การดแลเดกทมภาวะบกพรอง

โรคทเรตต

โรคแอลด โรคสมาธสน

จระวรรณ ศรจนทรไชย

วทยาลยพยาบาลศรมหาสารคาม สถาบนพระบรมราชชนก ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

ค าน า

ในปจจบนกลมเดกทมความบกพรองทางการเรยนร และการเคลอนไหว มจ านวนเพมมากขน จากขอมลของกรมสขภาพจต ระบวาเดกทมความบกพรองตางๆ มถงรอยละ 21.76 หรอ คดเปนรอยละ 3.3 ลานคน จากประชากรเดกไทยอายต ากวา 18 ป จ านวน 16 ลานคน ( สถาบนราชานกล กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข ,2555 ) ในจ านวนนมเดกโรคทเรตต (Tourette’s Disorder) ซงเปนโรคทางจตเวช ในกลมความผดปกตของการพฒนาระบบประสาท (Neurodevelopmental Disorders) มการเคลอนไหวหรอการสงเสยงเกดขนทนททนใด ในลกษณะซ าๆ โดยทรางกายไมสามารถควบคมได มกมปญหารวมกบภาวะสมาธสน และภาวะบกพรองทางการเรยนร(แอลด) เมอเดกมพฤตกรรมดงกลาวเกดขน มกจะถกมองวาเปนเดกกาวราว เกเร ไมสนใจการเรยน จงมกถกปลอยปะละเลย สงผลตอสภาพจตใจ และมการแสดงพฤตกรรมทมากขน สงผลกระทบตอสงคมตอไปได ในเอกสารวชาการชดน ไดศกษาความเปนมาและความส าคญของปญหา สาเหตปจจยของการ เกดโรคอาการและอาการแสดง การประเมนภาวะบกพรอง การวนจฉยโรค แนวทางการรกษา และ ความสมพนธระหวางโรคทเรตต โรคสมาธสน และโรคแอลด รวมทงกรณศกษา และแนวทางในการ พยาบาล โดยมแรงบนดาลใจจากการดแลเดกโรคทเรตต ไดรบรถงสภาพจรงของการเปนผมใหการดแล ทตองแสวงหาแนวทางในการชวยเหลอแกไขปญหาพฤตกรรมทเกดขน สะทอนภาพการพยาบาลแบบ องครวมและใชครอบครวเปนศนยกลางอยางแทจรง สดทายผจดท าเชอวา เอกสารวชาการชดนยงม ขอบกพรอง และมขอจ ากดดานความตอเนองในการเรยบเรยง จงขอนอมรบความผดพลาดทงปวง และ หวงวาจะเปนประโยชนกบผทท าการศกษาจากเอกสารวชาการฉบบนเปนอยางด

จระวรรณ ศรจนทรไชย 13 เมษายน 2556

สารบญ

หนา หนวยการเรยนรท 1 แนวคดในการดแลเดกทมภาวะบกพรอง 1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 มารจกเดกแตละวยกนเถอะ 4 การประเมนภาวะสขภาพ 8 การพฒนาระบบการดแลเดกทมภาวะบกพรอง 11 แนวทางการชวยเหลอเดกทมภาวะบกพรองทโรงเรยน 14 แนวทางการสงตอเพอการวนจฉยและการดแลตอเนอง 15 หนวยการเรยนรท 2 การดแลเดกทมความบกพรอง 16 เดกโรคทเรตต 21

ความหมาย 21 สาเหต 22 อาการและอาการแสดง

อบตการณ การวนจฉย

แนวทางการบ าบดรกษา เดกโรคสมาธสน

ความหมาย สาเหต อาการและอาการแสดง การวนจฉย การดแลรกษา

การพยากรณโรค เดกบกพรองทางการเรยนร (โรคแอลด)

ความหมาย สาเหต อาการและอาการแสดง อบตการณ การวนจฉยโรค แนวทางการชวยเหลอ การพยากรณโรค หนวยการเรยนรท 3 กรณศกษา : การดแลเดกทมภาวะบกพรอง

ขอมลทวไป ภาวะสขภาพ แนวทางการชวยเหลอ การชวยเหลอของครอบครว การชวยเหลอของคร/โรงเรยน การรกษาของแพทย ปจจยแหงความส าเรจในการชวยเหลอ เอกสารอางอง ภาคผนวก แบบประเมนพฤตกรรม SNAP-IV (Short Form) แบบคดกรองบคคลทมปญหาทางการเรยนร แบบคดกรอง KUS-SI Rating Scales : ADHD/LD/Autism (PDDs)

ในปจจบนกลมเดกทมความบกพรองทางการเรยนร และการเคลอนไหว มจ านวนเพมมากขน จากขอมลของกรมสขภาพจต ระบวาเดกทมความบกพรองตางๆ มถงรอยละ 21.76 หรอ คดเปนรอยละ 3.3 ลานคน จากประชากรเดกไทยอายต ากวา 18 ป จ านวน 16 ลานคน ( สถาบนราชานกล กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข ,2555 ) ในจ านวนนมเดก Autistic , ADHD , LD จ านวนราว 2.1 ลานคน มเดกทมปญหาทางสตปญญา (ID) ในระดบตางๆ ราว 1.2 ลานคน นอกจากนยงมเดกทมภาวะบกพรองทางการเคลอนไหว เชนเดกโรคทเรตต (Tourette’s Disorder) ซงเปนโรคทางจตเวช ในกลมความผดปกตของการพฒนาระบบประสาท (Neurodevelopmental Disorders) ทพบ ไดประมาณรอยละ 1 ของเดกวยเรยน

เดกทมภาวะบกพรอง มความตองการการชวยเหลอในรปแบบพเศษ และการสนบสนนทดจากครอบครว แตมกจะพบวาเดกกลมนมกถกละเลย เปนภาระของครอบครว บางคนสรางปญหาใหกบสงคมอกดวย เนองจาก ขาดแรงจงใจในการเรยน มปญหาการปรบตวทางอารมณและสงคม แตไมไดมปญหาดานสตปญญา เดกกลมนนาเปนหวงมากเพราะปจจบนโรงเรยนไมมขดความสามารถ ในการจดการเรยนการสอนและใหการชวยเหลอแกเดกอยางเหมาะสม ท าใหเดกกลมนไมไดรบการเรยนรและการประเมนผลทเหมาะสมกบศกยภาพ เดกกลมนไมนอยทหลดออกจากระบบการศกษา และมความเสยง ตอการกอปญหาหรอการกระท าความผดตางๆได

การศกษาขอมลการคาดการณตามอบตการณของเดกทมภาวะพรองตางๆตอขอมลการเปรยบเทยบจากประชากรเดกไทยป 2552 พบวา เดกสมาธสน พบรอยละ 5.05 : 884,763 คน (กว สวรรณกจ และคณะ, 2542 ) เดกบกพรองทางการเรยนร (แอลด) พบรอยละ 6.04 : 1,049,896 คน (Herman Van Engeland,et , 2008 ) เดกออทสตก พบรอยละ 0.03 – 0.1 : 5218 – 173,823 คน (เบญจพร ปญญายง, อลสา วชรสนธ, 2541 ) และเดกทมสตปญญาบกพรอง พบรอยละ 6.81 : 1,183,740 คน ( กว สวรรณกจ และคณะ, 2542 )

หนวยการเรยนรท 1 แนวคด ในการดแลเดกทมภาวะบกพรอง

จากขอมลดงกลาวแสดงใหรวา ในประเทศไทยมเดกทตองการการชวยเหลอพเศษ ประมาณ 3 ลานคน หรออาจจะมากกวาน เนองจาก การประเมนคดกรองเดกทงภายในโรงเรยนและนอกโรงเรยนยงไมครอบคลม อกทงยงขาดบคลากรทเชยวชาญในการประเมนอาการ เดกไมไดรบการวนจฉยทชดเจน สงผลตอการใหการชวยเหลอ อกทงขณะนโรงเรยนสามารถใหการชวยเหลอดานการศกษาแกเดกยงไมเพยงพอ มโรงเรยนหลายแหงทขาดบคลากรทมความรในการจดการเรยนการสอนส าหรบเดกพเศษ หรอขาดทกษะในการประเมนคนหาเดกกลมน สงผลใหเดกกลมนไมไดรบการพฒนากระบวนการเรยนรทเหมาะสม กบระดบศกยภาพอยาแทจรง และถกประเมนผลดวยระบบประเมนผลแบบเดกปกต ท าใหเดกกลมนถกจดกลมเปนเดกออน หรอเดกหลงหอง ครมกเขาใจวาเดกไมสนใจในการเรยน จงไมใหความสนใจเดก สงผลตอสภาพจตใจ และอารมณ ของเดก เกดความรสกดอยคณคาในโรงเรยน มกสรางจดเดนเพอเรยกรองความสนใจ เชน เกเร รงแกผอน ไมเขาเรยน ลกขโมยสงของ หรอ ตดสารเสพตดได สดทายเดกกลมนจะหลดออกจากระบบการศกษา หรอแมแตสงคม ชมชนทเปนอย กลายเปนเดกกลมเสยงตอการสรางปญหาตอครอบครว สงคมและชมชน รวมทงประเทศชาต ในปจจบนการชวยเหลอเดกทมภาวะบกพรองในดานตางๆมหนวยงานทรบผดชอบ ซงอยภายใตก ากบดแลของกระทรวงศกษาธการ และกระทรวงสาธารณสข โดยมการพฒนาศกยภาพบคลากรใหมความรความสามารถ ในการจดการเรยนการสอนส าหรบเดกพเศษ มการผลตเครองมอในการคดกรองเดกกลมทมภาวะบกพรองในแตละโรคเพอน าไปสการชวยเหลออยางเหมาะสม มการพฒนารปแบบการชวยเหลอทหลากหลายทสอดคลองกบสภาพปญหาของเดกเปนรายบคคล อยางไรกตามยงพบวา เดกกลมนยงถกมองขาม ไมไดรบการประเมนคดกรองทจรงจง ขาดการประสานเชอมตอขอมลระหวางโรงเรยน ผปกครอง และหนวยบรการดานสขภาพทด ไมมการบรณาการชวยเหลออยางเปนระบบ การใชเครองมอในการคดกรองยงขาดความเชยวชาญ รวมทงปญหาทศนคตของผปกครองตอการเขาสระบบการชวยเหลอ อกทงนโยบายในภาครฐในการชวยเหลอ สนบสนนใหเกดการจดการเรยนรส าหรบกลมเดกทมภาวะพรองในรปแบบตางๆยงไมชดเจน การศกษาขอมล และประสบการณในดานการพยาบาลเดกและวยรน รวมทงการมสวนรวมในการด าเนนงานกบส านกงานสงเสรมสงคมแหงการเรยนรและคณภาพเยาวชน (สสค.) ในการปองกนและแกไขปญหาเดกดอยโอกาสนอกระบบการศกษา และเดกกลมเสยงในระบบการศกษาในระดบทองถน ภายใตชดโครงการพฒนาการเรยนรของเดกเยาวชน และการเพมโอกาสแกประชาชนผดอยโอกาสดานการเรยนรและอาชพ พบวา ปญหาเดกดอยโอกาสนอกระบบการศกษา และเดกกลมเสยงในระบบการศกษาเปนปญหาทถกละเลยไมไดรบการปองกนแกไขอยางจรงจงและเปนระบบมาชานาน สภาพเศรษฐกจ

ทลมละลายในพนทชนบทยากจน สภาวะของสถาบนครอบครวทออนแอลง สภาพสงคมทมการกระจายตวของอบายมขจ านวนมากมาย สภาพการจดการศกษาทเนนแตการแขงขน ตลอดจนการโหมคานยมผดๆ ใหเยาวชนผานสอตางๆ ลวนเปนปจจยทท าใหเดกจ านวนมากหลดออกจากระบบการศกษากอนจบการศกษาภาคบงคบ สถตสภาการศกษาชชดวาเดกทเรมเรยนประถมศกษาท ๑ พรอมกนเทยบเปนจ านวน ๑๐๐ คนในป ๒๕๔๓ คงอยจนจบชน มธยมศกษาท ๓ ในป ๒๕๕๑ ตามเกณฑการศกษาภาคบงคบเพยง ๘๐ คนเทานน คดเปนจ านวนทหายไปกวา ๒๐๐,๐๐๐ คน (ส านกงานเลขาธการสภาการศกษา, ๒๕๕๓) เมอคดยอดสะสมในรอบ ๑๐ ปกหมายความวาสงคมไทยอาจจะมเยาวชนต ากวา ๒๕ ปทเรยนไมจบการศกษาภาคบงคบและอยนอกระบบการศกษาอยถงกวา ๒ ลานคน เดกทหลดออกไปจากระบบดวยความยากจน ปญหาครอบครว หรอปญหาพฤตกรรมใดๆ กแลวแตเหลานยอมถกจ ากดโอกาสทจะมอาชพและอนาคตทด และยอมหมายถงสงคมไทยทสญเสยศกยภาพของก าลงคนนบลานคนไปอยางนาเสยดาย นอกจากนยงมเดกกลมเสยงในระบบการศกษาเชนเดกยากจนพเศษทรายไดครอบครวไมถง ๒๐,๐๐๐ บาทตอปอกราว ๓ ลานคน (สพฐ., ๒๕๕๒) เดกทมปญหาการเรยนรแบบไมรนแรงไดแกกลมเดกบกพรองทางการเรยนร (LD) สมาธสน (ADHD) หรอ ออทสตกอยางออนๆ อกเกอบ ๒ ลานคน เปนตน ซงลวนเปนปจจยเสยงตอการลมเหลวในการเรยนและการออกกลางคนทงสน ปญหาดงกลาวน จงเปนปญหาทตองเรมด าเนนการแกไขอยางจรงจงและเปนระบบดวยกลไกจดการทถกตองและเหมาะสม ทงในเชงแกไขเยยวยาสรางโอกาสการศกษาใหมใหเดกทหลดออกจากระบบการศกษาไปแลว และทงในเชงปองกนเดกทมปจจยเสยงตางๆ ดงกลาวขางตนมใหลมเหลวและหมดศรทธากบการเรยน สามารถเรยนไปจนอยางนอยจบการศกษาภาคบงคบหรออาจเรยนตอสงขนตามศกยภาพ ในเชงวชาการนน เปนทเชอวาเดกทกคนมศกยภาพในการเรยนรไมไดแตกตางกนมาก เดกเหลานแมจะมปจจยเสยงเพยงใด แตหากไดรบการดแลอยางถกตองแตเนนๆ ยอมสามารถเรยนรไปไดเตมตามศกยภาพและมอนาคตทดไดทกคน จากความเชอมนในพลงการเรยนรของเดกทมภาวะพรองในรปแบบตางๆ ทถอวาเปนกลมเดกดอยโอกาส รวมทงประสบการณในการดแลเดกและวยรนทมความผดปกตทางสารสอประสาททสงผลตอการเคลอนไหว สมาธสน และการเรยนรบกพรองนน ท าใหเกดแนวความคดทจะแบงปน ทงความรและประสบการณในการดแลเดกทกวย และจดประกายความคดของคร ผปกครอง ตลอดทงผทเกยวของในการพฒนาศกยภาพและคณภาพของเดก ใหหนมาใสใจในการชวยเหลอเดกกลมดงกลาวอยางจรงจงและเปนระบบ

ในวงจรชวตของมนษยเรมตงแตวยเดกจนถงวยสงอาย วยเดกเปนวยทมความส าคญอยางมาก ตอการพฒนาการเปนผใหญทมคณภาพของสงคม ดงนน การเขาใจถงธรรมชาตของเดกจงเปนสงทจ าเปนอยางยง

วยเดกสามารถแบงออกเปน 3 ระยะ คอ 1. เดกทารก มชวงอายตงแตแรกเกดจนถง 2 ขวบ 2. เดกกอนวยเรยน มชวงอายตงแต 3 ขวบ จนถง 5 ขวบ 3. เดกวยเรยน มชวงอายตงแต 6 ขวบ จนถง 13 ป

เดกแตละชวงวย มการเปลยนแปลง เกดขนตลอดเวลา เพราะเปนชวงทอวยวะส าคญมการพฒนาเจรญเตบโตอยางเตมท ดงนนเราจงควรมความรความเขาใจในพฒนาการดานตาง ๆ ของเดก สามารถประเมนภาวะบกพรองทางการเรยนรและพฒนาการพรองดานตางๆได เชน ดานรางกาย ดานอารมณ ดานสงคม เพอน าไปสแนวทางปฏบตทดในการสงเสรม และกระตนพฒนาการ อนจะชวยให เดกเกดการเจรญเตบโต และมพฒนาการอยางเหมาะสม รวมทงมคณภาพชวตทดไดรวมทงการสงเสรมพฒนาการใหถกวธ

ความหมายของการเจรญเตบโต พฒนาการ

การเจรญเตบโต หมายถง “การเปลยนแปลงทางดานขนาดรปราง ปรมาณ ท าใหมจ านวน เพมขนหรอมการขยายมากขน” พฒนาการ หมายถง “กระบวนการของการเจรญเตบโตทมการเปลยนแปลงอยางเปน ระบบ ระเบยบ ตอเนองตามล าดบขนน าไปสการพฒนาทางคณภาพ” พฒนาการของมนษย เปนการเปลยนแปลงทางดานการเจรญเตบโต ควบคกบการพฒนาทางคณภาพ อารมณ สตปญญาและสงคม

1) การเตบโตและพฒนาการทางรางกาย กลาวโดยสงเขปไดดงน 1.1. รปรางและสดสวนกาย: มความแตกตางของเนอเยอและอวยวะระหวางพฒนาการในครรภมารดา สวนศรษะจะโตเรวทสด เมอคลอด ล าตวของทารกจะเปนสดสวนทเตบโตเรวทสด 1.2. อวยวะและรปแบบตาง ๆ : พฒนาเรวมากในวยทารก กอนเกดระบบประสาท ตอมน าเหลอง กระดก อวยวะภายในและอวยวะเพศ พฒนาใกลเคยงกน

ภายหลงเกดสมองและเซลลประสาทเตบโตเรวสดจนถง 4 ป ถอเปนชวงไวตอการกระตนของสมอง จงตองไดรบอาหารใหเพยงพอโดยเฉพาะโปรตนและแคลอร 1.3. น าหนกและสวนสง : ทารกแรกเกดในเดกไทย มน าหนกตวเฉลยของเดกหญง 3,100 กรม และเดกชาย 3,200 กรม ในระยะ 3 วนแรกภายหลงเกด ทารกจะมน าหนกตวลดลงประมาณรอยละ 6 แตไมควรเกนรอยละ 10 และจะมน าหนกเพมขนจนเทากบแรกเกด ภายใน 10 – 15 วนหลงเกด น าหนกจะเปน 2 เทาของแรกเกดเมออายได 5 เดอน และเพมเปน 3 เทาของแรกเกดเมออายได 12 เดอน สวนสงของทารกเมอแรกเกด 50 ซม. และจะเพมขนเปน 1.5 เทาของแรกเกดเมออายได 12 เดอน เพมเปน 2 เทาของแรกเกดเมออายได 4 ป 1.4. กระหมอม : เปนรอยตอระหวางกระดก 3 – 4 ชน ทส าคญคอ กระหมอมหนา จะปดเมออาย 11 – 18 เดอน สวนกระหมอมหลง จะปดเมออาย 2 – 3 เดอน

