後期高齢者医療

新型コロナウイルス感染症による保険料減免マニュアル

令和２年６月

愛知県後期高齢者医療広域連合

管理課保険料グループ

1

新型コロナウイルス感染症による減免

１ 要件

減免の対象となるのは、次の(1)または(2)いずれかに該当するに至った被保険者とする。

(1) 新型コロナウイルス感染症により、その者の属する世帯の主たる生計維持者（※1）が死亡

し又は重篤な傷病を負った者(※2)（以下「要綱第２条第１項第１号該当被保険者」という。）

(2) 新型コロナウイルス感染症の影響により、その者の属する世帯の主たる生計維持者の事業

収入、不動産収入、山林収入又は給与収入（以下「事業収入等」という。）の減少が見込まれ、

次のアからウまでの全てに該当する被保険者（以下「要綱第２条第１項第２号該当被保険者」

という。）

ア 世帯の主たる生計維持者の事業収入等のいずれかの減少額（保険金、損害賠償等により補

填されるべき金額を控除した額）が前年の当該事業収入等の額の 10分の３以上であること。

イ 世帯の主たる生計維持者の前年の地方税法（昭和 25 年法律第 226 号）第 314 条の２第１

項に規定する総所得金額及び山林所得金額並びに高齢者の医療の確保に関する法律施行令

（平成 19 年政令第 318 号）第７条第１項に規定する他の所得と区別して計算される所得の

金額（地方税法第 314条の２第１項各号及び第２項の規定の適用がある場合には、その適用

前の金額。）の合計額（以下「合計所得金額」という。）が 1,000万円以下であること。

ウ 世帯の主たる生計維持者の減少することが見込まれる事業収入等に係る所得以外の前年

の所得の合計額が 400万円以下であること。

（※1） 世帯の主たる生計維持者とは、基本として、申請日時点の住基上の世帯主のことを指しま

す。ただし、世帯主以外の世帯員が生計維持者である旨の申し出があった場合には、その者

が後期高齢者医療制度の被保険者である世帯員に限り、その者を世帯の主たる生計維持者と

して認めて構いません。以下の例を参考に世帯の主たる生計維持者である旨の申し出の理由

を確認してください。

（例）「世帯の中で収入額が一番高い」、「事業主である」、「世帯の生活費を出している」など。

（※2） １ヶ月以上の治療を有すると認められるなど、新型コロナウイルス感染症の症状が著しく

重い場合をいう。

２ 申請受付期間

１で定める(1)及び(2)のいずれの場合も、令和３年３月 31日までとする。

令和２年中の収入が確定する前でも、見込収入で申請が可能とする。

３ 減免対象となる保険料

減免の対象となる保険料は、令和元年度分及び令和２年度分の保険料であって、令和２年２月

１日から令和３年３月３１日までの間に普通徴収の納期限（特別徴収の場合にあっては特別徴収

対象年金給付の支払日）が設定されているものとする。

2

４ 減免額、提出書類等

保険料の減免額、および提出書類は、次の(1)または(2)いずれかによるものとする。保険料の

減免額は、それぞれの基準により算定した額とする。なお、いずれの基準にも該当する場合は、

減免額の大きいものを適用するものとする。

(1) 要綱第２条第１項第１号該当被保険者

ア 減免額

同一世帯に属する被保険者の保険料額の全部

イ 提出書類等

（ア） 申請書

市町村にて標準システムの賦課業務画面より申請書を出力し受付すること。（ポータル

サイトに掲載している減免申請書を使用しても可。）また、申請書の申請理由欄に、新型

コロナウイルス感染症要綱第２条第１項第１号適用であることを記入すること。

（例：新型コロナウイルス感染症要綱 第２条第１項第１号による）

（イ） 申請書別紙（新型コロナウイルス感染症用）

市町村が作成した様式によっても対応可とする。ただし、申請書別紙にある項目を満

たすようにすること。項目を満たしていない場合は、必要事項を別紙で記入し添付する

こと。

（ウ） 添付書類

医療機関からの診断書、保健所から交付される措置入院の勧告書等を基本とし、診断

書等の提出が困難であれば、それに替わる証明書でも対応可とする。

(2) 要綱第２条第１項第２号該当被保険者

ア 減免額

【表１】で算出した対象保険料額に【表２】の世帯の主たる生計維持者の前年の合計所得

