84107709-Pengelolaan-Airway-Dan-Ventilasi.pdf

Created by dr. Doni Kurniawan

1

PENGELOLAAN AIRWAY DAN VENTILASI

I. AIRWAY

A. Pengenalan Masalah

Penderita dengan cedera kepala dan tidak sadar, penderita yang berubahkesadarannya karena alkohol dan/atau obat-obatan yang lain, dan penderitadengan cedera-cedera toraks mungkin mengalami gangguan pernafasan.

Pada penderita-penderita seperti ini, intubasi endotrakeal dimaksudkan untuk :

(1) membuka airway, 2) memberikan tambahan oksigen, (3) menunjang ventilasi,(4) mencegah aspirasi.

Pada penderita trauma terutama bila telah mengalami cedera kepala makamenjaga oksigenasi dan mencegah hiperkarbia merupakan hal yang kritisdalam pengelolaan penderita trauma.

1. Trauma Maksilofasial

Contoh mekanisme penyebab cedera ini adalah penumpang/pengemudikendaraan yang tidak menggunakan sabuk pengaman dan kemudian terlemparmengenai kaca depan dan dashboard.

Trauma pada daerah tengah wajah (midface) dapat menyebabkan fraktur-dislokasi dengan gangguan pada nasofaring dan orofaring.Fraktur rahangbawah, terutama fraktur korpus bilateral, dapat menyebabkan hilangnyatumpuan normal dan sumbatan airway akan terjadi apabila penderita beradadalam posisi berbaring.

2. Trauma Leher

Cedera tumpul atau tajam pada leher dapat menyebabkan kerusakan padalaring atau trakea yang kemudian menyebabkan sumbatan airway atau perarahan hebat pada sistem trakheobronkhial yang memerlukan airway definitifsecara urgen.

3. Trauma laringeal

Fraktur laring (trias) :a. Suara paraub. Emfisema subkutanc. Teraba fraktur


2

B. Tanda-tanda objektif - Sumbatan Airway

1. Lihat (Look)

Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberikesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yangdisebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat padakuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang merupakan bukti adanya gangguan airway.

2. Dengar (Listen)

Pernapasan yang berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yangtersumbat. Suara mendengkur (snoring), berkumur (gurgling), dan bersiul(crowing sound, stridor) mungkin berhubungan dengan sumbatan parsial padafaring atau laring. Suara parau (hoarseness, dysphonia) menunjukkansumbatan pada laring. Penderita yang melawan dan berkata-kata kasar (gaduhgelisah) mungkin mengalami hipoksia dan tidak boleh dianggap karenakeracunan/mabuk.

3. Raba (Feel)

Apakah trakea berada di tengah.


3

III. VENTILASI

A. Pengenalan masalahMenjamin terbukanya air-way merupakan langkah penting pertama untukpemberian oksigen pada penderita - tetapi itu baru merupakan langkah awal.Airway yang terbuka tidak akan berguna bagi penderita terkecuali penderita jugabernafas dengan adekuat.Ventilasi mungkin terganggu oleh sumbatan airway tetapi juga oleh gangguanpergerakan napas (verrtilatory mechanics) atau depresi susunan syaraf pusat.Apabila pernapasan tidak membaik dengan terbukanya airway, penyebab lainharus dicari.

B. Tanda-tanda Objektif-Ventilasi yang tidak adekuat

A. Lihat (Look)

Asimetri menunjukkan pembelatan (splinting) atau .flail chest dan tiappernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harusdianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita.

B. Dengar (Listen)

Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau keduahemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada.

C. Gunakan pulse oxymeter

Memberikan informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita,tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat.


4

IV. PENGELOLAAN

A. Teknik-teknik mempertahankan airway

1. Chin lift

Jan-jemari salah satu tangan diletakkan di bawah rahang, yang kemudiansecara hati-hati diangkat ke atas untuk membawa dagu ke arah depan. Ibu jaritangan yang sama, dengan ringan menekan bibir bawah untuk membukamulut. Ibu jari dapat juga diletakkan di belakang gigi seri (incisor) bawah dan,secara bersamaan, dagu dengan hati-hati diangkat. Maneuver chin-lift tidakboleh menyebabkan hiperekstensi leher.

2. Jaw thrust

Maneuver mendorong rahang (jaw-thrust) dilakukan dengan cara memegangsudut rahang bawah (angulus mandibulae) kiri dan kanan, dan mendorongrahang bawah ke depan (bila cara ini dilakukan sambil memegang masker darialat bag-valve, dapat dicapai kerapatan yang baik dan ventilasi yang adekuat).

3. Airway orofaringeal

Teknik yang dipilih adalah dengan menggunakan spatula lidah untuk menekanlidah dan menyisipkan airway tersebut ke belakang. Alat tidak bolehmendorong lidah ke belakang yang justru akan membantu airway.

Teknik lain adalah dengan menyisipkan airway oral secara terbalik (upside-down), sehingga bagian yang cekung mengarah ke-kranial, sampai di daerahpalatum molle. Pada titik ini, alat diputar 180°, bagian cekung mengarah kekaudal, alat diselipkan ke tempatnya di atas lidah (tidak boleh dilakukan padaanak-anak, karena rotasi alat ini dapat merusak mulut dan faring).

4. Airway nasofaringeal

Airway nasofaringeal disisipkan pada salah satu lubang hidung dandilewatkan dengan hati-hati ke orofaring posterior.

Pada penderita yang masih memberikan respon airway nasofaringeal lebihdisukai dibandingkan airvay orofaringeal karena lebih bisa diterima dan lebihkecil kemungkinannya merangsang muntah. Alat tersebut sebaiknya dilumasibaik-baik, kemudian disisipkan ke lubang hidung yang tampak tidak tertutup.Bila hambatan dirasakan selama pemasangan airway, hentikan dan cobamelalui lubang hidung satunya. Bila ujung dari pipa nasofaring tampak diorofaring posterior, alat ini dapat menjadi sarana yang aman untukpemasangan pipa nasogastrik pada penderita dengan patah tulang wajah.


