บทท 1

1

บทท 1

การคลอด และองคประกอบของการคลอด

ศตรา มยขโชต

พเชษฐ แซโซว

ความหมายของการคลอด

ชนดของการคลอด

ระยะเวลาของการคลอด

ปจจยทมผลตอการคลอด

ปจจยทท าใหเกดการเจบครรภคลอด

อาการแสดงลวงหนาของการเจบครรภคลอด

อาการแสดงของการเจบครรภจรง

แบบทดสอบหลงเรยน

บทท 1

2

การคลอด และองคประกอบของการคลอด

การคลอด เปนปรากฏการณตามธรรมชาตทเกดขนกบอยางเปนล าดบขนตอน การคลอดจะสามารถด าเนนไดตามปกตหรอไมนนขนอยกบองคประกอบของการคลอดหลายประการ ถามความผดปกตเกดขนกบองคประกอบใดองคประกอบหนง อาจมผลตอการคลอดและกอใหเกดอนตรายตอมารดาและทารกได ความหมายของการคลอด

การคลอด (Labor) หมายถง กระบวนการทเกดขนตามธรรมชาตเพอขบทารก รก เยอหมทารก และน าคร า ออกจากโพรงมดลกในครรภมารดามาสภายนอก 1 นอกจากนยงมค าทมความหมายเหมอนกน เชน Labor, Parturition, Confinement, Delivery, Childbirth เปนตน ชนดของการคลอด การคลอดแบงออกเปน 2 ชนด คอ

1. การคลอดปกต (Normal Labor หรอ Eutocia) มลกษณะดงตอน 1.1 อายครรภครบก าหนด คอ คลอดเมออายครรภ 37-42 สปดาห

1.2 ทารกมสวนน าเปนศรษะ คว าหนา คางชดอก (Vertex presentation) ในลกษณะกระดกทายทอยอยทางดานหนาของชองเชงกราน (Occiput anterior)

1.3 กระบวนการคลอดทงหมดเปนไปตามธรรมชาต (Spontaneous) โดยไมตองชวยเหลอเกนความจ าเปนระหวางการคลอด เชน เครองดดสญญากาศ (Vacuum extraction: V/E) การใชคม (Forceps extraction: F/E)

1.4 ไมมภาวะแทรกซอนใด ๆ ระหวางการคลอด เชน ตกเลอดกอนหรอหลงคลอด ระยะการคลอดทยาวนาน หรอรกคาง เปนตน

1.5 ใชเวลาในการคลอดตงแตเจบครรภจรงจนกระทงรกคลอด ไมเกน 24 ชวโมง

2. การคลอดผดปกต (Abnormal Labor หรอ Dystocia ) คอ การคลอดสนสดลงโดยไดรบการชวยเหลอ1 เชน คลอดโดยการผาตดเอาทารกออกทางหนาทอง เครองดดสญญากาศ การใชคม หรอมภาวะแทรกซอน เชน ระยะของการคลอดยาวนาน รกคาง และตกเลอด เปนตน ระยะของการคลอด (The stage of labor)

โดยทวไประยะของการคลอดสามารถแบงออกเปนระยะตางๆ ได 4 ระยะ ดงน 1.ระยะทหนงของการคลอด (First stage of Labor หรอ stage of cervical dilatation and effacement) เปนระยะตงแตเรมเจบครรภจรง มดลกมการหดรดตวอยางสม าเสมอ ปากมดลกเปดเรมบางและขยายจนกระทงปากมดลกเปดหมด 10 เซนตเมตร2 แบงออกเปน 3 ชวง ไดแก ชวงปากมดลก

บทท 1

3

เปดชา (Latent phase) ชวงปากมดลกเปดเรว (Active phase) และชวงเปลยนผาน (Transitional phase) มรายละเอยดดงน (Scott, 2009) 1.1 ชวงปากมดลกเปดชา (Latent phase) เรมตงแตเจบครรภจรงจนกระทง ปากมดลกเปด 3 เซนตเมตร3 (0-3 cm) มการบางของปากมดลกประมาณ 0-40 % เปนระยะทปากมดลกมการเปดอยางชาๆ มดลกหดรดตวทก 5-10 นาท โดยหดรดตวนาน 30-45 วนาท ในชวงนโดยเฉลยผคลอดครรภแรกใชเวลาประมาณ 9 ชวโมง และผคลอดครรภหลงใชเวลาประมาณ 6 ชวโมง ผคลอดจะรบรถงการหดรดตวของมดลกเหมอนกบการปวดทองขณะมประจ าเดอนประจ าเดอน 1.2 ชวงปากมดลกเปดเรว (Active phase) เรมตงแตปากมดลกเปด 4 เซนตเมตรจนกระทงปากมดลกเปด 7 เซนตเมตร3 (4-7 cm) มการบางของปากมดลกประมาณ 40-80 % เปนระยะทมการเปดขยายของปากมดลกอยางรวดเรว โดยเฉลยผ คลอดครรภแรกปากมดลกจะเปดขยาย 1.2 เซนตเมตรตอชวโมง และครรภหลงปากมดลกจะเปดขยาย 1.5 เซนตเมตรตอชวโมง มดลกหดรดตวทก 2-5 นาท โดยหดรดตวนาน 45-60 วนาท ทงนผคลอดเรมมความไมสขสบาย อดอด และตองการผดแลอยางใกลชด ในชวงนผคลอดครรภแรกใชเวลาประมาณ 6 ชวโมง และผคลอดครรภหลงใชเวลาประมาณ 4 ชวโมง 1.3 ชวงเปลยนผาน (Transitional phase) เรมตงแตปากมดลกเปด 8 เซนตเมตร3

จนกระทงปากมดลกเปดหมด (8-10 cm) มการบางของปากมดลกประมาณ 80-100 % โดยเฉลยผคลอดครรภแรกปากมดลกจะเปดขยาย 1 เซนตเมตรตอชวโมง และผคลอดครรภหลงปากมดลกจะเปดขยาย 1.5 เซนตเมตรตอชวโมง มดลกจะหดรดตวทก 2 นาท และหดรดตวอาจนาน 60-90 วนาท ในระยะทหนงของการคลอด หากเกน 24 ชวโมง ทงครรภแรกและครรภหลง เรยกวา Prolonged 1st stage of labor 2. ระยะทสองของการคลอด (Second stage of labor) เรมตงแตปากมดลกเปด 10 เซนตเมตร จนกระทงทารกคลอดหมดทงตว2 ในระยะนรวมถงการททารกมการเคลอนต าลงสชองคลอดและคลอดออกมาดวย มดลกจะมการหดรดตวทก 2-3 นาท และหดรดตวแรง นาน 60-90 วนาท ในระยะน ผคลอดครรภแรกใหเวลาในระยะทสองของการคลอดนประมาณ 2 ชวโมง (โดยเฉลยใชเวลา 1 ชวโมง) และผคลอดครรภหลงใหเวลาประมาณ 1 ชวโมง (โดยเฉลยใชเวลา 30 นาท) หากเกนกวานเรยกวา Prolonged 2nd stage of labor ในระยะทสองของการคลอดนแบงออกเปน 2 ชวง คอ 2.1 ชวงเขาสองเชงกราน (Pelvic phase) เปนชวงศรษะของทารกเคลอนต าเขาสชองทางออกของเชงกราน มการหมนและเคลอนลงต า 2.2 ชวงฝเยบ (Perineum phase) เปนชวงทสวนน าของทารกลงมาต าสดของชองเชงกรานและกดฝเยบ ท าใหฝเยบโปงตงศรษะทารกอยบรเวณปากชองคลอด เรยกวา Head crowned ท าใหเกดแรงเบงซงเปนลกษณะส าคญของระยะทสองของการคลอด เรยกวา ระยะเบง (The phase of active pushing) จนกระทงทารกคลอดออกมา 3. ระยะทสามของการคลอด (Third stage of labor) เปนระยะทเรมตงแตหลงทารกคลอดออกมาหมดทงตว จนกระทงรกและเยอหมทารกคลอดออกมาครบ2 โดยเฉลยทงครรภ

บทท 1

4

แรกและครรภหลงไมเกน 30 นาท ถาใชเวลามากกวานเรยกวา retained of placenta ตองลวงรกออกมาเรยกวา Manual removal of placenta ระยะทสามของการคลอดแบงออกเปน 2 ชวง คอ 3.1 ชวงรกลอกตว (Placenta separation) หลงทารกคลอด มดลกยงคงหดรดตวรนแรง และมการลดปรมาตรลงอยางรวดเรว ท าใหเกดการดงรงระหวางพนทของมดลกกบขนาดของรก ท าใหรกลอกตวออกจากผนงมดลก ซงอาการแสดงวารกมการลอกตว คอ มดลกลอยตวสงขน สายสะดอเลอนต าลง มเลอดไหลออกจากชองคลอด มดลกมการเปลยนรปรางเปนกลม (Globular shape) รกจะมการลอกตวสองลกษณะ คอ การลอกตวตรงกลาง เรยกวา กลไกแบบชซ (Schultz’s method) หรอการลอกตวทรมรก เรยกวา กลไกแบบดนแคน (Duncan’s method) 3.2 ชวงรกคลอด (Placenta expulsion) หลงจากรกลอกตวออกจากผนงมดลก มดลกยงคงมการหดรดตวอยจงท าใหรกถกขบออกมา รกจะถกขบออกมาใน 5-10 นาท 4. ระยะทสของการคลอด (Fourth stage of labor) เปนระยะ 1-4 ชวโมงหลงจากรกคลอด2 สวนใหญสถานพยาบาลในประเทศไทยนยมใชเพยง 2 ชวโมงหลงจากรกคลอด เปนระยะทรางกายผคลอดมการปรบตวเขาสภาวะปกต ผคลอดรสกตนเตน มการโอบกอดบตรและใหบตรดดนม ยอดมดลกมการหดรดตว ในระยะนตองเฝาระวงเกดการตกเลอดในระยะหลงคลอดเนองจากมดลกหดรดตวไมด ระยะเวลาของการคลอดแตกตางของแตละคนกนออกไป ทงนขนอยกบองคประกอบตอไปน

