A fájdalom és mérésedr. Veszely Csaba

SzTE ÁOK AITI

Fájdalom= potenciálisan szöveti károsodást okozó inger

Fájdalmas inger modalitása: -mechanikai-termikus-kémiai

Nocicepció + pszichés komponens

Szerepe: sérülések veszélyére figyelmeztetPszichés komponens: a károsító inger elkerülése

A fájdalominger

Receptorok találhatók:-bőr-izom-csont, csonthártya-ízületek-fogbél-nagy savós hártyák-agyburok-gyomor, bélrendszer-urogenitáliák

Nincs: agyszövet!!

A fájdalom érzet kialakulása

CortexA fájdalom tudatos átélése

ThalamusÁtcsatolás a limbikus rendszerre (érzelmi

komponensek)

GerincvelőHátsó szarvTractus spinothalamicus

Perifériás idegAδ- és C-rostok

Fájdalomérző receptorok

Aδ rostokon (15 m/s): gyors azonnali, szúrós,

éles fájdalom. Jól lokalizálható (gyors pálya)C rostokon (1m/s): lassú,

égető, tompa fájdalom. Kevésbé lokalizálható

(lassú pálya)

Fájdalom

akut krónikus

Minimum 3 hónapja fenn álló tartós fájdalom

Fájdalom

akut krónikus

fizikális paraméterek

vérnyomás emelkedett normális

pulzus szapora normális

légvétel szapora normális

bőr verejtékezés normális

pupillák tágult pupillák normális

Fájdalom

akut krónikus

fizikális paraméterek

vérnyomás emelkedett normális

pulzus szapora normális

légvétel szapora normális

bőr verejtékezés normális

pupillák tágult pupillák normális

Fájdalom

akut krónikus

fizikális paraméterek

Adaptív biológiai szerep megszűnése kimerültség, alvászavar

étvágycsökkenés, fogyás

székrekedés

csökkent nemi vágy

Fájdalom

akut krónikus

pszichés status

arckifejezés szenvedő, fájdalmas fásult, szenvtelen

hanghordozás jajgat monoton

társas attitüdök kifelé nyit, panaszkodik beszűkült, kifele zárt –panaszait titkolhatja

Akut fájdalom

szervi betegség miatti védekezőmechanizmusaz ok fellelhetőaz ok megszüntetése megszünteti a fájdalmataz ok elhárításáig csillapítása kötelező

Okok:traumaoperációgyulladásischemiatok, szövet feszülés (lásd „a máj nem fáj”)

Postoperatív fájdalomcsillap ítás

SzTE ÁOK AITI intézeti protokoll iv. gyógyszerbevitel preferáltaneszteziológus rendelése alapjánnővér: fájdalom szint felmérése VAS>3 intézkedést igényelanalgetikum titrálása aneszteziológusi feladataneszteziológus elérhetősége!PCA pumpa: közepes ill. nagy fájdalom esetén epidurális kanül

Postoperatív fájdalomcsillap ításMűtétek osztályzása:Kis műtét: pl. testfelszíni excisiok, emlő excisio, emlő megtartásos műtétek, biopsia, kisebb

osteosynthesis-lemez eltávolítás, invarrat, sebzárás, dentoalveoláris műtétek, zárt ízületi manipulációk, fedett tűzések., paracentesis, fülészeti tubus beültetés, uvuloplasztika, fülkagylóplasztika, varicochele, hydrochele op., repositiok, nőgyógyászati abrasio, terhesség megszakítás/befejezés, conisatio, hüvelyplasztika, Bartholini cysta eltávolítás, varicectomia…

Közepes műtétek: pl. lágyéksérv, varix, köldöksérv („három öltéses”), nyirokcsomó eltávolítás, laparoscopos cholecystectomia, testfelületi kimetszések (pl. melanoma, ajaktumor excisioja), liposuctio, nőgyógyászati laparoscopia, arthroscopiák, vese cysta eltávolítás, TOT, operatív hysteroscopia, tonsillo-adenotomia, részleges thyreoidectomia, nyaki cysták műtéte, endolaryngeális benignus elváltozások eltávolítása, laterofixatio cordae vocalis, septum resectio, FESS, mastoidectomia, oesophagoscopia, kisebb csontok csavaros osteosynthesise, bütyökműtét, részvastag bőrplasztika, dentoalveoláris csontpótlás, sinus-lift, plasztikai beavatkozások az arcon, tracheostomia, parotidectomia…

