Actualitå¡i în transplantul cu celulele stem din sângele ... · T din sângele de cordon ombilical, råspunsul imun fiind mai scåzut la primitor. Teoretic, aceastå imaturitate

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 20088

1 PRACTICA MEDICALÅREFERATE GENERALE

Conf. Dr. Ana-MariaVLÅDÅREANU

Actualitå¡i în transplantul cucelulele stem din sângele decordon ombilical – perspective,avantaje, op¡iuniLatest News in Umbilical Cord Blood StemCell Transplant – Perspectives, Advantages,Options

Conf. Dr. ANA-MARIA VLÅDÅREANU1, Dr. CORINA POSEA2,Dr. DOINA MIHÅILESCU3, Dr. ANCA NICOLESCU1, Prof. Dr. RADU VLÅDÅREANU3

1Clinica de Hematologie, Spitalul Universitar de Urgen¡å, Bucure¿ti2Compartimentul de Transfuzii-Hemobiologie, Spitalul Universitar de Urgen¡å, Bucure¿ti3Clinica de Obstetricå Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen¡å Elias, Bucure¿ti

REZUMATSângele de cordon ombilical, o surså importantå de celule stem hematopoietice, este considerat o alternativå valoroaså

pentru transplant în boli hematologice, oncologice ¿i genetice. Utilitatea transplantului alogen cu celule de cordon ombilicala fost doveditå prin numerose studii efectuate atât la copii, cât ¿i la adul¡i. Avantajele clinice ¿i logistice sunt reprezentate deabsen¡a riscului pentru donator în momentul colectei, de riscul scåzut al infec¡iei precum ¿i al reac¡iei grefå contra gazdå acutesau cronice ¿i de disponibilitatea grefonului. Riscul scåzut de reac¡ie grefå contra gazdå se datoreazå imaturitå¡ii limfocitelorT din sângele de cordon ombilical, råspunsul imun fiind mai scåzut la primitor. Teoretic, aceastå imaturitate permite unanumit grad de incompatibilitate în sistemul HLA, crescând astfel numårul de donatori disponibili pentru transplant.

În prezent, atât în Europa cât ¿i în Statele Unite ale Americii func¡ioneazå bånci de celule de cordon ombilical care asiguråstocarea ¿i eviden¡a grefoanelor de celule stem de cordon ombilical pentru programe de transplant în regim autolog sau alogende la donatori înrudi¡i sau neînrudi¡i.

Peste 3500 de transplanturi cu celule de cordon ombilical provenite din astfel de bånci au fost efectuate în lume.

Cuvinte cheie: celule stem hematopietice, transplant de celule de cordon ombilical, bånci de celule de cordonombilical, limfocit T, reac¡ia grefå contra gazdå

ABSTRACTUmbilical cord blood, which offers a rich source hematopoietic stem cells, is now accepted as a valuable alternative to marrow

for transplantation in a variety of hematologic, oncologic, and genetic disorders. Studies in both children and adults haveshown the clinical utility of unrelated cord blood transplant. Additional clinical and logistic advantages of cord blood includecollection at no risk to the donor, lower risks of infection, a reduced risk of both acute and chronic graft-vs-host disease(GVHD), and ready availability. The reduced risk of GVHD is attributed to the immaturity of T cells in donor cord blood,thereby diminishing the response to antigens in the recipient. Theoretically, this immunologic immaturity should allow forgreater flexibility in HLA matching, thus expanding the potential pool of donors available for transplantation.

Cord blood banking programs have now been established in both Europe and the United States for the storage and supplyof hematopoietic stem and progenitor cells derived from cord blood for autologus, related and unrelated allogenic transplantation.More than 3500 cord blood transplant procedures have been performed worldwide, the majority of which involved units thatwere collected and stored in cord blood banking facilities.

Key words: hematopoietic stem cells, umbilical cord blood transplant, cord blood bank, T cell, graft-vs-host disease

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 2008 9

ACTUALITÅºI ÎN TRANSPLANTUL CU CELULELE STEM DIN SÂNGELE DE CORDON OMBILICAL

INTRODUCERE1. Scurt Istoric – Date generale

Celulele stem hematopoietice necesare pentrutransplant se ob¡in în mod curent fie din måduvahematogenå, fie din sângele periferic dupå o pre-alabilå mobilizare cu citochine. Aceste celule auo proprietate specialå de reînnoire ¿i de diferen-¡iere în alte tipuri de celule specializate. Din 1980,sângele din cordonul ombilical ¿i placentå a fostidentificat ca o surså alternativå de CSH pentrutransplant. Aceastå descoperire a constituit punc-tul de plecare în dezvoltarea programelor de bancåde celule stem hematopoietice de cordon ombi-lical (CSHCO) ¿i a donårii voluntare de sânge decordon.