1. จ านวนครงของการตงครรภ ครรภแรกมกใชเวลาในการคลอดมากกวาครรภหลง ทงนเนองจากครรภจะมแรงตานจากปากมดลก ชองคลอด และฝเยบมากกวาครรภหลง

2. อาย อายทนอยหรอมากเกนไป เกยวของกบการยดหยนของชองทางคลอด ซงหมายถงปากมดลก ชองคลอด และฝเยบ ผคลอดทอายนอยกวา 19 ปและมากกวา 35 ป มกมระยะการคลอดยาวนาน เนองจากการยดหยนของหนทางคลอดออน (Soft passage) ขยายตวไมด4

3. ประวตการคลอดครงกอน ๆ ถามประวตการคลอดเรวมากอน การคลอดครงตอไปมกจะใชเวลานอยตามดวย

4. ลกษณะการหดรดตวของมดลก ความแรง และความถของการหดรดตวของมดลก กลาวคอเมอมดลกหดรดตวจะท าใหเกดแรงดนภายในโพรงมดลกผลกใหทารกออกสภายนอก ซงถามแรงดนทพอเหมาะ จะสงผลใหความกาวหนาของการคลอดปกต แตถาแรงการหดรดตวของมดลกไมเหมาะสมจะท าใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา เชน แรงหดรดตวนอยกวาปกตจะท าใหการคลอดยาวนาน หรอถารนแรงกวาปกต กอาจท าใหเกดการคลอดเฉยบพลน

5. ขนาดและชนดของเชงกราน ชองเชงกรานแบบผหญง (Gynecoid) จะงายตอการคลอดทางชองคลอด3 เพราะวามมใตโคงกระดกหวเหนากวาง สวนเชงกรานแบบผชาย หรอเชงกรานแคบ จะคลอดยาก เนองจากมมใตโคงกระดกหวเหนาแคบ ถาปมนนบนกระดก Ischium ยนเขามาในชองเชงกรานมาก จะท าใหเสนผาศนยกลางขวางของชองเชงกรานแคบ หรอถาปมนนบนกระดกกนกบยนเขามาในชองเชงกรานมาก กจะท าใหเสนผาศนยกลางหนา-หลงแคบ ทารกคลอดผานชองคลอดยากกระดกเชงกรานหกหรอราวจากอบตเหต กระดกเชงกรานพการตงแตก าเนด จะท าใหเสนผานศนยกลางของเชงกรานเปลยนไป สงผลใหทารกเคลอนผานชองเชงกรานไดล าบากหรอผานไมได

บทท 1

5

6. ทา และขนาดของทารกในครรภ ทารกทคลอดกอนก าหนด มกมขนาดเลกหรอน าหนกนอย จงคลอดงายกวาทารกทครบก าหนดหรอน าหนกมาก สวนน าทเปนศรษะจะคลอดงายกวาสวนน าทเปนกนหรอไหล เพราะศรษะเปนเสมอนลมทชวยถางขยายปากมดลกไดดกวา แตในทาทศรษะเปนสวนน าเปนยอดศรษะจะคลอดงายกวาสวนน าทเปนทาหนาผากหรอหนา ถาทาทารกอยในแนวยาว หรอขนานกบล าตวผคลอด แตถาขวางกบล าตวผคลอดจะไมสามารถคลอดทางชองคลอดได5

7. ทาของหญงมครรภ ทาของผคลอดมอทธพลตอความถและคณภาพการหดรดตวของมดลก ทาทมประสทธภาพมากทสด คอ ทาในแนวตรงหรอแนวดง (Upright) เชน ทายน ทานง หรอทาเดน เพราะแรงโนมถวงของโลกจะชวยเสรมการเคลอนต าของสวนน า ระยะเวลาของการคลอดจงลดลง ทาทมประสทธภาพรองลงมา คอ นอนตะแคง โดยเฉพาะทานอนตะแคงซาย สวนทานอนราบนน ความกาวหนาของการคลอดจะชากวาทาอนๆ ตารางท 1-1 ระยะเวลาในระยะตางๆ ของการคลอด7

Definition First stage Second stage Third stage Fourth stage

ปากมดลกเปด 0-10 cmประกอบไปดวย 3 ชวง

ปากมดลก 10 cm ถงทารกคลอด

ห ล ง ท า ร ก ค ล อ ดจนถงรกคลอด

1-4 ชวโมงหลงรกคลอด

Latent phase -ปากมดลกเปด 0-3 cm -ปากมดลกบาง 0-40 % -ครรภแรกใชเวลาเฉลย 9 ชม -ครรภหลงใชเวลาเฉลย 6 ชม. -มดลกหดรดตวทก 5-10 นาท -มดลกหดรดตวนาน 30-45 วนาท -ความรนแรงในการหดรดตวของมดลกนอย ปากมดลกเปด 0-10 cmประกอบไปดวย 3 ชวง

Active phase -ปากมดลกเปด 4-7 cm -ปากมดลกบาง 40-80 % -ครรภแรกใชเวลาเฉลย 6 ชม -ครรภหลงใชเวลาเฉลย 4 ชม. -มดลกหดรดตวทก 2-5 นาท -มดลกหดรดตวนาน 45-60 วนาท -ความรนแรงในการหดรดตวของมดลกปานกลาง

Pelvic phase -ศรษะของทารกเคลอนต าเขาสชองทางออกของเชงกราน มการหมนและเคลอนลงต า Perineum phase -เปนระยะเบงคลอด -ครรภแรกใชเวลาเฉลย 1 ชม (ไมควรเกน 2 ชม.) -ครรภหลงใชเวลาเฉลย 30 นาท (ไมควรเกน 1 ชม.) -มดลกหดรดตวทก 2-3 นาท -มดลกหดรดตวนาน 60-90 วนาท -ความรนแรงในการหดรดตวของมดลกแรงมาก ปากมดลก 10 cm ถงทารกคลอด

Placenta separation หลงทารกคลอด มดลกยงคงมการหดรดตวรนแรง และมการลดปรมาตรลงอยางรวดเรว ท าใหเกดการดงรงระหวางพนทของมดลกกบขนาดของรก ท าใหรกลอกตวออกจากผนงมดลก ห ล ง ท า ร ก ค ล อ ดจนถงรกคลอด

บทท 1

6

ตารางท 1-1 ระยะเวลาในระยะตางๆ ของการคลอด (ตอ)

Definition First stage Second stage Third stage Fourth stage

ปากมดลกเปด 0-10 cmประกอบไปดวย 3 ชวง

ปากมดลก 10 cm ถงทารกคลอด

ห ล ง ท า ร ก ค ล อ ดจนถงรกคลอด

1-4 ชวโมงหลงรกคลอด

Phase

Transitional phase -ปากมดลกเปด 8-10 cm -ปากมดลกบาง 80-100 % -ครรภแรกใชเวลาเฉลย 1 ชม -ครรภหลงใชเวลาเฉลย 30 นาท. -มดลกหดรดตวทก 2 นาท -มดล กหดร ด ต วน าน 60 วนาท -ความรนแรงในการหดรดตวของมดลกแรงมาก

Placenta expulsion หลงจากรกลอกตวออกจากผนงมดลก มดลกยงคงมการหดรดตวอยจงท าใหรกถกขบออกมา รกจะถกขบออกมาใน 5-10 นาท

ดดแปลงจาก Scott (2009).

ปจจยทมผลตอของการคลอด

ความกาวหนาของการคลอดจะด าเนนไปตามปกต และสนสดการคลอดลงในระยะเวลาทเหมาะสม หรอด าเนนการไปอยางชาๆจนเกดการคลอดยาวนาน หรอเกดภาวะแทรกซอนตางๆนนมปจจยทส าคญ 5 ประการ คอ

1. แรงผลกดน (Power) 2. หนทางคลอด (Passages) 3. สงทคลอดออกมา (Passengers) 4. ทาของผคลอด (Position)

5. สภาวะรางกาย (Physical condition) 6. สภาวะจตใจ (Psychological condition)

1. แรงผลกดน (Power)

การคลอด ตองอาศยแรงผลกดนบนตวทารกในครรภเพอเคลอนตวต าลงสองเชงกรานและคลอดออกมาสภายนอก แรงผลกดนประกอบดวยแรง 2 สวน คอ

1.1 แรงจากการหดรดตวของมดลก (Uterine contraction or Primary power) ขณะตงครรภจะมการหดรดตวของมดลกเลกนอยเปนระยะ แตไมสม าเสมอ โดยจะเรมตงครรภไดประมาณ 16 สปดาห โดยมารดาไมรสกเจบปวด เรยกวา Braxton hick’s contraction8

