6. Boala Crohn la copil

  • View
    247

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of 6. Boala Crohn la copil

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVIII, NR. 2, AN 2009150

    Cu puin peste 70 de ani n urm, Crohn,Ginsburg i Oppenheimer prezentau n JAMA(1932, 99, 1323), sub denumirea de ileit regional,o boal care a fost etichetat ca boala Crohn. Dup25 de ani s-a recunoscut c boala Crohn afecteazfr echivoc colonul (Hyams JS, 1996). n cursulultimilor 20 de ani, clinicienii au evideniat mani-festrile proteiforme ale acestei boli, cu un rs-puns inconstant la terapia medical i cu tendinaputernic la recidive.

    n prezent, noile tratamente (corticoizi, 5-amino-salicilat ASA, imunomodulatoare i antibiotice)asociate cu terapia nutriional, chirurgical ipsiho-social au schimbat radical evoluia acestei

    boli, decesul fiind n prezent extrem de rar lapopulaia pediatric.

    Articolul prezint datele actuale privind boalaCrohn la copil. Se trec n revist: dateleepidemiologice, patogeneza, anatomopatologia,fiziopatologia simptomelor gastrointestinale,manifestrile clinice (simptomele gastrointestinalei extraintestinale, anomaliile procesului decretere i deficienele nutriionale), diagnosticul(examenul fizic, datele de laborator, evaluarearadiografic, evaluarea endoscopic i histologic),diagnosticul diferenial, tratamentul (farmaco-logic, nutriional, chirurgical, psihologic), prog-nosticul.

    6 REFERATE GENERALEBOALA CROHN LA COPIL

    Crohns disease in children

    Dr. Daniela PopeiaClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

    REZUMATBoala Crohn este o boal inflamatorie cronic, cu etiologie nedeterminat, care afecteaz toate segmenteletractului gastrointestinal, la care se asociaz multiple manifestri extraintestinale (observate n 25-35% dintrecazuri).Dei patogenia sa exact rmne necunoscut, date evidente sugereaz o anomalie n controlul fiziologic alprocesului inflamator determinat de bacterii i alte antigene. Diagnosticul debuteaz prin realizarea uneianamneze detaliate, urmat de un examen fizic performant i de confirmare prin teste de laborator, evaluareradiologic tranzit baritat, endoscopie (colonoscopie) i histologic.Noile tratamente (corticoizii, 5-aminosalicilat (ASA), imunomodulatoare i antibiotice) asociate cu terapianutriional, chirurgical i psihosocial au schimbat radical evoluia acestei boli, n prezent, decesul fiindextrem de rar la populaia pediatric.

    Cuvinte cheie: boala Crohn; copil.

    ABSTRACTCrohns disease is a chronic inflammatory condition that may affect any part of the gastrointestinal system andmultiple extraintestinal organs. Although its exact pathogenesis remains unknown, increasing evidence suggestan abnormality in the control of pathologic inflammation caused by bacterial and other antigens. Diagnosisstarts with a careful history and physical examination, and confirmation rests with radiologic and histologicstudies. Newer treatments are more specifically targeting the cascade of cytokine-mediated that perpetuateinflammation. The indications for surgery in Crohns disease are: failure of medical therapy; obstruction acute or chronic (gastroduodenal, small bowel, large bowel); hemorrhage; perforation; fistula; growth retardation;carcinoma; obstructive uropathy. Within 10 to 15 years of diagnosis, approximately 50% to 70% of childrenwith Crohns disease require surgery.With appropiate management, death from Crohns disease is extremely rare in the pediatric population.

    Key words: Crohns disease; child.

    Adres de coresponden:Dr. Daniela Popeia, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bulevardul Basarabia, Nr. 21, Sector 2, Bucureti

  • 151REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVIII, NR. 2, AN 2009

    EPIDEMIOLOGIE

    Datele cu privire la frecvena cu care boalaCrohn afecteaz copiii n diferite regiuni geogra-fice sunt limitate.

    Vrful de frecven al bolii n populaia pe-diatric pare s fie ntre 13 i 19 ani, cu o incidenspecific de vrst de aproximativ 16/100.000(Haug C et al, 1989; Olafsdottir EJ et al, 1989).Unii autori au sugerat c incidena bolii Crohn lapopulaia adult n emisfera vestic a crescut din1950 pn n 1980, scznd n urmtorii ani. Oeviden anecdotic sugereaz un trend similar lacopii. La jumtatea anilor 80, prevalena boliiCrohn la copiii scoieni i englezi era ntre 9,5 i11/100.000 copii sub vrsta de 18 ani (Ferguson Aet al, 1993). Sexul masculin i feminin sunt egalafectate, albii fiind mai frecvent afectai dect non-albii. Boala Crohn pare s fie mai frecvent la evrein raport cu non-evreii, i n populaia evreiascboala era mai frecvent n familiile din Europa(Polonia i Rusia). n SUA, boala Crohn este maifrecvent n zona nordic n comparaie cu sudul imai frecvent n ariile urbane n comparaie cu celerurale (Sonnenberg A i colab., 1991).

    PATOGENEZ

    Etiologia bolii Crohn (BC), ca i a colitei ulce-roase (CU), rmn necunoscute. Dac aceste douentiti sunt manifestri diferite ale unei singureboli sau dac ele reprezint dpu entiti diferitecu manifestri clinice similare este, de asemenea,necunoscut (Hyams JS, 1996).