1.5. เสนรอบศรษะ : วดจากขอบบนกระดกเบาตา ไปสวนนนสดของทายทอย แรกเกด ( 35 + 2 cm) 6 เดอนแรกจะเพม 1.25 ซม. /เดอน (42 + 2 cm) 6 เดอนหลง เพม 0.5 ซม. /เดอน (45+ 2 cm) 1.6. ฟน : ฟนน านมจะเรมขนเมออายประมาณ 5 – 8 เดอน และจะขนครบ 20 ซ เมออายประมาณ 2 ป ถง 2 ปครง โดยฟนหนาซใน 2 ซลาง จะขนกอน เมออาย 6 ขวบ ฟนน านมจะเรมหลด โดยมฟนแทขน ซงจะขนครบ 32 ซ เมออาย 17–35 ป

2) พฒนาการเดกและการกระตนสงเสรมพฒนาการตามวย

อาย พฒนาการ การกระตนสงเสรมพฒนาการ

1 เดอน สบตาจองหนา -ยมแยม มองสบตาเลนพดคยกบเดก -อม นวด สมผส อยางนมนวล

2 เดอน ออแอ ยม ชนคอในทาคว า -โมบายแขวน จบใหนอนคว าบอย ๆ กอด -ขณะอมขน จบเดกโยกและแกวงตวบาง

3 เดอน ชนคอไดตรงเมอนง สงเสยงโตตอบ -อมทานง หรออมชบอยๆ พดคยท าเสยงโตตอบ สบตาหรอรองเพลงกลอมเดก

4 เดอน ไขวควา หวเราะเสยงดง ชคอได ในทาคว า

-จดทใหหดคบ เลนกบเดก โดยชของเลนใหลกไขวควา หรอเลนมอเลนเทาเดก

อาย พฒนาการ การกระตนสงเสรมพฒนาการ

5 เดอน คบ พลกคว าพลกหงาย รจกชอตวเอง

-เปลยนทาบอยๆ ขณะเดกตน หาของเลนสสดใส จงใจ กอด อม พดคยยมกบเดก

6 เดอน ควาของมอเดยว สงเสยงโตตอบ -เรยกชอลก พดคยโตตอบ หาของใหเดกสมผส กดได เชนยาง ผา ลกบาศก

7 เดอน นงไดเอง เปลยนมอถอของเอง -อมใหนอยลง ใหเลนของเลนทมสและขนาดตาง ๆ -อมสองกระจก -หยบของใสกลอง

8 เดอน มองตามของตก กลวคนแปลกหนา -กลงของเลนใหเดกมองตาม เมอเจอคนแปลกหนาอมเดกไวเพอใหอนใจ -ท าทาทางประกอบการพด -ชบอกวตถ/คน

9 เดอน เขาใจเสยงหาม เลนจะเอ ตบมอ ใชนวชและนวหวแมมอหยบของได

-หดใหเกาะยน เกาะเดน หดใหเดกหยบของกนเขาปาก - เลนจะเอ ตบมอ ชบอก

10-11 เดอน

เหนยวตวเกาะยน สงเสยง หม าหม า จะจา

-จดใหเดกคลานและเกาะเดนอยางปลอดภยเรยกและชใหเดกยนจบของเลน -รองเพลง ท าทาทางประกอบ

12 เดอน ตงไข เรยกพอ แม

-พดคยชแนะ บอกสวนตางๆ ของรางกาย พดชมเชย กอด สมผส

1ป 3 เดอน

เดนไดเอง ชสวนตางๆ ของรางกายตามค าบอก ดมน าจากถวย

-เลานทาน ชใหดภาพ ใหเดก ตกอาหารดมน าจากแกวและชวยแตงตว

1 ป 6 เดอน

เดนไดคลอง รจกขอ และท าตามค าสง

-ใหโอกาสเดกเดนวง อยในทปลอดภยรองเพลงพดคย หาของเลนทมส มรปทรงตางๆ

1 ป 8 เดอน

พดโตตอบได 2-3 ค าตดตอกน ขดเขยนเสนได เตะลกบอล ยนกมเกบของได

-ฝกชวยตวเอง เชน ขบถาย ลางมอ ใหเดกมสวนรวมในกจกรรมในบาน

2 ป เรยกชอสงตางๆ และคนคนเคย ตกอาหารกนเอง

-พอแมเปนตวอยางทด สอนใหรจกทกทาย สวสด ขอบคณ ขอโทษ ใหเดกมอสระ ในการเลนในททปลอดภย เลนกบเดกอนๆ

อาย พฒนาการ การกระตนสงเสรมพฒนาการ

2ป 6 เดอน

เลยนแบบทาทางหดแปรงฟน -พดคยดวยค าพดทชดเจน -ชวนเดกแปรงฟน -เลนเขนรถ -คลานเลนในทอใหญๆ ทปลอดภย

3 ป บอกชอและเพศตวเองได เขยนวงกลมไดตามแบบ รจกรอ บอกสได 1 ส

-สนบสนนใหลกพด จดหาของทมรปรางแปลกๆ หดขดเขยน หดนบแยกกลม -เลนนบไม เรยงสนยาว เรยงซอนกน

4 ป ซกถาม ท าไม ลางหนาแปรงฟนไดเอง บอกขนาดได รจกรอคว ไมปสสาวะรดทนอนไปหองน าเองได

-ตอบค าถามของเดก เลาเรองจากภาพ ฝกใหจบดนสอ แตงตว ไปหองน าเอง และลองท าสงตางๆ ดวยตนเอง -ใชกรรไกรตดกระดาษ – เลนดนน ามน วาดภาพระบายส

5 ป รจกสถกตอง 4 ส ยนทรงตวขาเดยว และเดนตอเทา นบ 1-10 ได รจกคา 1-5 เลาเรองสนๆ ได

-ใหลกหดเดนบนไมกระดานแผนเดยว หดทรงตวขาเดยว ใหเดกชวยงานบาน ฝกการสงเกต เลนทายอะไรเอย สอนรองเพลง เลนดนตรงายๆ เลนเกมสเลอกส

6 ป นบ 1-30 รจกคา 1-10 รจกซายขวา และเรมเขยนตวอกษรได

-ใหเดกวาดรปตามความคด สอนการขามถนน เลนครอบครวของฉน ชวยเหลอตนเอง รบประทานอาหารพรอมทกๆคน ชวยงานบานงายๆ

สรป พฒนาการของเดก มการเปลยนแปลงตามกาลเวลาและมล าดบขนตอนและทศทางทชดเจน ดงนน การเรยนรและเขาใจในพฒนาการของเดกแตละชวงวย จะชวยใหสามารถประเมนพฒนาการเดกได กระตนและสงเสรมพฒนาการเดกไดดมากยงขน แตส าหรบเดกทมพฒนาการทผดปกต หรอสงสยวามพฒนาการผดปกต จะตองมการประเมนพฒนาการ และแปลผลอยางถกตอง เพอน าไปสการวางแผนในการแกไขปญหาและสงเสรมพฒนาการใหดตามศกยภาพทจะเกดขนไดตอไป

ในสภาวะทเปนจรงของเดกทมความบกพรองทางการเรยนร หรอการเคลอนไหว ทไมมอาการแสดงชดเจน มกจะไมสามารถแยกเดกกลมนออกจากเดกปกตได ดงนนผทจะคนพบปญหาและตอบสนองความตองการของเดกกลมนได จะตองเปนผทมความรความเชยวชาญ ในการประเมนภาวะสขภาพ ซงไดแก ครทเชยวชาญดานการจดการเรยนการสอนเดกกลมพเศษ แพทยและพยาบาลเฉพาะทางดานการดแลเดกทมความบกพรอง เปนตน อยางไรกตาม มกจะพบวาเดกกลมนมกจะมาพบเจาหนาททางสาธารณสขนอย สวนใหญจะมาพบโดยบงเอญ หรอมอาการแสดงทชดเจน จนเกดปญหาทโรงเรยนหรอกระทบตอครอบครว หรอบางครอบครวอายทจะบอกใหคนอนรบร จงท าใหการประเมนเพอใหการชวยเหลอคอนขางชาและยากตอการฟนฟสภาพ

อยางไรกตามหากคร ผปกครอง แพทยและพยาบาล รวมทงบคคลทเกยวของในการดแลเดกกลมน มความรความเขาใจในการประเมนสภาพและความรนแรงของปญหาจะชวยใหเดกไดรบการชวยเหลอทนทวงท และฟนฟสภาพไดเรวมากยงขน

แนวทางในการประเมนสภาพเพอการคดกรอง

1. ซกประวต บคคลทมความผดปกตประเภทน จะมอาการน าหรอประวต ดงน

1) เดกเลกมพฒนาการชาในทกดาน ทงดานกลามเนอมดเลก กลามเนอมด

ใหญ การชวยเหลอตนเองและสงคม และดานภาษา ซงประเมนจาก แบบประเมนพฒนาการของเดนเวอร II หรอ Developmental mile stone และแบบอนามย 55 เปนตน

2) เดกอาจมปญหาการเรยนรอยางใดอยางหนง หรอหลายอยางรวมกน เชน การอานหนงสอ การเขยนหนงสอ การสะกด และการค านวณ ฯลฯ

3) ความสามารถของสมอง ในเรองการตนตว ความจ า การใชปญญาในการ เขาใจ และวเคราะหขอมล ยงผลใหการปรบตวและตอบสนองตอสงแวดลอมชา และดอยกวาคนปกต

4) ความสามารถในการดแลตนเอง โดยปกตเดกจะมความสามารถท สอดคลองกบวย ในการชวยเหลอตนเอง ซงมรายละเอยด การประเมนดงน

กจกรรมทใชในการประเมนความสามารถ ม 2 ดาน คอ

1. ความสามารถในการประกอบกจวตรประจ าวน ไดแก การรบประทานอาหาร การดแลสขอนามย การแตงตว การเคลอนยายหรอเคลอนทไปยงทตางๆ การสอสาร และการควบคมการขบถาย เปนตน

2. ความสามารถในการด ารงชวตในสงคม ไดแก การออกไปนอกบาน การศกษา เลาเรยน การท างานหรอประกอบอาชพ การเขาสงคม หรอมสวนรวมในกจกรรมทางสงคม

การแบงความสามารถในการชวยเหลอตนเอง การประเมนระดบการชวยเหลอตนเอง ม 5 ระดบ ดงน ระดบท 1 ชวยเหลอตนเองในการประกอบกจวตรประจ าวนไมไดเลย หรอนอย

มาก ตองการการดแล และชวยเหลออยางใกลชด ระดบท 2 ชวยเหลอตนเองในการประกอบกจวตรประจ าวนไดบาง ตองการการ

ดแล และชวยเหลอคอนขางมาก ระดบท 3 ชวยเหลอตนเองในการประกอบกจวตรประจ าวนไดมาก อาจตองการ

คนคอยแนะน า หรอคอยระวงอยดานขาง หรอมการใชอปกรณเครองชวย แตไมสามารถออกนอกบานไปศกษาเลาเรยน หรอประกอบอาชพได หรอเขาสงคมไดดวยตนเอง ในสงแวดลอมทเอออ านวยตอเดกทมปญหาความพการ

ระดบท 4 ชวยเหลอตนเองในการประกอบกจวตรประจ าวนไดเอง อาจใชอปกรณ หรอเครองชวย สามารถออกนอกบานไปศกษาเลาเรยน หรอประกอบอาชพได หรอเขาสงคมไดดวยตนเอง ในสงแวดลอมทเอออ านวยตอเดกทมปญหาความพการ

ระดบท 5 ชวยเหลอตนเองในการประกอบกจวตรประจ าวนไดเอง อาจใชอปกรณ หรอเครองชวย สามารถออกนอกบานไปศกษาเลาเรยน หรอประกอบอาชพได หรอเขาสงคมไดเยยงคนปกต

2. การตรวจรางกาย

1) การสงเกตลกษณะเฉพาะ เชน ใบหนาของบคคลทเปน Down’s syndrome ศรษะของเดกสมองพการแตก าเนด ซงจะเลกเรยว หรอพฤตกรรมทกระท าซ าๆ ในเดกออทสตก เปนตน

2) การประเมนความบกพรองทางสมองของเดก ไดแก การตนตว (Alertness)

การรบรบคคล เวลา สถานท (Orientation) ความทรงจ า (Memory) ทงดานความเรว และความถกตอง การแกไขปญหา และความฉลาดในการท าตามบทบาทหนาทอนๆ

3. การตรวจทางหองปฏบตการ

1) ทดสอบเชาวปญญาชดเลก ซงสามารถท าไดงาย เหมาะกบการคดกรอง เบองตน

2) ทดสอบเชาวปญญามาตรฐาน ตองใชผเชยวชาญ ระดบความผดปกตของเชาวปญญา ระดบท 1 I.Q = 80 - 90 ระดบท 2 I.Q = 70 - 79 ระดบท 3 I.Q = 50 - 69 ระดบท 4 I.Q = 35 - 49 ระดบท 5 I.Q = นอยกวา 35

ความสามารถตามระดบความผดปกตของเชาวปญญา ระดบท 1 ขนปญญาทบ สามารถเรยนรวมในชนปกตได แตผลการเรยนจะไม

ด อาจตองเรยนซอมเสรมเปนบางวชา สามารถออกไปประกอบอาชพเลยงตนเองได ระดบท 2 ขนปญญาออนคาบเสน จดเปนพวกเรยนชา สามารถเรยนรวมใน

ชน และใชหลกสตรปกตได แตครทสอนตองไดรบการอบรมการศกษาพเศษ สามารถออกไปประกอบอาชพเลยงตนเองได

ระดบท 3 ขนปญญาออนระดบนอย สามารถเรยนรวชาสามญหลกสตรพเศษได ถงชนประถมศกษาปท 6 มทกษะดานสงคมและอาชพ ทจะท างานเลยงตนเองได แตตองการค าแนะน า และความชวยเหลอ เมอประสบกบปญหา

ระดบท 4 ขนปญญาออนระดบกลาง สามารถเรยนรวชาสามญหลกสตรพเศษได ถงชนประถมศกษาปท 2 ท างานทไมตองใชฝมอหรอกงใชฝมอ เพอเลยงตนเองได ตองการการดแลและการแนะน า แมจะมปญหาเพยงเลกนอย

ระดบท 5 ขนปญญาออนระดบรนแรง สามารถเรยนรค าและการนบอยางงายๆ ในระดบอนบาลได สามารถฝกการท างานงายๆ เพอเลยงตนเองไดบาง ภายใตการดแลอยางใกลชด สวนใหญสามารถปรบตวอยในครอบครวและชมชนของตนเองได แตชวยเหลอตนเองไดนอย ตองมผดแลคอยใหการชวยเหลอเกอบทกอยาง เพราะเดกกลมนมกมความพการสวนอนๆรวมดวย

3) การใชแบบประเมนในการคดกรองเดก โดยเลอกใหสอดคลองกบภาวะ บกพรองทสงสยวานาจะเปนโรคดงกลาว เชน

เดกสมาธสน ใชแบบประเมนคดกรอง KUS - SI Rating Scale หรอ SNAP – IV เดกแอลด ใชแบบประเมนคดกรอง KUS - SI Rating Scale หรอ แบบคด กรองจากส านกงานการศกษาขนพนฐาน เดกออทสตก ใชแบบประเมนคดกรอง KUS - SI Rating Scale หรอ แบบ ส ารวจพฒนาการเดก PDDSQ เดกเรยนรชา ใชแบบคดกรองจากส านกงานการศกษาขนพนฐาน แบบประเมน ความสามารถทางเชาวปญญาเดกอาย 2-15 ป

การพฒนาระบบการดแลเดกทมภาวะบกพรอง

ระบบการดแลเดกทมภาวะบกพรอง เปนระบบการดแลชวยเหลอ ทเนนการคดกรองและดแลเดกทมความตองการพเศษ ไดแก เดกสมาธสน เดกแอลด (LD) เดกออทสตก เดกเรยนรชา หรอมภาวะพรองดานอนๆ องคประกอบทส าคญในระบบการดแลเดกทมภาวะบกพรอง จะตองเปนระบบกลไกในการด าเนนงานทมประสทธภาพ มขนตอนในการด าเนนงานทชดเจน มคณะกรรมการในการด าเนนงาน ซงอาจประกอบไปดวย ผบรหารในสถานศกษาของเดก ครทรบผดชอบในการดแลเดกระบบพเศษ เครอขายผปกครอง ผน าในชมชน รวมทงเจาหนาทในสถานบรการดานสาธารณสข คณคาทเกดขนจากระบบการดแลเดกทมภาวะบกพรอง คอ การไดสงเสรมพฒนา และดแลชวยเหลออยางทวถงและตรงกบสภาพความเปนจรง สรางความสขใหกบเดก เสรมสรางทกษะในการด าเนนชวต สามารถด ารงอยในสงคมไดอยางเหมาะสม

แผนภมแสดงกระบวนการและขนตอนของระบบการดแลเดกทมภาวะบกพรอง

การคดกรองกลมเดกพเศษทมภาวะบกพรองในระบบโรงเรยน

เครอขายผปกครอง

สถานบรการสาธารณสข

เดกทมปญหาภาวะบกพรองเรยนร และการเคลอนไหว

สงเสรมและพฒนาระบบ การดแลชวยเหลอ

คดกรองเดกทมปญหาภาวะบกพรองเรยนร และการ

เคลอนไหว

ปญหาทางจตสงคม

มหนวยใหค าปรกษา/

ดแลเบองตน

กลมเดกสงสย

-ชวยเหลอ

-ใหการดแล -สนบสนนและ -สงเสรม

ดขน ด ?