5

B. Airway Definitif

Pada airway definitif maka ada pipa di dalam trakea dengan balon (cuff) yangdikembangkan, pipa tersebut dihubungkan dengan suatu alat bantu pernafasanyang diperkaya dengan oksigen, dan airway tersebut dipertahankan ditempatnyadengan plester.

3 macam airway definitif, yaitu : pipa orotrakeal, pipa nasotrakeal, dan airwaysurgikal (krikotiroidotomi atau trakeostomi).

Penentuan pemasangan airway definitif didasarkan pada penemuan-penemuanklinis antara lain : (1) adanya apnea; (2) ketidakmampuan mempertahankanairway yang bebas dengan cara-cara yang lain; (3) kebutuhan untuk melindungiairway bagian bawah dart aspirasi darah atau vomitus; (4) ancaman segera ataubahaya potensial sumbatan airway, seperti akibat lanjut cedera inhalasi, patahtulang wajah, hematoma retrofaringeal, atau kejang-kejang yang berkepanjangan;(5) adanya cedera kepala tertutup yang memerlukan bantuan napas (GCS # 8);dan (6) ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi yang adekuat denganpemberian oksigen tambahan lewat masker wajah.

C. Airway Definitif-Intubasi Endotrakeal

Penting untuk memastikan ada atau tidaknya fraktur ruas tulang leher, tetapipengambilan foto servikal tidak boleh mengganggu atau memperlambatpemasangan airway definitif bila indikasinya telah jelas.

Penderita yang mempunyai skor GCS 8 atau lebih rendah harus segera diintubasi.Apabila tidak diperlukan intubasi segera, pemeriksaan foto servikal dapatdilakukan.

Tetapi, foto servikal lateral yang normal tidak menyingkirkan adanyacedera ruas tulang leher.

Catatan: Faktor yang paling menentukan dalam pemilihan intubasiorotrakeal atau nasotrakeal adalah pengalaman dokter. Kedua tekniktersebut aman dan efektif bila dilakukan dengan tepat.


6

tabel 1INDIKASI UNTUK AIRWAY DEFINITF

Kebutuhan untuk Kebutuhan untuk

perlindungan ventilasiairway

Tidak sadar Apnea

• Paralisis neuromuskuler

• Tidak sadar

Fraktur Usaha napas yang

maksilofasial berat tidak adekuat

• Takipnea• Hipoksia• Hiperkarbia• Sianosis

Bahaya aspirasi Cedera kepala tertutup berat

• Perdarahan yang membutuhkan

• Muntah-muntah hiperventilasi

Bahaya sumbatan

• Hematoma leher• Cedera laring, trakea

• Stridor

Intubasi orotrakeal

Sebaiknya dilakukan teknik dua-orang dengan immobilisasi segaris pada servikal.Bila penderita apnea, diperlukan intubasi orotrakeal.

Intubasi nasotrakeal

Teknik yang bermanfaat apabila urgensi pengelolaan airway tidak memungkinkanfoto servikal. Intubasi nasotrakeal secara membuta (blind nasotrakeal intubation)memerlukan penderita yang masih bernafas spontan. Prosedur ini merupakankontraindakasi untuk penderita yang apnea. Makin dalam penderita bernafas,makin mudah mengikuti aliran udara sampai ke dalam laring.


7

D. Airway Definitif-Airway Surgikal

Ketidakmampuan melakukan intubasi trakea merupakan indikasi yang jelasuntuk membuat airway surgikal.

Apabila terdapat edema pada glottis, fraktur laring, atau perdarahan orofaringealberat yang membuntu airway dan pipa endotrakeal tidak dapat dimasukkanmelalui plica, maka airway surgikal harus dibuat.

Krikotiroidotomi surgikal lebih mudah dilakukan, perdarahannya lebih sedikit,dan lebih cepat dikerjakan dari pada trakeostomi.

1. Jet insufflation pada airway

Teknik jet insufflation dilakukan dengan cara menusukkan kanula plastikbesar, ukuran #12 sampai #14 (#16 sampai #18 pada anak-anak), melewatimembrana krikotiroidea kedalam trakea dibawah tempat pembuntuan.Kanulakemudian dihubungkan dengan oksigen dinding melalui selang dengan aliran15 liters/menit (40 sampai 50 psi) dengan menggunakan y-connector ataudengan selang yang dilubangi diantara sumber oksigen dan kanula plastik.Insuflasi intermittent dilakukan dengan cara menutup lubang y-connector ataulubang pada selang selama l, detik dan membukanya selama 4 detik.

Penderita dapat di-oksigenasi secara adekuat selama hanya 30 sampai 45menit dengan cara ini, tetapi ini terbatas hanya pada penderita dengan fungsiparu normal yang tidak mendapat cedera dada yang berarti. Selama 4 detikdimana oksigen tidak diberikan dengan tekanan, terjadi sedikit ekshalasi.Karena ekshalasi yang tidak adekuat, karbon dioksida secara perlahan akanmenumpuk dan ini merupakan keterbatasan penggunaan teknik ini, terutamapada penderita cedera kepala.

Jet insufflation harus digunakan secara hati-hati bila dicurigai terjadipembuntuan total daerah glottis dengan benda asing. Meskipun tekanan tinggimungkin dapat melontarkan benda tersebut ke hipofaring sehingga mudahdikeluarkan, namun dapat menimbulkan barotrauma yang cukup berat,termasuk ruptur paru dengan tension pneumotoraks. Bila terdapat pembuntuanglottis digunakan oksigen dengan aliran yang rendah (5 sampai 7 liter/menit).


