แบบตรวจ สพ.1

ศนยบรการผลตภณฑสขภาพเบดเสรจ โทร 044-465010-4 ตอ 105,106 กลมงานคมครองผบรโภคและเภสชสาธารณสข ส านกงานสาธารณสขจงหวดนครราชสมา

website : fdakorat.wordpress.com

แบบตรวจเอกสาร

การขออนญาตประกอบกจการสถานพยาบาลและด าเนนการสถานพยาบาล

ชอผขออนญาต.........................................................................ชอผด าเนนการ ประเภทสถานพยาบาล.................................................................ชอสถานท…................................................................. ตงอยเลขท..............................หมท….............…ถนน……....................................ต าบล . อ าเภอ............................................. จงหวดนครราชสมา โทรศพท................................................................................... ชอผตรวจเอกสาร.....................................................วนท............เดอน........................พ.ศ................เวลา....................น.

ท รายการเอกสาร ผลการตรวจสอบ หมายเหต (รายละเอยดแกไข) ถกตอง แกไข

เอกสารค าขอ 1 ค าขออนมตแผนงานการจดตง (สพ.1) 2 แผนงานการจดตงสถานพยาบาล (สพ.2) 3 ค าขออนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล (สพ.5) 4 หนงสอแสดงความจ านงเปนผปฏบตงาน (สพ.6) 5 ค าขอรบใบอนญาตใหด าเนนการสถานพยาบาล (สพ.18) เอกสารสวนทเกยวของกบสถานท 6 แผนทตงสถานพยาบาล 7 แผนผงภายในบรเวณสถานพยาบาล 8 ส าเนาทะเบยนบานของสถานทตงสถานพยาบาล 9 ภาพถายสถานทประกอบกจการสถานพยาบาลตามแบบฟอรมทก าหนด เอกสารของผประกอบกจการและผด าเนนการ

10 ส าเนาบตรประชาชน/ส าเนาทะเบยนบาน 11 หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคล 12 ใบรบรองแพทย 13 ส าเนาใบประกอบวชาชพ (ผด าเนนการ) 14 ภาพถาย 8 x 13 ซม. (ถายไวไมเกน 6 เดอน) จ านวน 1 รป (ผด าเนนการ) 15 ภาพถาย 1 นว (ถายไวไมเกน 6 เดอน) จ านวน 3 รป (ผด าเนนการ) เอกสารกรณอ าเภอตรวจสถานทแลว

16 บนทกการตรวจสถานท (ลงนาม+ตรวจครบถวน) 17 รปถายปายสถานพยาบาล ระบประเภท และเลขทใบอนญาต 18 รปถายปายสน าเงนของผด าเนนการ ตดรปถายขนาด 8 x 13 ซม., ระบชอ,

ระบประเภท และเลขทใบอนญาตประกอบวชาชพ/ประกอบโรคศลปะ

19 หลกฐานการก าจดขยะตดเชอ

เลขรบท..................................... วนท........................................ ลงชอ..........................ผรบค าขอ

แนวทางการตรวจเอกสารและสถานทประกอบการ การยนขออนญาตประกอบกจการสถานพยาบาล

1. ตรวจสอบเอกสาร ซงจะตองประกอบดวย 1.1 แบบค าขออนมตแผนงานการจดตงสถานพยาบาล/แผนงานการจดตงสถานพยาบาล/ค าขออนญาตให

ประกอบกจการสถานพยาบาล (สพ.1,2,5) 1.2 หนงสอแสดงความจ านงเปนผปฏบตงานในสถานพยาบาล (สพ.6) 1.3 แบบค าขอรบใบด าเนนการสถานพยาบาล (สพ.18) 1.4 ส าเนาทะเบยนบาน และ บตรประชาชนของ ผขออนญาตประกอบกจการ และผขอด าเนนการสถานพยาบาล 1.5 ส าเนาใบประกอบวชาชพ หรอใบประกอบโรคศลปะของผขอด าเนนการสถานพยาบาล 1.6 ใบรบรองแพทย ผขออนญาตประกอบกจการ และผขอด าเนนการสถานพยาบาล 1.7 ส าเนาใบส าคญการสมรส (ถาม) 1.8 ส าเนาใบส าคญการเปลยนชอตวหรอชอสกล (ถาม) 1.9 กรณผขออนญาตเปนคนตางดาว จะตองแนบส าเนาใบประกอบธรกจคนตางดาวจากกระทรวงพาณชยหรอ