พบแพทย/วนจฉย

สงตอเพอเขาระบบชวยเหลอ

ตดตาม ประเมนผลและ สรปแนวปฏบตทด

เดกทมปญหาภาวะบกพรองเรยนร

และการเคลอนไหว

-ใหค าปรกษา สนบสนน ชวยเหลอใน

การด าเนนการ ใชเครองมอคดกรอง

เดก

แพทยท าการวนจฉย

-ใหการปรกษาและรวมประชมปรกษารายกรณ

รบสงตอและบ าบดรกษาในกรณทยงยากซบซอน

สถานศกษา

ไมด

ประเมนขนแรก ครประจ ำชนคดกรองแยกเดกทม

ภำวะพรองผดปกตออกจำกเดกปกต

หลกการสงเกตเดก -เดกสมาธสน –เดกแอลด -เดกออทสตก –เดกเรยนรชา

และผดปกตอนๆ

เดกทสงสยวามภาวะพรอง/

ผดปกต

-เรยนตามชนปกต -สงเสรมทกษะการเรยนร -ตดตามหาสาเหตอนๆ

ไมใช

ไมแนใจ

ใช

แนวทางการชวยเหลอเดกทมภาวะบกพรองทโรงเรยน การชวยเหลอเดกทมภาวะบกพรอง/ผดปกตหรอกลมเสยงตางๆ ในโรงเรยน เนนการชวยเหลอแกไขปญหาตรงกบสภาพจรง โดยค านงถงความแตกตางระหวางนกเรยนแตละคน ทงนเพอพฒนาคณภาพชวตนกเรยน และเพอปองกนไมใหปญหานนซบซอนยงขน การชวยเหลอเดกทมภาวะพรอง /ผดปกต หรอกลมเสยงตางๆในโรงเรยน สามารถใชกจกรรมชวยเหลอทส าคญ 7 กจกรรม ตามแนวระบบการดแลชวยเหลอ ซงสามารถพจารณาเลอกใชใหเหมาะสมกบบรบทของนกเรยนได ดงน

1. การสอสารเพอส ารวจปญหาและใหการชวยเหลอ - การสรางสมพนธภาพ - การส ารวจ /คนหาปญหา - การดแลชวยเหลอดวยการใหขอมล /ก าลงใจ

2. กจกรรมในชนเรยน 3. กจกรรมเสรมหลกสตร 4. กจกรรมซอมเสรม 5. กจกรรมเพอนคห / จบค buddy 6. กจกรรมสอสารกบผปกครอง 7. กจกรรมการเยยมบานนกเรยน

ในการชวยเหลอเดกกลมน ครประจ าชน /ครจดการเรยนพเศษ หรอผเกยวของ

ตองใชเทคนค ใชเครองมอ ตลอดทงองคความรเกยวกบโรคทเดกเปน มาวางแผนการด าเนนกจกรรมใหสอดคลองกบสภาพของปญหาตามความเหมาะสม บางกรณอาจตองจดประชมระดบโรงเรยน หรอพนทการศกษา ประสานเจาหนาทดานสาธารณสข หรอ เจาหนาทดานการปกครอง ทกระดบมารวมประชม เพอขอความเหนและสรางแนวทางการมสวนรวมในการแกไขปญหาเปนรายกรณ หรออาจสงตอเพอรบการชวยเหลอตอไป

แนวทางการสงตอเพอการวนจฉยและการดแลตอเนอง

การสงตอนกเรยน หมายถง การสงตอนกเรยนทมปญหาความซบซอน หรอเกนขอบเขตการชวยเหลอของครทรบผดชอบในการดแลเดกกลมนในโรงเรยน เพอไปพบผเชยวชาญเฉพาะ และรบการชวยเหลอทสอดคลองตรงกบสภาพปญหาของเดกมากทสด

แนวทางในการพจารณาสงตอเดกทมภาวะบกพรองในดานตางๆ มดงน 1. เดกสมาธสน สงตอไปทโรงพยาบาล เพอพบแพทยผเชยวชาญ ในการวนจฉย

ทชดเจน และใหแนวทางในการชวยเหลอ ตลอดทงการรกษาโดยการใชยารวมดวย 2. เดกแอลด จ าเปนทจะตองสงตอ เพอการประเมนและวนจฉยทางการแพทย

เพอรบสทธในการชวยเหลอดานการเรยนการสอนเปนพเศษตามทกฎหมายก าหนด 3. เดกเรยนรชา ออทสตก รวมทงเดกทมความบกพรองดานตางๆ เชน

บกพรองทางรางกาย สารสอประสาท สมอง และการเคลอนไหวตางๆ จ าเปนตองไดรบการวนจฉยจากแพทยผเชยวชาญ ไดรบการกระตนสงเสรมพฒนาการและการเรยนรทเหมาะสม

การสงตอเดกทมความบกพรอง เพอใหไดรบการชวยเหลอทเหมาะสม ควรค านงถงความพรอม และสทธมนษยชนของเดกและครอบครว เพราะบางครอบครวยงไมสามารถยอมรบสงทเกดขนได หรออบอายทเดกมความผดปกต อนจะน าไปสความไมพงพอใจ และผลเสยจะเกดขนกบเดกได ดงนนการสงตอตองมการประสานงานกบผทเกยวของกบเดกทกฝายอยางเปนระบบมประสทธภาพ อนจะน าไปสความรวมมอทด และสงผลตอคณภาพชวตทดขนของเดกได

สรป คณภาพชวตของเดกมความส าคญและเปนดชนชวดการพฒนาประเทศ ซง

ในปจจบนประเทศไทย ไดมหนวยงานในการใหการดแลสนบสนนและสงเสรมการเรยนรแกเดกและเยาวชนมากมาย แตยงพบวาในเดกกลมทมภาวะบกพรองยงขาดโอกาสในการเรยนรทสอดคลองกบสภาพปญหา เนองจากการขาดบคลากรทเชยวชาญในการดแลและการประเมนคดกรองเดกยงไมครอบคลม ซงเดกทมภาวะบกพรองมกจะมปญหาทเกด

รวมกนหลายอยาง ดงนนผปกครอง ครทดแลและเจาหนาทสาธารณสขทเกยวของจะตองมองคความรในการประเมนและแกไขปญหาแบบบรณาการ ตอบสนองความตองการในการแกไขปญหาทเหมาะสม และมการสงตอ ก ากบตดตามในการชวยเหลออยางมประสทธภาพ อนจะน ามาสคณภาพชวตทดของเดกกลมนตอไป

เดก คอ มนษยทอยระหวางการเกดและวยแรกรน สวนค าจ ากดความในทาง

กฎหมาย "เดก" หมายถง ผเยาว หรอบคคลทมอายต ากวาประชากรสวนใหญ ค าวา "เดก" ยงอาจใชอธบายความสมพนธกบผปกครองหรอตออ านาจหนาท หรอแสดงความเปนสวนหนงในสกล เผาหรอศาสนา และความหมายอน ๆ

เดกทกคนจะผานการปรบตวใหเขากบสงคม ส าหรบทารกมกจะมความสขทไดเลนอยคนเดยว และหากมเดกคนอนเขามาใกล ทารกมกจะตอบสนองดวยการท ารายทางรางกายหรอผลกออกไปใหพนทาง ตอมา เดกจะสามารถเลนกบเดกคนอนได รวมทงเรยนรทจะผลดและแบงปน และเมอเดกโตพอทจะเขาศกษาในระดบตางๆ เดกคนนนกจะสามารถเขารวมในกจกรรมของกลมเดกทมขนาดใหญขนได แตส าหรบเดกทมภาวะบกพรองตางๆ อาจไมมความสามารถในการเรยนรทดพอจะตองใหความชวยเหลอเปนพเศษในการพฒนาทกษะทางสงคม ลกษณะทแสดงออกของเดกทมลกษณะเหลานอาจน าไปสความสมพนธทไมด รวมทงเดกทมขอบเขตความสนใจต าอาจไมสามารถปรบตวเขากบสภาพแวดลอมได ท าใหเดกคนนนยากทจะเรยนรทกษะทางสงคมผานทางประสบการณ เดกบางคนอาจสงผลใหเกดปญหาทางจต สอดคลองกบการศกษาของ National Academy of Sciences รวมกบสถาบนเพองานวจยดานงบประมาณของสหราชอาณาจกร ทพบวาปญหาทางจตสวนใหญอยในชวงอายประมาณ 16 ป เชน การเปนโรควตกกงวลหรอโรคซมเศรา เดกเหลานพบวารอยละ 7เมอเตบโตขนมาเปนผใหญแลว จะพบกบความยากล าบากในการด ารงชวตในสงคม โดยบคคลเหลานมแนวโนมทจะไดรบการยอมรบจากสงคมนอยลงและมส านกทดนอยกวาคนปกตทวไป อกทงยงไดรบคาจางตอชวโมงต ากวาคนอนๆ มโอกาสทจะถกจางงานต า และหาคครองในชวตไดยากอกดวย

หนวยการเรยนรท 2 การดแลเดกทมภาวะบกพรอง

เดกมปญหา คงไมใชค าพดสรรเสรญเยนยอ แตเปนค าทหากคณ

พอคณแมคนไหนไดยนวาเปนค าทพดถงลกของเรา กคงจะสะดงและเครยดไมนอยเลยทเดยว เพราะนนอาจจะหมายความวาลกเรามพฤตกรรมอยางหนงอยางใดทไมพงประสงคกเปนไปได ซงโดยความเขาใจหรอความรสกนกคดของคนทวไป มกมองลกษณะของเดกมปญหาเปนเชนน 1. เดกทมปญหาทางดานรางกาย เปนตนวาเดกมปญหาดานการไดยน เชน หตงหหนวก เดกมปญหาทางดานการมองเหน เชน สายตาสน ตาบอดส หรออาจจะเปนเดกทมปญหาดานการพด เชน พดตดอาง พดไมชด ซงปญหาทางดานรางกายตางๆเหลาน มกสงผลใหเดกไมสามารถสอสารกบคนอนไดอยางเปนปกต จงอาจท าใหผทตองสอสารดวยเกดความรสกร าคาญหรอเกดความไมพอใจในตวเดกนน ในทางกลบกนเดกทมปญหาทางดานรางกายเหลานกจะรสกวาตนเองเปนคนมปมดอย เกดความนอยเนอต าใจ จนพาลรสกโกรธ โมโห เมอมความรสกเชนนฝงอยมากๆกอาจท าใหกลายเปนเดกมพฤตกรรมกาวราวไดในทสด 2. เดกทมปญหาทางดานจตใจ อารมณและสงคม คอ เดกทมปญหาในการแสดงออกทางอารมณและในการสรางความสมพนธกบผอน ซงสวนใหญปญหามกเกยวของกบการเลยงดจากครอบครว ซงเปนไดทงกรณทเดกถกเลยงอยางกดดนมากเกนไปและเปนไดทงกรณทเดกถกเลยงอยางปลอยปละละเลย ซงเดกทถกเลยงอยางบบบงคบ ถกครอบไวไมสามารถท าอะไรตามใจตนเองได ถกจ าจจ าไช ถกจบผดในทกๆเรอง มกเปนเดกทเกบกด เซองซม เหมอลอย ไมเลนหรอท ากจกรรมรวมกบเพอน สวนเดกทไมไดรบความเอาใจใสจากพอแมหรอครอบครว มกมปญหาเรองพฤตกรรมรนแรง เพราะไมไดรบการอบรมสงสอน โดยอาจเปนเดกทชอบเรยกรองความสนใจจากผอนอยตลอดเวลา หรอเปนเดกทเกเร ชอบท ารายผอน ชอบท าลายขาวของทงของตนเองและของผอน ชอบขโมยหรอพดโกหก 3. เดกทมปญหาทางดานสตปญญา ในทนหมายถงเดกทอยในกลมของเดกพเศษ (Special Child) เชน เดกดาวนซนโดรม เดกออทสตก เดกสมาธสน ซงเปนเดกทขาดความเขาใจในการเรยนร ไมสามารถสอความหมายหรอสอสารกบผอนได ไมสามารถ

จดจออยกบการท ากจกรรมอยางหนงอยางใดไดนาน อกทงไมสามารถคดแยกแยะหรอคดอยางสมเหตสมผลได อยางไรกตาม แมทกลาวมาขางตนจะเปนลกษณะของเดกทคนทวไปมองวาเปนเดกทมปญหา แตการทจะเจาะจงหรอตดสนวาเดกคนใดเปนเดกทจดอยในขายเปนเดกมปญหาหรอบกพรองตางๆ นน ควรตองมองในแงของเหตผลของการมพฤตกรรมทแสดงออกเชนนนประกอบดวยวาขนอยกบปจจยใดบาง

ปจจยทพอแมจะใชสงเกตเดก เชน 1. อายของเดก คณพอคณแมตองเขาใจในพฤตกรรมและพฒนาการของเดกแต

ละวยเปนอยางด เชนในกรณทเดกอาย 4 ปแลว แตยงตดคณพอคณแมหรอพเลยงอยตลอดเวลา ทงทตามปกตแลวเดกวยนจะเรมชอบการผจญภยดวยตนเองแลว หรอกรณเดกอาย 8-9 ปแลว แตยงปสสาวะรดทนอนอย แสดงวาพฤตกรรมเหลานเปนปญหา และคณพอคณแมตองพยายามหาสาเหตเพอแกไข ซงปญหานอาจเกดไดทงจากความผดปกตของรางกายหรอการเปนโรคตางๆทคณพอคณแมไมร หรออาจเกดจากปญหาทางดานอารมณกได 2. ความถของพฤตกรรม คณพอคณแมตองคอยสงเกตวาลกแสดงพฤตกรรมทเปนปญหาในลกษณะเดยวกนบอยครงหรอไม เปนตนวา ลกนอนละเมอเสยงดงทกคน ซงปญหานอาจเกดจากความเครยดทไดรบ เชน ท าขอสอบไมได หรอลกกลวในสงหนงสงใดอยางไมมเหตผลหรอมากเกนไป ซงอาจเกดจากความกลวทถกฝงมาตงแตเลกแตนอย เชน กลวปากกา เพราะเคยถกปากกาจมมอตอนเดกๆ หรอกลวมดด า เหนทไรเปนตองรองไหทกท เพราะเคยถกมดด าไตขา

เดกพเศษ (Special Child) เรมเปนค าทคนหมากขนในปจจบน

หลายคนอาจสงสยวาพวกเขาคอใคร และเดกแบบไหนหรอทเปนเดกพเศษ เดกกลมนมความส าคญอยางไร เดกพเศษ เรมไดรบความสนใจ และการดแลชวยเหลออยางจรงจง มาเมอไมนานน ทงๆ ทเดกกลมนมมานานแลวเมอกลาวถงเดกพเศษ แตละคนกมกมความเขาใจทแตกตางกนไป บางคนนกถงเดกทมความสามารถพเศษ บางคนนกถงเดกทมความบกพรอง เดกพเศษ มาจากค าเตมวา “เดกทมความตองการพเศษ” หมายถงเดกกลมทจ าเปนตองไดรบการดแล ชวยเหลอเปนพเศษ เพมเตมจากวธการตามปกต ทงในดาน การ

ใชชวตประจ าวน การเรยนร และการเขาสงคม เพอใหเดกไดรบการพฒนาเตมตามศกยภาพของเขาเอง โดยออกแบบการดแล ชวยเหลอเดก ตามลกษณะความจ าเปน และความตองการของเดกแตละคน

เดกพเศษ แบงออกเปน 3 กลมหลก ดงน 1. เดกทมความสามารถพเศษ 2. เดกทมความบกพรอง 3. เดกยากจนและดอยโอกาส เดกแตละกลม มความจ าเปนตองไดรบการดแลชวยเหลอเปนพเศษเหมอนกน แต

ดวยวธการทแตกตางกน ตามความเหมาะสมของเดกแตละกลม แตละคน ในทนจะกลาวถงขอบเขตของเดกพเศษ แตละกลมวาเปนอยางไร เพอใหเกดความเขาใจทตรงกน

1 ) เดกทมความสามารถพเศษ เดกกลมนมกไมคอยไดรบการดแล ชวยเหลอ อยางจรงจง เนองจาก เรามกคดวาพวกเขาเกงแลว สามารถเอาตวรอดได บางครงกลบไปเพมความกดดนใหมากยงขน เพราะคดวาพวกเขานาจะท าไดมากกวาทเปนอยอก วธการเรยนรในแบบปกตทวไป กไมตอบสนองความตองการในเรยนรของเดก ท าใหเกดความเบอหนาย ท าใหความสามารถพเศษทมอยไมไดแสดงออกอยางเตมศกยภาพ

เดกทมความสามารถพเศษ แบงออกเปน 3 กลมยอย ดงน - เดกทมระดบสตปญญาสง คอ กลมเดกทม ระดบสตปญญา (IQ) ตงแต 130 ขนไป - เดกทมความสามารถพเศษเฉพาะดาน อาจไมใชเดกทมระดบสตปญญาสง แตมความสามารถพเศษเฉพาะดานทโดดเดนกวาคนอนในวยเดยวกน อาจเปนดาน คณตศาสตร - ตรรกศาสตร การใชภาษา ศลปะ ดนตร กฬา การแสดง ฯลฯ - เดกทมความคดสรางสรรค

2 ) เดกทมความบกพรอง มการแบงหลายแบบ ในทนจะยดตามแนวทางของ กระทรวงศกษาธการ ทแบงออกเปน 9 กลม ดงน 1. เดกทมความบกพรองทางการมองเหน 2. เดกทมความบกพรองทางการไดยน 3. เดกทมความบกพรองทางการสอสาร 4. เดกทมความบกพรองทางรางกาย และการเคลอนไหว 5. เดกทมความบกพรองทางอารมณ และพฤตกรรม 6. เดกทมความบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disabilities) 7. เดกทมความบกพรองทางการเรยนร (Learning Disabilities)

8. เดกออทสตก (รวมถงความบกพรองของพฒนาการแบบรอบดานอนๆ) 9. เดกทมความพการซอน

3 ) เดกยากจนและดอยโอกาส คอ เดกทอยในครอบครวทมฐานะยากจน ขาดแคลนปจจยทจ าเปนในการเจรญเตบโต และการเรยนรของเดก และรวมถงกลมเดกทดอยโอกาสทางการศกษาจากสาเหตอนๆ เชน เดกเรรอน เดกถกใชแรงงาน เดกตางดาว ฯลฯ

เดกกลมตางๆทกลาวถง เปนเดกทมความตองการพเศษ ควรไดรบการดแลเพมเตมดวยวธการพเศษ ซงตางไปจากวธการตามปกต เพอชวยใหสามารถพฒนาไดเตมตามศกยภาพทมอยได เพอใหมสขภาพกาย สขภาพจตทด มโอกาสทางการศกษาทเทาเทยม และไดรบการยอมรบในสงคม ค าวา "เดกพเศษ" ในปจจบนมกหมายถง กลมเดกทมความบกพรองเทานน สวนเดกทมความสามารถพเศษ กบกลมเดกยากจนและดอยโอกาส มกไมคอยเรยกวาเปนเดกพเศษ

ซงเปนการดหากคณพอคณแมสามารถทจะหาสาเหตหรอทราบถงเหตผลแหงพฤตกรรมนนๆ และสามารถแกไขไดกจะเปนการลบพฤตกรรมทเปนปญหาออกไปจากชวตของลกเราได ไมฝงอยในชวตของเขาจนเกดเปนผลกระทบทงตอตวเดกเอง และครอบครว แตการเกดพฤตกรรมบางอยาง เปนความผดปกตของการเปลยนแปลงภายในรางกายทถาวร หรอเปนสงทไมสามารถควบคมได แมแตเดกเองกไมรในสงผดปกตนนๆ บางครงผปกครองสงเกตและพบไดเมอมอาการรนแรง และรบกวนการด าเนนชวตของเดก ซงหากทงผปกครอง ครและเจาหนาททเกยวของในการดแลเดกไดรบรจะชวยใหสามารถแกไขปญหาหรอพฒนาศกยภาพเดกใหมคณภาพชวตทดขนได

