BADANIE FIZYKALNE

UKŁADU ODDECHOWEGO

Opracowała mgr Ewa Fiega

Wywiad w układzie oddechowym Kaszel, plwocina- ilość kolorSzkodliwe czynniki środowiskowe ŚwistyDusznośćPalenieGruźlicaTolerancja wysiłkuAstma, alergieZapalenie oskrzeliRozedmaZapalenie płucZapalenie opłucnejData ostatniego zdjęcia RTG klatki piersiowej

Ogólne zasady badaniaklatki piersiowej i płuc

w czasie badania z uwagi na znaczną indywidualną zmienność cech stale dokonuje się porównywania wyników badania w symetrycznych miejscach obydwóch stron klatki piersiowej. Chory jest wtedy sam dla siebie kontroląwszystkie czynności rozpoczyna się od góry, stopniowo przesuwając się niżejchorego od przodu bada się w pozycji leżącej i jako uzupełnienie, w pozycji siedzącej, od tyłu tylko w pozycji siedzącej. Kończyny górne w czasie badania od tyłu powinny być skrzyżowane na piersi, tak aby łopatki zostały nieco rozsuniętedalszą ogólną metodą badania jest rzutowanie zmian stwierdzonych na powierzchni klatki piersiowej na poszczególne pola i płaty płuc

OGLĄDANIEpacjent powinien przyjąć pozycję leżącą lub siedzącą rozebrany do pasa dobrze oświetlone pomieszczenie dzieci lepiej współpracują, gdy siedzą u rodziców na kolanach.

OGLĄDANIEsymetria ruchów oddechowych skóra (kolor, zmiany)ruchy nozdrzy częstość

- noworodek 40-50- niemowle (6 m.ż)- 20-30- małe dziecko 18-25- dorosły 14-20

OGLĄDANIErytm

- szybki płytkie oddechy (restrykcyjne choroby płuc, ból opłucnowy)- szybkie, głębokie oddechy(wysiłek fizyczny, niepokój), - wolne oddechy (depresja oddechowa wywołana lekami, wzrost ciśnienia

wewnątrzczaszkowego)- oddech Kussmaula –to oddech głośny, charakteryzujący się pogłębieniem i

przyśpieszeniem oddechu, oddech „goniącego psa” (kwasica metaboliczna, cukrzyca, śpiączka ketonowa, mocznica)

- oddech Cheyne’a – Stokesa to oddech patologiczny, polegający na występowaniu bezdechów trwających kilkanaście sekund, po których pojawia się oddech, który jest coraz szybszy i głębszy, następnie po osiągnięciu maksimum - ulega stopniowemu zwolnieniu i spłyceniu, aż do kolejnego epizodu bezdechu, cykle te powtarzają się. Jest związany z niewydolnością ośrodka oddechowego. Występuje w niewydolności krążenia, obustronnych uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego powyżej poziomu mostu, w zatruciach opiatami i barbituranami.

- oddech ataktyczny (Biota) określenie stosowane do określenia zupełnie niemiarowego oddechu. Okresy bezdechów są przerywane zupełnie bezładnym rytmem oddechowym, poszczególne oddechy różnią się częstotliwością i głębokością. Występuje w schorzeniach i urazach ośrodkowego układu nerwowego obejmujących rdzeń przedłużony i znajdujący się w nim ośrodek oddechowy. Jest objawem poważnym i źle rokującym. Stosunkowo często występuje w stanach agonalnych i może przejść w bezdech.

OGLĄDANIEjakość oddechów – głębokość, tor oddychaniakształt przestrzeni międzyżebrowych (wybrzuszenia, zaciąganie) kształt palców i paznokci (pałeczkowatość palców) symetria i kształt klatki piersiowej - klatka piersiowa prawidłowa - klatka beczkowata - klatka lejkowata - klatka gołębia (kurza)- klatka cepowata- kyphosis (tylne wygięcie kręgosłupa)

- scoliosis (boczne wygięcie kręgosłupa)

Klatka piersiowa prawidłowa wymiar boczny klatki jest większy niż wymiar przednio- tylny

Klatka piersiowa beczkowataWymiar przednio-tylny jest większy

niż normalnie (klatka ma przekrój okrągły). Występuje w:

- długotrwałej astmie, - zwłóknieniu torbielowatym płuc, - przewlekłej obturacyjnej chorobie

płuc.

