คมอระบบบรหารความเสยง

โรงพยาบาลพระนครศรอยธยา ฉบบปรบปรง เมษายน 2561

สารบญ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา 1

- นโยบายระบบบรหารความเสยง 1

- วตถประสงค 1

- เครองชวด 1

- คาจากดความ 2

โครงสรางองคกรและบทบาทหนาทของระบบบรหารความเสยง 4

- คณะกรรมการอานวยการความเสยงโรงพยาบาล 4

- ประธานคณะกรรมการบรหารเสยง(ผจดการความเสยง) 4

- เลขานการคณะกรรมการบรหารความเสยง(ศนย HA) 4

- หวหนาหนวยงาน 5

- เจาหนาททกระดบทกคน 5

- ศนยรบเรองรองเรยน(ศนย HA) 5

การบรหารความเสยง 6

- ประเภทของความเสยง 6

- กระบวนการบรหารความเสยง 7

- แนวทางการรบเรองรองเรยน 10

- แนวทางการจดการเรองรองเรยน 11

- แนวทางปฏบตเมอมเรองรองเรยนลงขาว หนงสอพมพ/ทว 12

Patient Safety Goals : SIMPLE 13

- S : Safe Surgery 13

- I : Infection Control 15

- M : Medication safety 21

- P : Patient Care Process 27

- L : Line, Tube & Catheter and Laboratory 37

- E : Emergency Response 39

Personnel Safety Goals : SIMPLE 42

- S : Social Media and Communication 42

- I : Infection and Exposure 43

- M : Mental Health and Mediation 46

- P : Process of Work 47

- L : Lane(Traffic and Legal Issues) 51

- E : Environment and Working Conditions 54

Environment Safety 58

- การปองกนอคคภย 58

- การปองกนการถกลกพาตว 58

- การปองกนการถกทารายรางกาย 59

- การปองกนการฆาตวตายในโรงพยาบาล 59

- การปองกนการลกขโมย / โจรกรรม 60

- การปองกนการถกสตวทเปนตวนาเชอโรคกด 60

- การดแลผปวยทางคดอาญา 61

- การรองรบอทกภย 61

- เตรยมความพรอมของระบบสาธารณปโภค 61

การวเคราะหสาเหตของปญหา RCA (Root Cause Analysis) 62

การทบทวน 12 กจกรรม 67

Trigger Tool เพอการทบทวนเวชระเบยน 70

Thai HA Trigger Tool 71

การรกษาความลบ 78

Safety Culture 78

Risk register 79

แบบฟอรม

- INCIDENT REPORT 84

- Customer Complaint Report 86

- ใบรบความคดเหนของผรบบรการ 87

- แบบรายงานผลการดาเนนการแกไขอบตการณ 88

- ทบทวน 12 กจกรรม 89

- Risk Profile 102

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 1 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา

1. นโยบายระบบบรหารความเสยง

1. คณะกรรมการและหนวยงานทกระดบตองสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทกระดบ

เหนคณคา และมสวนรวมในการคนหาความเสยงเชงรก และรายงานความเสยง

2. ทก PCT ตองคนหาความเสยงเชงรก เรยนรจากเวชระเบยนเพอความปลอดภยในการดแลผปวย

(Trigger Tool)

3. เมอมขอรองเรยนไมวาดวยวาจาหรอเปนลายลกษณอกษรโรงพยาบาลถอวาเปนเหตการณทสาคญ

และมผลตอชอเสยงของโรงพยาบาล ตองมการรายงาน บนทกรายงาน และตอบสนองขอ

รองเรยนอยางเหมาะสมโดยเรว

4. มการพฒนาองคความรของบคลากรเพอตอบสนองและเพมประสทธภาพการบรหารความเสยงให

เหมาะสม

5. ประสานเครอขายประชาชนภาครฐและองคกรสวนทองถนมสวนรวม

2. วตถประสงค

1. บคลากรทกระดบตระหนกถงคณคา และรวมมอในการคนหา และรายงานความเสยง

2. ปองกนโอกาสทจะเกดเหตการณทจะกอใหเกดความสญเสยตอรางกาย จตใจ อารมณ ทรพยสน

ของผรบบรการ ผใหบรการและโรงพยาบาล

3. ลดความรนแรงของเหตการณ และ/หรอ ลดความสญเสยจากเหตการณไมพงประสงค

4. ประกนความมนใจของผรบบรการ และบคลากรผใหบรการของโรงพยาบาล

3. เครองชวด เปาหมาย/ประเดนคณภาพทสาคญ:

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

คะแนนวฒนธรรมความปลอดภย

(จาก Hospital survey on patient safety culture ในความรวมมอของโรงพยาบาล กบ CRCN R4Q และ สรพ.)

มตทางผลลพธ

ความปลอดภยในภาพรวม > รอยละ 80

ความถในการรายงานเหตการณ > รอยละ 80

มตทางวฒนธรรมความปลอดภย

ความคาดหวงของทปรกษา/ผจดการ และกจกรรมการสงเสรมความปลอดภย > รอยละ 80

การเปนองคกรแหงการเรยนร หรอการพฒนาอยางตอเนอง > รอยละ 80

การทางานเปนทมภายในหนวยงานของโรงพยาบาล > รอยละ 80

การสอสารทเปดกวาง > รอยละ 80

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 2 จาก 103 ]

เปาหมาย/ประเดนคณภาพทสาคญ:

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

การสอสารและการรบขอมลยอนกลบเกยวกบความผดพลง > รอยละ 80

การตอบสนองตอความผดพลงทปราศจากการสงผลรายกบตนในภายหลง > รอยละ 80

การจดคนทางาน > รอยละ 80

การสนบสนนดานการจดการโรงพยาบาลสาหรบความปลอดภยของผปวย > รอยละ 80

การทางานเปนทมระหวางหนวยงานตางๆในโรงพยาบาล > รอยละ 80

การสงตองานและการเปลยนผานของโรงพยาบาล > รอยละ 80

จานวนความเสยงทไดรบรายงาน (ทงหมด/รนแรง) รนแรงลดลง

สดสวนของการรายงานเหตการณ Near Miss ทงหมด Near Miss

ไดถกรายงาน

การปฏบตตาม Guideline ใน 2P Safety

(การเยยมสารวจภายใน)

100

สดสวนเฉลยของจานวน AE ทรายงาน: จานวน AE ทพบจากการทา Trigger (ใน

สถานการณเดยวกน)

> 1:2

รอยละของอบตการณทไดรบการแกไขอยางเปนระบบ ในระดบรนแรง 100

รอยละของหนวยงานทางคลนกทมการนาผลการทบทวน 12กจกรรม ไปปรบปรง

งาน

100

รอยละของหนวยงานสนบสนนบรการทมการนาผลการวเคราะหกระบวนการหลก

ไปปรบปรงงาน

100

จานวนเรอง Clinical Tracer เฉลยในแตละ PCT 3

จานวนงานวจยททาขนไดถกนามาใชในงานดานคณภาพ ความปลอดภย > 3 เรอง

4. คาจากดความ

1. ความเสยง (Risk) หมายถง โอกาสทจะประสบกบความสญเสย หรอเหตการณไมพงประสงคไดแต

ความสญเสยทเกดกบผปวยและใชบรการ การเสอมเสยชอเสยง การสญเสยรายได การสญเสย

หรอความเสยหายตอทรพยสนการบาดเจบหรออนตรายตอเจาหนาทของโรงพยาบาลการทาลาย

สงแวดลอม ภาระในการชดใชคาเสยหาย

2. บญชรายการความเสยง (Risk Profile) หมายถง รายการความเสยงทอาจเกดขนซงผรบผดชอบ/

หนวยงานไดรวบรวมจดทาขน โดยอาศยการเรยนรจากประสบการณ ขอมลในอดตและหนวยงาน

อน ๆ ตลอดจนการทบทวนตางๆ และการสารวจภายในหนวยงานของตนเอง เพอเปนประเดน

สาคญทมการเฝาระวง โดยมทงระดบโรงพยาบาล กลมงาน/หนวยงาน

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 3 จาก 103 ]

3. อบตการณไมพงประสงค (Adverse event) หมายถง อนตรายทผปวยไดรบซงเกดจากการรกษา

และไมเปนผลสบเนองมาจากโรคหรอความผดปกตเดมของผปวยอนตรายดงกลาวสงผลให

ระยะเวลาการรกษา/นอนโรงพยาบาลนานขน หรอเกดความพการตามมา ลกษณะเหตการณไม

พงประสงคไดแก การถกทารายหรอการบาดเจบ เหตราย ภยอนตราย การคกคามกอใหเกด

ความรสกไมมนคง ความไมแนนอน การถกเปดเผย

4. ความผดพลาดในการดแลรกษา (Medical Error) หมายถง ความลมเหลวของการดแลรกษา

ทวางแผนไวหรอการวางแผนการรกษาทไมถกตองในการบรรลเปาหมายทตองการ

5. เหตเกอบพลาด (Near Miss) หมายถง เหตการณหรอสถานการณทเกอบเกดเหตการณไมพง

ประสงค หรอไมเกดขนเพราะแกไขสถานการณไดทน หรอดวยความบงเอญ

6. สถานการณ/เหตการณไมพงประสงคทรนแรง (Sentinel Event) หมายถง ความเสยงทเกดขน

แลวตองรายงานใหผบรหาร (หวหนา ผอานวยการโรงพยาบาล ผทไดรบมอบหมาย ไดรบรทนท/

ภายใน 2 ชวโมง (เรวทสด) เชน ประกาศใหทกหนวยงาน / คณะกรรมการดานตางๆทราบวา

ความเสยง ในระดบรนแรงทตอง รายงานภายใน 24 ชวโมง ไดแก

6.1 การระบตวผปวยผดคนผาตด/ทาหตถการผดคน/ผดตาแหนง สงมอบตวทารกผดคน

6.2 ฆาตวตายหรอพยายามฆาตวตาย

6.3 สงตกคางในตวผปวยหลงผาตด/หลงคลอดมผลทาใหผปวยเกดภาวะแทรกซอน หรอไดรบ

การผาตดซา

6.4 ความคลาดเคลอนจากการใหเลอดทกชนด

6.5 ความคลาดเคลอนทางยาททาใหผปวยไดรบอนตราย/เสยชวต (ระดบ G ขนไป)

6.6 มารดาเสยชวตหรอไดรบบาดเจบรนแรงจากการคลอด

6.7 ทารกเสยชวตโดยไมคาดหมาย

6.8 อบตการณทมผลทาใหเกดการตายอยางไมคาดหมาย/พการหรอสญเสยการทางานของ

อวยวะ

6.9 อคคภย

6.10 การโจรกรรม ขโมยทรพยสน ของทมคามาก

6.11 การทารายรางกาย คกคาม ขมข ทมผลตอชวตและทรพยสน

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 4 จาก 103 ]

โครงสรางองคกรและบทบาทหนาทของระบบบรหารความเสยง

1. คณะกรรมการอานวยการความเสยงโรงพยาบาล

1. กาหนดนโยบาย และวางแผนกลยทธในการจดการความเสยงในระดบโรงพยาบาล

2. ประเมนประสานโปรแกรม/ระบบทเกยวของกบความเสยงในดานตางๆของโรงพยาบาลเพอ

ปองกนและควบคมความเสยง

3. ตดตามประเมนผลการดาเนนงานและรายงานความกาวหนาในการจดการความเสยงให

คณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล

4. ทบทวนนโยบาย มาตรการ วธปฏบตในการจดการบรหารความเสยงโรงพยาบาล

5. ควบคมใหมการบรหารความเสยงอยางมประสทธภาพ

2. ประธานคณะกรรมการบรหารความเสยง (ผจดการความเสยง)

1. นากระบวนการบรหารความเสยงมาปฏบตโดยเนนเชงรก และประสานกจกรรมทเกยวของกบ

ความเสยง

2. ฝกอบรม ใหความรแกบคลากรในเรองการบรหารความเสยง

3. ออกแบบ/พฒนา/จดวางระบบ และฐานขอมลความเสยงของโรงพยาบาล

4. รวบรวม วเคราะห ทบทวนอบตการณ เพอหาแนวทางปรบปรงและวางมาตรการปองกนความ

เสยงในโรงพยาบาล

5. รวมวเคราะหปญหากบหนวยงานทเกยวของ

3. เลขานการคณะกรรมการบรหารความเสยง (ศนย HA)

1. รวบรวมสถตรายงานความเสยง/เหตการณ จากทกหนวยงานในโรงพยาบาลและควบคมจดเกบให

เหมาะสม (คดกรอง ลงบนทก วเคราะหขอมล)

2. จดทารายงานความเสยงตอทมนา ทมเฉพาะดาน และหนวยงานตาง ๆ และตดตามการแกไข

พรอมทงลงหนางานในการนเทศการปฏบตการปองกนการเกดซา

3. จดระบบรายงานฐานขอมลความเสยงของโรงพยาบาล

4. ใหมเวทนาเสนอ MM Conference Trigger Tool พรอมทงรวบรวมผลการดาเนนงานนาเสนอ

เปนการปองกนความเสยงเชงรก

5. เปนผเจรจาไกลเกลยระดบโรงพยาบาล

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 5 จาก 103 ]

4. หวหนาหนวยงาน

1. รบนโยบาย แผนงาน มาตรการความเสยงระดบโรงพยาบาล และจดระบบบรหารความเสยงใน

หนวยงาน

2. เปนผจดการความเสยงในหนวยงาน พจารณาสงการและดาเนนการกรณมความเสยง หรอเหตการณ

สาคญเกดขนภายในหนวยงาน

3. คนหาและจดทาบญชความเสยงภายในหนวยงาน และวางมาตรการปองกนและควบคมความเสยง

ทสาคญ

4. ทบทวนและลงนามในบนทกรายงานเหตการณสาคญ/อบตการณในหนวยงานซงเจาหนาทภายใน

หนวยงานบนทกรายงาน

5. รบทราบสถตขอมลเกยวกบความเสยงภายในหนวยงานและรวมกบเจาหนาทในหนวยงาน

วเคราะห ประเมนประสทธผลของการปองกนและควบคมความเสยงในหนวยงาน

6. นาเสนอขอมลการบรหารความเสยงของหนวยงานแกคณะกรรมการบรหารความเสยงระดบ

กลมงาน/แผนก/โรงพยาบาล และทบทวนเหตการณไมพงประสงคอยางสมาเสมอ

7. สนบสนนใหบคลากรในบงคบบญชารวมมอในการเฝาระวงและรายงานความเสยง

5. เจาหนาททกระดบ ทกคน

1. ทาความเขาใจและปฏบตตามคมอระบบบรหารความเสยงของโรงพยาบาล

2. เปนผจดการความเสยงเบองตน แกไขสถานการณ / อบตการณเบองตน

3. บนทกอบตการณและการแกไขความเสยงอบตการณไมพงประสงคทเกดขนและรายงาน

ผบงคบบญชาตามลาดบ

4. รายงานความเสยงเมอพบเหน

6. ศนยรบเรองรองเรยน (ศนย HA)

1. รบขอรองเรยน

2. ลดระดบอารมณของผรองเรยน

3. ลดระดบความรนแรงของผรองเรยน

4. ดาเนนการตามขนตอนการจดการกบขอรองเรยน

5. เชอมโยงสารสนเทศกบคณะกรรมการบรหารความเสยงระดบโรงพยาบาลและรวมกาหนด

นโยบายความปลอดภยระดบโรงพยาบาล

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 6 จาก 103 ]

การบรหารความเสยง

ประเภทของความเสยง

1. ความเสยงทวไป

โอกาสทจะประสบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงคทไมเกยวของกบการดแลรกษา

เชน เครองมอ ขอรองเรยน

2. ความเสยงทางคลนก

1. ทวไป โอกาสทจะประสบความสญเสยหรอส งท ไมพงประสงคท เกดจากกระบวนการ

รกษาพยาบาล

2. เฉพาะโรค โอกาสทจะประสบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงคทเกดจากกระบวนการ

รกษาพยาบาลในกลมเฉพาะโรค / หตถการ / ผาตด

อบตการณ

เหตการณทไมพงประสงคทเกดขนนอกเหนอความคาดหมายจากการทางานตามปกต

เหตเกอบพลาด

เหตการณหรอสถานการณทเกอบเกดเหตการณไมพงประสงค หรอไมเกดขนเพราะแกไขสถานการณ

ไดทนทหรอดวยความบงเอญ

โปรแกรมความเสยงโรงพยาบาล

1. ดานกายภาพ สงแวดลอมโครงสรางทางกายภาพสงแวดลอม อคคภย การกาจดของเสย

ความปลอดภยของชวตและทรพยสน อาชวอนามย และเครองมอ

2. ดานการควบคมการตดเชอ

3. ดานการดแลรกษาผปวย (กระบวนการทางาน : งานสนบสนน) การรกษา การพยาบาล การ

คลอด การผาตด ความคลาดเคลอนทางยา พลดตกหกลม อาหาร เครองมอแพทย การ

ประสานงาน และการปฏบตงาน

4. ดานคารองเรยนของผรบบรการประกอบดวย ความพงพอใจ ขอรองเรยน สทธผปวย

และจรยธรรมองคกร

แนวทางการประสานโปรแกรม

Occurrence Report

คณะกรรมการบรหารความ

เส�ยงดานบรการ

คณะกรรมการ

อานวยการ

คณะกรรมการบรหารความ

เส�ยงดานกายภาพส�งแวดลอม

หนวยงาน, ฝาย

กลมงานท�เก�ยวของ

PCT, MSO, NSO,

ENV,IC, PTC

ทมนา,

กรรมการบรหาร

หนวยงาน

Risk MIS

IC

Med. Error

Incident report ตรบความคดเหน

เร�องรองเรยน

เวรตรวจการ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 7 จาก 103 ]

กระบวนการบรหารความเสยง

1. การคนหาความเสยงทวไปและทางคลนก

1.1 รวบรวมอบตการณทเกดบอย / เสยงสง

1.2 ทบทวนอบตการณอน ๆ ทสมควรตองเฝาระวงจากแหลงทนาเชอถอ เชน JCHAO , HA PSG ,

IHI , ERSI เปนตน

1.3 การทบทวน 12 กจกรรม

1.4 ทา Trigger Tool

1.5 อบตการณการตดเชอ

1.6 ทบทวนอตราตายของแตละสาขา

1.7 กระบวนการงานหลกทเสยงสงตามหนาทหลกของแตละหนวยงาน

1.8 ทบทวนตวชวดจากกระบวนการดแลกลมโรค / หตถการ / ผาตด ทมความเสยงสง หรอพบบอย

1.9 ทบทวนสถต/ผลลพธทยงไมดหรอไมบรรลเปาหมาย

1.10 ระบบ MIS (Management Information System)

RM ของโรงพยาบาล RM โรงพยาบาลรวมกบ สรพ.

HRMS on Cloud

ศนยรบเรองราวรองทกขของรฐบาล 1111

ชองทาง Facebook

เวบไซตโรงพยาบาล

ระบบบรหารจดการเรองราวรองทกข กระทรวงสาธารณสข

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 8 จาก 103 ]

2. การวเคราะหระดบความเสยง

ระดบความรนแรงทวไป

รนแรง คอ มผลกระทบเสยชอเสยง ความนาเชอถอแกไขไมได ทาใหเสยลกคา มผลเสยกบผปวย

ตอเนองระยะยาว พการ ถงแกกรรม เกดการฟองรองหรอไมฟองรองกได

ปานกลาง คอ มผลกระทบตอคน/กระบวนการทางาน/องคกรสามารถแกไขเหตการณไดมผลนาพง

พอใจ ถาเกด กบผปวยสามารถปองกนหรอแกไขปฏบตไมใหเกดอนตรายถงชวตไมมการฟองรอง

ไมรนแรง คอ ไมมผลกระทบตอคน / องคกร

ระดบความรนแรงทางคลนก

Category A : สถานการณ หรอเหตการณทมโอกาสหรอแนวโนมทจะมความผดพลาด

ในการดแลรกษา (Circumstances or events that have the capacity to

cause error)

Category B : ความผดพลาดทเกดขนแลว แตยงไมถงผปวย (An error that did not reach

the patient)

Category C : ความผดพลาดทเกดขน ถงผปวยแตไมกอใหเกดอนตรายใดๆ (An error that

reach the patient but did not cause harm)

Category D : ความผดพลาดทเกดขนถงผปวย (ซงมโอกาสเกดอนตราย) และตองเฝาระวง

เพอใหแนใจวาไมเกดอนตรายขนจรง ๆ (An error that reach the patient

and required monitoring or intervention to confirm that it resulted

in no harm to the patient)

Category E : การบาดเจบหรออนตรายชวคราว ซงตองใหการดแลรกษา

Category F : การบาดเจบหรออนตรายชวคราว ซงตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล หรอทาให

ผปวยตองอยโรงพยาบาลนานขน (Temporary harm to the patient and

patient and required initial or prolonged hospitalization)

Category G : การบาดเจบหรอสญเสยถาวร (Permanent patient harm)

Category H : อนตรายหรอบาดเจบรนแรงถงขนตองใหการรกษาเพอชวยชวต

ในทนท (Intervention required to sustain life)

Category I : ผปวยเสยชวต (Patient death)

3. มาตรการปองกนความเสยง

3.1 กอนเกดเหต

- หลกเลยงความเสยง เชน การสงตอผปวยไมทาการรกษา/ทาหตถการทมความเสยงสง

- ผองถายความเสยง เชน การจางเหมาบรษทเพอดแลเครองมอพเศษทใชทางการแพทย/

หองปฏบตการ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 9 จาก 103 ]

- ปองกนความเสยง เชน การจดทาคมอ, อปกรณปองกนแกผปฏบตงาน, มระบบบารงเชงปองกน

สอบเทยบเครองมอทางการแพทยปละ 1 ครง

- แบงแยกความเสยง เชน การสารองอปกรณเครองมอวสดทางการแพทย, การเตรยมความพรอม

ใชเครองกาเนดไฟฟา การสารองขอมลบรหารโรงพยาบาลเพอความพรอมในการใหบรหารขอมล

ขาราชการ

3.2 หลงเกดเหตการณ

เมอเกดอบตการณ/ความเสยงผพบเหนเหตการณตองประเมนการจดการกบปญหาในขนตนและ

ดาเนนการแกไขเบองตนกอน จากนนใหดาเนนการประเมนระดบความรนแรงของเหตการณ/อบตการณ

4. การประเมนผลการบรหารความเสยง

4.1 หนวยงาน / PCT

- ตดตามเครองชวดความเสยงของหนวยงาน

- การทบทวนเบองหลงเครองชวดทา Trigger Tool สถตประจาปโดยใหความสาคญกบการเกด

อบตการณซาขนอกทงทมมาตรการปองกน มากกวาจะดแนวโนมการเกดอบตการณ

- การตรวจความเสยงทเกดขนใหม เพอประเมนวาตองใชกลยทธใหมเพมขนหรอไม

4.2 โรงพยาบาล

- การประเมนผลประสทธภาพ โดยคณะกรรมการอานวยการบรหารความเสยงของโรงพยาบาล

รวมกบทมนาดานตาง ๆ โดยมเลขานการบรหารความเสยงเปนผประสานงาน

- ทบทวนความถและความรนแรงของความเสยหาย การฟองรอง เหตการณไมพงประสงคและ

อบตการณอน ๆ โดยตงคาถามวาระบบบรหารความเสยงของโรงพยาบาลมประสทธผลเพยงใด

- เรยนรประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงโดยเปรยบเทยบผลงานทเปนอยกบขอมลเดมและ

โรงพยาบาลอน ๆ

5. การดาเนนการเชงรก

5.1 กาหนดมาตรการปองกน การสอสาร สรางความตระหนก

5.2 นานวตกรรมและงานวจยมาใชปองกนความเสยง

5.3 MM & Trigger

5.4 การแกไขปญหาจรยธรรมดานเจาหนาท

5.5 การสรางวฒนธรรมความปลอดภย โดยใชเรองเลาทสะทอนการทางานทาใหเกดความใสใจการ

ดแล

5.6 การสรางระบบสรางแรงจงใจ

5.7 การดแลชวยเหลอเยยวยาผใหบรการและผรบบรการ

5.8 เวท KM (Knowledge Management)

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 10 จาก 103 ]

