9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 1 / 12

ใบสมครสมาชกบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด

สวนท 1: ขอมลผใชบรการ

ผตดตอหลกของผใชบรการ (ส าหรบตดตอ/จดสงใบแจงหนคาบรการ/จดสงบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด)

ทอยทตดตอได (ส าหรบตดตอ/จดสงใบแจงหนคาบรการ/จดสงบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด)

ขาพเจา (ดงมรายชอทระบดานลาง ) ซงตอไปนจะเรยกวา “ผ ใชบรการ” มความประสงคจะขอสมคร สมาชกบตรเครดต นตบคคล พทท ฟลทการดซงตอไปนจะเรยกวา “บรการ” ของ บมจ.ธนาคารกสกรไทย ซงตอไปนจะเรยกวา “ธนาคาร” โดยม รายละเอยดดงน

ชอ (ภาษาไทย) ชอ (ภาษาองกฤษ ตวพมพใหญ)

ชอ-นามสกล แผนก/ฝาย

Email address (ตวพมพใหญ) โทรศพท : ตอ

โทรศพทมอถอ

☐ เหมอนกบทอยตามหนงสอรบรองนตบคคล (หากไมเหมอนโปรดระบ)

เลขท อาคาร ชน หม ซอย ถนน แขวง/ต าบล เขต/อ าเภอ จงหวด รหสไปรษณย

ผใชบรการรบรองวาขอมลทระบไวในใบสมครฉบบนเปนไปตามความประสงคของผ ใชบรการ และเปนความจรงทกประการ ทงน ผ ใชบรการรบทราบ เขาใจ ตกลงผกพนและปฏบตตามใบสมครฉบบน ค าแนะน า เงอนไข และคมอการใชบรการ (ซงมรายละเอยดตางๆ เชน ค าแนะน า หลกเกณฑ ขอก าหนดและเงอนไขของผลตภณฑ/บรการ การช าระคาธรรมเนยม/คาใชจาย/คาปรบ สญญาสนเชอทเกยวของ การกระท าโดยใชรหสผาน (PIN) ตามแตกรณ) ทไดรบในวนสมคร ทจะจดสงใหในภายหลง และ/หรอทอยในเวบไซต/ประกาศตางๆ ของธนาคารทเกยวกบผลตภณฑ/บรการ ทงทมอยในขณะนและ/หรอทจะมในภายหนา โดยใหถอวาเปนสวนหนงของใบสมครฉบบนดวย

อนง ในกรณทมความขดแยงกนระหวางขอก าหนดในใบสมครฉบบน และ “ค าแนะน า เงอนไข และคมอการใชบตรเครดต นตบคคล พทท ฟลทการด” และ “ค าแนะน า เงอนไข และคมอการใชบรการ KBank Fleet Card Online Service” และเอกสารอนๆ ทเกยวของ (ถาม) ใหยดขอก าหนดและเงอนไขตามใบสมครฉบบนเปนส าคญ

ผใชบรการเขาใจในผลตภณฑและเงอนไขกอนตดสนใจลงชอ โดยมพนกงานเจาหนาทธนาคารไดใหค าอธบายและตอบขอซกถามจนกระจาง และเสนอใหขอตกลงเงอนไขการใชบรการ

(ชอนตบคคลภาษาองกฤษจะไปปรากฏบนหนาบตร PTT Fleet Card สงสด 22 ตวอกษรเทานน)

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 2 / 12

รายละเอยดการใชบรการ

การช าระเงน (เลอกเพยง 1 ขอ)

รายละเอยดใบก ากบภาษทตองการใหสถานบรการน ามนจดพมพ (ภาษาองกฤษตวพมพใหญ)

สวนท 2 : ขอมลบรการ

ประเภทกจการ : ราชการ(A) รฐวสาหกจ(B) เอกชน(C) อน ๆ (โปรดระบ) ลกษณะธรกจ : คาสง คาปลก ผผลต บรการ อน ๆ (โปรดระบ)

**เปนไปตามตารางประกอบรถยนต โดยผใชบรการตกลงและรบทราบวา วงเงนท ผใชบรการจะไดรบอนมตจากธนาคารจะไมเกน 2 (สอง) เทา ของคาใชจายน ามนตอเดอนทระบไวในตารางประกอบรถยนตหรอตามผลการพจารณาทเปนไปตามหลกเกณฑของธนาคาร** การสรปยอดการใชจายผานบตร* : ทกวนท 25 ของทกเดอน ทกวนสนเดอน * กรณไมระบการสรปยอดคาใชจายผานบตร ธนาคารจะก าหนดใหเปนทกวนสนเดอน

วธการช าระยอดคาใชจายบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด ช าระดวยเงนสด หรอเชค ช าระโดยการหกบญช (เฉพาะบญชเงนฝากทมอยกบธนาคารกสกรไทยเทานน) (“บญชช าระรายการใชจาย”)

เลขทบญช

ชอภาษาองกฤษ (ตวพมพใหญ) (กรณาระบไมเกน 30 ตวอกษร)

ทอยและรหสไปรษณย (ภาษาองกฤษตวพมพใหญ) : (บรรทดละไมเกน 30 ตวอกษร)

ขอควรระวง!! การช าระคาใชจาย และ/หรอ คาธรรมเนยมบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด ลาชา จะถกเรยกเกบดอกเบยและคาธรรมเนยมตามอตราทธนาคารก าหนด ผใชบรการโปรดท าความเขาใจผลตภณฑและเงอนไขกอนลงนาม

ลงชอ ลายมอชอ ( ) ตวบรรจง

ผสมคร / ผมอ านาจกระท าการแทนองคกร / นตบคคล

ต าแหนง /ผ รบผลประโยชนทแทจรง วนท เดอน พ.ศ.

