrekvenčnej ablácii bez

obmedzení• Ak nebola ablácia a SV tachykardia je

sporadická – všetky športy s výnimkou zvýšeného rizika synkopy

Fibrilácia predsiení

• 3 mesiace po paroxyzme FA - bez obmedzení

• Permanentná FA bez známok organického kardiálneho ochorenia –individuálne posúdenie

Chlopňové chyby

• nutné individuálne posúdenie• echokg.• ergometria• individuálne ...

Prolaps mitrálnej chlopne

Zákaz aktívneho športu ak je:

• náhla smrť u príbuzných• komplexná supraventrikulárna alebo komorová arytmia• dlhý Q-T interval• významná mitrálna regurgitácia

Bez obmedzení• ak sa nevyskytuje nič z uvedeného

Pacienti po náhrade chlopne

Bioprotézou:

Normálna funkcia chlopne, normálna funkcia komory

-obmedzenia /ľahká až stredne závažná statická i dynamická záťaž/

Mechanickou protézou:

-obmedzenia tie isté, navyše vylúčenie kontaktných športov /antikoagulancia/

Hypertrofická kardiomyopatia

Pacienti s nízkym rizikom • žiadna náhla smrť u príbuzných• asymptomatickí• s ľahkou hypertrofiou• normálna odpoveď TK na záťaž• bez komorových arytmií

Ľahká statická a dynamická záťaž

Ostatní: zákaz všetkých športových aktivítLen prítomnosť genetických markerov HKMP:

žiadny súťažný šport

Dilatačná kardiomyopatiaArytmogénna KMP pravej komory

• žiadne súťažné športy

Zápal osrdcovníka alebo srdcového svalu

• v aktívnej fáze: žiadne súťažné športy

• po kompletnom (!) odoznení (klinické vyšetrenie, ekg, echokg., event.Holter ekg): všetky športy, včasná kontrola

Varixy DK

• kompresívna liečba

• individuálne posúdenie stavu (klinické vyšetrenie, USG)

• statická záťaž nevhodná

Úloha lekára pri preventívnej prehliadke športovca?

• je lekár definitívnym sudcom pri posudzovaní možnosti vykonávať výkonnostný šport?

• má byť iba poradcom a dať podpísať športovcovi informovaný súhlas po podrobnom vysvetlení všetkých rizík?

Ďakujem za pozornosť