ใบอนญาตใหคนตางดาว ท างานจากกรมแรงงานกระทรวงมหาดไทย 1.10 กรณผขออนญาตประกอบกจการสถานพยาบาลเปนนตบคคล ใหแนบส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยน

นตบคคล 1.11 ส าเนาทะเบยนบานของทตงสถานพยาบาล 1.12 ส าเนาเอกสารแสดงกรรมสทธในสถานท เชน โฉนด สญญาเชา 1.13 แผนทแสดงทตงของสถานพยาบาล 1.14 แผนผงภายในคลนก 1.15 รปถายผขออนญาตด าเนนการ ขนาด 1 นว จ านวน 3 รป และขนาด 8 x 13 ซม. จ านวน 1 รป

**จะตองรบรองส ำเนำถกตองในเอกสำรทกฉบบทเปนฉบบส ำเนำ**

2. ตรวจสอบเวลาการขออนญาตจะตองสอดคลองกบการด าเนนการจรง เชน ในกรณทผด าเนนการรบราชการ กจะไมสามารถระบเวลาเปดสถานพยาบาลตรงกบเวลาราชการได

3. ตรวจสอบชอสถานพยาบาล ตองประกอบดวย “คลนก” + “เวชกรรม หรอ ทนตกรรม หรอ การพยาบาลและผดงครรภ หรออนๆ” ตามประกาศกระทรวง

(ขนอยกบประเภทของใบประกอบโรคศลปะ) น าหนาหรอตอทายชอเฉพาะ กรณเปนคลนกเฉพาะทางใหใชค าวา “คลนกเฉพาะทางดานเวชกรรม หรอ ทนตกรรม” + “สาขาทจบ

เฉพาะทางตามวฒบตร” น าหนาหรอตอทายชอเฉพาะ

4. ตรวจสอบสถานท โดยตองเปนสดสวน แยกจากการด าเนนกจการสวนอนๆ และบานพกอาศย และไมใหม

การน าสงของทไมเกยวของมาไวในสถานพยาบาล

5. กรณเปน สถำนพยำบำลประเภทกำรพยำบำลและกำรผดงครรภ ตองตรวจสอบรายการยาทไดรบอนญาตใหมไดในสถานพยาบาล (ตรวจสอบรายการยาไดท link : https://fdakorat.wordpress.com/clinicform)

6. ลงรายละเอยดในบนทกการตรวจสถานท โดยตองตรวจสอบสถานทใหมรายละเอยดครบถวนตามบนทกการตรวจ และหากไมครบถวน ใหลงขอมลวาตองแกไขปรบปรงขอใด และตรวจสถานทซ า โดยบนทกการตรวจซ าครงท 2 ในบนทกการตรวจอก 1 ชด หากครบถวนแลว ใหระบวนทเหนวาเหมาะสมในการอนญาต (วนตรวจครงสดทาย

ทสมบรณแลว) ลงในบนทกการตรวจทกครง

7. ใหผด าเนนการถายรปถายของสถานทประกอบกจการโดยจะตองประกอบดวย

7.1 รปถายปายสถานพยาบาล มพนสขาว ขนาดความกวางไมนอยกวา 40 ซม. และความยาวไมนอยกวา 120 ซม. และใหระบชอสถานพยาบาล โดยใชตวอกษรขนาดไมนอยกวา 10 ซม. และระบเลขทใบอนญาตดวยตวอกษรขนาดไมนอยกวา 5 ซม. (กรณทขอใหม ยงไมไดเลข ใหเวนชองวางไว) โดยสของตวอกษรแตกตางกนขนกบประเภทใบประกอบโรคศลปะ