ความเส�ยง

ผประสบเหต

หวหนาหนวยงาน / ประธาน PCT

แกไขทนท

มผลกระทบเสยช�อเสยง ความนาเช�อถอ

แกไขไมได ทาใหเสยลกคามผลเสยกบผปวย

ตอเน�องระยะยาว พการ ถงแกกรรม เกดการ

ฟองรองหรอไมฟองรองกได

หวหนาหนวยงาน/ประธาน PCTพจารณา

ดาเนนการแกไขภายในเบ�องตน

เขยน IR ใหหวหนาพจารณา

Risk Manager

คณะกรรมการบรหารความเส�ยง

- รวบรวม

รนแรงใชกลวธการจดการความเส�ยงท�รนแรง

(RCA: สบ ขอเทจจรง)

ปองกนเชงรก

- ตดตาม

- แกไข, ปองกน, feed back

ปานกลาง/ ไมรนแรง รนแรง

ผอานวยการ

สรปสถตและแนวทางแกไข

ทก � เดอน

กระบวนการจดการและรายงานความเส�ยง

ในเวลา

นอกเวลา

รายงานทนท ทางโทรศพท

และเขยน IR

เวรตรวจการ

* หมายเหต ความเส�ยงท�มาจาก CCR และตรบความคดเหน ม flow เชนเดยวกบ IR

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 11 จาก 103 ]

แนวทางการจดการเรองรองเรยนโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 12 จาก 103 ]

แนวทางปฏบตเมอมเรองรองเรยนลงขาว หนงสอพมพ / ทว ซงจะมผลกระทบตอภาพลกษณของ

โรงพยาบาลดงตอไปน

เตรยมขอมลขอเทจจรง (เบองตน) นาเสนอชแจง

1. แจงหวหนาตก / เวรตรวจการ รวบรวมเวชระเบยน

2. นดสมภาษณเจาหนาททเกยวของทกทาน

3. ทาบนทกสรปขอเทจจรงเพอการนาเสนอในลกษณเขาใจงายเพอสอสารไปยงประชาชน

4. สงขอมลขอเทจจรงไปยงหนวยงานตางๆ ดงน

- ศนยสารนเทศกระทรวงสาธารณสข

- ปลดกระทรวง

- สานกงานสาธารณสขจงหวด

- ผวาราชการจงหวด

- สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

เหตการณรนแรงทลงขาว/ทว

ปฏบตตามแนวทาง

Risk Management

1. สงขอเทจจรงไปยงหนวยงานตางๆ

2. จดแถลงขอเทจจรงตอสอมวลชน

ผเกยวของทดแลรกษา

เตรยมรวบรวมขอมลขอเทจจรง

ผอานวยการ

และผจดการความเสยง

ตงคณะกรรมการ

สอบขอเทจจรง

เสนอแนวทางแกไขทเปนรปธรรมแกผอานวยการ

(ผจดการความเสยง)

แจงใหผเกยวของทดแลรกษา

เพอเปนแนวทางปฏบต

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 13 จาก 103 ]

Patient Safety Goals : SIMPLE

SIMPLE คอ อกษรยอของหมวดหมสาหรบ Patient Safety Goals

S = Safe Surgery

I = Infection Control

M = Medication and Blood Safety

P = Patient Care Process

L = Line, Tube, Catheter

E = Emergency Response

- ใชเปนแนวทางเพอใหโรงพยาบาลเลอกใชอยางเหมาะสมตามบรบทของโรงพยาบาล

- ระบรายละเอยดแนวทางปฏบตตามมาตรฐานและ Evidence base

S = Safe Surgery

S1 = SSI Prevention

เปาหมาย

1. การปองกนการตดเชอในแผลผาตด

2. บคลากรทกระดบมความรความเขาใจเรองการปองกนการตดเชอของแผลผาตด

แนวทาง

1. Elective Surgery คนหาและรกษาการตดเชอทกอยางใหหาย กอนทาผาตด

2. ไมโกนขนกอนผาตด อาจใช Electric Clipper กาจดขนทนทกอนผาตด

3. Prophylactic Antibiotic ใหยา IV ขณะเรมดมยา

4. Perioperative Glucose Control

S2 = Safe Anesthesia

เปาหมาย

1. เพอใหผปวยไดรบบรการทางวสญญตามมาตรฐาน

2. เพอเปนแนวทางการใหยาระงบความรสกของเจาหนาททางการพยาบาล

3. เพอพฒนาคณภาพบรการวสญญ

4. เพอลดภาวะแทรกซอนจากการบรการทางวสญญ

5. เพอใหผรบบรการเกดความพงพอใจ

6. เพอใหบคลากรมความสขและปลอดภยจากการทางาน

จดเนน

1. ผปวยทรบบรการตองปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอนจากการใหบรการทางวสญญ

2. ผรบบรการทางวสญญพงพอใจ

3. บคลากรมความสขและปลอดภยจากการทางาน

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 14 จาก 103 ]

แนวทาง

1. สนบสนนใหมการดแลผปวยโดยวสญญแพทยและสหสาขาวชาชพ

2. พฒนาคณภาพการใหขอมลกอนและหลงระงบความรสกโดยการเปดหองตรวจวสญญทงานผปวย

นอก (OPD.วสญญ)

3. การปองกนภาวะแทรกซอน

3.1 การปองกนภาวะแทรกซอนเฉพาะอยาง เชน คลนไส อาเจยน อาการปวด

3.2 การปองกนภาวะแทรกซอนเชงระบบ

1) ประเมนความเสยง

2) การใหขอมลผปวยและความยนยอม

3) การสอสารกบผรวมงาน

4) การระบตวผปวย ชนดและขางของการผาตด

5) การดแลหลงผาตดในหองพกฟน

6) การเฝาระวงสญญาณชพตลอดระยะเวลาทไดรบการระงบความรสก

7) การดแลผปวยหลงผาตด

4. มแนวทางการจดการเมอเกดภาวะไมพงประสงค

5. ใชแนวทางการใหบรการทางวสญญวทยาของราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย

6. สนบสนนใหมแผนพบและสอสารสนเทศเพอใหความรผปวยและญาต (ใน You tube เรองการ

ดมยาวสญญ รพ.พระนครศรอยธยา)

S3.1 = Correct Procedure at Correct Body Site

เปาหมาย

เพอปองกนการผาตด ผดคน ผดขาง ผดตาแหนง ผดระดบ

จดเนน

1. การปองกนการผาตด ผดคน ผดขาง ผดตาแหนง ผดระดบ

2. บคลากรมความรความเขาใจเรองการปองกนการผาตด ผดคน ผดขาง ผดตาแหนง ผดระดบ

แนวทาง

1. Verification ยนยนตวผปวย หตถการ ตาแหนง/ขาง และ Implant /Prosthesis

เอกสารทเกยวของ ฟลมเอกซเรย ผลการตรวจพเศษ การระบฉลากเหมาะสม

2. Mark Site ใหแพทยทจะทาหตถการทาเครองหมายแสดงตาแหนงทจะลงมดผาตดหรอสอดใส

อปกรณอยางชดเจน โดยการมสวนรวมของผปวย

3. Time – out กาหนดชวงเวลากอนทจะใหการระงบความรสกและลงมอทาหตการเพอให

เจาหนาททเกยวของทกคนตรวจสอบและยนยนความถกตองตรงกนถามขอมลขดแยงกน ตอง

กลบไปทบทวนใหมทงหมด

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 15 จาก 103 ]

S3.2. = Surgical Safety Checklist

เปาหมาย

การทา Surgical Safety Checklist

จดเนน

1. มการทา Surgical Safety Checklist

2. บคลากรมความรความเขาใจในการทา Surgical Safety Checklist

แนวทาง

Sign In - กอนใหการระงบความรสกตองตรวจสอบความถกตองอะไรบาง

Time Out - กอนลงมดผาตด ตองตรวจสอบความถกตองอะไรบาง

Sign Out - กอนเสรจสนการผาตด ตองตรวจสอบความถกตองอะไรบาง

I = Infection Control

I 1 : Hand Hygine

เปาหมาย

เพอกาจดเชอโรค ปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอจากมอบคลากรสผปวย สสงของเครองใชผปวย และ

รวมถงสงแวดลอมในโรงพยาบาล

จดเนน

บคลากรทกระดบตองลางมอไดอยางถกตองครบ 7 ขนตอน และตามขอบงชตามมาตรการ 5 – Moment for

hand hygiene

แนวทาง

1. จดใหม Alcohol based handrubs ณ.จดทใหบรการผปวย โดยกาหนดจดวาง Alcohol

based handrubs ดงน

1.1 ทปลายเตยงผปวยทใสสายสวน (device) ตางๆ เชน ET-tube, Foley’s cath, central

line, เชอดอยาเปนตน

1.2 ทรถ treatment, รถตามround แพทย

1.3 ทหองพเศษทกหอง

1.4 ท Counter ตางๆ ของ OPD, หองบตร, เคานเตอรประชาสมพนธ

2. จดใหมนาสะอาดและสงอานวยความสะดวกทจาเปนสาหรบการลางมอ

3. ใหความรแกผปฏบตงานเกยวกบวธการลางมอทถกตอง โดยปฏบตตามแนวทาง “5 – Moment

for hand hygiene ” หมายถง 5 โอกาส / สถานการณ / กจกรรม ในการลางมอของบคลากร

ทางการแพทย ประกอบดวย 1. กอนสมผสผปวย 2. กอนทาหตถการสะอาด / ปราศจากเชอ

3. หลงสมผสสารนาจากรางกายผปวย 4. หลงสมผสผปวย 5. หลงสมผสสงรอบตวผปวย

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 16 จาก 103 ]

4. แสดงสงเตอนใจในททางานเพอกระตนใหมการลางมอ โดยตดตงโปสเตอรขนตอนการลางมอทก

ททมอางลางมอ

5. สงเกต ตดตาม และวดระดบการปฏบตและใหขอมลปอนกลบแกผปฏบตงาน โดยใช

แบบประเมนการลางมอ สมประเมนทก 1 เดอน

I 2.1. : CAUTI Prevention

เปาหมาย

ลดอตราการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ จากการใสสายสวนปสสาวะใหมากทสด

จดเนน

เพอใหผปวยทใสสายสวนปสสาวะ ไดรบการดแลทงขณะใสสายสวนปสสาวะ ระหวางคาสายสวนปสสาวะ และ

หลงถอดสายสวนปสสาวะ ไดอยางถกตอง ปลอดภย ไมเกดการตดเชอ

แนวทาง

การประเมนความจาเปนทจะตองใสสายสวนปสสาวะ และถอดสายสวนปสสาวะออกเรวทสด

1. เลอกขนาดของสายสวนปสสาวะใหเหมาะสม

2. ใสสายสวนปสสาวะ โดยใชหลก aseptic technique

3. การดแลระหวางคาสายสวนปสสาวะ

3.1 รกษาระบบระบายปสสาวะใหเปนระบบปด

3.2 ลางมอและใสถงมอสะอาดกอนทจะสมผสสายสวนปสสาวะและลางมอหลงจากถอดถงมอ

3.3 เกบตวอยางปสสาวะโดยใช Aseptic technique

3.4 จดวางตาแหนงของถงเกบปสสาวะใหตากวาระดบกระเพาะปสสาวะโดยไมสมผสกบพน

3.5 ระบายปสสาวะออกจากถงเกบปสสาวะบอยพอทจะใหปสสาวะไหลไดสะดวกและไมไหล

ยอยกลบโดยใชภาชนะสะอาดทแยกเฉพาะสาหรบผปวยแตละรายและหลกเลยงอยาให

urinary drainage tap สมผสกบภาชนะ

3.6 ไมเปลยนสายสวนปสสาวะโดยไมจาเปน หรอไมเปลยนเปน routine

3.7 ดแล meatal hygiene ประจาวนวนละ 2 ครง เชา – เยน หรอหลงขบถาย

3.8 การใหความรแกผปวย ญาต และเจาหนาท

I 2.2. : VAP Prevention

เปาหมาย

ลดอตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจใหมากทสด

จดเนน

เพอใหผปวยทใชเครองชวยหายใจ ไดรบการดแลกอนใสทอชวยหายใจ ระหวางใสเครองชวยหายใจ ประเมน

ความพรอมในการถอดอปกรณและเครองชวยหายใจ และหลงถอดทอชวยหายใจ ไดอยางถกตอง ปลอดภย

ไมเกดการตดเชอ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 17 จาก 103 ]

แนวทาง

1. Wean ถอดอปกรณและเครองชวยหายใจออกจากผปวยใหเรวทสด ตามขอบงช โดยใช

แบบฟอรม weaning protocol weaning protocol

2. Hand Hygiene

2.1 ลางมอดวยสบและนาหรอ Alcohol based hand rubs กอนและหลงสมผสผปวย อปกรณ

เครองชวยหายใจ สมผสเยอบ สารคดหลงจากทางเดนหายใจ

2.2 เปลยนถงมอและลางมอระหวางสมผสผปวยแตละราย จบตองสารคดหลงหรอวตถปนเปอน

สารคดหลงจากผปวยรายหนง และกอนทจะไปสมผสผปวยรายอน วตถ หรอสงแวดลอม

3. Aspiration Precaution

3.1 ปองกนการสาลกเนองจากการใสทอชวยหายใจ

- ใช noninvasive positive-pressure ventilation เพอลดความจาเปนในการใส

ทอชวยหายใจ

- หลกเลยงการใสทอชวยหายใจซา

- กอนทจะปลอยลมจาก cuff หรอถอดทอชวยหายใจ ใหดดเสมหะบรเวณเหนอ cuff

ออกใหหมด

- ระบาย circuit condensate กอนจดทาผปวย

- รกษาระดบความดนใน cuffใหอยระหวาง 20 – 30 cmH2O

3.2 ปองกนการสาลกเนองจากการใหอาหารทางสายยาง

- ใหยกหวเตยงผปวยทามม 30 -45 องศาถาไมมขอหามทางการแพทย

- ตรวจสอบตาแหนงของสายยางใหอาหารและวด gastric residual volumes กอนให tube

feeding

4. Prevent Contamination

5. Oral Care

5.1 ลด colonization dental plaque โดยการแปรงฟนวนละ 2 ครง

5.2 ดแลความชมชนของเยอบโดยใช moisturizer ทก 2-4 ชวโมง

I2.3. : Central line Infection Prevention

เปาหมาย

ลดอตราการตดเชอในกระแสโลหตในผปวยทใสสายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลางใหมากทสด

จดเนน

เพอใหผปวยใสสายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลาง ไดรบการดแลกอนใสสายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลาง

ระหวางคาสายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลาง และประเมนความจาเปนในการใสสายสวนทางหลอดเลอดดา

สวนกลาง ไดอยางถกตอง ปลอดภย ไมเกดการตดเชอ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 18 จาก 103 ]

แนวทาง

1. ปฏบตตาม Checklist สาหรบปองกน central line infection

2. ม Hand Hygiene ทเหมาะสมในการดแล Central lineกอนและหลงการคลาตรงตาแหนงทจะ

สอดใสสาย, กอนและหลงสมผส central line

3. ใช Maximal barrier precautions ในการใส Central line ไดแกหมวก, mask, เสอกาวน

ปราศจากเชอและถงมอปราศจากเชอ สาหรบผปวยใหคลมผาปราศจากเชอตงแตศรษะถงปลาย

เทา โดยมชองเปดเลกๆ ทจะสอดใส central line

4. ใช Chlorhexidine 2 % in 70% isopropyl alcohol เชดผวหนงเปนเวลา 30 วนาทและ

ปลอยใหแหงสนทกอนเจาะผวหนง

5. เลอกตาแหนงทเหมาะสมในการใส Central line พยายามหลกเลยง femoral catheter

6. จดทา Protocol ในการดแล Central line, Hand hygiene และ Aseptic technique โดย

ปฏบตตามรายละเอยดใน checklist สาหรบปองกน central line infection

7. ทวนความจาเปนทจะตองม Central line ทกวน โดยประเมนตาม checklist สาหรบปองกน

central line infection

8. ใหความรและฝกอบรมผปฏบตงานเกยวกบการปฏบตเพอควบคมและปองกน Bloodstream

infection

9. ประเมนประสทธผลของ Protocol วามการตดเชอหรอไม

I3 : Isolation precautions

เปาหมาย

เพอปองกนไมใหโรคตดเชอตดตอไปยงผปวยรายอน บคลากร และสงแวดลอมในโรงพยาบาล

จดเนน

เปนแนวทางปฏบตในการปองกนการแพรกระจายของเชอโรคสผปวย บคลากร และสงแวดลอมในโรงพยาบาล

แนวทาง

1. ใหความรบคลากรในเรอง Isolation precautions ดงน Isolation precautions หมายถง

การปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอจลชพจากผปวย ผตดเชอหรอผทมเชออยแตไมปรากฏ

อาการ ไปส บคลากรและและผรบบรการอนๆ ตลอดจน หมายถง การแยกผปวยใหอยในหอง

แยกหรอการจดผปวยทตดเชอเดยวกนอยในหองเดยวกน การใชอปกรณปองกนอนตรายตางๆ

การลางมอและการนาสงสงสงตรวจทปนเปอนเชอโรค แบงการปฏบตออกเปน 2 วธคอ

Standard precautions และ Transmission – Based Precautions.

2. Standard precautions หมายถง มาตรฐานการปองกนการแพรกระจายเชอทจะตองปฏบต

เพอปองกนการแพรกระจายเชอทางเลอด สารนา สารคดหลงของผปวย โดยใหคานงวาผปวยทก

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 19 จาก 103 ]

รายอาจจะมเชอโรคในรางกายทสามารถตดตอโดยเลอดและสารคดหลง ไดแก อจจาระ ปสสาวะ

เสมหะนาครา นาในเยอหมปอด นาไขสนหลง เปนตน

3. Transmission – based precautions หมายถง วธการปองกนการแพรกระจายของโรคตดเชอ

ในผปวยททราบการวนจฉยแลว โดยปองกนตามกลวธการตดตอเพมเตมจากการดแลผปวยดวย

Standard precautions ดงตอไปน

3.1 Airborne precautions หมายถง วธปองกนการแพรกระจายเชอโรคทแพรทางอากาศ

ทมขนาดเลกกวา 5 ไมครอน หรอเลกกวา ซงลอยอยในอากาศ ไดแก วณโรค (TB),

โรคหด (Measles), อสกอใส (chickenpox) เปนตน ใชมาตรการ Standard precautions

คกบ N-95 respirator

3.2 Droplet precautions หมายถง วธปองกนการแพรกระจายเชอโรคจากละอองฝอย เสมหะ

นามก นาลาย โดยทเชอโรคมขนาดใหญกวา 5 ไมครอน ทมาสมผสกบรางกาย บรเวณเยอบ

ตา เยอบจมกและปาก หรอฝอยละอองทเกดจากผปวยทมเชอโรคไอ จาม พด หรอขณะดด

เสมหะ สองกลองตรวจหลอดลม ฝอยละอองนมขนาดใหญลอยอยในอากาศไดไมนานใน

ระยะไมเกน 3 ฟต จากแหลงโรค ไดแก หดเยอรมน (rubella), คางทม (mumps),

ไอกรน (pertussis) เปนตน ใชมาตรการ Standard precautions คกบ Surgical mask

3.3 Contact precautions หมายถง วธปองกนการแพรกระจายเชอโรคจากการสมผส

ท งทางตรงและทางออม การสมผสทางตรง เชน การสมผสผวหนงทมบาดแผล

การสมผสทางออม เชน การสมผสสงของเครองใชทปนเปอนเชอ ไดแก เชอดอยา,

herpes simplex/zoster, infectious diarrhea, infectious wound ใช Standard

precautions คกบ glove

4. ตดตามนเทศการปฏบต ตามแนวทางตอไปน Isolation precautions ประกอบดวย

4.1 การลางมอ (SP – IC – 009)

4.2 การจดสถานทสาหรบผปวย (SP – IC – 006, SP – IC – 013, SP – IC – 014)

4.3 การเคลอนยายผปวย

4.4 การใชอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคล (SP – IC – 007, SP – IC – 008)

4.5 การทาลายเชอและทาใหปราศจากเชอในวสดอปกรณทางการแพทย (SP – IC – 016)

4.6 การบรหารจดการผาเปอน (SP – IC – 019)

4.7 อปกรณการรบประทานอาหาร

4.8 การดแลสงแวดลอม และการเกบ/แยก/กาจดขยะในโรงพยาบาล (SP – IC – 019 )

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 20 จาก 103 ]

I 4 : Prevention and Control Spread of multidrug-resistant Organism (MDRO)

เปาหมาย

เพอปองกนการแพรกระจายเชอแบคทเรยดอยา

จดเนน

เพอเปนแนวทางปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอแบคทเรยดอยา จากผปวยสบคลากร จากบคลากรส

ผปวยและผเกยวของทกคน

แนวทาง

1. หอง lab มการ Alert lab ทตองเฝาระวงไปยงผเกยวของ

2. ปฏบตตามหลก Contact precautions อยางเครงครด รวมกบตามกลวธการตดตอ เชน

Airborne precautions ตดปาย AP และ Droplet precautions ตดปาย DP เปนตน

การปฏบตตาม Contact precautions ไดแก

2.1 แยกผปวยไวในหองแยก กรณไมมหองแยก ใหจดผปวยตดเชอดอยาตามท รพ.กาหนดอย

หองเดยวกน อาจกนเปนพนทจาเพาะหรอ การจดระยะหางระหวางเตยงอยางนอย 3 ฟต

2.2 แขวนปาย CP (Contact Precautions) แจงเตอน และสงเวร

2.3 แยกอปกรณทางการแพทยเครองใชเฉพาะราย เชน stethoscope, ปรอทวดอณหภม,

เครองวดความดนโลหต, กะละมงเชดตว, ผาเชดตว เปนตน

2.4 ใชเครองปองกนรางกาย ไดแก สวมถงมอ (gloves) ทกครงทดแลผปวย และสวมเสอคลม

(gown) เมอตองสมผสผปวย หรอคาดวาจะตองสมผสกบสงแวดลอมและสารคดหลงจาก

ผปวย เชน bed bath

2.5 ใชนายาทาลายเชอ 4% Chlorhexidine ฟอกตงแตคอลงไป (ยกเวนใบหนา) แทนสบ

วนละ 1 ครง โดยใชผาชบนาเชดใหทวตว ใชนายา 3-5 ซซ ฟอกนายาใหทว (ยกเวนใบหนา)

แลวใชผาชบนาเชดออก เสรจแลวใชผาเชดใหแหง หากมผนแพใหหยดใชทนท หามใชใน

เดกและผปวยทผวหนงมแผล

2.6 ใหทาลายเชอทอาจตดอยกบอปกรณการแพทยเครองใชทนทดวย 70% alcohol

3. การปฏบตเมอเคลอนยายผปวย

3.1 แจงหนวยงานทเกยวของทราบวาเปนการยายผปวยเชอดอยา

3.2 ใชผายาง/ผาผนใหญปรองรถนง เปลนอน กอนเคลอนยายผปวย

3.3 เจาหนาททตองสมผสผปวย หรอเตยงผปวยสวมเสอคลมและใสถงมอ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 21 จาก 103 ]

4. ทาความสะอาด/ทาลายเชออปกรณเครองใชประจาวนและเมอยายหรอจาหนายผปวย โดยเชดทา

ความสะอาดดวยนาผสมสารขดลาง เชดตามดวยนาสะอาด และเชดชมดวย 70% Alcohol หรอ

เชด/แช 0.5% hypochlorite (รายละเอยดตาม SP-IC-012)

5. เฝาระวงและตดตามการตดเชอในผปวยรายตอไป(รายละเอยดตามระเบยบปฏบต SP-IC-012

การปองกนการแพรกระจายเชอแบคทเรยดอยา)

M = Medication safety

M1: Safe from Adverse Drug Event การปองกนการแพยาซา

เปาหมาย

เพอปองกนการเกดแพยาซา = 0 ครง

จดเนน

1. มแนวทางดาเนนการทชดเจน เปนรปธรรม ในแตละสาขาวชาชพ ท งแพทย เภสชกร

และพยาบาล

2. ไมพบการแพยาซาทเกดจากสาเหตเดม

3. มการสงตอขอมลทเกยวของกบการแพยาซาอยางรวดเรว

4. มการสอสารเพอเพมความระมดระวงแกผเกยวของ

แนวทาง:

