TRAUMA PELVIS

PEMBIMBING:

DR dr. Fachri A T , SpB, SpOT(K) FICS

OLEH :

Unedo Meidi H.S

BAGIAN ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG

2008

LEMBAR PENGESAHAN

Judul : Trauma Pelvis

Oleh : Unedo M.H.S

Bagian : Bedah Umum

Semester : 4

Bandung, Maret 2008

Menyetujui, Mengetahui,Pembimbing Kepala Bagian Orthopedi dan Traumatologi

DR. dr. Fachri A. T, SpB, SpOT (K) FICS Prof. DR. dr. Darmadji SpB, SpOT(K) FICS

PENDAHULUAN

Fraktur pada pelvis terjadi akibat trauma tumpul dan berhubungan dengan

angka mortalitas antara 6% sampai 50%. Walaupun hanya terjadi pada 5% trauma,

penderita biasanya mempunyai angka ISS (injury severity score) yang tinggi dan

sering juga terdapat trauma mayor di organ lain, karena kekuatan yang dibutuhkan

untuk terjadinya fraktur pelvis cukup signifikan. Sebagai contoh, insidensi robekan

aorta thoracalis meningkat secara signifikan pada pasien dengan fraktur pelvis

terutama tipe AP kompresi.

Pada pasien dengan trauma pelvis dapat terjadi hemodinamik yang tidak stabil,

dan dibutuhkan tim dari berbagai disiplin ilmu. Status hemodinamik awal pada pasien

dengan fraktur pelvis adalah faktor prediksi utama yang dihubungkan dengan

kematian. Fangio P,et al (2005) mempublikasikan pada penelitiannya bahwa angka

kematian pada pasien dengan hemodinamik stabil adalah 3,4% yang dibandingkan

dengan yang hemodinamik tidak stabil adalah sebesar 42%.

Karena trauma multipel biasanya terjadi pada pasien dengan fraktur pelvis,

hipotensi yang terjadi belum tentu berasal dari fraktur pelvis yang terjadi. Walaupun

demikian, pada pasien fraktur pelvis yang meninggal, perdarahan pelvis terjadi pada

50% pasien yang meninggal. Pasien dengan fraktur pelvis mempunyai 4 daerah

potensial perdarahan hebat, yaitu :

1. Permukaan tulang yang fraktur

2. Trauma pada arteri di pelvis

3. Trauma pada plexus venosus pelvis

4. Sumber dari luar pelvis

II. ANATOMI PELVIS

Hubungan antara tulang pelvis dan vaskularisasinya menjelaskan mengapa

sering terjadi perdarahan pada fraktur pelvis.

a Tulang dan ligament.Tulang pelvis adalah struktur seperti cincin yang terdiri dari 3 tulang yang

bersatu yaitu 1 tulang sacrum dan 2 tulang innominata. Tiap tulang inominata

terbentuk dari 3 tulang, yaitu ilium, ischium, dan pubis. Tulang inominata bergabung

dengan sacrum di posterior pada 2 sacroiliac (SI) joint. Pada daerah anterior bergabung pada simfisis pubis. Tanpa adanya ligamentum pada struktur ini, cincin

pelvis tidak akan mencapai stabilitasnya. Aspek posterior pelvis distabilisasi oleh

ligamentum yang sangat kuat.(Fig 1A).

Ligamentum ini menghubungkan sacrum dengan tulang inominata. Stabilitas

yang diberikan SI ligamen posterior harus dapat menahan kekuatan weight-bearing

yang ditransmisikan melalui SI ligamen ke ekstremitas bawah. Simfisis berfungsi

sebagai penopang saat weight-bearing untuk

mempertahankan struktur cincin pelvis. Ligamentum posterior SI dibagi

menjadi komponen yang pendek dan panjang. Komponen pendek berjalan oblique

dari posterior sacrum ke spina iliaca posterior superior dan posterior inferior.

Komponen panjang berjalan longitudinal dari aspek lateral sacrum ke spina iliaca

posterior superior dan bergabung dengan ligamentum sacrotuberous.

Pada sisi anterior, SI joint dilingkupi oleh struktur ligamen lemah yang pipih dan

tipis (Fig 1B) yang berjalan dari ilium ke sacrum. Struktur ini memberikan stabilitas

yang minimal, yang berfungsi sebagai kapsul yang melingkupi SI joint dan

memisahkannya dari isi cavum pelvis. Hampir semua struktur yang ada pada SI joint

adalah struktur yang kuat. Pada posisi tegak, berat dari bagian atas tubuh

mendorong sacrum ke bawah antara iliac wings dan menyebabkan 580 rotasi

dorsoventral.

Tulang inominata bergerak ke belakang dan ke bawah dimana pada saat yang

bersamaan rami pubis bergerak ke atas. Reduksi yang tepat dan pengembalian

morfologi dari SI joint tidaklah terlalu penting karena kontak erat antara permukaan

artikular tidak terjadi pada keadaan normal.

Simfisis pubis terdiri dari 2 permukaan kartilago hialin yang saling berhadapan.

Permukaan ini dilingkupi dan dikelilingi oleh jaringan fibrosa yang cukup tebal.

Simfisis didorong inferior oleh otot yang berinsersi pada ligamentum arcuatum. Posisi

yang paling tebal adalah pada sisi superior dan anterior.

Beberapa ligamen berjalan dari spine ke pelvis. Ligamentum iliolumbaris

mengamankan pelvis ke vertebra lumbalis. Ligamentum ini berasal dari processus

transversus L4 dan L5 dan berinsersi pada posterior dari crista iliaca. Ligamentum

lumbosacral berjalan dari processus L5 ke ala sacrum. Ligamentum ini membentuk

pegangan yang kuat dan menempel pada akar N.spinalis L5.

b Otot-otot

Pelvis yang intak membentuk 2 area anatomis mayor. False pelvis dan true

pelvis dipisahkan oleh pinggir pelvis, atau garis iliopectineal yang berjalan dari

promontorium sacralis sepanjang perbatasan antara ilium dan ischium ke ramus

pubis. Tidak ada struktur mayor yang melewati pinggiran ini. Diatasnya false pelvis

(greater pelvis) berisi ala sacral dan iliac wings, membentuk bagian dari rongga

abdomen. Bagian dalam false pelvis dilingkupi oleh otot iliopsoas. True pelvis (lesser

pelvis) terletak dibawah pinggir pelvis. Dinding lateralnya terdiri dari pubis, ischium

dan sebuah segitiga kecil dari ilium. Termasuk didalamnya foramen obturatorium,

yang ditutupi oleh otot dab membran, dan terbuka di bagian superior dan medial

untuk jalan dari nervus obturator dan pembuluh darah. Obturator internus berasal

dari membran dan melingkari lesser sciatic notch dan menempel pada ujung

proximal femur. Tendon obturator internus adalah struktur yang penting karena

berfungsi sebagai penanda untuk akses ke columna posterior.