ประเภทใบประกอบโรคศลปะ สตวอกษร

● เวชกรรม / เฉพาะทาง เขยว

● ทนตกรรม / เฉพาะทาง มวง

● กายภาพบ าบด ชมพ

● สหคลนก เขยวแก

● พยาบาลและการผดงครรภชนหนง ฟา

● เทคนคการแพทย เลอดหม

● การแพทยแผนไทย น าเงน

● การแพทยแผนไทยประยกต ทอง

● การแพทยแผนจน น าตาล

7.2 รปถายปายผมหนาทปฏบตการ ปายสน าเงน ตดรปถายขนาด 8 x 13 ซม. ของผด าเนนการ และระบชอผด าเนนการ ประเภทใบประกอบโรคศลปะ (เชน เวชกรรม ทนตกรรม การพยาบาลและการผดงครรภชนหนง และอนๆ) และเลขทใบประกอบวชาชพ (ขอรบตวอยำงปำย ไดท สสจ.นครรำชสมำ)

7.3 รปถายตยา จดจายยา และตเวชระเบยนยา 7.4 รปถายภายนอกสถานพยาบาล (มมกวาง)

7.5 รปถายหองตรวจโรคซงจะตองประกอบดวย โตะตรวจ เกาอ เตยงตรวจโรค 7.6 รปถายชดดบเพลง ปายหามสบบหร 7.7 รปถายปายสทธผปวย ปายใหสอบถามอตราคารกษาพยาบาล (ขอรบตวอยำงปำย ไดท สสจ.นครรำชสมำ)

ศนยบรกำรผลตภณฑสขภำพเบดเสรจ (One Stop Service Center) กลมงำนคมครองผบรโภค ส ำนกงำนสำธำรณสขจงหวดนครรำชสมำ

e-mail : fdakorat@hotmail.com website : fdakorat.wordpress.com

โทร 044-465011-4 ตอ 105 โทรสำร 044-465021

1 แบบ ส.พ.1

คาขออนมตแผนงานการจดตงสถานพยาบาล

ประเภททไมรบผปวยไวคางคน

เขยนท………………………………………………….………….…… …………………………………………………………………..

วนท…….……เดอน……………………….พ.ศ.…………..

1. ขาพเจา

1.1 ชอ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

เลขประจาตว สญชาต…………..…...…..…..… อาย…...………..……………ป

1.2 นตบคคล…….………………………………………………………………………….……………………….……………………

โดย (1) ……………………..…………………………………………....……. เลขประจาตว

และ (2) ……………………..……………………………………..…….……. เลขประจาตว

เปนนตบคคลประเภท…………………………...……….จดทะเบยนเมอ………….……......…..…..เลขทะเบยน……………….……………….

1.3 ม บาน สานกงาน ตงอยเลขท…………..… หมท....….….… ซอย/ตรอก……….………………… ถนน.…………………………….……..ตาบล/แขวง…………………..…………………………….อาเภอ/เขต……………….……………..…………. จงหวด………………...…………………………………..รหสไปรษณย…………….........………โทรศพท…………………….………….…..…….… โทรสาร..……………………………………….…….…..ไปรษณยอเลกทรอนกส…………………..……………………………………………………

2. ขออนมตแผนงานการจดตงสถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน

2.1 สถานพยาบาลมลกษณะเปน

คลนกเวชกรรม คลนกเวชกรรมเฉพาะทาง………….………… คลนกทนตกรรม

คลนกทนตกรรมเฉพาะทาง………………..…........... คลนกการพยาบาลและการผดงครรภ

คลนกกายภาพบาบด คลนกเทคนคการแพทย คลนกการแพทยแผนไทย

คลนกการแพทยแผนไทยประยกต

สหคลนก ประกอบดวย………………………………………………………………….……………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2 ขอเปลยนแปลงการประกอบกจการสถานพยาบาล โดย …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ณ สถานพยาบาลตงอยเลขท……………………… ซอย/ตรอก………….….…………… ถนน.……..………….………………… ตาบล/แขวง.………………………………...……….. อาเภอ/เขต…………………….…………………… จงหวด……………………………….…… รหสไปรษณย……………………………….….…….. โทรศพท………….…………………..…….. โทรสาร…………………………….……………… ไปรษณยอเลกทรอนกส…………………………………..………………………………………………………………………………..…………………….

