การวดระดบสายตา และการตรวจจอตา (Visual Acuity and Ophthalmoscopy)

รศ.พญ.นภาพร ตนานวฒน ฉบบ 23 ธนวาคม 2551

เนอหาคาบรรยาย

1. แนวทางการตรวจระดบสายตารวมทงการบนทกผล 2. หลกการของ direct ophthalmoscope 3. แนวทางและวธการตรวจจอตารวมทงขอบงชในการตรวจ

รายการเอกสารอางอง ตามทายเอกสารการสอน กจกรรมการเรยนการสอน

1. สอนโดยการบรรยายทงชนป เวลา 1.5 ชวโมง 2. ฝกปฏบต ระยะเวลา 3 ชวโมงโดยแบงเปนกลมยอย 3 กลม 3. อภปรายซกถามจากอาจารยผสอน 4. ศกษาจากเอกสารคาสอนและเอกสารอางองทายบท

สอการเรยนการสอน

1. ฝกปฏบตจากหนจาลองสาหรบตรวจจอตาและใหนกศกษาฝกตรวจกนเอง 2. เอกสารคาสอน 3. เอกสารอางองทายบท

1

การวดระดบสายตา และการตรวจจอตา (Visual Acuity and Ophthalmoscopy)

ในการประเมนผปวยทมปญหาเรองการมองเหน นอกจากจะตองตรวจดลกษณะทางกายวภาค

ของลกตาวามสงใดทผดปกตแลว ยงตองมการตรวจหรอทดสอบการมองเหน( Visual function) ซงมไดทงการทดสอบทเปน subjective tests ไดแก การวดระดบสายตา (visual acuity), การตรวจตาบอดส (color vision), ลานสายตา (visual field) เปนตน หรอ objective tests ไดแก การตอบสนองของรมานตา การวดความดนลกตา เปนตน การตรวจอยางสมบรณและถกตองมสวนชวยในการวนจฉยถงสาเหตของความผดปกตเหลานนได

ในทนจะเนนการตรวจตาเบองตน โดยใหนกศกษารจกและเขาใจถงการวดระดบสายตา (Visual Acuity) และ การตรวจจอประสาทตา (Ophthalmoscopy) กอนทนกศกษาจะไดฝกปฏบตเพอเตรยมความพรอมในการทจะดแลรกษาผปวยตอไป

ระดบสายตา (Visual Acuity)

การมองเหนของคนเราตองอาศยปจจยหลายอยางไดแก โครงสรางของตาในการหกเหแสงจาก

วตถใหไปตกทจอรบภาพ รวมถงการทางานของประสาทตาและสมองในการแปรผลสญญาณภาพ (รป ท1,2) ตลอดจนความสวาง(Luminance) และ ความคมชด (contrast) ของแสง “ระดบสายตา” หรอ “Visual acuity” (VA) หมายถงความสามารถในการแยกความแตกตางทนอยทสดระหวางวตถสองชน หรอโดยทวไปหมายถงความคมชดของสายตานนเอง การตรวจวด VA จงมความสาคญในการประเมนผปวยทางตา และควรวด VA ไวในการตรวจรางกายทางตาทกครง แมผปวยไมไดมาดวยปญหาเรองสายตา

2

รปท 1. กายวภาคของลกตา (จาก www.stlukeeye.com/Anatomy.asp)

รปท 2. แสงทผานเขามาในลกตาจะถกหกเหใหไปตกทจอรบภาพ

(จาก www.stlukeeye.com/Anatomy.asp)

โดยทวไปควรวด VA ทสองระยะ คอทไกล (distance VA) คอทระยะ 6 เมตร( หรอ 20ฟต) และ ทใกล(near) คอทระยะ 33 เซนตเมตร (หรอ 14 นว) ซงเปนระยะทางานบนโตะ(working distance) ทวไปนนเอง การทดสอบสามารถทาไดหลายวธ วธทเปนมาตรฐานและใชกนแพรหลายคอ “Snellen Visual Acuity” โดยใช แผนทดสอบทเรยกวา Snellen chart (รปท3) ซงเปนแผนทมพนขาว และมแสงไฟสองมาจากดานหลงเพอใหมความคมชดทสด โดยมตวเลขหรอตวอกษรเปนตวทดสอบ (optotypes) ตวทดสอบสายตาแบบอน อาจเปนตวอกษร “E” (รปท 4) สาหรบผทไมรหนงสอ หรอในเดกเลกกอนวยเรยน