Prima încercare cunoscutå de transplant deCSHCO a fost efectuatå unui tânår de 16 ani culeucemie acutå limfoblasticå în anul 1970. El aprimit 8 unitå¡i de CSHCO de la donatori diferi¡i.O singurå unitate s-a grefat, fapt demonstrat deprezen¡a antigenelor eritrocitare, iar grefa s-a men-¡inut 38 de zile (1). Primul transplant reu¿it deacest fel s-a efectuat la un copil cu anemie Fanconiîn anul 1988, cu sânge de cordon de la sora aces-tuia, HLA identicå. Reconstituirea hematologicå¿i limfoidå este identicå cu cea a donatorului, înmomentul de fa¡å pacientul fiind vindecat. Acestprim succes a demonstrat faptul cå o singurå uni-tate de SC con¡inea un numår suficient de CSHpentru reconstituirea hematopoieticå a gazdei,cå SC poate fi recoltat la na¿tere fårå efecteadverse pentru mamå ¿i fåt ¿i de asemenea cåSC poate fi crioprezervat ¿i transplantat dupå de-congelare fårå så-¿i piardå abilitå¡ile de re-populare a ¡esutului hematopoietic (2).

Dupå acest eveniment, colecta ¿i folosireaterapeuticå a acestor celule a crescut sim¡itor peplan mondial. Mul¡i copii au fost salva¡i datoritåaplicårii acestui tip de tratament.

În 1993 a avut loc primul transplant reu¿it cucelule din sângele placentar într-o boala malignåiar de atunci transplantul medular cu celule dincordonul ombilical a devenit o practicå curentå.Sângele placentar este sursa celularå de elec¡iepentru transplant medular, în prezent, în SUA,la copil. Aståzi, transplantul de celule stem he-matopoietice este utilizat în tratamentul a circa50 de afec¡iuni grave (3,4,5).

2. No¡iuni privind biologia celulei stem

Celulele sangvine se formeazå la nivelul må-duvei hematogene printr-un proces numit he-matopoiezå. Måduva hematogenå are o capa-citate enormå de produc¡ie; se estimeazå cå 1010

eritrocite ¿i 108 pânå la 109 leucocite sunt produse

într-o orå. Aceste celule, într-un numår uria¿, suntdescenden¡ii imedia¡i ai precursorilor ce apardintr-un fond mai mic de progenitori. Progenitoriiapar, în schimb, dintr-un fond ¿i mai mic de celulestem hematopoietice despre care se crede cå suntîn cea mai mare parte într-un stadiu de a¿teptaresau nondivizare ¿i au capacitatea de autoreînnoire,men¡inându-se astfel numårul lor.

Celulele stem hematopoietice sunt multi-potente ¿i au capacitatea de a se diferen¡ia întoate cele zece linii de celule sangvine: eritrocite,plachete, eozinofile, neutrofile, bazofile, mono-cite, limfocite B ¿i T, celule natural killer ¿i celuledendritice (6).

În cazul pacien¡ilor trata¡i prin chimioterapie,care are efect aplaziant asupra måduvei hemato-formatoare, se poate efectua transplant de celulestem (celule stem hematopoietice) recoltate dinmåduva unui donor compatibil. The USA NationalMarrow Donor Program (NMDP) men¡ine unregistru public de adul¡i care doresc så devinådonori de måduvå; registre similare existå ¿i înalte ¡åri. Cu toate acestea, peste 50% dintre pa-cien¡ii care necesitå transplant de celule stem nugåsesc donori compatibili.

Sângele din cordonul ombilical este de ase-menea o surså de celule stem care pot fi trans-plantate pentru a regenera sistemul imun. Sunt¿i alte pår¡i ale organismului uman care con¡incelule stem, dar singurele surse unde sunt sufi-cient de concentrate pentru a fi recoltate pentrutransplant sunt måduva hematogenå, sângeleperiferic ¿i cordonul ombilical. Existå studii careau aråtat cå CSHCO se pot diferen¡ia ¿i în altetipuri de celule cum ar fi celule producåtoare deinsulinå, celule specifice ¡esutului cerebral, mu¿chineted de tip cardiac etc.