Nagy műtétek: laparotomiák, perifériás érműtétek, thyreoidectomia, nagy csöves csontok osteosynthesise, nem total endoprotézisek, plexus műtétek, transvesicalis prostata adenomaműtét, TUR, pyelon plastica, PCN, uretherorenoscopia, császármetszés, vaginális hysterectomia, bimaxilláris osteotomia, arcközép törések műtéte, tumor excisio és blokkdissectio, emlő redukció, rekonstrukciós (lebenyes)plasztikai műtétek, partialis gége resectio, tracheoplastica és resectio tracheae, transethmoidalis sphenoidectomia, discus hernia, laminectomia…

Igen nagy műtétek:gastrointestinalis, colorectalis nyitott és laparoscopos műtétek, mellkassebészeti, nyelőcső, hasi aorta, kombinált kiterjesztett daganatsebészet, vesetransplantáció, TEP, rekonstruktív medence- és gerincműtétek, intracraniális műtétek, readikális cystectomia, radikális nephrectomia (tumor), prostatectomia (tumor), vesico- vaginális, vesico-enterális fistulák, Wertheim műtét, laryngectomia+RND, kiterjesztett maxillofaciális tumor resectio és lebenyes rekonstrukció….

Postoperatív fájdalomcsillap ítás

Kis műtétek:Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) Választható:

Paracetamol per os 500mg-1g -ismétlés 4-6 óra múlvaDiclofenac p.os. 50 mg - ismétlés 8-10 óra múlvasz.e. NSAID i.v. (Ketoprofen 100 mg, Neodolpasse 250ml)

Közepes műtétek:Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) Választható:

Nubain 20 mg IV, sz.e. ismételve 4 óra múlva, vagy infúzióbanMorphine 5-10 mg i.m. 3-4 óránként+ Paracetamol per os, kúpban vagy i.v. 1 g

Heves fájdalom (VAS:6-10)Morphine 2 mg i.v. 5-10 percenként, amíg a fájdalom múlik (~10mg-ig)Kiegészíthető/egyidőben adható:

NSAID i.v. (Ketoprofen 100 mg, Neodolpasse 250ml)Paracetamol 1g i.v.

Postoperatív fájdalomcsillap ításNagy műtétek: – ideális esetben morphin IV PCA – ha nem

lehetséges:Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) esetén választható:

Morphine (5)-10 mg i.m. 3-4 óránkéntPethidine 75-100 mg i.m ismételve >3 fájdalom esetén fél óra múlva +50 mg i.m.

vagy 25 mg bólusok i.v., illetve 6 óránkénti rendszerben Kiegészíthető: paracetamol/NSAID i.v.

Heves fájdalom (VAS:>6)Morphine 2 mg i.v. 5-10 percenként, amíg a fájdalom múlik (~10mg-ig)Kiegészíthető/egyidőben adható:

NSAID i.v. (Ketoprofen 100 mg, Neodolpasse 250ml)Paracetamol 1g i.v.

Igen nagy műtétek – ideális esetben morphin IV PCA, vagy EDA– ha nem lehetséges:

Közepes fájdalom (VAS <6)Morphin folyamatos infúzió 1-2 mg/óraMorphin 10 mg i.m. vagy 2 mg i.v. – 10’ múlva ismételve, amíg a fájdalom <3

VAS, majd 3-4 óránként Kiegészítendő/egy időben (vagy már műtét végén) adandó

NSAID i.v. (pl. Neodolpasse inf. 250 ml, v. Ketoprofen 100 mg 100 ml. phys. sóban oldva)

Heves fájdalom (>6) a fentiek ellenére:Morphin 2-3 mg i.v. – 10’ múlva 2 mg – ismételve, amíg a fájdalom <3 VAS,

majd 3-4 óránként (légzésszámot is figyelni!)