Otot piriformis berorigin dari aspek lateral dari sacrum dan adalah penanda

untuk menemukan nervus sciaticus. Biasanya, nervus sciatic meninggalkan pelvis

diatas otot piriformis dan memasuki greater sciatic notch. Kadang-kadang sisi

peroneal berjalan diatas dan melewati piriformis. Dasar dari true pelvis terdiri dari

coccyx, otot coccygeal dan levator ani, urethra, genitalia dan rectum. Semuanya

melewati struktur ini.

c. Pleksus syaraf

Plexus lumbosacralcoccygeus dibentuk oleh rami anterior T12 s/d S4 (fig 2),

yang paling penting adalah L4 s/d S1. Syaraf lumbalis L4 dan L5 memasuki true

pelvis dari false pelvis, dimana nervus sacral adalah bagian dari true pelvis. Syaraf

L4 berjalan antara L5 dan SI joint dan bergabung dengan L5 untuk membentuk

truncus lumbosacralis pada promontorium sacralis (12 mm dari garis joint). Syaraf L5

berjarak 2 cm dari SI joint dan keluar dari foramen intervertebralis. Syaraf sacralis

melewati foramen sacralis dan bergabung dengan pleksusnya. Beberapa cabang

menuju otot mayor dalam pelvis. Nervus glutealis superior dan inferior berjalan

ventral ke piriformis dan memasuki pelvis melalui greater sciatic notch. Nervus

pudendalis (S2,3 dan 4) mempersyarafi otot sfingter pelvis dan dapat terkena pada

fraktur pelvis. (Fig 3)

d. Suplai darah arteriSuplai darah major pada pelvis didapat dari a. hipogastrica (cabang iliaca

interna). Arteri hipogastric terdapat pada level SI joint (Fig 4).

Arteri yang berasal dari hipogastric, awalnya berjalan bersama-sama sampai

ke lengkungan posterior pelvis dan saling beranastomosis, membentuk hubungan

kolateral. A glutealis superior adalah cabang terbesar. Karena berasal dari

lengkungan kanan dari a hipogastrica dan mempunyai proteksi otot yang sedikit,

maka arteri ini mudah sekali terkena pada fraktur dari lengkungan pelvis posterior.

Cabang obturator dan pudendal interna paling sering terkena pada fraktur ramus

pubis.

e. Drainase vena

Sistem drainase vena pada pelvis juga mepunyai cabang kolateral yang

sangat banyak, dengan tanpa valve sehingga dapat terjadi aliran balik. (Fig 5) Vena

terbentuk dengan plexus yang besar yang terdapat pada dinding pelvis. Karena

dinding vena ini relatif tipis, vena ini tidak dapat berkontraksi sebagai respon

terhadap cedera. Plexus venosus pelvis bersifat ekstensif, sehingga dapat

memberikan perdarahan yang signifikan bila terjadi disrupsi, walaupun tekanan vena

normal.

III. PATOFISIOLOGI PERDARAHAN RETROPERITONEAL PADA FRAKTUR PELVIS

Susunan anatomi yang sedemikian rupa dari ateri dan vena menjelaskan

frekuensi dan besarnya perdarahan yang terjadi pada fraktur pelvis. Tanpa

melakukan angiografi, tidak mungkin untuk mengetahui secara klinis apakah

perdarahan retroperitoneal disebabkan kerusakan arteri, vena ataupun kapiler.

Kebanyakan dari hematoma pada pelvis, biasanya berasal dari sistem vena dan

tertahan oleh peritoneum yang intak. Mekanisme hemostatik normal menyebabkan

terjadinya hematoma, walaupun sebagian terus meluas dan menyebabkan syok

hemorhagik, mungkin juga pada perdarahan akibat kerusakan arteri.

Hematom arteri atau vena dari retroperitoneal dapat mengimbibisi ke

mesenterium intestinal dan membuat gejala klinik akut abdomen. Hematoma dapat

juga menjalar ke anterior dan menuju dinding abdomen, dan mengecewakan

operator laparotomi dan diagnostik peritoneal lavage karena memberikan hasil positif

palsu. Hematom retroperitoneal juga bisa robek melalui peritoneum menuju rongga

abdomen, yang menghilangkan efek tamponade.

Pasien fraktur pelvis dengan hipotensi mempunyai angka mortalitas 50%.

Perdarahan dari fraktur pelvis yang berasal dari laserasi dari vaskularisasi pelvis dan

terkumpul pada rongga retroperitoneal, tapi terlihat sebagai perdarahan dapat terjadi

dari sumsum tulang yang fraktur (terutama pada orang tua dengan tulang yang

rapuh). Koagulopati adalah salah satu sebab dari perdarahan retroperitoneal dan

harus selalu dipertimbangkan bila pasien tidak memeberikan respon dengan

resusitasi.

IV. SISTEM GENITOURINARIUS

Komponen mayor dari sistem genitourinarius yang terlibat dalam trauma

pelvis adalah kandung kemih dan urethra. Kandung kemih terletak di superior dari

dasar pelvis (otot coccygeal dan levator ani). Otot ini terletak di atas ligamentum.

Fascia dari lantai pelvis mobile dan jarang.

Pada laki-laki, prostat berada antara kandung kemih dan lantai pelvis dan

ditutupi oleh membran yang cukup tebal. Urethra melalui prostat dan keluar dibawah

lantai pelvis. Arteri, vena dan nervus pudendal (S2-4) berhubungan dengan pasase

urethra menembus difragma urogenitale, dan nervus otonom pelvis (S2-4) yang

bertanggung jawab pada mekanisme ereksi pada laki-laki.

Perbatasan antara prostat dan lantai pelvis sangat kuat seperti juga urethra

pars membranosa. Titik lemah pada area ini adalah urethra dibawah diafragma

pelvis dalam pars bulbosa. Ketika kandung kemih dalam keadaan penuh dan ditekan

dengan kekuatan yang besar, dapat terjadi ruptur urethra pada laki-laki ( paling

sering pada pars bulbosa) dibawah lantai pelvis. Kadang-kadang, dapat juga terjadi

ruptur urethra pars membranacea di atas lantai pelvis. Pada wanita, cedera urethra

terjadi paling sering terjadi dekat bladder neck.

Kontinensi urine tergantung pada sfingter eksterna (otot lurik) pada urethra

pars membranaceus (midurethra pada perempuan) dan pada bladder neck (otot

polos) pada laki-laki dan perempuan. Pemahaman tentang anatomi pelvis akan

meningkatkan kewaspadaan dalam mengenali perdarahan retroperitoneal, juga

cedera yang mengenai sistem genitourinarius dan gastrointestinal.

V. MANAGEMEN AWAL a Prehosital care

Penilaian prehospital dilakukan oleh paramedic yang dilatih untuk mengenali

cedera pelvis yang tidak stabil dari mekanisme cedera dan pemeriksaan fisik.

Deformitas anggota gerak bawah tanpa fraktur tulang panjang dan struktur pelvis

yang mobile yang dikonfirmasi dengan kompresi manual pada pelvis memberikan

pentunjuk fisik untuk sebuah cedera pelvis. Jika cedera seperti itu timbul pada fase

prehospital, dan diberikan stabilisasi seperti PASG(pneumatic antishock garment),

vacuum splint, atau ikat pinggang untuk stabilisasi pelvis yang terbaru dapat

mencegah syok hipovolemik dan dapat menyelamatkan nyawa.

Alat PASG banyak terjadi komplikasi seperti kapasitas ventilasi yang menurun,

compartment sindrom pada ekstremitas, dan hipotensi saat melepaskan alat.

Primary Survey

Penilaian pada penderita trauma dimulai dengan evaluasi gangguan yang

mengancam kehidupan yang berhubungan dengan trauma pelvis. Pendekatan

secara tim yang termasuk Bedah umum trauma, bedah orthopaedi, intensivist,

radiologist intervensi, dan bila diperlukan, bedah urologi dan atau bedah syaraf

adalah anggota tim yang penting untuk managemen optimal dari pasien trauma ini.