ความหมาย “ สมองจะควบคมการท างานของรางกาย การเคลอนไหว และการออกเสยง

ผทเปนทเรตต จะมการเคลอนไหว หรอการออกเสยง ทสมองควบคมไมได บางครงดเหมอนแกลงท า บางครงดเหมอนจงใจ แตทจรงแลวควบคมไมได เปรยบเสมอนรถยนตทเครองตดเอง โดยทเราไมไดสตารท ขบเคลอนไปไดเอง โดยทเราไมสามารถควบคมทศทางได ”

โรคทเรตต (Tourette’s Disorder) หรอทเดมเรยกวา “Tourette

Syndrome” หรอ “Gilles de la Tourette syndrome” น ามาจากชอของ Georges Albert Édouard Brutus Gilles de la Tourette แพทยชาวฝรงเศส ซงเปนคนแรกทบรรยายลกษณะอาการของโรคน ในป พ.ศ.2428 โรคทเรตต เปนการวนจฉยโรคทางจตเวช ในกลมความผดปกตของการพฒนาระบบประสาท (Neurodevelopmental Disorders) มการเคลอนไหว หรอการสงเสยง เกดขนทนททนใด ในลกษณะซ าๆ โดยทรางกายไมสามารถควบคมได

สาเหต ในปจจบน ยงไมทราบสาเหตทแทจรง พบวาเกยวของทงปจจยทางพนธกรรมและสงแวดลอม มหลกฐานทเชอถอไดแสดงวา ภาวะนถายทอดทางพนธกรรม แตยงไมสามารถระบต าแหนงของยนได ผทมยนผดปกตกไมจ าเปนตองแสดงอาการทกราย พบวามปญหาในบางต าแหนงของสมอง ไดแก thalamus, basal ganglia และ frontal cortex มการท างานผดปกตผานสารเคมสอประสาท ท าใหเซลประสาทมการกระตนเซลขางเคยงมากเกน ปจจยทางสงแวดลอม หรอปจจยทางจตสงคม ไมใชสาเหตโดยตรง แตมผลตอความรนแรงของอาการ ความเครยด ความออนลา และการอดนอน เปนตวกระตนใหมอาการรนแรงขน อาการและอาการแสดง การเคลอนไหว หรอการสงเสยง นอกเหนอการควบคม ทเกดขนทนททนใด ในลกษณะซ าๆ เรยกวา “ตก” (Tic) ถาเปนอาการดานการเคลอนไหว เรยกวา “Motor Tic” ถาเปนอาการดานการสงเสยง เรยกวา “Vocal Tic” อาการมหลายระดบ ตงแตเลกนอยจนถงรนแรง โดยสวนใหญ จะสงเกตเหนอาการเพยงเลกนอย พบครงแรกบรเวณใบหนา เชน ตาขยบ หนาขมบขมบ เปนตน อาการทเปนมากและสงเกตไดชด ถาเปนการเคลอนไหว (Motor Tic) เชน บดคอ ยกไหล สะบดมอ ตอย เตะ กระโดด เปนตน ถาเปนการสงเสยง (Vocal Tic) เชน เสยงขากเสลด ท าเสยงฟดฟดคดจมก ไอกระแอม เสยงคราง เสยงเหา จนถงการพดค าหยาบคายตางๆ เปนตน อาการมกเปนๆ หายๆ อาจเปนไดหลายครงตอวน หายไปหลายวนแลวกลบมาเปนใหม อาการจะลดลงหรอหายไปในเวลานอนหลบ อาการอาจมการเปลยนลกษณะไปเรอยๆ ตามชวงเวลา แนวโนมของอาการอาจดขนหรอแยลงกได ผทเปนเพยงเลกนอย มกไมคอยใสใจกบอาการ และไมไดเขารบการบ าบดรกษาใดๆ

จากการมอาการ Tic ท าใหเกดผลกระทบทงดานรางกายและจตใจ คอปญหาทางดานจตใจ เชน ความอบอาย ความขดแยง การแยกตวออกจากสงคม เปนตน สวนปญหาทางดานรางกาย เชน ปวดกลามเนอ บาดแผล เปนตน หรอเปนอนตรายจากการท ารายรางกายตนเองและผอนไดอกดวย สงเหลานท าใหเกดขอจ ากดในการด ารงชวตตามมา

อบตการณ

พบโรคทเรตต ไดประมาณรอยละ 1 ของเดกวยเรยน (รายงานพบรอยละ

0.4-3.8 ในชวงอาย 5-18 ป) พบในเดกผชายมากกวาเดกผหญง 2 เทา พบมากในชวงวยเรยน อาการจะเรมสงเกตเหนตงแตวยเดก ชวงอาย 7-10 ป อาการจะเปนมากในชวงวยรน แลวคอยๆ ดขนชวงวยผใหญ อาการไมมผลท าใหระดบสตปญญาลดลง หรอมอายขยสนลง พบวามากกวารอยละ 85 มภาวะอนรวมดวย ทพบไดบอย คอ โรคย าคดย าท า และสมาธสน รองลงมาไดแก ปญหาการนอน วตกกงวล และซมเศรา จากการศกษาลกษณะอาการทางคลนกและโรคทพบรวม ในผปวยเดกทมารบการรกษาทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน พบอตราการเกดโรคในเพศชายมากกวาหญง 8.6 เทา สวนใหญมาพบแพทยในชวงอาย 8–9 ป พบประวตการเกดโรค tic ในครอบครวรอยละ 24.4 พบโรคสมาธสนดวยมากทสด รองลงไปคอ โรควตกกงวล บกพรองทางการเรยนร (แอลด) และโรคทางอารมณ แตพบโรคย าคดย าท าเพยงรอยละ 8.9 การวนจฉย

การวนจฉยวาเปน “Tourette’s Disorder” จะตองม Motor Tic มากกวา 1 อาการ รวมกบ Vocal Tic 1 อาการ (ไมจ าเปนตองมอาการพรอมกน) มอาการบอย เปนๆ หายๆ เปนเรอรง ตอเนองมากกวา 1 ป โดยไมมชวงทหายขาดเกน 3 เดอน เรมมอาการกอนอาย 18 ป โดยทไมไดเกดจากสารกระตน สารเสพตด หรอโรคทางสมองอน เชน ไขสมองอกเสบ, Huntington’s Disease เปนตน แนวทางการบ าบดรกษา

ในการบ าบดรกษา กญแจหลกทส าคญ คอ การเสรมสรางความมนใจ และ ความภาคภมใจในตวเอง ไมใหสญเสยไปเนองจากอาการทม การใหค าปรกษา การประคบประคองทางจตใจ รวมถงการท าจตบ าบด จงมบทบาทส าคญในการบ าบดรกษา ชวยลดความเครยด ลดการแยกตวออกจากสงคม และปองกนการเกดภาวะซมเศราได การใหสขภาพจตศกษากบผปวย ญาต และบคคลใกลชด มบทบาทส าคญในการบ าบดรกษา ท าใหเกดความเขาใจ ชวยลดความวตกกงวล และลดตวกระตนตางๆ เนนทความเขาใจวาเปนอาการทอยนอกเหนอการควบคม ไมไดตงใจท าใหเกดขนเอง การถามทก ดวา หรอลอเลยน จะยงท าใหเกดความเครยด แลวมอาการมากขน การบ าบดความคดและพฤตกรรม (Cognitive behavioral therapy- CBT) พบวาสามารถควบคมอาการได จะใชเทคนค habit-reversal training โดยฝกใหผปวยจบสญญาณความรสกขณะเกดอาการ และตอบสนองดวยพฤตกรรมทควบคมไดแทน มกจะเลอกใชในรายทมอาการไมรนแรง กอนทจะตดสนใจใชยา

ส าหรบการรกษาโดยการใชยาพบวา ยาหลายตวสามารถน ามาควบคมอาการของโรคได แตยงไมสามารถบ าบดรกษาใหหายขาดได มกใชยาเพอควบคมอาการในกรณทมอาการมาก ยาทองคการอาหารและยาสหรฐอเมรการบรอง มเพยง 2 ตว อยในกลม

Dopamine D2 receptor antagonists คอยา Haloperidol และ Pimozide สวนยาในกลม atypical neuroleptics พบวามประสทธผลในการรกษาเชนเดยวกน แตยงไมไดรบการรบรอง ยาในกลม α2-adrenergic drugs ไดแก clonidine และ guanfacine มการน ามาใชรกษา แตประสทธผลนอยกวายากลมแรก นยมใชยา guanfacine เนองจากท าใหงวงนอยกวา และใชเพยงวนละ 1-2 ครง ในขณะท clonidine ใชวนละ 3-4 ครง กลมยากนชก เชน sodium valproate, clonazepam และ topiramate พบวามการน ามาใชรกษาเชนเดยวกน แตยงไมมหลกฐานสนบสนนในแงประสทธผลทชดเจน

การฉด Botulinum Toxin เขากลามเนอ เปนอกวธทมการน ามาใช เพอลดอาการ Motor Tic โดยเฉพาะการกระตกของตา คอ หรอไหล แตยงไมมหลกฐานสนบสนนผลการรกษาดวยวธน

การผาตด Deep-Brain Stimulation เปนการฝงขวไฟฟาในสมอง เพอสงสญญาณไปบรเวณทเชอวาเปนสาเหตท าใหกลามเนอกระตก มการน ามารกษาอาการ tic ทดอตอการรกษาดวยยา พบวามประสทธผลในการรกษา แตมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทอนตราย เชน โรคหลอดเลอดสมอง และการตดเชอ

สวนส าคญในการรกษา คอ การบ าบดรกษาภาวะทเกดรวมดวย ซงทพบบอย คอ ย าคดย าท า และสมาธสน การใหยารกษารวมกนจงมความจ าเปน

ความหมาย

โรคสมาธสน (ADHD) ยอมาจากค าวา Attention Deficit

Hyperactivity Disorder เปนโรคทพบได บอยในวยเดก โดยทเดกจะไมสามารถควบคมสมาธและการเคลอนไหวของตนเองได จงกอใหเกดปญหาตางๆ ตามมา เชน ผลการเรยนตกต า แมระดบสตปญญาจะปกต มปญหาดานความสมพนธกบผอน ถงแมจะเขาสวยผใหญ ยงพบวาหนงในสามของเดกยงคงมอาการอยบางหรอบางคนเปนผใหญแลว ยงอาจมอาการเตมรปแบบอกดวย ซงยงเพมโอกาสการเกดพยาธ สภาพทางจตอนๆ ตามมา

ADHD เปนภาวะผดปกตทางจตเวชทมลกษณะเดนอย 3 ประการ คอ 1. Inattentiveness คอ มชวงสมาธสนกวาปกตและมกจะวอกแวกงาย

(distractibility) 2. Hyperactivity คอ มลกษณะอยไมนง อยไมสข ซกซนผดปกต 3. Impulsiveness คอ มลกษณะหนหนพลนแลน ขาดความยบยงชงใจใน

การท ากจกรรมตางๆ โดยเดกจะแสดงอาการตอเนองยาวนาน จนท าใหเกดผลกระทบตอการใชชวตประจ าวน และการเรยน ซงเปนพฤตกรรมทไมเหมาะสมกบอายและระดบพฒนาการ โดยทความผดปกตดงกลาวเกดขนกอนอาย 7 ป อาการจะเปนมาตอเนองไมต ากวา 6 เดอน (สถาบนราชานกล, 2555)

อบตการณ ความชกรอยละ ๒ - ๑๐ ของประชากรเดก (Bauermeister, 1994) โดยพบในเดกชายมากกวาเดกหญง ๓ - ๖ : ๑ การศกษาในประเทศไทยกลมตวอยางเดกนกเรยนประถม ๔ ในกรงเทพมหานครพบวามความชกรอยละ ๕.๐๙ (เบญจพร ปญญายง, ๒๕๔๑) การวนจฉยมกท าเมอเดกอาย ๖ - ๑๑ ป (ป.๑ - ป.๖) การวนจฉยในเดกเลกยงอายนอยยงมโอกาสผดพลาดไดมาก เพราะแยกจากเดกปกตไดยาก

สาเหตของโรค สาเหตทแนนอนยงไมทราบแนชดแตเปนทคอนขางแนใจแลววา สาเหตของ

ADHD ไมไดเกดจากสาเหตใดสาเหตหนง แตเกดจากหลายๆ สาเหต ดงนนปจจยตางๆ ทมการศกษาวาอาจเกยวของกบการเกด ADHD พอสรปไดดงนคอ

1. พนธกรรม 2. สารสอประสาท 3. การท างานผดปกตของสมองสวน frontal lobe

4. สมองถกกระทบกระเทอน 5. ภาวะตนตวของระบบประสาทผดปกต 6. การไหลเวยนของโลหตในสมองผดปกต 7. คลนไฟฟาสมองผดปกต 8. ความผดปกตของตอมไทรอยด 9. ปจจยทางจตสงคม 10. ปจจยดานอนๆ

การวจยในปจจบนยงไมพบวาการบรโภคน าตาล หรอชอกโกแลตมากเกนไป การขาดวตามน โรคภมแพ การดทว หรอเลนวดโอเกมมากเกนไปเปนสาเหตทท าใหเกดโรคซนสมาธสน เพราะในขณะทเดกดทว หรอเลนวดโอเกม เดกจะถกกระตนอยางตอเนอง โดยภาพบนจอทว หรอ วดโอเกมทเปลยนทก 2-3 วนาท จงสามารถดงดดความสนใจของเดกได สมาธของเดกมขนไดจากสงเราภายนอก ซงตรงกนขามกบสมาธทเดกตองสรางขนมาเอง ระหวางการอานหนงสอ หรอท างานตางๆ เดกทเปนโรคซนสมาธสนจะขาดสมาธดานน

อาการและอาการแสดง

ผปกครองมกพาเดกมาพบแพทยเมอเดกเรยนชนประถมตน (อาย ๖ - ๑๐ ป) ดวยปญหาซกซนมาก หรอปญหาขาดสมาธในการเรยน บอยครงทครเปนผแนะน าใหพามาพบแพทย จากการสมภาษณผปกครองจะพบวามอาการตงแตเลกๆ ตอเนองมาตลอด เพอนบานและญาตๆทรจกผปวยจะทกวาซนกวาเดกคนอนๆ ในวยเดยวกน ครอาจรายงานผปกครองวาเดกไมมสมาธในการเรยน เรยนไมเตมความสามารถหรอรบกวนเพอนในชนเรยนขณะเรยน อาการของโรคสมาธสน แบงออกเปน 2 กลมอาการใหญๆ ดงน

1. กลมอาการขาดสมาธ (Inattentiveness) จะมอาการดงน

ไมสามารถจดจ ารายละเอยดของงานทท าได หรอท าผด เนองจากขาดความรอบคอบ

ไมมสมาธในการท างานหรอการเลน ไมสนใจฟงค าพดของผอนและไมฟงเวลาพดดวย ไมปฏบตตามค าสง และท างานไมส าเรจหรอผดพลาด ไมสามารถรวบรวมการท างานใหเปนระเบยบได หลกเลยง ไมชอบ หรอลงเล ทท างานตองใชความคด

ปลอยปละละเลยสงของทจ าเปนส าหรบการท างาน ท าของใชสวนตวหรอของจ าเปน ส าหรบการท างานหรอการเรยนหายบอยๆ

วอกแวกงาย เสยสมาธ แมมเสยงรบกวนเพยงเลกนอย ลมกจวตรทท าเปนประจ า

2. กลมอาการซน / หนหนพลนแลน (Hyperactivity/ Impulsiveness) ยกยก อยไมสข ไมสามารถอยนงๆ ได มอและเทาขยบไปมา ในสถานทเดกจ าเปนตองนงเฉยๆ จะลกจากทนงไปมา มกวงไปมา หรอปนปายในสถานททไมควรท า ถาผปวยเปนวยรนจะรสก

กระวนกระวายใจ ไมสามารถเลน หรอพกผอนเงยบๆได ตองเลอนไหวตลอดเวลา เหมอนตดเครองยนต พดมาก / พดสวนทนทกอนผถามจะพดจบ รอคอยตามระเบยบไมได ขดจงหวะ กาวราวผอน หรอสอดแทรกเวลาผอนก าลงคยกน หรอแยง

เพอนเลน

การวนจฉย (ตาม DSM-IV-TR criteria) โดยอาศยประวตทละเอยด การตรวจรางกาย การตรวจระบบประสาท และการ

สงเกตพฤตกรรมของเดกเปนหลกในปจจบนยงไมมการตรวจเลอด หรอเอกซเรยสมองทสามารถน ามาใชในการวนจฉยโรคสมาธสน ในบางกรณ แพทยจ าเปนตองอาศยการตรวจอน ๆ เชน การตรวจสายตา (vision test) การตรวจการไดยน (Hearing test) การตรวจคลนสมอง (EEG) การตรวจเชาวนปญญา และความสามารถทางการเรยน เพอชวยวนจฉยแยกโรคลมชก ความบกพรองทางสายตา การไดยน หรอภาวะการเรยนบกพรอง (Learning Disorder) ออกจากโรคซนสมาธสน นอกจากน โรคออทสตก โรคจตเภท ภาวะพฒนาการลาชา และโรคทางจตเวชอนๆ ในเดก เชน โรควตกกงวล โรคซมเศรา สามารถท าใหเดกแสดงอาการ หรอพฤตกรรมเหมอนกบเดกทเปนโรคสมาธสน และการวนจฉยมแนวทางดงน

ก. มอาการตามขอ ๑ หรอ ๒ นานอยางนอย ๖ เดอน โดยอาการรนแรงจนเปนปญหา (maladaptive) และไมตรงกบระดบพฒนาการ (developmental level)

๑. มอาการสมาธสน (Inattention) อยางนอย ๖ อาการ ๑.๑ ไมมสมาธสนใจรายละเอยด หรอท าผดพลาดดวยความเลนเลอ (careless

mistakes) ในการเรยนหรอกจกรรมตางๆ

๑.๒ มกไมมสมาธตอเนอง (sustaining attention) กบงานหรอการเลน ๑.๓ ดเหมอนไมฟงเมอคนพดดวย ๑.๔ มกท าตามค าสงไมจบหรอท างานไมเสรจ ซงไมไดเกดจากการดอ หรอไม

เขาใจค าสง ๑.๕ มกมปญหาในการจดระบบงานหรอกจกรรม ๑.๖ มกหลกเลยงหรอไมชอบทจะท าสงทตองใชความพยายาม เชนท าการบาน ๑.๗ ท าของหายบอยๆ ๑.๘ วอกแวก (distract) งาย ๑.๙ ลมกจวตรบอยๆ