3. Avantajele stocårii sângelui din cordonulombilical

Na¿terea este o oportunitate unicå de a ajutasocietatea prin donarea sângelui din cordonulombilical cåtre o bancå publicå. Sunt trei surse decelule stem ce pot fi transplantate pacien¡ilor: må-duva osoaså hematogenå, sângele periferic ¿icordonul ombilical (tabelul 1). Primele douå seregåsesc la to¡i adul¡ii sånåto¿i dar sângele din cor-donul ombilical poate fi recoltat numai la na¿tere.

Na¿terea este de asemenea o oportunitateunicå pentru familie de a påstra sângele din cor-donul ombilical al propriului copil. Transplantulde celule stem necesitå o compatibilitate crescutåîntre donator ¿i primitor. În prezent, la nivel mon-dial, probabilitatea de a gåsi un donator compa-tibil este de aproximativ 50%. Riscul de decesposttransplant din cauza incompatibilitå¡ii este de



aproximativ 40-60%. De aceea, din anul 2000s-a început pregåtirea transplanturilor autologe.În aceste cazuri, transplantul din sânge ombilicalrecoltat de la copil este påstrat doar pentru uzulpropriu, eventual pentru fra¡i. Produsul recoltatdin sângele placentar poate fi stocat pentru toatåvia¡a. Existen¡a transplantului autolog presupuneexisten¡a unor celule stem hematopoietice com-patibile ¿i sånåtoase ¿i care nu vor avea risc dee¿ec din cauza rejetului de grefå. Probabilitateade compatibilitate cu un frate al donatorului poatefi de circa 25%. Recoltarea celulelor stem de cordon¿i stocarea lor numai în proprietatea familiei seface în båncile private. În aceastå situa¡ie, ¡esutulde transplant råmâne în proprietatea familiei pa-cientului de la care s-a recoltat (2,3,4).

4. Avantajele transplantului cu sânge decordon

• Sângele din cordonul ombilical con¡ine oconcentra¡ie mare de celule hemato-poietice înalt proliferative, dar mai imaturecomparativ CSH provenite din celelaltesurse. De¿i fiecare unitate de sânge dincordonul ombilical con¡ine un numår re-lativ mic de celule stem hematopoietice,aceste celule sunt în întregime capabile dereconstituirea hematopoiezei atât la copilcât ¿i la adult (5,6). CSH SC sunt diferitede CSH adulte deoarece formeazå coloniimai mari, factorii de cre¿tere necesari suntdiferi¡i, expansioneazå in vitro în culturipe termen lung, au un telomer mai lung

¿i sunt capabile så se grefeze în måduva¿oarecilor SCID – human în absen¡a supli-mentårii factorilor de cre¿tere. Aceste pro-prietå¡i vin så compenseze numårul relativscåzut de celule con¡inute într-o singuråunitate. În ciuda capacitå¡ii de expansio-nare a acestor celule, rezultatele clinicearatå cå recuperarea hematologicå esteîntârziatå dupå grefarea CSHSC. Aceaståcapacitate este cu atât mai mare cu câtcelulele CD34+ infuzate sunt mai nume-roase. Întârzierea grefårii se explicå prinexisten¡a unei laten¡e în reprogramarea sprediferen¡iere a progenitorilor din SC. Cu toateacestea, pe termen lung, la copiii transplanta¡icu SC s-a constatat o frecven¡å mai mare dereconstituire a progenitorilor hematopoieticitimpurii ¿i comi¿i, în compara¡ie cu cei trans-planta¡i cu måduvå osoaså (7).

• Recoltarea de celule din cordonul ombilicalpoate fi efectuatå într-o manierå care im-plicå mai pu¡in disconfort ¿i o ratå mai micåde morbiditate pentru donor decât recol-tarea de celule stem din måduva sau dinsângele periferic. Este mai ieftin de stocat¿i poate fi recuperat mai repede atuncicând este nevoie (8).

• S-a demonstrat cå sângele din cordonulombilical are o ratå mai micå de infectarecu citomegalovirus decât måduva, redu-când astfel complica¡iile posttransplantdatorate acestui virus (9,10).

• Odatå ce unitatea de sânge a fost prelevatå¿i conservatå este imediat disponibilå

Tabelul 1. Avantajele transplantului cu sânge de cordon ombilical comparativ cu celelalte surse decelule stem



pentru transplant. În contrast, celulelestem din måduva sau din sângele perifericsunt disponibile numai dupå ce donorula fost investigat medical ¿i s-a efectuat pre-levarea completå de celule stem din må-duvå sau din sângele periferic, ceea ceduce la întârzieri semnificative (11).