เลขรบท.................................

วนท.......................................

ลงชอ.......................ผรบคา

2 แบบ ส.พ.1

พรอมกบคาขอนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตางๆ มาดวยจานวน .............. ฉบบ คอ

แผนงานการจดตงสถานพยาบาล แผนทแสดงทตงของสถานพยาบาลและสงปลกสราง

แผนผงภายในบรเวณสถานพยาบาล ในบรเวณใกลเคยง

สาเนาทะเบยนบานผขออนญาต สาเนาบตรประจาตว

สาเนาทะเบยนบานของทตงสถานพยาบาล ใบรบรองแพทย

สาเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยน วตถประสงค และผมอานาจลงชอแทนนตบคคล (กรณผยนคาขอเปนนตบคคล)

สาเนาเอกสารแสดงกรรมสทธในสถานพยาบาล

อนๆ……………………………………………

ขาพเจาขอรบรองวา 1. ไมเคยไดรบโทษจาคกโดยคาพพากษาถงทสดหรอคาสงทชอบดวยกฎหมายถงทสดใหจาคก เวนแตเปนโทษ

สาหรบความผดทกระทาโดยประมาทหรอความผดลหโทษ 2. ไมเปนโรคตามทรฐมนตรประกาศกาหนดโดยประกาศในราชกจจานเบกษา 3. ไมเปนบคคลลมละลาย 4. ไมเปนบคคลวกลจรต คนไรความสามารถ หรอคนเสมอนไรความสามารถ

(ลายมอชอ)……………….……………………………………………ผยนคาขอ

(…..…………..…..……………………………………..)

หมายเหต : 1. ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ 2. กรณมอบอานาจใหผอนดาเนนการแทนตองมหนงสอมอบอานาจตดอากรแสตมป พรอมสาเนาบตรประชาชนของผรบมอบอานาจ

และบตรประชาชนของผมอบอานาจ

แบบ ส.พ. 2

แผนงานการจดตงสถานพยาบาล ประเภททไมรบผปวยไวคางคน

1. ลกษณะของสถานพยาบาล คลนกเวชกรรม คลนกเวชกรรมเฉพาะทาง………………… คลนกทนตกรรม คลนกทนตกรรมเฉพาะทาง……………………….…………….. คลนกการพยาบาลและการผดงครรภ คลนกกายภาพบ าบด คลนกเทคนคการแพทย คลนกการแพทยแผนไทย คลนกการแพทยแผนไทยประยกต สหคลนก ประกอบดวย.....………………………………………..……………………………………………………….……………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

2. บรการทจดใหมเพมเตม…………………………………………………………………………………………………………….…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

3. ลกษณะอาคารซงใชเปนทตงสถานพยาบาล เปนอาคารสถานพยาบาลโดยเฉพาะ เปนอาคารอยอาศย เปนหองแถว เปนตกแถว เปนบานแถว เปนบานแฝด เปนอาคารพาณชย ตงอยในศนยการคา

อนๆ…………………………………………………………………… ม……………………..……คหา………..………………ชน

4. พนท……………..………………ตารางเมตร กวาง………………เมตร ยาว………………..เมตร สง………..………….เมตร

5. จ านวนของผประกอบวชาชพ.................................คน

6. ผด าเนนการสถานพยาบาลชอ……………………………………………เลขทใบอนญาตประกอบวชาชพ…………….……….

7. ระยะเวลาในการด าเนนการตามแผนงานการจดตงสถานพยาบาล………..………………วนนบแตวนยนแบบ ส.พ.1

(ลายมอชอ)……………….………………………………………………ผยนค าขอ

(…..………..……..………………………………………..)