๒. มอาการซน - หนหน (hyperactivity - impulsivity) อยางนอย ๖ อาการ

นานอยางนอย ๖ เดอน โดยอาการรนแรงจนเปนปญหา (maladaptive) และไมตรงกบระดบพฒนาการ (developmental level)

ชกซนอยไมนง (Hyperactivity) ๒.๑ มกยกยก (figets) มอเทาไมนง หรอ squirms in seat ๒.๒ มกลกจากทนงขณะอยในหองเรยนหรอสถานททควรนงกบท ๒.๓ มกวงหรอปนปายในสถานการณทไมเหมาะสม ๒.๔ มกเลนหรอท ากจกรรมเงยบๆ ไมได ๒.๕ มกเคลอนไหวตลอดเวลา (on to go) ราวกบตดเครองยนต

๒.๖ มกพดมาก

หนหนพลนแลน (Impulsivity) ๒.๗ มกพดโพลง (blurts out) ค าตอบกอนค าถามจะจบ ๒.๘ มกทนรอควไมได ๒.๙ ชอบขดจงหวะ (interrupt) หรอ แทรก (intrude) ผอนในวงสนทนาหรอการ

เลน ข. เกดกอนอาย ๗ ป ค. อาการเหลานปรากฏใหเหนในชวตประจ าวนอยางนอย ๒ สถานทหรอมากกวา

เชน ทบานทโรงเรยน ทท างาน ฯลฯ ง. เหนผลกระทบของอาการดงกลาวชดเจนตอการเขาสงคม การเรยน/การงาน จ. อาการดงกลาวไมไดเปนอาการของโรคจต หรอโรคทมพฒนาการผดปกต

หากเดกมอาการในขอ 1. ตงแต 6 ขอขนไป แสดงวาเขานาจะมปญหาสมาธสน แตถาเขามอาการในขอ 2.และ 3. ตงแต 6 ขอขนไป แสดงวาเขานาจะเปนเดกซน-หนหนพลนแลน แตถามอาการทง 3 ขอ แสดงวาเขาเปนเดกซน สมาธสน

ความผดปกตทพบรวม ผปวย ADHD ถงประมาณ ๒ ใน ๓ จะมโรคอนทางจต

เวชรวมดวย จงตองคนหาและใหการรกษาไปดวยเสมอ เชน

- ดอ ตอตาน ODD ๕๐ % - พฤตกรรมแปรปรวน Conduct disorders ๓๐ - ๕๐ % - โรคทางอารมณ Mood disorders ๑๕ - ๒๐ % - โรควตกกงวล Anxiety disorders ๒๐ - ๒๕ %

การดแลรกษา การรกษาโรคสมาธสนหรอผทมภาวะสมาธบกพรองนนปจจบนนน วธทยอมรบกน

ทวไปวาไดผลด คอ การใหยาเพมสมาธ รวมกบการฝกเทคนคในการปรบเปลยนพฤตกรรมผปวยและผดแล และปรบสภาพแวดลอมใหเหมาะสมกบการใชชวตประจ าวน โดยผปวย และผปกครองตองเรยนรเกยวกบโรคนใหเขาใจอยางกระจางแจง เพอทจะชวยเหลอเดกๆ เหลานนใหด าเนนชวตอยในสงคมไดอยางปกตสข การรกษาเดกซนสมาธสนทมประสทธภาพดทสด คอ การผสมผสานการรกษาหลายๆ ดานเขาดวยกน ซงจะเนนทงทครอบครว โรงเรยน และผปวย

1. การรกษาทางยา ยาทใชรกษาโรคสมาธสนเปนยาทปลอดภย มผลขางเคยงนอยและม

ประสทธภาพในการรกษาสง ยาจะชวยใหเดกมสมาธดขน ซนนอยลง ดสงบขน มความสามารถในการควบคมตวดขน และอาจชวยใหผลการเรยนดขน ผลทตามมาเมอเดกไดรบการรกษาอยางถกวธคอ เดกจะมความรสกมคณคาในตวเอง (seft-esteem) ดขน และมความสมพนธกบเพอนหรอคนรอบขางดขน

ยาทใชในการรกษาดงน

1. ยาในกลมออกฤทธกระตน (psychostimulant medications) ยาในกลมออกฤทธกระตนถอเปนยาทใชไดผลดส าหรบโรคสมาธสน ยาเหลานเปนยาทปลอดภย มผลขางเคยงนอย และมประสทธภาพในการรกษาสง โดยจะชวยใหเดกมสมาธดขน ซนนอยลง ดสงบลง อกทงมความสามารถในการควบคมตวเองไดดขน และอาจชวยใหผลการเรยนดขน ผลทตามมาเมอเดกไดรบการรกษาอยางถกวธ จะชวยใหเดกรสกมคณคาในตวเองเพมขน และยงชวยท าใหความสมพนธกบเพอนหรอคนรอบขางดขนอกดวย รายงานทางการแพทยลาสดพบวาการรกษาเดกสมาธสนดวยยาในกลมนไดผลดถงรอยละ 70-90 คอ

- Methylphenidate (Ritalin, Metadate, Concerta) - Amphetamine (Dexedrine, Dextrostat, Adderall) Methylphenidate (RitalinR, RubifenR) เปนยาทนยมใชในการรกษาADHD

มากทสดในปจจบน ยาจะออกฤทธทสมองท าใหเดกสามารถควบคมตวเองไดดขน มสมาธ

จดจอนานขน นงมากขนท าใหเดกสามารถตดตามการเรยนในหองดขน รบฟงค าสงไดตอเนองจนจบมากขน ชวยใหผลการเรยนดขน รบกวนชนเรยนนอยลงและท าตามค าสงมากขนยาจะออกฤทธหลงกนประมาณ ๓๐ นาท และออกฤทธอยนานประมาณ ๔ - ๖ ชวโมง ยานไมมฤทธกดประสาท และไมท าใหงวง อกทงไมสะสมในรางกาย แมจะกนตดตอเปนระยะเวลานาน เดกทเปนADHD จะตอบสนองตอยานประมาณ ๖๐ - ๗๐ % ของผทรบยา เดกบางคน (ประมาณ ๑๐ % ของผทรบยา) อาจมผลขางเคยงจากยาได เชน ปวดศรษะ ปวดทอง เบออาหาร นอนไมหลบ (ชวงบาย)อารมณเศรา หงดหงด งอแง รองไหงายซงมกเกดในรายทไดยาขนาดสงๆ อาการขางเคยงอาจลดลงไดเองหลงไดรบยาประมาณ ๑ - ๒ อาทตย หรอโดยการลดขนาดยาลง หากไมดขนแพทยจะหยดยาซงอาการขางเคยงจะหายไปในเวลาอนรวดเรวคณครจะสามารถใหความชวยเหลอไดอยางมาก โดยการชวยดแลใหเดกรบประทานยาตามก าหนด (ในมอกลางวน) และสงเกตการตอบสนองตอยาของเดก รวมทงผลขางเคยง และรายงานในแบบสอบถามทแพทยฝากผปกครองไป

2. ยาใหมในกลมทไมกระตน (non-stimulant) ยาในกลมนเรยกวา "non- stimulant" หมายถงไมกระตนสมอง และระบบประสาท แตเมอศกษาลกลงไปถงกลไกการออกฤทธแลวกลบไมพบความแตกตางกบยาในกลมแรก Atomoxetine (Strattera) เปนยาทไดรบการวจยอยางมากทสดในปจจบน และใชกนอยางแพรหลายในสหรฐอเมรกา ในแงผลขางเคยงของยานถอวานอยมาก และพบวาเมอใชยานรวมกบการบ าบดทางดานพฤตกรรมแลว จะชวยใหเดกเคารพกฎเกณฑ และมความสมพนธทดขนกบพอแม และบคคลรอบขาง

3. ยาออกฤทธตานเศรา (antidepressant) เปนยาทออกฤทธปรบสมดลของสารสอประสาทในสมอง รจกกนในชอของ antidepressant medications ยาในกลม tricyclic antidepressants (TCA) ทน ามาใชรกษา ไดแก imipramine, desipramine, nortripyline งานวจยพบวา bupropion (Wellbutrin) ชวยลดอาการซน และขาดความสามารถในการควบคมตวเองไดมาก และยงชวยเพมสมาธในกรณทเดกขาดสมาธ เชน ไมมสมาธในขณะท างานหรอเลน ไมคอยฟงเวลาพดดวย วอกแวกงาย ท าของใชสวนตวหายบอยๆ ขลมบอยๆ และมกไมสามารถท างานทครหรอพอแมสงจนส าเรจ เดกทมปญหาอนรวมดวย เชน ซมเศรา กระวนกระวาย อารมณแปรปรวน การใชยาออกฤทธตานเศรารวมกบกลมออกฤทธกระตนจะไดผลดกวาการใชยาออกฤทธกระตนเพยงอยางเดยว

เมอผานวยรนประมาณ 30 เปอรเซนต ของเดกสมาธสนมโอกาสหายจากโรคน และสามารถเรยนหนงสอหรอท างานไดตามปกต โดยไมตองรบประทานยา สวนใหญของเดกสมาธสนจะยงคงมความบกพรองของสมาธอยในระดบหนง ถงแมวาเดกดเหมอนจะซน

นอยลง และมความสามารถในการควบคมดขนเมอโตเปนผใหญแลว บางคนสามารถปรบตวและเลอกงานทไมจ าเปนตองใชสมาธมากนก กจะมโอกาสประสบความส าเรจและด าเนนชวตไดตามปกต บางคนอาจจะยงคงมอาการของโรคสมาธสนอยมาก ซงจะมผลเสยตอการศกษา การงาน และการเขาสงคมกบผอน ผปวยในกลมนจ าเปนตองไดรบการรกษาอยางตอเนอง

2. การปรบเปลยนพฤตกรรมและการชวยเหลอทางดานจตใจส าหรบเดก และครอบครว ผปกครองและครของเดกทเปนโรคสมาธสนจ าเปนตองเรยนรเทคนคทถกตองเพอชวยในการจดการกบพฤตกรรมทไมเหมาะสมบางอยางของเดก การตหรอการลงโทษทางรางกาย เปนวธการปรบเปลยนพฤตกรรมทไมไดผล และจะมสวนท าใหเดกมอารมณโกรธหรอแสดงพฤตกรรมตอตานและกาวราวมากขน วธการทไดผลดกวาคอ การใหค าชมหรอรางวล (positive reinforcement) เมอเดกแสดงพฤตกรรมทถกตองและเหมาะสม หรอควบคมพฤตกรรมทไมเหมาะสม โดยการงดกจกรรมทเดกชอบหรอตดสทธอน ๆ (negative reinforcement)

การปรบเปลยนพฤตกรรม และการชวยเหลอทางดานจตใจส าหรบเดก และ ครอบครว ผปกครอง และครของเดกทเปนโรคสมาธสน จ าเปนตองเรยนรเทคนคทถกตอง เพอชวยในการจดการกบพฤตกรรมทไมเหมาะสมบางอยางของเดก การต หรอการลงโทษทางรางกาย เปนวธการปรบเปลยนพฤตกรรมทไมไดผล และจะมสวนท าใหเดกมอารมณโกรธ หรอแสดงพฤตกรรม คอ ตอตาน และกาวราวมากขน วธการทไดผลดกวา คอ การใหค าชม หรอรางวล (positive reinforcement) เมอเดกแสดงพฤตกรรมทถกตอง และเหมาะสม รวมถงการควบคมพฤตกรรมทไมเหมาะสม โดยการงดกจกรรมทเดกชอบ หรอตด สทธพเศษ (negative reinforcement)

การชวยเหลอดานครอบครว (Family intervention) ประกอบดวย ๑. การใหความร (Psychoeducation) ใหบคคลในครอบครวมความเขาใจ

เกยวกบธรรมชาตของโรค ADHD วาเปนอยางไร รวมทงใหความรกบผปกครองในการชวยเหลอดานการเรยนของเดกทบาน โดย

- จดหาสถานททเดกจะท าการบาน ตองเปนมมหรอหองทสงบ ไมมเสยงรบกวนไม ไมพลกพลานไมมโทรทศน หรอของเลน มาดงความสนใจ

- จดโตะเขยนหนงสอเดกใหหนเขาฝาผนง ไมใกลหนาตาง ประต

- ก าหนดเวลาท าการบาน ทบทวนบทเรยน ใหเปนเวลาแนนอน - ตองมผปกครองประกบอยดวยเพอเรยกสมาธ และใหความชวยเหลอ แนะน า - ผปกครองตองพยายามควบคมอารมณของตนใหบรรยากาศสงบ เปดโอกาสให

เดกเปลยนอรยาบถ หรอหยดพกชวงสนๆ ได เมอเหนวาเดกหมดสมาธแลว ๒. การฝกอบรมผปกครอง (Parent management training) โดยใหความรและ

ฝกทกษะใหแกพอแมในการใชเทคนคการปรบพฤตกรรม (behavioral approaches) ดวยการใหแรงเสรมเพอเพมพฤตกรรมทตองการและลดพฤตกรรมทไมตองการ เชนการใช token economy การใหดาว คะแนนสะสมเพอแลกรางวลทตกลงกนไว เชน ขนม ของเลน หรอสทธพเศษตางๆ การชวยเหลอทางดานการเรยน เดกสมาธสนสวนใหญจะมปญหาการเรยนหรอเรยนไดไมเตมศกยภาพรวมดวย ดงนนครจงมบทบาทส าคญเปนอยางยงทจะชวยเหลอเดกสมาธสนใหเรยนไดดขน

แนวทางการใหความชวยเหลอเดกขณะอยในหองเรยน มดงน ๑. ต าแหนงโตะเรยน ไมควรใหเดกนงตดหนาตางหรอประต เพราะเดกจะวอกแวก

เสยสมาธงาย ควรใหเดกนงแถวหนาสดใกลโตะคร เพอคณครจะไดสามารถเตอนเรยกสมาธเดกไดและควรใหเดกนงตดกบนกเรยนทไมเลนหรอคยระหวางเรยน

๒. เมอเหนวาเดกหมดสมาธจรงๆ ควรใหเดกมกจกรรมทเปลยนอรยาบถบาง เชน ชวงครงหลงของคาบเรยน ควรอนญาตใหเดกลกจากทไดบาง แตเปนทางสรางสรรค เชน

ใหไปลางหนา หรอมาชวยคณครลบกระดาน หรอชวยแจกสมดกจะชวยลดความเบอของเดกลง และท าใหเรยนไดนานขน

๓. ในกรณทเดกมสมาธสนมาก สามารถใชวธลดระยะเวลาท างานใหสนลง แตท าบอยกวาคนอนโดยเนนในเรองความรบผดชอบใหท างานใหส าเรจ แมวาจะตองใชเวลาหลายครง

๔. ไมประจาน ประณาม หรอตราหนาวาเปนเดกไมด และไมลงโทษเดกดวยความรนแรงหากเปนพฤตกรรมจากโรค ADHD เชน ซมซาม ท าของเสยหาย หนหนพลนแลน เพราะเดกมความล าบากในการคมตวเองจรงๆ แตควรจะปราม เตอนและสอนอยางสม าเสมอวาพฤตกรรมใดไมเหมาะสมและพฤตกรรมทเหมาะสมคออะไร เปดโอกาสใหเดกไดแกไขดวยตนเอง เชน เกบของเขาทใหม ชดใชของทเสยหาย

๕. บรรยากาศทเขาใจและเปนก าลงใจจะชวยใหเดกพยายามปรบปรงตวเองมากขน ควรใหความสนใจและชนชมเมอเดกมพฤตกรรมทด เชน สนใจเรยนไดนานขน ไมรบกวนเพอน ชวยงานครพยายามท างาน และเมอเดกท าผดพลาดโดยไมตงใจควรใชค าพดปลอบดวยทาทเหนใจ แนะน าวธแกไขและชวยใหปฏบตไดจรง

๖. เมอตองการสอสารกบเดก ควรสงเกตวาเดกอยในภาวะทพรอม หรอมสมาธทจะใหความสนใจสงทคณครก าลงจะพดหรอไม หากสนใจอยกพดกบเดกโดยใชค าพดทกระชบแตไดใจความชดเจนหากเดกก าลงอยในชวงเหมอ วอกแวก หรอไมไดสนใจ ควรเรยก หรอแตะตวอยางนมนวลใหเดกรสกตวและหนมาสนใจเสยกอนจงสอกบเดก ในเดกทมสมาธสนบางครงการออกค าสงโดยใช “การพด” อยางเดยวเดกอาจไมฟงเพราะวอกแวก หรอฟงไมจบ ท าใหไมตอบสนองค าสง คณครควรเขาไปหาเดกและใช“ การกระท า” รวมดวยเพอใหเดกมพฤตกรรมตามทคณครตองการ เชน เมอตองการใหเดกเขามาในหองเรยน หากใชวธเรยกประกอบกบการโอบหรอจงตวเดกใหเขาหองดวย จะไดผลดกวา เรยกเดกอยางเดยว ซงวธนจะเปนการฝกใหเดกรบฟงและปฏบตตามผใหญไดดขนในเวลาตอมา

๗. เดกอาจมปญหาการปรบตวเขากบเพอน เพราะเดกมกจะใจรอน หนหน เลนแรง ในชวงแรกอาจตองอาศยคณครชวยใหค าตกเตอน แนะน าดวยทาททเขาใจ เพอใหเดกเขาใจปญหาของตนเองและระมดระวง ควบคมตนเองไดดขน

๘. ใหความชวยเหลอดานการเรยนเปนพเศษ เนองจากเดกทเปนโรค ADHD นนพบวาประมาณ ๔๐ % จะมความพรองดานการเรยนรเฉพาะดาน (Learning Disability) เชน การอาน การสะกดค า การค านวณ เปนตน ซงจะตองการความเขาใจและชวยเหลอจากคณครเพมเตม ซงแนวการสอนควรมลกษณะดงน

- มการแบงขนตอนเรมจากงายและจ านวนนอยกอน แลวจงเพมความยากและจ านวนมากขนในเวลาตอมา เมอเดกเรยนรขนตนไดดแลว

- ใชค าอธบายงายๆ สนๆ พอทเดกจะเขาใจ และใหความสนใจฟงไดเตมท ซงหากมการสาธตตวอยางใหเหนเปนรปธรรม จะชวยใหเดกเขาใจไดงายกวาค าพดอธบายอยางเดยว

- ควรสอนทละเรอง หรอเปรยบเทยบเปนค แตไมควรสอนเชอมโยงหลายเรองพรอมๆ กน

๙. การสอนแบบ “ตวตอตว” จะไดผลดมากในเดก ADHD เพราะสามารถเรยกสมาธเดกไดดกวา และสามารถปรบจงหวะการสอนไดตรงกบชวงสมาธของเดก ผปกครองของเดกจะชวยเสรมจดนไดอยางดโดยคณครมอบหมายหวขอให

