114 HIPPOCRATES 2010/3

Reumatolgia

sszefoglal

Az osteoporosis (OP) npbeteg-sg, amely komoly terhet r mind az egynre, mind a trsadalomra. Ezrt a korai felismers, a hatkony meg-elzs s kezels elengedhetetlen. A diagnosztikban az osteodenzito-metria mellett hatkony laboratriu-mi markerek is rendelkezsre llnak. A megelzs rsze a mozgsterpia, a napfny s a megfelel dita, kl-ns tekintettel az elgsges kalcium- s D-vitamin-bevitelre. Utbbiak egyben a bzisterpit is jelentik, mert a leghatkonyabb reszorpci-gtlk sem hatnak megfelelen kalci-um s D-vitamin hinyban. Szmos hatkony reszorpcigtl (biszfosz-fontok, ni hormonok, raloxifen) s csontpt szer (teriparatid) mellett igen jl alkalmazhat a ketts hats, a csontturnover egyenslyt biztos-t, valamint a trsi rizikt cskkent stroncium-ranelt.

Bevezets

Az osteoporosis (OP, csontritkuls) a csontvz generalizlt, progresszv betegsge, amelyben a csonttmeg fogysa, a mikroarchitektra kroso-dsa s a csontminsg romlsa foko-zott trkenysghez vezet. Legtbb-szr involcis (postmenopausalis s senilis) csontritkulssal tallkozunk, tovbb msodlagos osteoporosissal, amelyeket ms betegsgek (pl. rheu-matoid arthritis, hyperthyreosis, vese- s mjelgtelensg) vagy bizonyos gygyszerek okoznak. Az OP a meta-bolikus osteopathik egyik formja. Utbbiak kz tartozik tbbek kztt, az osteomalacia s a hyperparathyre-osis. Fontos, hogy az OP-t ezen egyb krllapotoktl elklntsk.

Az OP komoly terhet r mind az egynre, mind a trsadalomra. Primer vagy szekunder OP a npes-sg 8-10%-ban alakul ki. A trsek, majd az ennek kvetkeztben kiala-kul rokkantsg s munkakpessg-cskkens komoly anyagi terhet is jelent. Eurpban vente kzel 3 mil-li OP talajn kialakult csonttrs kvetkezik be, ezek elltsi kltsge vente 30-40 millird Euro. Haznk-ban vi 100 ezer csonttrs trtnik osteoporosis miatt. Radsul idsek-ben a (combnyak)trs kvetkezt-ben olyan slyos szvdmnyek (pl. pneumonia, thrombosis, tdembo-lia) alakulhatnak ki, amely fokozott hallozshoz is vezethetnek. Ezrt nagyon fontos a korai diagnoszti-ka, az lethosszig tart msodlagos megelzs, valamint a korai, aktv kezels.

Az osteoporosis felismerse

Minden pciensnl mr az anam-nzis s az letmd feltrkpezse kapcsn ki kell dertennk a leg-fontosabb rizikfaktorokat. A csont-ritkuls kockzatt nveli az letkor, a ni nem, a hypogonadismusok, a kis testtmeg, a pozitv csaldi anamnzis, a korbbi nem traums csonttrs, a szteroidhormonok s a pajzsmirigyhormonok fokozott hat-sa, az immobilizci, az eless foko-zott kockzatval jr llapotok, a rheumatoid arthritis, a krnikus mj- s vesebetegsgek, a dohnyzs s az alkoholfogyaszts.

A mr kifejlett betegsg felisme-rsre az osteodenzitometria (ODM) a legalkalmasabb. Ez ltalban OP centrumok laboratriumban tr-tnik. Ha az n. T-score 2,5 alatt van, akkor tovbbi labor- s rnt-genvizsglatok szksgesek a pontos diagnzishoz s az esetleges egyb osteopathik elklntshez. ODM tekintetben elssorban a ktfotonos abszorpciometria (DEXA) javasolt, de a trsi rizik felmrsre a kvantitatv

