หลกระบาดวทยา

นพ.ยงเจอ เหลาศรถาวร

ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค

1

ระบาดวทยา

การศกษาเกยวกบ “การกระจาย” และ “ปจจยหรอองคประกอบทมอทธพลตอการกระจายของสภาวะทางสขภาพ” ใน “ประชากรทสนใจ” และประยกตใชในการควบคมปองกนปญหาทางสขภาพ

“The study of the distribution and determinants of health-related states or

events in specified populations and the application of this study to control of

health problems”

Last JM:A dictionary of Epidemiology, 4th Ed., 2001

2

วตถประสงคของระบาดวทยา

เพอศกษาการด าเนนโรคและธรรมชาตของการเกดโรค

เพอระบขอบเขตของการเกดโรคในประชากร

เพอคนหาสาเหตของการเกดโรคและปจจยเสยง

เพอการเฝาระวงโรคหรอภยสขภาพ

เพอควบคมปองกนโรคและสงเสรมสขภาพ

เพอประเมนมาตรการทางสาธารณสขและการรกษา

เพอใชเปนขอมลพนฐานส าหรบการวางแผนและนโยบาย

3

ระบาดวทยากบการเกดโรค

ระบาดวทยา เปนเครองมอทน าไปใชไดกบทงโรคตดเชอ, โรคไมตดเชอ,

การบาดเจบ, ภย และผลกระทบตอสขภาพตางๆ

ระบาดวทยาถกน ามาใชกบโรคตดเชอเปนสวนใหญในระยะแรก

ปจจบน โรคตดเชอยงมความส าคญ เชน โรคตดเชออบตใหม อบตซ า

หวงโซของการตดเชอ (chain of infection) เปนแนวคดทใชอธบายระบาด

วทยากบการเกดโรค(โรคตดเชอ) อยางไรกตามสามารถน าไปประยกตใช

กบโรคตางๆหรอภยได

4

ธรรมชาตของการเกดโรค (Natural history of disease)

หมายถง การด าเนนโรคทเกดขนในคน โดยทไมมการรกษาหรอการแทรกแซงใดๆ

การเกดโรคเรมจากการสมผสปจจยทเปนสาเหตของโรค ถาไมมการรกษา โรคอาจจะจบลงดวยการหาย, การพการ, หรอการตาย

5

ธรรมชาตของการเกดโรค

ระยะไวตอโรค

(susceptibility)

ระยะตดเชอไมมอาการ

(preclinical disease)

ระยะแสดงอาการ

(clinical disease)

ระยะหาย,พการ,ตาย

(recovery, disability, death)

รบเชอหรอปจจย (exposure)

การเปลยนแปลงทางพยาธสภาพ (pathological changes)

เรมมอาการ (onset)

ไดรบการวนจฉย (diagnosis)

ระยะฟกตว หรอ ระยะกอโรค

6

ระยะมความไวตอการเกดโรค (stage of susceptibility)

โรคยงไมเกด แตมปจจยหรอองคประกอบตาง ๆ ทสงเสรมตอการเกดโรค หรอเปนสาเหตทจะท าใหเกดโรค โดยบคคลนนอยในสงแวดลอมทเอออ านวยตอการเกดโรคหรอสมผสกบปจจยเสยง

ตวอยาง เดกทไมไดฉดวคซนปองกนโรคมโอกาสเปนโรคมากกวาเดกทไดรบการฉดวคซน

คนทสบบหรมโอกาสเปนมะเรงปอดมากกวาคนทไมสบบหร, คนทชอบรบประทานอาหารไขมนสงมความเสยงเปนโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารมากกวาคนทชอบอาหารไขมนต า

7

ระยะกอนมอาการของโรค (stage of preclinical disease)

