แบบ AHS-01 ป 2562

งบประมาณรายไดคณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวรแบบเสนอโครงการวจย ประกอบการเสนอขอรบทนอดหนนการวจย

ประจำาปงบประมาณ พ.ศ. …………. ------------------------------------

ชอโครงการวจย (ภาษาไทย) ……………………………………………………………………………………………………………………………

(ภาษาองกฤษ) …………………………………………………………………….………………………………………………………

สวน ก : ลกษณะโครงการวจย 1. ประเภทการวจย

พนฐาน ประยกต ทดลองและพฒนา

2. ภาควชา เทคนคการแพทย เทคโนโลยหวใจและทรวงอก รงสเทคนค กายภาพบำาบด ทศนมาตรศาสตร

3. จรยธรรมการวจย เกยวของ*

จรยธรรมการวจยในมนษย กำาลงดำาเนนการยนเสนอขอใบรบรอง หมายเลขโครงการ

วจย......................... ใบรบรองเลขท................................ ลงวนท ................................................

จรรยาบรรณการใชสตวทดลอง กำาลงดำาเนนการยนเสนอขอใบรบรอง หมายเลขโครงการ

วจย.........................

ใบรบรองเลขท................................ ลงวนท ................................................

ความปลอดภยทางชวภาพ กำาลงดำาเนนการยนเสนอขอใบรบรอง หมายเลขโครงการ

วจย......................... ใบรบรองเลขท................................ ลงวนท

................................................*หมายเหต: ทงน กองการวจยและนวตกรรมจะไมดำาเนนการจดทำาสญญาหาก

ไมไดรบสำาเนาใบรบรองจรยธรรมการวจยทเกยวของ

ไมเกยวของ ซงขาพเจา ไดรบทราบ และเขาใจ เกยวกบ - ประกาศมหาวทยาลยนเรศวร เรอง คณสมบต หลกเกณฑโครงการ

วจยทตองขอรบรองจรยธรรมการวจยในมนษย - ประกาศมหาวทยาลยนเรศวร เรอง การกำาหนดวธดำาเนนงานตาม

แนวทางปฏบตเพอความปลอดภยทางชวภาพในกำากบของคณะกรรมการเพอความปลอดภยทางชวภาพ

- จรรยาบรรณการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร ของสภาวจยแหงชาต

ทงน ขาพเจาขอยนวาโครงการวจยทขอสงรบการสนบสนนทนวจยน ไมมความเกยวของกบประกาศดงกลาว หากภายหลงพบวาขอเสนอโครงการวจยน มความเกยวของ ขาพเจาจะรบผดชอบตอผลกระทบทจะเกดขน แตเพยงผเดยว

สวน ข : องคประกอบในการจดทำาโครงการวจย 1. ผรบผดชอบ และคณะผวจย

ชอ –สกล

..........................................

..........................................สดสวนการทำาวจย (%)

.............

..........หนวยงาน

...............................................................................

...........................................................................บทบาทในโครงการ

......................................................................

...................................................................

ชอ –สกล

..........................................

..........................................สดสวนการทำาวจย (%)

.............

..........

หนา 2 จาก 9

หนวยงาน

...............................................................................

...........................................................................บทบาทในโครงการ

......................................................................

...................................................................2. คำาสำาคญ (Keywords) ของโครงการวจย

ภาษาไทย ...................................................................................................................................................................

ภาษาองกฤษ ..............................................................................................................................................................

3. ความสำาคญและทมาของปญหาททำาการวจย...............................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

........................................................................................ ................

.........................................................................................................

.....................................................................................4. วตถประสงคของโครงการวจย

........................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................

5. ทฤษฎ สมมตฐาน (ถาม) และกรอบแนวความคดของโครงการวจย ...............................................................................................

............................................................................................ ............

.........................................................................................................

.........................................................................................6. การทบทวนวรรณกรรม/สารสนเทศ (Information) ทเกยวของ

........................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................

7. เอกสารอางองของโครงการวจย...............................................................................................

............................................................................................ ............

หนา 3 จาก 9

.........................................................................................................

.........................................................................................8. วธการดำาเนนการวจย และสถานททำาการทดลอง/เกบขอมล

........................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................

9. ระยะเวลาทำาการวจย และแผนการดำาเนนงานตลอดโครงการวจย

กจกรรม เดอนท1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.2.3.4.5.6.7.10. งบประมาณของโครงการวจย

รายละเอยดคาใชจาย งบประมาณ1.หมวดคาตอบแทน

1.11.21.3

2.หมวดคาใชสอย2.12.22.3

3.หมวดคาวสด3.13.23.3

รวมหมายเหต : ถวเฉลยจายทกรายการ

11. ประโยชนทคาดวาจะไดรบ (ระบ ผใชประโยชน หนวยงานทนำาผลการวจยไปใชประโยชน)

หนา 4 จาก 9

........................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................

12. แผนการถายทอดเทคโนโลยหรอผลการวจยสกลมเปาหมาย...............................................................................................

............................................................................................ ............

.........................................................................................................