อนมต

(ลายมอชอ)……………….………………………………………………ผอนญาต

วนท………………………….…………………………… หมายเหต : ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

1 แบบ ส.พ. 5

ค ำขออนญำตใหประกอบกจกำรสถำนพยำบำล

เขยนท ……………………………………….……………………………… ………………………………………………………………………..

วนท……..… เดอน……………………………. พ.ศ.…………..

1. ขาพเจา 1.1 ชอ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..

เลขประจ าตวประชาชน สญชาต………………....… อาย…………………...…ป

1.2 นตบคคล…….……………………………………………………………………….……………………….……………………

โดย (1) ……………………..…………………………………………....……. เลขประจ าตว และ (2) ……………………..……………………………………..…….……. เลขประจ าตว

เปนนตบคคลประเภท…………………………..……….จดทะเบยนเมอ…………..….....…..…..เลขทะเบยน………………..……………….

1.3 ม บาน ส านกงาน ตงอยเลขท…………..… หมท....…….… ซอย/ตรอก……….………………… ถนน.………………………….….……..ต าบล/แขวง…………………..…………………………….อ าเภอ/เขต……………….…………..…………. จงหวด………………...…………………………………..รหสไปรษณย…………….........………โทรศพท…………………….……….…..…….… โทรสาร..……………………….………………….…….….ไปรษณยอเลกทรอนกส…………………………………………………………………… ขอรบใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลประเภทท ไมรบผปวยไวคางคน รบผปวยไวคางคน…….….เตยง

2. ลกษณะของสถานพยาบาล 2.1 ลกษณะของสถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน

คลนกเวชกรรม คลนกเวชกรรมเฉพาะทาง…………………….……… คลนกทนตกรรม

คลนกทนตกรรมเฉพาะทาง……………………............ คลนกการพยาบาลและการผดงครรภ

คลนกกายภาพบ าบด คลนกเทคนคการแพทย คลนกการแพทยแผนไทย

คลนกการแพทยแผนไทยประยกต

สหคลนก ประกอบดวย………………………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… บรการทจดใหมเพมเตม

หองเอกซเรย หองไตเทยม หองผาตด หองฝงเขม

อนๆ ………………………………………………………………………………………………………………..…

เลขรบท...................................... วนท............................................ ลงชอ...........................ผรบค าขอ

2 แบบ ส.พ. 5

2.2 ลกษณะของสถานพยาบาลประเภททรบผปวยไวคางคน จ านวน………………………………………..เตยง

โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลเฉพาะทาง…………………..….....…… สถานพยาบาลเวชกรรมทวไป

สถานพยาบาลเวชกรรมเฉพาะทาง……………….............................................. สถานพยาบาลทนตกรรมทวไป

สถานพยาบาลทนตกรรมเฉพาะทาง……………............................................... สถานพยาบาลการผดงครรภ

สถานพยาบาลผปวยเรอรง สถานพยาบาลการแพทยแผนไทย สถานพยาบาลการแพทยแผนไทยประยกต

บรการทจดใหมเพมเตม

อายรกรรม ศลยกรรม สตนรเวชกรรม กมารเวชกรรม

แผนกเทคนคการแพทย แผนกออรโธปดกส แผนกโรคผวหนง แผนกการผสมเทยม แผนกกายภาพบ าบด แผนกการแพทยแผนไทย แผนกโภชนาการ แผนกซกฟอก หอผปวยหนก หองตรวจภายในและขดมดลก หองผาตดเลก หองใหการรกษา หองทารกหลงคลอด การผาตดเปลยนอวยวะ หองไตเทยม หองทนตกรรม รงสวนจฉยดวยคอมพวเตอร การผาตดเปดหวใจ การสวนหวใจ รงสบ าบด การตรวจอวยวะภายในชนดสนามแมเหลกไฟฟา การสลายนวดวยเครองมอ หองเกบศพ แผนกการแพทยแผนไทยประยกต แผนกการนวด แผนกการแพทยแผนจน