1. แพทยควรสอบถามและบนทกขอมลการแพยาของผปวยทกราย

2. แพทยควรตรวจสอบประวตแพยาของผปวยจาก OPD Card ใบสงยา Chart และ

progress note

3. เภสชกรคดกรองขอมลทอาจเกยวของกบการแพยา เพอประสานผเกยวของ

4. เภสชกรควรใหขอมลการแพยาทชดเจนแกผปวยและญาต และทดสอบความเขาใจเกยวกบ

การแพยา

5. เภสชกรลงขอมลทนทภายในเวร

6. มการส งตอขอมลแพยาระหว างโรงพยาบาลพระนครศรอย ธยา ( โปรแกรม HomC)

กบสถานพยาบาลปฐมภม (HosXp)

7. มการสรปรายการยาทมโอกาสเกดการแพยาขามกนเนองจากโครงสรางทางเคมของยา

เพอเปนแนวทางในการใหขอมลในกรณทมการสงยาในกลมดงกลาว

8. พยาบาลควรสอบถามและบนทกขอมลการแพยาของผปวยทกราย

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 22 จาก 103 ]

9. ใหพยาบาลโทรแจงเภสชกรทกครงทพบวาผปวยมประวตแพยา รวมถงในรายทมการบนทกขอมล

ไวใน OPD Card แลว

10. ในเวรบาย/ดก ทเภสชกรยงไมไดประเมนประวตแพยา ใหพยาบาลตดระวงการใชยาทหนา Chart

ไวกอน

11. มการตดสตกเกอรการแพยาบน Cardex เพอสงตอขอมลระหวางเวร

12. มการแขวนปายสญลกษณทเตยงผปวยสาหรบผปวยทมประวตแพยา

13. การรบคาสงแพทยทางโทรศพท ควรเพมความระมดระวงในการตรวจสอบประวตการแพยากอน

ใหยาทกครง

14. การใหยาทเปนสตรคาสงแพทยตามกลมผปวย (หลงคลอด ตอกระจก) ควรเพมความระมดระวง

ในกรณทผปวยมประวตแพ

15. ควรใหยาทผานโปรแกรมจายยา เพอตรวจสอบขอมลการแพยา

16. ไมควรนายาทเหลอจากผปวยรายอนมาใชตอ

17. การนายา stock ward มาใช ควรตรวจสอบประวตการแพยาของผปวยทกครง

18. ควรสอบถามผปวย หรอตรวจสอบประวตแพยาของผปวยกอนการใหยาทกครง

19. ปมตรายางผปวยแพยาบน Doctor Order Sheet และ ใบ MAR

M2 : Safe from Medication Error การจดการความคลาดเคลอนทางยา

เปาหมาย

เพอใหอบตการณความคลาดเคลอนทางยาถกรายงานเขาสระบบและไดรบการแกไขเชงระบบดวย

ทมสหสาขาวชาชพ

จดเนน:

1. มการทบทวนรายงานอบตการณและคนหาสาเหตทแทจรง เพอนาไปสการเปลยนแปลงเชงระบบ

2. นาเสนอผลการวเคราะหความคลาดเคลอนทางยาตอคณะกรรมการจดการความเสยงดานยา

คณะกรรมการเภสชกรรมและการบาบด เพอกาหนดนโยบายแนวทางความคลาดเคลอนทางยา

3. สอสารใหบคลากรทเกยวของไดรบทราบและปฏบตตามแนวทาง

แนวทาง

1. กาหนดแนวทางการสงใชยาของแพทย

2. กรณทคาสงใชยาไมชดเจน จะมการตดตอประสานงานเพอยนยนคาสงแพทยทกครง

3. การจายยาสามารถดขอมลผปวยทวไป เชน การวนจฉยโรค นาหนก สวนสง ภาวะตงครรภ

ประวตการแพยา และผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 23 จาก 103 ]

4. สามารถคดกรองคาสงแพทย โดยดประวตการใชยาเดม จากระบบคอมพวเตอร

5. มการรวบรวมรายงานการจายยาคลาดเคลอนเพอนามาวเคราะหรวมกนทงผปวยนอกและผปวย

ใน

6. สรปรายการยาทมชอพอง มองคลาย (LASA) จากรายงานอบตการณ นามาสอสารกบ

ผปฏบตงานและแจงฝายจดซอเพอพจารณาเปลยนบรรจภณฑ

7. เปลยนการจดเรยงยาทคลายกน เพอสามารถหยบยาไดอยางถกตอง

8. จดทารายงานสรปความคลาดเคลอนในการจายยา และนาเขาทประชม แลกเปลยนความคดเหน

ระหวางเภสชกร, เจาพนกงานเภสชกรรมและเจาหนาท เพอหาแนวทางลดโอกาสเกดความ

คลาดเคลอน

9. มระบบ double check ในการจายยาผปวยในกลบบาน

10. มการตรวจสอบใบ MAR กบ คาสงแพทยในเวรดก

11. มการตรวจสอบยากบใบ MAR ถาไมตรงกน ใหตรวจสอบกบคาสงแพทยอกครง

12. มการตรวจสอบซาทกขนตอนในการใหยา High Alert Drugs

13. ทาฉลากยาฉดใหเทากบจานวนครงทฉดในแตละวน เพอลดการคดลอก med card

14. มการตกลงรวมกนถงนยาม 7R และเหตการณทตองมการบนทกรายงานความคลาดเคลอนใน

การบรหารยา

15. มการทบทวนเหตการณความคลาดเคลอนทงทเปน near miss (sentinel event) และ

ความคลาดเคลอนระดบ E ขนไป โดยการทา RCA เพอนาไปสการแกปญหาเชงระบบ

M3 : Medication Reconciliation การคนหาประวตยาโรคเรอรงเพอประสานรายการยาใหผปวยไดรบการ

รกษาอยางตอเนองและเหมาะสม

เปาหมาย

เพอใหผปวยไดรบการรกษาดวยยาอยางตอเนองและเหมาะสม

จดเนน

1. มแบบบนทกประวตการใชยาโรคเรอรงของผปวยอยใน Chart

2. ผปวยไดรบยาทเหมาะสมกบโรคและสภาวะของผปวย

3. มการสรปรายการยาโรคเรอรงทผปวยไดรบขณะกลบบาน เพอนาไปสอสารกบสถานพยาบาลอน

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 24 จาก 103 ]

แนวทาง:

1. พยาบาลซกถามประวตการรกษาโรคเรอรงของผปวยรบใหมทกราย

2. เภสชกรคนหารายชอผปวยรบใหมทกราย เพอทบทวนประวตการใชยาโรคเรอรงทผปวยไดรบ

จากโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา และสถานพยาบาลอนๆในจงหวดพระนครศรอยธยา

3. เภสชกรจดทาประวตยาโรคเรอรงสงใหหอผปวย ภายใน 10.30 น. ทกวน

4. พยาบาลนาแบบบนทกประวตยาโรคเรอรงตดใน Chart ผปวย

5. แพทยเปรยบเทยบและประสานรายการยาเพอสงยาทเหมาะสมกบโรคหรอสภาวะของผปวย

6. แพทยเขยนคาสงใชยาทตองการใหผปวยไดรบตอใน doctor order sheet

7. แบบบนทกประวตยาโรคเรอรงของผปวยจะอยใน chart ไปพรอมผปวยทกครงทมการยายหอ

ผปวยหรอเขาหองผาตด หรอทาหตถการไปจนกระทงจาหนายผปวย

8. เภสชกรพมพใบสรปรายการยากลบบานเพอสอสารดงน ใหพยาบาลนาไปแนบไวกบ OPD Card

ใหผปวยหรอญาตนาตดตวไว และใหผปวยหรอญาตนาไปสอสารกบสถานพยาบาลอน

หมายเหต ในกรณทผปวยรบยาจากสถานพยาบาลนอกจงหวดพระนครศรอยธยา สามารถแจง

เภสชกรเพอคนหาประวตการใชยา และปฏบตตามแนวทางขางตน

M4 : Rational Drug Use การใชยาอยางสมเหตสมผล

เปาหมาย

เพอใหผปวยไดรบการรกษาดวยยาทเหมาะสมกบสภาวะของผปวย

จดเนน

1. ทบทวนบญชยาของโรงพยาบาล ใหมรายการยาทควรมและไมควรมในบญชยาของโรงพยาบาล

2. สงเสรมการใชยาในบญชยาหลกแหงชาต

3. พฒนาฉลากยาและฉลากยาเสรม ใหมชอยาภาษาไทย ขนาด/วธใช ขอควรระวง และขอบงใช

4. ดาเนนการใหเกดจรยธรรมวาดวยการจดซอและสงเสรมการขายยาและสงเสรมจรรยาบรรณ

ทางการแพทยในการสงใชยา

5. สงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบ (Responsible Use of Antibiotics : RUA) ในกลม

โรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน โรคอจจาระรวงเฉยบพลน บาดแผลสดจากอบตเหต และใน

สตรคลอดปกตครบกาหนดทางชองคลอด

6. สงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในผปวยกลมโรคไมตดตอเรอรง (Non-Communicable

Diseases : NCD) ไดแก ภาวะความดนเลอดสง โรคเบาหวาน โรคไตเรอรง โรคหอบหด และโรค

ปอดอดกนเรอรง

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 25 จาก 103 ]

7. สรางความตระหนกรของบคลากรทางการแพทย และผรบบรการตอการใชยาอยางสมเหตผล

แนวทาง

1. มคณะกรรมการการใชยาอยางสมเหตสมผลทงในระดบโรงพยาบาลและระดบจงหวด

2. ตดยาทไมควรมออกจากบญชยาโรงพยาบาล ไดแก Cinnarizine, Glibenclamide

3. เพมขนาดฉลากยาจาก 6 x 6.5 cm เปน 8 x 8.5 cm เพอเพมขนาดตวอกษรใหอานชดเจนมาก

ขน เพมขอความทจาเปน เชน ขอบงใช สรรพคณ อาการขางเคยง ระบ pregnancy category

มชอยาภาษาไทย ระบคาวา “ยาหลกแหงชาต” และเพม QR code ในกลมยาสาคญ เพอเปน

ทางเลอกใหผปวยทตองการทราบขอมลเพมเตมสามารถเขาไปอานได

4. สรางสอประชาสมพนธ ไดแก โปสเตอรใหความรเกยวกบการใชยา ทาปายรณรงค และเปดสอวด

ทศนใหผปวยรบชมขณะรอรบบรการจายยา

5. ประสานใหหองตรวจปฏบตการคานวณคา eGFR ในผปวยทกราย ทสงตรวจ SCr เพอนามาใช

พจารณายาทมผลตอไต

6. อบรมใหความรแกพยาบาลเวชปฏบตถงแนวทางการใชยาสมเหตสมผล และมการกากบตดตาม

ตวชวด โดยแจงผลการดาเนนงานใหทกหนวยบรการปฐมภมทราบ ผานศนยประสานงานหนวย

บรการปฐมภม และสานกสาธารณสขอาเภอ

M5 : Blood Transfusion Safety

M5.1 การปองกน การจายเลอดผดตก / ผดคน / ผดหม

เปาหมาย

เพอปองกนความผดพลาด ในการจายเลอดใหกบผปวย อนเปนเหตใหเกดอาการไมพงประสงค ( blood

transfusion reaction )

จดเนน

1. ปองกนตวอยางสงตรวจไมถกตอง ไดแก การเจาะเลอดผปวยผดคน

2. ปองกนความผดพลาด ของการทดสอบทางหองปฏบตการ(blood grouping , cross –

matching)

3. ปองกนการจายเลอดใหหอผปวยผดพลาด

4. เจาหนาททเกยวของ เขาใจและปฏบตตามแนวทางการขอเลอดไดอยางถกตอง

แนวทาง

1. กาหนดแนวทางปฏบต เรอง การใชบรการหองปฏบตการคลงเลอด โดยมรายละเอยดทสาคญ

ไดแกการเจาะตวอยางเลอด การเขยนใบนาสง การสงตวอยาง การมาขอรบเลอด เปนตน

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 26 จาก 103 ]

2. ทบทวน และจดทาแนวทางปฏบตงาน โดยเนนปฏบตตามมาตรฐานวชาชพ ไดแก การควบคม

คณภาพการทดสอบ การควบคมคณภาพนายา การควบคมคณภาพเครองมอทดสอบ และ

กาหนดใหมระบบตรวจสอบซา ในทกขนตอนทมผลตอระบบคณภาพ

3. สอสารใหเจาหนาททเกยวของกบกระบวนการเตรยมเลอดใหผปวยเขาใจและปฏบตตามแนวทาง

มการตดตามเมอเกดอบตการณสงทไมสอดคลองตามขอกาหนด บนทกและทบทวนแกไข

4. มการเกบขอมลตวชวด อตราการจายเลอดผดพลาด อตราการเกดปฏกรยาไมพงประสงค

หลงจากไดรบเลอด เพอหาโอกาสพฒนาใหผปวยทจาเปนตองไดรบเลอด มความเสยงนอยทสด

M5.2 การปองกน ผปวยเกดปฏกรยาไมพงประสงค หลงจากไดรบเลอด

เปาหมาย

เพอใหเลอด และผลตภณฑตางๆของเลอด ทเตรยมใหกบผปวยมความปลอดภยสงสด

จดเนน

1. รบเลอดจากผบรจาคทไมมความเสยงตอโรคตดตอ

2. ขนตอนเจาะเกบเลอด และเตรยมผลตภณฑของเลอดชนดตางๆมความปลอดภย ไมมการ

ปนเปอน

ของเชอ

3. เลอด และเตรยมผลตภณฑตาง ๆของเลอด เตรยมโดยวธทถกตอง มการตรวจสอบคณภาพ

ตามมาตรฐานวชาชพ

4. มระบบตรวจคดกรองการตดเชอ การแยกเกบเลอดทผานการตรวจคดกรอง และทยงไมผาน

การตรวจคดกรอง

5. มระบบจดเกบเลอด และผลตภณฑตาง ๆของเลอดตามอณหภมทเหมาะสม

แนวทาง

1. กาหนดแนวทางการคดเลอดผบรจาค การเจาะเกบเลอดตามแนวทางของมาตรฐานงานบรการ

โลหต

2. กาหนดแนวทางปฏบตงาน เรอง การเตรยมเลอด และสวนประกอบของเลอด โดยอางองแนวทาง

ปฏบตตามวธมาตรฐาน มการตรวจสอบและควบคมคณภาพทกขนตอน

3. ตรวจคดกรองการตดเชอตามมาตรฐาน ไดแก ซฟลส ไวรสตบอกเสบบ ไวรสตบอกเสบซ ไวรส

เอชไอว และตรวจคดกรองโดยวธ Neucleic Acid Testing เพอลดความเสยงการตดตอของเชอ

ในระยะ Window period

4. เลอด และผลตภณฑตางๆของเลอดแยกเกบในตเยนเกบเลอดโดยเฉพาะ มการควบคม บนทก

อณหภมวนละสามครง 8.30 น. 16.00น.และ 24.00น. มการสอบเทยบปละ 1 ครง

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 27 จาก 103 ]

P = Patient Care Process

P1 : Patients Identification การบงชตวบคคลของผรบบรการ

เปาหมาย

1. ปองกนไมใหเกดอบตการณในการใหการดแลรกษาผปวยผดคน

2. เพมความแมนยาในการระบตวผปวยในกระบวนการดแลรกษาอยางถกตอง

จดเนน

1. การระบตวผปวยรบใหม

2. การระบตวผปวยในการเกบสงสงตรวจ

3. การระบตวทารกแรกเกด

4. การระบตวผปวยและตาแหนงในการผาตด / การทาหตถการ

5. การระบตวผปวยในการเจาะเลอด / ใหเลอด

6. การระบตวผปวยในการใหยา

แนวทาง

1. ใหมการตดปายขอมอหรอสงทแสดงถงการระบชอผปวย/ทารก ทกราย

2. ใหมการตรวจสอบความถกตองของขอมลอกครงเมอตดปายขอมอใหผปวย

3. ใหมการตรวจสอบวาปายขอมอสามารถอานไดอยางสมาเสมอ และเปลยนใหมเมอเลอะเลอนไม

สามารถอานได

4. ใหมการใชตวบงชผปวยอยางนอย 2 ตวบงช (เชน ชอ – นามสกล และ วนเกด) หรอ ใชระบบ

การทวนซาและการตรวจสอบทมประสทธภาพทกครง ดงน

4.1 กรณผปวยรสกตวด ถามตอบรเรอง ใหสอบถามชอ – สกลกบปายขอมอ

(โดยไมมการถามนา)

4.2 กรณผปวยไมรสกตว/สบสน ถามตอบไมร เรอง รวมทงผปวยเดก/ทารกใหตรวจสอบ

ชอ – สกล ตามปายขอมอ กบ เลขประจาตวผปวย, เพศ , อาย ,การวนจฉยโรค เปนตน

โดยใหญาต ผปกครองเปนผตอบแทนได

5. การระบตวผปวยในการเกบสงสงตรวจ

5.1 พมพ sticker ตด container ของสงสงตรวจ กอนนาไปเกบจากตวผปวย

5.2 ใหมการยนยนการระบตวผปวยตามตวบงชในขอ 4.1/4.2 และชนดของสงสงตรวจท ตองการ

เกบ กบ sticker ทตด container อกครง กอนทาการเกบสงสงตรวจนน

5.3 หลงเกบสงสงตรวจใหตรวจสอบ ชอ – นามสกล ตามขอ 4.1/ 4.2 กบ sticker ทตด

container อกครง

5.4 ในกรณทมใบ request ใหมการยนยนรายละเอยดของผปวย ตามขอ 4 – 1)/4 - 2 )

กบใบสง ตรวจนนใหตรงกนกอนสงใบ request และกอนทาการตรวจ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 28 จาก 103 ]

6. การระบตวทารกแรกเกด เพศหญงใชปายขอมอสชมพ เพศชายใชปายขอมอสฟา

6.1 การผาตดคลอด

1) แจงเพศเดก เวลาทคลอด ใหทมพยาบาล แพทยผาตด และทมวสญญ ใหทราบพรอมกน

2) ระบ ชอ – นามสกล และ HN ของมารดาตาม OPD card เวลาคลอด วน-เดอน-ป ท

คลอด ลงบนปายขอมอทารก

3) เจาหนาท 2 คน ตรวจสอบความถกตองของปาย และผกทขอมอขวาของทารก

ดวยเงอนตาย

4) ในกรณทมารดารสกตวด นาปายขอมอทารกและทารกไปใหมารดาด

6.2 การคลอด

1) แจงเพศทารกพรอมทงอมทารกใหมารดาดเพศทนทหลงคลอด

2) ระบ ชอ – นามสกล และ HN ของมารดาตาม OPD card เวลาคลอด วน-เดอน-ป ท

คลอด ลงบนปายขอมอ

3) เจาหนาท 2 คน ตรวจสอบความถกตองปายขอมอพรอมกน และนาไปใหมารดา

ตรวจสอบซา

4) กอนนาไปผกทขอมอขวาของทารกดวยเงอนตาย

5) ใหมการตรวจสอบชอ – สกล มารดา เพศทารก โดยเจาหนาทผสงและผรบรวมกน

ขณะทมการสงมอบทารก

7. การระบตวผปวยและตาแหนงในการผาตด / การทาหตถการ

7.1 พยาบาลตรวจสอบแผนการรกษา

7.2 Set ผาตด / หตถการ ตรวจสอบชอ – นามสกล และ HN วนทผาตด และชนดของการผาตด

/หตถการ ใหตรงกบแผนการรกษา ในแฟมประวตผปวย

7.3 ใหมการทาเครองหมายระบตาแหนงทจะทาผาตด/หตถการ โดยผปวยมสวนรวมกรณท

รสกตว

7.4 ใหมกระบวนการตรวจสอบเพอยนยนความถกตองกอนเรมผาตด/หตถการ ระหวาง

ศลยแพทยและพยาบาลผรวมทม ใหถกคน ถกหตถการ และถกตาแหนง กอนเรมลงมอทา

การผาตด และใหมการบนทกทชดเจน

8. การระบตวผปวยในการใหเลอด / เจาะเลอด

8.1 ตรวจสอบแผนการรกษา

8.2 ผเจาะเลอด / ผเตรยม tube เลอดตองเปนคนเดยวกน โดยเขยนชอ – สกล HN ของผปวย,

ชนดของเลอดชอผเจาะบน bar code

8.3 สง tube เลอดใหธนาคารเลอด

8.4 รบเลอดตามกระบวนการรบเลอดของธนาคารเลอด

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 29 จาก 103 ]

8.5 เมอไดเลอดหรอสวนประกอบของเลอดมาจากธนาคารเลอดแลว ตรวจสอบความถกตอง

รวมกบเจาหนาทพยาบาลอกคนหนง(Double check)โดย

8.6 ตรวจสอบชอ นามสกล เลขทโรงพยาบาลของผปวย และหอผปวยใหตรงกนทงในใบรบเลอด

(Blood bank report) และใบคลองเลอดโดยเซนชอกากบไวในใบรบเลอด (เซนทงสองคน)

8.7 ตรวจสอบหมเลอด (ABO & Rh) ชนด หมายเลขเลอด (blood number) บนถงเลอดใหตรง

กบใบรบเลอด ถาไมตรงกนตองสงกลบไปตรวจสอบใหมทธนาคารเลอดโดยมหลกฐานยนยน

การตรวจ สอบครงท 2 ของเจาหนาทธนาคารเลอด

8.8 ตรวจสอบหมเลอดซาอกครงกอนใหเลอด ถาไมตรงกนใหทบทวนขนตอนการปฏบตขอ 4 ใหม

อก เมอพบวาไมตรงใหงดการใหเลอดไวกอนและเจาะเลอดเพอตรวจสอบหมเลอดซา พรอม

กบนาเลอด ไปฝากธนาคารเลอดไวกอน รอการตรวจสอบ จนแนในจงนาเลอด

มาใหผปวย

9. การระบตวผปวยในการใหยา

9.1 ตรวจสอบแผนการรกษา รบคาสง คดลอกยาลงในใบ MAR และ Kardex

9.2 ตรวจสอบชอ – สกลของผปวย ในใบ MAR , Kardex และปายฉลากยา จากหองยา ให

ตรงกนกอนเตรยมยา

9.3 กรณเปนยาฉด ใหตด Striker ฉลากยา ทมาจากหองยา ทSyringe ยาฉด

9.4 สอบถามชอ – สกลของผปวย ใหตรงกบ Sticker ในกรณทผปวยไมรสกตวหรอไมสามารถ

ตอบได ใหตรวจสอบกบปายขอมอ / สอบถามจากญาต ผดแลผปวยแทน

P 2.1 : Effective Communication SBAR

เปาหมาย

เพอใหการชวยเหลอผรบบรการไดอยางมคณภาพและทนทวงทโดยเฉพาะอยางยงผรบบรการทมภาวะวกฤต

สงผลใหผปวยปลอดภยและเกดผลลพธสขภาพทด

จดเนน

1. เนนการดแลผรบบรการใหมประสทธภาพ ทนเวลา ปองกนความเสยงหรอเหตการณไมพงประสงค

ทอาจเกดในกระบวนการดแลรกษาพยาบาล

2. นา SBAR มาใชการสอสารระหวางทมผใหบรการเกยวกบสภาวะของผปวย โดยเฉพาะผปวยวกฤต

แนวทาง

1. กาหนดมาตรฐานการสอสารระหวางทมผใหบรการเกยวกบสภาวะของผปวย โดยเฉพาะผปวย

วกฤตโดยใช SBAR

2. จดอบรมใหความรแกทมผใหบรการเกยวกบสภาวะของผปวยทกหนวยงานในการใช SBAR เปน

แนวทางในการสอสาร

3. จดเตรยมอปกรณสอสารใหพรอมใชงานอยเสมอ (หากชารดรบหาทดแทน)

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 30 จาก 103 ]