ลงชอ ลายมอชอ ( ) ตวบรรจง

ผสมคร / ผมอ านาจกระท าการแทนองคกร / นตบคคล

ต าแหนง /ผ รบผลประโยชนทแทจรง วนท เดอน พ.ศ.

ประทบตรานตบคคล

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 3 / 12

รายชอผแทนทไดรบการแตงตงจากผใชบรการ (ในกรณทผ ใชบรการจะใหกรรมการตามหนงสอรบรองบรษทด าเนนการแทน โปรดระบชอกรรมการและรายละเอยดดานลาง)

บรษทประกอบการจดทะเบยนภาษมลคาเพมตามแบบ ภพ.20 หรอไม

ไมจดทะเบยนภาษมลคาเพมตามแบบ ภพ.20 จดทะเบยนภาษมลคาเพมตามแบบ ภพ. 20 โปรดระบทอยของสถานประกอบการทปรากฏในใบทะเบยนภาษมลคาเพม (ภพ. 20)

ส านกงานใหญ สาขาท (ระบ)

ผใชบรการตกลงแตงตงบคคลดงมรายชอดงตอไปนเปนผมอ านาจในการใชบรการบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด (ซงตอไปนจะเรยกวา “ผมอ านาจ”) โดยผ มอ านาจมอ านาจเปนผ ด าเนนการขอออกบตรใหม ออกบตรทดแทนรวมถง รหสประจ าบตร การปลดลอกบตร/รหส การเปลยนแปลงขอมลบตร อายดบตร หรอยกเลกบตร การขอเพม/ลดวงเงน การช าระคนบญชบตรเครดต การก าหนด User ผใชรายงาน KBank Fleet Card Online Service ใชบรการ KBank Fleet Card Online Service (เวนแตจะมการแตงตงผ แทนผ ใชบรการ ตามนยามทระบไวดานลาง) และการขอรายงานหรอส าเนาใบแจงยอดคาใชจายบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด รวมทงเอกสารอนๆ ทเกยวของกบ การสมครใชบรการ ในนามผใชบรการ

1. นาย / นาง / นางสาว นามสกล

หมายเลขบตรประชาชน

หรอเลขทหนงสอเดนทาง แผนก / ฝาย โทรศพท E-mail Address (โปรดระบเปนตวพมพใหญ)

ลงชอ (ลายมอชอ)

2. นาย / นาง / นางสาว นามสกล

หมายเลขบตรประชาชน

หรอเลขทหนงสอเดนทาง แผนก / ฝาย โทรศพท E-mail Address (โปรดระบเปนตวพมพใหญ)

ลงชอ (ลายมอชอ)

อนง ในกรณทผ ใชบรการประสงคจะใหบคคลอนเปนผแทนผ ใชบรการในการใชบรการ KBank Fleet Card Online Service ในนามผใชบรการ ผใชบรการขอแตงตงบคคลดงตอไปนเปน “ผแทนผใชบรการ” (หากกรอกขอมลดานลางผมอ านาจ (ตามนยามทไดระบไวดานบน) จะไมสามารถใชบรการ KBank Fleet Card Online Service ได)

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 4 / 12

ขอมลของผแทนผใชบรการ

ขอมลของผแทนผใชบรการ คนท 1

นาย / นาง / นางสาว นามสกล

หมายเลขบตรประชาชน

หรอเลขทหนงสอเดนทาง แผนก / ฝาย โทรศพท E-mail Address (โปรดระบเปนตวพมพใหญ) ขอมลของผแทนผใชบรการ คนท 2

นาย / นาง / นางสาว นามสกล

หมายเลขบตรประชาชน

หรอเลขทหนงสอเดนทาง แผนก / ฝาย โทรศพท E-mail Address (โปรดระบเปนตวพมพใหญ)

หมายเหต : - ธนาคารจะจดสง รหสการเขาใชบรการ และ รหสผาน ใหทาง Email Address ทระบไว - รายละเอยด KBank Fleet Card Online Service เปนไปตาม ค าแนะน า เงอนไข และคมอการใชบรการ KBank Fleet Card

Online Service ซงแนบทายใบสมครฉบบน

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 5 / 12

ความยนยอมในการเปดเผยขอมลทางโทรสาร

ท าท

วนท เดอน พ.ศ.

นตบคคล

ขาพเจา (นตบคคลชอ) ประเภทนตบคคล

ทะเบยนนตบคคลเลขท / เลขทอางองอน เลขท

วนทจดทะเบยน หมายเลขโทรศพท

โดยม และ

เปนผมอ านาจกระท าการแทนตามหนงสอรบรอง / ใบส าคญการจดทะเบยน ซงออกโดย

ความยนยอมนจดท าข นดวยความสมครใจของขาพเจา และสงใหแก บรษท ขอมลเครดตแหงชาต จ ากด (บรษท) ทางโทรสารเพอเปนหลกฐานวา

ขาพเจาตกลงยนยอมใหบรษท ขอมลเครดตแหงชาต จ ากด (บรษท) เปดเผยหรอใหขอมลของขาพเจาแก บมจ. ธนาคารกสกรไทย ซงเปนสมาชกหรอผใชบรการ