ultrahangos mdszerek is megfele-lek. (A gygyszerfelrs szempont-jbl csak az axialis vagy perifris DEXA eredmnye irnyad.) DEXA sorn javasolt mrsi hely az gyki gerinc s a cspcsont (axialis DEXA), esetleg axialis kszlk hinyban az alkar is (perifris DEXA). Ultra-hanggal a sarokcsont vagy a kzujjak mrendek. rtkels a T-score alap-jn: 1 felett normlis, 2,5 alatt kros, a kett kztti tmeneti zna (osteo-penia), amely tovbbi vizsglatokat ignyel. ltalban fiatal- vagy kzp-kor, panaszmentes egynen nem vgznk ODM vizsglatot. A vizsg-lat fontosabb javallatai a 65 v feletti letkor, az OP-os trs rizikfaktorai (lsd fent), a rntgenvizsglattal fel-ismert csigolyadeformits. Csontrit-kuls-ellenes (anti-OP) gygyszeres kezels indtsa eltt minden esetben indokolt a vizsglat vgzse. Fontos, hogy a mrs centrumban, megfelelen standardizlt kszl-ken trtnjen. Kezels mellett - a jelenlegi szablyozsnak megfelel-en - a DEXA egy-kt vente ismt-lend. jabb, mg nem elterjedt vizs-glat az gyki csigolyk kvantitatv komputertomogrfija (QCT), amely volumetris csonttmeg mrst tesz lehetv, a gyorsabban tpl trabe-cularis llomny pedig a corticalistl elklntve vizsglhat.

Fontos, hogy a DEXA nmagban nem elegend, gy a thoracolumba-lis (Th-L) gerinc, valamint a meden-cecsont rntgenvizsglata is fontos. Ennek clja a klnfle osteopathik elklntse, valamint az OP kapcsn kialakult trsek (csigolyakompresz-szi) felismerse, lehetleg morfo-metrival egytt. Anti-OP gygysze-res kezels elkezdse eltt a gerinc-felvtel mindenkppen indokolt, kezels kzben pedig hromvente ismtlend. Differencildiagnoszti-kai problma esetn, pl. csonttumo-rok, gyullads, infektv gcok elk-lntsre a CT, MRI vagy csontscin-tigraphia is szksgess vlhat.

Prof. Dr. Szekanecz ZoltnDebreceni Egyetem Orvos- s Egszsgtudomnyi CentrumReumatolgiai Tanszk4032 Debrecen, Nagyerdei krt 98.

Prof. Dr. Szekanecz Zoltn

A csontritkuls felismersnek, megelzsnek s kezelsnek elvei: a csontpts s -bonts egyenslynak fenntartsa

116 HIPPOCRATES 2010/3

Reumatolgia

Ami a laborvizsglatokat illeti, az els kivizsgls sorn minden eset-ben elvgzend a vrbl a kalcium (sszes s ionizlt is!), foszft, alka-likus foszfatz (ALP), parathormon (PTH), 25(OH)D vitamin, TSH mr-se, valamint a vizeletkalcium-rts meghatrozsa. Lehetleg a csont-turnover markerei is mrendk (re-szorpci kollagn keresztkts, for-mci oszteokalcin, csontspecifikus alkalikus foszfatz vagy P1NP). Nem rutinszeren, de differencildiag-nosztikai problma esetn (szekun-der OP endokrin krkp, RA esetn) ugyancsak szba jn a szrum FSH, LH, tesztoszteron, dehidroepiand-roszteron-szulft (DHEAS) illetve reumatoid faktor (RF) mrse is.

A fenti vizsglatokkal elgg pon-tos trsi rizikbecsls vgezhet. Egy-nl tbb validlt rizikfaktor jelenlte vagy 2,5 SD alatti DEXA, vagy 3,0 alatti kvantitatv ultrahangos T-score fokozott trsi kockzatot jelent. A tz-ves abszolt trsi valsznsg az egyes beteg esetben is meghatroz-hat (FRAX protokoll; kiszmtsa a www.shef.ac.uk/frax honlapon), a klinikai rizikfaktorok elemzse s a denzitometria eredmnye alapjn. A WHO ajnlsa szerint a kezels javalla-tt ennek alapjn clszer fellltani.

Alapvet krds, hogy rdemes-e OP gyanja esetn szrvizsgla-tot vgezni? Viszonylag olcs, rz-keny s biztonsgos mdszer erre az ODM, akr DEXA akr ultrahan-gos mdszerrel. A korbban emltett szempontokat s a publiklt klt-sghaszon elemzseket figyelembe vve az OP lakossgi szint szrse nem javasolhat. Nemzetkzi ajnl-sokat kvetve 65 ves kor felett min-den nnl, 70 ves kor felett pedig minden frfinl indokolt az ODM elvgzse. Az 5065 ves korak sz-rse akkor gr jelents tallati val-sznsget, ha legalbb egy jelen van a bizonytott, fent felsorolt rizikt-nyezk kzl.

Az letkorral jr osteoporosi-sok kezelse

Gygyszeres kezels s megelzsAz OP kezelsben alkalmazott

gygyszercsoportokat az 1. tblzat szemllteti.

