AAFFÁÁJDALOMCSILLAPJDALOMCSILLAP ÍÍTTÁÁS S ELMELMÉÉLETI, GYAKORLATILETI, GYAKORLATI

KKÉÉRDRDÉÉSEISEI

dr. Vdr. V öörröös Ms MáártartaSzeged, 2014. november 20. Szeged, 2014. november 20.

A fájdalomDefin íciója : Kellemetlen sensoros Kellemetlen sensoros és emocionemocion áális tapasztalatlis tapasztalat , melyhez aktuaktu áális lis éés potencis potenci áális szlis sz ööveti sveti s éérrüüllééss társul/…ezen sérülés m értékével le írható. (IASP)

Jellemz ői:––SzubjektSzubjekt íívv––MindigMindig fizikai fizikai éérzrzééss is––KellemetlenKellemetlen––ÉÉrzelmi tapasztalat rzelmi tapasztalat mindigmindig befolybefoly áásoljasolja

A fájdalom összetev ői• A ffáájdalomjdalom testi testi –– lelki lelki –– kköörnyezeti rnyezeti

hathat áások egysok egy üüttes kttes k öövetkezmvetkezm éényenye ,ezért a beteg–FIZIKAI–PSZICHÉS–SZOCIÁLISállapotát is meg kell vizsg álni ! –ahhoz, hogy valódi k épet kapjunk a szenved éséről !

A fájdalom összetevői:SZOMATIKUS

A path. folyamat

PSZICHÉSÉrzelmek

Szorongás

MENTÁLISA fájdalom jelentése

SZOCIÁLISSzeparálódás

Anyagi gondokSPIRITUÁLIS

A fájdalom•• „„ KomplexKomplex ”” éélmlméény,ny, kellemetlen -- negatnegatíív v

emociemocióók kk kíísséérikrik: szorong ás, félelem, d üh, izgalom …Befoly ásolja a kognitív funkciókat is: figyelem -, memória zavart okozhat !

• Szervezet reakciója az ártalmas ingerre

+ azt követő affektív /emocionalis v álasz•• VVéédekezdekezőő mechanizmust vmechanizmust v áált kilt ki:

„kitérés”/ menek ülés az ártalmas inger el ől

• A ffáájdalom tudatosuljdalom tudatosul áásasa: jelzijelzi az inger hely ét, erősségét, jelleg ét…!

A fájdalom csoportos ítása

PATHOMECHANIZMUS SZERINT

NOCICEPTÍV NEUROPATHIAS(idegi eredet ű)

Szomatikus(testi)

Visceralis(zsigeri)

IDŐTARTAM SZERINT

ACUT CHRONIKUS

A fájdalom osztályoz ása I.1. Acut f1. Acut f áájdalomjdalom : :

- könnyen azonos ítható ok v áltja ki / pl. combnyaktörés, súlyos mozg áskorlátozott-ságot, szövetk árosod ást eredm ényez,

- kísérő tünetek : szorong ás, félelem, tachycardia, tachypnoe, verítékez és…

- alcsoport / visszatérésre hajlam /: arthritis, claudicatio intermitt, …decubitus okozta recurrens

fájdalom,…

Akut fájdalomHirtelen lép fel, órákig vagy napokig tart/ ha akiv áltó ok megszünik —a fájdalom is ”old ódik ”Az akut fájdalom oka jól meghatározható: betegs ég, trauma, m űtét, fájdalmas orvosi beavatkozás , ….

„hasznos ” : sokszor emiatt fordul orvoshoz a beteg, k ér seg ítséget , k íméli a fájdalmas testrészt…

A fájdalom elmarad ása életveszélyt is okozhat- - :pl. ”néma ” szívinfarktus, acut vakb élgyullad ás, csonttörés, izoms érülés….

A fájdalom osztályoz ása II.2. Chronikus f2. Chronikus f áájdalomjdalom

-acut betegs ég / sérülés után 1 h ónapon át-néhány havonk ént / évente visszatér-idült k órfolyamatokat k ísérő

Chr. fájdalom felosztásaI. Somatogen - PsychogenII. Nociceptív - Neuropathiás

Psychogen(„chr. nem malignus fájdalom -sy.”)

A chr. fchr. f áájdalomjdalom rontja az életmin őséget- -szorong ást, félelmet, leverts éget, alv ásza-vart, depressziót, suicid ksuicid k éésztetsztet éést okoz !st okoz !

• Idült fájdalom -sy.: a betegn él kóros magatartás, szociális elszigetel ődés (köv. be) érdekl ődés elvesztése, mindennapi élet ellátási k éptelens ége —az idősek rövid id őalatt magatehetetlenn é válhatnak !

•• SzenvedSzenved ééss:: negatnegat íív v éérzetek rzetek öösszesssszess ééggéébbőől l erederedőő aversiv emocionalis aversiv emocionalis áállapotllapot(családtagok, barátok elvesztése, fájdalom, anyagi gondok …miatt).

A fájdalom keletkez ése• Sérülés – perif. Idegv égződés / nociceptor

deporalizálódik –szenzitizáció /„érzékenyítés ”

Akciós potenciál tovaterjed ése– perif. Ideg -ingerület tovább ítása–GV hátsó szarv – felszálló/leszálló fájdalomp ályák / moduláció –diencephalon –„ átkapcsolódások ” – thalamus ..

• Cortex – a fájdalom tudatosulása , -- frontalis lebeny : emocion ális „válasz”, --leszálló pályák –GV elüls ő szarv – motoneuronok– „izomválasz ”–„ kitérés” az ártalmas inger el ől ( pl. a végtag elhúzása…)

Thalamus

Poszt-centrális kéreg: a fájdalmas inger lokalizálása és identifikálása

Frontális lebeny és limbikus rendszer: a fájdalom emocionális megélése

Felszálló pályatr. spinothalamicus

Gerincvel őhátsó szarv

Perifériás ideg

(n.ventr.posterolat)*

*

Szenzoros-diszkriminatív funkció

A fájdalom vezetése: idegrostok, „idegp ályák”

• A (alfa, b éta, gamma, delta), B, C rostok

„ Felsz álló fájdalom idegp ályák”:• Tractus spinothalamicus • Tr. spinoreticularis (van fájdalominger), • Tr. spino -mesencephalicus (emóciók

közvetítése)

• hypothalamus, és amygdala felé vezet őfelszálló idegp álya (auton óm, neuroendokrin, affektív válaszok ért felel ős)

Fájdalom moduláció• Periaqueductalis szürke állom ány ,• Dorsolateralis pontomesencephal .• Tegmentum• Rostralis ventromed,. Medulla• GV hátsó szarv

EndogEndog één moduln modul áácici óós rsz.s rsz.• Bulbospinalis projekció /agytörzs —l. coeruleus-

noradrenalinerg , raphe caudalis —serotoninerg /

• Lokalis interneuronok : enkefalin -, GABAerg rsz.

•• EndorfinokEndorfinok

FFáájdalom jdalom kapukapu --elmelm éélet (gate kontroll let (gate kontroll theory): Melzack, Wall 1965theory): Melzack, Wall 1965

Kapu: GV. Ganglion Kapu: GV. Ganglion –– a perif. receptortól érkező ingerület tov ábbenged ése / v. gátlása,

Vastag roston befutó ingerület g átolni k épes a vékony rostok ingerületét !

Módos ítás : leszálló pály án át

GV subst. Gelatinosa – szabályozás kp.(gátló ingerületek) , gyak.pl: érintés ereje !

A nociceptív ingerület kétirányúkontrollja a hátsó szarvban

Fájdalom -érzékelés neurotranszmitterei

• Béta Endorfin, Enkefalin, Neurotensin ?• Dinorfin, sP, GABA (off), endomorfinok,•• EndogEndog één opioidokn opioidok –– mműű, kappa, delta

receptorok:receptorok: főleg a GV hGV háátsts óó szarv szszarv sz üürke rke áállomllom áánybannyban , és az II--II laminII lamin áák k területén

nagy számban

•• GV hGV háátsts óó szarv szarv --- szegmentalis g átlás : „é rintés, simogatás ereje ”, ökölbe szorítás (fogak), er ős nyom ás a fájdalmas testrészen –

a fájdalom enyh ül !

AlapfogalmakNocicepció : folyamat-- a KIR „ észleli” a szövetkárosodást

Transductio: károsító inger energiája /nyom ás, hő, hideg…elektromos impulzust indukál a nociceptorban.

Transmissio: idegi jelek továbbítása a GV-be, agyba

Perceptio: fájdalom -impulzusok „érzékelése”—magasabb rendű fájdalom érző struktúrákban

Modulatio: agyból leszálló impulzusok -- a nocicept ív ingerek átvitelét GV szinten befolyásolják

Hyperalgesia: fokozott fájdalom érzés/ gyulladásos terü leten Allodynia : nem nociceptív inger által keltett fájdalom ! Hyperpathia: hosszabb latencia után kialakuló, fokozott

fájdalom érzettel járó sy. Hypaesthesia: csökkent fájdalom „érzékelés”

Hypalgesia :csökkent fájdalom érzet / Analgesia- nincs fájdalom

A fA f áájdalom hatjdalom hat áásasa• Hormonalis, metabolikus (acs) hatások:

ACTH, katecholaminok, cortisol, inzulin., VC, VO2 emelked és,

• Kering és: fr, RR, PVRV, myocard. O2 ig ény nő, fokozott alvad ékonyság,.(angina, AMI, thr.)

• Légzés : fr. n öv., sp. légzés ereje csökken (inf.)

• Gyomor-bél rsz : gyomorürülés-, b élmotilitás csökken ése (stressz ulcus, vérzés..)