4. หวหนาหอผปวย/หนวยงานนเทศตดตามผลการใช SBAR ในการสอสาร เพอหาโอกาสพฒนา/

ปรบปรงกระบวนการดแลผปวย

กรณการรายงานแพทยในกรณผปวยภาวะวกฤต

1. ใชรปแบบการสอสารทหลากหลายและเหมาะสมกบแพทย เชน

1.1 โทรศพทมอถอ โดยไมควรรอนานกวา 5 นาทสาหรบความพยายามในการตดตอใหม มอถอ

ของรพ.และของสวนตว ใหใชวธการทกวธกอนทจะสรปวาไมสามารถตดตอแพทยได

1.2 แนวทางการตามแพทย ในและนอกเวลาราชการ

1) แพทยเวรใน

2) ตาม Second Call/Staff

2. กอนทพยาบาลวชาชพจะรายงานแพทยใหทบทวนตนเองตามขนตอนตอไปน

2.1 ถามตวเองวาไดเหนและประเมนผปวยดวยตนเองหรอไม

2.2 ไดพดคยเกยวกบสถานการณของผปวยกบพยาบาลทมความรมากกวาหรอไม

2.3 ทบทวนเวชระเบยนวาควรรายงานแพทยทานใด

2.4 ทบทวนการวนจฉยเมอแรกรบและวนทรบไว

2.5 ไดอานบนทกความกาวหนาทแพทยและพยาบาลเวรกอนไดบนทกไวหรอยง

2.6 เตรยมขอมล/เวชระเบยนผปวยใหพรอมกอนรายงานแพทย

3. การรายงานแพทยโดยใช SBAR มแนวทางดงน

S = Situation

1) ระบตวผรายงาน หนวยงาน ชอ-สกลของผปวย หมายเลขเตยง/หอง

2) ระบปญหาสนๆเวลาทเกดสภาพปญหาของผปวยทพบแบบรวบรดกระชบความรนแรง

ทเกด

B = Black ground

1) การวนจฉยเมอแรกรบและวนทรบไว

2) บญชรายการยาสารนาทไดรบ ประวตการแพยา

3) ผลการตรวจทดสอบทางหองปฏบตการ วนเวลาททาการทดสอบและผลการตรวจ

ทดสอบครงทแลวเพอเปรยบเทยบ

4) สญญาณชพลาสด

5) ขอมลทางคลนกอนๆ(ถาม)

A = Assessment การประเมนสถานการณของพยาบาล ไดแก

1) การสรปสงทสงเกตเกยวกบสถานการณในมมมองของตนเอง

2) รายงานสงทตนเองสงเกตเหน

3) ภาวะรนแรงของปญหา เชน ผปวยมปสสาวะสนาลางเนอ

4) ผลการวเคราะหและพจารณาทางเลอกตางๆ ของตนเอง

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 31 จาก 103 ]

5) ปญหานเปนปญหารนแรงหรออนตรายถงชวตหรอไม

R = Recommendation การใหความเหนหรอขอเสนอแนะในการแกไขปญหาของผปวย เชน

1) อะไรทคดวาจาเปนสาหรบผปวย

2) ขอเสนอแนะหรออะไรทจาเปนในการแกไขปญหาของผปวย

3) ทางออกอะไรทสามารถเสนอแกแพทย

4) อะไรทคดวาตองการจากแพทยในการชวยใหอาการของผปวยดขน

5) การยายผปวยไป ICU

6) ผปวยควรไดรบการดแลจากแพทยโดยดวน

7) การเปลยนแปลงคาสงการรกษา

8) บนทกการเปลยนแปลงสภาวะของผปวยและการรายงานแพทย

P 2.2 = Communication During Patient Care Handovers

เปาหมาย

มการสงตอขอมลในระหวางสมาชกทมผใหบรการเมอมการเปลยนเวรหรอระหวางหนวยงาน และเมอจาหนาย

ออกจากโรงพยาบาล ผปวยและผ ใหบรการสขภาพทจะใหการดแลตอไดรบขอมลทสาคญเกยวกบ

การดแลรกษา

จดเนน

1. ทกหนวยงานนา SBAR เปนแนวทางมาตรฐานในการสอสารสงมอบขอมลผปวยระหวาง

ผปฏบตงานดวยกน

2. เมอมการเปลยนเวรหรอยายผปวยไปหนวยงานอน และเมอจาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล

ตองมการสอสารสงมอบขอมลระหวางสมาชกทมผใหบรการทใหการดแลผปวยรายเดยวกน

ขณะเดยวกนเกยวกบ

2.1 การวนจฉยโรค

2.2 สภาวะของผปวยและการเปลยนแปลงทสาคญ

2.3 แผนการรกษา

2.4 ยาทผปวยไดรบ

2.5 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

แนวทาง

1. จดระบบการดแลผปวยโดย สรางชองทางการสอสารระหวางทมผดแลหรอระหวางหนวยงานเชน

แบบบนทกเวชระเบยน เอกสารใบสงตอ/ปรกษา รายการยา/ขนาดยาทมใชในโรงพยาบาล เปน

ตน

2. สงเสรมใหมการสอสารระหวางสมาชกทมผใหบรการหรอหนวยงานหรอองคกรทใหการดแลผปวย

รายเดยวกน/ในขณะเดยวกน โดยเฉพาะขอมลเกยวกบสภาวะของผปวยและการเปลยนแปลงท

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 32 จาก 103 ]

สาคญและขอมลเฉพาะทจาเปนสาหรบการดแลผปวยใหปลอดภยเปดโอกาสใหมเวลาสอสาร

เพยงพอสาหรบการสอสารทเปนขอมลสาคญ

3. ใชเทคโนโลยเพอเพมประสทธภาพในการสอสาร เชน Automatic medication reconcile,

Line group

4. ใชเทคนค Read- back, Check-back, Teach-back

5. สงเสรมใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการรกษา การตดสนใจ

P3 : Reduction of Diagnostic Errors

เปาหมาย

เพอใหผปวยไดรบการวนจฉยถกตอง สงผลใหผปวยไดรบการดแลรกษาตามมาตรฐานอยาง ถกตอง รวดเรว ไม

มภาวะแทรกซอน และพงพอใจ

จดเนน

1. การทไมสามารถวนจฉยไดทนเวลาในกรณ Life threatening surgical and trauma

emergencies

2. ความลาชาและความคาดเคลอนในการวนจฉย

3. มแนวทางการกบกาดแลผทมศกยภาพตากวาโดยผเชยวชาญ

4. มชองทางใหคาปรกษาโดยผเชยวชาญเฉพาะทาง

5. มหนวยงานสนบสนนทชวยในการวนจฉย เชน เอกซเรย หอง LAB ทมประสทธภาพ

แนวทาง

1. มการใช evidence เปนแนวทางในการประเมนและวนจฉยผปวย

2. มแนวทางการปรกษาในกรณผปวยทซบซอนหรอผปวยทตองการความเชยวชาญเฉพาะในการ

วนจฉยดแล

3. ทบทวนการวนจฉยโรคทไมชดแจง ผปวยทมารกษาซา หรอผปวยสงตอ

4. ปรบปรงระบบการใชเวชระเบยนเพอใหสามารถรวบรวมขอมล ตดตามความกาวหนาและ

ประมวลผลขอมลในผปวยทซบซอนไดงายขน

5. มแนวทางการขอ Investigate Emergency และพฒนาการสอสาร Alert LAB เพอใหมนใจวา

แพทยผสงตรวจจะไดผลทนาเชอถอในเวลาทเหมาะสม

6. ใหและทบทวนความรเพอสรางความมนใจวาเจาหนาททใหการดแลผปวย มความรความสามารถ

ในการวนจฉยโรคอยางเพยงพอ

7. ใช trigger tool เมอคนพบเหตการณทไมพงประสงค นามาทบทวนวามเหตการณทเกยวกบการ

วนจฉยโรคทไมเหมาะสมหรอไม

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 33 จาก 103 ]

8. ใชแนวคด Human factors engineering เพอออกแบบแบบบนทกและการประมวลผลการ

ประเมนทชวยในการสรปผลการวนจฉยโรคไดงายขน

P 4 : Preventing Common Complication

P 4.1: Preventing Pressure Ulcers (WHO PSS)

เปาหมาย

1. ผปวยทรบไวในโรงพยาบาล ไดรบการประเมนและดแลเพอปองกนการเกดแผลกดทบ

2. ผปวยทมแผลกดทบไดรบการรกษาพยาบาลแผลกดทบไดอยางถกตอง เหมาะสม

จดเนน

1. พยาบาลสามารถระบผปวยทมความเสยงการเกดแผลกดทบ

2. พยาบาลสามารถใหการดแลผปวยทเสยงตอการเกดแผลกดทบ

3. พยาบาลสามารถใหการพยาบาลและดแลผปวยทมแผลกดทบไดอยางถกตอง เหมาะสม

แนวทาง

1. ผปวยทรบไวในโรงพยาบาล ไดรบการประเมนทกรายและเมอพบวาเปนผปวยกลมเสยงประเมน

ความเสยงดวยแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (Braden Scale) ภายใน 24 ชวโมง

แรกทรบผปวยและประเมนซาอยางสมาเสมอทกวน สวนผปวยทไมใชผปวยกลมเสยงประเมนซา

เมอผปวยมภาวะเสยงผปวยกลมเสยง ไดแก

1.1 ผปวยไมรสกตว/เปนอมพาต

1.2 ผปวยทถกจากดการเคลอนไหว/จากดกจกรรม

1.3 ผปวยสงอาย อายตงแต 60 ปขนไป

1.4 ผปวยทมการบาดเจบของระบบประสาทและไขสนหลง

1.5 ผปวยทถายอจจาระปสสาวะราดบอยครง

1.6 ผปวยทมภาวะขาดสารอาหาร และ หรอมระดบอลบมนในเลอดตาปกต

1.7 ผปวยทมโรคประจาตว ตอการไหลเวยนโลหตเชน ภาวะโลหตจาง เบาหวาน มะเรง เอดส

ความดนโลหตตา

1.8 ผปวยทไดรบยาระงบความรสกหลงการผาตดภายใน 72 ชวโมง

1.9 ผปวยทมนาหนกตวมาก

1.10 ผปวยทมไข อณหภมกาย >38 องศาเซลเซยส

2. คนหาและรกษาปจจยทมผลตอการคงทนของเนอเยอตอแรงกด (tissue tolerance to pressure)

ไดแก อาย, การทางานของเสนเลอด, การควบคมนาตาลในผปวยเบาหวาน, นาหนกตว,

ภาวะทพโภชนาการ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 34 จาก 103 ]

3. จดทาแผนการดแลสาหรบผปวยแตละรายโดยความรวมมอกบผปวยและผใหบรการอนๆ ระบ

ปจจยเสยงและเปาหมายสาหรบผปวย แผนการดแลประกอบดวย

3.1 การตรวจดผวหนงในตาแหนงทมความเสยงสง การทาความสะอาดและดแลผวหนง

3.2 แนวทางการปองกนแผลกดทบในผปวยทกลนปสสาวะไมได

3.3 การจดทาทเหมาะสม ผปวยทไมสามารถเคลอนไหวเองไดควรไดรบการพลกตวทก 2 ชวโมง

โดยจดทาตารางเวลาการพลกตวและบนทกการปฏบต

3.4 ใชอปกรณลดแรงกด เชน ทนอนโฟม ทนอนลม

3.5 ใชอปกรณรองรบเฉพาะตาแหนงทมปมกระดก เชน หมอน แผนรองขอศอก แผนรองเพอ

ยกสนเทา

3.6 ประเมนและวางแผนดแลดานโภชนาการ

3.7 การเพมหรอธารงความสามารถในการเคลอนไหวและทากจกรรม

3.8 ใชแผนรองเพอลดแรงกดวางรองผปวยบนเตยงผาตด

3.9 ใชการจดทา การเคลอนยายและการพลกตวทเหมาะสม เพอปองกนอนตรายตอผวหนงจาก

การเสยดสหรอแรงเฉอน

4. มทรพยากรพรอมใชสาหรบผปวยและผปฏบตงาน ไดแก moisturizers, skin barriers,

equipment (therapeutic surfaces), และผทจะใหคาปรกษา (นกกายภาพบาบด นก

กจกรรมบาบด ผเชยวชาญการดแลแผล โภชนากร ฯลฯ)

P 4.2 :Preventing Patient Falls

เปาหมาย

เพอปองกน / ลดการบาดเจบจากการลนลมตกเตยง

จดเนน

1. การประเมนกลมเสยงตงแตแรกรบ เมอผปวยมอาการเปลยนแปลง และเมอมแผนการรกษา

2. เปลยนแปลงการปองกน / ลดการบาดเจบจากการลนลมตกเตยงในผปวยกลมเสยง โดย

2.1 การมสวนรวมของแพทย - พยาบาล- ญาตผปวย ในการประเมน รบรภาวะเสยงของผปวยตอ

การลนลม ตกเตยง

2.2 การเฝาระวง ดแลชวยเหลอ ตามมาตรการการปองกนการลนลม ตกเตยง

แนวทาง

1. มการประเมนผปวยกลมเสยงตอการลนลม ตกเตยงในวนแรกรบทกราย

2. ญาตผปวยมสวนรวมในการประเมน ดแลและรบรภาวะเสยงของผปวยตอการลนลม ตกเตยง

3. ปฏบตตามมาตรการปองกนการลนลม ตกเตยงในผปวยกลมเสยงตามสภาวะผปวย

4. เมอเกดอบตการณลนลม ตกเตยงใหการดแลโดยมการประเมนผปวยตามแนวทางการประเมน

ผวหนง ระบบกลามเนอและกระดก ระบบหวใจและหลอดเลอด ระบบประสาท และใหการดแล

ชวยเหลอ รายงานแพทยตามความเหมาะสม

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 35 จาก 103 ]

5. มการประเมนกลมเสยงซาทกครงทผปวยมอาการเปลยนแปลงหรอมการเปลยนแปลงการรกษา

เชน การใหยา หรอมหตถการเพม

6. เมอมการใชยาทมผลตอระบบประสาทสวนกลาง หรอการทรงตวใหมการประเมนซาและใหมการ

เฝาระวง

7. มการทบทวนและวเคราะหสาเหตรากของอบตการณลนลม ตกเตยงเพอหาแนวทางการจดการเชง

ระบบ ลดการเกดซาในอบตการณทเกดกบผปวยในรายทรนแรง (Sentinel Event) ระดบ E ขนไป

P5 : Pain Management การจดการความปวด

เปาหมาย

1. เพอใหผปวยไดรบการบรรเทาทกขทรมานจากความปวด

2. เพอเปนแนวทางปฏบตการจดการความปวดของเจาหนาททางการพยาบาล

3. เพอสอสารผลการประเมนความปวดของผปวยและการจดการใหกบทมการรกษาพยาบาล

4. เพอใหผรบบรการเกดความพงพอใจ

5. เพอลดอบตการณและภาวะแทรกซอนจากความปวด

จดเนน

ผปวยทกรายไดรบการประเมนความปวดเปนสญญาณชพท 5

แนวทาง

1. การประเมนความปวด

1.1 พยาบาลใหความรในการประเมนความปวดกบผปวยและญาต

1.2 เลอกใชเครองมอในการประเมนความปวดใหเหมาะสม ตามแนวทางของโรงพยาบาล

พระนครศรอยธยา SP – NUR -023

1.3 ประเมนความปวดพรอมการวดสญญาณชพหลงการทาหตถการ หรอเมอผปวยบอกปวด

รวมทงกอนและหลงการจดการความปวดทกครง

1.4 กรณใชยาแกปวด กลม Strong Opioids ตองประเมนSedation score( ระดบความงวงซม )

ทงกอนและหลงไดรบยาทกครง และจะใหได เมอ Sedation score 0 หรอ 1 เทานน

1.5 การประเมนความปวดอยางนอยเวรละ 1 ครง

1.6 มการประกนคณภาพเรองการจดการความปวดโดย คะแนนความปวดไมเกน 3

2. การจดการความปวด แบงเปน 2 วธ คอ

2.1 การจดการความปวดโดยใชยาตามแผนการรกษาของแพทย

2.2 การจดการความปวดแบบไมใชยาเปนบทบาทอสระของพยาบาล

1) การจดการความปวดโดยไมใชยา การจดการความปวดแบบไมใชยาอาจใชรวมกบการใช

ยาบรรเทาปวดหรอประยกตใชบรรเทาปวด เปนการเพมประสทธภาพของยาบรรเทาปวด

และลดการใชยาบรรเทาปวด ไดแก

- การลดความวตกกงวลโดยใหความรแกผปวยและญาต

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 36 จาก 103 ]

- การใชเทคนคผอนคลาย(Relaxation technique )

- การจดทาผปวย (Positioning) หรอการจดทาทางขณะททากจกรรมตางๆ เพอลด

การยดขยายของกลามเนอทมากเกนไป

- การนวด (Massage) ชวยลดความตงเครยดของกลามเนอ และหลอดเลอดขยายตว

ทาใหการไหลเวยนโลหตไปเลยงกลามเนอมากขน

- การสมผส (Touch) การสมผสดวยความตงใจและสนใจเปนการสอถงการสรางความ

มนใจ ความอบอนใจตอผทไดรบการสมผส ชวยลดความวตกกงวล

- การใชความรอน ความเยน เชน Heating pad, Warming towel,Cold-Hot pack

ประคบลงบนผวหนงทมอาการปวดหรอรอบๆบรเวณทปวด

3. การดแลหลงการจดการความปวด ภายหลงการจดการความเจบปวดแลวตองตดตามประเมนผล

ของการจดการความปวดดงน

3.1 ผปวยทไดรบการจดการความปวดโดยใชยา ประเมนระดบความปวดตามระยะเวลาดงน

1) ประเมนภายหลงไดรบยาฉดเขาหลอดเลอดดา ประมาณ 15 นาท

2) ประเมนภายหลงไดรบยาฉดเขากลามเนอ ประมาณ 30 นาท

3) ประเมนภายหลงไดรบยารบประทานประมาณ 1 ชวโมง

4) ประเมนภายหลงไดรบ opioid ทาง Epidural/Spinal ทก 4 ชวโมง

ภายใน 24 ชวโมงแรก

3.2 ประเมนสญญาณชพหลงการจดการความปวด

3.3 สงเกตตดตามอาการขางเคยงของยาแกปวดแตละชนด หากพบความผดปกต ใหการพยาบาล

และรายงานแพทยทนท

3.4 ผปวยทไดรบการจดการความปวดโดยไมใชยา ประเมนระดบความปวดภายหลงการจดการ

ความปวดโดยพจารณาตามความเหมาะสมในแตละกจกรรม

4. การบนทก บนทกระดบความปวดและการจดการความปวดลงในแบบบนทกทางการพยาบาลดงน

4.1 Vital signs graphic record (ใบฟอรมปรอท )

1) การลงบนทกคะแนนความปวดลงในฟอรมปรอท จดทตาแหนง 0 -10 ตามระดบความ

ปวดทวดได โดยใชปากกาสนาเงนจด และขดตอกนเปนเสนกราฟ ถาไดรบการจดการ

ความปวดแลวระดบความปวดลดลงให จดไขปลาจากจดเดมลงมาถงระดบทยงคงปวด

อยและถามการประเมนความปวดในเวลาถดไป ใหลากจากจดคะแนนความปวดเดม

กอนการจดการความปวดในครงกอน ทงนไดกาหนดเครองชวดความปวดไวไมเกน 3

2) การบนทกทางการพยาบาลเรองความปวด การจดการและผลการจดการความปวดใน

แบบบนทกทางการพยาบาล (Nurse’s Note )

3) การลงบนทกการประเมนและจดการความปวดอยางนอยเวรละ 1ครง

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 37 จาก 103 ]

4) กรณเปนผปวยเดกใหบนทกชอเครองมอทใชในการประเมนลงในฟอรมปรอทชอง Pain

scale

5) ในกรณทมความปวดหลายตาแหนงใหใชคะแนนความปวดทมากทสด จดลงใบฟอรม

ปรอทและเขยนบนทกอาการปวดและตาแหนงในใบ Nurse’s Note

L = Line, Tube & Catheter and Laboratory L1: Catheter and tubing

Connection, and infusion pump

เปาหมาย

เพอปองกนอนตรายตอผปวยจากความผดพลาดในการดแล Catheter and Tubing

จดเนน

1. ความรของบคลากรทางการพยาบาล ผปวย ครอบครว

2. ความปลอดภยของผปวยขณะ 0n Line, Tube & Catheter

3. คณภาพของ Tube, Catheter ทใชกบผปวย

4. ประสทธภาพของเครองมอควบคมการไหลของสารนา (infusion pump) เครองชวยหายใจและ

อปกรณ ขอตอตางๆ

แนวทาง

1. มระบบ และวธปฏบตการ

1.1 ใหขอมลเนนยากบผชวย ผปวย และครอบครววาไมควรถอด หรอตออปกรณตางๆดวยตนเอง

ควรขอความชวยเหลอจากพยาบาลเมอมปญหา

1.2 กาหนดใหมการ label high-risk catheter (เชน arterial, epidural, Intrathecal), ควร

หลกเลยงการใช catheter ซงม injection ports สาหรบตาแหนงเหลาน

1.3 กาหนดใหผดแล trace (ตรวจสอบ) สายทกเสนตลอดเสนทางกอนทจะมการ

Connect ,Reconnect , ใหยา สารละลาย หรอเวชภณฑอนๆ

1.4 ใหกระบวนการ line reconciliation ทเปนมาตรฐานเปนสวนหนงของการสอสารสงมอบ

ขอมล (handover communication ) โดย recheck tubing connection และ trace

tube & catheters ทกเสนไปยงแหลงตนทาง เมอรบผปวยใหมทหนวย และเมอมการเปลยน

เวร

1.5 หามใช standard luer syringes ในการใหยากน หรออาหารทางสายยาง

1.6 คนหาโอกาสเกด misconnection เมอจะซอ Catheter และ Tube ชนดใหม

1.7 มการใหทดลองใช และประเมนคณภาพใหครอบคลมทกหนวยงานเพอตรวจสอบคณภาพ

สนคา Catheter และ Tube จากผใชกอนสงซอ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 38 จาก 103 ]

2. จดอบรม ปฐมนเทศและการศกษาตอเนองแกผประกอบวชาชพทางการพยาบาล เกยวกบอนตราย

ของ Tube & Device misconnection

3. สงเสรมใหจดซอ Tube และ Catheter ซงถกออกแบบเพอความปลอดภยและปองกน

Misconnection กบอปกรณหรอ Tube อนๆ

4. มระบบและวธปฏบตในการ Care Line, Tube & Catheter เรองการทาความสะอาด injection

ports ตามจดตางๆ ตาม SP-IC-010, SP-NUR-019

5. มการสอบเทยบเครองมอทเกยวของกบการ connection กบ Line, Tube & Catheter อยางนอยทก 1 ป เชน

เครอง Infusion pump

L2: Right and Accuracy LAB Results

เปาหมาย

1. ใหบรการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการทางการแพทยโดยวธมาตรฐาน

2. ผลการตรวจวเคราะหถกตองแมนยา

3. ใหบรการทนเวลา

4. ผรบบรการมความพงพอใจ

จดเนน

1. กระบวนการเกบสงสงตรวจ

2. การตรวจวเคราะห

2.1 มเครองตรวจวเคราะหเพยงพอและพรอมใชงาน

2.2 การควบคมคณภาพการตรวจวเคราะห

3. การรายงานผลทถกตองทนเวลา

แนวทาง

1. ใหความรเกยวกบการเกบสงสงตรวจแกหนวยงานทเกยวของ

1.1 จดประชม อบรมเกยวกบการเกบสงสงตรวจอยางนอยปละ 1 ครง

1.2 จดทาคมอบรการตรวจทางหองปฏบตการซงมเนอหาเกยวกบการเกบสงสงตรวจแจกใหกบแต

ละหนวยงาน (ปรบปรงทกๆ 1 ป)

1.3 จดทาสอความรเกยวกบการเกบสงสงตรวจผานทาง website ของโรงพยาบาล

2. จดหาเครองตรวจวเคราะหทมศกยภาพรองรบภาระงานทมอยในปจจบน

3. ทาการบารงรกษาเครองมอตรวจวเคราะหทใชงานตามมาตรฐานคณภาพ

4. ทาการควบคมคณภาพภายใน ( internal quality control-IQC) ทกการทดสอบทใหบรการตรวจ

วเคราะห

5. เขารวมการประเมนคณภาพระหวางองคกร (external quality assessment schemes –

EQAS )