Pada pasien dengan fraktur pelvis harus dicurigai juga adanya trauma lain

seperti, cedera kepala berat, trauma thorax, aorta, dan cedera abdomen dan yang

paling sering, cedera vascular retroperitoneal yang disebabkan fraktur pelvis.

Mekanisme cedera dapat dipakai sebagai prediksi beratnya fraktur pelvis.

Cedera dengan energi yang lemah yang terjadi akibat jatuh dari ketinggian

rendah (1 m) dapat terjadi pada pasien tua, atau pasien dengan osteoporosis.

Fraktur pelvisnya sendiri bisa tidak stabil, tapi pada pasien ini banyak masalah

cedera lainnya, seperti traumatic brain injury (TBI) terutama bila mendapat terapi

antikoagulan atau pengobatan dengan antiplatelet.

Cedera low-energy dapat terisolasi, tetapi mekanisme high-energy biasanya

berhubungan dengan pertimbangan lain, termasuk perdarahan pada 75 % pada

pasien, cedera urogenital pada 12 % pasien (Lee.J,et al, 2000), dan cedera plexus

lumbosacral pada 8 % pasien (Cornwall, et al, 2000). Angka kejadian ruptur aorta

adalah 8 kali lebih banyak pada fraktur pelvis high-energy daripada trauma tumpul

abdomen secara keseluruhan. Angka kematian pada grup high-energy berkisar

antara 15 -25 %.

Cedera high-energy biasanya disebabkan kecelakaan sepedamotor, sepeda,

atau jatuh dari ketinggian (Ertell, 2001). Pasien ini biasanya tidak sadar atau

diintubasi sehingga memerlukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk menilai stabilitas

pelvis dan juga cedera lainnya. Enampuluh sampai delapan puluh persen pasien

dengan fraktur pelvis high-energy juga terkena cedera muskuloskeletal lain

(Demetriades, 2002)

V. TRAUMA PELVIS SECARA UMUM

Prioritas resusitasi seperti pada ATLS, harus dilakukan untuk meyakinkan

pasien telah stabil. Prioritas harus dipertimbangkan dalam menangani airway,

brathing, dan sirkulai. Ahli bedah trauma dan orthopaedi harus terlibat dalam primary

survey dan managemen inisial pada pasien dengan fraktur pelvis untuk

mengoptimalisasikan pengambilan keputusan. Harus dilakukan pemeriksaan pelvis

yang teliti dan cepat sehingga setiap tanda instabilitas dapat ditemukan dan dapat

direncanakan pengobatan yang cepat dan tepat.

VI. AKSES SIRKULASI, EVALUASI, DAN KONTROL PERDARAHAN

Setelah airway dan breathing distabilisasi, haruslah dikejar kontrol sirkulasi

(terutama bila terjadi syok hipovolemik). Yang paling penting adalah penentuan

tempat dari perdarahan dan mengontrolnya. Pemasangan 2 buah iv line besar (no

14-16) harus dipasang di ekstremitas atas pada pasien dengan trauma pelvis atau

abdomen. Penggunaan ekstremitas bawah sebagai tempat IV line tidak

direkomendasikan pada traumapelvis atau abdomen karena cairan yang diinfuskan

mungkin tidak akan memasuki sirkulasi sentral karena adanya kemungkinan

kerusakan pada vena pelvis atau vena cava inferior.

Selanjutnya, dipertimbangkan untuk dilakukan pemasangan pelvic binder (Fig

6) untuk melakukan tamponade dari perdarahan pelvis, terutama pada trauma

dengan fraktur yang open book. Walaupun ada resiko kecil secara teoritis bahwa

elemen posterior akan terbuka dengan teknik ini, namun pevic binder dirancang

untuk memberikan tekanan yang tetap pada elemen posterior sekaligus menutup

kerusakan diastase pada anterior. Harus dilakukan foto pelvis sebelum dan sesudah

pemasangan sebagai kontrol. (Fig 7)

Pada keadaan dimana pelvic binder tidak tersedia, sebuah metode simpel

untuk mengikat pelvis dapat dilakukan dengan mengikat secara sirkumferensial

pelvis dengan sprei atau kain yang kuat. Kain kemudian diikat dengan kuat ke

anterior dengan ujungnya difiksasi dengan klem. (Fig 8)

Adalah penting untuk tidak mengikat kain dengan simpul di anterior karena

dapat memberikan tekanan yang berlebihan dan dapat menyebabkan kerusakan

kulit. Keuntungan dari kain ini adalah dapat dilakukan angiografi (dengan

pembolongan kain) dan bila diperlukan laparotomi, kain dapat diturunkan ke panggul.

Pelvic binder adalah alat yang temporer sebelum dilakukan fiksasi eksterna

dan atau angiografi iliaca interna dan atau repair definitif pelvis. Pada pasien dengan

fraktur vertikal yang tidak stabil, traksi pada femoral distal (contoh, Steinman) pin

harus dipasang untuk menurunkan hemipelvis (Fig 8B)

Sangat direkomendasikan telah dipasang iv akses dan cairan inisial telah

dimasukkan sebelum dilakukan pelepasan pelvic binder atau alat PASG, karena

hipotensi yang signifikan sering terjadi pada saat ini.

Secara bersamaan, volume yang cukup harus diberikan sesuai dengan

keadaan klinis pasien. Dapat diterapkan rumus 1 ml kehilangan darah diganti dengan

3 ml kristaloid, atau menurut ATLS diberikan 2 L kristaloid sebagai cairan inisial. Jika

didapatkan respon yang baik, pemberian kristaloid maintenance harus diberikan

sambil menunggu darah.

Pada pasien dengan respon transien atau no response, dimasukkan lagi 2 L

kristaloid dan kemudian dimasukkan darah O negatif tanpa crossmatch (biasanya

dengan PRBC) secara cepat. Keadaan ini membutuhkan kontrol perdarahan

secepatnya. Pasien ini terus membutuhkan cairan yang banyak dan masif secara

terus menerus. Pada keadaan ini harus dipertimbangkan terjadinya suatu dilutional

coagulopathy. Infus Trombosit atau FFP harus segera disiapkan. Dengan rule of

thumb, 2-4 unit FFP dan 5-6 unit trombosit diperlukan untuk setiap 5-10 unit PRBC

yang dimasukkan. Sebagai tambahan, cryoprecipitate dan recombinant activated

faktor VII juga diperlukan pada kondisi seperti ini.

VII. RESUSITASI, DISABILITAS DAN EKSPOSUR

Monitoring yang tepat pada respon pasien terhadap resustasi adalah sangat

penting. Perfusi ke perifer dapat dilihat dari capillary refill, bentuk pulsasi, warna kulit,

dan temperatur tubuh. Metode monitoring yang lebih spesifik memerlukan kateter

urine untuk mencata urine output (target 0,5ml/kg/menit) dan akses arterial untuk

mengukur tekanan arteri dan pemeriksaan analisa gas darah secara berkala. Status

volume dapat diketahui dari metode monitoring ini dan dapat ditambah dengan

pemeriksaan central venous pressure (CVP). Perdarahan yang masih berlangsung

dapat dimonitor melalui pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit. Mengenai kadar

laktat, masih menjadi perdebatan apakah termasuk indikasi untuk menentukan status

resusitasi.