• Izmok : görcs, mozg áskorátozottság (kímélet)• Immunrsz : funkció csökken és (láz, pneumonia)

• Vizelet kiválasztás csökken ése (oliguria, AKI)

Akut fAkut f áájdalom hatjdalom hat áásasa

• Fiziol. következm ény: menek ülés, tanulás

•• KKóóros hatros hat áásoksok : : -- endokrinendokrin-- metabolikus / acs. metabolikus / acs. -- gyulladgyullad áás / inflamm.s / inflamm.-- vasomotoros kvasomotoros k ööv.v.-- pszichpszich éés : anxietas, fs : anxietas, f éélelemlelem ……

Gyakori fGyakori f áájdalomjdalom --sy.sy. --kkTrigeminus neuralgia:Trigeminus neuralgia: oka: n. trigeminus leoka: n. trigeminus le --

szorszor ííttáása (aberrans sa (aberrans éér), SM, r), SM, Th: Carbamazepin, baclofen, m űtét /

Gasser d úc idegblok ádCentralis fCentralis f áájdalom: jdalom: KIRKIR--i ki k áárosodrosod áás/CVI uts/CVI ut áánn„„ Thalamus sy.:Thalamus sy.: ”” ffééloldali floldali f áájdalom, jdalom, éérzrzééskiesskies éés,s,

gyengesgyenges éég, kg, k óóros akaratlan mozgros akaratlan mozg áások sok (ellenoldali thalamus s(ellenoldali thalamus s éérrüülléés) s)

Th: nehTh: neh ééz / komplex: fizikoth., pszichoth., z / komplex: fizikoth., pszichoth., mméély agyi ingerlly agyi ingerl éés.., gys.., gy óógyszerek ?gyszerek ?

Gyakori fGyakori f áájdalomjdalom --sy.sy. --k th.k th.Osteoarthritis:Osteoarthritis: nagynagy --/kis/kis íízzüületek, csletek, cs ííppőő, inter, inter --vertebr,Cvertebr,C --LL--S gerinc:tarkS gerinc:tark óóttááji fejfji fejf áájjáás, ders, der éékk--ffáájjáás,s,--Th: NSAID, TCA,Th: NSAID, TCA, óópipi áát, adj., mt, adj., m űűttéét/TEP t/TEP Myofascialis fMyofascialis f áájdalmakjdalmak : : bursitis, tendinitisbursitis, tendinitisficam.,ficam., Th: NSAID, helyi hidegth. (FluoriTh: NSAID, helyi hidegth. (Fluori --MeMe--than, than, --ethyl), ethyl), „„ triggerpont inj.triggerpont inj. ”” , , „„ nyny úújtjt ááss……fizikoth., TENS, BEMERfizikoth., TENS, BEMER ……NeuropathiNeuropathi áás fs f áájdalomjdalom --sy.sy. --kk:: postherpeses postherpeses

neuralgia, polyneuropathia, compr.neuralgia, polyneuropathia, compr. --ssmononeuropathia,trigeminus neuralgia,centr.mononeuropathia,trigeminus neuralgia,centr.fantomffantomf áájdalom,reflexes sympath.dystrophiajdalom,reflexes sympath.dystrophia

Klinikai kKlinikai k óórkrk éépek, fpek, f áájdalom sy.jdalom sy. --kk•• FejfFejf áájjáás, Ischaemis, Ischaemi ááss ffáájd./ASO, mesenterialis)jd./ASO, mesenterialis)• Centralis fájdalom (thalamus sy.)• Elsődleges idegrendszeri fájdalom …:

trigeminus neuralgia, herpes zoster, fantom fájdalom, Sympath.refl.dystrophia,…

• Mozgászszervi-: arthritis, arthrosis, myofasc. sy.,fibromyalgia, lumboischialgia, v áll-kar sy ,

• Hasi fájdalom (pancreatitis..),• Postop., traum ás fájdalom, •• Tumoros fTumoros f áájdalomjdalom

Fejfájások• Migrén: féloldali, frontotemporális fejfájás (aura, kísér ő

Th: ASA, metoclopramide tünetek )(nők) triptán, Naproxen vagy paracetamol

Prophylaxis: metoprolol

• Tenziós fejfájás – tompa, szorító, sisak-szer ű…• Cluster : féloldali, hirtelen.., megsemmisülés érzés,

(ffiak) – szezon ális jelentkezésTh: Indomethacinum/ dihydroergotamintartarate

• Cervicog én fejfájás: féloldali, frontotemporalis, tompa fájdalom / mozg ás-, testhelyzet befolyásolja

• Gyógyszeres eredetű / Ca-antagonisták, nitrátok okozta, „cameleon ” jelleg ű fejfájás

Adjuvans th .: fizikoth.,TENS, relaxációs-tréning …, BEMER th.

NeurogNeurog één fn f áájdalom Ijdalom I ..Compressiós, neuropathiás,neuritis,ischaemiás

deafferentációs —a neuron beidegzési területére vetül .

Trigeminus neuralgia : féloldali / „ villámlás” - szerűrohamok, kiváltó ingerek (frontok). THTH:1.Gyógyszeres : carbamazepine (2x100 mg), 2.Ganglion blockád :helyi érzéstelenít ő, 3. Janetta m űtét

Atípusos arcfájdalom : Myoarthropathia, masseter spasmus, trismus, TMJ – fogászati rehabilitatio ,

TH: TCA (amitryptilin)

Sympathikus reflex dystrophia : Égető fájdalom!, generalizált oedema – a végtag distalis részén, hőmérsékleti /autonom/, motoros-, szenzoros eltérések, trophikus zavarok, … Causalgia…/szomatoszenzoros, és visceromotoros (symp.) rostok k özti kóros kapcsolat kialakul ása köv.-ben …

NeurogNeurog één fn f áájdalom IIjdalom II ..• Egyéb sympathikus eredet ű zavarok• FANTOM FÁJDALOM : folyamatos ég ő érzés,

éles nyilalló fájdalom !

oka: - prothesis ? - Neuroma ?- végtagcsonk kering ési zavara ?

Fontos a PREVENCIÓ, mert neh éz a th.!TH: - TENS, BEMER,

- sympathikus block ád, - neurolysis ?

III. Fájdalmak• Ischemiás fájdalom : (kórképek)

ok:- Arteriás occlusio -Thrombangiitis obliterans- Mesenterikus ischemia

• Viscerális fájdalmak

• Pancreatitis : övszer ű felhasi fájdalom …Dg: anamnesis, klinikai kép, labor., UH ,….

Th: EDA, PCA (antibiotikum, szteroid …)

• Neuropathiák : diabeteses, toxikus, alcoholos, ... (myelopathia) – csíp ő, comb

Th: ASA, carbamazepin,TCA,Milgamma, TENS,BEMER

Th: EDA, TCA, BEMER,

sympath.blockád

MozgMozg áásszervi fsszervi f áájdalmakjdalmak• „Rheumatizmus .”

- Polyarthritis: szimmetrikus, / kis izületek érinte ttsége- Arthrosis : térd, csíp őízület / nagy / nagy íízzüületekletek- Fibromyalgia -”tender points”- Myofasciális sy.: fájdalom – lokális, trigger pont

• Hátfájdalom, derékfájdalom- Radiculáris (gyöki) - segmentális kisugárzás!- Non radicular

•• VVáállll --kar szindrkar szindr óómama- Radikuláris C6-8 (trigger: fej mozgatá sa,

forgatása, köhögés)-- IntervertebrIntervertebr áálislis-- Scalenus szindrScalenus szindr óómama-- Periarthritis humeroscapularisPeriarthritis humeroscapularis

MozgMozg áásszervi fsszervi f áájdalmakjdalmak• „Rheumatizmus .”

• Hátfájdalom, derékfájdalom

•• VVááll ll -- kar szindrkar szindr óómama

Th: NSAID, TCA, metamizol, steroid

TENS, BEMER, antidepressans, Fizikoth., Akupunktúra,Pihenés, relax.,Rehabil., fürdő…

Elvek: Elvek: CCéél:l:

PrevenciPrevenci óó :: pre-emptiv analgesia - Stressz csStressz cs öökkentkkent éésese

SSéérrüült terlt ter üületlet : : gyulladgyullad áásgsg áátltl ááss-- nociceptnocicept íív szenzitizv szenzitiz áácici óó cscs öökkkk.

ÉÉrzrzőő idegekidegek: transzmisszió gátlás -- GV GV ––be be éérkezrkezőő ingerek csingerek cs öökkkk.

SpinSpin áális neuronlis neuron : átkapcsolódás gátlás – centrcentr áális szenzitizlis szenzitiz áácici óó

kivkiv ééddéése se

A posztoperatív

fájdalomcsillapítás

Gyógyszer El őny Hátrány

NSAID*: erős a gyulladásgátló-, Plafon effektusláz-, fájdalomcsillapító Ulcerogén mh. hatásuk--tartósan adva --kombinációk: szinergisták Veseperfuzió csökk. alkalmazás: szájon át, kúpban

Morfin: Kiváló fájdalomcsillapító ! Hányinger-hányás, obstip.Hatása: dózisfügg ő Szedatív hatásigen széles terápiás ablak Légzésdepresszió !? egyedi dózis/ betegre „szabott” /dózisfügg ő !!

-- igény szerint titrálhatóalkalmazás: per os, iv, sc, im.inj, sl., rectalis

Kodein :“Gyenge opioid”,jó fájdalomcsill . Erős fájdalomná l Tramadol / kombináció: szinergizmus elégtelen !

alkalmazás: tbl., kúp, csepp, inj. (Metamizol)

PosztoperatPosztoperatíív fv fáájdalomcsillapjdalomcsillapííttáás gys gyóógyszerei gyszerei

KiegKieg éészszííttőő ffáájdalomcsillapjdalomcsillap ííttááss• A seb infiltrálása (subcutan, intramuscularis)

helyi érzéstelenít ővel

• Intraarticularis injekció

• Perifériás blokádok - lokálaneszt. adagolás folytatása kanülön (axilláris, femorális, caudális)

• Spinális anesztézia kombinálása fentanyl, sufentanyl adásával

• EDA - folyamatos infúzió (pump ával)Marcain 0,1%+Fentanyl 10 µg/ml–kezd őD: 2-7 ml/ó , sz.e. ↑

--PCA !