ของบรษทเพอประโยชนในการวเคราะหสนเชอ การออกบตรเครดต ตามค าขอสนเชอ / ขอออกบตรเครดตของขาพเจาทใหไวกบธนาคารดงกลาวขางตน รวมทง

เพอประโยชนในการทบทวนสนเชอ ตออายสญญา สนเชอ / บตรเครดต การบรหาร และปองกนความเสยงตามขอก าหนดของธนาคารแหงประเทศไทย และ

ใหถอวาคฉบบ และบรรดาส าเนา ภาพถายขอมลอเลกทรอนกสหรอโทรสารทท าส าเนาข นจากโทรสารฉบบน โดยการถายส าเนา ถายภาพหรอบนทกไวไมวา

ในรปแบบใดๆ เปนหลกฐาน ในการใหความยนยอมของขาพเจาเชนเดยวกน

อนง กอนใหความยนยอมขาพเจาไดทราบถงวธการและเงอนไขของวธการใหความยนยอมผานทางโทรสารซงระบไวดานบนของ

ความยนยอมนอยางชดเจนแลว

ลงชอ ลายมอชอ

( )ตวบรรจง

(ผใหความยนยอม/ผมอ านาจกระท าการแทนนตบคคลผใหความยนยอม)

ลงชอ พยาน

( )ตวบรรจง

(เฉพาะเจาหนาทธนาคาร/ตวแทนธนาคาร)

ลงชอ พยาน

( )ตวบรรจง

(เฉพาะเจาหนาทธนาคาร/ตวแทนธนาคาร)

หมายเหต : ข อมลทเปดเผยใหแกสมาชกหรอผใช บรการเปนองคประกอบหนงในการพจารณาสนเชอของสถาบนการเงน แตการเ ปดเผยขอมลดงกลาวเปนสทธของ

เจาของขอมลทจะใหความยนยอมหรอไมกได

Ref. No. KBank

ประทบตราบรษท

ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก

วธการใหความยนยอมทางโทรสาร

1. ผใหความยนยอมตองกรอกขอความใหถกตองครบถวนและลงลายมอชอ

2. ผใหความยนยอมตองแนบเอกสารดงนมาพรอมโทรสารดวย

นตบคคล - ส าเนาหนงสอรบรองอายไมเกน 3 เดอน

- ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของกรรมการผมอ านาจลงนามทลง

ลายมอชอรบรอง

3. ผใหความยนยอมอาจสงโทรสารดวยตวเองหรอมอบหมายใหผใดเปนผสงแทนกได

เงอนไขในการใหความยนยอมทางโทรสาร

การใหความยนยอมทางโทรสารเปน “ขอมลอเลกทรอนกส” หรอเปนขอความทได

สราง สง รบ เกบรกษา หรอประมวลผลดวยวธการทางอเลกทรอนกส ซงหามมให

ผ ใหความยนยอมปฏเสธความมผลผกพนและการบงคบใชทางกฎหมายของ

ขอความใดเพยงเพราะเหตทขอความนนอยในรปของขอมลอเลกทรอนกส

การใหความยนยอมทางโทรสารนจงมผลเปนการใหความยนยอมตามกฎหมายวา

ดวยการประกอบธรกจขอมลเครดตทกประการ

เฉพาะเจาหนาทธนาคาร

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 6 / 12

หนงสอใหความยนยอมในการเปดเผยขอมล

การใหหรอไมใหความยนยอมของทานไมสงผลตอการพจารณาการใชผลตภณฑ ขาพเจา (นตบคคคลชอ) หมายเลขทะเบยนนตบคคลเลขท โดยหนงสอฉบบน

☐ ขาพเจายนดใหธนาคาร เปดเผยขอมลของขาพเจาทใหไวหรอมอยกบธนาคาร หรอทธนาคารไดรบหรอเขาถงไดจากแหลงอน ซงรวมถงแตไมจ ากดเพยง ขอมลบญชเงนฝาก สนเชอ และธรกรรมตางๆ ใหแกกลมธรกจทางการเงนธนาคารกสกรไทย ผ ทไดรบขอมล* และช ออนใดทจะมการแจงเพมเตมใหทราบและพจารณาตอไป** เพอวตถประสงคในการพจารณาเสนอผลตภณฑ บรการและขอเสนอพเศษอนใหแกขาพเจา และยนยอมใหผ รบขอมลจากธนาคารดงกลาวเกบรวบรวม ใช และเปดเผยขอมลตอไปไดตามวตถประสงคทไดแจงไวตอธนาคาร

☐ ขาพเจาไมประสงคใหเปดเผยขอมลของขาพเจา

ประทบตรานตบคคล(ถาม)

หากทานประสงคทจะเปลยนแปลงความยนยอมในการเปดเผยขอมล สามารถตดตอไดท K-Contact Center โทร.02-8888822