สวนแผนทดสอบอนๆ ไดแก ETDRS chart ซงเปนทนยมในการศกษาหรองานวจยเนองจากขนาดของตวอกษรเปน log unit (log MAR system) สาหรบการตรวจ VA ในเดกเลก ๆ อาจใชแผนทดสอบทรปการตน หรอรปภาพ (Allen picture or cards) เพอใหเดกสนใจและรวมมอในการตรวจ

3

รปท 3. Snellen’s chart รปท 4. E chart

หลกในการวดระดบสายตา - ตรวจทละตา - เรมจากใชตาเปลามองกอน ( VA without correction) - จากนนวดในขณะทสวมแวนสายตาหรอ contact lens (VA with correction) ในผทมแวน

สายตาหรอ contact lens - ใหมองผานรเลกๆ (VA with pinhole)หากการมองเหนดวยตาเปลาไมปกต PINHOLE VA

การมองผานรเลกๆ มกชวยใหการมองเหนดขน โดยเฉพาะผทมสายตาผดปกต

(refractive errors) โดยทวไปขนาดของรมานตา(pupil) มผลตอการมองเหน หาก pupil มขนาดโตความคมชดของภาพจะลดลงไปเพราะบรเวณทลาแสงไปตกบนจอประสาทตาจะมขนาดกวาง การมองผานpinhole คลายกบเปนการทาใหเกดรมานตาใหมทมขนาดเลกลง จะไปชวยบบลาแสงทผานเขามาในตาใหแคบและแสงทไปตกบนจอประสาทตาเปนจดหรอขนาดเลกลง เปนการเพมความลกในการโฟกส (depth of focus) ทาใหภาพทเหนความคมชดมากขน จะสงเกตวาคนสายตาสนทไมไดรบการแกไข มกหยตาเพอใหการมองเหนชดขน เพอใหเกด “pinhole effect” นนเอง โดยทวไป pinhole ทนามาใชตรวจระดบสายตามขนาด 1.2 มลลเมตร หาก pinhole มขนาดเลกกวานภาพทเหนจะไมชดเนองจากจะเกดการกระเจงของแสง (Diffraction) มากขน ดงนน Pinhole จงเปนเครองมอทมประโยชนสาหรบชวยประเมนวาระดบสายตาทมวลงไปเกดจากภาวะสายตาผดปกตหรอไม วธการวดระดบการสายตาทระยะไกล (Distance VA) - ใหผปวยอยทระยะ 6 เมตร หรอ 20 ฟตหางจากแผนทดสอบ Snellen Chart จากนนเรม

อานตวทดสอบจากบนสด (ตวโตสด) ลงมาเรอยๆทละแถวจนถงตวเลกทสดเทาทอานได บนทกคาไว เชน หากอานไดถกตองสองแถว เทากบ VA 6/36 หมายความวา ผปวยมองเหนทระยะ 6 เมตร ในขณะทคนปกตเหนทระยะ 36 เมตร หรอหากอานไดจนถงแถว 6/6 หมายความวา ผปวยเหนทระยะ 6 เมตร และคนปกตเหนท 6 เมตรเชนกน

- หากผปวยอานไมไดถงแถว 6/6 ใหสวมแวนสายตาอานหากมแวนสายตาอย หรออานผาน pinhole เชน หากตาเปลาอานไดแถวเดยว เมอสวมแวนอานไดสองแถว และเมอมองผาน pinhole แลวอานไดปกต ใหบนทกวา

VA sc 6/60(sc = without correction)

4

VA cc 6/36(cc = with correction) VA c PH 6/6(c PH = with pinhole)

- หากทระยะ 6 เมตรไมสามารถอานแถวทอยบนสดได ใหคอยๆขยบเขาไปใกลทละ เมตร หากอานไดทระยะ 5 เมตร ใหบนทกวา VA 5/60 หรอหากอานไดทระยะ 1 เมตร เทากบ VA 1/60 เปนตน