金額の区分に応じた減免割合を乗じて得た額

【減免額の計算式】

対象保険料額 × 減免割合 ＝ 保険料減免額（100円未満切上）

（Ａ×Ｂ／Ｃ） （Ｄ）

【表１】

対象保険料額 ＝ Ａ×Ｂ／Ｃ

Ａ：新型コロナウイルス感染症の影響により、事業収入等の減少が見込まれる世帯の主たる生

計維持者と同一世帯に属する被保険者について算出したそれぞれの保険料額

Ｂ：世帯の主たる生活維持者の減少することが見込まれる事業収入等に係る前年の所得額

（減少することが見込まれる事業収入等が２以上ある場合はその合計額）

Ｃ：被保険者の属する世帯の主たる生計維持者及び当該世帯に属する全ての被保険者につき算

定した前年の合計所得金額

3

【表２】

世帯の主たる生計維持者の

前年の合計所得金額

減免割合（Ｄ）

300万円以下であるとき 全部

400万円以下であるとき 10分の8

550万円以下であるとき 10分の6

750万円以下であるとき 10分の4

1000万円以下であるとき 10分の2

（注） 世帯の主たる生計維持者の事業等の廃止や失業の場合には、世帯の主たる生計維持者の前

年の合計所得にかかわらず、対象保険料額の全部を免除すること。

イ 提出書類等

（ア） 申請書

市町村にて標準システムの賦課業務画面より申請書を出力し受付すること。（ポータル

サイトに掲載している減免申請書を使用しても可。）また、申請書の申請理由欄に、新型

コロナウイルス感染症要綱第２条第１項第２号適用であることを記入すること。

（例：新型コロナウイルス感染症要綱 第２条第１項第２号による）

（イ） 申請書別紙（新型コロナウイルス感染症用）

市町村が作成した様式によっても対応可とする。ただし、申請書別紙にある項目を満

たすようにすること。項目を満たしていない場合は、必要事項を別紙で記入し添付する

こと。

（ウ） 添付書類

申請状況により以下の書類を添付してください。

① 世帯の主たる生計維持者の令和２年中の収入（見込）額の分かるもの。

（例：令和２年中収入が確定している場合は確定申告書の控えの写し、給与や年金の源泉

徴収票等。令和２年中収入が確定していない場合は、申請月までの帳簿、給与明細

等の見込額算出の根拠となるもの）

② 世帯の主たる生計維持者の事業等の廃止や失業の場合には、事業等の廃止や失業が分か

るもの。

（例：廃業届出済証明書、雇用主からの失業証明書、離職票等）

ただし、これらの書類を提出することが難しい場合には、新型コロナウイルス感染症の影響で

はないことが明らかな場合（懲戒解雇や昨年中の離転職等が主な原因となって収入減少した場合

など）を除き、根拠となる理由を詳しく確認し、その内容について記入した資料を添付すること。

4

例１： 75歳以上の夫婦世帯で、世帯の主たる生計維持者である世帯主（夫）が、新型コロナウイ

ルス感染症により令和２年５月に死亡し、被保険者であるその妻が、被保険者全員の要綱第

２条第１項第１号の減免申請をした場合。

（１－１）減免額について（令和元年度分）

・世帯主（夫）の年間保険料額 84,800円で、特別徴収対象者。

・妻の年間保険料額 22,600円で、普通徴収対象者。

世帯主（夫） 令和２年２月分特徴分が減免対象

H31年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R2年

1月 2月 3月

特徴 特徴 特徴 特徴 特徴 特徴

11,400円 11,400円 11,400円 17,000円 16,800円 16,800円

妻 令和２年２月・３月納期分が減免対象

H31年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R2年

1月 2月 3月

普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴

2,600円 2,500円 2,500円 2,500円 2,500円 2,500円 2,500円 2,500円 2,500円

【減免対象の保険料額、減免額】

世帯主 16,800円（対象期間保険料） × 100％ ＝ 16,800円

妻 5,000円（対象期間保険料） × 100％ ＝ 5,000円

（１－２）減免額について（令和２年度分）

【減免対象の保険料額、減免額】