หนงสอใหความยนยอมแกสมาชกในการน าขอมลทไดรบจากบรษทขอมลเครดตมาใชจดท าแบบจ าลองดานเครดต ขาพเจาเขาใจถงการน าขอมลไปใชท าแบบจ าลองดานเครดต และยนยอมให บมจ.ธนาคารกสกรไทย (“สมาชก”) ซงเปนสมาชกของบรษทขอมลเครดตน าขอมลของขาพเจาทไดรบจากบรษทขอมลเครดตเฉพาะสวนทไมสามารถระบตวตน เชน ชอ นามสกล เลขประจ าตวประชาชน รวมถงขอมลอนใดทสามารถระบวาเปนขาพเจาได ไปใชเปนปจจยหนงในการจดท าแบบจ าลองดานเครดตตามกฎหมายวาดวยการประกอบธรกจขอมลเครดตก าหนดเทานน และใหคฉบบและบรรดาส าเนา ภาพถาย ขอมลอเลกทรอนกส หรอโทรสาร ทไดท าซ าขนจากหนงสอใหความยนยอมฉบบน โดยการถายส าเนา ถายภาพ หรอบนทกไวไมวาในรปแบบใดๆ ใหถอเปนหลกฐานในการใหความยนยอมของขาพเจาเชนเดยวกน ทงน ขาพเจาทราบวาเจาของขอมลมสทธทจะใหความยนยอมหรอไมกได และเมอใหความยนยอมแลวเจาของขอมลจะแจงความประสงคไมใ หความยนยอมอกตอไปกได ทงน หากขาพเจาประสงคจะไมใหความยนยอมดงกลาว ขาพเจาจะแจงใหสมาชกทราบเปนลายลกษณอกษร

ประทบตรานตบคคล(ถาม)

ลงชอ (ผใหความยนยอม) ชอ-สกล ( )ตวบรรจง วนท

หมายเหต *รายชอผ รบขอมล ไดแก 1. กลมธรกจทางการเงนธนาคารกสกรไทย (รายละเอยดสามารถดไดจาก www.kasikornbank.com/financial-conglomerate) 2. บรษท เมองไทยประกนภย จ ากด (มหาชน) 3. บรษท ปตท. น ามนและการคาปลก จ ากด (มหาชน) บรษท ปตท. จ ากด (มหาชน) และ บรษท ปตท.บรหารธรกจคาปลก จ ากด **กรณเพมเตมผ รบขอมล: ธนาคารอาจมการเพมเตมรายชอผ รบขอมล ธนาคารจะแจงรายชอผ รบขอมลทเพมรวมถงสทธและชองทางในการปฏเสธการเปดเผยขอมลใหทานทราบลวงหนา โดยหากธนาคารไมไดรบการปฏเสธจากทานในระยะเวลาทธนาคารก าหนด ใหถอวาทานยนยอมใหธนาคารเปดเผยขอมลใหแกผ รบขอมลตามทธนาคารไดแจงไป

ลงชอ (ผใหความยนยอม) ชอ-สกล ( )ตวบรรจง วนท

ลงชอ (ผใหความยนยอม) ชอ-สกล ( )ตวบรรจง วนท

ลงชอ (ผใหความยนยอม) ชอ-สกล ( )ตวบรรจง วนท

ลงชอ (พยาน เจาหนาทธนาคาร) ชอ-สกล ( )ตวบรรจง สาขา/ต าแหนง

หมายเหต : 1. การยนยอมหรอไมยนยอมใหเปดเผยขอมลไมมผลตอการพจารณาใหบรการผลตภณฑหรอใหสนเชอแกลกคา) 2. การยกเลกการใหความยนยอมในภายหลง มผลเฉพาะขอมลทสมาชกไดรบจากบรษทขอมลเครดตหลงจากวนทสมาชกไดรบแจงเปนลายลกษณอกษรจาก

เจาของขอมลเทานน

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 7 / 12

รายละเอยดเกยวกบอตราดอกเบย คาบรการ คาธรรมเนยม และคาใชจายอนๆ ในการใชบตรเครดต 1. ดอกเบย คาปรบ คาธรรมเนยม คาบรการอน คาธรรมเนยมการใชวงเงน คาปรบในการช าระหนลาชากวาก าหนด คาธรรมเนยม หรอคาบรการอน วนทเรมคดดอกเบย1

ดอกเบย (ทกประเภทบตร) 18% ตอป ไมม ไมม ไมม

การซอสนคาหรอบรการเรมคดจากวนทบนทกรายการ 2. อตราการผอนช าระคนขนต า ช าระ 100% เทานน 3. คาธรรมเนยมการเบกถอนเงนสด2 ไมม

4. ระยะเวลาการช าระคนโดยปลอดดอกเบย สงสด 25 วน นบจากวนสรปยอดรายการ คาธรรมเนยมในการด าเนนงาน บตรเครดตนตบคคลฟลทการด-กสกรไทย

5. คาธรรมเนยมของบตรเครดต คาธรรมเนยมแรกเขา ไมม คาธรรมเนยมรายป 300 บาท/ป/บตร

6. คาธรรมเนยมในการช าระเงน ช าระโดยหกบญชธนาคาร ไมม ช าระทเคานเตอรของธนาคาร ไมม ช าระผานระบบโทรศพทอตโนมต ไมม ช าระทจดบรการรบช าระเงน ขนกบผ ใหบรการ

ช าระโดยเชคหรอธนาณตทางไปรษณย ไมม ช าระผานเครอง ATM ไมม ช าระผานระบบอนเตอรเนต ไมม ช าระทเคานเตอรของธนาคารอน ไมม

7. คาธรรมเนยมการออกบตรใหมกรณหาย/ช ารด 50 บาทตอครง

8. คาธรรมเนยมในการขอใบแจงยอดบญชบตรเครดต

50 บาทตอครง ยกเวน กรณการขอผานทางโทรศพทอตโนมตและสงกลบทางโทรสาร

9. คาธรรมเนยมในการขอส าเนาใบบนทกการขาย ส าหรบรายการใชจายในประเทศ 100 บาท/ฉบบ

10. คาธรรมเนยมในการขอรหสประจ าตวบตร เครดตใหมทดแทนรหสเดม

100 บาทตอครง

11. คาธรรมเนยมในการขอตรวจสอบรายการ ไมม 12. คาธรรมเนยมในการช าระภาษอากรและ คาธรรมเนยมใหแกหนวยงานราชการ