- ถาอยหาง chart ท 1 เมตรแลวยงอานไมไดใหผตรวจ ชนวมอไวหนาตาผปวยแลวถามวาเหนกนว เชนหากนบนวไดถกตองทระยะ 2 ฟตใหบนทกวา FC 2 ft.(FC = counting finger), หรอ หากนบไดทระยะ 1 ฟตใหบนทกวา FC 1 ft

- หากนบนวไมไดแสดงวาสายตามวมาก ใหแกวงมอหนาตาผปวยแลวถามวาเหนอะไรเคลอนไหวหรอไม ถาเหน ใหบนทกเปน HM (hand movement) ควรระวงไมแกวงมอไปโดนคว หรอขนตาผปวย

- หากมองไมเหนวตถเคลอนไหว ใหใชไฟฉายสองหนาตาผปวย แลวถามวาเหนไฟ หรอไม ถาเหนแสงจากไฟทสอง แตไมสามารถบอกทศทางของแสงไฟ ใหบนทกวา PL (perception of light) หากสามารถบอกทศทางของแสงทสองมาจากทศตางๆ ไดถกตองใหบนทกวา PJ (projection of light)

- แตถามองไมเหนแสงไฟทสองเลย ใหบนทกวา No PL (no light perception) บงวาบอดสนท อยางไรกตามการทดสอบควรใชไฟทมความสวางทสด กอนทจะระบวา No PL

การบนทกผลการวดระดบสายตา สามารถบนทกไดหลายแบบ โดยทวไปมกบนทกเปนสดสวน เชน 6/6(ระบบเมตรก) หรอ 20/20 (ระบบฟต) หรอบางแหงเปนตวเลขทศนยม หรอเปน log unit เปนตน (ตารางท 1)

โดยสรป ลาดบสายตาโดย Snellen VA จากปกตไปจนมองไมเหน (ระบบเมตรก)

6/6, 6/9…………….6/60 6/60,5/60……………….1/60 FC (counting finger) HM (hand movement) PJ (projection of light) PL (perception of light) No PL (no light perception หรอ total blindness)

5

ตารางท 1. คาระดบสายตาแบบตางๆ (Visual acuity conversion chart)

Snellen acuity Feet Meters

Decimal LogMAR

20/200 6/60 0.10 1.00 20/160 6/48 0.125 0.90 20/125 6/38 0.16 0.80 20/100 6/30 0.20 0.70 20/80 6/24 0.25 0.60 20/63 6/20 0.32 0.50 20/50 6/15 0.40 0.40 20/40 6/12 0.50 0.30 20/32 6/10 0.63 0.20 20/25 6/7.5 0.80 0.10 20/20 6/6 1.00 0.00 20/10 6/3 2.00 -0.30

SNELLEN’S OPTOTYPES

ตวเลข หรอตวอกษร บนแผนวดสายตา Snellen โดยแตละตวจะทามมทเรยกวา “visual angle”ขนาด 5 minute of arcหากแบงขนาดของ optotype เปน 5 สวน (รปท 5) แตละสวนจะมขนาด 1 minute of arc ซงถอวาเปน minimal angle of resolution ในคนปกต หมายความวาวตถทมขนาด 1 minute of arc จะสามารถกระตน เซลลประสาท (photoreceptor) ทจอรบภาพได ดงนนหากจดสองจดมระยะหางกนนอยกวา 1 minute of arc ตาของคนเราจะไมสามารถแยกความแตกตางนได และจะเหนเปนจดเดยว

6

รปท 5 . Snellen optotype (จาก Parrish II RK, In: The University of Miami,

Bascom Palmer Eye Institute, Atlas of Ophthalmology. CD-ROM) VISUAL ANGLE คออะไร

Visual angle เปนมมทเกดจากเสนสมมตขนสองเสนตดกนทจด Nodal ซงอยหลงกระจกตา 7 มลลเมตร และอยหนาตอจอรบภาพ 15 มลลเมตร ตวอกษร หรอตวเลขบนแผนวดสายตา จะมขนาด visual angle 5 minute of arcโดยมมนจะมขนาดคงทไมวาทระยะใด (รปท 6 ) ตวอยางเชน ตวเลขบนแถว 6/6 จะมขนาด 5 minute of arc ทระยะ 6 เมตร หรอตวเลขบนแถว 6/12 จะมขนาด 10 minute of arc ทระยะ 6 เมตรหรอ 5 minute of arc ทระยะ 12 เมตร