• Celulele stem din cordonul ombilical suntmai pu¡in mature decât cele din måduvahematogenå sau cele din sângele periferic,astfel încât riscul de rejet al grefei este multmai scåzut. Astfel, transplantul cu sângedin cordonul ombilical nu necesitå com-patibilitate absolutå în sistemul HLA întredonor ¿i pacient, acesta fiind un mare avan-taj (12). Explica¡ia ar fi cå nou-nåscutul esteimatur imunologic – sistemul imun neavândtimp så fie expus diver¿ilor imunogeni ¿i sådezvolte reac¡ii imune împotriva lor (13).

5. Dezavantaje

Celulele stem din cordonul ombilical fiind maiprimitive decât cele din måduva osoaså hema-togenå sau din sângele periferic, procesul de gre-fare dureazå mai mult, låsând pacientul vulne-rabil la infec¡ii fatale pentru o perioadå mai marede timp (14,15).

În august 2004, o echipå de cercetare condusåde Hal Broxmeyer de la Indiana UniversitySchool of Medicine a reu¿it så gråbeascå grefareaprin inhibi¡ia sau dele¡ia enzimei CD26 de pesuprafa¡a celulelor stem. Ini¡ial cercetårile s-aurealizat pe ¿oareci, fiind plånuite cercetåri ¿i laoameni (16).

Este recunoscut faptul cå un numår din ce înce mai mare de boli sunt cauzate de unele anomaliigenetice. De asemenea, se ¿tie cå un numår maimare de boli sunt transmise genetic. În prezent,s-a dovedit cå anumite muta¡ii genetice conferåo predispozi¡ie mai mare la anumite boli. Multedintre aceste predispozi¡ii congenitale nu au ma-nifeståri pânå în adolescen¡å. Mai mult, dacå do-natorul are una dintre aceste predispozi¡ii, anumitemedicamente administrate pacientului trans-plantat pot declan¿a malignizarea celulelor dona-toare. Pe de o parte, donatorii mai în vârstå suntprefera¡i datoritå istoricului medical care poateexclude muta¡ii congenitale; pe de altå parte, do-natorii mai în vârstå sunt de evitat fiind mai pro-babilå apari¡ia muta¡iilor dobândite prin expu-nerea la alte boli, substan¡e chimice etc. În acestmoment nu este clarificat care dintre donatorisunt de preferat, cei tineri sau cei mai în vârstå(17,18).

În general, atunci când se vorbe¿te de înlo-cuirea måduvei hematoformatoare, cea mai

mare problemå este lipsa unei surse alternative decelule stem. Sursa poate fi un donator de måduvåsau transplantul de celule stem provenite din sângeleombilical. În ambele cazuri, compatibilitatea întredonator ¿i receptor este extrem de importantå. Înprimul rând, cåutarea unui donator compatibil seface între fra¡i, care au o probabilitate de 25% de afi compatibili în cazul transplantului de måduvå.Celelalte rude, inclusiv pårin¡ii, sunt doar foarte rarcompatibili. O a doua ¿anså este datå de cåtreregistrele de donatori voluntari din lume. Suntînregistra¡i în lume peste 8 milioane de donatorivoluntari, dar cu toate acestea existå o ¿anså dedoar 50% de a gåsi un donator compatibil. Îngeneral, mai mult de o treime dintre pacien¡i nu audeloc un poten¡ial donator compatibil în lume. Chiar¿i pacien¡ii pentru care se gåse¿te un donatorcompatibil sunt expu¿i complica¡iilor date de rejetulcelulelor hematoformatoare transplantate. În prac-tica medicalå, rejetul grefei determinå decesul a circa40% dintre pacien¡ii la care s-a fåcut transplant me-dular.

Riscul de a nu avea o surså de celule hemato-poetice pentru transplant sau de a apårea reac¡iide tip grefå contra gazdå, pot fi evitate utilizândcelulele sånåtoase proprii ale pacientului. Uneoripot fi recoltate celule hematopoetice din sângeleperiferic dar numai în anumite afec¡iuni, iarviabilitatea acestor celule nu este foarte bunå.

De regulå, recoltarea se face dupå primele ¿e-din¡e de chimioterapie, înså vitalitatea ¿i abilitateade a se reproduce ale acestor celule sunt multreduse. Alternativa este datå de sângele ombilicalpropriu, care con¡ine celule stem pluripotente cumare capacitate de reproducere ¿i diferen¡ierespre diferite linii celulare, celule care sunt viabilecu siguran¡å, dacå nu este vorba de o boalå ge-neticå. Rejetul transplantului este de asemeneaimposibil, deoarece celulele stem transplantatesunt proprii.