Monitoring suhu tubuh (core body temperatur) sangat penting dalam

pemberian cairan berjumlah banyak dan terus menerus. Darah dan kristaloid

biasanya lebih dingin dari suhu ruangan. Volume yang besar selama resusitasi

membuat pasien menjadi dingin dan menambahkan efek syok hipovolemik sebagai

faktor lingkungan. Menghangatkan cairan intravena dan darah diperlukan untuk

mempertahankan suhu tubuh setidaknya pada 32 C s/d 35 C. Lebih dianjurkan untuk

mencapai suhu normal 37 C. Suhu yang lebih rendah menyebabkan problem

koagulasi, fibrilasi ventrikel, angka infeksi surgical yang tinggi dan gangguan asam

basa.

Gastrik tube harus dimasukan melalui nasal kecuali ada fraktur basis cranium.

Kateterisasi urine digunakan untuk melakukan dekompresi sebelum dilakukan

diagnostic peritoneal lavage (DPL) atau laparotomi dilakukan.

Sebelum dilakukan kateterisasi pada laki-laki harus diperiksa adanya

perdarahan dari meatus urethra, adanya hematom skrotum, dan pemeriksaan

palpasi prostat. Pada perempuan, dilakukan pemeriksaan vagina seperti inspeksi

meatus pada pria. Jika pada pemeriksaan diatas didapatkan hal-hal tersebut, maka

diperkirakan adanya cedera uretra, dan kateterisasi uretra harus ditangguhkan

sampai dilakukan retrograd urethrogram pada pasien stabil, atau dilakukan

katetrisasi kandung kemih suprapubic sementara pada pasien yang tidak stabil.

Telah dilaporkan bahwa pada 57% laki-laki dengan cedera uretra akibat fraktur pelvis

tidak memberikan gejala klasik. Urethrografi dilakukan setelah hemodinamik pasien

stabil (Marvin, 2000).

VIII. GRADING DARI FRAKTUR PELVIS

Berbagai klasifikasi pada fraktur pelvis telah ada dan sangat kompleks.

Kalsifikasi anatomis dari Letournel dan Judet menggambarkan area dimana tulang

pelvis biasanya patah dan berguna untuk mengkategorikan fraktur secara anatomis

(Fig 9) tapi tidak memberikan gambaran mengenai mekanisme cedera.

Sebuah pemahaman tentang pola fraktur dan mekanisme cedera sangatlah

penting. Young and Burgess menggambarkan klasifikasi berdasarkan mekanisme

cedera. Sistem ini dibuat untuk memberikan traumatologis dapat memperkirakan

cedera berat lain yang menyertai pada pelvis dan abdomen (Burgess, 1990). (Fig 10)

Terdapat 3 mekanisme cedera mayor menurut Young and Burgess, yaitu :

a. Cedera kompresi lateral. Tabrakan dari arah lateral dapat mengakibatkan berbagai macam cedera, tergantung dari kekuatan tabrakan yang terjadi.

a. Tipe AI (impaksi sakral dengan fraktur ramus pubis sisi yang sama

(ipsilateral)cedera yang stabil.

b. Tipe AII (impaksi sakral dengan fraktur iliac wing ipsilateral atau

terbukanya SI joint posterior dan fraktur ramus pubis)

c. Tipe AIII (sama dengan tipe An dengan tambahan cedera rotasional

eksterna dengan SI joint kontralateral dan fraktur ramus pubis

b. Kompresi anteroposterior, yang dihasilkan oleh gaya dari anterior ke

posterior yang mengakibatkan terbukanya pelvis.

a. Tipe BI (diastasis simfisis 2,5 cm dengan terbukanya SI joint tapi

tidak terdapat instabilitas vertikal)

c. Tipe BIII(Disrupsi komplit dari anterior dan posterior pelvis dengan

kemungkinan adanya pergeseran vertikal)

c. Vertically unstable atau shear injury, Hemipelvis yang tidak stabil atau disebut juga dengan fraktur malgaigne.

Terdapat pula klasifikasi lain, namun yang terpenting adalah pengertian dari pola

fraktur, mekanisme dan stabilitasnya.

IX. EVALUASI DIAGNOSTIK DAN RENCANA TERAPI

Secondary survey ( fraktur pelvis)

Klasifikasi dari fraktur mungkin tidak dapat diketahui pada primary survey.

Setelah pasien diperiksa dan semua cdedera yang mengancam kehidupan telah

diatasi, resusitasi dilanjutkan sambil melakukan secondary survey. Pada tahapan ini

work up trauma dan evaluasi yang lebih teliti dari fraktur pelvis dilakukan ( dengan

staging dari cedera signifikan lain)

Harus diperhatikan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, instabilitas pelvis,

termasuk deformitas dari ekstremitas bawah tanpa fraktur tulang panjang, biasanya

terdapat perbedaan panjang tungkai (leg length discrepancy) yang membuat

pemendekan atau rotasi eksternal/internal, tergantung dari cederanya.

Pembengkakan dan kontusi yang masif di daerah flank, paha atau pantat dengan

adanya hematom atau perdarahan adalah tanda dari adanya perdarahan banyak dari

fraktur pelvis atau struktur yang berdekatan.

Semua luka terbuka yang terdapat pada lipat paha atau perineum harus

dicurigai sebagai fraktur pelvis yang terbuka, dan diperiksa secara teliti besarnya

luka, keadaan tulang dan sendi, dan kontaminasi luka. Colok dubur ( dan colok

vagina pada perempuan) adalah penting untuk menghilangkan kecurigaan sebuah

fraktur pelvis yang terbuka. Inspeksi dari permukaan posterior pelvis dilakukan saat

dilakukan log-rolled pada pasien untuk melihat keadaan belakang tubuhnya. Palpasi

dari aspek posterior pelvis, mungkin dapat memperlihatkan hematom yang luas, soft

tissue de-gloving, sebuah gap pada daerah fraktur atau dislokasi dari SI joint.

McCormick et.al, 2003 mempelihatkan bahwa adanya nyeri tekan yang didapatkan

dari palpasi daerah posterior pelvis dapat mendeteksi adanya cedera dari cincin

posterior ( sensitivitas 98% dan spesifitas 94%). Demikian pula palpasi dari simfisis

dapat mendeteksi adanya gap. Tanda dari potensial instabilitas memperkuat

kecurigaan adanya fraktur pelvis terbuka, hematom skrotalis, dan cedera syaraf

plexus lumbosacralis (Bootlang, 2003). Walaupun jarang, fraktur terbuka pelvis (Fig

11A) adalah cedera yang sangat berat, membutuhkan transfusi darah yang masif,

dan colostomy.(Fig 11B)

Brenneman et al., 1997, menunjukkan bahwa fraktur pelvis terbuka terjadi

terutama pada pasien muda (umur rata-rata 30 tahun untuk fraktur terbuka dan 39

tahun pada fraktur tertutup, p= 0,001

Fraktur terbuka juga biasanya terjadi akibat kecelakaan motor (27% terbuka, 6

% tertutup) dan mempunyai disrupsi cincin pelvis yang tidak stabil (45% terbuka 25

% tertutup). Fraktur pelvis terbuka memerlukan darah yang lebih banyak daripada

yang tertutup, keduanya pada hari pertama (16 unit pada fraktur terbuka dan 25

%pada fraktur tertutup) dan selama dalam perawatan di rumah sakit ( 29 unit pada

fraktur terbuka dan 9 unit pada fraktur tertutup)

Kolostomi untuk diversi diperlukan untuk semua luka di perineal dan

perirectal, terutama untuk mencegah terjadinya infeksi pelvis seperti osteomyelitis.