世帯主及び妻ともに令和２年度に賦課される保険料（納期が令和３年３月３１日までのもの）

について全額減免。

還付

還付

5

例２： 75歳以上の夫婦世帯で、世帯の主たる生計維持者である世帯主（夫）の給与収入が、新型

コロナウイルス感染症の影響により減少する見込みがあり、要綱第２条第１項第２号の減免

申請をした場合。

所得の内訳

令和元年収入（所得）額 令和２年収入額

世

帯

主

給与収入 1,700,000円

（給与所得 1,020,000円）

年金収入 1,900,000円

（雑所得 700,000円）

計 1,720,000円

給与収入 850,000円

年金収入 1,900,000円

妻

年金収入 1,500,000円

（雑所得 300,000円）

計 300,000円

年金収入 1,500,000円

賦課されている保険料額

令和元年度保険料額 令和２年度保険料額

世

帯

主

年間保険料額 167,100円

（内R2.3.2 納期限保険料18,500円

R2.3.31納期限保険料18,500円）

年間保険料182,700円

妻 年間保険料額 45,300円

（内R2.2.14保険料特別徴収7,600円）

年間保険料額48,700円

減免基準について

・世帯主の給与収入額が1,700,000円から850,000円で3/10以上減少。

・世帯主の令和元年の所得合計額が1,720,000円で1,000万円以下。

・世帯主の給与所得以外の令和元年所得（今回では雑所得）の合計額が 700,000円で400万円以

下。

となり、全ての基準を満たすため、夫婦ともに減免対象となる。

6

（２－１）減免額について（令和元年度分）

世帯主（夫） 令和２年２月・３月納期分が減免対象

H31年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R2年

1月 2月 3月

普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴

18,600円 18,600円 18,600円 18,600円 18,600円 18,600円 18,500円 18,500円 18,500円

妻 令和２年２月分特徴分が減免対象

H31年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R2年

1月 2月 3月

特徴 特徴 特徴 特徴 特徴 特徴

7,500円 7,500円 7,500円 7,600円 7,600円 7,600円

減免対象の保険料額（Ａ×Ｂ／Ｃ）

Ａ：37,000円（世帯主の対象期間保険料）・7,600円（妻の対象期間保険料）

Ｂ：1,020,000円（世帯主の減少が見込まれる事業収入等に係る令和元年の所得額。

今回は給与収入の為、給与所得額 1,020,000円）

Ｃ：2,020,000円（世帯全員の令和元年所得の合計額 2,020,000円）

所得の合計額に応じた減免割合（Ｄ）

Ｄ：全部（10/10） （世帯主の令和元年所得合計額 1,720,000円より）

【保険料の減免額】※100円未満切り上げ

（Ａ） （Ｂ） （Ｃ） （Ｄ）

世帯主 37,000円 ×（1,020,000円／2,020,000円）× 10/10 ＝ 18,700円

妻 7,600円 ×（1,020,000円／2,020,000円）× 10/10 ＝ 3,900円

3,900円還付

18,700円還付

7

（２－２）減免額について（令和２年度分）

世帯主（納期限について、9期を令和3年3月31日とする。）

R2年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R3年

1月 2月 3月

普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴

20,300円 20,300円 20,300円 20,300円 20,300円 20,300円 20,300円 20,300円 20,300円

妻

R2年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R3年

1月 2月 3月

特徴 特徴 特徴 特徴 特徴 特徴