สงสดไมเกน 2%

13. คาตดตามทวงถามหน ไมม 14. คาความเสยงจากการแปลงสกลเงน ไมม

หมายเหต : * ดอกเบยและคาธรรมเนยมตางๆ อาจมการเปลยนแปลงได โดยธนาคารจะแจงใหทราบลวงหนาตามทก าหนดในขอตกลงและเงอนไขการใชบตรเครดต * กรณช าระคาใชจายคาบตรเครดต ดวยเชค หรอช าระทจดบรการช าระเงน กรณาช าระเงนลวงหนา 3 วนท าการกอนวนครบช าระ

1 อตราดอกเบย – ส าหรบการซอสนคา/บรการ ธนาคารจะเรมคดดอกเบยนบตงแตวนทบนทกรายการจนถงวนทช าระเงนคน 2 บตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด ยงไมเปดใชบรการน

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 8 / 12

เอกสารประกอบการสมคร

ชองทางการสมคร

ส าหรบเจาหนาทธนาคาร/PTTOR ทเปนผขาย

1. ตดตอสวนพฒนาตลาดอเลกทรอนกส บมจ. ปตท. น ามนและการคาปลก โทร. 02-196-5724-6 ในวนและเวลาท าการ หรอ Contact Center โทร. 1365 กด 1 กด 1 กด 2 (24 ชม.) หรอ E-mail : pttfleetcard@pttor.com

2. ตดตอผดแลความสมพนธ/สาขาของธนาคารทวประเทศ หรอ K-BIZ Contact Center โทร. 02-8888822 หลงเลอกภาษา กด 5 กด 0 เพอสอบถามขอมล ขอมลผขายทเปน RM (ชอ/นามสกล) รหสพนกงาน ขอมลผขายทเปน สาขา (ชอ/นามสกล) รหสพนกงาน ขอมลผแนะน า (ชอ/นามสกล) รหสพนกงาน ขอมลผขายทเปน PTTOR (ชอ/นามสกล) รหสพนกงาน

ไดตรวจสอบความครบถวนของเอกสาร รบรองขอมลและการสมครใชบรการของผสมคร เอกสารและขอมลถกตองครบถวน ลกคามตวตนและสมครใชบรการจรง ความเหน ลงชอ ต าแหนง วนท

ส าหรบบรษท หรอองคกรเอกชน ใบสมครพรอมแบบฟอรมรายละเอยดขอมลการขอใช

บรการ (ตารางรถยนต)

ส าเนาหนงสอรบรองนตบคคล (อายไมเกน 3 เดอน พรอมรบรองส าเนาถกตอง)

ส าเนาบตรประชาชน/ส าเนา Passport (กรณชาวตางชาต) ทยงไมหมดอาย (พรอมรบรองส าเนาถกตอง) ของผ เกยวของดงน 1. ผบรหารสงสด เชน กรรมการผจดการ 2. ผ ถอหนตงแต 25% ขนไป 3. กรรมการผมอ านาจลงนาม 4. ผมอบอ านาจ และผ รบมอบอ านาจกระท าการแทน

นตบคคล (กรณมการมอบอ านาจ) 5. ผมอ านาจ ตามนยามในหนา 3 6. ผแทนผใชบรการ ตามนยามในหนา 4 (หากม)

เอกสาร KYC ส าหรบนตบคคล

เอกสาร KYC ส าหรบบคคลธรรมดาทมความเกยวของกบ นตบคคล (ส าหรบผทลงนามบนใบสมครหนา 2 และหนา 3)

หนงสอมอบอ านาจ (กรณมการมอบอ านาจ)

ส าหรบหนวยงานราชการ หรอรฐวสาหกจ ใบสมครพรอมแบบฟอรมรายละเอยดขอมลการขอใช

บรการ (ตารางรถยนต)

หนงสอทางราชการทเ กยวของกบสวนราชการ ,พ.ร.บ.จดตง, หนงสอแตงตงอธบดกรมฯ หรอ รกษาการแทน , หนงสอมอบอ านาจด าเนนการแทน, รายละเอยดของสวนราชการ (ถาม)

ส าเนาบตรประชาชน / บตรประจ าตว ขาราชการ / บตรประจ าตวพนกงานรฐวสาหกจ ทยงไมหมดอาย 1. ส าหรบผมอบอ านาจ และผ รบมอบอ านาจกระท าการแทนสวนราชการ / รฐวสาหกจ

2. ผทไดรบการแตงตงจากสวนราชการ / รฐวสาหกจ

เอกสาร KYC ส าหรบนตบคคล

เอกสาร KYC ส าหรบบคคลธรรมดาทเปนผ รบมอบอ านาจ และผไดรบการแตงตง จากสวนราชการ/ รฐวสาหกจ (ผทลงนามบนใบสมครหนา 2 และ หนา 3)

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 9 / 12

ค าแนะน า เงอนไข และค มอการใชบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด

ผใชบรการ (ตามรายชอทระบไวในใบสมครฯ) ตกลงใชบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด หรอชออนทธนาคารพจารณาเปลยนแปลงตามทธนาคารเหนสมควร (ซงตอไปนจะเรยกวา “บตรเครดต”) กบ บมจ.ธนาคารกสกรไทย (ซงตอไปนจะเรยกวา “ธนาคาร”) เพออ านวยความสะดวกใหกบผ ใชบรการ ตามทไดรบอนมตจากธนาคาร และตามรายละเอยดทธนาคารก าหนด โดยธนาคารจะใหใชบตรเครดตตามรายละเอยดทระบในใบสมคร และภายใตเงอนไขของขอก าหนดทระบดานลางน และขอตกลงและเงอนไขการใชบตรเครดตนตบคคล ฟลทการด-กสกรไทย (KBank Fleet Card) ซงธนาคารจะจดสงแนบไปพรอมกบบตรเครดต