    Deoarece boala Crohn pare s fie, de departe,cea mai frecvent la rudele de gradul I ale indi-vizilor afectai, dect la populaia general, uniicerettori au sugerat c poate exista o predispoziiegenetic pentru aceast entitate. Riscul dezvoltriibolii Crohn se apropie de 50% la fratele geamnal unui geamn monozigot, n comparaie cu 3%la un geamn dizigot (Sofaer J, 1993). n momen-tul diagnosticului, probabilitatea constatrii uneiboli intestinale inflamatorii la o rud de prim grada unui proband este ntre 5% i 25% (Bennet RAet al, 1991); fraii indivizilor cu boal Crohn aude 17-35 de ori probabilitate mai mare de a dez-volta boala dect aceea din populaia general.

    Boala Crohn apare cu o frecven crescut lapacienii cu sindromul Turner, sindromulHermansky-Pudlak, tipul 1b de glicogenoz.Studiile HLA au fost n general nerelevante; sesugereaz o asociere cu HLA-DR4 (Sofaer J, 1993).

    Etiologia infecioas a fost discutat, dar nici oeviden nu a fost identificat privind rolul unuiagent patogen specific. Unii cercettori au sugeratc poate fi n cauz o micobacterie atipic, datoritfaptului c expresia infeciei micobacteriene intes-tinale poate fi similar cu cea observat la pacieniicu boala Crohn.

    Eforturi recente au fost focalizate pe anomaliilesistemului imun al mucoasei intestinale i al tul-burrii de reglare a inflamaiei intestinale (SartorRB, 1994). Schematic (fig. 1), un stimul antigenic,fie de origine microbian, fie de origine dietetic,stimuleaz sistemul imun al mucoasei intestinale.

    Inflamaia mucoasei apare ntr-o modalitatecontrolat i protejat (inflamaie fiziologic) i, lao gazd normal, inflamaia este autolimitat. Lao gazd predispus genetic ori la o persoan cu oinjurie anterioar a mucoasei, cascada proce-sului inflamator nu este autolimitat i producereacontinu de mediatori ai inflamaiei, prin activareacelulelor imune, conduce la injuria tisular i fi-broz.

    Aceast cascad de evenimente sugereaz co celul int particular poate s nu fie implicatn injuria tisular n boala Crohn. Mai degrabdistrucia tisular poate aprea dup modulspectator inocent (innocent bystander)(Shanahan F, 1989).

    Produsele bacteriene cum ar fi endotoxina(lipopolizaharid), peptidoglican polizaharid i N-formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine (FMLP)sunt activatori poteni ai celulelor inflamatorii(Doerfler ME et al, 1989). Date recente audemonstrat c devierea materiilor fecale, odat curezecia ileal, a sczut probabilitatea unei bolirecurente n ileonul neoterminal, fapt caresugereaz c stimularea prin bolul fecal (fecalstream) este crucial n patogeneza bolii recurentela nivelul sitului anastomotic (ileonul neoter-minal) (Rutgeerts P et al, 1991).

    esutul intestinal inflamat conine o creteremarcat de concentrate de citokine proinflama-toare (interleukine IL-1, IL-6 i IL-8). Acestecitokine au multiple efecte locale ce includ:

    recrutarea celulelor inflamatorii datoritcreterii adeziunii moleculelor celulare lanivelul vaselor;

    creterea producerii de eicosanoide de ctreneutrofile;

    degranularea eozinofilelor i creterea pro-duciei de colagen (Dinarello CA et al,1993);

    inducia de sintez a oxidului nitric n ma-crofage i neutrofile;

  • 152 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVIII, NR. 2, AN 2009

    creterea producerii de colagen (DinarelloCA et al, 1993): IL-1 i IL-6 sunt stimulipoteni ai produciei hepatice de reactanide faz acut. Metaboliii reactivi de oxigenprodui de neutrofilele participante larspunsul inflamator local sunt citotoxinepotente i cauz de injurie celular saude moarte (Yamada T et al, 1994).

    Produsele celulelor inflamatorii ca histamina,prostaglandinele i leucotrienele determin secreiade clor de ctre celulele epiteliale, contribuind la

    producerea diareei (Musch MW et al, 1994).Celulele mononucleare stimulate care produc

    citokine proinflamatorii potente IL-1 , produc,de asemenea, antagonistul receptorului IL-1 (IL-Ira) care blocheaz efectele IL-1 asupra celulelorint (Dinarello CA, 1991). Nu este nc sigur dacaceste date sunt de importan primar n patogeniabolii Crohn. Citokinele imunoreglatoare adiionale,cum ar fi IL-4 i IL-10 pot, de asemenea, controlarspunsul inflamator.

    Figura 1. Schem propus asupra patogenezei bolii Chrohn (dup Hymas JS, 1996)

  • 153REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVIII, NR. 2, AN 2009

    ANATOMIE PATOLOGIC

    Elementul anatomo-patologic iniial n boalaCrohn pare s fie ulceraia localizat deasupra unuifolicul limfoid (leziune aftoas). Pe msur ceboala progreseaz, ulceraia se extinde, inflamaiase extinde n straturile profunde, lund aspectulunei infiltraii semnificative cu limfocite, histiocitei plasmocite. Inflamaia marcat a submucoaseise asociaz cu edem, dilataia vaselor limfatice idepunere de colagen. Abcesele criptice i depleiade celule n cup (goblet-cell) pot aprea, darmai puin proeminente dect n colita ulceroas.Caracteristic, exist o implicare segmental intes-tinal cu grade variate de afectare microscopic.Nu este nevoie s fie constatate gr