Prawidłowo występuje u noworodków, może towarzyszyć starzeniu się organizmu.

Klatka piersiowa lejkowataWrodzona lub nabyta, złożona anomalia rozwojowa

polegająca na uwypukleniu trzonu mostka w kierunku kręgosłupa z jednoczesnym uwypukleniem do przodu wyrostka mieczykowatego wraz z zaburzeniem wzrostu okolicznych chrząstek.

Klatka piersiowa kurzaMostek jest przesunięty ku przodowi tworząc

w tym miejscu uwypuklenie, przylegające do mostka chrząstki żeber są uciśnięte.

Klatka piersiowa cepowataKształt ten wywołany jest nieprawidłowymi ruchami oddechowymi,

które towarzyszą złamaniu żeber w kilku miejscach. Zazwyczaj cały segment kostny traci łączność z resztą rusztowania.Obszar dotknięty urazem przemieszcza się w głąb klatki piersiowej przy wdechu, a przy wydechu na zewnątrz. Zmniejsza się objętość oddechowa i wentylacja staje się utrudniona. Należy pamiętać, że złamaniom żeber może towarzyszyć znaczna utrata krwi. Często występuje równoczesne duże stłuczenie płuca, co nasila hipoksję.

Rozpoznanie następuje na podstawie obserwacji klinicznej oraz palpacyjnie wyczuwalnego trzeszczenia w miejscach złamań żeber. Celem postępowania jest zapewnienie właściwej funkcji oddychania. Z powodu towarzyszących powikłań, niemal zawsze należy wprowadzić dren do jamy klatki piersiowej w celu zdrenowania. Kolejnym zadaniem jest walka z bólem, bez skutecznej analgezji pacjent będzie się źle wentylował, będą powstawały ogniska niedodmy, odksztuszanie będzie upośledzone a gromadząca się wydzielina będzie zatykać oskrzela. Należy również kontrolować równowagę płynową – płuco (zwłaszcza urazowe) jest wrażliwe na niedostateczną perfuzję, a także na nadmiar płynów.Czasami jednak konieczne jest zastosowanie sztucznej wentylacji (z dodatnim ciśnieniem).

kyphosis (tylne wygięcie kręgosłupa)

scoliosis (boczne wygięcie kręgosłupa)

WŁAŚCIWOŚCI PLWOCINYBIAŁA LUB SZARA- Palenie- przewlekłe zapalenie oskrzeli- astmaŻÓŁTA LUB ZIELONA- ostre zapalenie oskrzeli- zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli- astma- rozstrzenie oskrzeli- Zwłóknienie torbielowatePIENISTA Z PASEMKAMI KRWI- obrzęk płuc

BADANIE PALPACYJNEtkliwośćzgrubieniarozszerzanie się klatki piersiowejdrżenie głosowe

zwiększone w –niedodmie - zapaleniu płuc

obniżone w – odmie opłucnowej - astmie - rozedmie płuc

brak w wysięku opłucnowym

OPUKIWANIECelem opukiwania jest stwierdzenie odgłosu opukowego lub jego braku w klatce piersiowej. Należy użyć obu rąk, umieścić palce jednej ręki oddzielone od siebie na klatce piersiowej i uderzać końcowym paliczkiem środkowego palca drugiej ręki. Ruch uderzający powinien być szybkim ruchem nadgarstka, a palec uderzający powinien uderzać pod kątem prostym w palce ułożone na klatce piersiowej. Palce na klatce piersiowej powinny być ułożone równolegle do przypuszczalnej linii stłumienia odgłosu opukowego. Palce powinny być umieszczone w przestrzeniach międzyżebrowych.