1. ผใชบรการตกลงและรบทราบวา บตรเครดตเปนบตรเครดตทจ ากดการใชเฉพาะเตมน ามนและผลตภณฑอน ๆ ทก าหนด

เชน NGV, น ามนหลอลน ณ สถานบรการน ามนของ บมจ. ปตท.น ามนและการคาปลก (ซงตอไปนจะเรยกวา “PTTOR”) ซงเกดขนจากความรวมมอระหวาง PTTOR และธนาคารเทานน โดยธนาคารจะเปนผใหเครดตและเปนผออกบตรเครดตใหเฉพาะแกผ ใชบรการทมสถานะเปนบรษท องคกร สวนราชการ รฐวสาหกจ หรอ นตบคคลเทานน ซงบตรเครดตจะมอาย 3 ป นบตงแตวนออกบตรเครดต และเปนบตรเครดตทสามารถใชแทนเงนสดหรอคปองเงนเชอ เพอเตมน ามนและผลตภณฑอน ๆ ทก าหนด ณ สถานบรการน ามนของ PTTOR ทรบบตรเครดตทกแหงทวประเทศ

2. ผใชบรการตกลงยนยอมรบผดชอบช าระหนทเกดจากการใชบตรเครดตของผทผ ใชบรการแตงตงใหเปนผ ถอบตรเครดต

ในนามของผ ใชบรการ (ซงตอไปนจะรวมเรยกวา “ผ ถอบตร”) รวมทงตกลงยนยอมผกพนตาม “ขอก าหนดและเงอนไขการใช บตรเครดตนตบคคลฟลทการด-กสกรไทย (KBank Fleet Card)” ทแนบมาพรอมกบบตรเครดตทกประการ

3. ผใชบรการตกลงยนยอมใหธนาคารเกบรวบรวมและใชขอมลของผใชบรการทใหไวแกธนาคาร หรอใหผานธนาคาร หรอม

อยกบธนาคาร หรอทธนาคารไดรบหรอเขาถงไดจากแหลงอน โดยมวตถประสงคทจ าเปนเพอการใหบรการแกผ ใชบรการ การด าเนนการตามค าขอของผ ใชบรการกอนใหบรการ การมอบหมายงานใหผ อนสนบสนนการใหบรการไมวาจะเกยวกบ งานเทคโนโลยสารสนเทศ งานตดตอสอสาร งานตดตามทวงถาม หรองานอนใดกตาม การโอนสทธและ/หรอหนาท การปฏบตตามกฎหมาย การบรหารความเสยง การควบคมก ากบตรวจสอบ การบรหารจดการภายในองคกร การจดการขอรองเรยน และ/หรอ เพอวตถประสงคอนใดทจ าเปนตอการด าเนนการของธนาคารอยางมนยส าคญ หรอเพอใหธนาคารสามารถใหบรการไดอยางเปนธรรมและตอเนอง และผ ใ ชบรการตกลงยนยอมใหธนาคารเปดเผยขอมลดงกลาวใหแกกลมธรกจทางการเงนธนาคารกสกรไทย ผ ใ หบรการภายนอก ตวแทนของธนาคาร ผ รบจางชวงงานตอ พนธมตรทางธรกจทออ กผลตภณฑรวมกน (co-brand) ผประมวลผลขอมล ผสอบบญช ผตรวจสอบภายนอก บรษทขอมลเครดต บรษทจดอนดบความนาเชอถอ บรษทบรหารสนทรพย ผสนใจจะเขารบโอนสทธ ผ รบโอนสทธ ผมอ านาจตามกฎหมาย และ/หรอหนวยงาน/องคกร/นตบคคลใดๆ ทมสญญาอยกบธนาคาร และยนยอมใหผ รบขอมลจากธนาคารดงกลาว เกบรวบรวม ใช และเปดเผยขอมลดงกลาวตอไปไดภายใตวตถประสงคดงกลาว และตกลงยนยอมใหสง และ/หรอ โอนขอมลไปเกบไวบน server/cloud ในประเทศตางๆ ทเกยวของ

รายละเอยดอนๆ และสทธปรากฏในนโยบายการคมครองขอมลสวนบคคลในเวบไซตของธนาคาร www.kasikornbank.com/th/privacy-policy

ขอควรระวง!! กรณบตรหายใหรบแจงอายด เนองจากทานตองรบผดชอบยอดใชจายกอนแจงอายด หากจายไมครบหรอจายชา จะถกเรยกเกบดอกเบยและคาธรรมเนยม

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 10 / 12

ค าแนะน า เงอนไข และค มอการใชบรการ KBank Fleet Card Online Service

ผ ใชบรการตามรายชอทระบในใบสมครฯ ตกลงและรบทราบวา ในการใชบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด ผ ใชบรการสามารถใชบรการ KBank Fleet Card Online Service หรอชออนทธนาคารอาจเปลยนแปลงตามทธนาคารเหนสมควร กบธนาคาร เพออ านวยความสะดวกใหกบผ ใชบรการตามทไดรบอนมตจากธนาคาร และตามรายละเอยดทธนาคารก าหนดได ภายใตเงอนไขดงน ค านยาม