7,600円 7,600円 7,600円 8,700円 8,600円 8,600円

減免対象の保険料額（Ａ×Ｂ／Ｃ）

Ａ：182,700円（世帯主の対象期間保険料）・48,700円（妻の対象期間保険料）

Ｂ：1,020,000円（世帯主の減少が見込まれる事業収入等に係る令和元年の所得額。

今回は給与収入の為、給与所得額 1,020,000円）

Ｃ：2,020,000円（世帯全員の令和元年所得の合計額 2,020,000円）

所得の合計額に応じた減免割合（Ｄ）

Ｄ：全部（10/10） （世帯主の令和元年所得合計額 1,720,000円より）

【保険料の減免額】※100円未満切り上げ

（Ａ） （Ｂ） （Ｃ） （Ｄ）

世帯主 182,700円 ×（1,020,000円／2,020,000円）× 10/10 ＝ 92,300円

妻 48,700円 ×（1,020,000円／2,020,000円）× 10/10 ＝ 24,600円

年間保険料額182,700円 － 92,300円（減免額） ＝ 90,400円（減免後保険料額）

年間保険料額48,700円 － 24,600円（減免額） ＝ 24,100円（減免後保険料額）

8

例３： 75歳以上の単身世帯で、世帯の主たる生計維持者である世帯主の営業所得及び不動産所

得が新型コロナウイルス感染症の影響により減少する見込みがあり、要綱第２条第１項第

２号の減免申請をした場合。

所得の内訳

令和元年収入（所得）額 令和２年収入額

世

帯

主

事業収入 3,000,000円

（営業所得 2,000,000円）

不動産収入 4,000,000円

（不動産所得 3,000,000円）

年金収入 1,500,000円

（雑所得 300,000円）

計 5,300,000円

事業収入 2,500,000円

不動産収入 2,000,000円

年金収入 1,500,000円

賦課されている保険料額

令和元年度保険料額 令和２年度保険料額

世

帯

主

年間保険料額 480,700円

（内R2.3.2 納期限保険料53,400円

R2.3.31 納期限保険料53,400円）

年間保険料527,800円

減免基準について

・世帯主の不動産収入額が 4,000,000円から2,000,000円で3/10以上減少。

（事業収入も減少しているが 3,000,000 円から 2,500,000 円の減少で 3/10 以上とならないた

め含まない。）

・世帯主の令和元年の所得合計額が5,300,000円で1,000万円以下。

・世帯主の不動産所得以外の令和元年所得（今回では営業所得と雑所得）の合計額が

2,300,000円で400万円以下。

となり、全ての基準を満たすため、減免対象となる。

9

（３－１）減免額について（令和元年度分）

世帯主 令和２年２月・３月納期分が減免対象

H31年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R2年

1月 2月 3月

普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴

53,500円 53,400円 53,400円 53,400円 53,400円 53,400円 53,400円 53,400円 53,400円

減免対象の保険料額（Ａ×Ｂ／Ｃ）

Ａ：106,800円（世帯主の対象期間保険料 8期53,400円と9期53,400円）

Ｂ：3,000,000円（世帯主の減少が見込まれる事業収入等に係る令和元年の所得額。

今回は不動産収入の為、不動産所得 3,000,000円の合計額。

事業収入も減少しているが3,000,000円から2,500,000円の減少

で3/10以上とならないため含まない。）

Ｃ：5,300,000円（世帯全員の令和元年所得の合計額 5,300,000円）

所得の合計額に応じた減免割合（Ｄ）

Ｄ：10分の6 （世帯主の令和元年所得合計額 5,300,000円より）

【保険料の減免額】※100円未満切り上げ

（Ａ） （Ｂ） （Ｃ） （Ｄ）

世帯主 106,800円 ×（3,000,000円／5,300,000円）× 6/10 ＝ 36,300円

36,300円還付

10

（３－２）減免額について（令和２年度分）