เรมมพยาธสภาพ แตยงไมมอาการ

ทราบไดจากการตรวจคดกรอง

ตวอยาง ผปวยวณโรคระยะแรกมกไมมอาการ ตรวจพบไดจากการตรวจเอกซเรยปอดประจ าป

โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารระยะแรกมไขมนสะสมในหลอดเลอดโดยยงไมมอาการ จนกวาจะมพยาธสภาพมากขน

8

ระยะฟกตว (Incubation Period)

หมายถง ระยะเวลานบจากเชอเขาสรางกายจนกระทงถงเรมมอาการปวย(onset)

ตวอยางเชน ไขหวดใหญมระยะฟกตว 1-3 วน หมายความวา ถาไดรบเชอไขหวดใหญ(ในปรมาณเพยงพอ) จะเรมมอาการปวยภายในอก 1-3 วนหลงจากนน

ค าถาม โรคเบาหวานมระยะฟกตวเทาใด

9

Induction period

ในโรคไมตดตอ ซงสวนใหญมระยะไมปรากฏอาการยาวนาน เราเรยกระยะเวลานบจากการไดรบปจจยจนเกดอาการวา induction period

เชน มะเรงเมดเลอดขาว เกดหลงจากเหตระเบดนวเคลยร ประมาณ 7 ป (2 – 12 ป)

10

ระยะมอาการของโรค (stage of clinical disease)

พยาธสภาพของโรคมมาก จนเกดการเปลยนแปลงลกษณะและ

หนาทของสวนตาง ๆ ของรางกาย

ตวอยาง

อาการไข ไอ หายใจหอบ ในผปวยโรคปอดบวม

การตรวจพบกอนเนอในสวนตาง ๆ ของรางกายในโรคมะเรง, ผปวยโรคหลอด

เลอดหวใจมอาการแนนอก

11

ระยะมความพการของโรค (stage of disability)

หลงจากการเปนโรค อาจมความพการมาก หรอนอยขนกบความรนแรงของโรค และการรกษา

ตวอยาง ผปวยโรคโปลโอ เมอถงระยะทมพยาธสภาพทเสนประสาทจะท าใหมอมพาตของแขน

ขาได

ผปวยไฟไหมทมอ เมอแผลหายแตยงมแผลเปนท าใหมองอ เหยยดหรอก าไมไดตามปกต

12

ปจจยของเชอทท าใหเกดโรค

Infectivity : สดสวนของผทตดเชอตอผสมผสทงหมด

Pathogenicity : สดสวนของผทมอาการตอผทตดเชอ

ทงหมด

Virulence : สดสวนของผทมอาการรนแรงหรอตายตอผทม

อาการทงหมด

13

ตวอยาง

Pathogenicity Virulence

ต ำ ต ำ Hepatitis A (เดก)

สง ต ำ Measles (ในกลมโภชนำกำรด)

สง สง Measles (ในกลมทพโภชนำกำร)

สง สง Rabies 14

องคประกอบสามทางระบาดวทยา

คน (Host)

ตวกอโรค (Agent)

สงแวดลอม (Environment)

Environment

Host Agent

15

องคประกอบสามทางระบาดวทยา

คน : ปจจยทเหมาะตอการเกดโรคในคน ขนกบอาย เพศ อาชพ เชอชาต พฤตกรรม ฯลฯ

ตวกอโรค : ไดแก เชอโรค และรวมความไปถงสารเคม (เชน สารกมมนตรงส) หรอ ปจจยเสยงตางๆ (เชน นโคตนในบหร)

สงแวดลอม : ตวกอโรคจะเขาสตวคนไดตองมสภาพแวดลอมทอ านวย สภาพแวดลอมนครอบคลมตงแตครอบครวทอยอาศย สภาพทท างาน สภาพสงคม

16

หวงโซของการตดเชอ (Chain of infection)

องคประกอบสามของการเกดโรคประกอบเปนหวงโซของการตดเชอดงน แหลงรงโรค (reservoir)

ทางออกของเชอจากแหลงรงโรค (portal of exit)

วธการถายทอดเชอ (mode of transmission)