8

2. Tiroidotomi surgikalKrikotiroidotomi surgikal dilakukan dengan membuat irisan kulit menembusmelalui membrana krikotiroid. Suatu hemostat bengkok dapat diselipkanuntuk melebarkan lubang tersebut, dan pipa endotrakeal atau trakeostomikecil (lebih baik diameter 5 sampai 7 mm) dapat disisipkan.

Apabila digunakan pipa endotrakeal, cervical collar dapat dipasang kembalisesudahnya. Harus diwaspadai kemungkinan pipa endotrakeal, dapat berubahke tempat yang salah. Perlakuan yang hati-hati harus dilaksanakan, terutamapada anak-anak, untuk mencegah kerusakan kartilago krikoidea, yangmerupakan satu-satunya penyangga trakea bagian atas. Karena itukrikotiroidotomi surgikal tidak dianjurkan untuk anak yang beumur di bawah12 tahun.


9

E. Skema Penentuan Airway

Skema penentuan airway berlaku hanya pada penderita yang berada dalamdistress pernapasan akut (atau apnea) dan dalam keadaan memerlukan airwaysegera, dan dicurigai cedera servikal dengan melihat mekanisme cederanya danpemeriksaan fisik. Prioritas pertama adalah memastikan oksigenasi bersamaandengan menjaga imobilisasi servikal. Ini dilakukan mula-mula dengan mengaturposisi (yaitu chin lift atau jaw thrust) dan teknik-teknik airway pendahuluan (yaituairway orofaringeal atau nasofaringeal).

Oksigenasi dan ventilasi harus tetap dijaga sebelum, sewaktu dan segera setelahselesai memasang airway definitif Sebaiknya menghindari ventilasi yang tidakadekuat atau melalaikan ventilasi untuk waktu lama.

F. Oksigenasi

Cara terbaik memberikan oksigen adalah dengan menggunakan masker wajahyang melekat ketat dengan reservoir oksigen (tight-fitting oxygen reservoir .facemask) dengan aliran 10 sampai 12 liters/menit. Cara lain (misalnya kateter nasal,kanula nasal, masker nonrebreather) dapat meningkatkan konsentrasi oksigenyang dihisap.

Pulse oxymeter adalah metoda yang noninvasif untuk mengukur saturasi oksigen(O2 sat) darah arterial secara terus menerus. Alat ini tidak mengukur tekananparsiil oksigen (Pao2) dan, tergantung dari letak pada oxyhemoglobin dissociationcurve, Pao2 dapat jauh berbeda. Saturasi 95% atau lebih yang terukur denganpulse oxymeter merupakan bukti kuat oksigenasi arterial perifer yang adekuat(sesuai dengan Pao2 > 70 mm Hg atau 9,3 Kpa). Pulse oxymeler memerlukanperfusi perifer yang intact dan tidak mampu membedakan oxyhemoglobin daricarboxyhemoglobin maupun methemoglobin, sehingga membatasi kegunaannyapada penderita yang mengalami vasokonstriksi hebat dan penderita dengankeracunan karbon monoksida anemia berat (hemoglobin <5 g/dL) dan hipotermia(<300 C) menurunkan keandalan teknik ini.

G. Ventilasi

Ventilasi yang efektif dapat dicapai dengan teknik hag-valve-face mask.


10

gambar 1ALGORITME AIRWAY

KEPERLUAN SEGERAAIRWAY DEFINITIF

Kecurigaan cedera servikal

Oksigenasi/Ventilasi

Apneic Bernafas

Intubasi Nasotrakeal Intubasi Nasotrakealdengan imobilisasi atau orotrakeal

servikal segaris dengan imobilisasicedera servikal segaris

maksilofasial berat

tidak dapat tidak dapat tidak dapatintugasi

tambahanfarmakologik

intubasi orotrakeal

tidak dapatintubasi

Airway surgical

'Kerjakan sesuai pertimbangan Minis dan tingkat ketrampilan/pengalaman


11

tabel 2PERKIRAAN PaO2 DIBANDINGKAN TINGKAT SATURASI

HEMOGLOBIN O2

Tingkat PaO2Tinakat SaturasiHemoglobin O2

90 mm Hg 100%

60 mm Hg 90%

30 mm Hg 60%

27 mmHg 50%

V. RingkasanA. Sumbatan napas atau bahaya sumbatan airway harus dicurigai pada semua

station II penderita dengan trauma.B. Pada segala tindakan mengenai airway, servikal harus dilindungi dengan

immobilisasi segaris.C. Tanda-tanda klinis yang mengarah ke bahaya terhadap airway dianjurkan

untuk dikelola dengan membuka airway dan memberikan ventilasi yangadekuat dengan udara yang diperkaya dengan oksigen.

D. Suatu airway definitif harus dipasang apabila terdapat kecurigaan dokterakan integritas airway penderita.

E. Suatu airway definitif dianjurkan untuk dipasang secara dini setelahpenderita diberi ventilasi dengan udara yang diperkaya dengan oksigen.Periode apnea yang berkepanjangan harus dicegah.

F. Pengelolaan airway memerlukan penilaian dan penilaian ulang atasterbukanya airway, posisi pipa, dan efektivitas ventilasi.