Ratele de supravie¡uire ale copiilor sunt com-parabile pentru cele douå tipuri de transplant,dar cauzele mortalitå¡ii diferå. În cazul trans-plantului de sânge ombilical, cea mai comunåcauzå de deces este reprezentatå de complica¡iileapårute în timpul procesului îndelungat degrefare. În schimb, în cazul transplantului de må-duvå, cei mai mul¡i pacien¡i au decedat din cauzarejetului transplantului (19).

6. Argumente în favoarea existen¡ei båncilorprivate

• cancerele pediatrice ¿i cancerele adul¡ilorsunt douå boli complet diferite la nivel ce-lular. În timp ce neoplasmele apårute la ovârstå micå rar råspund la transplantul



autolog, neoplasmele adul¡ilor sunt res-ponsive la transplantul autolog mai multdecât la cele de la donatori.

• mai nou, revistele de specialitate anun¡å uti-lizarea celulelor stem în multe alte afec¡uni;aplica¡iile viitoare vor include probabilrepara¡ii tisulare ale diferitelor organe.

• în cazul familiilor mixte poate fi imposibilågåsirea unui donor de måduvå perfectcompatibil; timpul mediu de a gåsi o uni-tate de sânge ombilical este de 13,5 zile,pe când timpul pentru a ob¡ine aprobareatransplantului de måduvå de la un donatordin afara familiei este de 49 de zile (20).

Limitele stocårii sângelui ombilical• afec¡iunile care necesitå transplant de

CSHCO sunt încå rare, de¿i numårul bolilorcu indica¡ie pentru acest tratament este încre¿tere; sunt foarte rare printre copii dardevin mai comune la adul¡i.

• sângele ombilical stocat conferå siguran¡åatâta timp cât celulele criogenate suntviabile; pânå acum, cercetårile au indicatcå viabilitatea pe termen lung este de peste15 ani. În literaturå se specificå totu¿i cåstocarea celulelor vii criogenate este feza-bilå pentru zeci de ani (20,21,22).

• în decursul unei vie¡i, probabilitatea ca opersoanå så necesite transplant autologeste de 1/450 sau 0,23% iar transplantalogenic este de 1/220 sau 0,46% (23).

• una dintre cele mai promi¡åtoare terapiide regenerare o constituie utilizarea celu-lelor stem din sângele ombilical în cazulafec¡iunilor cardiace; pacien¡ii adul¡i careau stocat sângele ombilical vor avea o sursåpentru terapiile de regenerare, de¿i au osurså bogatå de celule stem la nivel medular.

Nu s-a clarificat care ar fi metoda optimå decolectare: seringå sau metoda gravita¡ionalå. Stu-diile au aråtat înså cå folosirea seringii ar oferiposibilitatea colectårii unei cantitå¡i mai mari desânge. In clinica noastrå (Spitalul Elias) s-a începutcolectarea sângelui ombilical în noiembrie 2006.Am folosit metoda gravita¡ionalå de colectare ¿ipânå în prezent avem un numår mare de probeconfirmate.

7. Afec¡iunile care beneficiazå de tratamentprin transplant de celule hematopoietice

Transplantul de celule stem hematopoieticese împarte în transplant alogenic ¿i autolog. Sevorbe¿te despre transplant autolog în cazul trans-plantului propriilor celule hematopoietice recoltatedin cordonul ombilical sau din måduva proprie.

Prin transplant alogenic se în¡elege acel trans-plant în care care celulele hematopoietice vin dela fra¡i sau al¡i donatori.

Transplantul autolog din cordonul ombilicalnu poate fi utilizat în afec¡iunile care au deter-minism genetic. Celulele stem proprii pot fi utili-zate doar în acele afec¡iuni în care riscul ca celulelerecoltate så fie afectate este relativ redus.

Avantajul transplantului alogenic este cå poatefi folosit, cel pu¡in la modul teoretic, în toate afec-¡iunile de mai jos. Cu toate acestea, în practicå,transplantul alogenic nu este folosit datoritå com-plica¡iilor posttransplant.

Deoarece indica¡ia terapeuticå depinde de maimul¡i factori, alegerea tipului de tratament esteindividualizatå (tabelul 2).