6. ทาการเปรยบเทยบผลระหวางหองปฏบตการ ( interlaboratory comparison) ปละ 2 ครง

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 39 จาก 103 ]

7. จดหาระยะเวลารายงานผล (turnaround time) สาหรบรายการทดสอบทกชนด ระบในคมอ

บรการตรวจทางหองปฏบตการ

8. จดทา Program สาหรบรายงานผล online ครอบคลมทกการทดสอบ

E = Emergency Response

E1 : Response to The Deteriorating Patient

เปาหมาย

เพอตอบสนองในการดแลผปวยทเกดภาวะทรดลงใหมประสทธภาพ ปลอดภย และไมเกดภาวะแทรกซอน

จดเนน

1. เปดโอกาสใหเจาหนาททดแลผปวยสามารถขอความชวยเหลอ ในกรณอาการของคนไขทรดลง

2. กาหนดเกณฑสาหรบการรองขอความชวยเหลอ

3. สรางความมนใจวาเจาหนาท มความร ความสามารถทจาเปนในการตดตาม วด แปลความหมาย

และตอบสนองโดยทนทอยางเหมาะสม

4. ใหความรแกเจาหนาททอาจจะตองขอความชวยเหลอและผททาหนาทใหความชวยเหลอ

แนวทาง

1. กาหนดเกณฑสาหรบการรองขอความชวยเหลอเพอตอบสนองตอการเปลยนแปลงอาการของ

ผปวย หรอเมอเจาหนาท ผปวย และครอบครวรสกตองการความชวยเหลอ

2. วดอตราการเกด cardiopulmonary arrest และอตราการเสยชวตกอนและหลงการดาเนนการ

ตามระบบน ปรบปรงคาจากดความของกรณทสามารถปองกนไดโดยแยกเอาผปวยระยะสดทายท

คาดวาจะตองเสยชวตและผปวยทมคาสงไมตองชวยฟนชพออกจากการคานวณ

3. ประเมนผลไดและประสทธผลของ intervention ทใชเพอคนหาและรกษาผปวยทมอาการทรดลง

เชน จานวนการเรยก code ชวยชวตทลดลง, จานวนการยายผปวยเขา ICU ทลดลง, จานวนผปวย

เสยชวตทลดลง

4. สงเสรมการทบทวนและวเคราะห (เชน RCA) เหตการณทผปวยมอาการทรดลงและไมมการให

intervention ในเวลาทเหมาะสม

E2 : Medical Emergency

เปาหมาย

การรกษาพยาบาลทมประสทธภาพและทนตอเหตการณ เพอปองกนการสญเสยอวยวะและชวต

จดเนน

1. รวดเรวทนทวงทและมประสทธภาพ

2. ผปวยไดรบการดแลในจดเกดเหต ขณะนาสงและนาสงไปยงโรงพยาบาลทเหมาะสม ปลอดภย

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 40 จาก 103 ]

แนวทาง

1. การเจบปวยฉกเฉนและการพบเหต (Detection)

2. การแจงเหตขอความชวยเหลอ (Reporting)

3. การออกปฏบตการของชดปฏบตการฉกเฉน (Response)

4. การรกษาพยาบาล ณ จดเกดเหต (On Scene care) การประเมนสภาพผปวยฉกเฉน (Patient

assessment) มขนตอนตาง ๆ ดงน

4.1 สภาพทวไปของผปวยฉกเฉน (General appearance)

4.2 ระดบความรสกตว (Mental status)

4.3 ทางเดนหายใจ (Airway)

4.4 การหายใจ (Breathing)

4.5 การไหลเวยนโลหต (Circulation)

5. การลาเลยงขนยายและการดแลระหวางนาสง (Care in transit)

6. การนาสงสถานพยาบาล (Transfer to definitive care)

E 3 : Maternal & Neonatal Morbidity

เปาหมาย

การลดและปองกนการเสยชวตและภาวะแทรกซอนในมารดาและทารก

จดเนน

1. ภาวะตกเลอดหลงคลอด

2. ภาวะพษแหงครรภ

3. ภาวะพรองออกซเจนในทารกแรกเกด (birth asphyxia)

แนวทาง

1. การคนหาทไวพอในกลมเสยงสง โดยเฉพาะอยางยงภาวะตกเลอดหลงคลอด puerperal, sepsis,

prolonged & obstructed labor, vertical transmission of HIV, ภาวะพษแหงครรภและ

ภาวะพรองออกซเจนในทารกแรกเกด (birth asphyxia)

1.1 มขอมลผคลอดครบถวน

1.2 มแนวทางและการประเมนคนหาภาวะแทรกซอนกอนคลอด ขณะคลอดและหลงคลอดไดอยาง

รวดเรว และมประสทธภาพ

1.3 มทมงานทพรอมในการประเมน

1.4 มอปกรณทชวยในการวนจฉยใหครบ เชน NRT

2. การตดตามเฝาระวงและประเมนขณะอยหองคลอดอยางใกลชด มการดแลทหองคลอดตาม

มาตรฐานการดแลทกระยะของการคลอด

2.1 ปฏบตตามแนวทางทกาหนดอยางเครงครด

2.2 ในรายทมปญหาใหแพทยมารวมการดแลรกษาอยางใกลชด

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 41 จาก 103 ]

3. การดแลรกษาทมประสทธภาพในเชงรก

3.1 ประชมเครอขายการดแลมารดาและทารก

3.2 มแนวทางการดแลมารดาและทารกของเครอขาย

3.3 มการคดกรองภาวะเสยงของหญงตงครรภทกราย

E4 : ER Safety

เปาหมาย

ผปวยไดรบการดแลรกษาพยาบาล ทรวดเรว เหมาะสมและปลอดภย

จดเนน

1. การรอดชวต

2. ปองกนภาวะแทรกซอน

3. บรรเทาความทกขทรมาน

4. เพมการรบรขอมลการดแลตนเอง

5. ลดความสะเทอนใจจากการสญเสยของญาต

แนวทาง

1. การคดกรอง โดยพยาบาลวชาชพทจดคดกรอง

- ผปวยไดรบการวดสญญาณชพ ซกประวต ประเมนแยกประเภทผปวย โดยพยาบาลวชาชพ

- ญาตไดรบคาแนะนาใหทาบตรและการตรวจสอบสทธการรกษา

2. การพยาบาลเบองตน โดยพยาบาลวชาชพ

- ผปวยไดรบการพยาบาลเบองตนตามภาวะเรงดวน

3. การตรวจวนจฉย โดยแพทย

- ซกประวตเพมเตม

- การตรวจรางกาย

- การสงตรวจเลอด ปสสาวะ เอกซเรยและตรวจพเศษอนๆ

4. การวางแผนและการรกษาพยาบาล โดยแพทยและพยาบาลวชาชพ

- ผปวยไดรบการวางแผนและรกษารกษาพยาบาลทถกตอง รวดเรวและปลอดภย

5. กจกรรมดแลรกษาและประเมนซา โดยแพทยและพยาบาลวชาชพ

- ผปวยไดรบยา สารนา หตถการทถกตองตอเนอง ไดรบการเตรยมผาตด ทรวดเรว ไมม

ภาวะแทรกซอน หรอไดรบการดแล โดยแพทยเฉพาะทางรวดเรว เหมาะสม

6. กจกรรมตอเนองและการจาหนาย โดยแพทยและพยาบาลวชาชพ

- ผปวยไดรบการดแลตอเนอง การนอนโรงพยาบาล สงตอการรกษา หรอกลบบาน โดยท

ผปวยและญาตเขาใจและสามารถปฏบตตวไดถกตอง

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 42 จาก 103 ]

Personnel Safety Goals : SIMPLE

SIMPLE คอ อกษรยอของหมวดหมสาหรบ Personnel Safety Goals

S = Social Media and Communication

I = Infection and Exposure

M = Mental Health and Mediation

P = Process of Work

L = Lane(Traffic) and Legal Issues

E = Environment and Working Conditions

S : Social Media and Communication

S1 : Security and Privacy of information

เปาหมาย

เพอใหความมนคงปลอดภยและความเปนสวนตวของขอมลสารสนเทศชองผใหบรการ และผรบบรการไดรบ

ความคมครอง

จดเนน

ความมนคงปลอดภยสารสนเทศ(Information Security) หมายถง การคมครองขอมลสารสนเทศของบคคล

หรอองคกร จากการถกเขาถง ใช เปดเผย แกไข หรอทาลายโดยไมไดรบอนญาต

แนวทาง

1. ความมนคงปลอดภยทางกายภาพ(Physical Security)

2. มาตรการคมครองความเปนสวนตว(Privacy)ของขอมลสารสนเทศ ทงทเปนขอมลสวนบคคล

เกยวกบบคลากร และขอมลสขภาพของผปวย

S2 : Social Media and Communication Professionalism

เปาหมาย

เพอใหบคลากรของสถานพยาบาลมการใชงานและการสอสารผานสอสงคมออนไลน(Social Media)

และสออนๆ อยางเหมาะสมและมความเปนมออาชพ(Professionalism) และลดปญหาผลกระทบทอาจเกด

ขนกบตวเองและองคกร

จดเนน

สอสงคมออนไลน(Social Media)หมายความวา สอหรอชองทางในการตดตอสอสารหรอแลกเปลยนขอมล

ระหวางบคคลโดยใชเทคโนโลยสารสนเทศ ทเนนการสรางและเผยแพรเนอหาระหวางผใชงานดวยกน

(Creation and exchange of user-generated content) หรอสนบสนนการสอสารสองทาง หรอการ

นาเสนอและเผยแพรเนอหาในวงกวางไดดวยตนเอง เชน กระดานขาว, Facebook, Youtube, Line เปนตน

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 43 จาก 103 ]

แนวทาง

1. เชอมโยงกบจรยธรรมวชาชพของผประกอบวชาชพดานสขภาพ

2. เคารพศกดศรความเปนมนษยและหลกเลยงการโจมต กลนแกลง หรอคกคาม ทาใหผอนเสยหาย

(Cyber-bullying)

3. พฤตกรรมหรอการวางตวอยางเหมาะสม(Appropriate Conduct)

4. คานงถงความเปนสวนตว(Privacy)ของบคคลอน

5. ไมเปนการโฆษณาทผดกฎหมายหรอจรยธรรมวชาชพ

6. การเผยแพรขอมลทไมถกตองหรอเปนอนตราย

7. การใชงานเพอการปรกษา ใหคาปรกษา ตดตามสงการรกษา หรอใหคาแนะนาเกยวกบสขภาพท

เหมาะสม

I : Infection and Exposure

I1 : Fundamental of Infection Control and Prevention for workforce

เปาหมาย

ความปลอดภยของบคลากรสขภาพทกระดบจากตดเชอในระหวางปฏบตงานในระดบ National Personnel

safety goals

จดเนน

การตดเชอในบคลากรสขภาพทระหวางการปฏบตงาน(Occupationally acquired infection)

แนวทาง

1. การสรางเสรมภมคมกนโรคตดเชอทปองกนไดดวยวคซน

2. การใหการปองกนการตดเชอแกบคลากรสขภาพหลงสมผสโรคเชอทอาจตดตอไดระหวาง

ปฏบตงาน

3. บคลากรสขภาพทตดเชอหรอสมผสโรคตดเชอท จะตองพกการปฏบตหนาทหรอจากดการปฏบต

หนาทรวมทงการลาปวย การชดเชยตามสทธ

4. การประเมนบคลากรผสมผสโรคตดเชอทอาจตดตอไดมการจดหาการปองกนดวยยาตานจลชพหรอ

การใหภมคมกนภายหลงการสมผส

5. การปฏบตตามแนวทาง standard precaution

6. การจดใหมและการใชงานอยางถกตองของเครองปองกนรางกายสวนบคคล

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 44 จาก 103 ]

I2 : Specific Infection Control and Prevention for workforce

I2.1 Airborne Transmission

เปาหมาย

1. อตราอบตการณวณโรคในบคลากรสขภาพตากวาอตราในประชากรทวไปในประเทศไทย

เทากบ 102-259 รายตอ 100,000 คน

2. อบตการณอสกอใส หดและโรคตดเชออบตใหมในระหวางปฏบตงานเทากบศนย

จดเนน

การตดเชอทางอากาศ(airborne) ไดแก วณโรค อสกอใส หด และโรคตดเชออบตใหม

แนวทาง

1. การใหวคซนสรางเสรมภมคมกน

2. การใหการปองกนการตดเชอแกบคลากรสขภาพหลงสมผสโรค

3. การรบผปวยไวในโรงพยาบาลในหองแยกระดบ airborne isolation ทมอตราการไหลเวยนอากาศ

ไมตากวา 15-12 air change ตอชวโมง ความดนเปนลบแตกตางจากหองภายนอกไมตากวา 2.5

pascal(Pa)

4. บคลากรสขภาพทตดเชอหรอสมผส จะตองไดรบการตรวจวนจฉย การดแลรกษาอยางถกตอง พก

การปฏบตหนาทหรอจากดการปฏบตหนาทรวมทงการลาปวย การชดเชยตามสทธ

5. การปฏบตตามแนวทาง airborne precaution

6. การจดใหมและการใชงานอยางถกตองของเครองปองกนรางกายสวนบคคล ไดแก หนากากไส

กรองละเอยด N95 หรอ powered air respirator(PAPR)อปกรณปองกนบรเวณดวงตาใบหนา

ศรษะ ถงมอและเสอคลม ตามประเภทกจกรรมทเสยงตอการสมผสเชอกอโรค

I2.2 : Droplet Transmission

เปาหมาย

1. อตราอบตการณไขหวดใหญในบคลากรสขภาพตากวาหรอไมเกนอตราในประชากรทวไปใน

ประเทศไทย เทากบ 27-34 ราย ตอ 100,000 คน

2. อบตการณไขหวดใหญ, คอตบ, ไอกรนฯลฯ ทเกยวของกบ, ปฏบตงานเทากบศนย

จดเนน

การตดเชอผานละอองสารคดหลงทางเดนหายใจ(droplet) ไดแก ไขหวดใหญ, คอตบ, ไอกรน, ฯลฯ

แนวทาง

1. การใหวคซนสรางเสรมภมคมกน

2. การใหการปองกนการตดเชอแกบคลากรสขภาพหลงสมผสโรค

3. การรบผปวยไวในโรงพยาบาลในหองเดยวหรอหองรวมทแยกผปวย(Cohort)

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 45 จาก 103 ]

4. บคลากรสขภาพทตดเชอหรอสมผสโรคจะตองไดรบการตรวจวนจฉย การดแลรกษาอยางถกตอง

พกการปฏบตหนาทหรอจากดการปฏบตหนาทรวมทงการลาปวย การชดเชยตามสทธ

5. การจดใหมและการใชงานอยางถกตองของเครองปองกนรางกายสวนบคคล ไดแก หนากากอนามย

อปกรณปองกนบรเวณดวงตา ใบหนา ถงมอและเสอคลม ตามประเภทกจกรรมทเสยงตอการสมผส

เชอกอโรค

I2.3 Contact Transmission

เปาหมาย

1. อตราอบตการณ HIV , HBV , HCV ในบคลากรสขภาพตากวาในประชากรทวไปในประเทศไทย

เทากบรอยละ 0.3-0.2, 1.6-3.1, 0.5-6.5 ตามลาดบ

2. อบตการณ HIV, HBV, HCV ทเกยวของกบปฏบตงานเทากบศนย

จดเนน

การตดเชอผานการสมผสเชอ(Contact)ไดแก HIV, HBV, HCV

แนวทาง

1. การใหวคซนสรางเสรมภมคมกน

2. การใหการปองกนการตดเชอแกบคลากรสขภาพหลงสมผสโรค

3. การปองกนการบาดเจบจากเขม มด ของมคมปนเปอนเลอด สารคดหลงในระหวางใหการดแล

ผปวย

4. การจดใหมและการใชงานอยางถกตองของเครองปองกนรางกายสวนบคคลไดแก หนากากอนามย

อปกรณปองกนบรเวณดวงตา ใบหนา ศรษะ ถงมอ รองเทา ผากนเปอน และเสอคลม ตาม

ประเภทกจกรรมทเสยงตอการสมผสเชอกอโรค

I2.4 : Vector Borne Transmission

เปาหมาย

1. อตราอบตการณไขเลอดออกในบคลากรสขภาพตากวาอตราในประชากรทวไป ในประเทศไทย

เทากบ 26.1-97.9 รายตอ 100,000 ตอ

2. อบตการณไขเลอดออก ไวรสซกา มาลาเรยทเกยวของกบปฏบตงานเทากบศนย

จดเนน

การตดเชอผานทางพาหะ(Vector borne)โดยเฉพาะแมลง เชน ไขเลอดออกไวรสซกา มาลาเรย ฯลฯ

แนวทาง

1. การใหการปองกนการตดเชอแกบคลากรสขภาหลงสมผสโรค

2. กระบวนการควบคมประชากรยงและแมลงในสถานพยาบาล ทพกบคลากร

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 46 จาก 103 ]

3. บคลากรสขภาพทตดเชอหรอสมผสไขเลอดออก ไวรสซกา มาลาเรยจะตอง ไดรบการตรวจวนจฉย

การดแลรกษาอยางถกตอง บคลากรตงครรภทตดเชอไวรสซกาจะตองไดรบการตดตามการเจรญ

การวนจฉยภาวะแทรกซอนทารกในครรภ(intrauterine fetal monitoring) พกการปฏบตหนาท

หรอจากดการปฏบตหนาทรวมทงการลาปวย การชดเชยตามสทธ

M : Mental Health and Mediation

M1 : Mental Health

M1.1 Mindfullness at work

เปาหมาย

ลดความเสยงจากการทางานทขาดการจดจอในงาน และลดความเสยงจากการกระทบกระทงทางอารมณ

ระหวางกนและระหวางเจาหนาทกบผรบบรการ

จดเนน

การมสตในงานหมายถงการทางานในสภาวะจตทอยกบปจจบน ทาใหทากจกรรมตางๆ โดยไมวอกแวก ไมถก

สอดแทรกดวยอารมณ

แนวทาง

ทางานอยางมสตใหอยกบปจจบน โดยรลมหายใจ รในจตททามสญญาณเตอนทเหมาะสมกบบรบทขององคกร

(เชน เสยงระฆง, visual sing)เพอเตอนเปนระยะๆ ใหกลบมามสตในงาน

M1.2 Second victim

เปาหมาย

ลดความรสกทางลบทเกดขนจากปฏกรยาของผปวยและญาต เขาใจปรากฎการณทเกดขนวาเปนปฏกรยาของ

ผทประสพภาวะวกฤต รวมทงเขาใจปรากฎการณในโลก Social ทาใหสามารถยอมรบและใหอภย

จดเนน

เมอผปวยหรอญาตไดรบความเสยหายจากบรการหรอไมพงพอใจในบรการ มกจะแสดงอารมณกบเจาหนาท

รวมทงไปแสดงออกใน Social media ทาใหเจาหนาทตกเปนเหยอในการถกตาหน กลาวหา วาราย และ

เกดผลกระทบทางจตใจตามมา

แนวทาง

1. มการอานวยความสะดวกผรบบรการ และสอดสองความเสยงทจะเกดความไมพอใจในบรการ

พนฐานของรพ. เชน OPD, ER

2. จดระบบปองกนความเสยงจากการกระทบกระทงกนในบรการทมความเสยงสง เชน ER

3. เมอเกดความขดแยงบรการดานหนาจะตองเขาดาเนนการดวยทกษะและความเขาใจอยางมออาชพ

4. ตดตามการสอสารใน Social Media และใหการชแจงโดยไมปกปองตนเอง แสดงความเหนใจ/

เขาใจ ในความรสกของผปวยและญาต รวมทงขออยาใหสงตอขอความทางลบ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 47 จาก 103 ]

M2 : Mediation

เปาหมาย

การจดการขอรองเรยน ฟองรองโดยใชหลกการเจรจาไกลเกลย เหตเกดทใด ยตทนน ไมสรางความทกขให

บคลากร

แนวทาง

มแนวทางการจดการเรองรองเรยนและบรหารจดการความขดแยงในระบบบรการสขภาพ เพอเปนการพฒนา

และสงเสรม การสรางเครอขายใหเขมแขงเสรมสรางความสมานฉนทและจดการความขดแยงอยางม

ประสทธภาพ

จดเนน

เมอเกดกรณความไมปลอดภยจากการรกษาพยาบาลเกดขนจะเกดผลกระทบทงทางรางกายจตใจ และสงคม

ของทงผใหและผรบบรการ เกดปญหาการฟองรองและการสญเสย จงควรมแนวทางการพฒนาเรองคณภาพ

และความปลอดภยอยางเปนระบบ กระทรวงสาธารณสข จงไดมนโยบายในเรองการพฒนาระบบคณภาพความ

ปลอดภยของผปวย(Patient Safety) และลดปญหาการฟองรอง เพอปองกนและแกไขปญหาการเกด

เหตการณไมพงประสงคทจะเกดขนกบผรบบรการ สรางความเชอมน และความไววางใจใหกบผรบบรการ

P : Process of Work

P1 : Fundamental Guideline for prevention of work - Related Disorder

เปาหมาย

มระบบการบรหารและการจดการดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางานอยางเปน

รปธรรมเพอลดการบาดเจบและเจบปวยจากการทางาน และมวฒนธรรมความปลอดภยในการทางาน

จดเนน

การบรหารและการจดการดานความปลอดภย อาชวอนามยและสภาพแวดลอมในการทางาน และมการดแล

สขภาพทอาจจะเกดผลกระทบจากการสมผสสงคกคามในสงแวดลอมในการทางาน สงคกคามทางเคม เชน ยา

เคมบาบด สารฟอรมมาลน สงแวดลอมทางชวภาพ เชน เชอไวรสตบอกเสบบ เชอวณโรค สงแวดลอมทางช

วกลศาสตร เชน การยก เคลอนยาย และสงแวดลอมทางจตสงคม และการทางานลวงเวลาความเครยดจากกา

รทงาาน และตลอดจนสภาพการทางานทไมเหมาะสม ซงไดแก (การออกแบบการทางาน ชวโมงการทางาน

และคณลกษณะของบคลากร)

แนวทาง

1. ประกาศนโยบาย ความปลอดภย อาชวอนามย สภาพแวดลอมในการทางาน ภายใตกฏกระทรวง

กาหนดมาตรฐานในการบรหารและการจดการดานความปลอดภย

2. กาหนดแผนงานและแผนงบประมาณ ของกจกรรมดานอาชวอนามยและความปลอดภย ท

สอดคลองกบนโยบายทไดประกาศไว สอดคลองกบความเสยงทไดประเมนไว และสอดคลองกบ

มาตรฐานโรงพยาบาลและการบรการสขภาพ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 48 จาก 103 ]

3. โรงพยาบาลตองมการจดกจกรรมการดแลสภาพแวดลอมและสงแวดลอมในการทางานใหกบ

บคลากรทกระดบ รวมไปถงผรบเหมาใหมสภาพการทางานและสภาพแวดลอมในการทางาน

ทปลอดยและถกสขลกษณะ รวมทงสงเสรมสนบสนนการปฏบตงานของบคลากรไมใหไดรบ

อนตรายตอชวต รางกาย จตใจ และสขภาพอนามยใหสอดคลองกบบรบทของโรงพยาบาล

4. ใหมผรบผดชอบดานความปลอดภยในการทางานและอาชวอนามยในทกระดบ

5. โรงพยาบาลควรมโครงสรางการบรหารและจดการ ความปลอดภยในการทางาน อาชวอนามยและ

สภาพแวดลอมในการทางาน

6. ตวชวดทสาคญของการบรหารและจดการ ความปลอดภยอาชวอนามยและสภาพแวดลอมในการ

ทางานได ไดแก

6.1 การลดลงของการบาดเจบและเจบปวยทเกยวเนองจากการทางานของบคลากรลดลง

6.2 การลดลงของจานวนการลางานจากการบาดเจบและเจบปวยทเกยวเนองจากการทางาน

6.3 การลดความสญเสยทเกดจากภาวะฉกเฉนในททางาน

6.4 บคลากรมคณภาพชวตการทางานทด

6.5 การลดลงของอบตหรอเหตการณใกลเกด

7. มระบบการตรวจสอบ(Audit)การบรหารและการจดการความปลอดภยและอาชวอนามย และการ

ประเมนผล(Evaluate)ผลลพธจากการบรหารและการจดการ

8. มการตดตามตวชวดดานอาชวอนามยและความปลอดภยอยางสมาเสมอและมการศกษาแนวโนม

และการแกไข

9. สรางระบบการมสวนรวมทงในระดบบรหารและระดบปฏบตการ

P2 : Specific Guideline for Prevention of Work-Related Disorder

P2.1 Physical Hazard(สงคกคามทางกายภาพ)