รปท 6. Viusal angle : วตถ A และ B ม visual angle เทากน แตมขนาดตางกน เพราะอยทระยะหางจากตาไมเทากน (จาก www.psych.ucalgary.ca )

ระดบสายตาทระยะใกล (Near visual acuity)

ทดสอบไดโดยการใชแผนทดสอบทระยะใกล (Near card) ใหผปวยอานทระยะ 33 เซนตเมตร (หรอ 14 นว) โดยบนแผนปายจะมตวเลข หรอ ตวอกษรทมขนาดลดหลนกนเหมอนบน Snellen chart นนเอง ในแตละแถว จะมเลขกากบ โดยอาจเปนเลขทเทยบเทากบ Snellen VA เชน 20/200, 20/100 …..20/20 หรอ Jaeger’s type เชน J10, J9…….J1 หรอบางครงอาจจะมตวหนงสอเปนประโยคใหผปวยอาน (รปท 7)

7

การวดควรทาในทมแสงสวางเพยงพอ และวดทละตา ใหอานตงแตแถวทอยบนสด จนถงแถวทตวเลกสดทอานไดแลวบนทกคาไว

ในคนทมอาย 40 ปขนไป มกมปญหาเรองมองใกลไมชด จากการทเลนสตามการเปลยนแปลง

เมออายมากขน เลนสจะแขงขน รวมทงกลามเนอในตามการออนกาลงลง ทาใหความสามารถในการเพง (accommodation) นอยลงไป จงมองใกลไมชด เวลาอานหนงสออาจตองเหยยดแขนใหหนงสออยหางออกไป หรอหากใหอานแผนทดสอบทระยะใกล จะอานตวเลขแถว 20/20 หรอ J1 ไมได ภาวะนเรยกวา “สายตายาวตามวย”หรอ “presbyopia” ซงแกไขไดดวยการใหใสแวนเลนสบวก (plus lens)

รปท 7. แผนทดสอบสายตาทใกล (Near card)

OPHTHALMOSCOPY: A Look at The Inside

การตรวจจอประสาทตา หรอ “Ophthalmoscopy” เปนการตรวจลกษณะภายในของลกตา(ocular

fundus) ไดแก จอรบภาพ (retina) และขวประสาทตา(optic nerve headหรอเรยกอกอยางวา optic disc) ซงเปนสวนทพฒนามาจากระบบประสาทสวนกลาง รวมถงการตรวจลกษณะของเสนเลอดทจอรบภาพ (retinal blood vessels) จงถอเปนวธการตรวจรางกายวธเดยวทจะประเมนลกษณะของเสนเลอดในรางกาย ไดดวยตาเปลา

Ophthalmoscopy จงเปนเครองมอทชวยในการวนจฉยถงความผดปกตตางๆ ททาใหเกดภาวะ ตามวรวมไปถงโรคทางระบบประสาท หรอโรคทางรางกายบางอยางทอาจเรมจากลกษณะผดปกตทตากอนได

กายวภาคของจอรบภาพและประสาทตา

8

จอรบภาพ (retina) เปนสวนของลกตาทเจรญมาจากเนอเยอของระบบประสาทสวนกลาง (neural ectoderm ) และเปนสวนสาคญสวนหนงของลกตาททาใหคนเราสามารถมองเหนภาพได การมองเหนเรมจากการทแสงจากวตถเดนทางผานเขาไปในตา โดยแสงจะตองผานตวกลางทใสของลกตาและเดนทางผานชนตางๆของ retina เขาไปกระตน photosensitive pigments ในเซลล photorecepters ( rods และ cones ) ซงอยชนนอกสดของ sensory retina เพอทจะทาใหเกดสญญาณภาพจากนนสญญาณภาพนจะถกสงผานไปยง ganglion cell ของ retina ซงจะใหใยประสาท (axons) ไปเปนชนในสดของจอประสาทตา หรอ nerve fiber layers แลวไปรวมกนทขวประสาทตา (optic disc) กลายเปนเสนประสาทตา (optic nerve) เพอทจะนาสญญาณภาพสงตอไปยงสมองเพอแปรผลการมองเหนตอไป (รป ท 8)