๑๐. ใหก าลงใจ และค าชม เมอเดกแสดงพฤตกรรมทด หรอมความเปลยนแปลงในทางทดขนแมวาจะเปนเพยงสงเลกนอยหรอแมจะยงไมดนกเมอเทยบกบมาตรฐานในชนเรยนกตาม

๑๑. ใหค าแนะน าผปกครองในการชวยเหลอเดกดานการเรยนทบาน โดย ก. จดหาสถานททเดกจะท าการบาน หรอทบทวน ตองเปนมมหรอหองทสงบ ไมม

เสยงรบกวนไมพลกพลาน ไมม TV หรอของเลนมาดงความสนใจ ข. จดโตะเขยนหนงสอเดกใหหนเขาฝาผนง ไมใกลหนาตาง ประต ค. ก าหนดเวลาท าการบาน ทบทวนบทเรยน ใหเปนเวลาแนนอน นานประมาณ

๓๐ - ๖๐ นาทตอวน ง. ตองมผปกครองประกบอยดวยเพอเรยกสมาธ และใหความชวยเหลอ แนะน า จ. ผปกครองตองพยายามควบคมอารมณของตน ใหบรรยากาศสงบ เปดโอกาสให

เดกเปลยนอรยาบถ หรอหยดพกชวงสนๆ ได เมอเหนวาเดกหมดสมาธแลว ๑๒. ในรายทแพทยใหการรกษาโรค ADHD โดยการกนยาดวย กรณาใหความ

รวมมอในการดแลการกนยาของเดกมอกลางวน

อยา 10 ประการ ฝากไวใหผดแลเดกสมาธสน

1. อยาเขาใจวาเดกเปนเดกขเกยจ เพราะบางอาการจะอยเหนอการควบคม 2. อยาลงโทษเดกเพราะเหนวาเดกแกลงไมท างาน เนองจากความสามารถของเดกยง

ไมคงเสนคงวา สงทเคยท าไดอาจไมไดในเวลาตอมา 3. อยาฟงครคนอนทวพากษวจารณเดกในทางลบ ความจรงเดกอาจไมเลวรายอยางท

คด 4. อยาฟงครคนเดมทมทศนคตดานลบ ตองประเมนเดกดวยตนเอง และหาเทคนคใน

การจดการกบพฤตกรรมใหเหมาะสม 5. อยาลงโทษเดกดวยอารมณ 6. อยาลมผปกครอง ตองใหมสวนรวมรายงานความกาวหนาใหทราบ

7. อยาท างานคนเดยว ใหครคนอนไดมสวนรวมในการดแล 8. อยาลมปรบพฤตกรรม ควบคกบการเรยนการสอน 9. อยาเนนผลสอบจนเกนไป ควรมองพฒนาการเดกทดขน 10. อยาเลกลมความตงใจงายๆ

การพยากรณโรค

ADHD เปนโรคเรอรงซงตองดแลรกษาตอเนองยาวนาน ประมาณ ๑/๓ ของผปวยจะมอาการดขน หรอหายไปเมอผานวยรนไปแลว ขณะทประมาณ ๒/๓ ยงคงมอาการอยจนถงวยผใหญและสงผลเสยตอการเรยน การท างาน และการเขาสงคม ซงครงหนงของจ านวนนยงมผลเสยอนๆ ทเกดตามมาเพมอกดวย เชน antisocial personality, alcoholism, substance abuse และปญหาทางจตเวชอนๆ

สรป โรคสมาธสน เปนโรคทาง neuropsychiatry ทพบไดบอย และสงผลเสยตอการ

เรยน พฤตกรรมและอารมณจตใจผปวยไดมาก ทงระยะสนและระยะยาว แตตอบสนองตอการรกษาด ดงนนในการวนจฉย ADHD และโรคทพบรวม (ถาม) ตงแตอายยงนอย และใหการดแลรกษาแบบ multiple - modality approach จะชวยเหลอผปวยและครอบครวไดมาก แพทยเวชปฏบตทวไปสามารถใหการวนจฉย และดแลรกษาผปวย ADHD ได โดยเฉพาะอยางยงผปวยทมอาการชดเจน และไมมโรคทพบรวมอนๆ ในกรณทไมมนใจในการวนจฉย มโรคทพบรวมอาจตองใชแบบประเมนและการตรวจพเศษอนๆรวมดวย ซงการมสวนรวมของครอบครวเปนปจจยส าคญในการน าไปสแนวทางในการชวยเหลอและแกปญหาแกเดก

บทท 1 บทน า

ผปกครอง มกจะคาดหวงวาลกของตน ตองด เกง ฉลาด สอบไดคะแนนสงๆ เปนทกลาวถงของคณครและเพอนๆ แตพอมาวนหนง สงเกตพบวา ลกนนไมเปนดงทวาดฝน มพฤตกรรมทแปลกๆ ไมอยนง ท ามอหยกหยกอยตลอดเวลา หนกเขามกจะลบไปตามมมโตะ เกาอ แมแตพดลมทก าลงพดอย แรกๆ คดวาจะสามารถแกไขและควบคมพฤตกรรมนนๆได แตนบวนยงมมากขน และมพฤตกรรมใหมๆเกดขนรวมดวยมากมาย ทงการสงเสยง การท าใบหนา การกระตกแขน-ขา ตลอดทงการนงโยกไปมา ฯลฯ นอกจากอาการดงกลาวยงคนพบวา เดกจะมความบกพรองดานการเรยนร ไมยอมอาน อานไมได เขยนหนงสอเหมอนตวมด ไมมระเบยบ ไมรหวเรอง เนอเรอง และค านวณเลขงายๆไมไดหรอใชเวลานานมากกวาปกต สมาธสน ไมทนตอการท ากจกรรม แมงานนนจะส าคญ สงเหลานลวนเปนปญหาทสงผลกระทบตอสขภาพทงดานรางกาย จตใจ สงคมและอารมณของเดกและครอบครว ในการศกษาครงน เปนกรณศกษาเดกโรคทเรตต ทมปญหารวมทงโรคแอลด และสมาธสน ซงไดกลาวถงขอมลทวไป การเจบปวย แนวทางการชวยเหลอและรกษาโรค เพอใหเดกสามารถด าเนนชวตไปไดอยางมคณภาพชวตทดตามศกยภาพ

1. ขอมลทวไป เดกชายไทย บดาและมารดาประกอบอาชพทมความมนคง มพนอง 2 คน เปนนองสาว อายหางกบกรณศกษา 2 ป และนองชาย อายหางกบกรณศกษา 3 ป มความรกใครผกพนกนด มปญหาทะเลาะกนบางตามวย ไมเคยมเหตการณท าราย กนหรอท าลายสงของ เนองจากเปนครอบครวเดยว บดาจะพาไปสงโรงเรยนตงแตเชา ประมาณ 07.30 น. และรบกลบประมาณ 17.00 น. จงใหเดกเรยนพเศษใหครสอน การบานให มารดาไมคอยมเวลาในการสอนและตรวจสอบการบาน และในชวงวางมกจะ หากจกรรมการเลนตางๆ รวมทง ภาพยนตรหนยนต / การตน หรอเกยวกบสตวใหลกๆด 2. ภาวะสขภาพ มารดา อายครรภ 38 สปดาห ฝากครรภทโรงพยาบาลของรฐ ไปรบการ ตรวจทโรงพยาบาล 4 ครง ไดรบวคซนปองกนบาดทะยกครบ ไมมภาวะแทรกซอนขณะ ตงครรภ คลอดปกตโดยพยาบาลวชาชพ น าหนกแรกคลอด 2,850 กรม Apgar scor 9-9-10 เดก Active ตวแดงด รองเสยงดง ขบถายปกต ไมมภาวะแทรกซอนหลง คลอด 2 วนหลงคลอด มารดาน านมไหลนอย เดก Active นอยลง ผวเรมแหง

หนวยการเรยนรท 3 กรณศกษา : การดแลเดกทมภาวะบกพรอง

ลอกเลกนอย การขบถายปกต แพทยอนญาตใหกลบบานได หลงจากนนสงเกตพบวา เดกตวเหลอง Active นอย ดดนมไดนอย ผวเหยวลงมากขน จงพาไปโรงพยาบาล ตรวจภาวะตวเหลอง มเหลองเลกนอย ไดรบค าแนะน าการดแลทบาน ในชวงวยเดกรปรางผอม แขงแรง พฒนาการเปนไปตามวย เปนเดกพดเขาใจงาย ไมคอยซกถาม ไมดอ รอคน หรอท าลายสงของ เสอผาจะสะอาด ไมชอบเลนกบเพอน มกเลนกลปสงของทมอย ความเปนมาของปญหา เมอเขาโรงเรยนในชนอนบาล มารดาสงเกตพบวา เดกจะมความสนใจเฉพาะเรองใดเรองหนง โดยเฉพาะการด เชน ดกาตนยเรองเดมๆ จะไมสนใจซกถาม หรอ เรยกรอง เหมอนเดกอนๆ เมอสอบถามคณคร จะบอกวา ไมดอ ใหท าอะไรกท า ไมรองให แตเวลาพาอานหรอเขยน จะไมยอมท า จะนงเฉยๆ มารดาเคยสอนใหเขยนใหอานกมกไมยอม จะท าทานงเฉย หรอรองใหบาง ซงในชวงแรกกจะคลายเดกทวไปทก าลงปรบตว มารดาจงไมไดสงสยหรอหาแนวทางแกไขในสงทเกดขน เมอเขาเรยนในชนประถมศกษา 1-2 พบวาเดกยงเขยนหนงสอไมได อานไมออก เวลาสอนใหอาน จะไมยอมอาน แตออกเสยงในล าคอ เขยนหนงสอไมเปนแถวเปนแนว ไมมเสนกนหนา ไมเวนวรรค ไมมหว ตวหนงสอเลกๆเหมอนมด เขยนตกหลน ท างานไมเสรจตามเวลาชามาก ขาดสมาธในการท างานมกจะหนเหความสนใจไปดานอนๆ ทไมเกยวกบการเรยน เรมรองให งอแง ไมสนใจท าการบานหรองานทเกยวกบการเรยน สมด หนงสอ จะไมพบรองรอยของการเปดอานหรอขดเขยน และถาใหสมดมกจะเขยนขามหนาไปมา ขาดระเบยบ การจดหมวดหมของวชา มารดาไดประสานคณครประจ าชน สอบถามขอมล เนองจากเดกจะรวมกจกรรมด ไมงอแง และไมดอ คณครมกจะชนชมในสวนทเปนจดดนนๆ สวนดานการเรยนบอกวาชา แตกมหลายคนทยงชา คดวาเดกก าลงเรยนร จงเนนการดแลเปนพเศษ ในสวนของการเคลอนไหว เดกจะไมชอบการเลนทใชแรงมากๆ เชนการวง การเตะฟตบอล แตจะชอบเกมส หนยนต การด เปนตน นอกจากนเดกมกจะมอไมอยนง เวลาเดนผานสงของหรอมโตะ เกาอ มกจะใชมอลบหรอดง ถาไมไดท ากจะก ามอ-คลายมอ หรอทบก าปน ซงขนกบสถานท ในชวงเวลานนมารดา กคดวาลกคงเปนเดกกลมสมาธสน – แอลด แนๆ แตกยงมความหวงวาเดกจะไดเรยนรและพฒนาการทดขนเรอยๆ โดยเนนใหเดกไดเรยนพเศษกบเพอน ไมบงคบ คอยๆเรยนรไปกนาจะดขน เพราะถาประเมนในเรองการพดคย การแกไขปญหาในดานชวตประจ าวนทวไป เดกสามารถแกไขและชวยเหลอตนเองไดด มอบหมายงานในหนาทใหกสนใจรบผดชอบ ตลอดชวงเวลาของการเรยนชนประถมศกษาเดกจะมผลการเรยนคอนขางออน ไมกลาแสดงออก ตอหนาคนในครอบครวหรอคณคร แตกบเพอนเดกพดคยโตตอบ และชวน

เพอนคยบอยครง จนบางครงคณครตองตกเตอน ในสวนการเคลอนไหว ยงมพฤตกรรมการก ามอ สลดมอ พรอมกบขยบใบหนา และจมก สงผลตอบคลกภาพและความมนใจของเดก ในดานการด าเนนชวตประจ าวนสามารถชวยเหลอตนเองไดทกเรอง และจะปฏบตงานทไดรบมอบหมายโดยไมละเลย เดกมกจะพดคยในประเดนซ าๆ เดมๆ และจะคดฝนหรอกงวลใจในสงทยงไปไมถง เมอบอกกลาวมกจะตอบวา “ ตนจะชอบคดวางแผน หาลทางไวลวงหนาดกวาไมเตรยมอะไร ” ฟงดเหมอนวาจะด แตลกๆ เดกอาจจะเลยงไมอยากบอกวาตนเองมปญหาหรอกลว ท าไมได จงตอบใหฟงดด เพอสรางก าลงใจและซอนความไมมนใจในตนเองไว เมอเดกเรยนในชนมธยมศกษา ไดสอบถามเดกเกยวกบอาการทโรงเรยน เดกบอกวา ยงมอาการอยโดยเฉพาะเวลาอยเฉยๆ ไมมกจกรรม หรอนงเรยน แตไมรสกอาย เพราะจะมเพอนทเขาใจและคอยชวยเหลอ จนเดกเรยนอยชนมธยมศกษาชนปท 3-4 ตอนตนๆมอาการเกรงกระตกกลามเนอบอยครงและมเสยงออกจากล าคอคอยๆดงและบอยครงมากขน บดาและมารดาพาไปพบแพทย EENT ซงตรวจรางกายไมพบวามความผดปกต อาจเกดจากภาวะภมแพ หรอมการอกเสบในล าคอ จงมกไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะ และการลางจมก อาการคลายๆจะดขนในระยะแรกๆ แตเมอนานๆไป อาการกลบมมากขนเรอยๆ เดกมกจะนอนดกและมเสยงดงตอเนองเปนชดๆ และลบ ทบ พนหรอเกาอ ลงน าหนกมากขน ยงหามยงมอาการมากขน เมอบอกใหพยายามหามตนเองไมใหท า เดกกบอกวา “ใครจะอยากเปน มนเกดขนเอง หามไมได ” มารดาเองกเขาใจวาเดกคงมอะไรผดปกต ทไมใชโรคทางกาย จงไดพาไปพบแพทย และบอกถงขอสงสยในปญหาทเกดขน แพทยจงแนะน าใหพบแพทยเฉพาะทางดานสขภาพจต และวนจฉยวาเปน โรคทเรตต

อาการเจบปวย และสภาพปญหา 1. บคลกภาพ : มการแสดงออกทใบหนาและรมฝปาก เชน ท าปากเบยวไปมา อาปาก และมเสยงดงออกมา ทไมสามารถสอบงบอกอะไรได การเคลอนไหวจะไมอยนง จะใชมอลบถสงของ และบางครงจะทบโยไมไดตงใจ

2. พฤตกรรมทางสงคม : ไมกลาแสดงออก ขาดความมนใจ จะคบเฉพาะกลมเพอนทเขาใจตนเอง และรบพฤตกรรมของตนเองได สวนบคคลทไมคนเคยจะหลกเลยงสวนครทมความเปนกนเอง เดกจะกลาบอกถงปญหาและโรคทตนเองเปน 3. การเรยนร : จะเรยนรและเขาใจสงตางๆชากวาปกต ไมชอบอานหรอดหนงสอ เวลาใหอานจะหลกเลยง ท าเสยงเบาๆในล าคอ หรออานไมเปนประโยค เวนวรรคไมถกตอง อานตะกกตะกก ตวหนงสอจะไมชดเจน ตวเลกๆเหมอนมด เวนวรรคไมถกตอง และไมเปนระเบยบ เขยนหนงสอไมถกตอง ผดๆถกๆ ไมสามารถแตงเรองราวทตอเนองกนได ดานการค านวณ จะชาและค านวณตวเลขทมหลกหลายหนวยไมได จะสบสนในการทดเลขและการคณ หาร ตามกฏเกณฑทางคณตศาสตร 4. ความคด สตปญญา : มกจะคดในขอบเขตทตนเขาใจ เปนเรองเฉพาะหนา ตรงไปตรงมา บางครงเหมอนคดซอๆใสๆ บางครงคดเพอฝนไปไกลกวาสงทจะเปนไปได แตไมยดตด ไมคดรสกวาตนเองดอยคาหรอไมสามารถเรยนรไดเทาเพอน มกมองโลกในแงดและคดบวก ในการทจะพฒนาทกษะของตนเองด 3. แนวทางการชวยเหลอ 3.1. การชวยเหลอของครอบครว มารดารบทราบเบองตนจากการประเมนพฒนาการดานการเรยนรและการสงเกตพฤตกรรมของบตรวา มความผดปกตดานการเรยนรแตไมแนใจวา มากนอยและบกพรองดานใดบาง เพราะเดกจะฉลาดในการพดคยและแกปญหา บางครงจะพดหรอถามค าถามทเหมอนผใหญ แตการเรยนไมสนใจ มารดาจงคดวา เดกนาจะเรยนรและเขาใจสงตางๆได แตเรองการเรยนอาจจะชา ตองใหเวลาและคอยๆเรยนร และเมอรชดจากผลการเรยนรและพฤตกรรมวา บตรมพฒนาการเรยนรเชงวชาการไดไมด เรยนรชา จดจ าขอมลไดนอย และวเคราะหเชงเหตผลทซบซอนไดไมด แตพอจะเรยนรวมกบเพอนได ดวยเทคนคการแกปญหาทเดกเรยนรตามแบบทเขาเขาใจ และเขาไมรสกวาตนเปนปญหาของเพอน หรอเรยนรชาทสด แตตรงกนขามมกชวยเหลอเพอนและคณครตามทมอบหมาย ท าใหเปนทรกของเพอนและชนชมของคณคร และเมอรบรวาเปน โรคทเรตต ยงท าใหยอมรบในสงทเปน และไมสรางความคาดหวงทมากกวาความเปนไปได การชวยเหลอของมารดาและครอบครว มดงน

1. การประสานงานกบคณคร : ในชวงวยอนบาลและประถมตน มารดาไดปรกษา

กบคณคร ในการใหชวยดแลชแนะ และเปนการสรางสมพนธภาพ เพอใหคณครเขาใจในสภาพปญหา ไมตรอกย าซ าเตมเดก และหาแนวทางในการชวยเหลอทถกตอง สวน

ในชวงมธยมศกษา ไดแจงลกษณะและสภาพปญหาของเดกใหคณครประจ าชนไดรบทราบและเขาใจปญหาบคลกภาพและการเรยนรของเดก รวมทงเดกไดแจงใหคณครทคนเคยหรอยอมรบฟงเดกบอกกลาวไดรบรปญหาของเดกดวย