•Lidocain•Bupivacain•Ropivacain

A daganatos eredetdaganatos eredet űűffáájdalomjdalom oka:oka:

––A kA k öörnyezrnyez őő szszöövetek direkt vetek direkt invinv áázizióójaja

––Metasztatikus csontfMetasztatikus csontf áájdalomjdalom––Brachialis plexus Brachialis plexus éérintettsrintetts éégg––GyGyööki fki f áájdalomjdalom––Agyi metaszt.Agyi metaszt.––MMáájtok feszjtok fesz üüllééss

A daganatos fdaganatos fáájdalom felosztjdalom felosztáásasa

-Daganat okozta fDaganat okozta fáájdalom:jdalom:

--csontfcsontfáájdalomjdalom

--neuropathias fneuropathias fáájdalomjdalom

--visceralis fvisceralis fáájdalomjdalom

--Daganatth. okozta fDaganatth. okozta fáájdalomjdalom

--sebsebéészeti beavatkozszeti beavatkozáás uts utááni ni

--kemoth. okozta fkemoth. okozta fáájdalomjdalom

--sugsugáárth. utrth. ut ááni fni fáájdalomjdalom

-ÁÁltalltal áános gyengesnos gyengeséégg

okozta fokozta fáájdalom: jdalom:

--obstipatioobstipatio

--hosszantarthosszantartóó

fekvfekvééss

--EgyEgyééb fb fáájdalom:jdalom:

nincs kapcsolata nincs kapcsolata

a daganattala daganattal

FFÁÁJDALOMANALJDALOMANAL ÍÍZISZISkkéérdrd éések a chr. fsek a chr. f áájdalomnjdalomn áál:l:

• Hol fáj? - lokalizáció, kisug árzás/ -segmentális?• Mikor? – Mióta áll fenn? Milyen gyakran

jelentkezik? Mi váltja ki? Változik-e jellege idővel? Fluctuál-e: tartós, v. rohamokban

jelentkezik? Évszakonkénti gyakoriság?

• Milyen? - a fájdalom minősége, jellemzői / égő, szúró, csipked ő, nyilalló, villámlásszer ű, folyamatos, tompa, lüktet ő, görcs ös, …

• Erőssége? - VAS, NAS, VRS (enyhe, er ős, kp., elviselhetetlen, ..kib írhatatlan …

• Kisér ő tünetek ?• Mi csökkenti / mi hoz enyh ülést? (a betegnek…)

A fA f áájdalom csillapjdalom csillap ííttáása alapvetsa alapvet őőorvosi feladat, orvosi feladat, éés etikai s etikai éés jogi s jogi

kköötelessteless éég !g !

1997. évi Eü. törv ény CLIV. 6 -7. §:

”” Minden betegnek joga vanMinden betegnek joga van sürgős szükség esetén az életmentő, ill. a súlyos v. maradandó egészségkárosodás megelőzését biztosító ellátáshoz, valamint ffáájdalmjdalm áának csillapnak csillap ííttáássááhozhoz , , éés s szenvedszenved ééseinek csseinek cs öökkentkkent ééssééhez!hez! ””

Betegjogok –Európai Karta (2002) :Minden embernek joga van ahhoz, hogy (a lehetőségekhez képest)

megszabadítsák a szenvedéseitől, fájdalmától betegségének valamennyi szakaszában !

Nem kielégít ő fájdalomcsillap ítás okai az orvosok részéről

• A fájdalomanalízis elmarad ása !• Megfelel ő palliativ th.-s ismeretek hiánya• Ópiát addikciótól, toleranciától, mellék-

hatásoktól, d ózisemelést ől való félelem• Félelem az adminisztrációtól, bonyolultnak

tűnő kábítószerrendelést ől• Félelem a hatósági ellen őrzéstől, várható

jogk övetkezm ényekt ől

Nem kielégít ő fájdalomcsillap ításokai a betegek részéről

• Tévhitek a kábító fájdalomcsillap ítószedésével kapcsolatban

• Legtöbb beteg úgy értékeli a k ábítófájdalomcsillap ító alkalmazását, hogy életének utols ó szakaszába érkezett

• Félelem a mellékhatásoktól• Szigorú enged élyeztetési eljárás

A hatékony fájdalomcsillap ításhoz

• Tisztázni kell a fájdalom és az alapbetegségkapcsolatát

• Korrekt fájdalomanalízis re kell törekedni!A fájdalom mechanizmusának felismeréséhez:

-gondos anamnesis-alapos fizik ális vizsg álat-kieg észítő idegrendszeri-, labor-,

képalkotó vizsg álatok szüks égesek !

FFáájdalomjdalom éérzrzéékelkelőő sksk áálláákk

• VAS (vizu ális analóg sk ála)Nincs fájdalom Elviselhetetlen fájd.

• NS (numerikus sk ála)

0 5 10

• Rajzos sk ála (gyermekekn él)

Fontos a fájdalom tartama, lefolyása !

0 max

Visual Analog Scale

(VAS)Numerikus analóg skála

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Verbális szenzoros skálaextrémnagyon er őserősenyhenincs fájdalom

Rajzos:gyermek

A fájdalom értékelése,

intenzitásának becslése :

A A ffáájdalom jdalom éértrt éékelkeléésesePQRSTPQRST ttááblbláázatzat

P: PalliatP: Palliatíív faktorv faktor ((milyen tmilyen téényeznyezőőkk hathatáássáára csra csöökken?)kken?)

ProvokatProvokatíív faktorv faktor (milyen t(milyen téényeznyezőők vk vááltjltj áák ki?) k ki?)

Q: QualityQ: Quality (milyen jelleg(milyen jellegűű a fa fáájdalom ?)jdalom ?)

R: RadiationR: Radiation (van(van--e kisuge kisugáárzrzáása a fsa a fáájdalomnak, jdalomnak,

milyen termilyen terüületre sugletre sugáárzik ki ?) rzik ki ?)

S: SeveretyS: Severety(milyen heves a f(milyen heves a fáájdalom ?) jdalom ?)

T: TemporalT: Temporal ((áállandllandóósult vagy intermittsult vagy intermitt áállóó ?) ?)

A kezelés alapelvei I.1. Alapbetegs éget kezelni kell ! 2. Funkcionalis és pszich és zavarokat

együtt …3. Kombin ált th .-s stratégia alkalmazása

szüks éges !4. Holisztikus szemlélet: „A beteget kezeld,

ne a betes éget…„ !A fájdalomskálák, testtérkép segítségével:--a beteg könnyebben kifejezi az általa érzett

fájdalom m értékét, lokalizációját,--a fájdalomcsillap ító kezelés hatásosságakönnyebben értékelhet ő / számokban jelezhet ő.

Th.-ás ir ányelvek II.A pszich és, szociális, mentá lis komponensek is nagyon fontos szerepet játszanak a fájdalom érzékelésében / értékelésében ! („komplex feldolgozási folyamat ).

Anxietás, félelem, egyed üllét, anyagi gondok … fokozzák a fájdalmat !

A beteggel való tör ődés, számára megfelel őtájékoztatás/ inform áció ad ása, emp átia, megnyugtatás, /érintés…/ cs ökkenti a fájdalom érzést!

FFáájdalomcsillapjdalomcsillap ííttáási eljsi elj áárráások:sok:•• GyGyóógyszeres kezelgyszeres kezel ééss

–– Minor analgetikumokMinor analgetikumok–– Gyenge / erGyenge / er őős opioidoks opioidok–– AdjuvAdjuv ááns gyns gy óógyszerekgyszerek

•• SugSug áárkezelrkezel ééss•• KemoterKemoter áápia pia •• PszichoterPszichoter áápiapia

–– HipnHipn óóziszis–– RelaxRelax áácici óós gyakorlatoks gyakorlatok–– MagatartMagatart áás th.s th.

•• Fizikai mFizikai m óódszerek dszerek ((nem invaznem invazíívv))–– FizikoterFizikoter áápia (UH, masszpia (UH, massz áázs, rzs, r öövidhullvidhull áám, helyi m, helyi

hideghideg --, meleg kezel, meleg kezel éés)s)–– GyGyóógytorna, TENS, BEMER gytorna, TENS, BEMER

•• AneszteziolAneszteziol óógiai mgiai m óódszerek dszerek (invaz(invazíív)v)–– TriggerTrigger --pont injekcipont injekci óó–– Ideiglenes/v.Ideiglenes/v. áállandlland óó idegblokidegblok áád (n. intercostd (n. intercost ……))–– AutonAuton óóm idegrendszeri blokm idegrendszeri blok áád /ggl. coeliacum, d /ggl. coeliacum,

ggl. stellatum/ggl. stellatum/–– Subarachnoidalis blokkSubarachnoidalis blokk–– EpidurEpidur áális kanlis kan üüll

•• SebSebéészeti, idegsebszeti, idegseb éészeti mszeti m óódszerekdszerek–– NeuroablatNeuroablat íív eljv elj áárráásoksok–– NeurostimulNeurostimul áácici óós eljs elj áárráásoksok

A daganatos fdaganatos fáájdalom kezeljdalom kezeléésese

Tumoros fájdalom

adjuvadjuvááns ns terteráápiapia

palliatpalliat íív radioterv radioteráápiapia

sebészeti beavatkozás

anaesthesiologiai, anaesthesiologiai, idegsebidegsebéészeti szeti beavatkozbeavatkozáásoksok

analgetikus gyanalgetikus gyóógyszerekgyszerek

pszichoterpszichoteráápia pia

A sug árter ápia alkalmaz ási területei

• Csontáttétek, - daganatok • Agyi áttétek, agydaganatok• Mediastinalis térsz űkítés, VCSS• Ideggy öki kompresszió• Máj metaszt., primer m ájtumor

Gyógyszeres fájdalomcsillap ítás

A fA f áájdalomcsillapjdalomcsillap ííttáás alapja a gys alapja a gy óógyszeres gyszeres kezelkezel ééss——7575--80 %80 %--ban hatban hat áásos !sos !3 gyógyszercsoport :-minor analgetikumokminor analgetikumok

--óópipiáátok (gyenge/ertok (gyenge/erőős)s)

--adjuvadjuvááns szerekns szerekIdős korban : - eloszlási térfogat cs ökken ése

- felezési id ő / - clearence megny úlásaaz az óópipi áátok plazmaszintje mindig magasabb..!tok plazmaszintje mindig magasabb..!--ididőősek sek éérzrzéékenyebbek a mellkenyebbek a mell éékhatkhat áásokra !sokra !

A lA l éépcspcs őőzetes zetes ffáájdalomcsillapjdalomcsillap ííttáás s

modellje modellje (WHO aj(WHO ajáánlnl áás)s)

1986,1996

MINORMINOR

ANALGETIKUMOKANALGETIKUMOK

Paracetamol

Noraminophenazon

Aspirin

NSAID

+/- adjuváns szerek

GYENGE OPIOIDOKGYENGE OPIOIDOK

Tramadol

Codein

Dyhydrocodein

Dextropropoxifen

+/- nem opioidok

+/- adjuváns szerek

a FÁJDALOM PERZISZT ÁL

+/- nem opioidok

+/- adjuváns szerek

a FÁJDALOM PERZISZTÁL

ERERŐŐS OPIOIDOKS OPIOIDOK

Morfin

Fentanyl

Oxycodon

Hydromorphon

Metadon

Nalbuphin

Pethidin

I. lépcs ő

II. lépcs ő

III. lépcs ő

NemNem--szteroid gyulladszteroid gyullad ááscsscs öökkentkkent őőkk(NSAID)(NSAID)

Klinikai farmakolKlinikai farmakol óógiagia

-jó felszívódás-alacsony m ájclearance-nagy feh érje k ötés-kicsi megoszlási térfogat- vesves één n áát tt t öörtrt éénnőő eliminelimin áácici óó !!