รปท 8. Retinal histology (จาก thalamus.wustl.edu)

Macula เปนบรเวณพเศษของ retina อยหางจากขอบของ optic discไปทางดานนอก

ประมาณ 2 เทาของความกวางของ optic disc และอยตากวา optic disc เลกนอย macular เปนทมสแดงเขมกวา retina ทอยรอบๆ สวนตรงกลาง macula เรยกวา “fovea” ซงประกอบดวยเซลล photoreceptors ชนดพเศษ และเปนเพยงแหงเดยวของ retina ทมการมองเหนดทสด (VA 20/20) (รป ท 9)

9

รปท 9. Ocular fundus (จาก www.stlukeeye.com/Anatomy.asp)

DIRECT OPHTHALMOSCOPE

Charles Babbage ไดคดและประดษฐ Direct Ophthalmoscope ขนมาในป ค.ศ. 1847 แตไมเปนทนยม จนตอมา von Helmholtz ไดพฒนาและนามาใชในการตรวจจอตาจนแพรหลายถงปจจบน หลกการทางานของ Direct ophthalmoscope หรอการมองเขาไปทจอตาเปรยบเสมอนกบการมองผานรกญแจเขาไปในหองมด ถาเราเอาตาของเราไวทรกญแจ โดยทแสงผานเขาไปไมได เราจะไมเหนอะไรเลย และถาเราเอาแสงไฟไวทรกญแจเรากไมสามารถมองผานไปได เราจะเหนภาพในหองไดกตอเมอเราฉายแสงไฟ และมองผานรกญแจเขาไปในหองไดพรอมๆกน(รป ท 10)

รปท 10. หลกการของ Direct ophthalmoscope (จาก American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3.Optic, Refraction and Contact Lens. San Francisco : American academy of ophthalmology. 2001-2)

10

การทางานของ direct ophthalmoscope จงตองอาศยกระจก หรอปรซม (prism) สาหรบใหหกเหแสงใหเขาตาผปวยในแนวใกลเคยงกบแนวของสายตา ( visual axis) ของผตรวจ เราจงสามารถเหนจอตาของผปวยไดโดยมองผานรมานตาซงเปรยบเหมอนมองผานรกญแจเขาไป

สวนประกอบของ direct ophthalmoscope ประกอบดวยสวนสาคญ 3 อยาง คอ เลนส, แสง และไดอะแฟรม(diaphragm) (รปท 11) เลนส(Lenses) ภายใน Ophthalmoscope จะมเลนสทมกาลงตางๆกนอยจานวนหนงซงเลนสเหลานชวยใหเราสามารถ โฟกสภาพทตองการมองใหชดได หากผตรวจ และผถกตรวจไมมสายตาผดปกต แสงทสะทอนจากจอตาผทถกตรวจจะตกบนจอตาขอผตรวจพอด แตหากฝายใดฝายหนงมสายตาผดปกต จะตองปรบทปมปรบกาลงของเลนส (lens dial) เพอใหเหนภาพชดโดยเลนสบวก(plus lenses) จะชวยใหภาพขยาย มกจะมเครองหมายเปนตวเลขสดาหรอเขยว (แลวแตรนของเครองมอ) สวนเลนสลบ (minus lenses) จะทาใหภาพยอเลกลงมกจะมเครองหมายเปนตวเลขสแดง ยกตวอยาง ในผปวยทเปนสายตาสน (myopia) ตองปรบกาลงไปทเลนสลบเพอใหเหนภาพชด

รปท 11. สวนประกอบของ direct ophthalmoscope (จาก Ophthalmoscopy : Basic Self-Instruction for Medical students, study guide : BP-2543-9. Washington D.C. : National Medical Audiovisual Center (GSA). 1972)