OPUKIWANIEOcena granic płuc przez opukiwanie ma na celu ustalenie granic szczytów

płuc oraz granic dolnych.Szczyty płuc znajdują się w dołach nadobojczykowych, wyróżnia się

granice:- przyśrodkową (przebiega łukowato od obojczyka do wyrostka

ościstego VII kręgu szyjnego)- boczną szczytów (około 5 cm na zewnątrz od granicy przyśrodkowej)Opukiwanie dolnych granic płuc wykonuje się w pozycji stojącej lub

siedzącej w liniach:- środkowo - obojczykowej- pachowej środkowej- łopatkowej- przykręgosłupowej

Dolne granice płuc

Linie topograficzne Płuco prawe Płuco lewe Linie środkowo-obojczykowa VI żebro IV żebro

Linia pachowa środkowa VII żebro VIII żebro

Linia łopatkowa X żebro X żebro

Linia przykręgosłupowa XI krąg piersiowy XI krąg piersiowy

OPUKIWANIEstłumienierezonanszwiększony rezonanswysokość przepony (oznaczenie stłumienia przeponowego)

ODGŁOS OPUKOWY

Wzmożony:- odma opłucnowa- rozedma płucObniżony (głuchy):- niedodma- zapalenie płuc (szczególnie gdy zagęszczenie

miąższu obejmuje znaczne obszary płuc)- wysięk opłucnowy

OSŁUCHIWANIE

Kolejność osłuchiwania płuc z przodu klatki piersiowej

Kolejność osłuchiwania płuc z tyłu klatki piersiowej

SZMERY ODDECHOWE FIZJOLOGICZNEOskrzelowy (wdech <wydech)

-         bardzo głośne, wysokie tony nad rękojeścią mostka, wdech słychać w 1/3 długości, wydech całyOskrzelowo- pęcherzykowy (wdech =wydech)

-         słyszalny ponad oskrzelami-1,2 przestrzeń międzyżebrowa i pomiędzy łopatkami- jeśli jest tam gdzie go nie powinno być świadczy o zgrubieniu tkankiPęcherzykowy ( wdech> wydechu)

-         wysłuchujemy nad polami płucnymi, tkanką płucną znajdującą się obwodowo. Są to szmery słyszalne nad zdrowymi płucami, podobne do szelestu i słyszalne podczas wdechu i 1/3 wydechu. Osłabienie szmeru pęcherzykowego można stwierdzić w astmie (tzw. cicha klatka piersiowa), osłabione szmery oddechowe występują w przypadku grubej ścianie klatki piersiowej i otyłości

SZMERY ODDECHOWE DODATKOWE - PATOLOGICZNE

Rzężenia -   inaczej trzeszczenia występują podczas wdechu i są wysokimi i naglepowstającymi dźwiękami. Mechanizm ich powstania: stan chorobowypowoduje przedwczesne zamknięcie małych dróg oddechowych na końcuwydechu i podczas następnego wdechu mogą one zostać ponownieotwarte przez przezwyciężenie napięcie powierzchniowego, któreutrzymuje je zamknięte. Jeśli ostatecznie zostaną one „z trzaskiemotwarte” i powstają wtedy trzeszczenia. Mamy trzeszczenia

grubobańkowe – ton niższy kiedy w dużych oskrzelach jest płyn lub wydzielina.drobnobańkowe – ton wyższy cichszy (w obrzęku płuc)

SZMERY ODDECHOWE DODATKOWE - PATOLOGICZNE

Świsty są muzycznym odgłosem, występują głównie podczas wydechu a

czasem też i wdechu i są spowodowane zwężeniem drzewa oskrzelowego ( powietrze ma trudności z wydostaniem się na zewnątrz) występuje przy astmie i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.

Tarcie opłucnowej jest spowodowane przez tarcie powierzchni zmienionej zapalnie.

Dźwięk jest podobny do dźwięku zaginanej nowej skóry lub skrzypiącego dźwięku łodzi płynącej pod wiatr. Występuje w zapaleniu opłucnej, zapalenie płuc, zator płucny.