2. การสรางความเขาใจในตวเดก : เมอรบทราบวาเดกบกพรองดานการเรยนร และสมาธสน ซงมผลตอความสามารถดานการเรยนของเดก ท าใหผลการเรยนต า และขาดความมนใจในตนเอง อาจน าไปส ความรสกภมใจในตนเองลดลงดวย มารดาจงไมคาดหวงและไมเนนดานการเรยนกบเดกเกนไป แตใหความส าคญกบกระบวนการเรยนมากกวาผลการเรยน กลาวคอ การใหเดกรบรหนาทของการเปนนกเรยน โดยไปโรงเรยนแตเชา รวมกจกรรมกบเพอนๆทกกจกรรม และท าการบานสงงานตามทรบมอบหมาย ใหเรยนพเศษหลงเลกเรยน เพอท าการบานและเรยนรสงคมของเพอนๆ โดยไมสนใจวาเดกจะไดเกรด/คะแนน มากแคไหน ไมตรอกย าเรองผลการเรยน ดงนนเดกจะไมรสกกงวลรสกผด หรอกลววาจะถกตอวา สงผลใหเดกกลาทจะบอกวาตนเองไดคะแนนเทาไหร ท าอะไรไดบางหรอลอกการบานเพอนคนไหน เปนตน ในสวนพฤตกรรมการเคลอนไหวและการมเสยงผดปกต ในชวงแรกคดวาเดกเครยดหรอแกลงท า จงบอกใหเลกรวมกบดวาบางในชวงแรกๆ รวมกบแสวงหาแนวทางแกไข โดยพาไปพบแพทย และรบการรกษา ซงกยงไมสามารถหยดพฤตกรรมเหลานได ท าใหมารดามภาวะเครยดมาก และกงวลวาเดกจะเปนโรครายทไมรจก แตเมอรวาเปน โรคทเรตต ท าใหมารดาเขาใจไดวา พฤตกรรมและการเรยนรของเดกทเกดขน มทมาจาก พฒนาการทางระบบประสาท ทมความผดปกตผานสารเคมสอประสาท เปนสงทอยเหนอการควบคมและไมสามารถจะรกษาใหหายเดดขาดได จงตองยอมรบในสงทเปนและพอใจในสงทเกด ไมฝนความสามารถและไมสรางความคาดหวงกบเดก

3. การสงเสรมดานการเรยนร : นอกจากการประสานคณครในการชวยสงเสรม และจดการเรยนรพเศษใหแลว ยงใหเดกเรยนพเศษรวมกบเพอนๆ หลงเลกเรยน เพอใหสามารถท าการบานได ไมรสกหนกใจหรอมปญหาในการท าการบาน นอกจากนยงสงเสรมการเรยนรตามวถชมชน ระบบเครอญาต และการปรบตวในสภาวะตางๆ เพอเสรมสรางภมตานทานในการใชชวต

4. การสรางความภาคภมใจในตนเองแกเดก : มารดาไดชวยใหเดกไดส ารวจความ

สนใจในกจกรรมตางๆ และคอยสนบสนนการท ากจกรรมของเดก ทงดาน ดนตร ศลปะ กฬา ฯลฯ สนบสนนใหเดกไดฝกทกษะตางๆ เตมทตามทเดกตองการ เพอให เดกไดมโอกาสคนหาความสามารถพเศษ และเมอเดกท ากจกรรมหรอท าอะไรส าเรจ จะกลาวชนชม และแสดงใหเดกไดรบรวาเดกท าไดดแลว เชนใหรางวล เพอจงใจและสรางขวญก าลงใจในการท ากจกรรมทสงเสรมการเรยนรและความสามารถตอไป

5. การชวยเหลอดานพฤตกรรม : มารดาไดอธบายอาการและปญหาทเกดขนกบ เดก ใหเดกและบคคลในครอบครวไดรบร เพอใหทกคนใหความรวมมอในการชวยเหลอเดก โดยคอยบอกกลาว เตยนสต และกระตนในการท ากจกรรมทจะสงผลดตอพฤตกรรมและการเรยนรของเดก พยายามมอบหมายงานใหมกจกรรมเบยงเบนความสนใจ หรอไมเครงเครยดกบกจกรรมทไมจ าเปนมาก นอกจากนยงปรบสงแวดลอมภายในบาน ไมใหเออตอพฤตกรรมการเคลอนไหวหรอทบ ลบสงของ เปนตน

3.2. การชวยเหลอของคร/โรงเรยน การชวยเหลอทโรงเรยนเรมตนขนเมอ นกเรยนอยชนประถมศกษาปท 2 มารดาไดยายโรงเรยนใหเดก เพราะคาดหวงวาเดกจะเรยนรไดดขน และตองการการดแลใกลชดและความใสใจ ในเดกเปนรายบคคล ซงกระบวนการดแลในโรงเรยนประกอบดวย

1. การประเมนคดกรองเดก โดยการใชแบบประเมนเบองตนในการวเคราะหเดก 2. ประสานมารดาอธบายผลการประเมน และใหค าแนะน า 3. ชแจงปญหาและแผนการพฒนาเดกใหคณครทกคนไดรบทราบและรวมกนใน

การชวยเหลอ 4. จดการเรยนการสอนเสรมทกษะหลงเลกเรยน หรอชวงวนหยด 5. พบปะผปกครองและรวมกนวางแผน ใหการชวยเหลออยางตอเนอง 6. จดท าแผนการศกษาเฉพาะกรณ เปนรายบคคล โดยมเทคนคการสอน ดงน

เทคนคเบองตนในการฝกทกษะการจดหมวดหม การเรยงค าและการสรป

ความคดรวบยอด 1. การสอนโดยใชเทคนคการจ า

- การจ าอกษรตนตวแรกของค า - การแตงเปนเรองหรอเปนกลอน - การเชอมโยงจากสงทเรยนรมากอน

2. การสรางกระบวนการคด สามารถปฏบตไดดงน

- การเขยนแผนผงความคด - การเรยงรปภาพ ตามล าดบเหตการณ - การสรางสถานการณสมมต ใหเดกแสดงบทบาทสมมต - การเปดโอกาสใหเดกพดหรอแสดงความสามารถ - การใชค าถามกระตนใหเดกคด

นอกจากนยงมเทคนคอนๆ ทคณครสามารถใชกบเดกได เชน

1. การเสรมแรง เชน การกลาวชมเชย การใหรางว ล การใหดาวหรอสญลกษณทบงบอกความสามารถ เพอสรางความภาคภมใจใหแกเดก

2. การสงเกตลกษณะการเรยนรของเดกเปนรายบคคล จะชวยในการสงเสรมการเรยนรของเดกไดถกตอง จะชวยใหคณครรวาจะชวยไดอยางไร บางครงตองบรณาการกจกรรม อาจทงเรยนรพรอมลงมอปฏบตดวยจะชวยเสรมสรางความเขาใจไดมากยงขน

3. การคนหาคณสมบตทดในตวเดก เพอสงเสรมใหเดกเหนศกยภาพทดของตนเองในดานตางๆนอกจากการเรยน เชน มความรบผดชอบสง มน าใจชวยเหลอเพอนและคณคร มความอดทน ขยน มมารยาทด วาดภาพระบายสสวย มพลงมาก และหนาตาด เปนตน

4. การชวยเหลอดานอนๆ

- สรางความภาคภมใจ ใหเกดขนกบเดก โดยมองหาจดเดน จดแขงและเสรมแรงใหเหมาะสม เชน มอบหมายใหเดกชวยงานทตองใชพลงงานมาก เสรจแลวกลาวชมหรอใหรางวลเปนตน

- การพฒนาความสามารถในการอาน การเขยน การค านวณ โดยจดใหเดกเรยนตวตวตอ หรอสอนแบบประกบตวเดก เพอใหเกดการกระตอรอรนในการเรยน สรางความมนใจในการเรยนรเพมขน

- ใชเครองมอหรอสอการเรยนรเขารวมในการแกไขปญหา เชน การใชเครองพมพ คอมพวเตอร หรอ วดโอ วทยเทป เปนตน

- ปรบเกณฑและวธการประเมนผล เชน ใชเปนระบบแขงกบตนเอง ไมตดเกรดรวมกบเพอนๆ วดความกาวหนาของเดก มากกวาผลสมฤทธดานการเรยน ใชเวลาในการสอนมากกวาเดกปกตอนๆ และใหการชวยเหลอพฒนาวธการอยางตอเนอง

3.3. การรกษาของแพทย ส าหรบการรกษาโรคแอลด และสมาธสน เปนการปรบเปลยนพฤตกรรม แตเดกทมโรคทเรตตรวมดวยนน จะตองมการรกษาทงการปรบพฤตกรรม และการใชยาในการรกษา เพอการควบคมอาการใหเดกสามารถด าเนนกจกรรมในสงคมอยางมความสข ยาทใชในการรกษาเดก ชอยา Risperidone เปนยารกษาโรคจต (antipsychotic drug) ในกลมทเปนอนพนธของ benzisoxazole มชอทางเคม คอ 3-[2-[4-6-Fluoro-1,2-benzisoxazol-3-yl)-piperidin]ethyl]-6,7,8,9-tetrahydro-2-methyl-4H-pyrido(1,2-)pyrimidin-4-one เปนผงสขาว ละลายน าไมด ละลายไดดใน methylene chloride ละลายใน methanol และ 0.1 N HCl สตรโมเลกล คอ C23H27FN4O2 แตละเมดของยา เมดเคลอบ

ฟลม ประกอบดวยยา risperidone 1, 2, 3 และ 4 มก. สวนสารทไมออกฤทธประกอบดวยสารดงตอไปน

เภสชพลศาสตร (Pharmacodynamics) Risperidone เปน selective monoaminergic antagonist โดยมคณสมบต

ไปจบกบตวรบของซโรโตนน ชนด5-HT2และตวรบของโดปามนชนดD2 ไดด นอกจากนยง

สามารถจบกบตวรบอะดรเนอจคชนดแอลฟา 16 Risperidone จบกบตวรบของฮลตามนชนด H1 และตวรบอะดรเนอจคชนดแอลฟา 2 ไดไมดนกและไมจบกบตวรบโคลเนอรจคชนด muscarinic และตวรบอะดรเนอจคชนดบตา1 (1) และบตา2 (2) ถงแมวา Risperidone จะเปนยาตาน D2

ทออกฤทธแรงซงชวยในการบรรเทาอาการจตเภทชนดpositive แตยานจะกดการเคลอนไหว (motor activity)และเหนยวน าใหเกดcatalepsy ไดนอยกวายาจ าพวก classical neuroleptics ความสมดลของซโรโตนนในสมองกบฤทธตานโดปามนอาจชวยลดอาการขางเคยงทาง extrapyramidal ทจะเกดขนและท าใหตวยาดงกลาวมฤทธในการรกษาครอบคลมอาการจตเภทชนด negative รวมทงอาการอน ๆ ทเกยวของ

เภสชจลนศาสตร (Pharmacokinetics) Risperidone ถกดดซมจากทางเดนอาหารไดดและจะมความเขมขนสงสดใน

พลาสมาภายใน 1 ถง 2 ชวโมง อาหารไมมผลกระทบตอการดดซมตวยา จงสามารถให Risperidone โดยไมตองค านงถงมออาหาร มคา absolute oral bioavailability เทากบ 70% (CV=25%) และ relative oral bioavailability จากยาเมดเมอเทยบกบรปแบบสารละลายเทากบ 94% (CV=10%)

Risperidone กระจายไปในรางกายอยางรวดเรว โดยมคาปรมาตรของกระจายตว (volume of distribution) 1-2 ลตร/กโลกรม ในพลาสมา Risperdone จบกบอลบมนและอลฟา1 แอซดกลยโปรตน

Risperidone สวนใหญถกเมตาบอไลซทตบเปน (+)-9-hydroxy-risperidone ดวยเอนไซม cytochrome P450 IID6 หรอ debrisoquine hydroxylase ซงเปน genetic polymorphism (Debrisoquine polymorphism)พบประมาณ 6-8% ในกลมคนเชอชาตคอเคเซยนและสวนนอยในคนเอเซยจะม เมตาบอสซมต า วถเมตาบอลซมอกทางหนงของ Risperidone ไดแก N-dealkylation

หลงจากผปวยรบประทานยา ระดบยาในพลาสมาสงสดของ Risperidone และ 9-hydroxy-risperidone ประมาณ 1 และ 3 ชวโมงตามล าดบ และทประมาณ 2 ชวโมง ระดบของ Risperidone จะต ากวา 9-hydroxy-risperidone จะถงระดบ steady-state ภายใน 1วน และ 4-5 วน ตามล าดบ ส าหรบคนทมเมตาบอสซมต ามขอมลเฉพาะระดบของ Risperidone จะถง steady-state ภายใน 5 วน

เนองจาก 9-hydroxy-risperidone ออกฤทธทางเภสชวทยาคลายกบ Risperidone และมประสทธภาพเกอบเทากนในการจบกบตวรบ ผลรวมของระดบยาในพลาสมาของ Risperidone และ 9-hydroxy-risperidone เปน fraction ทออกฤทธตานอาการทางจต ซงเปนสดสวนกบขนาดยาทไดรบ (dose-proportional) ในชวงวนละ 1 ถง 16 มก. และผลรวมนความเขมขนของทงสองคอนขางคงท และเภสชจลนศาสตรหลงการไดรบยาครงเดยวเหมอนกบการไดรบยาหลายครงทงกรณคนปกตและคนทมเมตาบอลซมต า

Risperidoneและ 9-hydroxy-risperidone จบกบโปรตนในพลาสมา 88% และ 77 % ตามล าดบ จะถกขบออกจากรางกายโดยมคาครงชวต (half-life)ประมาณ 3 และ 24 ชวโมง ตามล าดบ ส าหรบคนทมเมตาบอสซมต า จะมคาครงชวตประมาณ 20 และ 30 ชวโมง ตามล าดบ12 หลงรบประทานยานาน1สปดาห70%ของยาทงหมดจะถกขบออกทางปสสาวะ14%ถกขบออกทางอจจาระ ในปสสาวะจะพบในรป Risperidone รวมกบ 9-hydroxy-risperidone ประมาณ 35-45% ของยาทไดรบ สวนทเหลอเปนเมตาบอไลททไมมฤทธในการรกษา

ขอบงใช Risperidone มขอบงใชส าหรบรกษาโรคจตเภทชนดเฉยบพลนและเรอรงรวมทง

โรคจตอนๆ ทมกลมอาการทางบวก (positive symptoms) เชน ประสาทหลอน หลงผด ผดปกตทางความคด ไมเปนมตร ขระแวงสงสย และ /หรอกลมอาการทางลบ (negative symptoms) เชน blunted effect หลบเลยงจากสงคม และผดปกตในการพด

Risperidone ยงชวยบรรเทาอาการตางๆ ทเกยวเนองกบโรคจตเภท เชน ซมเศรา ความรสกผด (guilt feelings) และวตกกงวล

ขอหามใช หามใช Risperidoneในผปวยททราบวามความไวเกน (hypersensitivity) ตอยา

ดงกลาว ค าเตอนและขอควรระวง Orthostatic hypotension : เนองจากฤทธยบยงทตวรบอะดรเนอจคชนดแอลฟา

ของRisperidone อาจท าใหผปวยมความดนโลหตต าขณะเปลยนอรยาบถ(orthostatic hypotension) โดยเฉพาะอยางยงระหวางการปรบขนาดยาในขณะทเรมใชยารกษา ควรใชยา Risperidone ดวยความระมดระวงในผปวยทมประวตของโรคหวใจและหลอดเลอด ไดแก หวใจลมเหลว กลามเนอหวใจตาย ความผดปกตของการน ากระแสประสาทของ

หวใจ ภาวะขาดน า ภาวะเลอดนอยมปรมาตรต า หรอโรคของหลอดเลอดในสมอง และควร คอยๆปรบขนาดยาขนตามค าแนะน า (ดหวขอขนาดและวธใช) หากความดนโลหตต าควรลดขนาดยาลง

Tardive dyskinesia : ยาบ าบดโรคจตทมคณสมบต dopamine receptor antagonistic สามารถเหนยวน าใหเกด tardive dyskinesia ซงมอาการผดปกตในการเคลอนไหว (rhythmical involuntary movements) โดยเฉพาะอยางยงบรเวณลน และ/หรอใบหนา ผปวยสงอายมโอกาสเกดอาการเหลานไดสง โดยเฉพาะหญงผสงอาย Risperidone กมความเสยงในการเหนยวน าใหเกด tardive dyskinesia ไดเชนกน ดงนนกรณทมอาการของ tardive เกดขนควรพจารณาหยดการใชยารกษาโรคจต

Neuroleptic Malignant Syndrome : มรายงานวา classical neuroleptics ท าใหเกด Neuroleptic Malignant Syndrome ซงประกอบดวยอาการความรอนในรางกายสง (hyperthermia) กลามเนอแขงเกรง (muscle rigidity) ความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต (autonomic instability) ความรสกตวเปลยนแปลง (altered consciousness) และมระดบ CPK สงขน ในกรณเชนนควรหยดยารกษาโรคจตทกชนด ซงรวมทง Risperidone จงควรระมดระวงการใช Risperidoneในผปวยดวยโรคพารกนสนเนองจากตามทฤษฎแลว ยานอาจท าใหเกดอาการของโรคเลวลง

Seizures: เปนททราบกนทวไปวา classical neuroleptics ท าให threshold ของการชกลดต าลง จงควรระมดระวงการใช Risperidone ในผปวยโรคลมชก

Potential for proarrhythmic effects : Risperidone และ 9-hydroxy-risperidone ท าใหสญญาณคลนหวใจชวง QT ยาวขนในผปวยบางราย ซงจะท าใหหวใจเตนผดจงหวะ จงควรระมดระวงในการใชยานรวมกบยาอนทมผลตอสญญาณนและในผปวยทมประวตโรคหวใจชนด myocardial infarction

การใชยานในผปวยสงอายหรอผปวยทมความผดปกตของตบหรอไต ควรลดขนาดยาเหลอครงหนงทงขนาดยาเรมตน (starting dose) และขนาดยาในครงตอไป(Maintenance dose) และควรงดดมแอลกอฮอลในระหวางการใชยา อาจแนะน าผปวยใหหลกเลยงการรบประทานอาหารมากเกนไป เนองจากมความเปนไปไดทจะท าใหน าหนกตวสงขน ขนาดทใช ใชยา Risperidone 0.5 mg O hs ตอเนองเปนเวลา 3 เดอน ตอมาปรบขนาดของยาขนมาเรอยๆ ซงในปจจบน ใชยา Risperidone 2 mg O hs

อาการไมพงประสงค อาการสงบประสาท (Dose dependent sedation) ไมใชผลขางเคยงทเดนทสด

ของยา อาการอนไมพงประสงคทไดรบรายงานระหวางการใช Risperidone มดงน อาการทพบบอยคอ : นอนไมหลบ ปนปวน (agitation) วตกกงวล กลมอาการ

extrapyramidal symptoms ปวดศรษะ อาการทพบรองลงมาคอ : งวง เมอยลา เวยนศรษะ ขาดสมาธ ทองผก อาหารไมยอย คลนไส อาเจยน ปวดทอง เหนภาพไมชดเจน ภาวะทองคชาตลกแขงอยนานเกนปกตและปวด มกไมมก าหนด (priapism, erectile dysfunction) การหลงน ากามผดปกต (ejaculatory dysfunction) จดสดยอดของของความรสกทางเพศผดปกต (orgastic dysfunction) การกลนปสสาวะไวไมอย (urinary incontinence) เยอบจมกอกเสบ (rhinitis) ผนแดง และอาการแพอน ๆ