G. Pemilihan rute orotrakeal atau nasotrakeal untuk intubasi didasarkan padapengalaman dan tingkat keterampilan dokter.

H. Airway surgikal merupakan indikasi apabila diperlukan airway danintubasi ternyata tidak berhasil.


12

Skill Station II :PENGELOLAAN AIRWAY DAN VENTILASI

SUMBER-SUMBER DAN PERALATAN YANG PENTING

1. Manikin intubasi dewasa - dua2. Manikin intubasi anak – satu3. Pipa orotrakeal dewasa, 6.0 mm dan 8.0 mm - satu untuk setiap ukuran4. Pipa nasotrakeal dewasa, 6.0 mm – dua5. Pipa endotrakeal anak, 3.5 mm dan 4.0 mm - satu untuk setiap ukuran6. Pegangan laringoskop - tiga, satu untuk setiap manikin7. Daun laringoskop - ukuran anak dan dewasa, lurus dan/atau bengkok*8. Bateri-bateri cadangan untuk pegangan laryngoskop9. Lampu-lampu laringoskop cadangan10. Stetoskop11. Pelumas pipa endotrakeal yang cocok12. Semprotan anestetika nasal (hanya untuk keperluan simulasi) (opsional)13. Semirigid cervical collar, dipakaikan pada satu manikin intubasi14. Magill forcep – satu15. Stylet pipa endotrakeal yang dapat dibengkokkan - satu atau dua16. Airway orofaringeal - beberapa macam ukuran17. Airway nasofaringeal - beberapa macam ukuran18. Alat bag-valve-mask - dua, satu untuk anak dan satu dewasa19. Alat penghisap yang kaku - satu (alat penghisap tonsil)20. Alat pemantau CO2 kolorimetris – satu21. Alat pemantau oksimetri pulsa, kabel catu daya, sensor-sensor, dan buku petunjuk

penggunaan22. Spatula lidah – beberapa23. Sarung tangan (untuk menekankan cara pencegahan umum)

*Jenis yang biasa digunakan di tempat tersebut.


13

TUJUAN

1. Memasukkan airway oro dan nasofaringeal.2. Melakukan intubasi trakea pada manikin dewasa, dengan menggunakan kedua

rute oral maupun nasal (dalam batas petunjuk di bawah). Memberikan ventilasiyang efektif, dan menggunakan alat COZ kolorimetris untuk membantumenentukan penempatan pipa endotrakeal yang tepat.

3. Melakukan intubasi trakea pada manikin anak dengan pipa endotrakeal sesuaidengan petunjuk berikut, dan memberikan ventilasi yang efektif.

4. Menghubungkan indikasi trauma dengan pengelolaan airway pada waktumelakukan intubasi endotrakeal lewat oral maupun nasal.

5. Menggunakan pulse oxymeter:a. Mendiskusikan tujuan pemantauan pulse oxymeter.b. Mendemonstrasikan penggunaan alat secara benar.c. Mendiskusikan indikasi penggunaannya, keterbatasan ketepatan fungsinya,

dan penyebab gangguan atau ketidak-tepatannya.d. Menilai secara tepat hasil pemantauan pulse oxymeter dan

menghubungkannya dengan perawatan penderita trauma.

PROSEDUR

8 prosedur untuk pengelolaan airway akut pada Skill Station II :

1. Pemasangan airway orofaringeal2. Pemasangan air-way nasofaringeal3. Ventilasi tanpa intubasi4. Intubasi orotrakeal5. Intubasi nasotrakeal6. Intubasi endotrakeal anak7. Oksimetri pulsa8. Deteksi karbon dioksida


14

Prosedur keterampilanInteraktif

PENGELOLAAN AIRWAY DAN VENTILASI

I. PEMASANGAN AIRWAY OROFARINGEAL

A. Prosedur ini digunakan untuk ventilasi sementara pada penderita yang tidaksadar sementara intubasi penderita sedang dipersiapkan.

B. Pilih airway yang cocok ukurannya. Ukuran yang cocok sesuai dengan jarakdari sudut mulut penderita sampai kanalis auditivus eksterna.

C. Buka mulut penderita dengan manuver chin lift atau teknik crossfinger(scissors technique).

D. Sisipkan spatula lidah diatas lidah penderita, cukup jauh untuk menekan lidah,hati-hati jangan merangsang penderita sampai muntah.

E. Masukkan airway ke posterior, dengan lembut diluncurkan diatas lengkunganlidah sampai sayap penahan berhenti pada bibir penderita. Airway. tidak bolehmendorong lidah sehingga menyumbat airway.

F. Tarik spatula lidah.

G. Ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask.


15

II. PEMASANGAN AIRWAY NASOFARINGEAL

A. Prosedur ini digunakan apabila penderita terangsang untuk muntah padapenggunaan airway orofaringeal.

B. Lubang hidung dinilai untuk melihat adanya penyumbatan (seperti polip,fraktur, perdarahan).

C. Pilih airway, yang ukurannya cocok.

D. Lumasi airway nasofaringeal dengan pelumas yang dapat larut dalam air ataudengan air.

E. Masukkan ujung airway ke dalam lubang hidung dan arahkan ke posteriordan menuju ke arah telinga.

F. Dengan hati-hati masukkan airway orofaringeal menuju hipofaring dengansedikit gerakan memutar, sampai sayap penahan berhenti pada lubanghidung.

G. Ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask.

III. VENTILASI BAG-VALVE-MASK - TEKNIK DUA ORANG

A. Pilih ukuran masker yang cocok dengan wajah penderita.

B. Hubungkan selang oksigen dengan alat bag-valve-mask, dan atur aliranoksigen sampai 12 L/menit.

C. Pastikan airway penderita terbuka dan dipertahankan dengan teknik-teknikyang telah dijelaskan sebelumnya.

D. Orang pertama memegang masker pada wajah penderita, dan menjaga agarrapat dengan dua tangan.

E. Orang kedua memberikan ventilasi dengan memompa kantong dengan duatangan.

F. Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dada penderita.

G. Penderita diberi ventilasi dengan cara seperti ini tiap 5 detik.


16

IV. INTUBASI OROTRAKEAL DEWASA

A. Pastikan bahwa ventilasi yang adekuat dan oksigenasi tetap berjalan, danperalatan penghisap berada pada tempat yang dekat sebagai kesiagaan bilapenderita muntah.