/indomethacin, diclofenac,/indomethacin, diclofenac,piroxicam eppiroxicam ep éével is!vel is!

DDóóziszis --hathat áás gs g öörberbe(nem(nem --szteroid gyulladszteroid gyullad ááscsscs öökkentkkent őők)k)

Hatás

Dózis

NSAIDNSAID--okok-hathat áás:s: PG szintPG szint éézis gzis g áátltl áás (perif., centralis)s (perif., centralis)

--mellmell éékhatkhat áás:s: --indikindik áácici óós ters ter üület:let:-GI-s (gyomorerosio) -csontfájdalmak-leukop énia -gyullad ásos mech.-acut veseelégtelenség -lágyszöveti fájdalmak-vízretenció(oedema)-hepatotoxicitás -elvárások:-bőrreakciók -legyen hatékony-allergia (asthma br.) -jól tolerálható-fejfájás -rectalis an is adhatóDiuretikummal egyDiuretikummal egy üüttadva, exsiccttadva, exsicc áált lt áállapotban allapotban aVesetoxicitVesetoxicit áás kifejezetten fokozs kifejezetten fokoz óódik !dik !

NSAIDIndometacinDiclofenac -- CATAFLAM 50 mg drazsé

DICLAC, DICLOFENAC, DICLOMEL, FLECTOR, VOLTAREN 50, 75 mg, VOLTAREN DOLO 12,5 mg

NEODOLPASSE infúzió (300mg +Orfenadrin)

Piroxicam -- FELDENE, HOTEMIN

Tenoxicam -- TILCOTIL

Meloxicam -- MOVALIS

Ibuprofen -- ADVIL 200 mg, ALGOFLEX, NUROFEN

Naproxen -- APRANAX 275, 550 mg tbl., ALEVENAPROSYN, NAPROXEN

Nifluminsav DONALGIN 250 mg

COX-2 gátlók : AMI , thrombo-embóliás szöv. fokozott kockázata !

Minor analgetikumokASA

ALKA SELTZER pezsgőtablettaASPIRIN tbl.100, 500 mg, ASPIRIN FORTE,

ASPIRIN PLUS C, ASS+CKALMOPYRIN

Metamizole-- ALGOPYRIN /tbl., inj.: 1--2,5 g (500 mg/ml)Algopyrin complex, Quarelin(algopyrin + koffein + drotaverin)

Aminophenazon -- GERMICID, DEMALGON, DEMALGONIL inj.

Paracetamol--BENURON, EFFERALGAN, MEXALEN, PANADOL, PARACETAMOL, RUBOPHENSolpadeine, Saridon, Miralgin, Neo Citran

Phenacetin kombinációk: Antineuralgica (coffein + amidazophen + phenacetin)

DOLOR (ethylmorphin+amidazophen+phenacetin )

Paracetamol,noraminophenazonParacetamol,noraminophenazon

--hathat áás:s: centralis PG szintcentralis PG szint éézis gzis g áátltl ááss

--elelőőny:ny: --hháátrtr áány:ny:-gyors hatáskezdet -rövid hatás -NSAID kombin áció -napi 6 -8 nagy tbl.-nincs GI-s mellékhatás -agranulocytosis?-nincs thr. funkciógátlás -májelégtelens ég! -nem cs ökk. renalis PG.szintézist--veseelveseel éégtelensgtelens éégben is adhatgben is adhat óókk

Paracetamol, Paracetamol, noraminophenazonnoraminophenazon

IndikIndik áácici óó:: --fejffejf áájjááss-szalicilát érzékenys ég --csontfcsontf áájdalmakjdalmak-vérzési rendelleness ég --visceralis visceralis „„-anticoagulans kezelés --veseelveseel éégtelensgtelens éégg-orrpolyp --ulcus kockulcus kock áázatzat-chr. rhinitisz, aszthma, urticaria-oesophagus varix / reflux oesophagitis-chemoterápiás kezelés, Zometa !

AdjuvAdjuv ááns szerek I.ns szerek I.fő indik áció: m ás betegs égek

•• AntikonvulzAntikonvulz íív / gv / g öörcsellenes szerekrcsellenes szerekcarbamazepin, phenytoin, valproat

•• DepressziDepresszi óó elleni szerek / TCAelleni szerek / TCAamitryptilin, clomipramin

•• IzomlazIzomlaz ííttóókkbaclofen, tolperison

•• SteroidokSteroidok

methylprednisolon, dexamethason

AdjuvAdjuv ááns szerek II.:ns szerek II.:

•• SzorongSzorong áásoldsold óók, nyugtatk, nyugtat óók, altatk, altat óók:k:alprazolam, medazepam, diazepam, meprobamat, midazolam

•• NeuroleptikumokNeuroleptikumokhaloperidol …

•• VVíízhajtzhajt óókk•• AntibiotikumokAntibiotikumok

GyGyóógyszeres fgyszeres f áájdalomcsillapjdalomcsillap ííttáás s irir áányelveinyelvei

•• megfelelmegfelel őő gygy óógyszergyszer eket, eket, kombinkombin áácici óókat kat kell alkalmazni / kell alkalmazni / nem monothernem monother áápia!pia!

•• megfelelmegfelel őő / / hathat éékony dkony d óózisbanzisban•• lléépcspcs őőzetesszetess éégg elvelv éét betartva /WHOt betartva /WHO•• óóra szerint/meghatra szerint/meghat áározott idrozott id őőpontban elpontban el őőíírt, rt,

rendszeresrendszeres ——•• egyegy éénre / betegre szabott gynre / betegre szabott gy óógyszeradagolgyszeradagol ááss•• th.th. --t t ididőőbenben elkezdeni/ elkezdeni/ ffáájdalom jelentkezjdalom jelentkez éésekor !sekor !

•• oralis / transdermalis adagoloralis / transdermalis adagol áásra tsra t öörekednirekedni•• mellmell éékhatkhat áásoksok ra figyelni !ra figyelni !

OPIOIDOK FELOSZTOPIOIDOK FELOSZT ÁÁSASAMorfinszerMorfinszer űű gygy óógyszerekgyszerek

1.gyenge 1.gyenge óópioidokpioidok2. er2. erőős s óópioidokpioidok-tramadol -morfin / fentanyl-codein -oxycodon-dyhydrocodein -hydromorfon-dextropropoxyphen -metadon

-nalbuphin-pethidin

HatHatááss

Dózis

HatHatááss

Dózis

Gyenge opioid analgetikumokGyenge opioid analgetikumok•• CodeinCodein / acisal 20mg,Coderit N tbl. 20mg, / acisal 20mg,Coderit N tbl. 20mg,

Solpadeine 8mg, Analgetikus forte kSolpadeine 8mg, Analgetikus forte k úúp, p, Talvosilen Talvosilen tb.,ktb.,k úúp,szirup 20mg,.forte p,szirup 20mg,.forte „„ 60mg60mg

•• DihydrocodeineDihydrocodeine ---- DHC Continus 60, 90, DHC Continus 60, 90, 120 mg retard tbl.120 mg retard tbl.

•• Aethylmorphin Aethylmorphin 2%2%--os csepp / Dioninos csepp / Dionin

•• HatHatáásuk: Msuk: M áájban morfinnjban morfinn áá alakulnak !alakulnak !

•• Tramadol: tabl., csepp, inj. kTramadol: tabl., csepp, inj. k úúpp

Valamennyi a májban morfinná alakul (CYP2D6) és hatását így fejti ki.

Gyenge opioid analgetikumokGyenge opioid analgetikumok

HatHatááss: 5HT és NA reuptake g átlás, enyhe u -ópiát agonista ( rel. enyhe , metabolitja - M1: OO--desmethyltramadol)desmethyltramadol) ,, enyhe anticholinerg, 5-HT2C, és NMDA blokkoló.

Metabolizmusa a CYP2B6, CYP2D6 ,CYP3A4 rsz.-n keresztül történik. A A CYP2D6CYP2D6--onon gyorsan gyorsan metabolizmetaboliz áállóóknkn áál l (6%)(6%) jjóóval erval er őősebb klinikai sebb klinikai hathat áás s éészlelhetszlelhet őő..

AddikciAddikci óós potencis potenci áálja kisebblja kisebb , megvon ási tünetei elh úzódóbbak - az SSRI megvon ás-hoz hasonlóak.

Tramadol

mellékhatások:hányinger 25%hányás 9,5%szédülés 14%székrekedés 21%fejfájás 19%szájszárazság 13%aluszékonyságizgatottságzavartságverejtékezésepilepsia…

Tramadol

interakciók:SSRI-k, SNRI-k: 5HT syMAO-A, TCA-k: 5HT syCBZ: hatáscsökken éssedatívumok, ópiátok,phenotiazinokvasodilatatorok kumarinok (rel. enyhe)

- Idős korban fokozott óvatoss ág.- Máj-, veseelégtelens égben kisebb d ózisok.

30ml/perc alatti clearance : max 200mg/die.- Cerebralis tumor Cerebralis tumor / met., egy éb epilepsiepilepsi áára

hajlamos ító tényez ő esetén fokozottfokozottabb ggöörcskrcsk éészsszs éég.g.

- Orthostaticus hypotonia ! Odafigyelés!A codein gyakrabban okoz sz ékreked ést,

a tramadol h ányingert-hány ást.A tramadol okozta h ányinger legtöbbször

nem ópiát receptor által mediált.

Tramadol

Tramadol

OPIOIDOK HATOPIOIDOK HAT ÁÁSASA

•• PERIFPERIFÉÉRIRIÁÁSS•• SPINSPINÁÁLISLIS•• CEREBRCEREBRÁÁLISLIS

Periaqueductalis szürkeállom ány

tractus spinoreticularis

Gerincvel őhátsó szarv

Az opiát hatás helyei

AZ EGYES OPIOIDOK HATAZ EGYES OPIOIDOK HAT ÁÁSA A SA A KK ÜÜLL ÖÖNBNBÖÖZZŐŐ RECEPTOROKONRECEPTOROKON

A morfin jelenleg is a legjobb A morfin jelenleg is a legjobb opioid analgetikum!opioid analgetikum!