เปาหมาย

ควบคมสงคกคามดานกายภาพใหอยในระดบความเสยงตา ถงปานกลาง และใหเปนไปตามมาตรฐานความ

ปลอดภยในการทางานหรอตามกฏกระทรวง เชน

1. ความรอน(heat) ไดแก หองตดตงหมอไอนา งานโภชนาการ แผนกซก-รด เปนตน ทาใหบคลากร

อาจอาการของการสญเสยนาหรอเกลอแร หรออาจเกดผนความรอนได

2. เสยงดง(noise)ไดแก แผนกชาง ศนยเครองมอแพทย หองผาตดหองเฝอก แผนกซก-รด หนวยจาย

กลาง ทนตกรรม กายอปกรณ อาจทาใหเกดการสญเสยการไดยน

3. แสงสวาง(light) ไดแก สถานททางานทกแหง ซงอาจเกด จากการจดระบบแสงสวางไมเหมาะสม

กบสถานท การจดผงการทางาน ไมเหมาะสมกบแหลงหรอบรเวณทางาน การทาสผนง เพดานทม

ผลตอการสะทอแสงสวางตา

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 49 จาก 103 ]

จดเนน

สงคกคามทางกายภาพในสถานททางาน ไดแก เสยงดง แสงสวาง ความรอน

P2.2 Chemical hazard(สงคกคามดานสารเคม)

เปาหมาย

มระบบการบรหารจดการสานเคม และยาอนตราย ทาใหสามารถควบคมสงคกคามดานเคมใหอยในระดบความ

เสยงตา หรอสารเคมอนตรายตองไดรบการควบคมโดยลดโอกาสการสมผส

จดเนน

1. สงคกคามทางเคมในสถานททางาน สารเคมทจดอยในเกณฑของ สารเคมและวตถอนตราย

2. สารเคมอนตราย วตถอนตราย สารอนตราย

แนวทาง

1. ขนตอนการปฏบตงาน(work instruction)ทระบขนตอนการทางานกบสารเคมอยางปลอดภยไว

เปนลายลกษณอกษร และมการทบทวนอยางสมาเสมอ

2. การประเมนการสมผสกบสารเคมของบคลากรในแตละงาน และแตละสารเคม

3. มการประเมนความเสยงและการเฝาระวงตอสขภาพ

4. จดหาอปกรณใหถกตอง เหมาะสมและตดตามการสวมใสอปกรณดงกลาว

P2.3 Radiation hazards(สงคกคามรงสชนดกอไอออน)

เปาหมาย

ควบคมสงคกคามดานรงสไอออนแตกตวใหอยในระดบความเสยงตา โดยใชหลกการใหการดาเนนการใดๆ

ในทางปฏบตททาใหงาน สาเรจตามวตถประสงค โดยไดรบรงสชนดกอไอออนนอยทสด เทาทจะเปนไปได(as

low as reasonably achievable, ALARA)

จดเนน

รงสทางการแพทยชนดกอไอออน หมายถง กมมนตภาพรงส ซงหมายถงรงสทธาตกมมนตรงสปลดปลอย

ออกมา

แนวทาง

1. ตรวจวดรงสของสถานทปฏบตการ โดยตรวจวดระดบรงสตรวจสอบการรว การเปรอะเปอน และ

การฟงกระจายของวสดกมมนตรงสอยางนอย 3 เดอนตอครง

2. จดแบงพนทรงสเปนพนทควบคมไดแก พนทจดเกบวสดกมมนตรงส ซงมโอกาสไดรบรงสสงกวา

1 ใน 3 ของปรมาณทกฎกระทรวงกาหนด(20 msv/year) หรอเปนพนทตรวจตราไดแกพนททม

โอกาสไดรบรงสตากวา 1 ใน 3 ของปรมาณทกฎกระทรวงกาหนด

3. ตองจดหาอปกรณเพอระงบหรอปองกนอนตรายจากรงสทเหมาะสมใหกบผปฏบตงาน ตาม

มาตรฐาน

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 50 จาก 103 ]

P2.4 Biomechanical hazard(สงคกคามจากชวกลศาสตร)

เปาหมาย

ควบคมสงคกคามดานชวกลศาสตรใหอยในระดบความเสยงตา ถงปานกลางและลดอตราการบาดเจบ และ

เจบปวย ตลอดจนการลาปวยจากการบาดเจบหรอเจบปวยของโครงรางกระดกและกลามเนอ

จดเนน

ชวกลศาสตรไดแก ทาทางในการทางาน การยกเครองยายสงของ ทาใหเกดการบาดเจบของโครงรางกระดก

และกลามเนอ

แนวทาง

1. ประเมนการยศาสตรของบคลากรทตองทางานการยกเคลอนยายสงของและมทาทางในการทางาน

2. บคลากรควรไดรบการเฝาระวงสขภาพดานโครงรางของกระดกและกลามเนอ

3. จดกจกรรมยด เหยยดใหบคลากร และมระบบเตอนหากบคลากรนงปฏบตงานในทาเดมนานๆ

หรอทางานซาๆ(repetition)

4. การใชเครองทนแรงเปนการออกแบบสถานททางานใหเหมาะสมแกบคลากรในสถานพยาบาล

P3 : Fitness for Duty Health Assessment

P3.1 Pre-placement and return to work health examination

เปาหมาย

การปองกนไมใหบคลากรเพมความเสยงตอสขภาพหากตองทางานทมความเสยงสง เชน การสมผสสารคดหลง

เลอด นาเหลอง สารเคม รงส เสยงดง

จดเนน

การประเมนความพรอมตอสขภาพสาหรบการทางานทมความเสยงสง สามารถ ประเมนความพรอมของ

สขภาพกอนเรมงานและการประเมนความพรอมของสขภาพกอนกลบเขาทางานหลงจากเจบปวย

แนวทาง

1. บคลากรทตองทางานสมผสกบผปวยหรอสารคดหลงของผปวยตองมภมคมกนตอไวรสตบอกเสบ

ชนดบ

2. บคลากรทตองสมผสกบเสยงดงตงแต 85 เดซเบลเอ ตองไดรบการตรวจการไดยนเปนพนฐาน

3. บคลการทปฏบตงานกบสารเคม รงส แสงสวาง ตองไดรบการตรวจสขภาพกอนเขางานตามแนว

ปฏบตทแนะนา ใหเหมาะสม ถกตองกบสงคกคามนนๆ

4. บคลากรทปฏบตงานดานสขภาพควรไดรบภมคมกนตอ ไวรสตบอกเสบชนดบ โรคอสกอใส โรคหด

คางทม และไขหวดใหญ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 51 จาก 103 ]

P3.2 Medical surveillance program

เปาหมาย

การปองกนระดบทตยภม กรณทตองมการสมผสสารคดหลง เลอด นาเหลอง สารเคมรงส เสยงดง

จดเนน

การเฝาระวงทางการแพทย ระหวางสมผสและหลงสมผสสงคกคามตอสขภาพจะทาใหลดผลกระทบตอสขภาพ

ทรายแรงหรอถาวรได

แนวทาง

บคลากรไดสมผสสารคดหลงของผปวยทมเชอ ตบอกเสบชนดบ/HIV ใหปฏบตตามแนวทาง Post exposure

prophylaxis to bloodborne pathogens ของโรงพยาบาล หรอหากบคลากรมการสมผสผปวยวณโรคระยะ

แพรเชอ แตไมไดมการสวมอปกรณคมครองความปลอดภยสวนบคคล ใหปฏบตตามแนวทาง CDC 2005,

2010 หรอการสมผสสารเคมแบบอบตเหต ตลอดจนสารกมมนตภาพรงส จาเปนตองมการดาเนนการแบบ

Post exposure prophylaxis ตามแนวทางเฉพาะตอสารนนๆ

L : Lane(Traffic and Legal Issues)

L1 : Ambulance and Referral safety

L1.1 In-Transit Ambulance safety

เปาหมาย

การตายการบาดเจบของผปวยและเจาหนาทบนรถพยาบาลจากอบตเหตรถพยาบาลลดลง

จดเนน

รถพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขทกคนทจดซอหลงจากงบประมาณ พ.ศ.2561 ทกคนมเกาอพรอมเขม

ขดนรภยทไดมาตรฐาน เตยงผปวยและฐานรองเตยงทไดมาตรฐาน และอปกรณการแพทยไดรบการยดดวย

มาตรฐานความปลอดภย

L1.2 On-site safety

เปาหมาย

การตาย การบาดเจบ ของเจาหนาทประจารถพยาบาลจากการปฏบตการ ณ จดเกดเหตลดลง

แนวทาง

1. การถกชนซาซอนขณะปฏบตการบนถนน เจาหนาททปฏบตการตองสวมชดทมแถบสะทอนแสง

ทกครง งดการใชไฟสองสวางทหนทศทางไปกระทบการมองเหนของผขบขทอยบนถนนสาย

เดยวกน ใหปดไฟหนารถ ใชแสงไฟฉกเฉน

2. การสมผสสารเคมหรอสารพษ

2.1 ไมเขาพนทเกดเหตในระยะ 600 เมตรจากจดศนยกลางของเหตและอยเหนอลมเสมอ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 52 จาก 103 ]

2.2 พยาบาลสบคนจากประจกษพยานวาเปนสารชนดใดรวเชน ใชกลองสองทางไกล มองหาเลข

ระบชนดสารเคม(UN number)(ref)จากนนเปดดระยะปลอดภยจากคมอ Emergency

Response Guide Book

2.3 เขาในพนทเกดเหตแตไมทราบชนดสาร ใหสวมชดปองกนสารเคมระดบ

3. มการระเบดซาไดเสมอ โดยระยะปลอดภยจาแนกตามขนาดของระเบดศกษาจากเอกสารอางอง

L1.3 Ambulance Driving safety(แนวปฏบตขบรถบรการการแพทยฉกเฉน และรถพยาบาลปลอดภย)

เปาหมาย

ทกชวตปลอดภยในรถพยาบาล(บคลากรทางการแพทย ผปวย และญาต)

แนวทาง

พนกงานขบรถ

1. ไมดมเครองดมทมแอลกอฮอล หรอยาเสพตด รวมถงยาททาใหงวงนอน กอนและขณะขบรถ

2. หามขบรถพยาบาลฝาสญญาณไฟแดงทกกรณ

3. เคารพกฎจราจร ไมขบรถเร ว เกนกว ากฎหมายก าหนด จ ากดความเร วรถพยาบาล

ไมเกน 80 กม./ชม.

4. พนกงานขบรถผานการอบรมหลกสตรฝกอบรมพนกงานขบรถพยาบาล

5. ใหรถพยาบาลตดตง GPS

6. ใหรถพยาบาลตดตงกลองวงจรปดอยางนอย 2 จด

7. ไมใชโทรศพทมอถอขณะขบข

8. ตรวจสอบความพรอมของรถ กอนออกเดนทาง

9. พกทกๆ 2 ชวโมง หรอระยะทางทกๆ 150 กโลเมตร

10. การบารงรกษารถใหพรอมใชงาน

ผบรหาร

1. ประกาศนโยบายวฒนธรรมความปลอดภยในองคกรและมการสอสารใหบคลากรในองคการ ให

ทราบและเขาใจ ใหทวถง ตลอดจนกากบตดตามประเมนผล

2. จดใหมหองพกสาหรบพนกงานขบรถ เพอปองกนการเหนอยลา

3. ทาประกนภยรถพยาบาล

4. กรณเดนทางไกล เกนกวา 400 กโลเมตร ควรมพนกงานขบรถ 2 คน

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 53 จาก 103 ]

L2 : Legal Issues

L2.1 Informed consent

เปาหมาย

ผใหบรการใหขอมลการบรการรกษาพยาบาลอยางถกตองและเพยงพอสาหรบการตดสนใจของผรบบรการใน

การตดสนใจรบหรอไมรบบรการ เพอความเขาใจทถกตองทาใหเกดความไววางใจระหวางกนและกน รวมทงลด

ความเสยงของการถกฟองรอง

จดเนน

การใหขอมลดานสขภาพแกผรบบรการ(Informed consent) หมายถง การทผใหบรการแจงขอมลการ

ใหบรการรกษาพยาบาลและดานสาธารณสขรวมทงคาใชจายในการทจะตองดาเนนการใหแกผรบบรการไดรบ

ทราบกอนการดาเนนการใหบรการ

แนวทาง

1. ขอมลทจะตองใหแกผรบบรการ ประกอบดวย

1.1 การตรวจวนจฉย โรค อาการ และผลทตามมา

1.2 แนวทางการรกษาโรค

1.3 ความเสยงทางการรกษา

1.4 ทางเลอกของการรกษา ขอด ขอเสย

1.5 ความเสยงของทางเลอก

2. ผใหขอมล

3. แนวทางการใหขอมล

3.1 การสอสาร

3.2 รปแบบการใหขอมล

3.3 ขนตอน วธการใหขอมล

4. ผรบขอมล คอ ผปวยหรอญาตผมอานาจกระทาการแทน

5. การประเมนคาใชจายของการรกษาพยาบาล

6. ความยนยอม หรอขอตกลงในการรบหรอไมรบบรการ

L2.2 Medical Record and Documentation

เปาหมาย

บนทกเวชระเบยนมความถกตองสมบรณ เพอการดแลผปวยอยางเหมาะสมเปนสาคญนาไปสการลดความเสยง

ของการฟองคด

จดเนน

บนทกเวชระเบยน หมายถง เอกสารทแพทยใชบนทกประวตสขภาพผปวย การดาเนนการตรวจวนจฉยและ

รกษาผปวย รวมถงเอกสารอนๆ ทเกยวของ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 54 จาก 103 ]

แนวทาง

การดาเนนการในขนตอนตางๆ โดยระบบอเลกทรอนกส โดยถกตองตามระเบยบสานกนายกรฐมนตรวาดวย

สารบรรณ พ.ศ. 2526 และทแกไขเพมเตมพระราชบญญตวาดวยธรกรรมทางอเลกทรอนกส พ.ศ. 2544

E : Environment and Working Conditions

E1 :Safe Physical Environment

เปาหมาย

บคลากร และผปวยในสถานพยาบาล รวมถงญาตผปวยและผมาตดตอกบสถานพยาบาล มความปลอดภยจาก

ภาวะการตดเชอทางอากาศ สถานพยาบาลมคณภาพอากาศทด ไมเปนแหลงสะสมเชอโรคและสารพษภายใน

อาคารบรการ

จดเนน

สภาพการระบายอากาศและปรบอากาศในสถานพยาบาล ทไมเหมาะสม อนเปนสาเหตใหเกดการตดเชอทาง

อากาศจากผปวยสบคลากร หรอจากบคลากรสผปวย หรอจากผปวยสผปวย นอกจากการตดเชอทางอากาศ

แลวยงมสภาวะการขาดอากาศและการสะสมของอากาศเสย และสารพษตกคางในอากาศ

แนวทาง

1. การปฏบตงานทถกตอง จะไมเปนสาเหตใหเกดเชอราในอาคาร เชน การเชดถพนดวยนาเปยกมาก

เกนไป และปลอยใหแหงเอง ไอนาจากการระเหยจะชวยใหมความชนในอากาศสง ทาใหเชอรา

เจรญเตบโตไดงาย

2. การใชเครองมอทถกตองในหอง เชน ตดตงหมอตมนารอนในตาแหนงทอยใตเครองปรบอากาศ จะ

ทาใหความชนในอากาศสง เครองปรบอากาศไมสามารถทาความเยนไดตามทตองการ

3. การใชสารเคมอนตราย ในพนทอบอากาศ หรอ การทางานในพนทอบอากาศ จะตองมปายเตอน

อนตราย และมอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลในกรณปฏบตงานปกต

4. สวนใหญจะพบวาการบารงรกษาไมสามารถปฏบตงานไดตามแผน เปนเหตใหคณภาพอากาศไม

เปนไปตามมาตรฐาน

E2 : Working conditions

เปาหมาย

1. บคลากรทกคนทางานภายใตสภาพการทางานทมนคง ปลอดภย ตลอดเวลา

2. บคลากรมความพงพอใจ มความปลอดภย และมคณภาพชวตการทางาน

จดเนน

จากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษอยางเปนระบบ The Agency for Healthcare Research and

Quality(AHRQ)รายงานวา สภาพการทางานในระบบบรการสขภาพ(Health care working conditions)

ทสงผลกระทบตอความปลอดภยของบคลากร และผปวย ประกอบดวย 5 องคประกอบสาคญ คอ Workforce

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 55 จาก 103 ]

staffing, Workflow design, Personnel/Social issues, Physical environment และ Organizational

factors

แนวทาง

1. Workforce staffing

1.1 การบรหารจดการอตรากาลงใหมบคลากรเพยงพอกบภาระงานทงปรมาณอตรากาลง และ

ทกษะ(Workload management and adhere to safe staffing levels)

1.2 พฒนาบคลการอยางตอเนองและจดหา/ธารงรกษาบคลการทมความร ความสามารถ และ

ทกษะเพยงพอตอการทางานทรบมอบหมาย

1.3 การจดตารางการทางานใหมชวโมงการทางาน และการพกผอนอยางเพยงพอโดยเฉพาะ

บคลากรททางานใหมชวโมงการทางาน และการพกผอนอยางเพยงพอโดยเฉพาะบคลากรท

ทางานแบบเวรผลด(Shift work) หลกเลยงการมอบหมายใหบคลากรทางานตอเนองยาวนาน

เกน 12 ชวโมงตอวน

1.4 Regularly review scopes of practice and competencies

2. Workflow design

2.1 ออกแบบกระบวนการทางานใหบคลากรทางานไดอยาง ราบรน เชน creating a clinical

decision algorithm มการปองกนความเสยงจากการทางาน ในแตละขนตอน

2.2 จดหาอปกรณปองกนสวนบคคล, เครองมอ อปกรณ ในการทางาน ใหเพยงพอ มการฝกอบรม

และระบบประเมนเฝาระวงความเสยงจากการทางาน

2.3 สงเสรมการใช ergonomic systems approach และเทคโนโลย/อปกรณชวยใน การทางาน

ใหงายขน สะดวกขน เรวขน และไมผดพลาด

2.4 ออกแบบระบบงานทเออตอการทางานตามมาตรฐานอยางเครงครด

3. สนบสนนการมสวนรวมของบคลากรในการออกแบบการทางานทปลอดภย

Personnel/Social หรอ Psychosocial factors

3.1 จดระบบการดแลบคลากรทตองทางานทามกลางความกดดนทงดานรางกายหรอจตใจ

(Physical and mental demanding work) ซงจะมความเครยด เหนอยหนาย(Burn out)

ขาดแรงจงใจ/ไมพงพอใจในการทางาน

3.2 สงเสรม healthy work-life balance

3.3 ใหความสาคญกบการสงเสรมการทางานเปนทม และใหโอกาสบคลากรแตละวชาชพได

ทางานอยางเตมศกยภาพตามมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ

3.4 ใหความสาคญกบการยกยอง ใหรางวลเชดช บคลากรทมผลงานเปนทประจกษ

3.5 มระบบการประเมนความพงพอใจของบคลากร และนาไปสการปรบปรงใหดขนอยาง

สมาเสมอ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 56 จาก 103 ]

4. Physical environment

4.1 ดาเนนการตามหลกอาชวอนามยอยางเครงครด ในการบรหารจดการความปลอดภยของ

อปกรณ เครองมอเครองใช อาคาร สถานทและสงแวดลอมในการทางาน

4.2 ใหความสาคญกบการจดการ/ควบคม/ปองกนความเสยงทจะเกดจาก Workplace hazard,

discrimination, physical and psychological violence and issues pertaining to

Personnel security

5. Organizational factors

5.1 ลงทนเพอการพฒนาและปรบปรงสภาพแวดลอมการทางานทปลอดภย และสงเสรมการ

พฒนาคณภาพชวตของบคลากร

5.2 สรางสรรควฒนธรรมการทางานทมความไววางใจ ใหความเคารพกนและกนระหวางผบรหาร

กบผปฏบตงาน ระหวางผปฏบตงานดวยกน และระหวางบคลากรกบผปวย และญาต

5.3 Encourage open communication, collegiality, team work and supportive

relationships

5.4 Adopt policies and procedures that positively encourage the reporting of

professional misconduct or violation of laws/regulations.

5.5 Commit to equal opportunity and fair treatment.

5.6 Support opportunities for professional training, development and career

advancement.