Disabilitas kronis juga menjadi komplikasi pada fraktur terbuka, terutama pada

masalah fisiologi dan fungsional (Brenneman et al., 1997).

X. EVALUASI RADIOLOGIS DAN MODALITAS IMAGING LAIN

Seperti telah dijelaskan, fiksasi eksterna (Fig 11B)dapat dipasang segera,

tergantung dari stabilitasnya, letak rumah sakit, dan pengalaman institusi. Pada

rumah sakit dengan fasilitas angiografi yang dapat dipergunakan pada keadaan

emergensi untuk melakukan resusitasi, maka angiografi harus dilakukan sebelum

fiksasi eksterna. Sebaliknya bila angiografi tidak dapat dilakukan segera, fiksasi

eksterna dapat dilakukan segera sambil menunggu kedatangan ahli radiologi

intervensi. Pada keadaan ini, pemasangan fiksasi eksterna dapat dimengerti. Pada

pasien dengan perdarahan dan hemodinamik yang tidak stabil(Pasien dengan FAST

atau DPL yang (-) dan thoraks foto yang tidak menunjukkan adanya hematotoraks)

angiografi pelvis harus dilakukan segera.

Foto rutin pelvis tidak diperlukan pada pasien yang asimptomatis, sadar,

pasien trauma tumpul abdomen dengan pemeriksaan pelvis yang normal. Walaupun

demikian, dokter harus melakukan foto AP pelvis sedini mungkin pada pasien yang

dilakukan resusitasi dengan trauma tumpul berat yang simptomatik atau terdapat

hipestesi. Beberapa fraktur sakral dan disrupsi SI jointdapat terlihat pada gambaran

pelvis AP. Untuk melihat kelainan tersebut, perlu dilakukan proyeksi inlet dan outlet.

Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk fraktur cincin pelvis termasuk Pelvis

AP, inlet view, dan outlet view. (Fig 12)

Pemeriksaan pelvis AP dilakukan sebagai foto rutin pada pasien trauma (Fig

12A). Inlet view dilakukan dengan memberikan sinar dari 40 derajat kaudal (Fig 12B)

dan outlet view diambil dengan sinar 20 35 derajat dari arah cephal pada laki-laki

dan 30-45 derajat pada perempuan.

Pada foto pelvis PA, penilaian dari seluruh cincin anterior termasuk adanya

fraktur ramus dan atau sifisial diastasis adalah penting. Foto ini juga memberikan

informasi mengenai lokasi fraktur, pola fraktur, dan displacement secara

keseluruhan. Foto ini juga dapat dipergunakan untuk melihat adanya fraktur

acetabular, fraktur panggul, atau fraktur avulsi dari processus transversus dari

vertebra L5, sebuah tanda dari fraktur pelvis yang tidak stabil.

Inlet view juga dapat dipegunakan untuk menilai hubungan anterior.posterior

antara sacrum dengan ilium. Tepi pelvis jiga dilihat termasuk garis iliopectineal dan

ramus pubis. Cedera pada posterior (fraktur sakral dan disrupsi SI joint) juga dapat

dilihat dengan foto ini. Adanya rotasi juga dapat diidentifikasi bila simfisis tidak

segaris dengan processus spinosus.

Foto outlet view dapat digunakan untuk menilai pergeseran hemipelvis, dan

dapat mengidentifikasi migrasi superior dan atau rotasi dari hemipelvis. LLD (leg

length discrepancy) dapat juga dinilai. Foramina sacralis dapat terlihat baik dengan

foto ini

Fraktur acetabular yang melibatkan socket dari panggul bukanlah fraktur

pelvis. Fraktur acetabulum biasanya terjadi pada pasien muda sebagai hasil dari

cedera berdaya tinggi. Atau bisa timbul pada pasien berusia tua dari sebuah cedera

berdaya rendah seperti terjatuh. Fraktur ini dapat dihubungkan dengan cedera cincin

pelvis, dislokasi panggul, atau fraktur femoral head.

Pemeriksaan radiologis untuk fraktur acetabulum adalah dengan pemeriksaan

pelvis AP dan oblique 45 derajat, yang dikenal dengan Judet view (Fig 13)

Ada 6 landmark yang dapat dilihat pada foto AP. Termasuk didalamnya garis

iliopectineal (merepresentasikan columna anterior), garis ilioischial

(merepresntasikan posterior), tepi anterior, tepi posterior, teardrop, dan atap.

Pengertian yang mendalam mengenai anatomi acetabulum diperlukan untuk

memberikan penatalaksanaan yang tepat untuk fraktur ini.

CT (Computed tomography) scan harus dilakukan. Slices 3mm melalui

acetabulum memberikan gambaran yang adekuat untuk kebanyakan pola fraktur. CT

scan digunakan untuk menentukan klasifikasi atau untuk mengkonfirmasi fraktur,

menilai femoral head yang mungkin terkena akibat cedera dan melihat adanya

fragment intraartikuler. CT scan 3 dimensi tidak diperlukan untuk menentukan

klasifikasi dari fraktur.

Kategorisasi yang umum untuk sebuah fraktur acetabular adalah klasifikasi Letournel

(tabel1)

Klasifikasi ini memisahkan fraktur menjadi 5 tipe fraktur.

Yang termasuk simpel fraktur :

1. fraktur dinding posterior

2. fraktur dinding anterior

3. fraktur columa posterior

4. fraktur columna anterior

5. fraktur transverse

Dan keadaan yang berhubungan, yaitu :

1. Columna posterior dan dinding posterior

2. dinding posterior dan transverse

3. Kedua columna

4. T-type

5. hemitransverse posterior dan anterior

Pengobatan dilakukan berdasarkan kesesuaian artikuler dan stabilitas sendi.

Secara umum, kebanyakan fraktur acetabular yang displaced memerlukan reduksi

terbuka dan fiksasi internal (ORIF). Pengobatan non operatif dilakukan pada fraktur

yang tidak displaced dengan join yang stabil. Ada beberapa pola fraktur sekunder

yang mengenai segmen artikular yang menempel dimana head femoral sesuai

dengan acetabulum namun segemen ini sering ke medial dan proximal.

Pengobatan inisial dari fraktur acetabulum adalah traksi, jika head femoral

terletak lebih medial atau jika terjadi dislokasi panggul. Pin traksi dipasang pada

distal femur bila tidak ada fraktur di tempat tersebut. Bila terdapat fraktur, pin traksi

dapat dipasang pada proximal tibia. Harus dipastikan tidak ada ligamentum dari knee

joint yang terkena pin traksi pada pemasangan di proximal tibia.

CT scan adalah imaging rutin untuk fraktur pelvis. Protokol standar adalah

dengan potongan 3 mm atau kurang pada pelvis termasuk acetabulum. CT lebih

akurat daripada foto polos untuk adanya fraktur, lokasi fraktur, dan pola fraktur.