PRZEWODZENIE GŁOSUBronchofonia

Pacjent mówi raz, raz, raz przy osłuchiwaniu stetoskopem. Powinniśmy słyszeć bardzo stłumiony głos, gdy jest palologia słyszymy to bardzo głośno i ostro. Spowodowane to jest tym ,że jest tam zgrubiała tkanka a ona bardziej przewodzi głos.

Egofonia - wysłuchujemy membraną „i” (mówi pacjent). Powinniśmy słyszeć „i” przy patologii będziemy słyszeć „ej”

Pektorylokwia- przewodzenie szeptu- osłuchujemy membraną, pacjent mówi szeptem 1,2,3. Fizjologia –nic nie słyszymy, patologia słyszymy liczenie 1,2,3 w stetoskopie.

Objętość i pojemność płucObjętość powietrza znajdującego się w płucach można rozpatrywać w kategoriach pojemności i objętości płuc

Pojemność płuc (właściwie pojemność całkowita płuc, ang. Total Lungs Capacity - TLC) - czyli objętość powietrza zawartego w płucach przy maksymalnym wdechu. U dorosłego człowiek wynosi 5-6 l.

TLC - Total Lungs Capacity - pojemność całkowita płuc składa się z: VC - Vital Capacity - pojemność życiowa płuc (4500 ml) na, którą składają się:

TV - Tidal Volume – pojemność (objętość) oddechowa (około 500 ml ) –objętość powietrza wprowadzonego do płuc w czasie normalnego wdechu i objętość powietrza opuszczającego płuca w czasie wydechuIRV - Inspiratory Reserve Volume - pojemność dopełniająca (zapasowa objętość wdechowa ) – (3000 ml ) powietrze, które dodatkowo można wciągnąć do płuc (pogłębiony wdech, czyli od końca spoczynkowej objętości wdechowej do maksymalnego wdechu)ERV - Expiratory Reserve Volume - pojemność zapasowa ( zapasowa objętość wydechowa - około 1000 ml) powietrze, które dodatkowo można usunąć z płuc (pogłębiony wydech, czyli od końca prawidłowej oddechowej objętości wydechowej do maksymalnego wydechu)

RV - pojemność zalegająca - jest to pojemność (1500 ml )powietrza, które pozostaje w płucach nawet przy najgłębszym wydechu i nie jest wymieniana podczas standardowego oddechu.

FRC zalegająca pojemność czynnościowa płuc (około 2500 ml)- suma zapasowej objętości wydechowej (ERV) i pojemności zalegającej (RV)

IC pojemność wdechowa (3500 ml) –suma objętości oddechowej (TV) i zapasowej objętości wdechowej (IRV)

Opracowano na podstawie literatury:

1. Bates B., Bickley S.L, Hoekelman A.R.: Wywiad i badanie fizykalne. Springer PWN, Warszawa 1997

2. Dyk D.: Badanie fizykalne w pielęgniarstwie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 20103. Krajewska-Kułak E., Szczepański M.: Badanie fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych.

Czelej, Lublin 2008 4. Maxwell A.A., Marsh J. pod redakcją Kokota F.: Crash Course. Wywiad i badanie przedmiotowe.

Wydawnictwo Medyczne Urban &Partner, Wrocław 20045. Dacre J., Kopelman P. w tłumaczeniu Kamińskiego B.: Badanie kliniczne. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 20036. Epstein O., Perkin G.D, de Bono D.P, Cookson J.: Badanie Kliniczne. Wydawnictwo „Czelej”,

Lublin 2001 7. Tatoń S., Czech A.: Diagnostyka Internistyczna. Podręcznik dla lekarzy i studentów.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005 8. Zatouroff M.: Objawy fizykalne. Rozpoznanie w kolorze. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 1997. 9. Wilkins R.L., Hodgkin J.E., Lopez B.: Szmery płuc. Agencja Wydawnicza SiS, Bydgoszcz 1997