8. Procesarea, crioprezervarea ¿i stocareaunitå¡ilor de sânge de cordon ombilical lanivelul båncilor de sânge

La nivelul fiecårei bånci de celule de cordonombilical trebuie definite criteriile de procesare,procedurile de operare standard, fluxurile tehno-logice, spa¡iile de lucru, în scopul asigurårii calitå¡iiprodusului. Procesarea cu reducerea prin diferitemetode a volumului grefonului se face în scopulgestionårii corecte a spa¡iului de stocare precum ¿ial reducerii cantitå¡ii de crioprotectant. În acest senssunt folosite mai multe metode: centrifugareaurmatå de izolarea buffy-coat-ului, izolarea prinsedimentare în gradient de densitate, filtrare cu filtrespecifice care re¡in celule stem, acestea fiind ulterioreludate, izolarea cu anticorpi monoclonali. Sterili-tatea grefonului este importantå fiind asiguratå prinfolosirea pungilor în sistem închis.

Pentru stocarea grefoanelor este necesar unsistem computerizat de gestionare a inventaruluide pungi care permite localizarea ¿i identificareaacestora cu u¿urin¡å. Spa¡iul destinat lan¡ului defrig trebuie så fie bine ventilat pentru men¡inereaunei concentra¡ii constante de O2. Aceasta va fimonitorizatå permanent cu dispozitive speciale.Vor fi stocate un numår de e¿antioane satelitegrefonului care provin atât de la mamå, cât ¿i dinunitatea de SC (24).

Acestea vor fi folosite în momentul selec¡ieipentru transplantare pentru testarea viabilitå¡iicelulelor stem dupå decongelare. Cea mai frec-ventå metodå de examinare folositå, citirea ¿i nu-mårarea în camerå volumetricå a celulelorCD34+, nu pare a fi relevantå; se mai poate folosi¿i o metodå mai lentå ¿i mai scumpå, dar maipreciså, de culturå a celulelor stem hematopoietice¿i determinare a unitå¡ilor formatoare de colonii,metodå care aratå direct numårul de celule stemcu adevårat capabile så se dividå ¿i så producåcelule stem hematopoietice.



Tabelul 2. Indica¡ii actuale ale transplantului de CSH



Legendå: Da = în cazul folosirii sângelui ombilical se poate face transplantul ¿i se poate ob¡ine vindecarea, Da = în cazul folosiriimåduvei osoase, se poate tenta transplantul iar procedura se face în scop curativ, Da- = transplantul este practicat dar nu se poate ob¡inevindecarea, ci doar cre¿terea speran¡ei de via¡å, (Da) = transplantul se poate face ¿i este practicat în ultima vreme cu caracter experimentaldar rezultatele nu sunt bine precizate în prezent, ± = în unele cazuri se recurge la transplant, vindecarea definitivå este posibilå dardatoritå riscului ridicat procedura nu este standard, exp = este doar o metodå experimentalå, Nu = nu se practicå transplantul

Tabelul 2. Indica¡ii actuale ale transplantului de CSH (continuare)



9. Caracterizarea biologicå a unitå¡ilor de SC

Fiecare unitate de SC existentå în baza de datea båncii trebuie caracterizatå din punct de vederebiologic. Astfel, din e¿antioanele prelevate se efec-tueazå urmåtoarele teste: hemogramå, teste bac-teriologice pentru aerobi ¿i anaerobi, CFU-GMprin culturi celulare, numår de CD34+, grup san-guin ABO/Rh, tipare HLA: A, B prin serologie, C,DR B1, DQ B1, DP B1 prin biologie molecularå.

Din e¿antionul recoltat de la mamå se efec-tueazå în momentul na¿terii ¿i la 6 luni dupå:AgHBs, HCV/HIV-RNA, anti-HIV1-2, anti-HCV,anti-HTLV I-II, anti-Hbc, anti-CMV (IgG+IgM)anti-toxoplasma (IgG+IgM), TPHA. Medicul vacere informa¡ii de la mamå legate de evolu¡ia co-pilului în ultimele 6 luni (25).

Testarea bacteriologicå a sângelui ombilical seface pe cele mai sensibile medii de culturå ¿i du-reazå mai multe zile.

Cel mai important lucru pentru a asigurasuccesul unui transplant nu îl reprezintå volumulprobei de sânge ci numårul celulelor stem pe careîl con¡ine. Procentul poate fi estimat prin deter-minarea celulelor CD34+.