“บรการ KBank Fleet Card Online Service” หมายถง บรการทผ ใชบรการ (โดยผแทนผ ใชบรการ) สามารถดขอมลเกยวกบการช าระคาใชจายผานบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด ขอมลผ ถอบตร หมายเลขบญช พทท ฟลทการดของผ ถอบต ร รวมตลอดถง ขอมลบตรเครดตนตบคคล ฟลทการด-กสกรไทย อนใดของผ ใชบรการและ/หรอผ ถอบตรในระบบ K-Bank Fleet Card Online Service

“ผแทนผใชบรการ” หมายถง ผทไดรบการแตงตงจากผใชบรการทไดรบจากการแตงตงตามรายชอทระบในใบสมครใหเปนผแทนผ ใชบรการ KBank Fleet Card Online Service ในนามผ ใชบรการ โดยเปนผ ใชรหสผ ใชบรการ (USER ID) และรหสผาน (Password) ทไดรบจากธนาคารเพอใชบรการ KBank Fleet Card Online Service

“รหสผ ใชบรการ (User ID)” หมายถง เลขประจ าตวทผแทนผ ใชบรการใชเปนรหสในการเขาใชบรการ KBank Fleet Card Online Service

“รหสผาน (Password)” หมายถง รหสทธนาคารและ/หรอผแทนผ ใชบรการก าหนดขนเพอใชเปนรหสผานในการเขาใชบรการ KBank Fleet Card Online Service

1. เมอธนาคารไดอนมตใหผใชบรการใชบรการ KBank Fleet Card Online Service แลว ธนาคารจะแจงรหสผใชบรการ (User ID) (ในกรณทผใชบรการไมไดก าหนดรหสผใชบรการเอง) และรหสผาน (Password) ใหผแทนผ ใชบรการทราบผานชองทางรบขอมลของผใชบรการทระบในใบสมคร และ/หรอในชองทางทธนาคารก าหนด โดยผแทนผ ใชบรการจะตองลงทะเบยนหรอด าเนนการตางๆ ตามกระบวนการของธนาคารโดยถกตองและสมบรณแลว

2. ผใชบรการตกลงและรบทราบวา รหสผ ใชบรการ (User ID) และรหสผาน (Password) เปนขอมลความลบเฉพาะตวของตน ผ ใชบรการจะตองด าเนนการใหผแทนผ ใชบรการดแลรกษารหสผ ใชบรการ (User ID) และรหสผาน (Password) ไวเปนความลบจะไมเปดเผยใหผ ใด การเปดเผยรหสผ ใชบรการ (User ID) และรหสผาน (Password) ถอเปนการปฏบตผดเงอนไขการใชบรการ หากเกดความเสยหายใดๆ จากการทผ ใชบรการและ/หรอผแทนผ ใชบรการเปดเผยหรอกระท าการใดๆ ผ ใชบรการจะตองรบผดชอบในความเสยหายทเกดขน ทงน ผแทนผ ใชบรการสามารถเปลยนแปลงรหสผาน (Reset Password) และ/หรอปลดลอกรหสผาน (Unlock Password) ไดดวยตวเองตลอดเวลา ผานธนาคารท K-BIZ Contact Center ทเบอร 02-8888822 หรอเบอรอนตามทธนาคารแจงใหทราบเปนคราวๆไป หรอแจงตอผ ดแลความสมพนธของธนาคารภายใตเงอนไขทธนาคารก าหนด ทงนการเปลยนแปลงขอมลใดๆตามวรรคนโดยผแทนผใชบรการ ใหถอวาผใชบรการไดใหความยนยอม และตกลงผกพนตนในทกกรณ ผใชบรการรบทราบวา การใชบรการ KBank Fleet Card Online Service น ผแทนผ ใชบรการสามารถขอใหธนาคารออกรหสผใชบรการ (User ID) และรหสผาน (Password) ใหบคคลอนใดเขาใชบรการ KBank Fleet Card Online Service เพมเตมไดดวย

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 11 / 12

3. ผ ใชบรการตกลงและรบทราบวา การใหบรการ KBank Fleet Card Online Service อาจมขอขดของและหยดใหบรการเปนการชวคราวได ในกรณทระบบคอมพวเตอร อปกรณ ระบบสอสาร หรอระบบเครอขายทเกยวของกบการบรการไดรบความเสยหายอนเนองจากเหตใดๆกตาม หรออยในระหวางการซอมแซม ปรบปรง พฒนา หรอโดยเหตสดวสยอน ๆ