อนๆ………..……………………………

3. วน/เวลาทขออนญาตประกอบกจการ (โปรดระบรายละเอยดวน/เวลาท าการ) ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………… ณ สถานพยาบาลชอ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… ตงอยเลขท…………………….. หมท………….……… ซอย/ตรอก……………………………………………ถนน……………………………….………………………… ต าบล/แขวง………………..…………….……. อ าเภอ/เขต………….…………………………. จงหวด…………………………….รหสไปรษณย…….………………โทรศพท ……………………………….………โทรสาร……………………………………………… ไปรษณยอเลกทรอนกส………………………………………………

พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตาง ๆ มาดวย จ านวน……………..ฉบบ คอ

ส าเนาบตรประจ าตว หนงสอแสดงความจ านงเปนผปฏบตงานตามแบบ ส.พ. 6

ส าเนาทะเบยนบานผขออนญาต พรอมส าเนาใบอนญาตประกอบวชาชพ ส าเนาทะเบยนบาน

ส าเนาทะเบยนบานของทตงสถานพยาบาล และส าเนาบตรประจ าตว ของผประกอบวชาชพ

ใบรบรองแพทย ส าเนาเอกสารแสดงกรรมสทธในสถานพยาบาล

ส าเนาวฒบตร หรอหนงสออนมต (ถาม) หนงสออนมตแผนงานการจดตงสถานพยาบาล

ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยน วตถประสงค และผมอ านาจลงชอแทนนตบคคล (กรณผยนค าขอเปนนตบคคล)

3 แบบ ส.พ. 5

แผนทแสดงทตงสถานพยาบาลและสงปลกสรางในบรเวณใกลเคยง

เอกสารแสดงลกษณะของสถานพยาบาล โดยมรายการ ดงตอไปน

(ก) แบบผงหลกของพนททตงอาคารสถานพยาบาล

(ข) แบบแสดงภาพอาคารภายนอกสถานพยาบาลอยางนอยดานหนาและดานขาง

(ค) แบบแสดงการแบงพนทใชสอยพรอมระบชอใหแสดงทกชน ทกอาคาร

(ง) ผงแสดงการตดตงอปกรณเครองมอพเศษทส าคญในแตละสวนอาคาร

(จ) ผงการสญจรของผใชสอยแตละประเภทในอาคาร

(ฉ) เสนทางหนไฟและอปกรณดบเพลงภายในอาคาร

(ช) ระบบการระบายน าและบ าบดน าเสย

กรณสถานพยาบาลประเภททรบผปวยไวคางคน จะตองมเอกสารเพมเตมดงน

(ก) แบบแปลนสถานพยาบาลพรอมแผนงานการจดตงสถานพยาบาลทไดรบอนมต

(ข) ใบอนญาตกอสรางอาคาร ดดแปลงอาคาร หรอ รอถอนอาคาร

(ค) หนงสอแสดงความเหนชอบรายงานผลกระทบสงแวดลอมตามกฎหมายวาดวยการสงเสรมและรกษาคณภาพสงแวดลอม

อนๆ (ถาม)

ขาพเจาขอรบรองวา

1. ไมเคยไดรบโทษจ าคกโดยค าพพากษาหรอค าสงท ชอบดวยกฎหมายถงทสดใหจ าคก เวนแตเปนโทษส าหรบความผด

ทไดกระท าโดยประมาทหรอความผดลหโทษ

2. ไมเปนโรคตามทรฐมนตรประกาศก าหนดในราชกจจานเบกษา 3. ไมเปนบคคลลมละลาย 4. ไมเปนบคคลวกลจรต คนไรความสามารถ หรอคนเสมอนไรความสามารถ

(ลายมอชอ)……………….………………………………………………… ผยนค าขอ

(…..…….……..……………………………………………..)