A megfelel kalciumbevitel, a D-vitamin-elltottsg s a fizikai akti-vits biztostsa az OP bzisterpi-ja. (Az aktivitst lsd ksbb.) A kalcium- s D vitamin ptls rszben

dita rvn, rszben gygyszeresen vgezhet. Ennek arnya az egyn letmdi sajtossgaitl (tejter-mk-fogyaszts, aktivits, napozs) fgg. A javasolt napi kalciumbevitel gyermekkorban (klnsen serd-lkorban) 1500 mg; nknl preme-nopauzban 1000 mg; vrandssg esetn s posztmenopauzban 1500 mg; frfiaknl 1200 mg. A javasolt napi D3-vitamin-bevitel nknl pre-menopauzban 400 NE (10 g)/nap; vrandssg alatt 400 NE (10 g)/nap; posztmenopauzban 800 NE (20 mg)/nap; frfiaknl (50 v felett) 800 NE (20 g)/nap. Az aktv D-vitaminok kivtelvel mindegyik OP gygyszer kombinland kalcium-mal, elgtelen dits kalciumbevitel esetn. Aktv D-vitamin-szrmaz-kok (alfacalcidol, calcitriol) adsa (0,251,0 g naponta) javasolt id-sebb, 65 v feletti, involcis OP-ban szenved betegek esetn, akiknek a vesefunkcija beszklt, vagy akik-nl a hagyomnyos D-vitamin-keze-ls (6001000 NE/nap) hatstalannak tnik.

A reszorpci potens gtli a bisz-foszfontok. Az orlis biszfoszfontok (alendronat: heti 70 mg, risedronat: heti 35 mg, ibandronat: havi 150 mg) elsvonalbeli ksztmnyeknek szm-tanak a postmenopausalis OP megel-zsre s terpijra. Emellett a bisz-foszfontok, nemtl fggetlenl, hat-konyak a glkokortikoidok okozta OP megelzsre s kezelsre is. A bisz-foszfontok cskkentik a vertebralis s non-vertebralis trsek kockzatt is. A biszfoszfontok hatst a D-vitaminok

erstik a biszfoszfontok ltal eset-legesen induklt msodlagos hyper-parathyreosis cskkentsn keresztl, ezrt javasolt a kezels kiegsztse D-vitaminnal. Ezt a kvnalmat kln-sen jl elgtik ki a kombincis kszt-mnyek, amelyek egyttal a beteg jobb egyttmkdst is segtik biztostani. jabban az intravns biszfoszfontke-zels jelent meg, amely hromhavonta (ibandronat) vagy vente (zoledronat) egy alkalommal adand, szintn meg-felel kalcium- s D-vitamin ptls mellett.

Ugyancsak a csontreszorpcit gtoljk a szelektv sztrognreceptor-modultorok (SERM). Kzlk a ralo-xifen trzsknyvezett a postmeno-pausalis OP megelzsre s kezel-sre, biszfoszfont kiprblsa utn. Ez a szer hatkonyan cskkenti a csi-golyatrs kockzatt. Extraosszelis hatsai miatt klnsen elnysen alkalmazhat az emlrk vonatkoz-sban veszlyeztetett npessgben. A tibolon szintetikus szteroidmoleku-la; a szervezetben hrom aktv meta-bolitt alakul, amelyeknek sztro-gn-, gesztagn-, valamint androgn-szer hatsai vannak. Az emlrk s stroke kockzatnak fokozdst e szer esetben is lertk.

A menopausalis hormonterpia (MHT) alkalmazst jelenleg, jabb adatok megismersig (emlrk, cardiovas-cularis betegsgek rizikjt fokozza!) OP-prevenci vagy -kezels cljbl, msodik vonalbeli kezelsknt, csak a kockzat/haszon arny gondos mrle-gelse utn, a beteg teljes kr tjkoz-tatst kveten, kifejezett posztme-nopauzlis tnetek fennllsa esetn, a lehet legkisebb hatkony dzisban, legfeljebb t vig javasoljuk.

A kalcitonin alkalmazsa az utbbi idben jelentsen httrbe szorult. Elssorban idskori OP-ban szen-ved nbetegeknek ajnlhat, akik-nek ellenjavallat vagy mellkhats miatt nem adhatak biszfoszfontok, SERM-ek, stroncium vagy teripara-tid. Fjdalomcsillapt hatsa miatt alkalmazsa hasznos lehet fjdalom-mal jr OP-ban, illetve kompresszi-s csigolyatrsek akut fzisban.