E3 : Workplace Violence(Prevent Violence in Emergency room)

เปาหมาย

ปองกนความรนแรงในหองฉกเฉน(Prevent violence in emergency room)

จดเนน

ความรนแรงในหองฉกเฉนเปนปญหาทสาคญ จากการศกษา Emergency Department Violence study

ในประเทศสหรฐอเมรกา พบวา พยาบาลหองฉกเฉน 54.5% ประสบกบเหตการณความรนแรงในททางาน

(Workplace Violence) และ 95.5% ของพยาบาลเชอวาความรนแรงในททางานมแนวโนมเพมขน 26.6%

ของพยาบาลไมมความสขและมความคดจะลาออกหรอยายงานเนองจากความรนแรงในททางาน 38.5 และ

76.9% ของเหตการณความรนแรงเกดทบรเวณจดคดแยก(Triage) และ เตยงผปวย(ตามลาดบ) ความรนแรงใน

หองฉกเฉนม 3 ประเภท คอ การถกทารายดวยวาจา(Verbal threat)การถกทารายรางกาย(Physical

assault) และการสะกดรอยตาม(Stalking)

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 57 จาก 103 ]

แนวทาง

ระยะปองกน

1. ผบรหารตองกาหนดนโยบายความปลอดภยบคลากรและการปองกนความรนแรงในหองฉกเฉน

2. จดทานโยบาย ไมยอมรบความรนแรง ประชนสมพนธใหผรบบรการทราบถงสทธของผใหบรการ

และโรงพยาบาลทจะดาเนนการตามแนวปฏบตทโรงพยาบาลกาหนดทนทกรณเกดความรนแรง

ทงรางกาย วาจา

3. Environment Control เชน ประต access control ในหองฉกเฉน, กลองวงจรปด, มเจาหนาท

รกษาความปลอดภยประจาหองฉกเฉน 24 ชวโมงระบบ Scan อาวธ

4. จดสถานทหรอหองรอคอย ทสะดวกสบาย มสงอานวยความสะดวก เชน โทรทศน นาดม เปนตน

5. จดทาแนวปฏบตกรณเกดเหตการณความรนแรงทสงผลตอความปลอดภยของบคลากรและ

ผรบบรการรายอน เชน กรณยกพวกตกน การใชอาวธ ในหองฉกเฉน เปนตน

6. ประสานงานกบตารวจ ทหาร เพอกาหนดแนวทางรวมกนในการปองกนและลดความเสยงกรณเกด

ความรนแรง

7. จดทาแนวทางการประเมนความเสยงผปวยและญาตทมแนวโนมจะกอนความรนแรง(Behavioral

emergency screening)

8. จดตง Behavioral Emergency response team(BERT)ซงควรจะประกอบไป แพทย พยาบาลท

ไดรบการฝกอบรมเจาหนาทรกษาความปลอดภย

ระยะเกดเหต

1. ขอความชวยเหลอดวน(Call for help early)

2. หลกหนจากเหตการณความรนแรง

3. ประสานกบเจาหนาทรกษาความปลอดภย ตารวจ ทหาร

4. ประเมนความเสยงทอาจเกดขน ถาความเสยงสง พจารณาปดบรการ

5. บนทกเหตการณทเกดขนและรายงานตอผบรหารทนท

ระยะหลงเกดเหตหรอระยะฟนฟ

1. รายงานเหตการณตามแนวปฏบตทโรงพยาบาลกาหนด

2. คนหาสาเหต(Root cause analysis) และแนวทางปองกน

3. จดทามาตรการเยยวยาบคลากรทไดรบผลกระทบจากความรนแรง

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 58 จาก 103 ]

Environment Safety 1. การปองกนอคคภย

เปาหมาย

เพอปองกนและบรรเทาความเสยหายตอชวตของผรบบรการ เจาหนาทและทรพยสนของทางราชการ

จดเนน

7. การปองกนการเกดอคคภย

8. การบารงรกษาและประเมนระบบเตอนอคคภย

9. ทกหนวยงานจดทาแผนอคคภย

10. บคลากรไดรบการซอมแผนอคคภยเพอบรรเทาความเสยหาย

แนวทาง

1. จดแบงพนทในการเกบวตถไวไฟ พรอมเครองหมายใหเจาหนาทรกษาความปลอดภยเพมความถใน

การตรวจพนททเสยง

2. จดอบรมใหบคลากรมความรถงสาเหตของอคคภยและการเขาดบเพลงเบองตน

3. จดระบบการตรวจสอบอปกรณทก 2 เดอนและรายงานผล

4. ทกหนวยงานมแผนรองรบกรณเกดอคคภย

5. ซอมแผนอยางนอยปละ 1 ครง เพอคนหาขอบกพรองและแกไข

6. ประเมนระบบเตอนภยทก 1 ป

7. กรณเกดอคคภยปฏบตตามแผนรองรบการเกดอคคภย

8. หลงเกดอคคภยทกครงจะตองคนหาสาเหตแลวดาเนนการแกไขปองกน

9. ประชมคณะกรรมการกายภาพสงแวดลอมเพอกาหนดแนวทางการแกไข

2. การปองกนการถกลกพาตว

เปาหมาย

เพอความปลอดภยของผใชบรการ

จดเนน

ปองกนการลกพาตวทารก

แนวทาง

1. กาหนดเวลา , วธในการเขาเยยม ผปวยเดก / มารดาเดก

2. ประกาศโรงพยาบาลวาดวยการระวงการลกพาตวเดกออกไปจากโรงพยาบาล

3. วางมาตรการในการรบทารก

4. วธในการตรวจสอบเพอระบการรบทารกออกจากโรงพยาบาล

5. ชองทางในการสอสารเพอตรวจสอบซา

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 59 จาก 103 ]

6. งานรกษาความปลอดภย วางแนวทางการตรวจตราและตรวจสอบผเขา-ออกอาคารศรสรโยทยและ

หอผปวยกมารเวชกรรม

7. นาระบบโทรทศนวงจรปดมาตดตงในจดเสยงทงโรงพยาบาล พรอมกาหนดแนวทางในการด ภาพ

เหตการณ

8. มระบบการคนหาและเขาถงเหตการณในทนทโดยมแผนปฏบตงานกรณจบตวประกนและปฏบต

ตามแผน

3. การปองกนการถกทารายรางกาย

เปาหมาย

ปองกนการเกดเหตทารายรางกายภายในโรงพยาบาล

จดเนน

1. การจดสภาพสงแวดลอมใหเกดความปลอดภย ตอผมาใชบรการและตอเจาหนาท

2. งานรกษาความปลอดภยวางระบบและจดอตรากาลงเจาหนาทเขาไปประจาพนทของโรงพยาบาล

เพอตรวจตรา ระวงการเกดเหตราย ในพนททกาหนดทวไปและในเขตบานพก

แนวทาง

1. จดระบบไฟสองสวางเหมาะสมเพยงพอเพอความปลอดภยการแบงโซนในการดแลความปลอดภย

และเดนตรวจจดตาง ๆ ทกชวโมง

2. มระบบการสอสารทรวดเรว ทนเหตการณ

3. มระบบการเขาถงทเกดเหตของเจาหนาทรกษาความปลอดภยภายใน 3 นาท

4. ปฏบตตามแผนปฏบตการกรณเกดทะเลาะววาท

4. การปองกนการฆาตวตายในโรงพยาบาล

เปาหมาย

ปองกนการฆาตวตายในโรงพยาบาล

จดเนน

1. จดสภาพแวดลอมในการปองกนเหต

2. การเฝาระวงเหต

3. การสอสารทรวดเรว

แนวทาง

1. จดสภาพสงแวดลอมทปลอดภยเพอปองกนการเขามาฆาตวตาย

2. ทมพยาบาลสงเกตอาการของผใชบรการแลแจงเหตอยางทนทวงท

3. การจดระบบการเขา – ออก และตรวจสอบทกชวโมง

4. ระบบสอสารทรวดเรวทนเวลา

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 60 จาก 103 ]

5. เจาหนาทรกษาความปลอดภยเขาถงบรเวณทเกดเหตทนท และดาเนนการกนพนทผไมเกยวของ

6. ทมไกลเกลยหนวยงานทเกดเหตเขาไกลเกลย

7. การประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ

5. การปองกนการลกขโมย / โจรกรรม

เปาหมาย

ลดและปองกนทรพยสนสญหาย

จดเนน

1. มาตรการปองกนทรพยสนสญหาย

2. ระบบการตรวจสอบความปลอดภย

แนวทาง

1. กาหนดมาตรการปองกน / ระวง ทรพยสนสญหาย

2. การสอสารและกระตนใหผใชบรการและเจาหนาทระมดระวงทรพยสนสญหาย

3. วางระบบการดแลและตรวจตราความเรยบรอยภายในอาคารของโรงพยาบาล , บานพก

เจาหนาท

4. การสอสารทรวดเรว ทนเวลา

5. การเขาถงทเกดเหตและคนหา

6. การรายงาน

7. การตดตงโทรทศนวงจรปดในจดทมความเสยง

6. การปองกนการถกสตวทเปนตวนาเชอโรคกด

เปาหมาย

ปองกนสตวกดผใชบรการและเจาหนาท

จดเนน

กาหนดมาตรการควบคมสตวทเปนตวนาเชอโรค

แนวทาง

1. กาหนดมาตรการการหามเลยง , ใหอาหารสตวบรเวณโรงพยาบาล

2. จาแนกสนขมเจาของ (ใสปลอกคอ) จะจดทาฐานขอมล

3. การคมกาเนดสนขจรจด

4. จบสนขสงเขตควบคมของเทศบาล

5. วางมาตรการกาจด แมว หน แมลงสาบ

6. การตรวจตราพนทเพอระวงเหต

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 61 จาก 103 ]

7. การดแลผปวยทางคดอาญา

เปาหมาย

การควบคมสทธผปวยทางคดอาญา

จดเนน

เพอปองกนผปวยทางคดอาญาถกการประทษรายซาและหลบหน

แนวทาง

1. ระบตวผปวยอยางนอย 2 แหงแสดงบคคล

2. หนวยงานวางระบบปองกนการหลบหนและการถกทารายรางกาย

3. เจาหนาทราชทณฑประสานงานกบพยาบาลหอผปวยและเจาหนาทรกษาความปลอดภย

4. บคลากรเฝาระวง / ตรวจตรา

8. การรองรบอทกภย

เปาหมาย

เพอชวยเหลอและบรรเทาความเดอดรอนทางดานสขภาพใหกบประชาชน

จดเนน

ใหการชวยเหลอประชาชนในจงหวดพระนครศรอยธยา และพนทจงหวดขางเคยง

แนวทาง

1. แผนงานชวยเหลอและบรรเทาความเดอดรอนและภาวะเจบไขใหกบประชาชน

2. แผนงานการใหการสนบสนน การออกหนวยชวยเหลอประชาชนของสานกพระราชวงและ

หนวยงานตางๆ

3. แผนงานระบบบรการการแพทยฉกเฉน (EMS) เพอตอบสนองใหการชวยเหลอประชาชนท

เหมาะสมกบสถานการณ

4. แผนงานระบบสงตอทงภายในเขตจงหวด และพนทจงหวดขางเคยง

5. แผนโรงพยาบาลเพอเตรยมความพรอมรบภาวะอทกภย การปองกนนาทวมโรงพยาบาล และ

แผนการเคลอนยายผปวยในโรงพยาบาล

9. เตรยมความพรอมของระบบสาธารณปโภค

เปาหมาย

มระบบนา , ไฟฟา พรอมในการใชบรการตลอด 24 ชวโมง

จดเนน

1. มระบบไฟฟาสารองทพรอมใช

2. มระบบสารองนาประปาแผนสารองนาขาดแคลน

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 62 จาก 103 ]

แนวทาง

ไฟฟา

1. มเครองกาเนดไฟฟาเพยงพอ

2. ทดลองเปดเครองกาเนดไฟฟาทกวนพธ

3. ตรวจเชคนามนสาหรบเครองกาเนดไฟฟาทกเดอน

4. มระบบเตอนไฟฟาขดของไปยงชางไฟฟาโดยตรง

5. ชางไฟฟาดาเนนการตามแผนไฟฟาขดของ

6. ประกนเวลาไฟฟาตดภายใน 5 วนาท

ประปา

1. มจดสารองนาตามตกตาง ๆ

2. การตรวจสอบระบบปมสงนาของตกตาง ๆ เดอนละ 2 ครง

3. ซอมแซมทอนาชารด

4. มนาสารองใชในโรงพยาบาลอยางนอย 3 วน

5. จดหาแหลงนาสารองเพมเตมจากภายนอก เชน การใชนาประปาจากเทศบาล , ปรบปรงคณภาพ

นาประปาใหสามารถผลตไดมากขน เปนตน

6. นาดมใชระบบฆาเชอดวยโอโซน

7. ตรวจสอบคณภาพนาดมปละ 3 ครง

การวเคราะหสาเหตของปญหา RCA (Root Cause Analysis) RCA หมายถง การคนหาปจจยทเปนรากของปญหาหรอสาเหตของการเกดเหตการณทไมพงประสงค

โดยมงเนนท “ระบบ/กระบวนการ” เพอทจะหาโอกาสทจะปรบปรง อนจะนาไปสการลดโอกาสทจะ

เกดเหตการณดงกลาวซา

RCA เชงรบ คอ การวเคราะหเมอเกดเหตการณไมพงประสงคหรอเกดเหตเกอบพลาด เพอนาไปส

การกาหนดแนวทางปองกน

RCA เชงรก คอ การวเคราะหโอกาสเกดปญหาหรอขอบกพรองตาง ๆ โดยมสมมตฐานวาความ

บกพรองสามารถเกดขนไดตงแตเหตการณยงไมเกด อาจเรยกวา Failure Mode Analysis

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 63 จาก 103 ]

RCA 5 Steps

1. Story&Timeline

บนทกเหตการณตามลาดบเวลา เพอใหสามารถพจารณาความสมพนธของเหตการณ และการรบร

ขอมลวาเกดอะไร กอน หลง โดยใหแผนภมบนทกเหตการณตามลาดบเวลา

2.Potential change

ใชขอไดเปรยบของการมองยอนหลงพจารณาวาจดทมโอกาสเปลยนแปลงการตดสนใจหรอการกระทา

ซงอาจมผลทาใหเหตการณเปลยนแปลงไปมอะไรบางพจารณาดวยใจทเปนกลาง ไมกลาวโทษหรอตาหน

3. Listen to Voice of staff

รบฟงขอมลจากผทเกยวของดวยบรรยากาศทผบอกเลารสกปลอดภยรบฟงวา ณ จดทมโอกาสการ

ตดสนใจหรอการกระทานน ผเกยวของอยในสถานการณอยางไร เหนอะไร ไดรบขอมลอะไร ประเมน

สถานการณวาอยางไร ตองการความชวยเหลอและสงอานวยความสะดวกอะไรบาง มความไมแนใจหรอม

สมมตฐาน อะไรบาง สงทชวยตดสนใจในขณะนนคออะไร

4.Swiss cheese model

พจารณาปราการปองกนเหตการณไมพงประสงคทมการกาหนดไว และรอยโหวทเกดขนในปราการ

ดงกลาวเนนปราการทเกยวของกบจดทมโอกาสเปลยนแปลงเปนสาคญ การออกแบบระบบงาน เชน

1. การใหขอมลและฝกอบรม การสอสาร

2. การมอบหมายงาน

3. การนเทศงาน

4. สงแวดลอมในการปฏบตงาน

5. อปกรณ/เครองมอ/เทคโนโลย

6. การควบคมกากบ

7. ปราการปองกน เชน การใชเครองคดเลขคานวน นาฬกาเตอนความจา ไมใชการจาซงอาจลมได

5. Creative solution

นาชองโหวของปราการปองกนทพบมาสราง Creative Solution เพอปองกนปญหา ทาใหด

ขน, ตรวจจบไดเรวขน ลดความสญเสยทอาจเกดขน การฝกฝนหา Creative Solution ตามขนตอนเหลาน

บอยๆ กบเรองทเหมอนเปนเรองเลกนอย เชน ลมใหยาผปวย, ผล Lab ทไมถกนามาใช, ประวตบางเรองทไม

ถกซก จะทาใหเรามความชานาญและสามารถจดการกบปญหาทซบซอนมากขนไดไมยาก

1. Human factor engineering

2. User centered Design คนทจะทาใหเกดความคดสรางสรรค กคอคนทมสวนรวมกบกระบวนการ

นนๆ

3. Visual management เชน ปายหองนา ชายหญง

4. Creativity/innovation

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 64 จาก 103 ]

ตารางสาหรบ การทา RCA

Process Information บนทก

1.Story & timeline โรคอะไร เปนประเดนความเสยงอะไร

ชวงเวลาใด หนวยงานใด

2.Potential change ขนตอนสาคญ: กระบวนการดแลผปวย

เปนทกระบวนการไหน

3.Listen to Voices of staff ตองการความชวยเหลอและสงอานวย

ความสะดวกอะไรบาง

สงทชวยตดสนใจในขณะนนคออะไร

4.Swiss Cheese การเปลยนแปลงเชอมโยงกบระบบงาน

สาคญอะไร

5.Creative solution ออกแบบระบบงานใหม อยางไร

จะควบคมกระบวนการ ประเมนผล

อยางไร

หาปจจยกระบวนการและระบบทเกยวของ (Process & System Analysis)

ปจจยระบบกระบวนการ ตวอยาง

ผปวย

(Patient Factors) □ ความซบซอนของโรค □ ความรนแรงของโรค

□ ภาษาและการสอสาร □ ความเชอไมถกตอง □ บคลกภาพทเสยง

ผปฏบตงาน

(Staff Factors) □ ขาดความร □ ขาดทกษะ □ เหนอยลา □ ขาดแรงจงใจ

□ ไมทาตามวธปฏบตทมอย □ จดลาดบสาคญของงานผดพลาด

□ มงานอนทมความเรงดวน □ มปญหาสขภาพทางกาย/จต

□ ภาระงานมาก □ สมพนธภาพกบผรบบรการไมด

□ อตรากาลงไมเหมาะสม ขาดความร

ทมงาน/การสอสาร

(Team & Communication

Factors)

□ ขาดการบนทกขอมลสงตอทสาคญ □ ขาดการสงตอขอมลทสาคญ

□ ผลตรวจวนจฉยไมพรอม/คลาดเคลอน □ มปญหาในระบบ Consult

□ หวหนาทมตดสนใจไมเหมาะสม □ ขาดการใหขอมลกบผรบบรการ

□ ใหขอมลกบญาตไมเพยงพอ □ ทมไมตระหนกเรองความปลอดภย

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 65 จาก 103 ]

ปจจยระบบกระบวนการ ตวอยาง

สงแวดลอม เครองมอ

(Environment Equipment

Factors)

□ ระบบไมด / ไมเหมาะสม □ ไฟ □ แสง □ เสยงดง

□ ไมมระบบ/สญญาณเตอนอนตราย □ ไมมรหส/สญญาณ/แผนปฏบต

เมอตองการความชวยเหลอ/เหตวกฤต □ เครองมออปกรณชวยชวตไม

พรอม □ เตรยมพรอม/ตรวจสอบเครองมอไมด

นโยบาย/ระเบยบปฏบต

(Policy & Procedure

Factors)

□ ไมมแนวทางการดแล/ปองกนความเสยงชดเจน □ ขาดการสอสารแนว

ทางการดแล/ปองกนความเสยงใหผปฏบตรบทราบ

□ ขาดการประเมนผลกระบวนการทางานทมความเสยงสง

□ ขาดระบบเฝาระวงความเสยงสาคญ □ ไมใหความสาคญกบรายงาน

□ ไมใหความสาคญแกไขความเสยง/อบตการณเลก ๆ นอย ๆ / เกอบ

พลาด

การนาองคกร/หนวยงาน

(Organizational & Factors) □ ขาดการสนบสนนทรพยากรทจาเปน

□ หนวยงาน/กลมงานไมใหความสาคญกบการปฏบตงานตามแนวทางไมให

ความสาคญกบการปฏบตงานตามแนวทางทสาคญของ รพ.

□ สมาชกในหนวยงานขาดความตระหนก/ใหความเรองความปลอดภย

คดเลอกหา Root Cause

ทมตองพจารณาตดทอนใหเหลอสาเหตทเปน Root Cause จรง ๆ โดยการตงคาถามดงน

1. ถาเราแกไขสาเหตนแลว จะเกดปญหาซาขนอกไดหรอไม

2. ถาปจจยนเปน Root Cause จรง จะอธบายสงทเกดขนไดอยางไร

Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)

Root cause analysis เปนการหาสาเหตเพอปองกนในเชงรบ มโอกาสทจะเกดอคตไดงายจากผคนท

เกยวของ เราสามารถคนหาวากระบวนการใดบางทมความเสยงสง ประเมนความเสยงในเชงรก และออกแบบ

กระบวนการใหมใหมความปลอดภยมากขน

Failure modes & effects analysis คอ วธการทเปนระบบในการคนหาวากระบวนการใด

กระบวนการหนงจะลมเหลวไดอยางไรทาไมจงลมเหลว และจะทาใหปลอดภยไดอยางไร

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 66 จาก 103 ]

Root Cause Analysis Failure Modes & Effects Analysis

วเคราะหโดยไมตองใชขอมลสถต

เปาหมายคอ การลดความเสยงหรอความเสยหายแกผปวย

มการคนหาภาวะทกอใหเกดความเสยหายแกผปวย

เปนกจกรรมซงทางานรวมกนเปนทม

เชงรบ เชงรก

มงเนนทเหตการณ มงเนนทกระบวนการทงหมด

มอคตซอนอย ไมมอคต

มความหวาดกลว การตอตาน มความเปดเผย

ถาม “ทาไม” ถาม “จะเปนอยางไรถา”

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 67 จาก 103 ]

การทบทวน 12 กจกรรม

ตวอยางการทบทวน 12 กจกรรมทางคลนก

กจกรรมท 1 การทบทวนการดแลผปวยขณะอยโรงพยาบาลโดยใชเครองมอ

( ) C3THER

( ) Grand Round

( ) Pre-Pose Conference

( ) Quality Round

กจกรรมท 2 การทบทวนความคดเหน/คารองเรยนของผรบบรการ

เรอง วธการแกไข ผลการแกไข การปองกนการเกดซา

กจกรรท 3 การทบทวนการสงตอ/ขนยาย/ปฏเสธการรกษา

1. สงตอ ………. ครง สาเหต………………………………

2. ขอยาย ……… ครง สาเหต ……………………………..

3. ปฏเสธการรกษา ………. ครง สาเหต ………………………………..

เลอกกรณทสาคญมาวเคราะห

วดป. เรอง เหตผล ผลลพธ ผลการปรกษา

กจกรรมท 4 การทบทวนผทมคณสมบตไมครบ

การทบทวนผทมคณสมบตไมครบ (ผทมสมรรถนะตากวาเกณฑ)

เรองททบทวน ผไดรบการนเทศ

(ตาแหนง)

ผนเทศ

(ตาแหนง) ผลการนเทศ

กจกรรมท 5 คนหาและปองกนความเสยง

เรอง จานวน วธการแกไข วธปองกน ผลการแกไข

กจกรรมท 6 การทบทวนการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล

วดป. การตดเชอ ขนตอนทมผลตอการตดเชอ การปฏบตเพอลดการตดเชอ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 68 จาก 103 ]

กจกรรมท 7 การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา

1. ยาททโอกาสเกดปญหาสงในหนวยงาน

2. ความคลาดเคลอนทพบบอย

3. การแกไข

ความคลาดเคลอนท ขนตอนทมผลตอความ

คลาดเคลอน

การปฏบตทเหมาะสมเพอปองกน

การเกด

กจกรรมท 8 การทบทวนเหตการณทสาคญ (เหตการณทเปน Sentinel events)

การทบทวนเหตการณทสาคญ (เหตการณทเปน Sentinel events) ทเกดขนในหนวยงานหรอ

เหตการณสาคญทมผลตอผปวยเจาหนาท และญาต

ประเภทของการทบทวน

1. RCA

2. ผรวมทบทวน

วดป. เรอง เหตการณ / การแกไข ผลการแกไข ระยะเวลา

กจกรรมท 9 การทบทวนความสมบรณของเวชระเบยน

1. ไดทบทวนเวชระเบยน

1.1 ผปวย Dead

1.2 ผปวยกลบบาน

1.3 ผปวยไมสมครใจอย

2. ผลการทบทวนเวชระเบยน

วดป. เรอง จานวน ปญหา การแกไข ผลการแกไข

กจกรรมท 10 การทบทวนการใชความรทางวชาการ

1. การทบทวนทางวชาการทสาคญ

1.1 CPG

- Care Map ………………………… เรอง

- Algorithm ..……………………… เรอง

- Policy …….……………………… เรอง

1.2 มาตรฐาน ……………………………….. เรอง

1.3 WI ………………………………………. เรอง

วดป. เรองทบทวน ผเขารวมทบทวน ผลการดาเนนการ

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 69 จาก 103 ]

กจกรรมท 11 การทบทวนการใชทรพยากร

( ) การรบไวนอนโรงพยาบาล ( ) ขอบงชในการใชยาและวคซน

( ) ขอบงชในการสงตรวจและวนจฉย ( ) ขอบงชในการผาตด/งดผาตด

( ) อน ๆ เรอง ………

วดป. เรอง คาใชจายความคมคา แนวทางปองกน ผทบทวน

กจกรรมท 12 การตดตามเครองชวดทสาคญ

เดอน ……………………. พ.ศ. ……………….