Doza optimå pentru transplant este de aproxi-mativ 20 de milioane de celule nucleate perkilogram corp, pacien¡ii care nu au primit maimult de 10 milioane de celule nucleate perkilogram au o probabilitate de deces de 75%, pecând cei care au primit cel pu¡in 30 de milioanede celule nucleate per kilogram au o probabilitatede deces de 30% (26). În medie, o probå de sângedin cordonul ombilical con¡ine 8,6 milioane decelule nucleate per mililitru. Doza optimå detransplant necesitå recoltarea a 1 ml de sângedin cordonul ombilical per 0,5 kg corp (26).

Cu cât numårul celulelor CD34+ viabile dingrefon este mai mare, cu atât prognosticul precum¿i ¿ansa de succes a transplantului sunt mai bune.

CONCLUZIILa ora actualå, existå pe plan mondial multe

organiza¡ii interna¡ionale care stabilesc în modcurent standardele ¿i legile opera¡ionale, sinte-

tizate în ghiduri de practicå, în scopul ob¡ineriiunitå¡ilor de CSH din SC de cea mai bunå calitate,ca de exemplu NETCORD, ASIACORD, GRACEItalia. În scopul standardizårii ¿i acreditårii pro-cedurilor specifice pentru re¡ele de bånci existåo colaborare strânså ¿i permanentå cu alte or-ganiza¡ii cum ar fi „Foundation for the Accredi-tation of Cell Therapie and the AmericanAssociation of Blood Bank“.

Conform estimårilor actuale, la Bone MarrowDonors Worldwide website sunt disponibilepentru transplant aproximativ 176000 de gre-foane de celule de cordon tipate HLA în 34 debånci. Grefoanele pot fi solicitate prin intermediulbåncilor ¿i pânå în prezent au fost efectuate 3500de transplanturi. Un studiu recent condus deIBMTR aratå cå dupå 1998 SC a fost folosit casurså de CSH pentru alogrefå la 20% dintre pa-cien¡ii tineri.

Clinicienii care au nevoie de unitå¡i com-patibile pentru pacien¡ii lor trebuie sa aibå accesimediat la inventare foarte mari de produse ¿i deasemenea så primeascå unitå¡i cu caracteristicipredefinite, de cea mai bunå calitate, indiferentde banca de la care sunt procurate.

Pe de altå parte, programele de bancå ¿i detransplant trebuie så fie conectate în mod opera-¡ional între ele pentru a asigura întregului proceso calitate optimå, eficien¡å ¿i eficacitate. Deoarececosturile aferente acestei activitå¡i sunt mari, bancatrebuie så func¡ioneze dupå un program financiartemeinic. Un sistem tehnologic Internet a fost im-plementat pentru a facilita alocarea rapidå a gre-foanelor HLA compatibile, caracterizate biologicîntr-un interval de maximum 48 de ore.

Observa¡ii recente au sugerat faptul cå pro-genitori hematopoietici din SC î¿i pot schimbaprogramul lor de dezvoltare dacå sunt pu¿i înmedii de culturå controlate. Aceastå proprietatedenumitå plasticitate sau transdiferen¡iereconstituie o direc¡ie de dezvoltare în terapiacelularå ¿i va reprezenta în viitor o surså inesti-mabilå pentru tratamentul unui spectru larg deboli. Acest domeniu face în momentul de fa¡åobiectul unor dezbateri aprinse ¿i investiga¡iiactive.



BIBLIOGRAFIE

1. Ende M, Ende N – Hematopoietictransplantation by means of fetalcord blood. Virginia Med. Monthlz.1972, 99. 276-280

2. Gluckman E, Broxmezer HA,Auerbach AD, et al. – Hematopoieticreconstitution in a patient withFanconi s anemia by menas ofumbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N. Engl J Med 1989321 1174-1178

3. Wagner JE, et al. – Allogeneic siblingumbilical-cord-blood transplantationin children with malignant and non-malignant disease, 1995, Lancet,346(8969):214-219,

4. Hahn T, et al. – Use of nonvolume-reduced (unmanipulated afterthawing) umbilical cord blood stemcells for allogeneic transplantationresults in safe engraftment, 2003,Bone Marrow Transplant 32(2):145-50

5. Wilson A, Trumpp A – Bone-marrow haematopoietic stem-cellniches. Nat Rev Immunol 2006 Feb;6(2):93-106

6. Wang JC, Doedens M, Dick JE –Primitive human hematopoietic cellsare enriched in cord blood comparedwith adult bone marrow or mobilizedperipheral blood as measured by thequantitative in vivo SCID-repopulating cell assay. Blood 1997Jun 1;89(11):3919-24