บทท 1

7

บางครงกนเวลาเพยง 5 วนาท แลวอาจหายไปเปนชวโมงหรอเปนวน ซงมประโยชนในการชวยกระชบใหเดกทรงตวอยในครรภในทาตามยาว และชวยใหศรษะเดกลงในชองเชงกราน และเมออายครรภครบก าหนด และเขาสระยะคลอด การหดรดตวของมดลกจะแรงขน และสม าเสมอ ซงจะชวยใหปากมดลกมการบางและเปดขยาย สวนน าของทารกถกดนผานปากมดลกออกมาได ลกษณะการหดรดตวของมดลกประกอบดวยลกษณะส าคญอย 3 ประการ คอ

1. ระยะการหดรดตวของมดลก (Duration of contraction) 2. ระยะหางของการหดรดตว ความถ (Interval of contraction and Frequency of contraction) 3. ความรนแรง (Intensity)

Duration คอ ชวงเวลาทมดลกหดรดตว ถามดลกหดรดตวนานกจะมแรงผลกดนในระยะของการคลอดนานมากขน6 ในระยะแรกของการคลอด มดลกจะหดรดตวครงหนงประมาณ 20–30 วนาท และจะนานขนเรอยๆ จนถง 60 วนาท ในระยะทายๆ ระยะทหนงของการคลอด

Interval คอ ระยะหางของการหดรดตวของมดลกแตละครง โดยนบตงแตมดลกเรมมการหดรดตว จนถงเรมหดรดตวครงใหม6 ถาการคลอดกาวหนาขน Interval จะสนลง ปกตในระยะ Latent phase มดลกจะหดรดตวทก 5-10 นาท ระยะ Active phase มดลกจะหดรดตวทก 3-5 นาท ในปลายระยะทหนงของการคลอด มดลกจะหดรดตวทก 2-3 นาท ไมควรนอยกวา 2 นาท

Frequency คอ ความถของการหดรดตวโดยนบจ านวนครงของการหดรดตวในเวลา 30 นาท6 ถา Frequency เพมขน เชน 30 นาทแรกมดลกหดรดตว 6 ครง 30 นาท ตอมาเพมเปน 8 ครง แสดงวาการคลอดกาวหนาขน

Intensity คอ ความแรงในการหดรดตวของกลามเนอมดลกในแตละครง6 ซงมความ ส าคญในการผลกดนเดกใหเคลอนต าลงมา ถามดลกหดรดตวไมแรง แมวาจะหดรดตวนาน กไมสามารถผลกดนใหเคลอนต าลงมาได ในระยะ Latent phase แรงการหดรดตวของมดลกจะอยในระดบนอย (Mild) โดยขณะหดรดตวเตมทจะมแรงดนภายในมดลกประมาณ 25-40 มลลเมตรปรอท คล ามดลกไดคอนขางนม ลกษณะคลายกบแกมของคน เมอเขาสระยะ Active phase แรงการหดรดจะอยในระดบปานกลาง (Moderate) แรงดนในโพรงมดลกประมาณ 50-70 มลลเมตรปรอท จะคล าสวนตางๆของทารกไดไมชดเจน คล าไดลกษณะคลายกบสวนคาง เมอเขาสปลายระยะทหนงจนถงระยะทสองของการคลอด การหดรดตวของมดลกจะแขงมาก (Strong) ลกษณะแรงดนในโพรงมดลกประมาณ 70-90 มลลเมตรปรอท คล าไดคลายกบหนาผาก คล าสวนตางๆของทารกไมได ในระยะเบงคลอดจะมแรงดนในโพรงมดลกประมาณ 90-100 มลลเมตรปรอท

บทท 1

8

รปท 1-1 แสดงลกษณะการหดรดตวของมดลก

การหดรดตวของมดลกแตละครง แบงเปน 3 ระยะ คอ - Increment เปนระยะทมดลกเรมหดรดตว - Acme เปนระยะทมดลกมการหดรดตวเตมท - Decrement เปนระยะทมดลกเรมคลายตว 1.2 แรงเบง (Bearing down effort or Secondary power)

แรงเบงในระยะคลอด เกดจากการหดรดตวของกลามเนอหนาทองและกระบงลม ท าใหความดนในชองทองมากขน เกดจากสวนน าของทารกเคลอนต าผานปากมดลกลงมากดบนพนเชงกราน และล าไสสวนกลาง ท าใหผคลอดมความรสกอยากเบงอจจาระ ซงจะเกดขนเมอปากมดลกเปดหมด ทงนแรงเบงทถกตองจะสามารถเพมแรงดนภายในโพรงมดลกใหเพมขนไดถงสามเทา ดงนนแรงเบงของผคลอดจงมความส าคญในการชวยใหการคลอดด าเนนไปไดอยางปกต การเบงขณะมดลกคลายตว หรอเบงในระยะทหนงของการคลอด จะท าใหปากมดลกบวม เนองจากสวนน าของเดกไปกดทบรเวณขอบของปากมดลกทยงเปดไมหมด ท าใหคลอดลาชาได

2. หนทางคลอด (Passages) หนทางคลอด คอ ชองทางทเดกหรอผลผลตของการตงครรภทงหมดออกมาจากมดลก ประกอบดวย 2 สวน คอ ชองเชงกราน (Bony passage) ชองทางคลอดทยดขยายได (Soft passage)9

2.1 ชองเชงกราน (Bony passage) เปนสวนส าคญมาก เพราะเปนสวนทยดขยายไดนอย ในทาปกต เดกทคลอดไมไดมกเกดจากความไมสมดลระหวางศรษะกบเชงกรานสวนน ไดแก กระดกเชงกราน (Bony pelvis) เปนกระดกทอยระหวางกระดกสนหลง สวนบนเอว (Lumbar vertebra) กบกระดกตนขา (Femur) มรปเหมอนอางปากกวาง ประกอบดวย กระดก 4 ชน คอ

2.1.1 กระดกสะโพก (Inominate หรอ Hip bones) 2 ชน 2.1.2 กระดกกนกบ (Sacrum) 1 ชน 2.1.3 กระดกปลายกนกบ (Coccyx) 1 ชน

บทท 1

9

รปท 1-2 กระดกชองเชงกราน

2.2.1 กระดกสะโพก (Inominate bone) เปนกระดกทออมมาทางดานหนาและดานขาง ซงตดกบกระดก Sacrum ทางดานหลงตรง Sacro-iliac joint กระดกชนนประกอบดวย กระดก 3 ชนคอ Ilium, Ischium และ Pubis - Ilium เปนกระดกสวนใหญทสด อยตอนบนของกระดกเชงกราน เปนแองโคงเวา ตรงบรเวณทโคงเวา เรยกวา Iliac fossa ขอบบนของกระดกจะเปนขอบสน เรยกวา Iliac crest ซงโคงผายออกทางดานขาง ดานบนดานหนาของ Iliac crest จะมปมแหลมยนออกมา เรยกวา Iliac spine - Ischium เปนกระดกตอนลางของกระดกสะโพก ซงการนงจะนงดวยกระดกชนนสวนส าคญของกระดกชนน คอ Ischial spine ซงสามารถคล าพบไดทางชองคลอด และทางทวารหนกเปนจดทใชบอกระดบการเคลอนต าของสวนน าทผานของเชงกราน - Pubis เปนกระดกชนทอยทางดานหนาของเชงกราน มสองดาน คอ ดานซายและดานขวา ซงเชอมตดกนดวย Symphysis pubis เมอใกลคลอด Symphysis pubis จะสามารถยดออกจากกนไดเลกนอย จงท าใหชองทางคลอดกวางขน และหญงตงครรภรสกปวดบรเวณหวเหนาได 2.2.2 กระดกกนกบ (Sacrum) กระดกกนกบ มจ านวน 1 ชน เปนกระดกรปลมทเกดการเชอมตดกนของกระดกสนหลง 5 ชน อนท 5 มปมยนออกไปขางหนา เรยกวา Promontary of sacrum ซงมความส าคญเกยวกบการคลอดมาก 2.2.3 กระดกปลายกนกบ (Coccyx) เปนกระดก 1 ชน ประกอบดวย กระดกสนหลงชนเลกๆ 4 ชนตดกน เปนรปสามเหลยมปลายชลงฐาน ตดตอกบ Sacrum ดวย Sacrococcygeal ขณะททารกเคลอนผานออกมา Coccyx นอาจจะถกดนไปขางหลงได1-2 เซนตเมตร จงท าใหชองทางคลอดกวางมากขน

Iliac fossa

บทท 1

10

รปท 1-3 Sacrum and coccyx

A: Anterior view, B: Posterior view, C: Lateral view

เชงกรานแบงออกไดเปน 2 สวน คอ

1) ชองเชงกรานเทยม (False pelvis) เปนสวนทอยตอนบนเหนอ Linea terminalis (Pelvic brim) ไมคอยมความส าคญในการคลอดมากนก เพยงแตชวยประคองอวยวะภายใน และเมอตงครรภได 3 เดอนขนไป ชองเชงกรานเทยมจะมประโยชนในการชวยประคบประคองมดลก

2) ชองเชงกรานแท (True pelvis) เปนสวนทอยต ากวา Linea terminalis ลงมา ซงมสวนส าคญตอการคลอด ซงการคลอดจะตดขดหรอไม จะเกดจากสวนนเปนส าคญ true pelvis แบงออก เปน 3 สวน คอ Pelvic inlet, Pelvic cavity (Mid pelvis) และPelvic outlet10