HatHatáásai:sai:--FFáájdalomcsillapjdalomcsillap ííttááss--EufEuf óóriaria--SedatioSedatio--LLéégzgzőőkköözpont. depr.zpont. depr.--PupillaszPupillasz űűkküületlet--GyomorGyomor üürrüüllééss↓↓--BBéélsphincter tlsphincter t óónusnus ↑↑--SzSzéékrekedkreked ééss

-HHáányinger, hnyinger, h áányny ááss--Oddi sphincter tOddi sphincter t óónusnus ↑↑--HHóólyagsphincter tlyagsphincter t óónus nus ↑↑

(vizelet(vizelet üürrííttéési nehsi neh éézszséég)g)--ADH, katecholamin szint ADH, katecholamin szint ↑↑

--KKööhhööggéési reflex si reflex ↓↓--Hisztamin felszabadulHisztamin felszabadul áás s ↑↑

(viszket(viszket ééss))

ÓÓpipi áátok alkalmaztok alkalmaz áási msi m óódjai:djai:•• OralisOralis•• Transdermalis Transdermalis •• RectalisRectalis•• SublingualisSublingualis•• Im.Im.

•• Iv. Iv. •• Sc.Sc.•• SpinalisSpinalis•• EpiduralisEpiduralis•• AgykamrAgykamr áábaba

AlternatAlternat íív adagolv adagol áás:s:

••NyelNyel éési nehezsi nehez íítettstetts éég, nyelg, nyel éésksk ééptelensptelens éégg

••ErErőős hs h áányny ááss

••Somnolentia (aluszSomnolentia (alusz éékonyskonys áág)g)

••Azonnali / gyors fAzonnali / gyors f áájdalomcsillapjdalomcsillap ííttáás szs sz üüksks éégesges

Intrathecalis opioid alkalmaz ás• Szülészeti fájdalomcsillapítás

• Helyi érzéstelenít ővel végzett spinális anesztézia mellé(szinergizmus)

• Posztoperatív fájdalomcsillapítás

• CSE– gyors hatásbeállás/ tartós hatás/ EDA kiegészít ése

• Sikertelen EDA: COPD -s betegnél

• Krónikus fájdalmak csillapítása (speciális esetek ben)

A nemk ívánatos mellékhatások spin ális alkalmazásn ál kifejezettebbek !

KKáábbííttóó ffáájdalomcsillapjdalomcsillap ííttóókkMorfin -- Morphinum hydrochlor. Inj. 1% -2%-(3%)

M-ESLON ,MST CONTINUS 10, 30, 60, 100 mg retard tbl., MST UNO 30, 60, 90, 120, 150, 200 mg retard kapsz.

SEVREDOL(Mo szulfát bl.)-- dózis titrálás, áttör ő fájdalom !Hydromorphon Hydromorphon ---- Palladone 4-8-16-24 mg kis kapsz !

Jurnista 8Jurnista 8 --1616--3232--64 mg ozmotikus tbl. 64 mg ozmotikus tbl. OxycodoneOxycodone ----Oxycontin 10Oxycontin 10 --2020--4040--80 mg 80 mg retard ilmtabl.retard ilmtabl.

Pethidine -- DOLARGAN inj., tabl. !

Fentanyl tapaszFentanyl tapasz --DUROGESIC 25-50-75-100 mikrog/h tapasz: Matrifen 12-25-50… mikrog/h , Dolforin ,…..

Inj.: 50 mikrog/ml inj.,Inj.: 50 mikrog/ml inj.,

NalbuphineNalbuphine ---- NUBAIN 20 mg inj. (kh. !)NUBAIN 20 mg inj. (kh. !)

Ellenőrzött szerek !

A morfin ekvianalgetikus dA morfin ekvianalgetikus d óózisai:zisai:

AdagolAdagol ááss mmóódjadja DDóózis (mg):zis (mg):

OrOráálislis 3030

RectRect áálislis 3030

Im. / iv. / Im. / iv. / sc. (sl.)sc. (sl.) 1010

EpidurEpidur áálislis 22--55

IntrathecalisIntrathecalis 0,20,2--0,50,5

Intraventricularis Intraventricularis 0,010,01

A kábító fájdalomcsillapítók ekvianalgetikus dózisai

20-Oxycodon

7,51,5Hydromorphon

2010Methadon

-0,1Fentanyl

3010Morphin

Oralis (mg)Parenteralis (mg)Gyógyszer

Az ópiát terápia mellékhatásai mellékhatás terápia

1. obstipatio Tisasen 2x2 drg, Stadalax 2x1-2 Laevolac laktulóz 3x1-2 ek.

2. hányinger, hányás

Haloperidol este 1 tb, Cerucal 3x1 tb

3. sedatio, légzésdepresszió

dóziscsökkentés, hidrálás, coffein, Ritalin naloxon

4. hallutinatio zavartság

Haloperidol 2x2 tb

5. orthostaticus hypotonia

bő folyadék és só bevitel Astonin-H

6. multifocalis myoclonusok

Rivotril 2x 0,25 – 0,5 mg

7. verejtékezés antihistamin 8. vizelet retentio pilocarpin 3x5-10 mg 9. viszketés antihistamin 10. bronchusgörcs antihistamin, hörgtágítók

A morfin metabolitjai:A morfin metabolitjai:

MorfinMorfin --33--glukoronid (M3G)glukoronid (M3G)

Morfin-6-glukoronid (M6G)

Normorfin

Morfin-3-éter-szulfát

Codein (3-0-metilmorfin)

MORFINMORFIN

Hydromorphon

Palladone SR ca ps• 12 órás hatástartam• 2 órás felszívódási

idő• Jobb titrálhatóság• Szondán át adható

Kezdő dózis: 2x4 mg

Jurnista tbl• 24 órás hatástartam• 6 órás felszívódási id ő• Nagyobb kényelem• Nyelési nehezítettség,

hasmenés, subileus esetén adása problémás

• Kezdő dózis:1x8 mg

•fájdalomcsillapító hatása a morfinéhoz hasonló•kevésbé okoz székrekedést és hányingert

•máj- és veseelégtelenségben is adható

AGÓNIA?

Oxycodon Oxycodon (Oxycontin, Codoxy)(Oxycontin, Codoxy)

• felsz ívódása k étfázis ú: egy gyorsan kiold ódó/ és 12 órán keresztül ható rész

• metabolitjai inaktívak, veseelégtelens égben is adható

• kezdőadag: 2x10 mg

• relative jól titrálható

• alacsony neurotoxicitás

• a morfinhoz hasonlóan obstip ál

Oxycodon + naloxonOxycodon + naloxon(Targinact)(Targinact)

• Székreked és kiv édésére az oxycodont oxycodont oralis naloxonnal kombinoralis naloxonnal kombin ááltlt áákk

•• Naloxon first pass effectusaNaloxon first pass effectusa ……kifejezett – alacsony v érszint

• még kev és a klinikai tapasztalat !

Methadonfarmakokinetika :

• jó felsz ívódás• jó víz- és lipidold ékonys ág• erős szöveti k ötődés• Hossz ú, individu ális felez ési id ő• bonyolult farmakokinetika• stady state állapot 3 -5 (néha 10) nap !

• szélesebb receptor affinitás: NMDA, NA, 5HT NMDA, NA, 5HT reuptake greuptake g áátltl áás s –– neuropathineuropathi áás fs f áájdalmak !jdalmak !

• előnyösebb mellékhatás profil• aktív metabolitok hiánya• kisebb tolerancia és addikciós potenciál •• kedvezkedvez őő áárr//nem-malignus fájdalmak, fejl ődő orsz.-k

• gyógyszer interakciók CYP3A4 induktorok : CBZ, rifampicin, SSRI-k, phenobarbital ,

CYP3A4 gátlók : amiodaron, erithromycin, klarithromycin , verapamil, ketokonazol,

bicatulamid• QT megny úlást okozhat !

• csak gyakorlott k ézbe!

MethadonMethadon

Buprenorphin(Bupren, Transtec)

•• parciparci áális mlis m űű agonistaagonista : tiszta agonistákat leszorítja a receptorokról !

•• plafon dplafon d óóziszisa van•• kköözepes erzepes er őőssss ééggűű ffáájdalmak jdalmak

csillap ítására, .. a tumoros betegek fájdalomcsillap ításban korlátozott a szerepe !

OPIOID TOLERANCIA OPIOID TOLERANCIA ((„„ pszeudopszeudo ”” / / abszolabszol úútt))

Egy adott szintEgy adott szint űű analgesia elanalgesia el éérrééssééhez ahez agygy óógyszer dgyszer d óóziszis áának folyamatos nak folyamatos emelemel éése szse sz üüksks ééges ! ges ! Oka:Oka:

––A receptorok szA receptorok sz áámmáának, mennyisnak, mennyis ééggéé--nek csnek cs öökkenkken éésese

––MorfinMorfin --33--glucuronid antagonistaglucuronid antagonista --szerszerűűhathat áásasa

––NMDA receptorok stimulNMDA receptorok stimul áácici óójaja

Ópiát tolerancia

Gyakoris ága:Enyhe form ája az adagolás kezdeti időszakában fordul el ő.Nagy fok ú tolerancia 1 -5%-ban fordul elő, főleg fiatalokn ál.

Befoly ásoló tényez ők:• Nem• Genetikai adotts ág

OPIOID ADDIKCIOPIOID ADDIKCI ÓÓ1. Psziches 2. Fizikai1. Psziches 2. Fizikai

----A pszichA pszich éés fs f üüggggőősséégtgtőől vall val óó gyakori indokogyakori indoko --latlan Flatlan F ÉÉLELEMLELEM az ERaz ERŐŐS OPIOIDOK ELS OPIOIDOK EL ÉÉGTEGTELEN INDIKLEN INDIK ÁÁLLÁÁSSÁÁnak/ ALULDOZnak/ ALULDOZ ÍÍROZROZÁÁSSÁÁnaknakegyikegyik legflegf őőbb oka bb oka (Hill S C, JAMA, 1987)(Hill S C, JAMA, 1987)

----11882 ER11882 ERŐŐS OPIOID th.S OPIOID th. --ban rban r éészesszes üüllőő betegbetegkköözzüül: 4 ESETBEN IGAZOLTAK ADDIKCIl: 4 ESETBEN IGAZOLTAK ADDIKCI ÓÓTT

(Porter J, Jick J, N Eng J Med, 1980)(Porter J, Jick J, N Eng J Med, 1980)

----10000 10000 ééggéési ssi s éérrüült erlt er őős s óópioid kezelpioid kezel éésséé--nnéél nem l nem éészleltek addikciszleltek addikci óót!t!