Setelah ditemukan adanya fraktur pada foto polos, pasien harus diperiksa dengan

CT scan pelvis untuk mengklasifikasi fraktur dan merencanakan fiskasi. (Fig 14)

CT scan dapat juga melihat adanya cedera pelvis dan struktur abdomen

(contoh kandung kencing) sebagai tambahan dari cedera acetabulum dan head/

neck femoral. Tanda radiologis dari ketidakstabilan pelvis adalah displacement

kompleks posterior SI > 5 mm, adanya gap fraktur posterior ( kebalikan dari impaksi),

dan fraktur avulsi dari spina iliaca posterior, sacrum, tuberositas ishiadica, atau

processus transversus dari vertebra L5. Penelitian terakhir menyatakan bahwa CT

scan dapat mendiagnosa semua cedera yang terlihat pada foto AP, tetapi CT scan

sering dilakukan setelah jam pertama dari evaluasi dan pengobatan.

Sumber perdarahan yang sering adalah :

1. Sumber dari eksternal ( contoh dari laserasi kulit kepala)

2. Intra torasic ( contoh hematotoraks)

3. Intraabdominal ( diketahui dari pemeriksaan FAST)

4. Dari ekstremitas besar ( contoh fraktur femur)

5. Perdarahan retroperitoneal, seperti yang terjadi pada fraktur pelvis.

Setelah kemungkinan 4 penyebab pertama dapat disingkirkan, harus dicurigai

perdarahan berasal dari retroperitoneum (yang sering berhubungan dengan fraktur

pelvis)

Dari fraktur pelvis sendiri dapat diperkirakan sumbernya dari :

1. Permukaan tulang yang patah

2. Plexus vena pelvis

3. Cedera arteri pelvis

Penyebab tersering dari perdarahan pelvis yang terus menerus adalah dari

kerusakan pada plexus venosus pelvis posgerior. Perdarahan dari arteri besar

seperti a. iliaca komunis, eksterna dan interna adalah sumberpotensial lain yang

menyebabkan perdarahan. Cedera pada pembuluh besar biasanya perdarahannya

bersifat masif dan hilangnya pulsasi ke distal. Tingkat keberatan dari perdarahan

menentukan cara penanganan yang tepat. Kerusakan a glutealis superior dapat

terjadi bila fraktur mengenai greater sciatic notch.

XI. MEMBEDAKAN PERDARAHAN INTRAPERITONEAL DAN RETROPERITONEAL

Protokol standar pada ahli bedah trauma dan ortopaedi sangat optimal untuk

membedakan perdarahan intraperitoneal dangan retroperitoneal. Pada pasien yang

baru mengalami cedera, pemeriksaan fisik abdominal tidak dapat dipercaya. Karena

itu, untuk menentukan secara cepat apakah ada perdarahan intra abdominal

dilakukan pemeriksaan FAST, atau DPL, atau CT, pemeriksaan mana saja yang

dapat dikerjakan segera. Tujuan utama dalam mengendalikan perdarahan pelvis

adalah menstabilkan fraktur yang tidak stabil. Stabilisasi dari cedera pelvis

mencegah peningkatan volume retroperitoneal, dan juga menurunkan kehilangan

darah oleh tamponade dari pembuluh yang berdarah.

XII. STABILISASI PELVIS

Sebagai tambahan selain pelvis binder atau teknik pembebatan pelvis yang

telah dibahas sebelumnya, masih ada teknik yang telah dilakukan sebelumnya untuk

stabilisasi disrupsi pelvis. Yang paling tua adalah penggunaan PASG. Baju yang

dapat menggembung ini diletakkan pada ekstremitas bawah dan sekitar pelvis dan

abdomen, dan digembungkan sampai tekanan darah stabil. Baju ini bekerja dengan

cara meningkatkan resistensi darah perifer. Pada keadaan dimana terjadi fraktur

pelvis, komponen yang terletak di abdomen bekerja sebagai pneumatic splint dan

menurunkan pergerakan dari fraktur pelvis. Hal ini mencegah terjadinya disrupsi

yang lebih berat dan merusak pembekuan darah yang telah terjadi.

Pada saat ini, PASG hanya direkomendasikan untuk stabilisasi cepat

perdarahan pelvis yang masif sebelum penderita dibawa ke rumah sakit untuk

perawatan definitif. Penggunaan skeletal traksi yang dipasang melalui tungkai yang

terkena cedera cukup efektif untuk mengontrol perdarahan vena. Sebuah pin traksi

Steinman dipasang di regio supracondyler femur atau tuberculum tibialis, dan traksi

dengan beban 25-35 lb diberikan. Teknik ini menarik hemipelvis yang displaced ke

posisi yang lebih anatomis yang sekaligus membantu managemen nyerinya dengan

stabilisasi. Hal ini juga mengontrol perdarahan dengan mengefektifkan tamponade.

Rotasi internal dari ekstremitas bawahmenutup diastase anterior pelvis, bila

struktur ligamentum posterior masih terdapat kontinuitas. Posisi ini dapat

dipertahankan dengan mengikat kedua tungkai terotasi interna pada lutut dan ankle.

Akhirnya, setiap alat yang dapat mengikat seluruh bagian pelvis seperti pelvic binder

dapat mentamponade perdarahan. Tetapi, intervensi ini harus dilakukan sesegera

mungkin ( dalam 20-30 menit) untuk mempertahankan volume darah sistemik.

Pasien dengan hemodinamik stabil tidak memerlukan stabilisasi sementara kecuali

bila pergerakan dari fraktur pelvis dapat mengakibatkan perdarahan berulang.

Waktu dari pemakaian stabilisasi pelvis segera ini harus dilakukan setelah

konsultasi dengan dokter bedah trauma dan dokter yang bertanggung jawab dengan

resusitasinya Sebelum memasang fiksator, foto Pelvis AP harus dibuat dan dinilai.

Foto ini dapat menunjukkan beberapa tanda cedera yang potensial untuk terjadi

perdarahan. Cedera kompresi lateral biasanya mempunyai fraktur horisontal atau

buckle-type pada rami dengan tanda cedera crushing anterior sakral jika diperhatikan

garis arcuata antara sakral promontorium dan garis iliopectineal. (fig 15)

Sebuah garis vertikal yang ditarik dari garis tengah sakrum juga dapat

menunjukkan pergeseran yang signifikan dari pelvis yang bisa terjadi oada cedera

kompresi lateral tipe 3.

Sebuah cedera pada quadrilateral plate atau fraktur acetabular transversal juga

mengindikasikan adanya cedera lateral. Cedera kompresi lateral tidak dapat diterapi

dengan fiskasi eksterna. Cedera AP biasanya dikenali dari adanya fraktur vertikal

melalui rami yang cenderung untuk terpisah tapi tidak tergeser secara vertikal.

Fraktur sepanjang iliac wing atau pada area acetabular posterior juga menandakan

adanya cedera kompresi AP. Pergeseran posterior dari hemipelvis dapat diduga

dengan penggunaan garis arkuata sakral kedua. Pergeseran vertikal dapat dikenali

dari pergeseran lebih dari 1 cm dari SI joint posterior, dengan gap yang terjadi pada

sakrum, dengan kesan bahwa pelvis melebar, atau dengan suatu fraktur avulsi dari

sakrum. Ahli trauma harus melihat bahwa fraktur kompresi lateral (Fig 16) biasanya

berhubungan dengan cedera intraabdominal berat dan cedera kepala, seperti pada

cedera robekan vertikal. Tetapi, cedera kompresi AP yang tidak stabil dan cedera

komplit tidak stabil lainnya mempunyai resiko besar terjadinya perdarahan

retroperitoneal daripada perdarahan intraabdomen (Panetta, 1985). Fraktur tidak

stabil AP dan vertical sheer, sangat baik bila dilakukan fiksasi eksterna bila harus

dilakukan stabilisasi. Pin traksi yang terpasang di femur distal pada pelvis yang satu

sisi dengan instabilitas vertikal dapat dilakukan bersama dengan fiksasi eksterna.