รปท 1-4 แนวแบงระหวาง false และ true pelvis

บทท 1

11

แนวชองทางเขาเชงกราน (Pelvic inlet) มลกษณะเปนรปรตามขวาง มขอบเขตทางดานหลง คอ linea terminalis และทางดานหนา คอ Horizontal rami of pubic bones และ Symphysis pubis10 มจดส าคญทเกยวของกบการคลอด 2 จด ไดแก จดบนสดของกระดกกนกบ (Promontary of sacrum) ขอตอระหวางกระดกกนกบและกระดก Ilium ทงน Pelvis inlet มเสนผาศนยกลาง ดงน

Anterior-Posterior diameter คอ เสนทลากจากจดนนสดบนกระดกกนกบไปยงกระดกหวเหนา แบงออกเปน 3 เสน คอ

- เสนทลากจากขอบลางของกระดกหวเหนาไปยงจดนนสดบนกระดกกนกบ (Diagonal conjugate) ปกตยาวประมาณ 13 เซนตเมตร

- เสนทลากจากขอบบนของกระดกหวเหนาไปยงจดนนสดบนกระดกกนกบ (True conjugate) ปกตยาวประมาณ 10-11.5 เซนตเมตร

- เสนทลากจากจดกงกลางดานในของกระดกหวเหนาไปยงจดนนสดของกระดกกนกบ (Obstetric conjugate) เสนนจะสนกวา True conjugate ประมาณ 0.2-0.3 เซนตเมตร เสนนมความส าคญ ทางการคลอด ถาเสนผาศนยกลางนสนจะท าใหสวนน าไมสามารถเขาสชองเชงกรานได เรยกภาวะนวา “ขนาดศรษะทารกไมไดสดสวนกบชองเชงกราน” ท าใหระยะทหนงของการคลอดยาวนาน ไมสามารถคลอดทางชองคลอดได

Oblique diameter คอ เสนทลากจากขอตอระหวางกระดกกนกบกบกระดก Ilium ไปยงจดนนบน Iliopectineal ปกตยาวประมาณ 12 เซนตเมตร

Transeverse diameter คอ เสนทลากจากสวนทกวางทสดระหวาง Linea terminalis ปกตยาวประมาณ 13 เซนตเมตร

รปท 1-5 เสนผาศนยกลางแนวหนา-หลงของชองทางเขา

แนวชองเชงกรานระดบกลาง (Pelvic cavity or Mid pelvis) มขอบเขตจากดานในของ Symphysis pubis ไปยงกระดก Sacrum ทอนทสาม โดยดานขางเปน Ischial spines เสนผานศนยกลางทส าคญทสด คอ Interspinous pubis diameter ยาวประมาณ 10 เซนตเมตร เพราะเปน

บทท 1

12

สวนทแคบทสดของชองเชงกราน และมปญหาการไมไดสดสวนระหวางศรษะทารกและชองเชงกรานมากทสด10

แนวชองทางออกเชงกราน (Pelvic outlet) มจดส าคญทเกยวของกบการคลอด 2 จด ไดแก ขอตอระหวางกระดกกนกบกบกระดกปลายกนกบ (Sacrococcygeal joint) แนวชองทางเขามเสนผาศนยกลาง 3 เสน ดงน

- Anterior-Posterior diameter คอ เสนทลากผานจากขอบลางของกระดกหวเหนาไปยงปลายกระดกกนกบ ปกตยาวประมาณ 11 เซนตเมตร แตในขณะคลอดสามารถยดขยายไดอกประมาณ 1-2 เซนตเมตร จากการกระดกไปขางหลงของกระดกกนกบ ถากระดกกนกบกระดกไปขางหลงไมได จะท าใหเสนผาศนยกลางแนวหนาหลงแคบ สงผลใหระยะทสองของการคลอดยาวนานกวาปกต อาจตองชวยคลอดดวยคม หรอเครองดดสญญากาศ หรอตดฝเยบใหกวางมากขน

- Oblique diameter คอ เสนทลากจาก Inferior rami ไปยง Sacro tuberous ligament ยาวประมาณ 12 เซนตเมตร

- Transeverse diameter คอ เสนทลากจาก Ischail tuberosity ดานหนงไปยง Ischail tuberosity อกดานหนง ปกตยาวประมาณ 11 เซนตเมตร แตถามมใตโคงกระดกหวเหนา (Pubic arch) แคบ Ischail tuberosity จะเขามาอยใกลกน จะท าใหเสนผานศนยกลางนสน

ลกษณะทวไปของกระดกเชงกราน แบงออกเปน 4 ลกษณะ คอ

1. เชงกรานแบบผหญง (Gynecoid) เปนลกษณะของเชงกรานสตรทวไป พบรอยละ 50ลกษณะทวไปของเชงกรานกลม Ischial spines ไมยนมาก Pubic arch กวาง ท าใหทารกในครรภมการกมศรษะดคลอดไดงาย เมอเขาสระยะคลอดมการหดรดตวของมดลกด มการหมนภายในของศรษะทารก (Internal rotation) ไดด มมมใตโคงกระดกหวเหนากวาง คอ มมม 90 องศา ขณะคลอดจงพบการฉกขาด ของฝเยบนอยกวาเชงกรานแบบอนๆ เพราะทายทอยของทารกอยชดกบใตกระดกหวเหนาไดด10

2. เชงกรานแบบผชาย (Android) เปนลกษณะของเชงกรานผชาย พบรอยละ 25 ของสตรทงหมด ลกษณะเชงกรานเปนรปทรงสามเหลยม หรอรปหวใจ Ischial spines เดนชด Sacrum curveมกจะตรง เปนลกษณะของเชงกรานทไมเหมาะสมในการคลอด ศรษะทารกม Molding คอนขางมาก ในการคลอด มกพบวามการด าเนนการคลอดทหยดชะงก คอ ม Deep transverse arrest of head หรอ Occiput posterior10 การคลอดในลกษณะนตองอาศยคมชวยหมนและดงออกมา เชงกรานแบบนมมมใตโคงกระดกหวเหนาแคบ คอ นอยกวา 90 องศา ขณะคลอดจงพบอบตการณของการฉกขาดของฝเยบมาก เพราะทายทอยของทารกเขาชดกบโคงใตกระดกหวเหนาไดไมด

3. เชงกรานแบบลง (Anthropoid) พบไดรอยละ 24 ของสตรทงหมด ลกษณะเชงกรานคอนขางเปนรปไข Ischial spines มกจะเดนชด Suprapubic คอนของแคบ ลกษณะชองเชงกรานมความลกมากกวาแบบอน การเคลอนต าลงสชองเชงกรานของทารกมกพบวาในทา Occiput posterior10 การคลอดอาจตองผาตดคลอดเอาทารกออกทางหนาทอง หรออาจคลอดไดเองทางชองคลอดแตมกคลอดทาหนา

บทท 1

13

4. ชองเชงกรานแบน (Platypelloid) พบรอยละ 3 ของสตรทงหมด ลกษณะเชงกรานคลายGynecoid แตรปรางแบนกวา Sacrum curve คอนขางสน ชองเชงกรานตน การเคลอนต าลงสชองเชงกราน มกพบวาทารกตะแคงศรษะ (Asynclitism) ท าใหการด าเนนการคลอดชาในชวงแรก เพราะศรษะผานชองเขาเชงกรานล าบาก เนองจากตะแคงศรษะเขา การคลอดมกสนสดลงดวยการผาตดคลอดเอาทารกออก ทางหนาทอง เพราะสวนน าเขาส True pelvis ไมได10 ตารางท 1-2 ลกษณะส าคญของรปรางของเชงกรานทง 4 ชนด

ลกษณะส าคญ ชนดของเชงกราน

Gynecoid Andriod Anthropoid Platypelloid อบตการณ (รอยละ) 50 23 24 3

รปรางทางเขา

กลม,กวาง

สามเหลยมคลาย รปหวใจ

รยาวในแนวAnteroposterior

รยาวในแนว Transverse

ผนงดานขาง

ขนานกน

สอบเขาหากน

สอบเขาหากนเลกนอย

แยกออกจากกนเลกนอย

Ischial spines

ไมนน

นนเดน

มกไมนน

ไมนน Interspinous diameter

กวาง แคบ แคบ กวาง

Sacrosciatic notch

กลม,กวาง แคบ กวาง,ตน แคบเลกนอย

กระดก sacrum

โคงเวา ตรง โคงแตยาว โคงและสน

Subpubic angle (องศา)

มากกวา 90 นอยกวา 90 นอยกวา 90 มากกวา 90

Intertuberous diameter

กวาง

แคบ

แคบเลกนอย

แคบเลกนอย

2.2 ชองทางคลอดทยดขยายได (Soft passage) เปนชองทางคลอดทมการยดขยาย

ไดแก มดลกสวนลาง (Lower uterine segment) ปากมดลก (Cervix) ชองคลอด (Vagina) กลามเนอองเชงกราน (Pelvic floor muscle) และฝเยบ หนทางคลอดสวนนจะสามารถยดขยายใหทารกผานออกมาได อยางไรกตาม ในขณะคลอดตองระวงใหบรเวณ Pelvic floor มการฉกขาดนอยทสด เพราะถามการฉกขาดมากแลวเยบไมเรยบรอย จะสงผลท าใหเกด การหยอนตวของกระเพาะปสสาวะ (Cystocyle) การหยอนตวของทวารหนก (Rectocyle) และถาเอน (Ligament) ทยดมดลกหยอนจะท าใหเกดภาวะมดลกหยอนได4

บทท 1

14

รปท 1-6 รปรางทง 4 ชนดของเชงกราน

3. สงทคลอดออกมา (Passengers) สงทคลอดออกมา ไดแก ทารก รก เยอหมทารก และน าคร า สวนส าคญในการคลอด คอ