11

แสง (Light) Ophthalmoscope มทงชนดทใชถานไฟฉายและใชไฟฟาเวลาจะใชใหเปดไฟแลวถอเครองมอโดยใหแสงไฟฉายแสงออกจากตวเรา ไดอะแฟรม (Diaphragm) เมอเปดเครอง ophthalmoscope แลว ใหฉายแสงไฟลงบนฝามอแลวปรบทปมปรบไดอะแฟรม จะเหนวามลกษณะของไฟทสองออกมาปรบเปลยนไปดวยดงน

• ไฟเปนรปแทง (white vertical slit) • ไฟวงเลก (small white circle) สาหรบตรวจ ในรายทรมานตาไมขยาย • ไฟวงใหญ (large white circle) สาหรบตรวจ ในรายทรมานตาขยายกวาง • ไฟสเขยว (green filter เปน red free light) ชวยใหเหนเสนเลอดและชน nerve fiber ได

ชดยงขน • วงไฟทมตาราง (grid) เปนเสนหรอตาราง

หมายเหต : direct ophthalmoscope แตละรนอาจมความแตกตางกนไปบาง ใหศกษาเพมเตมจากคมอทมาพรอมกบเครอง เทคนคการตรวจจอตาดวย Direct Ophthalmoscope การจบเครองมอ

หลกสาคญในการตรวจจอตาดวย direct ophthalmoscope คอพยายามใหรมานตาของผตรวจ เครองมอ ophthalmoscope และรมานตาของผถกตรวจ อยในแนวเดยวกนตลอด ซงเปนสงทนกศกษาตองหมนฝกหดอยเสมอขนแรกใหใชมอขวาถอเครองมอ แลวปรบกาลงไปท 0 จบใหเครองมอ ตรงกบรมานตาของเรา วธจะฝกควรจะถอให ophthalmoscope แนบกบแกมวธทดสอบวาแนวของแสงดและถกตองหรอไม ทาไดโดยหลบตาซายแลวใชตาขวามองผานเครองมอ แลวมองไปรอบๆหอง มองไปทางซาย,ขวา,บน,ลาง ตอไปกหดกบตาซายบางโดยใชมอซาย Ophthalmoscope ไว แลวทาเชนเดยวกบตาขวา หากฝกจนชานาญแลวเวลามองผานเครองมอ อาจไมตองหลบตาอกขาง การตรวจมชฌมและจอตา (Ocular media and fundus)

การตรวจควรจะทาในหองตรวจทคอนขางมด จะชวยใหตรวจไดงายเพราะมานตาผปวยจะม ขนาดโตขนกวาปกต เพอใหการตรวจทาไดงายกอนลงมอตรวจ ควรบอกผปวยใหนงตวตรงและเอนมาขางหนาเลกนอยหรอผตรวจจะเอนตวไปขางหนาหาผปวยกได และบอกผปวยใหพยายามมองตรงไปขางหนาทจดใดจดหนงขางหลงผตรวจ และพยายามมองนงตรงจดนน(เพอไมใหตากลอกไปมา) ผตรวจไมควรเองศรษะไปบงแนวสายตาของผปวยดวยเชนกน เมอจะตรวจตาขางขวาของผปวย ควรจะ

12

ถอ Ophthalmoscope ดวยมอขวาและใชตาขวาตรวจ และทาเชนกนกบตาซาย ถาผปวยใสแวนตองถอดแวนออกกอน แตผตรวจอาจจะถอดแวนของตวเองหรอไมกได การตรวจมชฌมของตา

เมอปรบเครองมอแลวใหฉายไฟไปทรมานตาผปวยโดยอยหางจากผปวยประมาณ 2 ฟต จะเหนแสงสะทอนออกมาจากจอตาทบรเวณรมานตาเปนวงสแดง เรยกวา “red reflex” (ลกษณะทเหนคลายกบรเฟลกซตาแมวของภาพถาย) หากเหนเปนเงาดาใน red reflex บงวานาจะมความผดปกตของมชฌมในลกตา การใช direct ophthalmoscope สามารถบอกถงตาแหนงของความผดปกตไดวาอยทสวนใดของมชฌมของลกตา ในทนไดแก กระจกตา, เลนสแกวตา หรอนาวนตา(vitreous) การหาตาแหนงของเงาดาหรอรอยขนสามารถทาไดโดยการเคลอนเขาไปใกลผปวยประมาณ 4 –6 นว แลวปรบเลนสใหเหนเงาดาชดขน แลวเคลอนศรษะไปในทศตางๆ สงเกตการเคลอนไหวของเงาดานน(รปท12)