.........................................................................................13. ผลสำาเรจและความคมคาของการวจยทคาดวาจะไดรบ

ประเภท ประเภทของผลงาน จำานวน

ตวชวดหลก

1. สทธบตร .....ผลงาน

2. อนสทธบตร .....ผลงาน

3. ตพมพในวารสารระดบนานาชาตทมคา Impact Factor (ทอยในฐานขอมล Web of Science (ISI เดม) หรอ Scopus)

....... เรอง

4. ตพมพในวารสารระดบนานาชาต (ไมมคา Impact Factor) (ทอยในฐานขอมล Web of Science (ISI เดม) หรอ Scopus)

....... เรอง

5. ตพมพในวารสารระดบประเทศ (อยในฐานขอมล TCI กลมท 1)

....... เรอง

ตวชวดรอง

6. นำาเสนอในการประชมวชาการในระดบนานาชาต ทมการตพมพบน Proceedings

....... เรอง

7. นำาเสนอในการประชมวชาการในระดบชาต ทมการตพมพบน Proceedings

....... เรอง

8. บทความวชาการ ตำารา หนงสอทมการรบรองคณภาพ ....... เรอง

9. ไดสงประดษฐ อปกรณ เครองมอ หรออนๆ เชน ฐานขอมล Software ทสามารถนำาไปใชประโยชนหรอนำาไปใชเชงพาณชยและไดรบการรบรองการใชประโยชนจากหนวยงานทเกยวของ

....... ชน

หนา 5 จาก 9

10. ลขสทธ ....... เรอง

11. ถายทอดผลงานวจย / เทคโนโลยสกลมเปาหมายและไดรบการรบรองการใชประโยชนจากหนวยงานทเกยวของ

....... คน/หนวยงาน

14. คำาชแจงอนๆ (ถาม)...............................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

........................................................................

.......................................

......................................หวหนาโครงการ

(.....................ชอ – สกล......................)

วนท .......................................

....

สวน ค : ประวตคณะผวจย1. ชอ – นามสกล (ภาษาไทย) นาย / นาง /

นางสาว.................................................................................................

(ภาษาองกฤษ) Mr. / Miss / Mrs. ……………………………………………………………………………………

หมายเลขบตรประจำาตวประชาชน…………………………………………………………………ตำาแหนงปจจบน.................................................................................................

.......สถานทตดตอ

หนา 6 จาก 9

ททำางาน .......................................................................................................................................................

โทรศพท ............................................................โทรสาร .......................................................

โทรศพทเคลอนท ............................................ E – mail ....................................................

ประวตการศกษาปการศกษา

คณวฒ สถาบนการศกษา

ประสบการณการทำาวจย (ในตำาแหนงหวหนาโครงการ)ปงบประมา

ณโครงการ แหลงทน สถานะการดำาเนน

งาน

สาขาวชาทเชยวชาญ ...............................................................................................................................................

ภาระงานในปจจบน ...................................................................................................................................................

ผลงานวจยก. ผลงานวจยทตพมพในวารสารระดบชาต

ข. ผลงานวจยทตพมพในวารสารระดบนานาชาต

ค. ผลงานวจยทนำาไปใชประโยชนได

ง. ผลงานอนๆ เชน ตำารา บทความ สทธบตร ฯลฯ

จ. รางวลผลงานวจยทเคยไดรบ

หนา 7 จาก 9

2. ชอ – นามสกล (ภาษาไทย) นาย / นาง / นางสาว.................................................................................................

(ภาษาองกฤษ) Mr. / Miss / Mrs. ……………………………………………………………………………………

หมายเลขบตรประจำาตวประชาชน…………………………………………………………………ตำาแหนงปจจบน.................................................................................................

.......สถานทตดตอ

ททำางาน .......................................................................................................................................................

โทรศพท ............................................................โทรสาร .......................................................

โทรศพทเคลอนท ............................................ E – mail ....................................................

ประวตการศกษาปการศกษา

คณวฒ สถาบนการศกษา

ประสบการณการทำาวจย (ในตำาแหนงหวหนาโครงการ)ปงบประมา

ณโครงการ แหลงทน สถานะการดำาเนน

งาน

หนา 8 จาก 9

สาขาวชาทเชยวชาญ ...............................................................................................................................................

ภาระงานในปจจบน ...................................................................................................................................................

ผลงานวจยฉ. ผลงานวจยทตพมพในวารสารระดบชาต

ช. ผลงานวจยทตพมพในวารสารระดบนานาชาต

ซ. ผลงานวจยทนำาไปใชประโยชนได

ฌ. ผลงานอนๆ เชน ตำารา บทความ สทธบตร ฯลฯ

ญ. รางวลผลงานวจยทเคยไดรบ

หมายเหต :1. ระบขอมลโดยละเอยดในแตละหวขออยางถกตองและครบถวนสมบรณ

เพอประโยชนในการประเมนผล2.ขอเสนอโครงการวจยตองผานการรบรองจรยธรรมการวจย ดรายละเอยด และ

ดาวนโหลดแบบฟอรมไดท http//www.research.nu.ac.th/home/download.php

หนา 9 จาก 9