ทางเขาของเชอสผรบ (portal of entry)

ผรบเชอทไวตอโรค (susceptible host)

17

แหลงรงโรค (reservoir)

แหลงรงโรค คอ ทๆซงเชอกอโรค อาศย เตบโต และเพมจ านวน ไดแก

มนษย (human reservoirs)

สตว (animal reservoirs)

สงแวดลอม (environmental reserviors)

แหลงรงโรคอาจเปนทๆเชอเขาสผรบ หรอไมใชกได เชน Clostridium botulinum มแหลงรงโรคคอ ดน แตแหลงทเชอเขาสผรบสวนใหญคอ อาหารบรรจกระปองทมสปอรของเชออย

18

แหลงรงโรคในคน

โรคหลายชนดมแหลงรงโรคคอมนษย และถายทอดจากบคคลหนงสบคคลหนงโดยไมมตวกลาง เชน โรคตดเชอทางเดนหายใจ โรคตดเชอทางเพศสมพนธ แหลงรงโรคในมนษยจ าแนกเปน 2 ชนด

พาหะ คอ ผทสามารถถายทอดเชอโดยไมมอาการ ประกอบดวย ผทอยในระยะฟกตว,ผตดเชอไมมอาการ และ ผทหายจากโรคแลวแตยงมเชออย บคคลเหลานเสยงตอการถายทอดเชอมาก

ผปวย กลมนจะเสยงตอการถายทอดเชอนอยกวา เนองจากมกไดรบการวนจฉย และใหการรกษา เปนเหตใหลดโอกาสการสมผสผอน

19

แหลงรงโรคในสตว

Zoonosis คอ โรคตดเชอจากสตวมกระดกสนหลงมาสคนโดย

ธรรมชาต สวนใหญโรคในกลมนจะตดตอกนระหวางสตว คนเปน

เพยง incidental host เชน Trichinosis, Antrax, Rabies,

Plague, Leptospirosis

Vector-borne disease แมลงหลายชนดเปนแหลงรงโรคของเชอ

ไวรสหรอปรสต ตวอยางเชน JE virus, Dengue virus, Zika

virus, Malaria 20

แหลงรงโรคในสงแวดลอม

พช ดน และ น า ในสงแวดลอม สามารถเปนแหลงรงโรคของ

เชอกอโรคบางชนด เชน Histoplasmosis (เชอราชนดหนง) อาศย

และเพมจ านวนในดน , Legionnaires’s disease อาศยอยใน

แหลงเกบน า เชน น าหลอเยนของระบบปรบอากาศ

21

ทางออกของเชอจากแหลงรงโรค (portal of exit)

ทางออกของเชอจากแหลงรงโรค สวนใหญจะสมพนธกบแหลงทเชอกอโรคอาศยอย เชน

TB และ influenza ออกมาทางทางเดนหายใจ

Vribio chorela ออกมากบอจจาระ

Sarcoptes scabiei (หด) ออกมาทางรอยโรคทผวหนง

เชอกอโรคทอยในกระแสเลอด อาจมทางออกตางกน เชน ไวรสเอดส(บาดแผลทผวหนง, อวยวะสบพนธ) หรอ มาลาเรย (ยงกนเลอดผานทางผวหนง)

22

วธการถายทอดเชอ (mode of transmission)