Ópiátv áltás indik ációi•• Nem tolerNem toler áálhatlhat óó mellmell éékhatkhat áásoksok : h: h áányny áás,s,

szszéékrekedkreked éés, aluszs, alusz éékonyskonys áág, zavartsg, zavarts áág, g, myoclonusok..myoclonusok..

• Nem kielégít ő fájdalomcsillap ítás• Farmakokinetika: azotaemia,

old ékonys ág• Nyelésk éptelen állapot (ag ónia)• Nagyfok ú tolerancia kialakulása• Gazdaságoss ági szempontok

Ekvianalgetikus d ózisok?

Ópiát rot áció

Célja: • előnyösebb hatás/ mellékhatás profil• kisebb ópiát d ózisok alkalmaz ása• gazdas ágosabb ópiát kezelés

KorszerKorszerűű transdermtransdermáális Fentanyl th.lis Fentanyl th.-speciális szabályozó membrán--folyamatosfolyamatosés egyenletes fentanyl felszabadulegyenletes fentanyl felszabadulááss–folyamatos , tartós fájdalommentesség

-nagysnagysáágrendekkel kevesebb opigrendekkel kevesebb opiáátt adagoladagoláásssalsalérhető el Mo-equivalens fájdalomcsillapító hatás

-ritkritk áább, enyhbb, enyhéébb mellbb melléékhatkhatáásoksok

-négyféle hatóanyagtartalmú kiszerelés–rugalrugal--mas dozmas dozíírozrozááss a betegek sza betegek száámmáárara

--72 (48) 72 (48) óórr áán n áát biztost biztosíít ft fáájdalomcsillapjdalomcsillapííttáástst

Jellemz ői:• Jó lipidold ékonys ág

„100x er ősebb, mint a morfin ”• Lass ú hatáskezdet, lass ú kiürülés,

egyéni, bonyolult farmakokinetika • Kevesebb mellékhatás• Kezdődózis 25ug/h

Transdermalis fentanylTransdermalis fentanyl

Fentanyl tapasz Fentanyl tapasz - farmakokinetika

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

1

0

3

2

Fen

tan

yl k

once

ntr

áció

ng

/mL

h*Portenoy at al

Fentanyl tapaszFentanyl tapasz--ffarmakokinetika

-a hatékony fájdalomcsillapító koncentrációt

6-12 órán belüléri el !!!

-72 órán keresztül folyamatos, egyenletes

fentanylfelszabadulást biztosít

-eltávolítása után felezési idejeátlag 17 óra

Fentanyl tapaszFentanyl tapaszindikindik áácici óó

•• SSúúlyos lyos „„ stabilstabil ”” daganatos / nem daganatos / nem daganatos chr. fdaganatos chr. f áájdalmaknjdalmakn ááll

•• Morfin intolerancia Morfin intolerancia eseteset één n •• Jobb betegcomplience Jobb betegcomplience eelléérrééssééhezhez

• Csak stabil fstabil f áájdalom esetjdalom eset éénn, ópiát th.-ban már részesült betegnek ajánlják

•• CYP3A4 inhibitorok / pl. amiodaron, CYP3A4 inhibitorok / pl. amiodaron, erithromycin, klarithromycin, verapamil, erithromycin, klarithromycin, verapamil, ketokonazol, bicatulamid / jelentketokonazol, bicatulamid / jelent őősen sen emelik a vemelik a v éérszintetrszintet

•• AgAg óónia idejnia idej één nem ez vn nem ez v áálasztandlasztand óó !!

Transdermalis fentanylTransdermalis fentanyl

ProblProbl éémmáákk:• Adh ézió (verejtékez és, szőrzet)• Hamis biztons ágérzet• Cachexiás betegn él óvatoss ág !• Küls ő meleg vagy láz jelent ős fentanyl

felszabadulást okoz• Alkalmaz ás az agóniában ?• Elhaszn ált tapasz ?

Transdermalis fentanylTransdermalis fentanyl

Fentanyl tapaszFentanyl tapasz - adjuvadjuvááns terns teráápiapiaTünet GyGyóógyszer tgyszer t íípusapusa Hatóanyag

félelem benzodiazepinek med-, diazepam

NeuropathiNeuropathi áássfájdalom

antiepileptikumokantidepresszívum

carbamazepincarbamazepinamitryptilinclomipramin

csontcsont --ffáájdalomjdalom

NSAIDNSAIDaspirinszteroidokszteroidokbiphosphonátokcalcitonin

methylprednisolonmethylprednisolonsodium clodronate, pamidronic acid

viszketviszket ééss antihisztaminokantihisztaminok promethazin,promethazin,hydroxyzinhydroxyzin

Fentanyl tapasz Fentanyl tapasz -- ellenjavallatokellenjavallatok

-túlérzékenységfentanylra / a tapasz

ragasztóanyagára

-acut vagy postoperatacut vagy postoperatíív fv fáájdalomjdalom

-gyermekkor

mellmelléékhatkhatáások: sok: hypoventillatio, hypoventillatio, éémelygmelygéés,s,

hháánynyáás, szs, széékrekedkrekedéés, somnolentias, somnolentia……

Javasolt dJavasolt dóózisszzisszáámmííttáás transderms transdermáális lis fentanylra vfentanylra vááltlt ááskor egyskor egyééb opib opiáátokrtokr óóll

Fentanyl Morfin Oxycodon Codein Tramadol

transder-malis

i.m.mg/ nap

Orálismg/nap

i.m.mg/nap

orálismg/nap

i.m.mg/nap

orálismg/nap

i.v./i.m.mg/nap

orálismg/nap

25 µg/h 20 60 15 30 130 200 200 300-400

50 µg/h 40 120 30 60 260 400 400 500-600

75 µg/h 60 180 45 90 390 600 600 -

100 µg/h 80 240 60 120 520 800 - -

OPIOID TEROPIOID TERÁÁPIAPIAKezdKezdőő ddóóziszis függ:

-előzőleg kapott analget .-k összd ózis ától-” áátttt öörrééses fses f áájdjd .” intenzitásától, gyak.-tól-beteg beteg ééletkorletkor ááttóól,sl,s úúlyly ááttóól, egyl, egy ééb bet.b bet. --ttőőll

-azonnal felszazonnal felsz íívvóóddóó Mo: 4 Mo: 4 óórráánknk éént 10mgnt 10mg--retard MORFIN : 12 retard MORFIN : 12 óórráánknk éént 30mgnt 30mg

--transzdermalis Fentanyl tapasz: 25transzdermalis Fentanyl tapasz: 25 µµg/g/óó

OPIOID TEROPIOID TERÁÁPIAPIA

DDÓÓZISEMELZISEMELÉÉS:S:AZONNAL FELSZAZONNAL FELSZ ÍÍVVÓÓDDÓÓ MORFIN:MORFIN:

4 4 ÓÓRRÁÁNKNKÉÉNT EMELVENT EMELVE55--1010--1515--2020--3030--4040--6060--8080--100100--120120--160160--200200--240240--280/300280/300--320/360... mg 320/360... mg

RETARD MORFIN:RETARD MORFIN:12 12 ÓÓRRÁÁNKNKÉÉNT EMELVE:NT EMELVE:

3030--6060--9090--120120--150150……mgmg

OPIOID TEROPIOID TERÁÁPIAPIA

DDÓÓZISEMELZISEMELÉÉSS–– TRANSZDERMTRANSZDERMÁÁLIS FENTANYLLIS FENTANYL

22--3 NAPONTA3 NAPONTA

2525--5050--7575--100100--125125--150150--175175--200... 200... µµg/g/óó24 24 ÓÓRRÁÁNKNKÉÉNTNT

2525--5050--7575--100100--125125--150150--175175--200... 200... µµg/g/óó

Durogesic tapaszDurogesic tapasz- rendelhetőség

2001. Július 1-től a kezelőorvos rosszindulatú daganatos

betegségek kezeléséhez 100 %-os támogatással rendelheti

Rp./Rp./

Durogesic 25 Durogesic 25 µµg/hg/h

(quinque et viginti)(quinque et viginti)

tapasz No. V.(quinque)tapasz No. V.(quinque)

Ds.:72 Ds.:72 óórráánknkéént 1 tapasznt 1 tapasz

Rp./Rp./

Tabl. MST Continus retardTabl. MST Continus retard

continent. mgta triginta (0,030)continent. mgta triginta (0,030)

Tabl. orig. N. viginti (XX.)Tabl. orig. N. viginti (XX.)

DS: 12 DS: 12 óórráánknkéént 1 tbl.nt 1 tbl.--t egt egéészbenszben

bevenni (naponta 2x1 tbl.bevenni (naponta 2x1 tbl.

77--19 19 óórakor )rakor )

Rp./Rp./

Inj. Morphinum hydrochlor.Inj. Morphinum hydrochlor.

duo per centum (2 %)duo per centum (2 %)

amp. orig. N. quadraginta (XL)amp. orig. N. quadraginta (XL)

DS: Suo nom.DS: Suo nom.

Az orvos kezAz orvos kezééhezhez

4x1 a sc. naponta4x1 a sc. naponta

Oralis morfin parenteralisra váltása

Az oralis napi morfinadag felét - harmad át kell beadni napi 4-6 sc. d ózisra elosztva.

4x1/2 amp 1%4x1/2 amp 2%4x1 amp 2%

2x30 mg2x60 mg2x100 mg

Inj.Morphinum HClInj.Morphinum HClOralis retard morfinOralis retard morfin

Napi 6x-i adás ált. fiatal betegeknél szükséges !

ÓÓpipi áát tt t úúladagolladagol áás kezels kezel éésese

• „Baleset”: túldozírozás – kinetik ához igazod ófelszívódást cs ökkent ő intézked ések

• Ha a légzésszám 8/min felett: v árakozá s,obs. ébreszt ő ingerek, analepticumok …

• 8/min alatti légzésszám: ópiát antagonista --1 amp Narcanti 10ml1 amp Narcanti 10ml --re hre h ííggíítvatva/ 2 percenk ént ism ételt 0,5 ml-es bolusok – légzésszám emelked édéig/ nem az aluszékonys ág meg -szűnéséig!