B. Kembangkan balon pipa endotrakeal untuk memastikan bahwa balon tidakbocor, kemudian kempiskan balon.

C. Sambungkan daun laryngoskop pada pemeganya, dan periksa terangnyalampu.

D. Minta seorang asisten mempertahankan kepala dan leher dengan tangan.Leher penderita tidak boleh di-hiperekstensi atau di-hiperfleksi selamaprosedur ini.

E. Pegang laringoskop dengan tangan kiri.

F. Masukkan laringoskop pada bagian kanan mulut penderita, dan menggeserlidah kesebelah kiri.

G. Secara visual identifikasi epiglotis dan kemudian pita suara.

H. Dengan hati-hati masukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea tanpa menekangigi atau jaringan-jaringan di mulut.

I. Kembangkan baton dengan udara secukupnya agar tidak bocor. Janganmengembangkan baton secara berlebihan.

J. Periksa penempatan pipa endotrakeal dengan cara memberi ventilasi denganbag-valve tube.

K. Secara visual perhatikan pengembangan dada dengan ventilasi.

L. Auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop untuk memastikan letakpipa.

M. Amankan pipa (dengan plester). Apabila penderita dipindahkan, letak pipaharus dinilai ulang.

N. Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam beberapa detikatau selama waktu yang diperlukan untuk menahan napas sebelum ekshalasi,hentikan percobaan intubasinya, ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask, dan coba lagi.


17

O. Penempatan pipa harus diperiksa dengan teliti. Foto toraks berguna untukmenilai letak pipa, tetapi tidak dapat menyingkirkan intubasi esophageal.

P. Hubungkan alat kolorimetris COZ ke pipa endotrakeal antara adaptordengan alat ventilasi. Penggunaan alat kolorimetrik merupakan suatu carayang dapat diandalkan untuk memastikan bahwa letak pipa endotrakealberada dalam airway.

Q. Pasang alat pulse oxymeter pada salah satu jari penderita (perfusi periferhams masih ada) untuk mengukur dan memantau tingkat saturasi oksigenpenderita. Pulse oxymeter berguna untuk memantau tingkat saturasi oksigensecara terus menerus dan sebagai cara menilai segera tindakan intervensi.


18

V. INTUBASI NASOTRAKEAL DEWASA

Ingat: Intubasi nasotrakeal membuta (blind) merupakan kontraindikasi padapenderita apnea dan pada keadaan fraktur midface yang berat atau apabila adakecurigaan fraktur basis kranii. Untuk meniru penderita yang bernafas denganmenggunakan manikin dewasa, instruktur dianjurkan memasang alat bag-valvepada ujung akhir trakea manikin.

A. Apabila dicurigai ada fraktur ruas tulang leher, biarkan cervical collarditempatnya untuk membantu menjaga immobilisasi leher.

B. Pastikan ventilasi dan oksigenasi yang cukup tetap berjalan.

C. Kembangkan balon pipa endotrakeal untuk memastikan bahwa balon tidakbocor, kemudian kempiskan.

D. Apabila penderita sadar, semprot lorong lubang hidung dengan anestetika danvasokonstriktor untuk memati-rasakan dan mengempiskan mukosa. Apabilapenderita tidak sadar, cukup menyemprot dengan vasokonstriktor saja.

E. Minta asisten menjaga immobilisasi kepala dan leher secara manual.

F. Lumasi pipa nasotrakeal dengan gel anestetika lokal dan masukkan pipa kedalam lubang hidung.

G. Dorong pipa pelan-pelan tetapi pasti ke dalam lorong lubang hidung, ke arahatas hidung (untuk menghindari concha inferior yang besar) dan kemudian kebelakang dan ke bawah ke nasofaring. Lengkungan pipa harus sesuai untukmemudahkan masuknya kelorong yang melengkung.

H. Sewaktu pipa cnelewati hidung dan ke nasofaring, harus dibelokkan ke bawahuntuk masuk ke dalam faring.

I. Begitu pipa telah masuk ke faring, dengarkan aliran udara yang berasal daripipa endotrakeal. Dorong pipa sampai suara aliran udara maksimal, yangmemberi kesan ujung pipa berada pada mulut trakea. Sambil mendengarkangerakan udara, pastikan saat inhalasi dan dorong pipa dengan cepat. Apabilapenempatan pipa tidak berhasil, ulangi prosedur dengan memberikan tekananringan pada cartilago thyroidea. Ingat untuk melakukan ventilasi danoksigenasi penderita secaraberkala.

J. Kembangkan balon secukupnya sehingga tidak bocor. Cegah pengembanganyang berlebihan.

K. Periksa letak pipa endotrakeal dengan cara memberi ventilasi bag-valvetzibe.


19

L. Perhatikan secara visual pengeAangan dada dengan ventilasi.

M. Auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop untuk memastikan letak pipa.

N. Amankan pipa. Apabila penderita dipindahkan posisinya, letak pipa harisdinilai ulang.

O. Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam 30 detik atauselama waktu yang diperlukan untuk menahan napas sebelum ekshalasi,hentikan percobaan intubasinya, ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask, dan coba lagi:

P. Penempatan pipa harus diperiksa dengan teliti. Foto toraks berguna untukmenilai letak pipa, tetapi tidak dapat menyingkirkan intubasi esofageal.

Q. Hubungkan alat kolorimetris CO2 ke pipa endotrakeal antara adapter denganalat ventilasi. Penggunaan alat kolorimetrik merupakan suatu cara yang dapatdiandalkan untuk memastikan letak pipa endotrakeal berada dalam airway.

R. Pasang alat pulse oxymeter pada salah satu jari penderita (perfusi periferharus masih ada) untuk mengukur dan memantau tingkat saturasi oksigenpenderita. Pulse oxymeter berguna untuk memantau tingkat saturasi oksigensecara terus menerus dan sebagai cara menilai segera tindakan intervensi.