Kontraindikasi dari fiksasi eksterna adalah fraktur iliac wing dan instabilitas posterior

yang terlihat jelas (adanya gap fraktur).

Keputusan dapat dipandu dengan respon pasien terhadap resusitasi. Pada

kasus dengan test negatif untuk perdarahan intraabdominal pada pasien dengan

syok hipovolemik berlanjut dan disrupsi pelvis mayor, angiografi harus dilakukan dan

dipasang fiksasi eksterna. Masih kontroversial apakah pasien dengan hemodinamik

tidak stabil harus dilakukan stabilisasi pelvis dengan fiksasi eksterna sebelum

angiografi. Penelitian tentang keuntungan dilakukan fiksasi eksterna sebelum

dilakukan angiografi menunjukkan hanya 10 % pasien dengan fraktur pelvis

mengalami perdarahan arteri setelah dilakukan embolisasi (Cook, 2002), lalu

mayoritas pasien lebih baik dilakukan stabilisasi sebagai terapi awal (Starr, 2002).

Fiksasi eksterna dapat dilakukan dengan cepat dan aman, walaupun di ruang

emergensi. Jika memungkinkan, fiksator dapat dilakukan di ruang angiografi sebelum

dilakukan angiogram, dengan menggunakan fasilitas imaging yang ada. Pada

beberapa keadaan, waktu yang diperlukan untuk mempersiapkan pemeriksaan

angiografi lebih lama daripada pemasangan fiksasi eksterna. Pada keadaan

tersebut, fiksasi dapat dilakukan sambil menunggu. Pada beberapa center terdapat

angiografi yang siap pakai. Pada center tersebut telah dilaporkan hasil yang lebih

baik bila dilakukan angiografi sebelum fiksasi eksterna (Velmahos, 2002). Dengan

pemeriksaan angiografi kita akan mengetahui tempat perdarahan dan dapat

menentukan apakah terapi embolisasi perlu dilakukan.

Jika hasil FAST atau DPL positif dan pasien berespon sementara dengan

resusitasi, laparotomi harus dilakukan untuk menilai cedera abdomen dengan

terpasang pelvic binder, tetapi diposisikan pada level panggul; atau, dilakukan

pemasangan fiksasi eksterna selama persiapan operasi abdomen (Boulanger, 2000).

Setelah terapi perdarahan abdomen, perdarahan yang masih berlangsung harus

dilakukan packing retroperitoneal pada pelvis dan dilakukan fiksasi eksterna. Packing

pelvis tidak akan bermanfaat bila tidak dilakukan imobilisasi pelvis. Jika FAST atau

DPL positif namun pasien dengan hemodinamik stabil, stabilisasi harus dilakukan

sebelum laparotomi. Laparotomi dapat dilakukan dan perdarahan intraabdomen

dapat dikontrol. Jika perdarahan berlanjut, dilutional coagulopathy harus disingkirkan

atau diterapi, dan angiografi kemudian dilakukan.

Pasien yang tidak berespon terhadap resusitasi dan pada pemeriksaan tidak

terdapat perdarahan intraabdomen, maka dicurigai perdarahan dari pembuluh darah

berkaliber besar. Harus dilakukan angiografi untuk mengetahui sumber dan apakah

embolisasi dapat dilakukan untuk menghentikan perdarahan, tergantung kaliber dari

pembuluh darah yang terkena. Jika memungkinkan, stabilisasi pelvis dilakukan

sebelum angiografi.

Dengan pemeriksaan perdarahan intraabdomen yang positif dan tidak

berespon pada resusitasi, maka harus dilakukan laparotomi eksplorasi dan stabilisasi

pelvis. Jika pada laparotomi didapatkan hematom retroperitoneal yang ekspanding

(meluas)maka harus dilakukan packing pada area presacral dan sisi posterior

simfisis pubis. Agar efektif, harus dilakukan reduksi yang dapat dilakukan dengan

traksi dan manipulasi pelvis dengan C-Clamp atau fiksator yang dipandu dengan

palpasi jari atau visualisasi dengan pendekatan transperitoneal. Jika pasien masih

mengalami hipotensi setelah dilakukan terapi ini, angiografi harus dilakukan

secepatnya. Semua pembuluh dengan bekuan darah harus diterapi dengan

embolisasi untuk mencegah perdarahan akibat bekuan diabsorbsi atau terlepas.

Pada fraktur pelvis terbuka yang berdarah melalui luka terbuka, packing pada daerah

tersebut harus dilakukan untuk mengontrol perdarahan dengan bersamaan dilakukan

stabilisasi dengan pemakaian alat satabilisasi eksternal.

XIII. Embolisasi Angiografi dari perdarahan pembuluh pelvis (retroperitoneal)

Angiografi diagnostik dan terapi pada pasien dengan perdarahan pelvis cukup

sulit dan memerlukan keahlian khusus. Embolisasi selektif adalah cara yang paling

efektif untuk mengontrol perdarahan dari arteri berdiameter kecil (kurang dari 3mm).

Angiografi dapat dilakukan untuk perdarahan pembuluh darah besar yang terlokalisir,

tapi hanya bila waktu dan stabilitas hemodinamik memungkinkan. Penundaan pada

resusitasi dan pengobatan dapat terjadi bila respon time angiografi lambat atau ahli

angiografi tidak berpengalaman. Embolisasi arteriografi hampir 100 % dapat

menghentikan perdarahan dan menyelamatkan nyawa bila dilakukan dalam 3 jam

setelah trauma (Stephens, 1999). Bagian radiologi harus memiliki peralatan yang

dibutuhkan , seorang raidologis intervensi, dan staf yang siap setiap saat untuk

melakukan angiografi dan embolisasi emergensi.

Pada persiapan untuk pasien dengan multipel traum, alat angiografi harus

disiapkan lengkap dengan anestesi dan peralatan monitoring, atau dilakukan di

kamar operasi. Beberapa center trauma menemukan bahwa hasil lebih baik bila

anggota tim trauma dan ahli anestesi hadir saat dilakukan angiografi (Smyth, 1999;

Velmahos, 2002).

Jika pasien dengan fraktur pelvis telah distabilisasi dan dapat dilakukan CT

scan, harus dilakukan dengan kontras. Pasien dengan ekstravasasi kontras yang

positif, mempunyai kemungkinan 40:1 adanya perdarahan arteri yang signifikan yang

memerlukan embolisasi. Karena itu, pasien yang mempunyai potensi perdarahan

arteri atau berespon transien terhadap resusitasi harus dilakukan CT scan dengan

kontras secara dini untuk melihat adanya perdarahan arterial. Dengan imaging

tersebut dapat dilakukan kontrol perdarahan yang lebih dini (Burgess, 1990; Donner,

2000).