世帯主（納期限について、9期を令和3年3月31日とする。）

R2年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R3年

1月 2月 3月

普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴

58,700円 58,700円 58,700円 58,700円 58,600円 58,600円 58,600円 58,600円 58,600円

減免対象の保険料額（Ａ×Ｂ／Ｃ）

Ａ：527,800円（世帯主の対象期間保険料）

Ｂ：3,000,000円（世帯主の減少が見込まれる事業収入等に係る令和元年の所得額。

今回は不動産収入の為、不動産所得 3,000,000円の合計額。

事業収入も減少しているが3,000,000円から2,500,000円の減少

で3/10以上とならないため含まない。）

Ｃ：5,300,000円（世帯全員の令和元年所得の合計額 5,300,000円）

所得の合計額に応じた減免割合（Ｄ）

Ｄ：10分の6 （世帯主の令和元年所得合計額 5,300,000円より）

【保険料の減免額】※100円未満切り上げ

（Ａ） （Ｂ） （Ｃ） （Ｄ）

世帯主 527,800円 ×（3,000,000円／5,300,000円）× 6/10 ＝ 179,300円

年間保険料額527,800円 － 179,300円（減免額） ＝ 348,500円（減免後保険料額）

11

例４： 75歳以上の夫婦世帯（夫が世帯主）で、妻の不動産収入が、新型コロナウイルス感染症の

影響により減少する見込みがあり、要綱第２条第１項第２号の減免申請をした場合。なお、

申請時には主たる生計維持者が妻である旨の申し出があったものとする。

所得の内訳

令和元年収入（所得）額 令和２年収入額

世

帯

主

年金収入 2,200,000円

（雑所得 1,000,000円）

計 1,000,000円

年金収入 2,200,000円

妻

不動産収入 7,000,000円

（不動産所得 5,100,000円）

計 5,100,000円

不動産収入 3,000,000円

賦課されている保険料額

令和元年度保険料額 令和２年度保険料額

世

帯

主

年間保険料額 104,000円

（内R2.3.2 納期限保険料11,500円

R2.3.31納期限保険料11,500円）

年間保険料103,600円

妻

年間保険料額 463,200円

（内R2.3.2 納期限保険料51,400円

R2.3.31納期限保険料51,400円）

年間保険料508,500円

減免基準について

世帯全員の収入・所得額から、申し出通り、妻が主たる生計維持者と考える。

・妻の不動産収入額が7,000,000円から3,000,000円で3/10以上減少。

・妻の令和元年の所得合計額が5,100,000円で1,000万円以下。

・妻の不動産所得以外の令和元年所得の合計額が 0円で400万円以下。

となり、全ての基準を満たすため、減免対象となる。

12

（４－１）減免額について（令和元年度分）

世帯主（夫） 令和２年２月・３月納期分が減免対象

H31年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R2年

1月 2月 3月

普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴

11,600円 11,600円 11,600円 11,600円 11,600円 11,500円 11,500円 11,500円 11,500円

妻 令和２年２月・３月納期分が減免対象

H31年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R2年

1月 2月 3月

普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴

51,500円 51,500円 51,500円 51,500円 51,500円 51,500円 51,400円 51,400円 51,400円

減免対象の保険料額（Ａ×Ｂ／Ｃ）

Ａ：23,000円（世帯主の対象期間保険料）・102,800円（妻の対象期間保険料）

Ｂ：5,100,000円（妻の減少が見込まれる事業収入等に係る令和元年の所得額。