HatHatáása:sa: 22--3 3 óóra ! ra ! sze.sze. IsmIsm éételendtelend őő !!

Figyelem!Figyelem!-NSAID: NSAID: card., renalis insuff., hypertcard., renalis insuff., hypert óónia, ulcus, nia, ulcus,

vvéérzrzéékenyskenys éégg……!!

--ÓÓpipi áátok:tok: „„ ddóózis titrzis titr áálláás!s! ”” (iv., p.o)(iv., p.o)agonista:agonista: nincs csnincs cs úúcshatcshat áás !s !agonistaagonista --antagonista:antagonista: ssúúlyos acut flyos acut f áájdalomnjdalomn áál! l!

csak (mert: lcsak (mert: l éégzgzéésdepresszisdepresszi óós css cs úúcshatcshat áás !)s !)Pethidin: Pethidin: gyakori KIRgyakori KIR --i izgalom /nyugtalansi izgalom /nyugtalans áág, g,

remegremeg éés, myoclonus, gs, myoclonus, g öörcsrcs --(normeperidin!)(normeperidin!)„„ basis th.basis th. ”” + + „„ mentment őőddóóziszis ”” (r(röövid hatvid hat áássúú..)..)adagoladagol áás:s: p.o./ tapasz, rectalis: chr. fp.o./ tapasz, rectalis: chr. f áájdalmaknjdalmakn áálliv.,sc.,sublingv.,(im?): acut, siv.,sc.,sublingv.,(im?): acut, s úúlyos lyos „„ (aequian.D) (aequian.D)

mellmell éékhatkhat áások:sok: kezelkezel éése ! se ! fizikai ffizikai f üüggggőősséég:g: Mo. hirtelen elhagyMo. hirtelen elhagy áásakor!sakor!

Figyelem !Figyelem !-TCA:TCA: Cave:Cave: vizeletretentio, glaucoma, vizeletretentio, glaucoma,

I. fokI. fok úú AV block !AV block !--Sedatio, zavartsSedatio, zavarts áágg: egy: egy ééb gyb gy óógyszerek mh. ?gyszerek mh. ?--Carbamazepin:Carbamazepin: vvéérkrk éépellenpellen őőrzrzéés !s !--Haloperidol:Haloperidol: vvéégstgst áádiumdium úú tu.tu. --s seds sed áálláássáára !ra !--Sympathicoliticumok:Sympathicoliticumok: causalgia, reflexes sympath.causalgia, reflexes sympath.dystrophia th. (prasosin,propranolol,guanethidin..)dystrophia th. (prasosin,propranolol,guanethidin..)

--CaCa--antagonistantagonist áák:k: NifedipinNifedipin --reflexes sympath.dystr.reflexes sympath.dystr.th., migrain profilaxis,th., migrain profilaxis,

--Steroidok:Steroidok: DM, card. insuff., ulcusvDM, card. insuff., ulcusv éédelem !delem !--Antihistaminok:Antihistaminok: anticholinerg, sedatanticholinerg, sedat íív mh.!v mh.!

Fájdalom az id ős korban•• megvmegv ááltozik a nociceptio !ltozik a nociceptio !• megv áltozik a fájdalom pszich és átélése

(sztoikus magatartás)• gyakran:fájdalom elhallgatása / t/ tééves dg.ves dg. --th.!th.!• osteoarthritis a fájdalom leggyakoribb oka• gyakoribbak az idegfájdalmak (trigeminus,

postherpeses neuralgia…), daganatos bet.-k

A chr. fájdalom oka f őleg nociceptív/ somatikus,v.neuropathiás : arthritises, tu.-s, myofascialis …!

(A chr. nem malignus fájdalom -syndroma ritka!)

Fájdalom az id ős korbanNagyobb egy éni k ülönbs égek , (mint a fiatalokn ál): -- aggok faggok f áájdalomjdalom éérzrzéékelkel éése se jelentjelent őősen cssen cs öökken kken („néma ” szívinfarctus),

-másokn ál túlzó, viharos fájdalomreakció-ha a fájdalom aránytalanul nagy …, v. látszólag ok n élküli—depresszió, haláleset, anyagi gond …. lehet a h áttérben („totalis fájdalom ” !)A fA f áájdalom egyedijdalom egyedi ——a fa fáájdalomcsillapjdalomcsillap ííttáásnak snak is mindig egyis mindig egy éénre szabottnak kell lenni !nre szabottnak kell lenni !

GyGyóógyszeres th. irgyszeres th. ir áányelvei nyelvei ididőős korban I.s korban I.

1. Megfelel1. Megfelel őő gygy óógyszertgyszert //ffáájdalomjdalom ssúúlyosslyoss áágagajellege -enyhe: minor analget., NSAID …(adj.)

-kp. s úlyos: „ + gyenge ópioidok(„)

-súlyos : „ + erős ópioiok („)

2. Gyorsan hatGyorsan hat óó szertszert : kezelés kezdetén, th. m ó-dosításakor, áttöréses, súlyos fájdalomn ál !

Morphin -ret.:12-14 ó múlva steady-state szint!

Methadon: > 1 h ét múlva „3. KombinKombin áácici óó fokozatos felfokozatos fel ééppííttéése se (kumulatív

toxicitás, mh.-k könnyebben elkerülhet ők…)

GyGyóógyszeres th. irgyszeres th. ir áányelveinyelvei ……II.II.4.4.„„ KisebbKisebb ”” kezdkezdőő adagokadagok : (mint a fiataloknál)

Mo: 4 óránként 5 mg im,sc—10-15 mg p.o.Ibuprofen: 3-4x400 mg/dieTCA (amitriptylin,doxepin,imipramin) E:10mg p.o.

5. D5. Dóózis emelzis emel éése a th.se a th. --s hats hat áás els el éérrééssééigig /mh./mh.--kkjelentkezjelentkezééssééigig---óópipi áátok: linearis Dtok: linearis D --hathat áás gs g öörbe!rbe!NSAID, gyenge NSAID, gyenge óópioidok: cspioidok: cs úúcshatcshat áás / plafon eff.s / plafon eff.

6. Gy6. Gyóógyszerkombingyszerkombin áácici óók: additk: addit íív hatv hat áás !s !depressív,antihistamin,anticholinerg hatások köv.: sedatio, zavartság , TCA alfa rec. block. + ópiátok venatágító hatás--RR csökkent ők! ISZBISZB--s betegek s betegek nitrnitr áát t éértrt áággííttóó hathat áás fok. ,vs fok. ,v íízretentio:szzretentio:sz íívv--vesebetvesebet .

7. Megfelel7. Megfelel őő ideig!ideig!

A fájdalom csoportos ítása

PATHOMECHANIZMUS SZERINT

NOCICEPTÍV NEUROPATHIAS(idegi eredet ű)

Szomatikus(testi)

Visceralis(zsigeri)

IDŐTARTAM SZERINT

ACUT CHRONIKUS

Neurop átiás fájdalom

Anatómia :Nincs fájdalmas inger-- a nocicepció, afferentáció, v. a központi feldolgozás károsodott.

Neuropathiás fájdalom

Fontos:- daganatos betegek kb. 30%-ánál !- számos nem malignus betegségnél

…Sokszor nem kerül felismerésre…- az eredménytelen fájdalomcsillapítás

leggyakoribb oka !

Neuropátiás fájdalom„ patomechanizmus”

- Perifériás ideg hiperingerlékennyé válik

- Gerincvelői szinapszisban megbomlik a serkentő / gátló átvivőanyagok egyensúlya

- Tartós izgalmi állapot alakul ki

- Csökken az ópiát receptorok száma, melyópiát rezisztenciát eredményez !

Neurop ath iás f ájdalomGyakoribb kivGyakoribb kiv ááltlt óó okok:okok:

• metabolikus (DM, uraemia)• toxikus (alkohol, kemoterápia, Pb)• compressios• ischaemiás• traum ás (amputáció)• tumor általi destrukció ill. paraneoplázia• infekció (Herpes zoster, Lyme, HIV,

lepra)• autoimmun (vasculitis, GBS, Sjögren …)

OPIOID REZISZTENS OPIOID REZISZTENS FFÁÁJDALOMJDALOM

DEFINDEFINÍÍCICIÓÓ::–– Az Az OPIOIDOKOPIOIDOK ddóózisemelzisemel éése ellense ellen éére alig re alig

van / NINCS Fvan / NINCS F ÁÁJDALOMCSILLAPJDALOMCSILLAP ÍÍTTÓÓHATHATÁÁS !S !

–– Standard dStandard d óózisok mellett zisok mellett INTOLERINTOLERÁÁNS NS MELLMELL ÉÉKHATKHAT ÁÁSOKSOK jelentkeznek. jelentkeznek.

–– ABSZOLABSZOL ÚÚT/ T/ RELATRELAT ÍÍV V REZISZTENCIAREZISZTENCIA

Morfin rezisztens fMorfin rezisztens f áájdalmak I.jdalmak I.JellemzJellemz őői:i:

--SpontSpont áánn--HyperalgesiaHyperalgesia--AllodyniaAllodynia--DysaesthesiaDysaesthesia--KisugKisug áárzrzóó ffáájd.jd.--ÉÉggőő éérzrzééss--Elektromos Elektromos ááramram --

üüttééshez hasonlshez hasonl óó

TerTeráápiapia--NSAIDNSAID--AdjuvAdjuv ááns szerekns szerek

Amitriptilin, Amitriptilin, carbamazepin, carbamazepin, steroidsteroid

--IdegblokIdegblok áádokdok

„Morfin rezisztensMorfin rezisztens ”” ffáájdalmak II.jdalmak II.1.. PszeudorezisztensPszeudorezisztens ffáájdalmakjdalmak ::

–– pszichpszich éés komponensek figyelmen ks komponensek figyelmen k íívvüül l hagyhagy áásasa

–– nem elnem el éégsgs ééges a dges a d óóziszis

2. 2. Szemirezisztens fSzemirezisztens f áájdalmak:jdalmak:–– csontmetast.csontmetast.–– idegkompressziidegkompresszi óó–– fokozott koponyafokozott koponya űűri nyomri nyom ááss–– mozgmozg áás induks induk áálta lta ……–– dekubituszdekubitusz

„MorfinrezisztensMorfinrezisztens ”” ffáájdalmak III.jdalmak III.