ศรษะเดก เพราะมขนาดโตกวาสวนอนๆ และลดขนาดลงไดยากเพราะเปนกระดก รองลงมา คอ ไหล และกน ปกตทารกทอยในครรภของมารดาจะอยในลกษณะของศรษะกม คางชดอก แขนขางชดล าตว มการปรบตวใหเหมาะสมกบขนาด และรปรางขององเชงกราน การคลอดจงจะด าเนนไปตามปกต แตถาทารกมขนาดใหญ น าหนกมากกวา 4,000 กรม ทารกคลอดเกนก าหนดกระดกศรษะจะแขง ท าให molding ไดนอย ทารกรปวปรตของศรษะ เชน Hydrocephalus, Monster ทารกทความผดปกต เชน Hydrop Fetalis, Ascitis, Abdominal tumors ทารกทมความผดปกตของทา เชน Transverse lie, face, Brow, breech, Compound presentation กจะท าใหเกดการคลอดยาก เนองจากการผดสดสวนของศรษะทารกกบชองเชงกราน เรยกภาวะนวา Cephalopelvic disproportion

ศรษะเดกประกอบดวยกระดก ซงแบงไดเปน 2 พวก 1. กะโหลกศรษะ (Cranium) 2. กระดกใบหนา (Face bone)

บทท 1

15

Cranium ประกอบดวยกระดก 7 ชน ตอไปน คอ ก. Frontal bones ลกษณะเปนชนคอนขางสเหลยมประกอบเปนดานหนาของศรษะ ม 2 ชน ข. Parietal bones เปนกระดกทใหญทสดของกะโหลกศรษะ ม 2 ชนดวยกน มปมอย

ขางละอนเรยกวา parietal eminence ค. Temporal bones อยดานขางของศรษะเดก ม 2 ชน ง. Occipital bones เปนกระดกอยทางดานหลง ม 1 ชน

รอยตอระหวางกระดก (Suture) กระดกทงหมดนเชอมตดกนดวยเนอเยอบางๆทเรยกวา รอยตอระหวางกระดก (Suture) ซง

มประโยชน คอ ชวยปรบขนาดของศรษะใหเลกลงโดยการใหกระดกมาเกยกน รอยตอบนกะโหลกศรษะเดกม 4 แหง9 ไดแก

1. Sagittal suture หรอ รอยตอแสกกลาง เปนรอยตอระหวาง parietal bone ซงมความส าคญมากทสดในระยะคลอด บอกไดวาศรษะเดกมการหมนดหรอไม หรออยในทาใด (Position) โดยการตรวจภายใน

2. Lambdoidal suture เปนรอยตอระหวาง Parietal bone กบ Occipital bone 3. Coronal suture เปนรอยตอระหวาง Parietal bone กบ Frontal bone 4. Frontal suture เปนรอยตอระหวาง Frontal bone

ขมอม (Fontanelles) เปนบรเวณท รอยตอมาพบกนตงแต 2 รอยตอขนไป ทส าคญ คอ

1. ขมอมหนา (Anterior fontanelle หรอ Bregma) เกดจากรอยตอของ Sagittal, Coronal Frontal suture มลกษณะเปนรปสเหลยมขนมเปยกปน จะปดเมออายประมาณ 16-18 เดอน

2. ขมอมหลง (Posterior fontanelle) อยทางดานหลง เกดจากรอยตอของ Sagittal suture, Lambdoidal suture มขนาดเลกกวาขมอมหนา จะปดเมออาย ประมาณ 6-8 สปดาห

รปท 1-7 สวนตางๆของศรษะทารก

บทท 1

16

ขมอมมความส าคญ คอ 1. ชวยวนจฉยทาของทารกในครรภ เชนถาขมอมหลงอยทางดานซายใกลดานหนาของเชงกราน

มารดา เรยกวาทา Left occpito anterior 2. สามารถบงบอกภาวะสขภาพของทารกหลงคลอดได เชน

- ขมอมมลกษณะบมลง แสดงวาทารกมภาวะขาดน า - ขมอมมลกษณะโปงนน แสดงวาทารกอาจมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

สวนส าคญบนกะโหลกศรษะทารก 1. สวนหนา (Face) คอ บรเวณจากคางถงระหวางคว 2. สวนหนาผาก (Sinciput หรอ Brow) คอ บรเวณจากระหวางควถงขมอมหนา 3. สวนยอดศรษะ (Vertex) คอ บรเวณจากขมอมหนาถงขมอมหลง 4. สวนทายทอย (Occiput) คอ บรเวณจากขมอมหลงถงปมนนบนกระดกทายทอย(Occipital protuberance)

5. สวนใตทายทอย (Subocciput) คอ บรเวณจากปมนนบนกระดกทายทอย ถงตนคอเสนผานศนยกลาง และเสนรอบวงของสวนตางๆ ของกะโหลกศรษะทารก

ตารางท 1-3 เสนผาศนยกลาง และเสนรอบวงจากสวนตางๆ ของกะโหลกศรษะทารก ต าแหนงของกะโหลกศรษะทารก การวด เสนรอบวง

(เซนตเมตร) เสนผานศนยกลาง

(เซนตเมตร) Sub-Occipito Bregmatic (SOB) วดจากบรเวณใตทายทอยไป

ยงจดกงกลางของขมอมหนา 30.0 9.5

Sub-Occipito Frontal (SOF)

วดจากบรเวณใตทายทอยไปยงจดกงกลางของขมอมหนา

32.0

10.5

Occipito Frontal (OF)

วดจากบรเวณสวนนนสดบนกระดกทายทอยไปบนสวนนนสดบนกระดกหนาผาก

34.0

11.75

Occipito Mental (OM)

วดจากปลายคางไปยงสวนสงสดของ Occiput

36.0 13.5

Bi-parietal

วดจากปมนนสดของกระดก parietal ขางหนงไปยงอกขางหนง

-

9.25

Bi-temporal

วดระหวางสวนกวางทสดของกระดก temporal ทง 2 ขาง

-

8.0

บทท 1

17

2. แนวของล าตวทารก (Lie) หมายถง ความสมพนธระหวางความยาวของทารกกบความยาวของมดลก5 แบงไดเปน 2 อยาง ดงน

2.1 แนวยาว (Longitudinal lie) หมายถง ความยาวของล าตวทารกอยในแนวตามยาวของโพรงมดลก คอสนหลงทารกจะขนานกบสนหลงของมารดา อาจเอาศรษะลงหรอกนลงกได

2.2 แนวขวาง (Transverse lie) หมายถง ความยาวของล าตวทารก หรอแนวสนหลงของทารกอยแนวขวางหรอเฉยงกบความยาวของโพรงมดลกหรอสนหลงมารดา ทารกจะเอาไหลลงมาในชองเชงกราน ถาทารกครบก าหนดจะคลอดไมไดทางชองคลอด

A B

รปท 1-8 แนวของล าตวทารก A: longitudinal lie B: transverse lie

3. ทรงของทารก (Attitude) หมายถง ความสมพนธระหวางสวนตาง ๆ ของตวทารก ไดแก ศรษะ ล าตว และแขนขา4 แบงไดเปน 2 อยาง ดงน

3.1 ทรงคว า (Flexion attitude) คอ ศรษะทารกอยในลกษณะกมคางชดอก หลงโคงงอมาขางหนา มอกอดอก ขางอขน ตนขาชดหนาทอง ซงเปนลกษณะปกตของทารกทอยในครรภ

3.2 ทรงเงย (Deflexion attitude) คอ ศรษะทารกอยในลกษณะเงย แบงออกเปน 3 ระดบ ดงน

3.2.1 ทรงเงยเลกนอย (Slight degree of deflexion) คอ ทรงทศรษะตงตรง ล าตวโคงงอ แขนขางอเขาหาล าตว

3.2.2 ทรงเงยปานกลาง (Moderate degree of deflexion) คอ ทรงทศรษะเงยหนาอกแอน แตแขนยงคงงอเขาหาล าตว

3.2.3 ทรงแหงนเตมท (Marked degree of deflexion) คอ ทรงทหนาแหงนจนทายทอย มาอยชดหลง หนาอกแอนเตมท

บทท 1

18

A B C D

รปท 1-9 ทรงของล าตวทารก

A: flexion attitude B: slight degree of deflexion

C: moderate degree of deflexion D: marked degree of deflexion

4. สวนน า (Presentation) หมายถง สวนต าสดของทารกทอยสวนลางของมดลก หรอหนทางคลอด4 ทงนขนอยกบแนวของล าตวทารก

4.1 ทารกทอยในทาศรษะจะมสวนน าแตกตางกนตามลกษณะทรงของทารกแบงไดดงน 4.1.1 ศรษะกมคางชดอก เรยกวา Vertex presentation สวนยอดของศรษะอยต าสด 4.1.2 ศรษะเงยเลกนอยและปานกลาง เรยกวา Brow presentation สวนหนาผากอยต าสด 4.1.3 ศรษะเงยแหงนเตมท เรยกวา Face presentation สวนหนาจะอยต าสด

4.2 ทารกทอยในทากน จะมสวนน าตามลกษณะทลงมาดงน 4.2.1 ทากนททารกงอเขาและขอสะโพก หรออยในทาขดสมาธ เรยกวา Complete breech presentation 4.2.2 ทากนททารกน าสวนน าลงมา ทไมใชลกษณะเดยวกบ Vertex แตกลบหวเปนกน เรยกวา Incomplete breech presentation มดงน