PENYULIT PADA INTUBASI OROTRAKEAL DAN NASO-TRAKEAL

1. Intubasi esofageal, dapat menyebabkan hipoksia dan kematian

2. Intubasi bronkus utama kanan, berakibat ventilasi hanya pada paru kanan saja,dan kolaps paru kiri

3. Ketidakmampuan intubasi, menyebabkan hipoksia dan kematian

4. Terangsangnya muntah, menyebabkan aspirasi, hipoksia dan kematian

5. Trauma pada jalan napas, menyebabkan perdarahan dan bahaya aspirasi

6. Gigi pecah atau goyah (akibat menggunakan gigi sebagai landasan daunlaryngoskop)

7. Balon pipa endotrakeal pecah/bocor, mengakibatkan kebocoran ventilasi, daunmemerlukan intubasi ulang

8. Berubahnya cedera servikal leher tanpa defisit neurologis menjadi cederaservikal dengan defisit neurologis


20

VI. INTUBASI OROTRAKEAL ANAKA. Pastikan ventilasi dan oksigenasi yang cukup tetap berjalan.B. Pilih pipa tanpa balon dengan ukuran yang cocok, yang umumnya sama

ukurannya dengan lubang hidung anak atau kelingkingnya.C. Pasang daun laringoskop dengan pemegangnya, periksa terangnya sinar

lampu.D. Pegang laringoskop dengan tangan kiri.E. Masukkan daun laringoskop melalui sebelah kanan mulut, menggeser

lidah kekiri.F. Perhatikan epiglottis, kemudian pita suara.G. Masukkan pipa endotrakeal tidak lebih 2 cm melalui pita suara.H. Periksa penempatan pipa dengan ventilasi hag-valve-tithe.I. Periksa penempatan pipa endotrakeal dengan cara memperhatikan

pengembangan paru dan auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop.J. Amankan pipa. Apabila penderita dipindahkan, penempatan pipa harus

dinilai ulang.K. Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam 30 detik atau

selama waktu yang diperlukan untuk menahan napas sebelum ekshalasi,hentikan percobaan intubasinya, ventilasi penderita dengan alat hag-valve-mask, dan coba lagi.

L. Penempatan pipa harus diperiksa dengan teliti. Foto toraks berguna untukmenilai letak pipa, tetapi tidak dapat menyingkirkan intubasi esofageal.

M. Hubungkan alat kolorimetris COZ ke pipa endotrakeal antara adaptordengan alat ventilasi. Penggunaan alat kolorimetrik merupakan suatu carayang dapat diandalkan untuk memastikan letak pipa endotrakeal beradadalam airway.

N. Pasang alat pulse oxymeter pada salah satu jari penderita (perfusi perifer4

harus masih ada) untuk mengukur dan memantau tingkat saturasi oksigenpenderita. Pulse oxymeter berguna untuk memantau tingkat saturasioksigen secara terus menerus dan sebagai cara untuk menilai tindakanintervensi.


21

VII. PEMANTAUAN OKSIMETRI PULSA

Pulse oxymeter didesain untuk mengukur saturasi oksigen dan laju nadi padasirkulasi perifer. Merupakan mikroprosesor yang menghitung persentasesaturasi oksigen pada tiap denyut darah arterial yang mengalir melewatisensor, menghitung laju denyut jantung pada waktu yang bersamaan.

Pulse oacymeter bekerja dengan cara memancarkan sinar ber-intensitasrendah dari suatu light-emitting diode (LED) ke suatu photodiode yangmerupakan penerima sinar. Dua jalur sinar, satu merah dan satunyainframerah, dipancarkan melewati darah dan jaringan tubuh, dimana sebagiansinar akan diserap oleh darah dan jaringan tubuh. Photodiode mengukurbagian sinar yang menembus melewati darah dan jaringan tubuh. Jumlahrelatif sinar yang diserap oleh hemoglobin yang teroksigenasi berbeda denganyang diserap oleh hemoglobin yang tidak teroksigenasi. Mikroprosesormenilai perbedaan pada denyut nadi ini dan melaporkan harganya sebagaisaturasi oxyhemoglobin yang terkalkulasi (calculated oxyhemoglolpinsaturation, %SaO2). Pengi:kurannya dapat diandalkan dan berkorelasi baikapabila dibandingkan dengan cooximeter yang mengukur saturasi oksigensecara langsung (SaO2).

Ketepatan pulse oxymeter tidak dapat diandalkan apabila perfusi perifer jelek.Ini bisa disebabkan oleh vasokonstriksi, hipotensi, cuff tensimeter yang ;dikembangkan proksimal dari sensor, hipotermia, dan penyebab-penyebablain yang mengakibatkan aliran darah yang jelek. Anemia berat mungkin jugamempengaruhi pembacaannya. Kandungan karboksihemoglobin ataumethemoglobin yang tinggi dapat menyebabkan abnormalitas, dan pewarnayang beredar dalam darah (seperti indocyanine green dan methylene blue)dapat mengganggu pengukurannya. Gerakan-gerakan penderita yangberlebihan, alatalat listrik yang lain, atau sinar dari luar yang kuat dapatmenyebabkan gangguan fungsi alat ini.

Berbagai sensor dapat digunakan untuk bermacam-macam penderita. Ujungjari dan daun telinga merupakan tempat sensor-sensor yang paling seringdigunakan; namun kedua tempat tersebut mungkin terkena sasaranvasokonstriksi.

Apabila menilai hasil pulse oxymeter, nilailah pembacaan-pembacaan awal.Apakah laju nadi sesuai dengan monitor EKG? Apakah saturasi oksigencocok/sesuai? Apabila pulse oxymeter memberikan hasil yang rendah atausangat sulit membaca penderita, carilah penyebab fisiologisnya, janganmenyalahkan alatnya.