ประเภทความเสยง เครองชวด เปาหมาย ปฏบตได ระดบความรนแรง

A,B,C,D,E,F,G,H,I

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค

ความเสยงทางคลนกทวไป BPSG 2007

ความเสยงทวไป

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 70 จาก 103 ]

N

Y

N

Y

Trigger Tool

เพอการทบทวนเวชระเบยน

IHI Trigger Tool

จานวนวนนอน รพ.รวมของผปวย

ทนาเวชระเบยนมาทบทวน

Random

Charts

Trigger

Reviewed

Portion of

Chart Reviewed

Hospital Days

+ Trigger

Identified

Harm Category

Assigned

End

Review

AE

Identified

สมเวชระเบยนแลวใช trigger

กรองเนนการวดอตราการเกด

AE มโอกาสเรยนร AE นอย

End

Review

AE / 1000 Days

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 71 จาก 103 ]

Thai HA Trigger Tool

N

Y

Select High Risk

Charts

Trigger

Reviewed

Portion of

Chart Reviewed

End

Review

ใช Trigger เปนเกณฑเลอกเวชระเบยนวเคราะห

ใหไดวาม adverse event หรอไมไมจาเปนตอง

ใหผเกยวของกบ case มารวมเชอมโยง adverse

event กบระบบทเกยวของอตรา AE ทคานวณ

ไดจะตากวาความจรง

Harm Category

Assigned

Total Hospital Day

AE / 1000 Day

AE

Identified

จานวนวนนอน รพ.รวมของผปวยทก

รายในชวงเวลาทศกษา

Anes complication

Blood

Critical Care

Drug (ADE)

ER revisit

Grievant/complaint

Infection (NI&?NI)

Lab

Med Rec

(death,readmit,

comppplication)

Nurse supervision

Obstetrics

Report (incident)

Surgical care

Transfer

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 72 จาก 103 ]

ขนตอนในการดาเนนการ

1. กาหนดชวงเวลาของการวเคราะหขอมล เชน 2 สปดาห หรอ 1 เดอน ซงควรจะมการทาอยาง

ตอเนองอยางนอยทก 3 เดอน

2. กาหนดแหลงขอมลและ trigger หรอเกณฑคดกรองทจะคนหา high risk chart

3. นา high risk chart มาทบทวนเพอพจารณาวามเหตการณทไมพงประสงคหรอไม อนตรายทเกด

ขนกบผปวยอยในระดบใด

4. วเคราะหขนตอนทมโอกาสเปลยนแปลงการตดสนใจหรอการกระทา

5. สอสารผลการทบทวนไปยงทมทเกยวของเพอปรบปรงระบบงานโดยใชแนวคด Human Factors

Engineering

6. สรปลกษณะการเกดเหตการณทไมพงประสงคเพอใชประโยชนในการสรางความตระหนกและการ

พฒนาบคลากร

7. วเคราะหขอมลเพอคานวณอตราการเกดเหตการณทไมพงประสงคตอพนวนนอน และวเคราะห

ระดบความรนแรงของการเกดเหตการณทไมพงประสงค

แหลงขอมลและเกณฑคดกรอง

1. ใชแหลงขอมลทหลากหลาย เพอใหสามารถบงชเวชระเบยนทมโอกาสเกด AE ไดครอบคลมทสด

2. เกณฑคดกรองจดระบบเฝาระวงในจดทเปนแหลงกาเนดขอมล ชวยใหสามารถบงชผปวยท

เขาเกณฑไดงายขน

3. พฒนาไปสการใช trigger เพอเฝาระวงและแกปญหาผปวยในทนท

4. ทาความเขาใจทมาของ trigger แตละตวจะทาใหทราบวาจะมองหาอะไรในเวชระเบยน

5. การตรวจนาตาลในเลอดจานวนมากกระทาทหอผปวยโดยมไดสงไปทหองปฏบตการ จงสมควรท

จะมการพฒนาระบบเฝาระวงภาวะนาตาลในเลอดตาในหอผปวยควบคไปดวย

Thai HA Trigger

แหลงขอมล รหส ตวสงสญญาณ (Trigger)

ระบบเฝาระวงวะแทรกซอนจากการระงบ

ความรสก (Anesthesia) A1

ผปวยทประสบภาวะแทรกซอนจากการระงบความรสกซง

มความรนแรงตงแต E ขนไป

A2 ผปวยทมการเปลยนแปลงวธการระงบความรสกระหวาง

ผาตด

A3 ผปวยทไดรบการใส ET t b ใน RR

หองเลอด (Blood bank) B1

ผปวยทไดรบ massive transfusion

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 73 จาก 103 ]

แหลงขอมล รหส ตวสงสญญาณ (Trigger)

B2 ผปวยทมอาการหรอสงสยวาจะมการแพเลอด/

สวนประกอบของเลอด

การดแลผปวยวกฤต (Critical Care)

C1 ผปวยทยายเขา ICU โดยไมไดวางแผน

C2 ผปวยทม cardiac arrest หรอ pulmonary arrest และ

ชวยชวตรอด

ระบบเฝาระวงการใชยา(Drug)

D1

ผปวยทม ADE หรอสงสยวาจะม ADE และมความรนแรง

ตงแต E ขนไป

หองฉกเฉน(Emergency care)

E1

ผปวยทกลบมาตรวจซาท ER โดยมไดนดหมายภายใน 48

ชวโมง แลวไดรบการรบไวในโรงพยาบาล

ระบบรบคารองเรยน (Grievance) G1 ผปวยทม (หรอเสยงตอ) การฟองรองหรอเปนคดความ

ระบบเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล

(Healthcare Associated Infection)

I1 ผปวยทไดรบการวนจฉยวามการตดเชอในโรงพยาบาล

I2

ผปวยทสงสยวาจะมการตดเชอในโรงพยาบาล (เชน ไม

สามารถยนยนการตดเชอไดเนองจากขอมลไมครบถวน

ตามเกณฑทจะวนจฉย HAI)

I3 ผปวยจตเวชทไดรบยาปฏชวนะหลงจากนอนโรงพยาบาล

ไปแลว 48 ชวโมง

หองปฏบตการทางการแพทย (Lab)

L1

คา blood sugar < 50 หรอ > 500 mg/dl ยกเวนทารก

แรกเกด

L2 Hemoculture ใหผลบวก

L3 PTT>100 sec, INR>6

ระบบเวชระเบยน (Medical Record)

M1

ผปวยทกลบมานอนโรงพยาบาลซาภายใน 28 วนโดยมได

วางแผน และดวยการ

วนจฉยโรคเดม

M2 ผปวยทเสยชวตในโรงพยาบาล

M3 ผปวยทมการบนทกรหสโรค T81- 89 ในชอง

ภาวะแทรกซอน

รายงานพยาบาลเวรตรวจการ (Nurse) N1

เหตการณไมพงประสงคทอาจมความรนแรงตงแตระดบ E

ขนไป

ระบบเฝาระวงมารดาและทารกแรกเกด

(Obstetrics)

O1

มารดาทมภาวะแทรกซอนระหวางการคลอด (เชน

severe pre-eclampsia / eclampsia,

PPH, obstructed labor, 3rd or 4th degree

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 74 จาก 103 ]

แหลงขอมล รหส ตวสงสญญาณ (Trigger)

laceration)

O2 ทารกแรกเกดทม APGAR score < 7 ท 5 นาท

ระบบรายงานอบตการณ (Incident

report)

R1 การพลดตกหกลม

R2 แผลกดทบ

R3

ผปวยทมพฤตกรรมรนแรง เสยงตอการทารายตนเอง

ผอน และสงของ หรอพยายามฆา

ตวตาย

ระบบเฝาระวงผปวยทไดรบการผาตด

(Surgical care)

S1 ผปวยทเกดการบาดเจบตออวยวะระหวางผาตด หรอตอง

ถกตดอวยวะ

S2 ผปวยทไดรบการผาตดซาโดยมไดมการวางแผน

S3 ผปวยทผลการตรวจทางพยาธวทยาเปนปกตหรอไม

สอดคลองกบการวนจฉยโรคกอนผาตด

S4 ผปวยทมภาวะ acute MI ระหวางผาตดหรอหลงผาตด

S5 ผปวยทเขารบการผาตดนานเกนกวา 6 ชวโมง

S6 ผปวยทไดรบการผาตดแตกตางไปจากทวางแผนไว

S7 ผปวยทสงสยวาม retained foreign body

S8 ผปวยทตองรบไวใน ICU หลงการผาตดโดยไมไดวางแผน

ระบบสงตอ(Transfer)

T2 ผปวยจตเวชทไดรบการสงตอไปดแล

ภาวะความเจบปวยทางกาย และ/หรอ

เสยชวตหลง

การสงตอ

T1 ผปวยในทไดรบการสงตอไปดแลในระดบทสงขน

T2

ผปวยจตเวชทไดรบการสงตอไปดแลภาวะความเจบปวย

ทางกาย และ/หรอ เสยชวตหลง

การสงตอ

เพมความครอบคลมของการสกดขอมล

เชอมโยงกบระบบทม พฒนาระบบทยงไมม

1. ระบบเฝาระวงในผปวยผาตด

2. ระบบเฝาระวงในมารดาและทารกแรกเกด

3. หองปฏบตการทางการแพทย

4. หองเลอด

5. ระบบเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการระงบความรสก

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 75 จาก 103 ]

6. ระบบรบคารองเรยน

7. รายงานพยาบาลเวรตรวจการ

8. ระบบเวชระเบยน

9. ระบบเฝาระวงการใชยา

10. ระบบเฝาระวงการตดเชอ

11. ระบบสงตอ

12. ระบบรายงานอบตการณ

13. ระบบการดแลผปวยวกฤต

ผทบทวน

สาหรบเวชระเบยนของผปวยทมความซบซอน เชน นอนโรงพยาบาลนานกวา 7 วน ควรใหแพทยเปน

ผทบทวนตงแตตน สาหรบเวชระเบยนทวไปควรพฒนาวชาชพทไมใชแพทยเปนผทบทวนในเบองตน และให

แพทยเปนผยนยนเมอมขอสงสย

หากเปนไปได ควรใหผทบทวนทมประสบการณเปนผฝกใหแกผทบทวนมอใหม การทบทวนควบโดย

ทงผมประสบการณและมอใหมสาหรบเวชระเบยน 20 ฉบบแรกของมอใหม และชวยตอบขอสงสยตางๆ จะ

ชวยใหเกดมาตรฐานในการทบทวนดขน

จานวนเวชระเบยนทจะทบทวน

IHI แนะนาใหสมเวชระเบยน 10 ฉบบทก 2 สปดาห เพอตดตามแนวโนมดวย control chart และใช

เปนสวนหนงของการเรยนรคกบระบบการวดอบตการณและความผดพลงอนๆ มรายละเอยดของเกณฑการ

เลอกเวชระเบยน เชน จาหนายมากกวา 30 วน, สรปสมบรณ,รบไวนอนมากกวา 24 ชม., 18 ป นอกจากนน

ควรมขอมลการมา รพ. กอนและหลง index admission ประกอบการพจารณาเหตผลของการรบไว

จานวนเวชระเบยนทจะทบทวน (ตามแนวทางของ สรพ.)

1. ใช trigger เปนเกณฑเพอคดกรองเวชระเบยน

2. ถาเวชระเบยนทไดจากเกณฑใดมจานวนไมเกน 20 ฉบบในชวงเวลาททบทวน ใหทบทวนทกฉบบ

3. ถาเวชระเบยนทไดจากเกณฑใดมจานวนเกนกวา 20 ฉบบ ในชวงเวลาททบทวน ใหสมอยางเปน

ระบบมาทบทวนเพยง 20 ฉบบ พรอมทงเกบขอมลจานวนและวนนอนของเวชระเบยนท สมมา

ทบทวน และเวชระเบยนทเขาเกณฑทงหมด เพอให สามารถคานวณกลบเปนจานวน AE ทควร

จะเกดขนทงหมดสาหรบเกณฑนนๆ ได

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 76 จาก 103 ]

กระบวนการทบทวน

การทบทวนตามแนวทางของ IHI ตองทบทวนหา trigger กอน โดยพจารณาเอกสารตอไปนตามลาดบ

1. การใหรหสเมอจาหนาย (โดยเฉพาะอยางยง การตดเชอ ภาวะแทรกซอน การวนจฉยโรค

บางอยาง)

2. บนทกสรปจาหนาย (มองหาสรปการประเมนและการรกษาทเฉพาะเจาะจงระหวางนอน

โรงพยาบาล)

3. คาสงการใชยาของแพทยและบนทกการใหยา (MAR)

4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

5. บนทกการผาตด

6. บนทกทางการพยาบาล

7. progress note ของแพทย

8. ถามเวลาพอ อาจจะดสวนอนของเวชระเบยน เชน บนทกการซกประวต ตรวจรางกาย

การปรกษา

9. การทบทวนตามแนวทางของ สรพ. ซงใช trigger เปนเกณฑการคดกรองเวชระเบยนมาแลวจง

สามารถมงไปทการศกษาเวชระเบยนในสวนทเกยวของกบtrigger นนวาม AE หรอไม

จดเนนในการทบทวน

มงหา AE ทเกยวของกบ trigger ทคดเลอกเวชระเบยนมาเปนหลก

1. INR > 6 มองหาวามเลอดออก, Hb ลดลง, hematoma หรอเหตการณไมพงประสงคอนๆ ทเปน

ผลมาจาก over-anticoagulation หรอไม

2. การผาตดซา เปนเพราะ AE ทเกดจากการผาตดครงทแลวหรอไม

3. มาดวยนาตาลในเลอดตา ดความเหมาะสมของการรกษาท OPD

4. Trigger การตดเชอในโรงพยาบาลควรทบทวนเวชระเบยนทงฉบบเนองจากมโอกาสพบ AE อนๆ

ทไมใชการตดเชอรวมดวย ใชเวลาในการทบทวนเวชระเบยนแตละฉบบไมเกน 20 นาท ให

ตระหนกวาการทบทวนนจะมงหา AE ทเกยวของกบ trigger ซงคดกรองมา มใชการอานเวช

ระเบยนทงฉบบ (แตไมปฏเสธหากพบ trigger หรอ AE อนเพมเขามา)

การตดสนวาเปน AE หรอไม

ใหพยายามใชมมมองของผปวยวาเราจะรบไดหรอไมหากเกดเหตการณนขนกบเรา ถาตอบวา “รบ

ไมได” นนแสดงวาเกดอนตรายขนคาถามตอทจะใชทดสอบกคอเหตการณนนเปนสวนหนงของการดาเนนไป

ตามธรรมชาตของโรคหรอวาเปนภาวะแทรกซอนจากการดแลรกษา ถาเปนไปตามธรรมชาตของโรคกไมถอวา

เปน AE เชน กรณทผปวยถกยายเขา ICU หลงจากทหยดหายใจและใสทอชวยหายใจ ถาการหยดหายใจนน

เปนผลจาก natural progression หรอเปนการกาเรบของ COPD กจะไมจดวาเปนเหตการณทไมพงประสงค

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 77 จาก 103 ]

แตหากเกดจาก pulmonary embolism ซงเกดขนหลงผาตด หรอใหยากลอมประสาทแกผปวย COPD

มากเกนไป กถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค

การพจารณาระดบอนตราย

D : เกดความคลาดเคลอนหรอผดพลาดขนและตองมการเฝาตดตามดหรอตรวจพสจนบางอยาง

จนทราบชดเจนวาไมเกดอนตรายการพจารณาระดบอนตรายตอผปวย (ไมถอวาเปน AE)

E : เกดอนตรายชวคราวขนกบผปวยและตองไดรบการบาบดรกษา

F : เกดอนตรายชวคราวขนกบผปวยซงตองรกษาในโรงพยาบาลหรอทาใหนอนโรงพยาบาลนานขน

G : อนตรายถาวรตอผปวย

H : ตองรบการบาบดรกษาเพอชวยชวต

I : ผปวยเสยชวต

ความสมพนธระหวาง Trigger กบ AE

1. Trigger คอ การพบเหตการณทเปนสภาวะลอแหลมทอาจจะเกด AE แตกมไดเกด AE เสมอไป

2. ผปวยแตละรายอาจพบ 1 Trigger หรอหลาย Trigger หรอไมพบเลย กได

3. ในแตละ Trigger อาจพบหลาย AE หรออาจไมม AE กได

4. Trigger บางตวกเปน AE ในตวเองดวย

5. เมอพบ Trigger ตวใดใหทบทวนหา AE ทสมพนธกนกอนแลวคอยมองหา AE อนๆ

6. ผปวยบางรายอาจพบ AE โดยไมพบ Trigger ทเสนอไวกได

การนบ AE

1. นบเฉพาะ AE ทเกดขนในโรงพยาบาล

2. การใชยาตวเดยวกนแตเกดภาวะแทรกซอนขน 2 ลกษณะ ใหนบเปน AE เพยงครงเดยว

การผาตด 1 ครงแตเกดอนตรายตออวยวะหลายแหง ใหนบ AE ตามจานวนการบาดเจบทเกดขน

3. กรณทผปวยมความรนแรงตงแตเรมตนมากและตองใชintervention หลายอยาง

ภาวะแทรกซอนทเกดจาก interventionเหลานนใหนบเปน AE แตหากมการเสยชวตขน ให

พจารณาวาการเสยชวตนนเปนผลจาก AE หรอเปนผลจากความรนแรงของโรคเอง

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 78 จาก 103 ]

การรกษาความลบ

การรกษาความลบขอมล แบบบนทกขอมลไมควรมขอมลทบงชตวผปวยทเปน HN หรอชอผปวย แต

ควรเปนรหสทกาหนดขนใหม ซงสามารถสบคนหาเวชระเบยนมาทบทวนเพมเตมไดในกรณทจาเปน

Safety Culture

วฒนธรรม คอ วถชวตทดงาม ทผคนปฏบตคลายกนโดยอตโนมตผคนยอมรบและปฏบตจนเคยชน

วฒนธรรมในองคกรม 2 แงมม

1. สงทองคกรเปน ไดแก ความเชอและคานยม

2. สงทองคกรม ไดแก แบบแผนการปฏบตโครงสรางระบบ

“ความเสยง” และ “ความปลอดภย” เปนสองดานของเรองเดยวกน คาวาความเสยงทาใหเรามองหาโอกาส

เกดปญหา ปรบจากการตงรบมาสการสารวจ แกไข และปองกนเชงรก คาวาความปลอดภย ใหความรสกเชง

การบรรลเปาหมายและอยากทาทกวธทางเพอใหบรรลเปาหมายนน

วฒนธรรมความปลอดภย หมายถง ความเชอททกคนยดมนและ ปฏบตจนเปนนสยไปในทศทาง

เดยวกนในเรองความปลอดภย องคกรทสรางวฒนธรรมความปลอดภยใหเกดขนได จะชวยใหองคกรนนม

ภมคมกน ทาใหสามารถตรวจจบปองกน และแกปญหาทจะเกดอนตรายตอผปวยและผปฏบตงานไดดขน

และยงยน

ลกษณะวฒนธรรมความปลอดภย

1. นาเรองความเสยงมาเลาสกนฟงไดอยางสะดวกใจ

2. ทบทวนและเรยนรจากเหตการณทรนแรงโดยไมชกชา

3. การรายงานอบตการณทครอบคลม

4. มสายตาทวองไวในการมองหาความเสยงตลอดเวลา

5. ขวนขวายหาทกวธการทจะทาใหเกดความปลอดภย

6. สอดแทรกแนวคดความปลอดภยเขาในทกโอกาส

7. ผนาเหนคณคาและใสใจอยางตอเนอง

8. ตอยอด ขยายผลจากจดเลกๆ

9. Share ขอมล Share ปญหา Share ทางออก Share ความรสก

Risk Register การกาหนดทศทางการพฒนาเพอความปลอดภย

ทะเบยนขอมลความเสยง (Risk Register) คอเอกสารหลกหรอ Master document

ทรวบรวมขอมลพนฐานของความเสยงทเกดขนเพอนาไปส การวางแผนการบรหารความเสยง

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 79 จาก 103 ]

แนวทางการจดทา Risk register

1. การระบความเสยง ( Identify Risk )

2. การประเมนความเสยงเชงคณภาพ (Qualitative Risk analysis)

3. การประเมนความเสยงเชงปรมาณ (Quantitative Risk analysis)

4. การกาหนดแผนในการตอบสนองความเสยง (Plan Risk Treatment Strategies )

5. การเฝาระวง ตดตาม ควบคมความเสยง (Monitor & Control Risk)

การระบความเสยง : Identify Risk

Risk Identification

Risk ID Source Date Added Risk Title Risk Description

A01

Identify Risk

เปนการระบความเสยงทเกดขนจากการบรหารจดการความเสยงในองคกร หนวยงาน ทม ซงการระบ

ความเสยงกเพอ

1. เพอใหความเสยงทระบไวทราบวาความเสยงคออะไร ใครเปนผรบผดชอบ มโอกาสเกดมากนอย

เพยงใด

2. ใหทราบสาเหตของการเกดความเสยงนน

3. การตอบสนองตอความเสยง เปนตน

แหลงทมาของความเสยง (Source)

1. การรายงานความเสยง , กจกรรมการทบทวน , Trigger Tool

2. จากการวเคราะหขนตอนการดแลผปวย

3. การตามรอยกระบวนการการดแลผปวย ( Tracer )

4. การคนหาความเสยงจากแหลงอนๆ เชนการเดน Round แบบบนทกตางๆ ขอรองเรยน เปนตน

ชนดประเภทความเสยงตามโปรแกรม/ทกาหนดไว(รพ.พระนครศรอยธยา ม 4 โปรแกรมตามเอกสาร

หนา 6)

1. แผนยทธศาสตร/กลยทธ

2. การเงน การบญช

3. คลนก

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 80 จาก 103 ]

4. กฎหมาย

5. โครงสราง สงแวดลอม

6. ทรพยากรบคคล

7. การปฏบตการ

8. เทคโนโลย สารสนเทศ เปนตน

ตวอยางการระบความเสยง : Identify Risk

Risk

ID Source

Date

Added Risk Title Risk Description

ลาดบ

ท

แหลงทมา วนทนาเขา เหตการณความเสยง รายละเอยดความเสยง

1 IR 1 ตลาคม

2560

เกดความผดพลาดในการ

รายงานคาวกฤต(ไมไดรายงาน/

รายงานลาชา/รายงานไมครบ)

การรายงานคาวกฤตลาชาไมได

รายงานทครอบคลมทง

หองปฏบตการ และหนวยงานท

เกยวของ

การประเมนความเสยง (Risk Analysis)

Risk Identification Risk Analysis

Risk

ID Source

Date

Added

Risk

Title

Risk

Description Quarter

Likelihood

(frequency)

Consequen

ce (Impact)

Risk

Level

1-5 1-5

A01 Q1 0

Q2 0

Q3 0

Q4 0

การกาหนดแผนในการตอบสนองความเสยง Plan risk Treatment strategies

Risk Treatment Plan QI Plan

Risk Transfer &

Prevention

Risk Monitor &

Control Risk Mitigation QI Plan

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 81 จาก 103 ]

มาตรการปองกนและถาย

โอนความเสยง

การตดตามและ

ควบคม

แนวทางบรรเทา

ความเสยหาย

เพอหาคาตอบใหมๆ หรอ

ทาใหดขน

Strategies Risk Control (Risk Transfer & Prevent)

1. เลกใหบรการ ลดอปสงค กาหนดมาตรการการปองกน ถายโอน

2. จากดสถานทบคคล เงอนไขการปฏบต

3. จดลาดบความสาคญ

Monitoring, Adaptation & Response

1. ปรบปรงวฒนธรรมความปลอดภย

2. ปรบปรงการตรวจจบอาการผปวยททรดลง

3. จดทาระบบตอบสนองฉกเฉน

4. จดทาระบบเฝาตดตามและตรวจสอบของทม

5. สรปและคาดการณอนตรายทอาจเกด

6. ปรบปรงการตอบสนองตอสงคกคามและแรงกดดน

Mitigation

1. นโยบายการอธบาย ขอโทษ และชวยเหลอผเสยหาย

2. การตอบสนองอยางเรงดวนตอ physical harm

3. การชวยเหลอดานจตใจแกผปวยและครอบครว

4. การชวยเหลอเจาหนาท(ทางการ/เพอนชวยเพอน)

5. การทาประกน

6. การตอบสนองคารองเรยนในเชงรก

7. การตอบสนองตอสอในเชงรก

8. การเจรจากบผควบคม

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 82 จาก 103 ]

การเฝาระวง ตดตาม ควบคมความเสยง Monitor & Review

Risk Monitoring & Review

Risk

Owner

Review

Frequency

Date Last

Review

Result of

Review

Residual Risk

Level Risk Status

active/closed

การพฒนาเรอง Risk Register ทมาปรบใชกบโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา

1. แบบฟอรม Risk Profile

ลาดบ อบตการณ Clinical

risk

Non-

Clinical

Risk

ระดบ

ความ

รนแรง

ปงบประมาณ…………………….. แหลง

ทมา

การควบคม

prevent

ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. รวม

1

2. แบบฟอรม Risk Register

กระบวนการปฏบตงาน/

โครงการ/กจกรรม/ดาน

ของงานทประเมนและ

วตถประสงคของ

การควบคม

การควบคม

ทมอย

การประเมนผล

การควบคม

ความ

เสยง

ทยงมอย

การ

ปรบปรง

การควบคม

กาหนดเสรจ/

ผรบผดชอบ

สถานะความเสยง

ระหวาง

ดาเนนการ

สนสด

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 83 จาก 103 ]

แบบฟอรม

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 84 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 85 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 86 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 87 จาก 103 ]

กระดาษเขยนความคดเหนของผรบบรการ

วนท�______เดอน_________ พ.ศ._______เวลา__________

สถานท�ตดตอกลบ__________________________________โทร.__________________

หนวยงานท�ทานตองการแสดงความคดเหน

_________________________________________________________________________

รายละเอยด_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

เพ�อประโยชนในการพฒนาและนาไปปรบปรงตอไป และ ขอมลท�ทานใหจะเกบไวเปน

ความลบ

ขอบคณท�ใหความรวมมอ

โรงพยาบาลพระนครศรอยธยา

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 88 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 89 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 90 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 91 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 92 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 93 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 94 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 95 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 96 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 97 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 98 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 99 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 100 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 101 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 102 จาก 103 ]

ระบบบรหารความเสยงโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา [ หนา 103 จาก 103 ]