XIV. Terapi Definitif setelah Kontrol Perdarahan

Setelah pasien distabilisasi, penilaian selanjutnya pada struktir intraperitoneal

lain harus dilakukan. Jika ada fraktur yang tidak stabil, uretrografi harus dilakukan

pada pasien laki-laki. Teknik ini dilakukan dengan memasang kateter kaliber kecil ke

meatus uretra, balon dikembangkan, dan dilakukan penyuntikan 25 35 ml dari

bahan radioopak untuk melihat gambaran uretra. Jika tidak terdapat kebocoran

kateter berkaliber besar dimasukkan. Lebih baik foto pelvis dilakukan dengan oblique

agar uretra terisi seluruhnya. Tetapi, pada banyak situasi, hal ini sulit dilakukan dan

cukup dilakukan foto AP standar. Setelah dilakukan uretrografi, cistogram harus

dilakukan dengan mengisi kandung kemih dengan cairan kontras sebanyak 400ml

dan dilakukan pemotretan, atau bila tersedia dilakukan CT cystogram. Setelah

dilakukan evakuasi cairan, foto postvoiding dilakukan untuk menentukan apakah ada

ruptur kandung kemih ekstraperitoneal. (Fig 17)

Jika pada pemeriksaan ini tidak diketahui sebab hematuri, sebuah pielogram

intravenous harus dilakukan, atau lebih baik bila dilakukan CT abdomen dan pelvis

dengan kontras. Pada pasien perempuan, uretrografi tidak banyak membantu dan

biasanya tidak dilakukan. Dengan pemeriksaan fisik yang teliti, termasuk

pemeriksaan vagina, dilakukan sebelum pemasangan kateter, walaupun demikian

cedera vagina lolos dari diagnosa sebanyak 50 % kasus (Horstman, 1991; Deck,

2000; Doner, 2000).

Pemeriksaan neurologic yang teliti harus dilakukan pada cedera plexus

lumbosacral. Pengambilan keputusan terapi danaspek medikolegal mengharuskan

pemeriksaan ini (Cornwall,2000).

Fraktur terbuka pelvis dihubungkan dengan 5 % mortalitas. Kematian dini

biasanya diakibatkan perdarahan yang tidak terkontrol, dan kematian lanjut terjadi

akibat sepsis dan komplikasi lainnya. Semua luka harus dievaluasi dengan baik.

Luka yang terjadi pada aspek anterior pelvis atau pada daerah flank biasanya relatif

bersih dan dapat diterapi seperti fraktur terbuka lain. Tetapi luka di daerah bokong

dan inguinal dan luka lain pada daerah perianal membutuhkan penanganan khusus

(Fig 11), karena biasanya terkontaminasi dengan isi rektum. Fraktur pelvis mungkin

melibatkan rektum, perineal atau bokong yang membutuhkan irigasi dan debridemen

sebelum dilakukan fiksasi eksterna. Secara umum, colostomy diversi harus dilakukan

pada pasien dengan luka terbuka yang ekstensif di daerah perineal atau luka terbuka

di posterior pelvis (Rout, 2002). Fraktur terbuka pelvis yang tidak melibatkan area ini

dan relatif bersih, cukup dilakukan debridemen dan diteruskan dengan prosedur

fiksasi yang dibutuhkan (Biffl, 2001).

Foto pelvis AP, inlet dan outlet mengidentifikasi cedera pada tulang penting.

Pelvis AP akan mengidentifikasi kebanyakan fraktur pelvis dan dislokasi, tapi sering

tidak memperlihatkan derajat pergeseran tulang. Pada foto ini simfisis pubis secara

normal mempunyai lebar tidak lebih dari 5 mm dan perbedaan kecil 1 atau 2 mm dari

ramus pubis kiri dan kanan adalah normal. Adanya overlapping pada simfisis pubis

adalah tidak normal dan adalah hasil dari cedera crushing yang berat. Normalnya

lebar SI joint kira-kira 2 4 mm.

Hanya pada foto AP, dokter dapat melihat derajat rotasi pelvis yang

diakibatkan teknik dan posisi fiksasi dengan adanya asimetris dan ukuran foramen

obturatorium kanan dan kiri dan iliac wings. Diastasis dari SI joint juga dapat

menyebabkan asimetrisitas dari kedua foramen obrutatorium dan iliac wing. Bila

terdapat displacement menjadi eksternal rotasi, iliac wing sisi yang terkena terlihat

lebih lebar, dan spina ilaca anterior menjadi lebih menonjol. Fraktur avulsi dari

processus transversus L5 dengan ligamen iliolumbaris sering disertai dengan

disrupsi SI joint atau fraktur vertikal sakral yang adalah petunjuk penting adanya

cedera posterior.

Pada masa yang akan datang fiksasi pada fraktur pelvis akan terus

berkembang. Dengan teknik minimal invasif, menurunkan komplikasi dibandingkan

dengan teknik terbuka seperti wound dehiscense (luka yang tidak menyembuh),

kehilangan darah dan menempatkan pasien pada posisi pembedahan (Bellabarba,

2006). Seperti contohnya, pengobatan cedera cincin pelvis tipe B kompresi lateral

dengan fiksasi eksterna dan distraksi anterior sangat efektif dan lebih simpel dan

metode yang minimal invasif. Waktu pembedahan dan perdarahan akan lebih

minimal.

Pembedahan dengan panduan CT telah dilaporkan sebagai tambahan pada

pengobatan fraktur pelvis (Blake-Toker, 2001). Teknik percutaneus telah banyak

berkembang pada pengobatan cedera cincin pelvis tanpa komplikasi yang potensial.

Komplikasi yang paling ditakutkan adalah cedera neurovascular.

Protokol untuk stabilisasi inisial dan imobilisasi dini dengan managemen yang tepat

tentang cairan dan vasopressor banyak dikembangkan. Studi retrospektif banyak

mendukung hal ini, namun penelitian prospektif dengan sampel besar yang

randomized masih diperlukan dalam hal ini.

XIV. KESIMPULAN

Managemen fraktur pelvis yang makin maju telah memperbaiki hasil

pengobatan. Pada awal tahun 1980, pengenalan CT scan dan arteriografi dengan

embolisasi dan teknik fiksasi eksterna. Setelah lebih dari 25 tahun, modalitas

semakin rumit sehingga pengambilan keputusan fiksasi awal, mobilisasi awal, dan

profilaksis tromboemboli tekah dilakukan sebisa mungkin pada pasien. Dibutuhkan

pemahaman anatomi dan fisiologi yang baik untuk dapat mengerti tentang

pengelolaan dan managemen fraktur pelvis, terutama yang mengancam kehidupan.

Dalam hal ini dibutuhkan kerjasama tim yang baik untuk memberikan pelayanan

kesehatan yang terbaik untuk pasien trauma yang berat seperti pada fraktur pelvis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz, AK et. al. Pelvic trauma in Trauma, Volume 1: Emergency Resuscitation, Perioperative, Anesthesia, Surgical Management and Trauma, William C Wilson et. al, Chapter 28, Page 533-550, Informa, HEALTHCARE, USA, 2007

2. Flint, Lewis et. al. Special Interdisciplinary Problem: Pelvic Fracture in Trauma contemporary Principles and therapy, Chapter 45, page 524-536, Lippincot William and Wilkins, 2008.

3. Jackson Lee Pelvic fractures and general surgeon in Trauma Management by Demetrios Demetriades, Chapter 43, Page 450-457, Landes Bioscience, 2000