1) ทากนทตนขาทารกงอพบขนมาแนบกบหนาทอง เหยยดขอเขาเทาพาดไปทางหนาอก งอขอตะโพก เหยยดขอเขา เรยกวา Frank breech

2) ทาททารกยนเทาลงมา โดยเหยยดตนขาและเขาลงมา เรยกวา Footling breech ถาเหยยดตนขาและเขาลงมาทงสองขาง เรยกวา Double footling breech ถาเหยยดตนขาและเขาลงมาขางเดยว เรยกวา Single footling breech

4.3 ทารกทอยในแนวขวางจะมไหลเปนสวนน า เรยกวา Shoulder presentation

นอกจากนอาจพบไดวาสวนของทารกผานลงชองเชงกรานมากกวาหนงสวน เชน ศรษะกบมอ กนกบมอ หรอศรษะกบเทา เรยกวา Compound presentation

บทท 1

19

รปท 1-10 สวนน าของทารกในครรภ

A: frank breech C: complete breech B: single footling breech

5. จดน าของทารก (Denominator) หมายถง สวนของทารกบนสวนน าทเขาไปในองเชงกรานเปนจดแรก สวนนมไวบอกทาของทารก4 denominator ของสวนน าจะแตกตางกนไปดงตอไปน

5.1.1 Vertex presentation ใชสวนทายทอย (Occiput) ใชสญลกษณ O 5.1.2 Brow presentation ใชสวนกระดกหนาผาก (frontal) ใชสญลกษณ F 5.1.3 Face presentation ใชคาง (Mentum) ใชสญลกษณ M 5.1.4 Breech presentation ใชกระดกกนกบ (Sacrum) ใชสญลกษณ S 5.1.5 Shoulder presentation ใชกระดกสะบก (Scapular) ใชสญลกษณ Sc หรอ (Acromion) ใชสญลกษณ Ac

6. ทาของทารก (Position) หมายถง ความสมพนธของจดน าของทารกกบสวนของชองเชงกรานของมารดา3 โดยชองเชงกรานของมารดาแบงออกเปน 4 สวน คอ Right anterior, Right posterior, Left anterior และ Left posterior

รปท 1-11 ต าแหนงของจดน าทสมพนธกบชองเชงกราน

บทท 1

20

รปท 1-12 การแบงสวนน าของเชงกรานและทาของทารกทใชศรษะเปนสวนน า

ตารางท 1-4 ต าแหนงและความสมพนธของทารกและชองเชงกราน

Presentation Lie Attitude Denominator Position

Cephalic

Vertex Longitudinal Flexion Occiput = O LOA, LOT, LOP, ROA, ROT, ROP, OA, OP

Bregma Longitudinal Military (slightly

deflexion)

Occiput = O LOA, LOT, LOP, ROA, ROT, ROP, OA, OP

Brow Longitudinal Deflexion (moderate)

Frontal = F LFA, LFP, LFT, RFA, FP,RFT,FA, FP

Face Longitudinal Deflexion (extension)

Mentum = M LMA, LMP, LMT, RMA, RMP,RMT, MA, MP

บทท 1

21

ตารางท 1-4 ต าแหนงและความสมพนธของทารกและชองเชงกราน (ตอ) Presentation Lie Attitude Denominator Position

Breech Frank Longitudinal Flexion Sacrum = S LSA, LSP, LST, RSA,

RSP,RST, SA, SP

Complete Longitudinal Flexion Sacrum = S LSA, LSP, LST, RSA, RSP,RST, SA, SP

Incomplete Longitudinal Flexion Sacrum = S LSA, LSP, LST, RSA, RSP,RST, SA, SP

- Single footling

Longitudinal Flexion Sacrum = S LSA, LSP, LST, RSA, RSP,RST, SA, SP

- Double footling

Longitudinal Flexion Sacrum = S LSA, LSP, LST, RSA, RSP,RST, SA, SP

Knee Longitudinal Flexion Sacrum = S LSA, LSP, LST, RSA, RSP,RST, SA, SP

Shoulder

Transverse

Flexion

Scapular = Sc

LScA, LScP, LScT, RScA, RScP,RScT, ScA, ScP

4. ทาของผคลอด (Position) ทาของผคลอด เปนปจจยหนงทมผลตอกระบวนการคลอด การจดทาคลอดทเหมาะสม

จะชวยสงเสรมใหการคลอดด าเนนไปไดดวยด1 ทาของผคลอดมผลตอสรระภาพของการปรบตวในระยะคลอด กลาวคอ การเปลยนทาบอยๆจะบรรเทาอาการเหนอยลา เพมความสขสบาย และเพมการไหลเวยนของเลอด การเดนมผลตอขอตอของกระดกเชงกราน และการเคลอนต าของทารก และทานงยองๆ มผลท าใหเพมความกวางของ Pelvic outlet ไดถงรอยละ 25 นอกจากน ทาศรษะสงมผลดตอผคลอดและทารกในครรภ ไดแก การชวยใหสวนน าของทารกเคลอน ต าสะดวก เพราะอยแนวเดยวกนกบแรงโนมถวงของโลก การทสวนน าของทารกไปกดกลามเนอองเชงกรานจะไปกระตน Stretch receptors ใหมการหลง Oxytocin ตามกลไกเฟอรกสน รเฟลก (Ferguson’s reflex) ท าใหกลามเนอมดลกมการหดรดตวแรงขน และดนทารกเคลอนต าลงสองเชงกราน สงผลใหปากมดลกมการเปดขยายและบางเรวขน สงผลใหระยะเวลาท 1 และ 2 ของการคลอดลดลง ลดอตราการตดฝเยบและการฉกขาดของชองทางคลอด ทาศรษะสงยงชวยลดภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตต าจากการนอนหงายราบ (Supine position) และทาศรษะสง สะดวกตอการบรรเทาความเจบปวดวธอนๆทไมตองใชยา เชน

บทท 1

22

การนวด การกดจด เปนตน ซงจะชวยลดอนตรายจากอาการขางเคยง และภาวะแทรกซอนจากการใชยาบรรเทาความเจบปวด ผลดตอทารกในครรภ ไดแก ลดภาวะแทรกซอนจากเลอดไปเลยงมดลกและรกนอยลง (Utero placenta insufficiency) และยงลด Abnormal fetal heart rate pattern ไดอกดวย

5. สภาวะรางกาย (Physical condition) สภาวะรางกายของผคลอด ไดแก อาย น าหนก สวนสง ระยะของการตงครรภ การไดรบ

ยาบางชนด และภาวการณเจบปวย โดยมรายละเอยดดงน ผคลอดทมอายนอยกวา 19 ป การเจรญเตบโตของกระดกเชงกรานยงไมเตมท มกเสยงตอ

การเกดภาวะสวนน า และเชงกรานไมไดสดสวน หรอผคลอดทมอายมากกวา 35 ป พนเชงกรานจะขยายไดนอย ท าใหสวนน าของทารกเคลอนลงต าไดชา2 สงผลใหระยะท 1 และ 2 ยาวนานกวาปกต ซงท าใหเพ มอบต การณของการชวยคลอดสต ศาสตรหตถการ เช น การชวยคลอดดวยเคร องดดสญญากาศ การใชคมชวยคลอด และการผาตดคลอดทางหนาทอง เปนตน

น าหนก ผคลอดทมน าหนกมากกวา 70 กโลกรม หรอดชนมวลกายมากกวา 26.1 กโลกรมตอเมตร มกจะมความเสยงตอการคลอดยากเนองจากเนอเยอบรเวณพนเชงกรานหนาเกนไป ท าใหการยดขยายของกลามเนอไมด อาจตองใชสตศาสตรหตถการในการชวยคลอด

สวนสง ผคลอดทมความสงนอยกวา 145 เซนตเมตร มความเสยงตอการเกดภาวะไมสมพนธกนระหวางศรษะทารกกบเชงกรานของผคลอด

การไดรบยาบางชนดในระยะคลอด เชน การไดรบยาออกซโตซน กลาวคอ ออกซโตซนเปน ฮอรโมนทผลตจากตอมใตสมองสวนหลง (Posterior pituitary gland) ถกน ามาใชเรงคลอดในรปแบบสารสงเคราะห มฤทธกระตนการท างานของกลามเนอเรยบของมดลกและหลอดเลอดด า ท าใหมดลกมการหดรดตวถและรนแรงมากขน สงผลใหมความกาวหนาของการคลอด แตถาหากผคลอดไดรบออกซโตซนมากเกนไป จะสงผลใหมดลกมการหดรดตวมากเกนไปจนเกดมดลกแตก รกลอกตวกอนก าหนด เกดการคลอดเฉยบพลนหรอเกด Abnormal fetal heart rate pattern ได6 นอกจากน การทผคลอดไดรบยาระงบปวดอาจท าใหงวงซม ไมใหความรวมมอในการคลอด หรออกแรงเบงไมด ยาบางชนดหากใหในเวลาทไมเหมาะสมจะท าใหการคลอดลาชา และกดการหายใจของทารก

ภาวะเจบปวย ภาวะเจบปวยมผลโดยตรงและโดยออมตอการคลอด เชน โรคความดนโลหตสง โรคโลหตจาง โรคระบบทางเดนหายใจ อาจตองใชสตศาสตรหตถการในการชวยคลอด