Direct transmission Direct contact

Droplet spread

Indirect transmission Air-borne

Vehicle-borne

Vector-borne – Mechanical

– Biological 23

Direct transmission

Direct contact : การสมผสโดยตรงระหวาง reservoir กบ host

คน : การสมผสทางผวหนง การมเพศสมพนธ

สงแวดลอม : สมผสกบดนทมเชอกอโรค เชน พยาธปากขอ

Droplet spread

ฝอยละอองทเกดจากการจาม ไอหรอพดคย ซงกระจายไปในระยะสนๆ กอนทจะตกลงสพนดน

24

Indirect transmission

Air-borne : แบงเปน 2 ชนด คอ

Droplet nuclei : เกดจาก droplet ทสวนประกอบของของเหลวระเหย

ออกไปจนมขนาดเลกลง(< 5 micron) หรอเกดจากฝอยละอองจาก

ตวอยางตดเชอในหองปฏบตการ droplet nuclei สามารถแขวนลอยใน

อากาศไดเปนเวลานาน ตวอยางเชน TB, Legionnaires’s disease

Dust : อนภาคขนาดเลกทมเชอกอโรคปนเปอนซงถกพดพามาจากดน,

เสอผา, ฟกนอน หรอพนผวอนๆ

25

Indirect transmission

Vector-borne : เชอกอโรคถกน าโดยสงมชวต ซงสวนใหญจะเปนแมลง

Mechanical transmission : เชอกอโรคถกน าไปโดยไมมการเปลยนแปลงหรอ

เพมจ านวนใน vector เชออาจถกน าไปโดยขาของแมลง เชน แมลงวนกบเชอท

กอโรคอจจาระรวง หรอ ผานเขาไปในทางเดนอาหารของแมลงแลวออกมาโดย

ไมมการเปลยนแปลง เชน หมดกบ plague

Biological transmission : เชอกอโรคมการเปลยนแปลงในวงจรชวตจนกระทง

พรอมทจะตดเชอตอไปในตวของ vector ในกรณน vector จะเปนทง

intermediate host และ mode of transmission เชน ยงกนปลองกบไขมาลาเรย 26

Indirect transmission

Vehicle-borne : เชอกอโรคถกน าโดยสงไมมชวต

อาหาร, น า

วตถชวภาพ เชน เลอด

เครองมอเครองใชตางๆ

Vehicle เหลาน อาจน าเชอกอโรคโดยเชอไมมการเปลยนแปลง(เชน อาหารหรอ

น าน าเชอไวรสตบอกเสบ A) หรอมการเปลยนแปลง (เชน อาหารบรรจกระปอง

ไมไดมาตรฐานท าใหมสภาวะแวดลอมเหมาะสมให C. botulinum สราง toxin)

27

ทางเขาของเชอส ผ รบ (portal of entry)

เชอกอโรคเขาสรางกายของ host โดยทางผานนนตองเปนทางทเชอนนๆจะมงไปสอวยวะเปาหมายได ซงสวนใหญมกเปนทางเดยวกบทเชอออกมาจากแหลงรงโรค เชน influenza ออกมาทางระบบทางเดนหายใจกเขาสทางระบบทางเดนหายใจ หรอ เชอกอโรคอจจาระรวงออกทางทางเดนอาหาร(อจจาระ) กเขาสทางทางเดนอาหาร(ปาก) อยางไรกตามเชอบางชนดกเขาสรางกายของ host คนละทางกบทออกจากแหลงรงโรค เชน พยาธปากขอ

28

ผ รบเชอทไวตอโรค (susceptible host)

ปจจยทเกยวของตอการไวตอโรค ไดแก

พนธกรรม

ภมคมกนเฉพาะโรค

ปจจยทวไปของแตละบคคล ลดความไวตอการตดเชอหรอเพมความตานทานตอเชอ

เพมความไวตอการตดเชอ

29

ปจจยทวไปทลดความไวตอการตดเชอ

ผวหนง เยอบ(mucous membrane) : ผวหนงทไมมบาดแผลจะปองกนเชอเขาสรางกายทางผวหนง

ความเปนกรดในกระเพาะอาหาร : จะฆาเชอบางสวนทรบประทานเขาไป

Cilia ในระบบทางเดนหายใจ การไอ : ขจดเชอทหายใจเขาไป

ภมคมกนแบบไมเฉพาะโรค : เชน เมดเลอดขาวทจบกนเชอโรค

30

ปจจยทวไปทเพมความไวตอการตดเชอ

ภาวะทพโภชนาการ

การตดสรา (alcoholism)