今回は不動産収入の為、不動産所得額5,100,000円）

Ｃ：6,100,000円（世帯全員の令和元年所得の合計額 6,100,000円）

所得の合計額に応じた減免割合（Ｄ）

Ｄ：10分の6 （妻の令和元年所得合計額 5,100,000円より）

【保険料の減免額】※100円未満切り上げ

（Ａ） （Ｂ） （Ｃ） （Ｄ）

世帯主 23,000円 ×（5,100,000円／6,100,000円）× 6/10 ＝ 11,600円

妻 102,800円 ×（5,100,000円／6,100,000円）× 6/10 ＝ 51,600円

11,600円還付

51,600円還付

13

（４－２）減免額について（令和２年度分）

世帯主（納期限について、9期を令和3年3月31日とする。）

R2年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R3年

1月 2月 3月

普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴

11,600円 11,500円 11,500円 11,500円 11,500円 11,500円 11,500円 11,500円 11,500円

妻（納期限について、9期を令和3年3月31日とする。）

R2年

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

R3年

1月 2月 3月

普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴 普徴

56,500円 56,500円 56,500円 56,500円 56,500円 56,500円 56,500円 56,500円 56,500円

減免対象の保険料額（Ａ×Ｂ／Ｃ）

Ａ：103,600円（世帯主の対象期間保険料）・508,500円（妻の対象期間保険料）

Ｂ：5,100,000円（妻の減少が見込まれる事業収入等に係る令和元年の所得額。

今回は不動産収入の為、不動産所得額5,100,000円）

Ｃ：6,100,000円（世帯全員の令和元年所得の合計額 6,100,000円）

所得の合計額に応じた減免割合（Ｄ）

Ｄ：10分の6 （妻の令和元年所得合計額 5,100,000円より）

【保険料の減免額】※100円未満切り上げ

（Ａ） （Ｂ） （Ｃ） （Ｄ）

世帯主 103,600円 ×（5,100,000円／6,100,000円）× 6/10 ＝ 52,000円

妻 508,500円 ×（5,100,000円／6,100,000円）× 6/10 ＝ 255,100円

年間保険料額103,600円 － 52,000円（減免額） ＝ 51,600円（減免後保険料額）

年間保険料額508,500円 － 255,100円（減免額） ＝ 253,400円（減免後保険料額）

14

５ 減免の取消・変更について

要綱第２条第１項第２号該当被保険者から、令和２年中収入が確定する前に申請があり見込収

入額で減免決定した場合には、令和２年中の確定収入額の把握は行わなくて良いこととする。

また、令和２年中の確定収入額が判明したことにより、減免事由がないことや減免額を変更す

べき事由が生じた場合においても、減免の取消・変更は行わないこととする。

※ ただし、対象年度保険料の賦課のもととなった所得金額の変更（増額・減額）や死亡等に

より、減免対象となる賦課額自体に変更が生じた場合については、減免額の再算定を行いま

す。その際は、従来の減免と同様に広域連合で職権による変更を行うので、再度減免申請は

必要ありません。

６ その他

減免申請書の申請の受付は、年度毎に行うこと。また、減免申請書別紙（新型コロナウイルス

感染症用）も年度毎に作成することとする。

（例：令和元年度分と令和２年度分の申請をする場合の送付物）

・減免申請書（令和元年度分）

・減免申請書（令和２年度分）

・減免申請書別紙（新型コロナウイルス感染症用）（令和元年度分）

・減免申請書別紙（新型コロナウイルス感染症用）（令和２年度分）

・添付書類

添付書類

減免申請書別紙 (令和2年度分)

減免申請書別紙 (令和元年度分)

減免申請書 (令和２年度分)

減免申請書 (令和元年度分)