Hubungan antara tekanan parsiel oksigen pada darah arteriel (PaO2) dan%SaO2 dapat dilihat pada Gambar 1. Bentuk seperti huruf S kurva ini


22

menunjukkan bahwa hubungan antara %SaO2 dan PaO2 adalah tidak linier. Initerutama penting pada bagian tengah kurva, dimana perubahan kecil PaO2

akan berdampak peRubahan yang besar pada saturasi. Ingat, pulse oxymetermengukur saturasi oksigen arteriel, bukan tekanan parsiel oksigen arteriel.(Lihat Tabel 2, Perkiraan PaO2Versus Saturasi O2, Bab 2, Pengelolaan Airwaydan Ventilasi.) Perkiraan PaO2 Versus Saturasi O2 penting pada bagian tengahkurva, dimana perubahan kecil PaO2 akan berdampak perubahan yang besarpada saturasi. Ingat, pulse oxynretermengukur saturasi oksigen arteriel, bukantekanan parsiel oksigen arteriel. (Lihat Tabel 2, Perkiraan PaO2 VersusSaturasi O2 Bab 2, Pengelolaan Airway dan Ventilasi.) Perkiraan PaO2 VersusSaturasi O2

Pengukuran analisis gas darah akan menunjukkan keduanya, tekanan parsieloksigen arterial PaO2 dan saturasi hemoglobin dengan cara kalkulasi(%SaO2). Apabila saturasi oksigen merupakan hasil kalkulasi yang diambildart PaO2 gas darah, hasilnya mungkin berbeda dari saturasi oksigen yangdiukur dengan pulse oxymeter. Perbedaan ini dapat terjadi karena hargasaturasi oksigen yang di-kalkulasi dart PaO2 gas darah tidak perlu disesuaikansecara benar terhadap efek dart variabel-variabel yang menggeser hubunganantara PaO2 dan saturasi. Variabel-variabel ini antara lain suhu, pH, PaO2

(tekanan parsiel karbon dioksida), 2,3-dpg (diphosphoglycerates), dankonsentrasi hemoglobin fetal.


23

gambar 1HUBUNGAN PaO2 DAN %O2 SATURASI HEMOGLOBIN


24

VIII. DETEKTOR END-TIDAL C02

Apabila penderita di intubasi, penting untuk memeriksa posisi pipaendotrakeal. Apabila karbon dioksida dapat di deteksi dalam udara ekshalasi,dipastikan pipa berada dalam airway. Detektor CO2 kolorimetrik harustersedia pada tiap unit darurat. Alat tersebut dapat dengan cepat mendeteksiadanya CO2 dalam udara ekshalasi.

Penting dicatat bahwa kadang-kadang sekali, penderita dengan distensilambung mungkin tingkat CO2 dalam esofagusnya meningkat. Peningkatan inidengan cepat menghilang setelah beberapa kali bernapas, dan hasil testkolorimetrik sebaiknya jangan digunakan sampai sesudah paling sedikit 6 kalipernapasan. Apabila alat kolorimetrik masih menunjukkan daerah menengah,sebaiknya tambahan 6 kali napas lalu ditunggu lagi atau diberikan lagi.Apabila penderita mengalami henti jantung (cardiac arrest) dan tidak adacurah jantung (cardiac output), CO2 tidak dikeluarkan ke paru. Padakenyataan, pada asistol jantung, cara ini mungkin merupakan jalan untukmenentukan apakah resusitasi jantung paru adekuat atau tidak.

Alat kolorimetrik tidak digunakan untuk deteksi peningkatan kadar CO2.Serupa juga, alat tersebut tidak digunakan untuk mendeteksi intubasiendobronkial. Pemeriksaan fisik dan foto toraks masih diperlukan untukmenentukan posisi pipa endotrakeal yang tepat di dalam airway. Pada unitgawat darurat yang berisik atau bila penderita dipindahkan beberapa kali, alatini sangat dapat diandalkan untuk membedakan antara intubasi trakeal danesofageal.


25

Skills Station III :KRIKOTIROIDOTOMI

SUMBER-SUMBER DAN PERLENGKAPAN YANG PENTING

1. Hewan hidup, dibius atau cadaver yang masih baru – satu

2. Dokter hewan berlisensi (lihat referensi pada pedoman di atas)

3. Palung atau meja hewan, tall (kantung pasir opsional) – satu

4. Pencukur listrik dengan pisau #40 (untuk mencukur sebelum kursus)

5. Perlengkapan intubasi hewan

a. Pipa endotrakeal - satu masing-masing hewan

b. Daun laringoskop dan pemegangnya - satu atau dua

c. Respirator dengan adapter 15-mm - satu masing-masing hewan

6. Meja atau tempat instrumen - satu untuk satu grup terdiri dart 4 peserta

7. Over-the-needle catheter ukuran #12 sampai #14 (panjang 8.5 cm) - dua

8. Kapas antiseptic

9. Perlengkapan jet insufflation

a. Selang oksigen dengan sebuah lubang yang dibuat pada salah satu sisinya

b. Sumber oksigen tanpa regulator dengan tekanan 50 psi atau lebih (atau darisaluran keluar dinding) dengan flowmeter oksigen terpasang

10. Adaptor pipa endotrakeal anak 3.0 mm – satu

11. Semprit 6- dan 12-m1 - masing-masing dua

12. Plester 0.5-inch (1.25 mm)

13. Perlengkapan bedah

a. Pegangan pisau (scalpel) dengan pisau ukuran #10 dan #11 - dua


26

b. Hemostat – tiga

c. Penggait trakea - satu (optional)

d. Tracheal spreader - satu (optional)

e. Rake retractors kecil - dua

14. Pipa endotrakeal atau pipa trakeostomi #5 - satu

15. Pita kain

16. Busa 4 x 4

17. Pakaian bedah (sarung tangan, penutup sepatu, dan baju bedah atau gaun bedah)

TUJUANPada stasiun ini peserta akan dapat melatih dan mendemonstrasikan teknik-teknikcricothyroidotomy dengan jarum (needle cricothyroidotomy) dan dengan pembedahan(surgical cricothyroidotomy) pada hewan hidup yang dibius atau cadaver. Secarakhusus, peserta akan mampu untuk:

1. Mengidentifikasi tanda-tanda dipermukaan (surface markings) dan struktur-struktur yang harus diperhatikan bila melakukan needle dan surgicalcricothyroidotomy.