Risperidone ท าใหเกด extrapyramidal symptoms ไดนอยกวา classical neuroleptics อยางไรกตาม ในบางรายอาจเกดน าลายไหลมากผดปกต bradykinesia, akathisia กลามเนอแขงแกรง อาการเหลานมกจะเปนชนดไมรนแรงและกลบสสภาพปกตไดหากลดขนาดยาลง และหรอใหยาตานพารกนสนเมอจ าเปน

ในบางครงผปวยมอาการเวยนศรษะหรอความดนเลอดต าขณะเปลยนอรยาบถและเกด reflex tachycardia ขนภายหลงไดรบ Risperidone โดยเฉพาะอยางยงเมอใชยาในขนาดสง (ดขอควรระวง) Risperidone สามารถท าใหความเขมขนของ prolactin ในพลาสมาเพมขน ซงขนกบขนาดของยาทให (dose-dependent) อาการทอาจเกดขนไดแก มน านมไหล หนาอกโต รอบประจ าเดอนผดปกต และไมมประจ าเดอน (amenorrhea) พบวาผปวยมน าหนกตวเพมขน (ดขอควรระวง) บวมน า ระดบของเอนไซมในตบสงขนระหวางการรกษาดวย Risperidone นอกจากนยงพบอาการดงตอไปน water intoxication เนองจากpolydipsia หรอการหลง antidiuretic hormone (SIADH)ผดปกต, tardive dyskinesia, neuroleptic malignant symdrome อณหภมรางกายผดปกตและชก 4. ปจจยแหงความส าเรจในการชวยเหลอ ในการชวยเหลอเดกทมภาวะบกพรองหลายประการ และมความผดปกตรวมทางการเคลอนไหว ทเกดจากความผดปกตของสารสอประสาท จ าเปนตองไดรบความรวมมอจากทกฝายทเกยวของ โดยมปจจยรวมในความส าเรจ ดงน 1. ความเขาใจในปญหาจากทกฝาย คอ ผปกครอง คณคร และตวผปวย ซงเปนปจจยส าคญทสด : กลาวคอ เมอทกฝายไดรบรและเขาใจ พฤตกรรมการเรยนร และพฤตกรรมการเคลอนไหวแปลกๆ ทเกดขน เพราะมความผดปกต ไมไดเกดจากการแกลงท า หรอขาดความใสใจในการเรยนของเดก จะท าใหบคคลทเกยวของแสวงหาแนวทางชวยเหลอและไมสรางปมปญหาใหเดกมความรสกทดอยคาตอไป

2. การท าความเขาใจในปญหาของเดก : เมอเขาใจวาเดกมปญหา ผใหการชวยเหลอจะศกษาประเดนปญหาอยางชดเจน และจะประเมนความสามารถและศกยภาพของเดกเปนระยะ และเมอเดกมปญหาจะรวมอธบายเหตผล และหาแนวทางแกไขทสอดคลองกบสภาพความเปนจรงทเปนไปไดในเดก 3. การยอมรบความเปนจรงทเกดขนกบเดก : จะมผลดตอความรสกของเดก จะเหนไดวา ในชวงแรกๆ ทยงไมเขาใจถงปญหาของเดก สงผลใหเดกวตกกงวล ไมกลาแสดงความคดเหน เมอผใหการชวยเหลอยอมรบ จะสงผลใหเดกกลาทจะบอกปญหา และความตองการการชวยเหลอ รวมทง สหนามความสขมากขน ไมรสกวาตนเองเปนปญหาของครอบครวและสงคม และพยายามสรางจดเดนทดใหกบตนเอง และสรางคณคาแกตนเองมากยงขน

4. ความสม าเสมอในการพฒนาศกยภาพเดก : การเอาใจใส ใกลชดและสนใจในสงเลกๆนอยๆ ของเดก และกระตนสงเสรมการเรยนรอยางตอเนอง จะท าใหเดกไดตระหนกในความส าคญของตนเอง และสรางรปแบบในการพฒนาตนเอง ทสอดคลองกบความสามารถ อนจะน าไปสความส าเรจในการด าเนนชวตในสงคมอยางมความสขตอไป

เอกสารอางอง

ทวศกด สรรตนเรขา. (2549 ). แอลด...ความบกพรองทางการเรยนร. Available from: URL : http://www.happyhomeclinic.com/sp04-ld.htm ทวศกด สรรตนเรขา. (2555). โรคทเรตต (Tourette’s Disorder). Available from: URL: http://www.happyhomeclinic.com/sp07- tourette.htm. วจนนทร โรหตสข และคณะ (2554). พมพครงท 2. แนวทางการชวยเหลอเดกทม ภาวะบกพรองทางการเรยนร. กรงเทพฯ : บรษท มเดยโซน พรนทตง จ ากด. วนดดา ปยะศลป, รตโนทย พลบรการ และวารณ อมรทต. (2544) ลกษณะทาง คลนกของ Tourette’s disorder ในเดกไทย. วารสารสมาคมจตแพทยแหง ประเทศ. สถาบนราชานกล กรมสขภาพจต กระทรวงศกษาธการ. (2555). คมอคร ระบบการ ดแลนกเรยนกลมเดกพเศษทมภาวะบกพรองทางการเรยนร. บรษท บยอนด

พบ ลสซง จ ากด. สถาบนราชานกล กรมสขภาพจต กระทรวงศกษาธการ. (2555). เดกแอลด คมอ ส าหรบคร. กรงเทพฯ : บรษท บยอนด พบ ลสซง จ ากด. สถาบนราชานกล กรมสขภาพจต กระทรวงศกษาธการ. (2555). เดกแอลด คมอ ส าหรบพอแม ผปกครอง. กรงเทพฯ : บรษท บยอนด พบ ลสซง จ ากด. สถาบนราชานกล กรมสขภาพจต กระทรวงศกษาธการ. (2555). เดกสมาธสน คมอ ส าหรบคร. กรงเทพฯ : บรษท บยอนด พบ ลสซง จ ากด. สถาบนราชานกล กรมสขภาพจต กระทรวงศกษาธการ. (2555). เดกสมาธสน คมอ ส าหรบพอแม ผปกครอง. กรงเทพฯ : บรษท บยอนด พบ ลสซง จ ากด. The National Tourette Syndrome Association (TSA). http://www.tsa- usa.org/index.html Tourette Syndrome Fact Sheet. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS).

ภาคผนวก

แบบประเมนพฤตกรรม SNAP-IV (Short Form)

ชอเดก …………………………….…………….. เพศ………..….. อาย……….ป ชนเรยน………….. ผตอบแบบสอบถามมความสมพนธกบเดกเปน………………………… วนทประเมน…………..… ค าชแจง ใหท าเครองหมาย / ลงในชองพฤตกรรมทตรงกบลกษณะของเดกททานประเมน ล าดบ พฤตกรรมทแสดงออก ความถของพฤตกรรม คะแนน

ไมเลย

เลกนอย

คอนขางมาก

มาก

1.

ประเมนอาการขาดสมาธ ไมละเอยดรอบคอบหรอสะเพราในการท างานตางๆ เชน การบาน

2. ท าอะไรนานๆ ไมได 3. ดเหมอนไมคอยฟงเวลามคนพดดวย 4. มกท าการบานไมเสรจ หรอท างานทมอบหมายไม

ส าเรจ

5. จดระเบยบงานและกจกรรมตางๆ ไมเปน 6. มกหลกเลยงกจกรรมทตองใชความอดทนในการท า

ใหส าเรจ

7. ท าของหายบอยๆ (เชน ของหาย สมดจดงาน เครองเขยน ฯลฯ)

8. วอกแวกงาย 9. ขลม

10. ประเมนอาการซน อยไมนง หนหนพลนแลน มอเทายกยก นงบดไปปดมา

11. นงไมตดท ชอบลกจากทนงในชนเรยน หรอจากททควรจะนงเรยบรอย

12. วงหรอปนปายมากเกนควรอยางไมรกาละเทศะ 13. เลนหรอท ากจกรรมเงยบๆ ไมเปน 14. พรอมทจะเคลอนไหวอยเสมอ เหมอน ตดเครอง

อยตลอดเวลา

15. พดมาก 16. มกโพลงค าตอบออกมากอนจะฟงค าถามจบ

ล าดบ พฤตกรรมทแสดงออก ความถของพฤตกรรม คะแนน

17 ไมชอบรอคว 18. ชอบสอดแทรกผอน (เชน พดแทรกขณะผใหญก าลง

สนทนากน)

19.

แบบประเมนอาการดอตอตาน อารมณเสยงาย

20. ชอบโตเถยงกบผใหญ 21. ไมยอมท าตามสงทผใหญสงหรอวางกฎเกณฑไว 22. จงใจกอกวนผอน 23. มกต าหนผอน ในสงทตนเองท าผด 24. ขร าคาญ 25. โกรธขงบงตงเปนประจ า 26. เจาคดเจาแคน

หมายเหต

การใหคะแนน ไมเลย = 0 คะแนน เลกนอย = 1 คะแนน คอนขางมาก = 2 คะแนน มาก = 3 คะแนน

การแปลผลตามคาคะแนน (ส าหรบผปกครอง) คะแนนรวม ขอ 1-9 ได 16 คะแนนขนไป ถอวาเสยงตออาการขาดสมาธ คะแนนรวม ขอ 10-18 ได 14 คะแนนขนไป ถอวาเสยงตออาการซน อยไมนง

หนหนพลนแลน คะแนนรวม ขอ 19-26 ได 12 คะแนนขนไป ถอวาเสยงตออาการดอ ตอตาน

การแปลผลตามคาคะแนน (ส าหรบคร) คะแนนรวม ขอ 1-9 ได 23 คะแนนขนไป ถอวาเสยงตออาการขาดสมาธ คะแนนรวม ขอ 10-18 ได 16 คะแนนขนไป ถอวาเสยงตออาการซน อยไมนง

หนหนพลนแลน คะแนนรวม ขอ 19-26 ได 11 คะแนนขนไป ถอวาเสยงตออาการดอ ตอตาน

………………………………………………………………………………………………………………………………..

แบบคดกรองบคคลทมปญหาทางการเรยนร

ชอเดก …………………………….…………….. เพศ………..….. อาย……….ป ชนเรยน………….. วนเดอนปเกด……………………………………….วนทประเมน……………………………….ครงท………………. ค าชแจง

1. แบบคดกรองฉบบนเปนแบบจ าแนกทางการศกษา เหมาะส าหรบเดกอาย 5- ๙ ป 2. แบบคดกรองฉบบนแยกเปน 2 สวน สวนท 1 และสวนท 2 3. สงเกตลกษณะ/พฤตกรรมหรอประวตของเดก ซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรม ทเดก

แสดงออกบอยๆ และท าเครองหมาย / ลงในชอง “ใช” หรอ “ไมใช” ทคตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆของเดก

4. ผท าการคดกรองเบองตน คอ ผทอยใกลชดเดกมากทสด ไดแก ครทรจกเดกและดแลตอเนองเปนเวลา 3 เดอน เพอความชดเจนและถกตอง

สวนท 1 การสงเกตเบองตน / ขอมลพนฐานของเดกทมปญหาทางการเรยนร ล าดบ ลกษณะ/พฤตกรรม การสงเกต

ใช ไมใช 1. ดฉลาดหรอปกต ในดานอนๆ นอกจากดานการเรยน 2. ตองมปญหาทางการเรยน ซงอาจท าไมไดเลยหรอท าไดต า

กวา 2 ชนเรยน ในดานใดดานหนงหรอมากกวา 2 ดาน ตอไปน

1. ดานการอาน 2. ดานการเขยน 3. ดานการค านวณ

3. ไมมปญหาทางดานการเหน การไดยน สตปญญา หรอ ออทสตก หรอจากการถกละทง ละเลย หรอความดอยโอกาสอนๆ

เกณฑการพจารณา ถาตอบวาใช 3 ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทเปนบคคลทมปญหาทางการเรยนร ควรสงเกตในสวนท 2 ตอ ผลการพจารณา สวนท 1 ( ) พบ สงเกตในสวนท 2 ตอ ( ) ไมพบ

สวนท 2 การสงเกตปญหาทางการเรยนของเดกในแตละดาน ล าดบ ลกษณะ/พฤตกรรม การสงเกต

ใช ไมใช

1. 1. ความบกพรองทางการอาน อานไมได

2. อานชา อานค าตอค า จ าค าไมได 3. อานสะกดค าไมได 4. อานซ า อานขาม หรออานเพมค า 5. ผนเสยงวรรณยกตไมได 6. อานสลบตวอกษร หรอออกเสยงสลบกน เชน ม กบ น

หรอ ด กบ ต.

7. อานผดประโยค หรอผดต าแหนง อานหลงบรรทด 8. ไมรความหมายของค าทอาน 9. จบใจความส าคญไมได

1.

2. ความบกพรองทางการเขยน เขยนเปนตวอกษรไมได

2. เขยนพยญชนะ หรอตวเลขกลบดาน คลายมองจากกระจกเงา 3. เขยนไมไดใจความ 4. เขยนดวยลายมอทอานไมออก 5. เรยงล าดบตวอกษรผด เชน สถต เปน สตถ 6. เขยนพยญชนะหรอตวเลขทมลกษณะคลายกบสลบกน เชน

ม-น , ต-ค, พ-ย, b-d, p-q, 6-9

1.

3. ความบกพรองดานการค านวณ นบจ านวนไมได

2. ไมเขาใจคาของจ านวน เชน หนวย สบ รอย พน หมน 3. ค านวณ บวก ลบ คณ หาร ไมได 4. ค านวณเลขทมการทด หรอการยม ไมได 5. แกปญหาโจทยงายๆ ไมได 6. ไมเขาใจหลกการพนฐานทางคณตศาสตร เชน การจ าตวเลข

รปทรง คณตศาสตร เขาใจความหมาย สญลกษณ เวลา ทศทาง ขนาด ระยะทาง การจดล าดบ การเปรยบเทยบ ฯลฯ

เกณฑการพจารณา 1. ดานการอาน ถาตอบวาใช 6 ขอขนไป แสดงวามปญหาดานการอาน

2. ดานการเขยน ถาตอบวาใช 4 ขอขนไป แสดงวามปญหาดานการเขยน 3. ดานการค านวณ ถาตอบวาใช 4 ขอขนไป แสดงวามปญหาดานค านวณ

ผลการคดกรอง ( ) พบความบกพรอง ดาน (การอาน การเขยน การค านวณ) ( ) ไมพบ ความคดเหนเพมเตม ………………………………………………………………………………………………………….…………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงชอ…………………………………..ผคดกรอง (………………………………………..)

ลงชอ…………………………………..ผคดกรอง

(………………………………………..)

แผนการจดการศกษาเฉพาะบคคล (Individualized Education Program : IEP)

ชอสถานศกษา………………………………………..ระดบชน……………..สงกด………………….… เรมใชแผนวนท ……………………………………สนสดแผนวนท …………………………………….

1. ขอมลทวไป ชอ-สกล………………………………………………………... เพศ ( ) ชาย ( ) หญง เลขทประจ าตวประชาชน ………………………………………………………………..……… การจดทะเบยนคนพการ ( ) ไมจด ( ) ยงไมจด ( ) จดแลว ประเภทความพการ…………………………………ลกษณะความพการ…………………………………….. ชอ-สกล บดา ………………………………………………………………………….อาย……………………ป ชอ-สกล มารดา ………………………………………………………………………อาย……………………ป ชอ-สกล ผปกครอง………………………………………….อาย……………ป ….เกยวของเปน…………… ทอยผปกครอง…………………………………………………ชอหมบาน…………………………………….….. ต าบล………………………อ าเภอ………………… จงหวด……………….…. รหสไปรษณย……………….. โทรศพทบาน………………………,มอถอ………………………..… E-mail…………………………………

2. ขอมลดานการแพทย หรอดานสขภาพ ( ) โรคประจ าตว ระบ………………………………………………………………………………. ( ) ประวตการแพ ระบ………………………………………………………………………………. ( ) โรคภมแพ ระบ………………………………………………………………………………. ( ) ขอจ ากดอนๆ ระบ………………………………………………………………………………. ( ) ผลการตรวจทางการแพทย ระบ………………………………………………………………

3. ขอมลดานการศกษา ( ) ไมเคยไดรบการศกษา / บรการทางการศกษา ( ) เคยไดรบการศกษา / บรการทางการศกษา ระบ………………………………………………………………………………………………................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ขอมลอนๆ ทจ าเปน …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. ก าหนดแนวทางการศกษาและวางแผนจดการศกษาพเศษ ระดบความสามารถ

ในปจจบน เปาหมายระยะ เวลา 1 ป จดประสงคเชงพฤตกรรม

(เปาหมายระยะ สน) เกณฑและวธประเมนผล ผรบผดชอบ

6. ความตองการดานสงอ านวยความสะดวก เทคโนโลยสงอ านวยความสะดวก สอ บรการและความชวยเหลออนใดทางการศกษา

ท รายการ รหส

สงทมอยแลว/แหลงทมา สงทมอยแลว/แหลงทมา จ านวนเงนทขออดหนน

เหตผลและความจ าเปน

ผประเมน ผจดหา วธการ ผจดหา วธการ

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

รวมรายการทขอรบการอดหนน รายการ รวมจ านวนเงนทขอรบ

การอดหนน บาท

หมายเหต ผจดหา 1. ผปกครอง 2. สถานศกษา 3. สถานพยาบาลอนๆ วธการ 1. ขอรบการอดหนน 2. ขอยม 3. ขอยมเงน

7. คณะกรรมการจดท าแผน ชอ ต าแหนง ลายมอชอ 7.1 ………………………………………..ผบรหารสถานทศกษา/ผแทน ……………….

7.2 ………………………………………..บดา/มารดา หรอ ผปกครอง …………….… 7.3 ………………………………………..ผรบผดชอบหลก ……………..…. 7.4……………………………………… ……………………………………… ……………….. 7.5……………………………………… ……………………………………… ……………….. 7.6……………………………………… ……………………………………… ……………….. ประชมวนท …………………………….เดอน…………………………….. พ.ศ……………

8. ความเหนของบดา มารดา ผปกครอง หรอผเรยน การจดท าแผนการจดการศกษาเฉพาะบคคล ฉบบน ขาพเจา ( ) เหนดวย

( ) ไมเหนดวย

ลงชอ………………………………………………………… (……………………………………………..) บดา มารดา ผปกครอง หรอผเรยน วนท……… เดอน……………………..พ.ศ…………….