ルート便により

広域連合へ送付

15

７ 手続きの流れ

ア 「減免(コロナ用)申請書別紙」を使用し、減免基準に該当するか確認する。

↓

イ 標準システムの入力画面にて、対象者、及び相当年度を選択し、申請情報（申請日・減免

種類・決定理由区分）を入力して減免申請書を発行する。（ポータルサイトに掲載している減

免申請書を使用しても可。）

※ 減免種類は「その他」、決定理由区分は「その他」を選択すること。

※ 現年度分については、確定賦課処理後でなければ申請書発行ができないので、確定賦課

前に受け付ける場合にはポータルサイトに掲載している減免申請書を使用すること。

↓

ウ 減免申請書の受付を行う。

※ 記載内容に不備の無いように、よく確認する。

↓

エ 減免額を計算し、標準システムの入力画面にて申請入力する。（決定入力はしない。）

※ 現年度分の受付分については、確定賦課処理後でなければ入力ができない。

※ 申請書別紙により、減免額の算定を行う。

↓

オ 申請書に申請書別紙、証明書等（コピー可）を添付して、ルート便により広域連合へ送付

する。

※ 毎月ごとの送付期限（電算スケジュールに記載する「減免申請書ルート便提出締切」）が

あり、遅れた場合は翌月に処理を行うこととなる。

↓

カ 減免審査（金額確認等）を行う。（広域連合）

↓

キ 保険料賦課計算（異動賦課（月次））を行う。（広域連合）

↓

ク 保険料賦課計算後、減免決定（変更・却下を含む）処理を行う。（広域連合）

↓

ケ 減免決定（変更・却下を含む）通知書を作成し、ルート便により市町村へ送付する。（広域

連合）

↓

コ 保険料情報を作成し市町村へ送信する。（広域連合）

※ 市町村別保険料額が、保険料決定額から減免額を控除した金額として送信される。

↓

サ 保険料情報を基に、期割情報を作成し、広域連合へ送信する。

↓

シ 納入通知書を作成し、被保険者に送付する。

年 月 日

後期高齢者医療保険料減免申請書

愛知県後期高齢者医療広域連合長 宛

申請者住所

申請者氏名 ○印

被保険者との関係

愛知県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例第１９条の規定により、次のとおり

後期高齢者医療保険料の減免を申請します。

記

１ 被保険者等

氏 名 カ ナ

氏 名

住 所

被 保 険 者 番 号 電話番号

世 帯 主 氏 名

世 帯 主 住 所

２ 保険料の額等

納 期 保 険 料 額 納 期 保 険 料 額

合 計 保 険 料

３ 申請理由

○○年○月○日

後期高齢者医療保険料減免申請書

愛知県後期高齢者医療広域連合長 宛

申請者住所 名古屋市東区泉１丁目６番５号

申請者氏名 連合 一郎 ○印

被保険者との関係 長男（本人申請でない場合に記入）

愛知県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例第１９条の規定により、次のとおり

後期高齢者医療保険料の減免を申請します。

記

１ 被保険者等

氏 名 カ ナ レンゴウ タロウ

氏 名 連合 太郎

住 所 名古屋市東区泉１丁目６番５号

被 保 険 者 番 号 ○○○○○○○○ 電話番号 000-000-0000

世 帯 主 氏 名 連合 一郎

世 帯 主 住 所 同上

２ 保険料の額等

納期 保険料額 納期 保険料額

○年○月○日 10,000円 ○年○月○日 10,000円

○年○月○日 10,000円 ○年○月○日 10,000円

○年○月○日 10,000円 ○年○月○日 10,000円

○年○月○日 10,000円

○年○月○日 10,000円

○年○月○日 10,000円

合計保険料 90,000円

３ 申請理由

・新型コロナウイルス感染症要綱第２条第１項第１号による（死亡又は重篤な傷病の場合）

・新型コロナウイルス感染症要綱第２条第１項第２号による（事業収入等の減少の場合）

減免対象相当年度にかかるすべて

の期割（減免前の状況）について記

載する

申請理由を記載する

申請相当年度ごとに申請書

を受理すること

記入例

被保険者本人・被保険者の配偶者・当該世

帯に属する世帯主または世帯員以外の代理

人が申請する場合は、原則、委任状が必要

市町村

受付印

１.主たる生計維持者の減少見込みの収入について

円 円 円 円 %

円 円 円 円 %

円 円 円 円 %

２.主たる生計維持者及び世帯の被保険者の令和元年中所得について

円 B 円 円

円

円

円

３.減免割合について ４.減免申請被保険者について円

５.減免額計算5-1 一部減額

A × B / C × D =5-2 全額免除

円

市町村担当確認欄 添付資料□ □一部減額の場合

□ □□□ □

広域連合確認欄 □□ □

印

※帳簿、通帳、給与明細など

保険金、損害賠償等により補填されるべき金額がわかる書類

該当 却下

市区町村名 担当者 連絡先

１の事業収入等のいずれかの減少率が30％以上である 事業を廃止、又は失業したことがわかる証明

２の主たる生計維持者の⑤令和元年中の所得額が1,000万円以下である ※廃業届出済証明書、失業証明書、離職票等

２の⑦が400万円以下である 令和２年中の収入見込額の算出根拠となる資料

※診断書等は、１か月以上の治療を有すると認められるもの

保険料額A

減免額

減免割合D

減免額

４の保険料額Aは、納期限がR2.2.1～R3.3.31である 死亡診断書、診断書等

被保険者②

前年の所得合計C

被保険者①

※対象となる収入の種類は、事業収入、給与収入、不動産収入、山林収入です。

※控除額とは、対象の収入減少に対して受け取った保険金及び損害賠償等補填される金額です。

氏名⑤令和元年中の

所得額

⑥減少率30%以上の収入に係る

令和元年中の所得額⑦（⑤-⑥）

主たる生計維持者

新型コロナウィルス感染症により主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負った場合は、4,5-2へ。