3. 3. Rezisztens fRezisztens f áájdalmak (valjdalmak (val óódi)di)

–– deafferentdeafferent áácici óóss

–– szimpatikus idegrendszeriszimpatikus idegrendszeri

–– izomspazmus okoztaizomspazmus okozta

–– hyperthypert óónini áás fejfs fejf áájjááss

SSúúlyos flyos f áájdalom I.jdalom I.•• ÁÁtttt öörrééses fses f áájdalom:jdalom:

a beteg alapa beteg alap --, ter, ter áápipi áával jval j óól uralt l uralt ffáájdalma rjdalma r öövid idvid id őőre lre l éényegesen nyegesen ererőőssöödik.dik.

•• IncidentIncident áális flis f áájdalom:jdalom:az az áátttt öörrééses fses f áájdalom spec. formjdalom spec. form áája ja ––elelőőre kiszre kisz áámmííthatthat óó esemesem éény, aktivitny, aktivit áássokozza(mozgokozza(mozg áás,nyels,nyel éés,sebks,sebk ööttöözzéés...s... ) )

Th:bTh:b áázis fzis f áájd. csill.+jd. csill.+ „„ mentment őőddóóziszis ”” opioidopioid

SSúúlyos flyos f áájdalom II.jdalom II.SzSzöövvőődmdm éényes fnyes f áájdalom:jdalom:

–– A A korkor áábban jbban j óól uralt fl uralt f áájdalom hirtelen jdalom hirtelen jelentjelent őősen fokozsen fokoz óódik dik v. mv. m áás lokalizs lokaliz áácici óójjúú, , úúj tj t íípuspus úú ffáájdalom jelenik meg !jdalom jelenik meg !

OkaOka :: --csonttcsontt öörréés (baleset, pathols (baleset, pathol óógigi áás fr.)s fr.)--üüreges szerv perforatioreges szerv perforatio--traumtraum áás ls l áágyrgyr éészsszs éérrüüllééss--szszíívinfarctus vinfarctus ……

TeendTeendőők: orvost hk: orvost h íívni, gyorsan hatvni, gyorsan hat óóffáájdalomcsillapjdalomcsillap ííttóót adni !t adni !

Súlyos fájdalmak kezelésének alapelvei:

1. r. röövid anamnesisvid anamnesis //kivkiv ááltlt óó ok, fok, f áájdalom jdalom tt íípusa, mozgpusa, mozg áásinduksinduk áálta jelleg?/lta jelleg?/

2. 2. gyors, tájékoz ódó betegvizsg álat/ir/ir áánydg., reverzibilis ok?/nydg., reverzibilis ok?/

3. gyorsan hat3. gyorsan hat óó analgetikumanalgetikum adadáásasa4. okok pontosabb tisztázása

/kieg/kieg éészszííttőő vizsg.vizsg. --k, tovk, tov áábbi ellbbi ell ááttáás, s, intint éézetbe szzetbe sz áállll ííttááshoz + analget. /shoz + analget. /

SSúúlyos flyos f áájdalom kezeljdalom kezel éése:se:cselekv ési algoritmus

•• Reverzibilis Reverzibilis ok? ok? SzSzüüntesd meg !ntesd meg !•• MozgMozg áásinduksinduk áálta?lta? Helyezd Helyezd nyugalomnyugalom ba!ba!•• ÓÓpipi ááttéérzrzéékenyskenys éég? Titrg? Titr áálj iv. Molj iv. Mo --t !t !•• GGöörcsrcs öös hasi fs hasi f áájd.? jd.? Iv. spasmolytIv. spasmolyt ..--t adj !t adj !•• TovTov áábbi vizsgbbi vizsg áálat/ lat/

szszáállll ííttááss kell ?kell ? NNööveld a dveld a d óózist!zist!•• AgitAgit ááltlt a beteg? a beteg? SzedSzedááljlj óóvatosan!vatosan!•• Semmi sem segSemmi sem seg íít? Szedt? Szed áálj erlj er őősen!sen!

JOGI vonatkozJOGI vonatkoz áásoksok• Tapasztalat : a betegek gyógykezelése során az

esetek esetek 60 %60 %--nnáál l alkalmazott gyalkalmazott gy óógyszerek : nem gyszerek : nem megfelelmegfelel őőkk, sokszor , sokszor eleléégtelen az alkalmazott gtelen az alkalmazott ffáájdalomcsillapjdalomcsillap ííttóók adagja !?k adagja !?

•• MagyarMagyar áázat: zat: „„ FFéélelem a felellelem a felel őőssss éégre vongre von áástst óóll ”” ! ? ! ? NEM INDOKOLT! ha betartják a kábítószerek rendelésére,… vonatkozó jogi szab ályokat !

• 218/1998.sz. Korm ányrendelet / XII.28., 11. p. :• „aki a káb.sz./ pszichotróp anyagok rendelésére,

kiad ására, forgalmazására, nyilvántartására, tárolására, elszámolására…vonatkozó szab ályokat megszegi…100 ezer Ft-ig terjed ő pénzb írsággal

• sújtható! CCéél: hatl: hat áályos szablyos szab áályozlyoz áás betarts betart áása ! sa !

A FA FÁÁJDALOMCSILLAPJDALOMCSILLAP ÍÍTTÁÁS S JOGI VONATKOZJOGI VONATKOZ ÁÁSAISAI

A daganatos betegek gy ógykezelése során

a fa fáájdalomcsillapjdalomcsillap ííttáás elmulaszts elmulaszt áásasa——JOGI JOGI éés ETIKAI szempontbs ETIKAI szempontb óól is l is

ELFOGADHATATLAN !ELFOGADHATATLAN !• Főleg a WHO III. lépcs ős szerei / maior analgetmaior analget.-k

alkalmazásánál jelentkezik élesen a probléma !!!A hatA hat áályos tv. lyos tv. éés orvosszakmai szabs orvosszakmai szab áályozlyoz áás s betartbetart áása mellett a kezelsa mellett a kezel őőorvosnak nem kell orvosnak nem kell

elmarasztalelmarasztal áástst óól tartania !l tartania !

„„ SALUS AEGROTISALUS AEGROTISUPREMA LEX ESTO !SUPREMA LEX ESTO ! ””

A BETEG A BETEG ÉÉRDEKE RDEKE LEGYENLEGYEN

A LEGFA LEGFŐŐBB TBB T ÖÖRVRVÉÉNY !NY !

Gyenge opioidok +

NSAID

Erős opioidok +

NSAID

sublinquális, transdermális

Spinális, epidurális, regionális blokkok

WHO ajánlás a fájdalom kezelésére

INVAZINVAZÍÍV BEAVATKOZV BEAVATKOZ ÁÁSOKSOK

• Idegblok ádok, ggl. blok ádok / stellatum, coeliacum blok ád

• kémiai lumbalis szimpatectomia, • ggl. Impair blok ád• EDA, intrathecalis fájdalomcsillap ítás• Idegseb. m űtétek (Gasser d úc roncsolás

Janetta …),• SCS /spinal corda stimul. (M. Parkinson )

IdegblokIdegblok áádokdok

„„ éérintett szervrintett szerv ””• Mellkasfal• Arc,orr,szájüreg

• Pancreas, gyomor• Felsővégtag

• Gáttáji somaticus• Gáttáji visceralis

fájdalom

alkalmazhatalkalmazhat óó blokblok áádd• Intercostalis• Gasser dúc

• Ggl. coeliacum• Ggl. stellatum

• Sacralis neurolysis• Ggl. impar v. plexus

hypogastricus

GGL. STELLATUM BLOKGGL. STELLATUM BLOK ÁÁDD

•• CRPS CRPS (komplex regionalis fájdalom sy.,) sérülés köv., végtagokon, idegkárosod ás.. , 1. RSD (reflex sympath. dystr.), 2. causalgia

•• Herpes zoster Herpes zoster /postherpeses neuralgia•• Daganatos fDaganatos f áájdalomjdalom•• Paget kPaget k óór r •• PostirradiPostirradi áácici óós sy.s sy.•• PosttraumPosttraum áás sy.s sy.•• Sympath. dystr.Sympath. dystr.•• GlaukomGlaukom áás fájdalom (emelkedett szemnyom ás)

GGL. COELIACUM BLOKGGL. COELIACUM BLOK ÁÁDD

L1L1--2, retroperitonealis lokaliz2, retroperitonealis lokaliz áácici óó..Indicatio:Indicatio:

• chr. pancreatitis okozta fájdalom sy., • daganatos fájdalom sy.:• 1. pancreas• 2. gyomor• 3. máj• 4. epehólyag tu. okozta fájdalom

Ggl. Stellatum blokád Ggl. Coeliacum blokád

LUMBLUMB ÁÁLIS SZIMPATIKUS LIS SZIMPATIKUS IDEGBLOKIDEGBLOK ÁÁDD

• SMP• Postherpeses neuralgia• Alsó végtagi neuropathiás fájdalom• Fantomfájdalom• Daganatos fájdalom• Csillap íthatatlan h átfájás

GGL. IMPAIR BLOKGGL. IMPAIR BLOK ÁÁDDgáttáji fájdalom

benignus coccygodynia

EPIDURALIS, INTRATHECALIS EPIDURALIS, INTRATHECALIS FFÁÁJDALOMCSILLAPJDALOMCSILLAP ÍÍTTÁÁSS

1. discus hernia2. postflavotomiás fájdalom3. herpes neuralgia4. CRPS

Als ó végtagi dermatómák(Szentágothai)

CÉL:A FÁJDALOM MEGEL ŐZÉSE,

• HATÉKONY KEZEL ÉSE,

lehetőleg

• a MEGSZÜNTETÉSE !

A cél eléréséhez

SZEMLÉLETVÁLTÁS SZÜKSÉGES !

NAGYON SOK SZENVEDNAGYON SOK SZENVEDŐŐ

EMBERNEK SEGEMBERNEK SEG ÍÍTHETTHETÜÜNK, NK,

HA AZ ELMHA AZ ELM ÉÉLETILEG LETILEG

RENDELKEZRENDELKEZ ÉÉSRE SRE ÁÁLLLL ÓÓ

ISMERETEKET A ISMERETEKET A

GYAKORLATBAN IS HELYESEN GYAKORLATBAN IS HELYESEN

ALKALMAZZUK !ALKALMAZZUK !