2. Mendiskusikan indikasi-indikasi dan penyulit-penyulit needle dan surgical crico-thyroidotomy .

3. Melakukan needle dan surgical cricothyroidotonay pada hewan hidup yang dibiusatau cadaver sesuai yang telah digambarkan pada skills stasiun ini.


27

Prosedur KeterampilanKRIKOTIROIDOTOMI

I. NEEDLE CRICOTHYROIDOTMY

A. Rakit dan siapkan scaang oksigen dengan cara membuat sebuah lubang pada salahsatu ujungnya Hubungkan ujung satunya pada sumber oksigen, yang mampumengeluarkan tekanan pada nipplennya 50 psi atau lebih, dan pastikan oksigenmengalir dengan lancar melalui selangnya.

B. Baringkan penderita.

C. Pasang cateter over-the-needle ukuran #12 atau #l4, 8.5 cm pada semprit 6 -sampai i2-ml.

D. Siapkan secara bedah leher dengan kapas antiseptik.

E. Palpasi membrana krikoidea, sebelah anterior antara kartilago tiroid dan krikoid.Pegang trakea dengan ibu jari dan telunjuk salah satu tangan untuk mencegahpergerakan trakea ke lateral pada waktu prosedur.

F. Tusuk Wit pada garis tengah (midline) dengan jarum ukuran #12 sampai #14yang telah dipasang pada semprit, langsung di atas membrana krikoidea (yaitumidsagittal). lncisi kecil dengan pisau ukuran #11 mempermudah masknya jarummelewati kulit.

G. Arahkan jarum dengan sudut 450 kearah caudal, sambil mengisap semprit(memberikan tekanan negatif).

H. Dengan hati-hati tusukkan jarum melewati setengah bagian bawah membranakrikoidea, sambil melakukan aspirasi waktu mendorong.

I. Aspirasi udara menunjukkan masuknya jarum kedalam lumen trakea.

J. Lepas semprit dan tank stylet sambil dengan lembut mendorong kateter kearahbawah ke posisinya, dengan hati-hati untuk tidak melubangi dinding belakangtrakea.

K. Sambungkan selang oksigen pada ujung kateter yang di luar, dan plester kateterpada leher penderita.


28

L. Ventilasi berkala dapat dicapai dengan menutup lubang yang terbuka dengan 2ibu jari selama 1 detik dan membukanya selama 4 detik. Setelah ibu Jan Airwaydilepaskan dari lubang selang, terjadi ekshalasi pasif. Catatan: PaO2 yang danadekuat dapat dipertahankan selama hanya 30 sampai 45 menit, dan penumpukanCO2 dapat terjadi lebih cepat.

M. Lanjutkan memperhatikan pengembangan paru dan lakukan auskultasi dada shillsuntuk mengetahui ventilasi yang cukup.

PENYULIT-PENYULIT NEEDLE KRIKOTIROIDOTOMI

1. Ventilasi yang tidak adekuat akan menimbulkan hipoksia dan kematian

2. Aspirasi (darah)

3. Laserasi esofageal

4. Hematoma

5. Perforasi dindiing posterior trakea

6. Emfisema subkutan dan/atau mediastifral

7. Perforasi thyroid


29

II. SURGICAL CRICOTHYROIDOTOMY

1. Baringkan penderita dengan leher pada posisi netral. Palpasi cekungan thyroid(thyroid notch), sela krikotiroid, dan cekungan sternal (sternal notch) untukorientasi. Rakit peralatan yang diperlukan.

2. Persiapkan lapangan bedah dan beri anestesi lokal, apabila penderita masihsadar.

3. Stabilisasi kartilago tiroidea dengan tangan kiri dan pertahankan sampaitrakea diintubasi.

4. Buat insisi kulit melintang (transversal) diatas membrana krikotiroidea, dandengan hati-hati iris melintang menembus membrana.

5. Sisipkan gagang pisau pada masuk pada irisan dan putar 90° untuk membukaairway. (Dapat juga digunakan hemostat atau trakeal spreader sebagai gantigagang pisau.)

6. Sisipkan pipa endotrakeal atau pipa trakeostomi dengan cuff dengan ukuranyang sesuai (biasanya #5 atau #6) masuk ke irisan membrana, denganmengarahkan pipa kedalam trakea sebelah distal.

7. Kembangkan cuff dan ventilasi penderita.

8. Perhatikan pengembangan paru dan auskultasi dada untuk mengetahuiventilasi yang cukup.

9. Plester pipa endotrakeal atau ikat pipa trakeostomi pada penderita untukmencegahnya tercabut.

10. Perhatian: Jangan memotong kartilago krikoidea.

PENYULIT-PENYULIT KRIKOTIROIDOTOMI SURGIKAL

1. Aspirasi (misalnya darah)

2. Salah masuk ke dalam jaringan

3. Stenosis/edema subglottic

4. Stenosis laringeal

5. Perdarahan atau hematoma


30

6. Laserasi esofagus

7. Laserasi trakea

8. Emfisema mediastinal

9. Paralisis pita suara, suara parau


31

gambar 2KRIKOTIROIDOOMI SURGIKAL

Documents

84107709-Pengelolaan-Airway-Dan-Ventilasi.pdf