6. สภาวะจตใจ (Psychological condition) การคลอดเปนสถานการณทตนเตนส าหรบผคลอด การคลอดสงผลทางดานจตใจ ความรสกมคณคาในตนเอง แบบแผนการด ารงชวต สมพนธภาพระหวางผคลอดและทารก สภาพดานจตใจทด จะสงผลลพธทดตอผคลอด และครอบครว โดยปจจยทมอทธพลตอประสบการณทางบวก ไดแก การไดรบขอมลขาวสารทชดเจนขนตอนตางๆ มความไววางใจในทมดแลรกษา เจตคตทดตอการคลอด ไดรบการเตรยมตวเพอการคลอด จะท าใหผคลอดมรสกเชอมนในตนเอง และรสกปลอดภย มนคง ในทางตรงกนขามหากผคลอดมความวตกกงวล ความกลว จะลดความสามารถในการแกไขปญหา ทเกดขนจากความไมสขสบาย เนองจากมการหลงสารแคทธโคลามน (Catthecholamine) ไดแก

บทท 1

23

อพเนฟปรนท (Epinephrine) และนอรอพเนฟปรนท (Norepinephrine) ซงสารทงสองตวจะไปกระตนตวรบแอลฟาและเบตาทกลามเนอมดลก ท าใหมดลกหดรดตวนอยลง ซงท าใหการคลอดลาชา นอกจากนการหลงสารแคทธโคลามนเปนการตอบสนองตอความวตกกงวลและความกลว สารแคทธโคลามนจะท าใหเลอดไปเลยงมดลกและรกนอยลง ความกลว ความวตกกงวลทสงมาก และความเจบปวดทมาก จะท าใหผคลอดหวาดกลวตอการคลอด ไมสามารถเผชญ หรอควบคมความเจบปวดได ระดบฮอรโมนนมความสมพนธกบระดบความวตกกงวล การหดรดตวของมดลกและระยะเวลาของการคลอด นอกจากนผคลอดทมความวตกกงวลหรอความเครยดสง จะมความสามารถในการทนตอความเจบปวดลดลง ท าใหความรวมมอในการคลอดลดลงดวย แสดงพฤตกรรมในลกษณะรองไห รองครวญคราง เอะอะโวยวาย กาวราว บดตวไปมา ไมยอมเบง หรอเบงคลอดไมถกวธ ผคลอดเหลานมดลกมกมการหดรดตวผดปกตหรอมแรงเบงนอย ปจจยทท าใหเกดการเจบครรภคลอด สาเหตของการเจบครรภคลอดไมมชดเจน แตมหลายทฤษฎทอธบายถงสาเหตของการเจบครรภคลอด3 ดงน

1. ปจจยดานมารดา (Maternal factors) 1.1 Uterine muscle stretching ทฤษฎนเชอวา การตงครรภครบก าหนดมดลก

จะมการยดขยายเตมทจนไมสามารถทจะยดขยายตอไปไดอก จะเกดการพยายามหดรดตวเขาส สภาพปกต เรยกวากระบวนการ Depolarization กระตนมดลกใหหดรดและเจบครรภขนเพอบบไลทารกออกมา สวนในกรณทภาวะครรภไมครบก าหนด แตผนงมดลกถกยดขยายถงขดสดกสามารถท าใหเกดการเจบครรภคลอดไดเชนกน เชน ครรภแฝด ครรภแฝดน า

1.2 Pressure on cervix ทฤษฎนเชอวา เมออายครรภเพมมากขน ความตงตวบรเวณยอดมดลกจะเพมขนเปน 3 เทา ของมดลกสวนลางและปากมดลก ท าใหสวนน าของทารกเคลอนเขาสองเชงกราน และไปกดปลายประสาททบรเวณปากมดลก ซงกระตนกลมประสาททเรยกวา Cervical ganglion ท าใหมการหลงฮอรโมน Oxytocin จาก Posterior pituitary gland เพมขน ซงจะกระตนใหมดลกหดรดตว จะเหนไดวาการเจบครรภครรภจะเรมเกดเมอผคลอดมศรษะทารกเคลอนเขาสองเชงกรานแลว

1.3 Oxytocin stimulation ทฤษฎนเชอวา การเจบครรภคลอดเกดจากการกระตนของ Oxytocin ทหลงออกมาจาก Posterior pituitary gland ซงมผลตอการเจบครรภ มดลกจะมความไวตอ Oxytocin เมออายครรภมากขน และสงสดในระยะท 2 ของการคลอด ปฏกรยาของฮอรโมนน คอ สามารถกระต นและเพมการหดรดตวของมดลกได ซ งการต งครรภท าใหเซลลกลามเนอมดลกขยายใหญขน มการสราง Oxytocin receptors เพมขนเรอยๆ จนกระทงเมออายครรภครบก าหนด ปรมาณ Oxytocin receptors ทเพมขนมากพอทจะท าใหมดลกไวตอ Oxytocin ท าใหเกดการหดรดตวของมดลกและเจบครรภคลอด

1.4 Increase in the ratio of estrogen to progesterone ทฤษฎนเชอวาตลอดการตงครรภจะมปรมาณ Progesterone เพมมากในกระแสเลอดซงชวยท าใหกลามมดลกคลายตว โดยท าใหม Hyperpolarization ของผนงเซลล และขดขวางการน ากระแสไฟฟาในกลามเนอมดลกจงท าให

บทท 1

24

การต งครรภจงด าเนนไปไดตามปกต และเมอเขาส ระยะทายๆของการต งครรภปรมาณของ Progesterone จะลดลง ขณะเดยวกนกมการเพมปรมาณและการท างานของ Estrogen มากขนจงท าใหมดลกหดรดตวแรงมากขนจนท าใหเกดการเจบครรภคลอด

2. ปจจยดานทารก (Fetal factor)

2.1 Placenta aging ทฤษฎนเชอวา เมออายครรภมากขน โดยเฉพาะอยางยงเมออายครรภมากกวา 40 สปดาห การไหลเวยนของเลอดไปเลยงรกนอยลง เนอเยอของรกขาดเลอดมาเลยงและเสอมสภาพ ท าใหการผลตฮอรโมน Progesterone และสรางฮอรโมนบางชนดทกอใหเกดการเจบครรภ

2.2 Fetal cortisol concentration ทฤษฎนเชอวา Cortisol ทหลงจากตอมหมวกไต (Adrenal cortex) ของทารกเปนฮอรโมนทกอใหเกดการเจบครรภโดย ATCH ทสรางจาก adrenal gland ของทารกใหหลง Cortisol ขน ซงจะพบในระยะ 3 เดอนสดทายของการตงครรภ ทงน Cortisol จะท าใหปอดของทารกมการพฒนาและเจรญเตบโตเตมท (Lung maturity) จ านวน Cortisol ทเพมขนมากเมออายครรภใกลครบก าหนด และเชอวา Cortisol จะสามารถผานรกเขาสกระแสเลอดมารดา ท าใหเกดการเจบครรภคลอดขน ซงทฤษฎนสามารถใชอธบายในการตงครรภททารกมความปดปกต เชน Anencephalic fetus ซงทารกไมมสมอง Pituitary gland และ Adrenal cortex มกจะพบการตงครรภเกนก าหนดเนองจากไมมการสราง ATCH และ Cortisol มากระตนใหเจบครรภคลอด อาการแสดงลวงหนาของการเจบครรภคลอด

ในระยะกอนการเจบครรภคลอด 2-3 สปดาห สตรตงครรภจะมการเปลยนแปลงทางรางกายปรากฏใหเหน ซงเปนอาการทแสดงวาใกลสระยะเจบครรภคลอดแลว ดงน

1. ทองลด (Lightening) เกดจากการทระดบยอดมดลกลดระดบลง เนองขอตอกระดกหวเหนาขยายกวางขน ศรษะทารกเคลอนเขาสองเชงกราน โดยอาการทองลดจะเกดขนเมออายครรภ 38 สปดาห10 ในสตรตงครรภแรก แตในครรภหลงจะเกดขนเมอเรมเจบครรภจรง อาการทองลดจะท าใหมารดาจะรสกอดอดนอยลง หายใจสะดวกขน และอาจกอใหเกดอาการตางๆ เชน เปนตะครวทขา หรอปวดขา มอาการปวดหวเหนา เนองจากมการกดทกระดกหวเหนามากขน ถายปสสาวะบอยขน เพราะศรษะทารกกดกระเพาะปสสาวะ และมการคงของเลอดในหลอดเลอดด า ซงเปนสาเหตของการบวมของอวยวะสวนลาง

2. เจบครรภเตอน (False labor) เมอครรภครบก าหนด มดลกจะมการหดและคลายตวไมสม าเสมอ และเปนไมนาน แตอาจเพมความถอาจเพมขนได บางครงอาจจะเกดขนทก 10-20 นาท ท าใหมารดารสกเจบปวดบรเวณหนาทอง แตไมสมพนธกบการหดรดตวของมดลก ไมมผลท าใหเกดกระบวนการคลอด2

บทท 1

25

3. ปากมดลกนมและบางตว (Ripening and effacement of cervix) ในระยะทายของการตงครรภ คอ 2–3 สปดาหกอนคลอด ปากมดลกอาจมความบางรวมกบการนมของปากมดลก เนองจากถกดงยดขนไปกลายเปนมดลกสวนลาง

4. มสารคดหลงจากชองคลอด (Mucous show) จากการทมดลกมการหดรดตวแบบ Braxton hicks มากขน จะท าใหปากมดลกนมบางและเปดขยาย สารคดหลงทคอมดลกจะหลดออกมาเปนเมอกเหนยวๆ (Mucous plug) ผคลอดบางรายปรากฏอาการนในชวง 2-3 วน กอนคลอด