หมายเหต : 1. ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ 2. กรณมอบอ านาจใหผอนด าเนนการแทนตองมหนงสอมอบอ านาจตดอากรแสตมป พรอมส าเนาบตรประชาชนของ

ผรบมอบอ านาจ และบตรประชาชนของผมอบอ านาจ

แบบ ส.พ. 6

หนงสอแสดงความจ านงเปนผปฏบตงาน ในสถานพยาบาลของผประกอบวชาชพ

เขยนท …………………………….………….………………………… …………………………………………………………………..

วนท…..….....เดอน…………………….พ.ศ.………………..

ขาพเจา………………………………………………………………….….เลขประจ าตว

อาย…………………….……ป ผประกอบวชาชพหรอประกอบโรคศลปะสาขา………………………..………..…………………………………. เลขทใบอนญาต……………………………………………….…….……. ออกใหวนท………………………………………………………………….….. ไดรบ หนงสออนมต วฒบตรแสดงความรความช านาญ……………………………………ออกใหวนท……………..…..……… อยบานเลขท………….……..ซอย/ตรอก……………………………ถนน……………….……………..ต าบล/แขวง…………………………..……. อ าเภอ/เขต………………………………..….……..จงหวด…………………….……………รหสไปรษณย……………..………………………....…… โทรศพท…………………………………………โทรสาร…………………………….ไปรษณยอเลกทรอนกส…………………………….……………

ปจจบนขาพเจา ไมไดรบราชการหรอท างานอยแหงใด รบราชการ หรอเปนผด าเนนการสถานพยาบาล หรอท างานประจ าอยท (ระบสถานท วน เวลาท าการ)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ไมเคยเปนผประกอบวชาชพในสถานพยาบาลเอกชนแหงใดมากอน เคยเปนผประกอบวชาชพในสถานพยาบาลเอกชน

ชอสถานพยาบาล…………….................................…………………………………………………………………………………………… อ าเภอ/เขต...……………………………………………………..จงหวด……………….......................…..……….…………………………..มากอน แตไดเลกเปนผประกอบวชาชพ ณ สถานพยาบาลดงกลาว ตงแตวนท……..…….…เดอน………..………………พ.ศ.…………..……..

ขาพเจายนดทจะปฏบตงานในสถานพยาบาล............................................................................................................ โดยปฏบตงานตามวนและเวลา ดงตอไปน.................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………

แบบ ส.พ. 6

พรอมนขาพเจาไดแนบหลกฐานตางๆ มาดวย คอ ส าเนาบตรประจ าตว ส าเนาทะเบยนบาน ส าเนาใบอนญาตประกอบวชาชพ/ประกอบโรคศลปะ ส าเนาวฒบตร หรอหนงสออนมตจากสภาวชาชพ รปถายขนาด 8 x 13 เซนตเมตร ถายไวไมเกนหนงป จ านวน 1 รป อนๆ……………………………………...

(ลายมอชอ)………………………………………………..……ผแสดงความจ านง

(…..…………..……………………………….………..)

หมายเหต : ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

ส.พ.18

คาขอรบใบอนญาตใหดาเนนการสถานพยาบาล

คาขอเปลยนตวผดาเนนการสถานพยาบาล

เขยนท ……………………………………….………….…………………………

..…………………………………………………………………………… วนท ……..……... เดอน ………………………………… พ.ศ. ….........

1. ขาพเจา ……………………….…..……….……………………….เลขประจาตว

อาย……………..…ป สญชาต…………………… อยบานเลขท…………..…..…… หมท……………… ซอย/ตรอก………….…………….……

ถนน………………………… ตาบล/แขวง..……….……….……………… อาเภอ/เขต….………………….……. จงหวด………..….….…..…….

รหสไปรษณย…………….….. โทรศพท.............................โทรสาร.…………….……….ไปรษณยอเลกทรอนกส……………….…………

เปนผประกอบวชาชพ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

เลขทใบอนญาตประกอบวชาชพหรอใบอนญาตประกอบโรคศลปะ…………….............…. ออกให ณ วนท...............................

วฒบตร หนงสออนมต หนงสอรบรอง สาขา……….…………………………………………………………………………….