„Nem igaz, hogy az ember a szenvedéstől megtisztul, jobb lesz, bölcs és megértő. Az ember hideg lesz, beavatott és közömbös. Mikor az ember, először életében, igazán megérti a végzetet, csaknem nyugodt lesz. Nyugodtésolyan különösen, félelmesen magányosa világban.”

(Márai Sándor)

Speciális igény az ellátószemélyzet részéről!

A krónikus fájdalom pszich és attit űdjei

A fájdalom patomechanizmusa

Daganatos fájdalom:daganat direkt hatásaiszöveti feszülésidegekre kifejtett nyomásindirekt hatásokszöveti oedemafunkciózavarok okozta másodlagos fájdalomterápiás lépések hatásaisugár terápiaműtétekvizsgálatokegyéb nem a daganat okozta fájdalmak

A fájdalom patomechanizmusaNeuropátiás fájdalom

vastag rostok szelektív pusztulása– isoniazid indukálta neuropátia– pellagra neuropátia

vékony rostok szelektív pusztulása– Fábry kór– diabeteses neuropátia– amyloid neuropátia

nem szelektív idegrost pusztulás– alkoholos neuropátia– myeloma okozta neuropátia

ismeretlen eredetű– Guillain Barre sy.– beriberi neuropátia– burning feet sy.– chloramphenicol neuropátia– metronidazol neuropátia

organofoszfát neuropátia– tallium– arzén okozta neuropátia

A fájdalom patomechanizmusaMozgásszervi fájdalmak

nem mozgásszervihasüregi szervekaorta aneurysmadaganatok

mozgásszervi eredetűporckorongcsontokízületek

egyéb okok:metabolikusosteoporosis

traumásakár törés is lehet!

gyulladásos

A fájdalom m érése

mméérr éés kezels kezelééss

VAS: visual analog skála

halálos fájdalom nem fáj

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

A fájdalom m érése

Numerikus fájdalomskálaa beteg számára is számszerűsíthetőkülön eszköz nem szükséges hozzá9 év feletti gyermeknél is használható

0 = Nincs fájdalom1-3 = Enyhe fájdalom: a hétköznapi életvitelét alig befolyásolja4-6 = Közepes fájdalom: a hétköznapi életvitelét jelentősen megnehezíti7-10 = Súlyos fájdalom: bénító, a hétköznapi életvitelét megakadályozza

A fájdalom m érése

Kategória skála

egyszerű, gyors

durva tájékozódásra alkalmas

A fájdalom m érése

Fájdalom arc skálagyermekeknél is alkalmazható

a nulla pont közelében csal

A fájdalom csillap ítása

Lépcső szerinti

1.lépcsőVAS 1-3Non opioid+/- adjuváns

2.lépcsőVAS 4-6Gyenge opioid+/- NSAID+/- adjuváns

3.lépcsőVAS 7-10Erős opioid+/- NSAID+/- adjuváns

A fájdalom csillap ítása

GyógyszeresMinor analgetikumokMinor opioidokMajor opioidokAdjuváns szerek

Non invazívPszichológiai módszerekFizikai módszerek

InvazívIdegblokádokSebészi módszerek

A fájdalom csillap ítása

Fájdalomcsillapítószakorvos

Kinek a feladata?

sebész aneszteziológus belgyógyász onkológus neurológus idegsebész

háziorvos

A fájdalom csillap ítása

Kórházi fájdalomcsillapítóteam

Akut fájdalomcsillapítási feladatok

Bent fekvő betegek

Centralizált ellátást adó„rohamcsapat”

Fájdalom ambulancia

Krónikus fájdalomcsillapítás

Járóbetegek

Gyakran egyéb társbetegségek is képbe kerülnek

Fájdalom ambulancia

orvos asszisztens

Kapcsolattartás beteggel és környezetével

Anamnézis felvétel és betegvizsgálat Laborvizsgálatok, vérvétel

Dokumentáció vezetése – számítógépes adatrögzítés

Dokumentáció előkészítése – számítógépes adatrögzítés

Terápia beállítása, blokkok kivitelezése Asszisztál az invazív beavatkozásoknál

Infúziók bekötése

Fizioterápiás eljárások

Köszönöm a figyelmet!