5. ถงน าทนหวแตก (Spontaneous rupture of membranes) ปกตถงน าคร ามกจะแตกในปลายระยะทหนง หรอตนระยะทสองของการคลอด แต ผคลอดบางรายอาจมถงน าคร าแตกกอนการเจบครรภคลอด ซงสวนใหญภายใน 8-12 ชวโมงหลงจากถงน าทนหวแตก จะมอาการเจบครรภเกดขน

6. อาการน าหนกลดและเปลยนแปลงของระบบทางเดนอาหาร (Weight loss and gastrointestinal upset) ในระยะทายๆของการตงครรภมการเปลยนของฮอรโมน Estrogen และ Progesterone ท าใหมการสญเสยน าออกจากรางกายสงผลใหน าหนกลดลงประมาณ 0.5-1.5 กโลกรม บางรายอาจมอาการทองเดนในชวง 1-2 วนกอนคลอด ทงนยงไมสามารถทราบสาเหตแนชดทท าใหเกดอาการทองเดน3

อาการแสดงของการเจบครรภจรง

1. มการหดรดตวของมดลกอยางสม าเสมอ การหดรดตวของมดลกจะถขนและเปนจงหวะท สม าเสมอ และเพมความรนแรงขน

2. มการบางและการเปดขยายของปากมดลก 3. มมกปนเลอดออกมาจากชองคลอด ในระหวางการตงครรภจะมมกมาปดบรเวณปากมดลก

ลกษณะเหนยวขนจกอยทปากมดลก เรยกวา Mucous plug เมอมดลกเรมหดรดตว ปากมดลกเรมเปด มกนจะหลดออกมาเปน Mucous show สวนเลอดทออกมาจากการเปดขยายของปากมดลก เกดจาก Decidua มการแยกออกจากมการฉกขาดของหลอดโลหตฝอยในขณะทปากมดลกเรมเปด บรเวณปากมดลกแยกจาก Chorion ท าใหมเลอดปนออกมากบมกเรยกวา Mucous bloody show ตารางท 1-5 เปรยบเทยบลกษณะของการเจบครรภ เจบครรภจรง เจบครรภเตอน 1. ลกษณะการเจบครรภ

1.1 เรมตนหดรดตวทก 10-15 นาท เปนจงหวะและสม าเสมอ

1.2 ความรนแรงเพมขนเปนล าดบ 1.3 สมพนธกบการหดรดตวของมดลก 1.4 เกดบรเวณหลงสวนลางหรอบนเอว แลวราว

มาถงหนาทองสวนบน บรเวณยอดมดลก

1. ลกษณะการเจบครรภ 1.1 เรมตนหดรดตวนอยมาก และระยะหาง

มาก ไมสม าเสมอ 1.2 ความรนแรงคงเดม หรอนอยลง 1.3 ไมสมพนธกบการหดรดตวของมดลก 1.4 เกดขนบรเวณหนาทองเทานน

บทท 1

26

ตารางท 1-5 เปรยบเทยบลกษณะของการเจบครรภ (ตอ) เจบครรภจรง เจบครรภเตอน

1.5 อาการเจบครรภไมหายไปแมใชเทคนคการผอนคลายความเจบปวดหรอยาแกปวด

1.5 อาการเจบครรภจะหายไปไดดวยยาแกปวด

2. มมกหรอ มกปนเลอด 2. ไมมมกปนเลอด 3. มการบางและการเปดขยายของปากมดลก 3. ไมมการเปลยนแปลงของปากมดลก 4. มผลตอการเคลอนต าของทารก 4. ไมมผลตอการเปลยนแปลงของทารก

สรป การคลอดปกตจะเกดขนได จะตองมความปกตในองคประกอบทง 6 คอ แรงผลกดน หนทางคลอด สงทคลอดออกมา ทาของผคลอด สภาวะรางกาย และสภาวะจตใจ กระบวนการคลอดกอใหเกดการเจบปวดเกดขน การทผคลอดสามารถเผชญความเจบปวดไดอยางเหมาะสมจะชวยลดปญหาและภาวะแทรกซอนทตามมาได

บทท 1

27

แบบทดสอบท 1 เรอง การคลอด และองคประกอบการคลอด

1. ขอใดกลาวถงความหมายของการคลอดไดถกตอง ก. การคลอดทารก รก เยอหมรกและน าคร าจากโพรงมดลกสภายนอก ข. การคลอดทารก รกและน าคร าออกทางชองคลอด โดยไมใชสตศาสตรหตการ ค. การคลอดทารกทมอายครรภมากกวา 28 สปดาห น าหนกมากกวา 1,000 กรม และ

ทารกแรกเกดมชวต ง. การคลอด ซงประกอบดวย อายครรภครบก าหนด มยอดศรษะเปนสวนน า ขบวนการ

คลอดเปนไปตามปกต ระยะเวลาในการคลอดไมเกน 24 ชวโมง ไมมภาวะแทรกซอนระหวางการคลอด

2. ผคลอดรายใดทมการคลอดปกต ก. ครรภแรก อายครรภ 40 สปดาห ROA เสยเลอดหลงคลอด 250 ซซ คลอดเองทางชอง

คลอด ระยะเวลาการคลอด 16 ชวโมง ข. ครรภหลง อายครรภ 36 สปดาห LOA เสยเลอดหลงคลอด 300 ซซ คลอดเองทางชอง

คลอด ระยะเวลาการคลอด 10 ชวโมง ค. ครรภหลง อายครรภ 41 สปดาห ROA เสยเลอดหลงคลอด 500 ซซ คลอดเองทางชอง

คลอด ระยะเวลาการคลอด 15 ชวโมง ง. ครรภแรก อายครรภ 38 สปดาห LOA เสยเลอดหลงคลอด 450 ซซ คลอดเองทางชอง

คลอด ระยะเวลาการคลอด 25 ชวโมง

3. สถานการณใดทอธบายถงสาเหตของการเจบครรภคลอดไดถกตอง ก. หญงตงครรภแฝดน า มดลกยดขยายมาก ท าใหเจบครรภคลอด ข. ทารกครบก าหนด ตอมหมวกไต สราง Cortisol ลดลง ท าใหมดลกหดรดตว ค. ทารกทากน อายครรภ 34 สปดาห สวนน ากดปากมดลก ท าใหเจบครรภคลอด ง. หญงตงครรภ อายครรภ 41 สปดาห Progesterone เพมขน ท าใหมดลกหดรดตว

จากสถานการณตอไปน ใชตอบค าถาม ขอ 4-5 ผคลอดครรภท 2 อายครรภ 40 สปดาห ตรวจพบ

1) Cervix dilatation 10 cm., Cervix effacement 100 %, Membrane rupture, station o 2) Interval 3' 15" Duration 60" 3) คะเนน าหนกทารก 3,400 กรม 4) สวนสง 160 cm. ตรวจครรภพบ ¾ มากกวาระดบสะดอ 5) เบงสนๆ เบงขนหนา ท าใหหนาแดง แรงเบงนอยไมดนสวนน า

บทท 1

28

4. จากขอมลขางตน ขอใดคอ Power

ก. 1, 4 ข. 1, 3 ค. 2, 4 ง. 2, 5

5. จากขอมลขางตน ขอใดคอ Passage ก. 1, 2 ข. 1, 4 ค. 2, 4 ง. 2, 5

เฉลย

1. ง 2. ก 3. ง. 4. ง 5. ข

บทท 1

29

อางอง 1. สกญญา ปรสญญกล และ นนทพร แสนศรพนธ. (2553). การพยาบาลสตรในระยะคลอด. พมพ

ครงท 2. เชยงใหม : โครงการต ารา คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2. ศรพร พงษโภคา, อรนช เชาวปรชา, ชลดา จนทรขาว และพรทพย ชวะพฒน. บรรณาธการ.

(2552). การพยาบาลมารดาในระยะคลอด. พมพครงท 2. กรงเทพฯ : วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย.

3. พรยา ศภศร. (2551). การพยาบาลในระยะคลอด. กรงเทพฯ : ศนยสอเสรมกรงเทพ. 4. มณภรณ โสมานสรณ. บรรณาธการ. (2553). การพยาบาลสตศาสตร เลม 2. พมพครงท 9.

นนทบร: โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. 5. มาน ปยะอนนต, ชาญชย วนทนาศร และ ประเสรฐ ศนสนยวทยกล. บรรณาธการ. (2553). ต ารา

สตศาสตร ฉบบปรบปรงครงท 1. พมพครงท 4. กรงเทพฯ : ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล.

6. ธระพงศ เจรญวทย และคณะ. บรรณาธการ. (2551). สตศาสตร. พมพครงท 3. กรงเทพมหานคร : โอ.เอส.พรนตง เฮาส.

7. Scott, R. S. (2009). Essentials of maternity, newborn, and women’s health nursing. (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 8. Bertnett, A. (2001). Clinical obstetrics and gynecology. Blackwell Science: Oxford. 9. Cunningham, F. G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap, L. C., Hauth, J. C. &

Wenstrom, K. D. (2010). Williams obstetrics (23sted.). New York: McGraw-Hill.

10. London, M. L., Ladewing, P. W., Ball, J. W. & Mcgrillis Blidler, R. C. (2003). Processes and stage of labor and birth, In M. Connor (Eds.), Maternity newborn & child nursing. New Jersey: Prentice hall.