新型コロナウィルス感染症の影響により収入の減少が見込まれる場合は、1,2,3,4,5-1へ。

減少する見込みの

収入の種類

①令和元年中の

収入額(実績)②左記①に係る所得額

③令和２年中の

収入見込額④控除額

減少率

(①-③-④)/①

主たる生計維持者 申請日

事由□ 新型コロナウィルス感染症により主たる生計維持者が死亡し、又は重篤な傷病を負ったため

□ 新型コロナウィルス感染症の影響により主たる生計維持者の収入の減少が見込まれるため

※事業の廃止や失業に該当するかを選択してください→ 該当・非該当

新型コロナウィルス感染症用

  年度 減免申請書別紙

被保険者氏名 被保険者番号

１.主たる生計維持者の減少見込みの収入について

円 円 円 円 %

円 円 円 円 %

円 円 円 円 %

２.主たる生計維持者及び世帯の被保険者の令和元年中所得について

円 B 円 円

円

円

円

３.減免割合について ４.減免申請被保険者について円

５.減免額計算5-1 一部減額

A × B / C × D = 円

5-2 全額免除

円

市町村担当確認欄 添付資料☑ □一部減額の場合

☑ □☑

☑ ☑

広域連合確認欄 □□ □

印

※帳簿、通帳、給与明細など

保険金、損害賠償等により補填されるべき金額がわかる書類

該当 却下

市区町村名 担当者 連絡先広域市 052-999-9999広域 次郎

１の事業収入等のいずれかの減少率が30％以上である 事業を廃止、又は失業したことがわかる証明

２の主たる生計維持者の⑤令和元年中の所得額が1,000万円以下である ※廃業届出済証明書、失業証明書、離職票等

２の⑦が400万円以下である 令和２年中の収入見込額の算出根拠となる資料

減免額

４の保険料額Aは、納期限がR2.2.1～R3.3.31である 死亡診断書、診断書等

※診断書等は、１か月以上の治療を有すると認められるもの

保険料額A 65,100

65,100 2,820,000 3,820,000 80% 減免額 38,500

減免割合D 80%

被保険者② 連合 花子 0前年の所得合計C 3,820,000

被保険者① 連合 太郎 500,000

※対象となる収入の種類は、事業収入、給与収入、不動産収入、山林収入です。

※控除額とは、対象の収入減少に対して受け取った保険金及び損害賠償等補填される金額です。令和２年中の収入見込額の算出方法を記載してください。

・給与収入は、R2.3月から減少。1月と2月は、各35万円の給与収入があったが3月～6月は、21万円に減少した。

7月以降も21万円と見込んでいいる。

氏名⑤令和元年中の

所得額

⑥減少率30%以上の収入に係る

令和元年中の所得額⑦（⑤-⑥）

主たる生計維持者 連合 一郎 3,320,000 2,820,000 500,000

不動産収入 600,000 500,000 500,000 0 17

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新型コロナウィルス感染症により主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負った場合は、4,5-2へ。

新型コロナウィルス感染症の影響により収入の減少が見込まれる場合は、1,2,3,4,5-1へ。

減少する見込みの

収入の種類

①令和元年中の

収入額(実績)②左記①に係る所得額

③令和２年中の

収入見込額④控除額

減少率

(①-③-④)/①

給与収入 4,200,000 2,820,000 2,800,000 0

主たる生計維持者 連合 一郎 申請日 令和2年7月20日

※事業の廃止や失業に該当するかを選択してください→ 非該当

事由新型コロナウィルス感染症の影響により主たる生計維持者の収入の減少が見込まれるため

記入例 新型コロナウィルス感染症用

令和２年度 減免申請書別紙

被保険者氏名 連合 太郎 被保険者番号 00000000