4. ผใชบรการตกลงและรบทราบวา ผแทนผใชบรการมอ านาจกระท าการแทนผ ใชบรการในการใชบรการ KBank Fleet Card Online Service ไดตามเงอนไขของการใชบรการ โดยผใชบรการตกลงและยอมรบวา การกระท าใดๆ ไมวาจะเปนการกระท าของผแทนผ ใชบรการ หรอบคคลอนใดทไดรบการแตงตงจากผ ใชบรการกด หากไดกระท าการผานรหสผ ใชบรการ (User ID) และรหสผาน (Password) ของผแทนผ ใชบรการแลว ผ ใชบรการตกลงใหถอวาถกตองสมบรณนบตงแตวนทมการยนยนการใชบรการ และ/หรอเปลยนแปลงเงอนไขการใชบรการ และใหมผลผกพนผใชบรการเสมอนหนงไดกระท าการโดยผ ใชบรการเอง รวมทง ใหถอวาเปนการทผ แทนผ ใชบรการไดลงลายมอชออเลกทรอนกสใหไวแกธนาคารเพอเปนหลกฐานในการใชบรการและ/หรอเปลยนแปลงเงอนไขการใชบรการในครงนนๆ โดยถกตองสมบรณแลว และผ ใชบรการตกลงใหธนาคารสามารถใชขอมลการใชและ/หรอเปลยนแปลงเงอนไขการใชบรการดงกลาวเปนตนฉบบเอกสารทใชเปนพยานหลกฐานในการพสจนวา ผใชบรการไดท าการใชและ/หรอเปลยนแปลงเงอนไขการใชบรการนนๆ และใชในการด าเนนการทางกฎหมายไดทกประการ ทงน ผใชบรการตกลงยอมรบและทราบถงความเสยงทเกยวเนองกบการใชบรการผานชองทางอเลกทรอนกส เนองจากผ ใชบรการสามารถท าธรกรรมดวยตวเองได (โดยผานผแทนผใชบรการหรอบคคลใดๆทไดรบการแตงตง) โดยไมจ าเปนตองมเอกสาร หรอหลกฐานอนใดยนยนเพมเตมและ/หรอมอบใหแกธนาคารอกประการใด

5. ผ ใชบรการตกลงและรบทราบวา การใชบรการ KBank Fleet Card Online Service เปนการด าเนนการ เพอประโยชนและอ านวยความสะดวกแกผ ใชบรการ ในการเขาดหรอตรวจสอบขอมลเกยวกบการใชจา ยผานบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด ดวยตวเอง

6. ในกรณทตรวจสอบพบวา ขอมลเกยวกบการใชจายผานบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด ทปรากฏในระบบการบรการ KBank Fleet Card Online Service ไมตรงกบขอมลในใบแจงยอดช าระเงนคาบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด (Statement) ทธนาคารไดจดสงถงผใชบรการทางไปรษณย หรอชองทางอนใดตามทตกลงกนไว ใหถอตามขอมลทปรากฏในใบแจงยอดช าระเงนคาบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด (Statement) เปนส าคญ หากมขอสงสยในขอมลดงกลาว กรณาตดตอ K-BIZ Contact Center โทร. 02-8888822 หรอเบอรอนตามทธนาคารจะแจงใหทราบเปนคราวๆไป

7. เงอนไขอนๆ ใหถอปฏบตตามค าแนะน า เงอนไข และคมอการใชบตรเครดตนตบคคล พทท ฟลทการด แลวแตกรณ

9935112 TH-4-20 (v1e/LP_0420_KB989.3/0219) 12 / 12

ชอนตบคคล รหสลกคา (เฉพาะลกคารายเกา)

ประเภทค าขอบรการ บตรใหม รายละเอยดของยานพาหนะ / Vehicle Listing Information

ULG

รหส

(ไมเกน 10 ตวอกษร)ชอ 95 95 91 E20 E85

DIESEL

B20

DIESEL

+

DIESEL

B10

Premium

Dieselบาท ลตร บาท ลตร บาท ลตร บาท ลตร

ล าดบ

ปรากฎเฉพาะในรายงานการใชน ามนรายดอนขอมลทปรากฎบนหนาบตร

(ไมเกน 20 ตวอกษร)

รหสบตร

- ตองการ(/)

-ไมตองการ

(-, blank)

DIESEL

ผลตภณฑท ตองการใชบรการ*

สามารถเลอกไดมากกวา 1 ผลตภณฑ หรอเลอกทงหมด (ALL)

จ ากดการใชบตร

- NGV, LUBE, ALL ระบหนวยเปนบาทเทานน

- ผลตภณฑอนเลอกเปนบาทหรอลตรอยางใดอยางหนง

แผนก

ชอ - สกลผขบข

ยหอรถ

เชน Toyota

ทะเบยนรถ*

เชน 1กจ-8888

(ไมตองการ

ระบทะเบยน =

VIP ซงใชงาน

ไดกบรถทกคน)

ALL

(ยกเวน

NGV)

จ ากดการใชตอ

สปดาห

จ ากดการใชตอ

เดอน*

(ตองระบ)

Gasohol

LUBE

NGV

(ตอง

แนบ

ส าเนา

ทะเบยน

รถ)

จ ากดการใชตอครง จ ากดการใชตอวน

หนงสอแจงรายละเอยดขอมลการใชบรการบตรเครดตนตบคคล PTT Fleet Card (Requirement Application Document)

เอกสารนถอเปนสวนหนงของใบสมครสมาชกบตรเครดตนตบคคลพทท ฟลทการด อนเปนผลตภณฑของ บมจ.ธนาคารกสกรไทย

วนท โทร Email

เอกสารประกอบ - ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนทยงไมหมดอาย (ลงนามรบรองส าเนาถกตอง) (ส าหรบกรรมการผ มอ านาจลงนาม/ผแทนทไดรบการแตงตงจากผใชบรการ) หมายเหต: - กรณมรถหลายคน ท าใหมแบบฟอรมมากกวา 1 ใบ ผ มอ านาจตองลงนาม พรอมประทบตราทกใบ (ถาม) - VIP หมายความวา บตรสามารถใชงานไดกบรถทกคน

ขอรบรองวาขอความขางตนถกตองและเปนความจรงทกประการ ลงชอ ( ) ลงนามโดยกรรมการผ มอ านาจกระท าการแทนหรอ ผแทนทไดรบการแตงตงจากผ ใชบรการ(องคกร/บรษท)

พรอมประทบตรา