การไดรบยากดภมคมกน

31

ภมคมกนเฉพาะโรค

ภมคมกนเฉพาะโรคจะตานทานตอเชอชนดนนๆ โดยเกดได 2 ทางคอ

Active immunity : รางกายของ host สรางภมคมกนตอเชอ

นนๆเอง โดยการไดรบวคซน หรอ toxoid

Passive immunity : ไดรบภมคมกนตอเชอนนจากผอน เชน

ทารกไดรบจากมารดาผานทางรกขณะอยในครรภ หรอ ผทไดรบ

immunoglobulin, antitoxin

32

Herd immunity

Herd immunity เปนการปองกนการระบาดของโรคในชมชน (ไมใชการปองกนการตดเชอของแตละบคคล)

สดสวนของประชากรในชมชนมความตานทานตอเชอในระดบสง และเหลอผทยงไวตอเชอจ านวนไมมาก ท าใหผทตดเชอมโอกาสสมผสกบผทยงไวตอเชอ นอยลง

ไมจ าเปนทประชากรทกคนตองมความตานทานตอเชอ สดสวนของผทมความตานทานทจ าเปนส าหรบ herd immunity แตกตางไปตามแตละโรค เชน โรคหดตองการทระดบ 95%

33

Herd immunity

Pop A Pop B

Pop A ไมมภมคมกน 100% อตรำตดเชอ 100%

Pop B ไมมภมคมกน 3/6 = 50% อตรำตดเชอ 2/6 = 33%

คนนไมมภมคมกน แตไดประโยชนจำก Herd immunity

ถำมวงกลมสขำวแสดงวำ มภมคมกน เครองหมำยบวก หมำยถงตดเชอ เครองหมำยลบ หมำยถง ไมตดเชอ

34

ปญหาของ herd immunity

แมวา herd immunity จะสงเพยงพอในทางทฤษฎ แตถาหากผทยง

ไวตอเชออยรวมกนเปนกลม(cluster) ซงมกพบบอย เนองจาก

วฒนธรรมหรอสภาวะเศรษฐกจและสงคมทคลายคลง และบคคล

กลมนไดรบเชอเขาไป กยงเกดการระบาดของโรคได

35

สรปหวงโซของการตดเชอ

36

การควบคมปองกนโรค

ควบคมทแหลงรงโรค ผปวยในโรงพยาบาล : ใหการรกษา, แยกผปวย

เชอในสงแวดลอม : ใชน ายาฆาเชอทเหมาะสม

ควบคมทการถายทอดเชอ Direct contact : การใหสขศกษาเพอหลกเลยงการสมผสผปวย

Vehicle-borne : การอนอาหารใหรอน, การตมหรอใชน ายาฆาเชอกบภาชนะ

Air-borne : ปรบปรงสภาพการถายเทอากาศ

Vector-borne : ควบคมจ านวนแมลงน าโรค

37

การควบคมปองกนโรค

ควบคมททางเขาของเชอ

การใส mask ของบคลากรทปฏบตงานกบผปวย

การใสรองเทาเพอปองกนโรคพยาธปากขอ

การใหสขศกษา เชน โรคตดเชอทางเดนอาหาร

ควบคมทระดบผทไวตอเชอ การใหยาปองกนโรค (chemoprophylaxis)

การใหวคซนหรอ toxoid

การให immunoglobulin 38

39

ยอดภเขาน าแขง

40

ความส าคญตอการปองกนควบคมโรค

บคคลเหลานสามารถแพรเชอใหกบผทไวตอการเกดโรคได

ผทตดเชอไมมอาการหรอผมอาการแตไมไดรบการวนจฉย

ผทตดเชอและอยในระยะฟกตวของโรค

หด, ไวรสตบอกเสบ A, ไวรสเอดส

ผทหายจากโรคแตยงเปนพาหะของโรคอย

ไวรสตบอกเสบ B 41