หากเงาดาเคลอนในทศตรงกนขาม = ความผดปกตอยทกระจกตา หากเงาดาอยกบท = ความผดปกตอยทเลนสตา หรอนาวน หากเงาดาเคลอนตาม= ความผดปกตอยทเลนสตาสวนหลง หรอนาวน

รปท 12. ความผดปกตของ Red reflex และการบอกตาแหนง (จาก Ophthalmoscopy : Basic Self- Instruction for Medical students, study guide : BP-2543-9. Washington D.C. : National Medical Audiovisual Center (GSA). 1972) การตรวจจอตา

หลงจากตรวจด red reflex ใหเคลอนตวเขาไปชดผปวยมากขน เพอตรวจรายละเอยดของจอ ตา ระยะทเหมาะสมคอประมาณ 2-3 เซนตเมตรจากตาผปวย โดยแนวของตาผตรวจและเครองมอควรเอยงประมาณ 15 องศาไปทางดานนอกตอแนวตรงกลางขณะทใหผปวยมองตรง (เพอใหเหน optic disc ไดงายขน) (รปท13-14) เมอเรมมองเหนจอตาใหปรบปมปรบเลนส(lens dial)ใหภาพชด การตรวจควรเรมจากดลกษณะของ optic disc, retinal vessel โดยใหตามเสนเลอดไปยงบรเวณทมการแยกของเสนเลอดซงอยท optic disc จากนนจงตรวจลกษณะทวไปของจอตาทอยรอบๆ(back ground fundus)

13

และตรวจ macula เปนลาดบสดทายเนองจากเปนบรเวณทไวกบแสงมาก การตรวจ macula ทาไดโดยบอกใหผปวยจองไฟ

รปท 13. ในการตรวจจอตา แนวของผตรวจและผปวยควรอยเยองกนประมาณ 15 องศา (จาก Ophthalmoscopy : Basic Self-Instruction for Medical students, study guide : BP-2543-9. Washington D.C. : National Medical Audiovisual Center (GSA). 1972)

รปท 14. ภาพแสดงทาทใชในการตรวจจอตา (จาก Ophthalmoscopy : Basic Self-Instruction for Medical students, study guide : BP-2543-9. Washington D.C. : National Medical Audiovisual Center (GSA). 1972)

ขณะตรวจนกศกษาควรใหแสงไฟอยทกงกลางรมานตาตลอด ภาพทเหนจะขยายจากของจรงประมาณ 15 เทา สงสาคญหลงจากตรวจจอตาจนครบทง 4 สวนทสาคญ (disc, vessels, general

14

background, macula) แลวควรบนทกผลการตรวจทไดวาปกต หรอผดปกต หรอเปน normal variants (ตารางท 2-3)

ขอจากดของการใช Direct ophthalmoscope คอสามารถตรวจจอตาไดเฉพาะสวนตรงกลางของจอตา หรอ posterior pole เทานน การตรวจสวนทอยรอบนอกของจอตาตองใชวธการอนซงจะไมกลาวถงรายละเอยดในทน การใชยาขยายมานตา

การตรวจจอตาใหละเอยดควรขยายมานตาใหกวางดวยยาขยายมานตา จงจะสามารถตรวจจอตาสวนทอยบรเวณรอบนอกได ยาทใชขยายมานตาทใชทวไปทหองตรวจตา ไดแก Mydriacyl ® (Tropicamide) 0.5% หรอ 1% หรอ Phenylephrine® (Neo-synephrine) 2.5 หรอ 10 % แลวรอประมาณ 15-20 นาทรมานตาจงจะโตขน อยางไรกตามยาขยายมานตาอาจกอใหเกดผลขางเคยงและอนตรายตามมาไดเนองจากยาจะไปออกฤทธตอระบบประสาทออโตนอมกซ ขอหามในการใชยาไดแกรายทมความดนตาสง หรอมชองหนาลกตา (anterior chamber)ตน เพราะอาจเกดความดนตาขนสงหรอเปนตอหนแบบฉบพลนได และควรระวงในผปวยทมโรคของหลอดเลอดและหวใจ ควรทาการตรวจจอตาเมอใด?