Az utbbi vekben a reszorpci-gtlk mellett megjelent a csontp-tst fokoz teriparatid is. Ez humn rekombinns PTH, amely slyos (T-score kortl fggen < -3,5 vagy -4), ms szerekre refrakter, tbbszrs trssel jr postmenopausalis OP kezelsre ajnlott.

A korbbiakban olyan szereket

1. tblzat

az OP bzisterpija - kalcium- D vitamin (D3 s aktv) antireszorptv (az osteoclast-funkcit gtl) szerek- biszfoszfontok- SERM-ek (raloxifen)- Menopauzalis hormonterpia (MHT; sztrognek, gesztagnek)- tibolon- Kalcitonin csontptst (az osteoblastfunk-cit) serkent szerek - parathormon-szrmazkok (teriparatid) ketts hats szerek - stroncium-ranelt

Az osteoporosis kezelsben jelen-leg alkalmazott gygyszercsoportok

HIPPOCRATES 2010/3 117

Reumatolgia

ismertettnk rviden, amelyek vagy csak a csontreszorpcit gtoltk, vagy csak a csontptst fokoztk. Fiziol-gisan azonban a csonttpls (tur-nover) az pts s bonts folyama-tos dinamikus egyenslyn alapul folyamat. A stroncium-ranelt olyan gygyszer, amely egyrszt az osteoc-lastok prolifercijnak, nvekeds-nek s tllsnek gtlsn keresztl cskkenti a csontbontst; msrszt a pre-osteoblastok szaporodsn, az osteoblastok rsn keresztl fokozza a csontkpzst. Ez a szer a RANKL/osteoprotegerin egyenslyt, amely a turnover szempontjbl alapvet, a csontkpzds irnyba tolja. A hats klnsen ersen jelentkezik a cor-ticalis csont terletn, amely mind a combcsontban, mind a csigolykban komoly szerepet jtszik a trkeny-sg szempontjbl. Mindez klinikai-lag is megnyilvnul, hiszen a stron-cium-ranelt trst megelz hatsa a csigolykon s a nem vertebralis rgikban a betegek szles krben igazolt. A szer hrom v alatt 41%-kal cskkentette az jabb csigolyatrs, s 31%-kal a nem vertebralis trsek kockzatt. A trst megelz hats fggetlen a nemektl, letkortl, a korbbi trsek szmtl s a csont-turnover kezdeti szintjtl is. A hats tartsan fennll, e tekintetben 8 ves kvets adatai is rendelkezsre ll-nak. A number needed-to-treat (NNT) rtkek, vagyis az egy trs elkerl-shez szksges kezelt betegek szma alapjn a stroncium-ranelt kltsg-hatkonyabb (NNT=9), mint a bisz-foszfontok (NNT=20). Hossz tvon a kezels az letminsg rtkelhet javulssal is jr. A stroncium-ranelt igen jl tolerlhat, klns tekintettel a gastrointestinalis rendszer fels sza-kaszra, amely biszfoszfonttal val kezels sorn veszlyeztetett. Kisfo-k kockzatfokozds miatt, fokozott thromboembolis rizikval rendelke-z betegek esetben a stroncium-rane-lt adsa mrlegelend. A szert 60-65 ves kortl, biszfoszfonttal val keze-ls utn javasolt alkalmazni, amikor a csontturnover mr lelassult.

letmdi s egyb, nem gygyszeres elj-rsok

Ebben a vonatkozsokban a meg-elzs s kezels nagy mrtkben sszemosdik.

Az letmd szempontjbl kln-sen fontos az elesshez vezet tnye-zk figyelembevtele (rossz lts, nyugtatk szedse, szdls, csszs

felletek, orthostaticus hypertonia stb.). A gygyszeres kezels sorn is szem eltt kell tartani az egyb beteg-sgeket (komorbidits), illetve ms gygyszerekkel val interakcikat is.

A napsts (UV-fny) kedvez hat-sa a D-vitamin-anyagcserre, a folya-matos kalcium- s D-vitamin-ptls, a tpllkozs bizonyos elemei ugyanis egyrszt a terpia rszei (pldul bisz-foszfontkezels megfelel kalcium- s D-vitamin-elltottsg nlkl ered-mnytelen), msrszt pedig szerepet jtszanak a tovbbi csontveszts meg-elzsben is. A szabad levegn tar-tzkodst illeten azonban tancsos klnbsget tenni fiatalok s idsek kztt. A szervezet D-vitamin-sttu-szt a napfny UV-sugrzs javtja, ehhez azonban az idseknek az opti-mlis hats elrse rdekben hosz-szabb ideig kell a napon tartzkodni. Ismert azonban az is, hogy tlzott napfny-expozci fokozza a rossz-indulat brdaganatok rizikjt. Min-dent egybevetve, tavasztl szig napi 515 perc termszetes fnyen tartz-kods minden korcsoportban elegen-dnek ltszik a megfelel mennyisg D-vitamin-elanyag kpzshez.