ขอรบใบอนญาตใหดาเนนการสถานพยาบาลประเภทท ไมรบผปวยไวคางคน รบผปวยไวคางคน……………….เตยง

วน/เวลาทาการ……………………..……………………………………………………………………..……………………………….……………… เพอ

ขอดาเนนการสถานพยาบาลใหม

ขอดาเนนการแทนผดาเนนการสถานพยาบาลเดม

เนองจาก ผรบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลประสงคจะเปลยน

ผดาเนนการสถานพยาบาลเดมไมประสงคจะเปนผดาเนนการสถานพยาบาลตอไป

ลกษณะสถานพยาบาล…………………………….…….….….. ณ สถานพยาบาล ชอ………………………………………………………….……

ตงอยเลขท………...…….. หมท……..…… ซอย/ตรอก.……………………ถนน……………………………ตาบล/แขวง………………..………

อาเภอ/เขต………………………..…..………. จงหวด………………….……………..…….…………. รหสไปรษณย......................................

โทรศพท……………..……………โทรสาร...................................ไปรษณยอเลกทรอนกส...............................................................

2. ขณะนขาพเจา

เปนผดาเนนการสถานพยาบาลประเภทท.……………….…….... ลกษณะของสถานพยาบาล………..……………………

ณ สถานพยาบาลชอ………………………………..……….……..ทตง………………..…………………………..เลขทใบอนญาตใหดาเนนการ

สถานพยาบาล…………..………….…...วน/เวลาปฏบตงานของผดาเนนการสถานพยาบาล………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

เลขรบท.....................................

วนท...........................................

ลงชอ..........................ผรบคาขอ

2

เปนผประกอบวชาชพหรอปฏบตงานหนาทอนในสถานพยาบาล หรอในสวนราชการ หรอหนวยงานอน ดงน

(ชแจง ชอ ทตงของสถานพยาบาล หรอสวนราชการ หรอหนวยงานอน รวมทงวนเวลาทปฏบตงานดวย)

……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………..………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

พรอมกบคาขอนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตางๆ มาดวย จานวน……....................ฉบบ คอ

สาเนาบตรประจาตว สาเนาใบอนญาตประกอบวชาชพ/ใบอนญาตประกอบโรคศลปะ

สาเนาทะเบยนบาน สาเนาวฒบตร หรอหนงสออนมต หรอ หนงสอรบรอง

ใบรบรองแพทย ใบอนญาตใหดาเนนการสถานพยาบาล

สมดทะเบยนสถานพยาบาล (ถาม)

รปถาย ขนาด 2.5 x 3 เซนตเมตร จานวน 3 รป ถายไวไมเกนหนงป

รปถาย ขนาด 8 x 13 เซนตเมตร จานวน 3 รป ถายไวไมเกนหนงป

ขาพเจาขอรบรองวา

1. ไมเปนผดาเนนการสถานพยาบาลอยกอนแลวสองแหง

2. สามารถควบคมดแลการดาเนนการสถานพยาบาลไดโดยใกลชด (ในกรณสถานพยาบาลประเภททรบผปวยไวคาง

คน ผดาเนนการสถานพยาบาลตองสามารถปฏบตงานในสถานพยาบาลในเวลาราชการไดไมนอยกวา 40 ชวโมงตอสปดาห)

3. ผรบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลยนยอมใหขาพเจาดาเนนการสถานพยาบาล ตามมาตรา 23

แหงพระราชบญญตสถานพยาบาล พ.ศ. 2541

4. ผรบอนญาตมอานาจใหขาพเจาพนจากหนาทกอนใบอนญาตสนอาย

(ลายมอชอ) ……………….………………………………………… ผยนคาขอ

(…………………………………..……………………..)

ขาพเจายนยอมใหบคคลดงกลาวขางตน เปนผดาเนนการสถานพยาบาลแหงน

(ลายมอชอ) ………………………………………………….…. ผขอรบใบอนญาตหรอผรบอนญาต

(…………………………………..…………………..) ใหประกอบกจการสถานพยาบาล

หมายเหต : ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