Ophthalmoscopy เปนสวนหนงของการตรวจรางกายทางตาทสมบรณ อยางไรกตามควรใหความสาคญเปนพเศษในผปวยตอไปน

1) ผปวยทมอาการตามว 2) ผทมอายมากกวา 40 ปขนไป เนองจากอบตการณของโรคตอหน (glaucoma) สงขนตาม

อาย 3) ผปวยทมอาการทางระบบประสาท โดยเฉพาะในรายทสงสยวามความดนในกะโหลกศรษะ

สง ซงอาจจะพบวามขวประสาทตาบวม (papilledema) 4) ผปวยทมโรคของหลอดเลอดไดแก เบาหวาน หรอ ความดนโลหตสง เปนตน

ตารางท 2. ลกษณะจอตาทปกต Optic Disc

Color : Pink, temporal side usually pallor Margin : Sharp and flat, nasal margin maybe relatively blurred and raised(in

hypermetropia). Many normal variations including pigmentation and scleral crescent. Cup : Varies in size and depth, situate at center of the disc and slopes temporally.

15

Retinal Vessels From the disc, retinal arterioles and veins emerge and bifurcate and extend toward four

quadrants of the retina. Color : Arteries lighter than veins. Retinal vein is larger and darker. Diameter : Arteries narrower than veins. Artery to vein ratio approximately 2:3. Crossing : Arteries cross anterior to vein at the arteriovenous crossing.

General Background Color : Red fundal background because of the choroidal vessels and retinal pigment layer. Darker in pigmented races. In lightly pigmented person, large choroidal vessels seen against the white sclera. Tessellated (tigroid appearance) in myopia.

Macula Color : Normally darker than the rest of fundus. Normal foveal reflex (glistening oval reflex) at the center.

ตารางท 3. การบนทกผลการตรวจตา Optic Disc Describe : shape and margins, color, cup-to-disc ratio. Recognize normal variations : scleral crescent, myelinated nerve fiber. Document the following abnormalities when observed : Margins – indistinct or blurred or hemorrhage Color – too pale(optic atrophy), too red(hyperemia) Cup/disc ratio – 0.5 or more, different bilaterally Blood Vessels Describe : pattern, diameter, A-V crossing Recognize the following abnormal changes : Caliber – generalized narrowing of the arterioles Dilation of veins A:V ratio of less than 1:2 Irregularities, focal constriction A-V crossing – document any changes with disruption of venous blood flow.

16

Background Recognize the wide variations : color, visibility of the choroidal vascular pattern Document the traits and abnormalities : Uneven distribution of pigment Hemorrhages Exudate Retinal edema Cotton wool spots Macula Recognize the normal appearance. Document the traits and abnormalities : Uneven distribution of pigment Hemorrhages Exudate Edema บรรณานกรม 1. National Medical Audiovisual Center. Ophthalmoscopy : Basic Self-Instruction for Medical

students, study guide : BP-2543-9. Washington DC: National Medical Audiovisual Center (GSA). 1972.

2. National Medical Audiovisual Center. Ophthalmoscopy : Basic Self-Instruction for Medical students, instructor guide : BP-2543-10. Washington DC: National Medical Audiovisual Center (GSA). 1972.

3. Lim A.S.M., Constable I.J. Colour atlas of ophthalmology, Third edition. Singapore: World Scientific. 1995 p. 15-7. 4. Wilson F.M. Practical ophthalmology: a manual for beginning residents. San Francisco : American academy of ophthalmology. 1996 p. 321-4. 5. Stein Ham, Slatt BJ, Stein RM. The Ophthalmic Assistant. Fundamental and Clinical Practice. Fifth edition. St Louis : CV Mosby 1988. 6. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3. Optic ,Refraction and Contact Lens. San Francisco : American academy of ophthalmology. 2001-2.

17

18