A dita tekintetben a tej, tejterm-kek, kposzta, tofu jelent kiemelt kal-ciumforrst. Egy msik fontos szem-pont a foszft ptlsa. Egyes klini-kai vizsglatokban a foszft bevitele elnysnek bizonyult, de a norm-lis, kiegyenslyozott dita ltalban nem okoz foszfthinyt, gy megfele-l tpllkozs mellett a kln foszft-ptlsnak nincs rtelme. Egy tovbbi szempont a tpllk pH-jnak kr-dse. A legtbb dita a szervezet vegyhatst a neutrlis fell kiss a savas irnyba tolja. Ennek megfele-len a bzikus sk lassan tvoznak a szervezetbl, aminek kvetkeztben a cscs-csonttmeg cskkenhet, s a csontveszts fokozdhat. Mindez a savas tpllkok arnynak kismr-tk cskkentse, illetve a fokozott tejfogyaszts rvn korriglhat.

A mozgsterpia, gygytorna folya-matos vgzst kveten mr nhny ht elteltvel javul az egszsgi lla-pot szubjektv megtlse, valamint a beteg letminsge. A torna vg-zsekor az alkalmazott fjdalomcsil-laptk adagja cskkenthet, mivel a fjdalom enyhl, st a csonttrs kialakulsnak kockzata is mrsk-ldik. Mind a csoportos, mind az egyni tornagyakorlatok javtjk a fizikai teljestkpessget. A gygy-torna termszetesen a csontrendszer

erstse, valamint a neuromuscu-laris mkds javtsa rvn fejti ki kzvetlen hatst. A csontkpzs szempontjbl a csontrendszerre fizi-kai terhet jelent mozgsformk (ko-cogs, futs, tenisz stb.) elnysek. Idskorban legalbb napi flra sta felttlenl ajnlott.

Ajnlott terpis algoritmusA megfelel kalcium- s D-vita-

min-elltottsg az OP-kezels alap-ja. Hatvant v feletti, cskkent vesefunkcij betegek szmra az aktv D-vitamin szrmazkok elnyt jelenthetnek. Az antireszorptv keze-ls els vonalban a biszfoszfontok llnak. A korai menopauza idejn, fknt, ha a menopauza-szindrma tnetei jelen vannak, MHT vagy tibo-lon ajnlott, de legfeljebb t vig. A menopauzval sszefgg tnetek elmltval klnsen, ha a verteb-ralis OP dominl , msodik vonalban raloxifen adhat. Slyos, tbbszrs trssel jr OP esetn a teriparatid alkalmazsa megfontolhat. sszes-sgben alacsony turnover OP-ban (pl. senilis OP), ahol a csontbonts s pts finomhangolsra van szksg, klnsen idsebb korban (60-65 v) a stroncium-ranelt kivl alternatva lehet, amely a vertebralis s non-vertebralis trsek kockzatt is megfelelen cskkenti.

Az anti-osteoporoticus kezels monito-rozsa

Rvid tvon, antireszorptv sze-rek esetn a kollagn keresztkts-cskkense, formcifokoz szerek-nl pedig a P1NP nvekedse utal a vrhat hatkonysgra. Kzptvon nem cskken vagy nvekv csont-denzits igazolja a vrt hatsossgot. Hossz tvon a trkenysg kvet-se a csigolykon specilisan morfo-metrival trtnhet.

Irodalomjegyzk:

1. Horvth Cs s a MOOT vezetsge: Az osteo-

porosis felismerse, megelzse s kezelse. Szakmai

ajnls. Calcium s Csont 2008; 11, 4-56.

2. Lakatos P, Takcs I (szerk.): Metabolikus csont-

betegsgek. Medintel, Budapest, 2006.

3. Por Gy. Osteoporosis s ms metabolikus csontbe-

tegsgek a klinikai gyakorlatban. Medicina, Budapest,

2010.

4. Szekanecz Z (szerk) Reumatolgiai gygyszeres

terpia. Medicina, Budapest, 2009.

5. Deeks ED, Dhillon S. Strontium ranelate: a review

of its use in the treatment of postmenopausal osteopo-

rosis. Drugs 2010; 70: 733-759. sszefoglals