7. Ana-Maria Vlådåreanu, DoinaMihåilescu, Rodica Tudosa, MonaZvanca and Radu Vlådåreanu –Cord blood stem cells – Where do westand now? Maedica – Journal ofmedicine – vol.2, N 2, 2007, pg 5-15

8. Hogan CJ, Shpall EJ, McNulty O, etal. – Engraftment and developmentof human CD34(+)-enriched cellsfrom umbilical cord blood in NOD/LtSz-scid/scid mice. Blood 1997 Jul1;90(1):85-96

9. Barker JN, Krepski TP, DeFor TE, etal. – Searching for unrelated donor

hematopoietic stem cells: availabilityand speed of umbilical cord bloodversus bone marrow, Biol BloodMarrow Transplant 2002;8(5):257-60

10. Wiley JM, Kuller JA – Storage ofnewborn stem cells for future use,Obstet Gynecol 1997 Feb;89(2):300-3

11. Smith FO, Thomson BG – Umbilicalcord blood collection, banking, andtransplantation: current status andissues relevant to perinatalcaregivers. Birth 2000 Jun;27(2):127-35

12. Takahashi S, Iseki T, Ooi J, et al. –Single-institute comparative analysisof unrelated bone marrowtransplantation and cord bloodtransplantation for adult patientswith hematologic malignancies. Blood2004 Dec 1;104(12):3813-20. Epub2004 Jul 27

13. Rubinstein P, Carrier C,Scaradavou A, et al. – Outcomesamong 562 recipients of placental-blood transplants from unrelateddonors, N Engl J Med 1998 Nov26;339(22):1565-77

14. Rocha V, et al. – Graft-versus-HostDisease in Children Who HaveReceived a Cord-Blood or BoneMarrow Transplant from an HLA-Identical Sibling, NEJM2000;342:1846-54

15. Grewal SS, Barker JN, Davies SM,Wagner JE – Unrelated donorhematopoietic cell transplantation:marrow or umbilical cord blood?,Blood 2003 Jun 1;101(11):4233-44.Epub 2003 Jan 9

16. Wadlow RC, Porter DL – Umbilicalcord blood transplantation: where dowe stand?, Biol Blood MarrowTransplant 2002;8(12):637-47

17. Christopherson, KW II, et al. –Modulation of Hematopoietic StemCell Homing and Engraftment byCD26, 13 Aug 2004 Science305(5686), 1000-1003

Vizita¡i site-ul

SOCIETÅºII ACADEMICE DE MEDICINÅ A FAMILIEI

www.samf.ro

18. McMilin K – 4/1/2002 Transfusionvol. 42(issue 4):495

19. Fraser CJ, et al. – First report ofdonor cell derived acute leukemia asa complication of umbilical cordblood transplantation, 23 Aug 2005Blood

20. Wadlow & Porter – Umbilical cordblood transplantation: where do westand?, 2002, Biology of Blood &Marrow Transplantation vol.8 (issue12):637-647

21. Barker JN, et al. – Biology of Blood &Marrow Transplantation vol.8 (issue5):257-260, 2002

22. Mugishima H, et al. – Effects oflong-term cryopreservation onhematopoietic progenitor cells inumbilical cord blood. Bone MarrowTransplant, 23(4):395-396, 1999

23. Broxmeyer HE, et al. – „High-efficiency recovery of functionalhematopoietic progenitor and stemcells from human cord bloodcryopreserved for 15 years“ 2003

24. Ana-Maria Vlådåreanu, R.Vlådåreanu – Transplantul de celulestem fetale ¿i placentare, pag. 265-273, „Progrese în Obstetricå ¿iGinecologie“, Radu Vlådåreanu,Editura Universitå¡ii de Medicinå ¿iFarmacie „Carol Davila“, decembrie2002

25. Ana-Maria Vlådåreanu, RaduVlådåreanu – Transplantul de celulestem fetale ¿i placentare, pag. 223-230, „Actualitå¡i în Obstetricå ¿iGinecologie“, Radu Vlådåreanu,Editura Universitå¡ii de Medicinå ¿iFarmacie „Carol Davila“, 2005

26. Pasquini MC, Logan BR, Verter F –The likelihood of hematopoietic stemcell transplantation (HCT) in theUnited States: implications forumbilical cord blood storage,Horowitz MM, & Nietfeld, JJ 2005:106:1330

Documents

Actualitå¡i în transplantul cu celulele stem din sângele ... · T din sângele de cordon ombilical, råspunsul imun fiind mai scåzut la primitor. Teoretic, aceastå imaturitate