Boala Crohn

• Boala Crohn este o boala cronica inflamatorie intestinală. • Boala Crohn are o frecvenţă sporită în rândul copiilor de

toate vârstele. Aproximativ 20-30% dintre toţi pacienţii cu boală Crohn au mai puţin de 20 de ani. Boala a devenit una dintre cele mai importante boli cronice care afectează copii şi adolescenţi. - Faţă de simptomele comune GI de diaree, sângerări rectale şi dureri abdominale, copii prezinta de multe ori eşecul creşterii, malnutriţie, întârziere pubertara si demineralizare osoasa.

• Patogeneza bolii Crohn este multifactoriala.La un individ predispus genetic, un factor declansator determina un răspuns imun alterat care duce la inflamatia cronica a intestinului.

• Deşi etiologia factorilor de precipitare este necunoscuta, bacteriile intraluminale sau antigeni specifici sunt considerati a fi implicati. -Inflamaţie cronică determinata de activarea celulelor T conduce la o lezare ţesuturilor ,astfel citokine Th1, cum ar fi interleukina (IL) -12 şi factorul de necroză tumorală (TNF)-alfa stimuleaza raspunsul inflamator. Celulele inflamatorii recrutate de către aceste citokine elibereaza substanţe nespecifice inflamatorii, inclusiv metaboliţii ai acidului arahidonic, proteaze, factorul de activarea trombocitelor şi radicali liberi, care au ca rezultat un prejudiciu direct asupra intestinului.

• Constatările macroscopice endoscopice ale intestinului subtire , colonoscopia sau intervenţii chirurgicale includ diferite grade de edem, eritem, ulceraţii, friabilitate, ingrosarea peretelui intestinului şi mezenterului şi extinderea de leziuni pe suprafaţa seroasa a intestinului . Zonele de inflamatie pot apare oriunde în tractul superior sau inferior ale tubului digestiv si sunt caracteristice bolii Crohn, spre deosebire de inflamaţie difuză colonica continuă găsita in colita ulceroasă (UC).

• Constatările microscopice pe mucoasa intestinala constau de inflamatie cronica, cu distorsiuni arhitecturale .Caracteristicile histologice ale colitei cronice sunt atrofia criptelor şi infiltratul limfatic.

• Granuloamele sunt, uneori, prezente în boala Crohn, dar niciodată în UC; prezenţa lor poate fi utilă în a distinge între aceste două entităţi.

• Frecvenţă De-a lungul ultimelor decenii, incidenţa bolii inflamatorii intestinale (boala Crohn, în special) a crescut foarte mult.

• Frecventa maxima în America de Nord pentru copiii cu vârsta între 10-19 ani este estimat la aproximativ 3,5 cazuri la 100.000 locuitori.Rata de boala Crohn în Europa şi Canada este de 2.1 - 3.7 cazuri la 100.000 locuitori, ceva mai mari în regiunile nordice decât in regiunile sudice.

• Boala Crohn este rară în Africa, Asia şi America de Sud. Mortalitatea / Morbiditatea Decesul din cauza bolii Crohn este extrem de rar la copii şi adolescenţi. Complicatiile bolii Crohn pot duce la spitalizari prelungite, interventii chirurgicale, deficit de creştere, malnutriţie, întârziere pubertate şi calitatea scăzută a vieţii.

• Boala Crohn este mai frecvent la albi decât la negri şi este rară la copii din Asia şi hispanici.Sex Frecventa la femei este de 1.1-1.8 ori mai mare decât la bărbaţi. În Statele Unite, raportul copiii de sex masculin-la-feminin în 2003 a fost de 1.6:1. Vârstă Rata de boala Crohn atinge apogeul în prima decada, a doua şi a treia de viata. Al doilea varf, mai mic, apare la adulţii cu vârsta de 60-80 de ani. Aproximativ 25% din toate cazurile de boli inflamatorii intestinale sunt diagnosticate înainte de vârsta de 20 de ani.

• Clinica Istoric Pacienţii cu suspiciuni de boală Crohn (CD), ar trebui să fie iniţial evaluate de echipa de îngrijire medicală primară. Simptomele pacienţilor ar trebui să se obţină în detaliu.

• Un istoric medical,o analiză detaliată clinica şi istoricul medical familiei ar trebui să fie obţinute de asemenea . Parametrii de creştere ar trebui să fie cunoscuti. Într-o serie mare de copii şi adolescenţi cu boală Crohn de la Spitalul pentru copii bolnavi din Toronto (n = 386), distribuţia de simptome la prezentare a fost, după cum urmează: dureri abdominale la 86%, pierderea in greutate la 80%, diaree la 78%, sânge în scaun în 49%, leziuni perianale la 44%, şi febră în 38% . Localizarea şi extinderea bolii determină în primul rând prezentarea pacientului la medic. Ileonul terminal este implicat la 50-70% din copii. Mai mult de jumătate dintre aceşti pacienţi au, de asemenea, inflamaţie în diferite segmente ale colonului, de obicei, colon ascendent. În general, copiii par a fi mai predispuşi decât adulţii să aibă o implicare a colonului; aproximativ 10-20% au izolat boli de colon. Inflamaţie gastrica, inflamaţia duodenala, sau ambele pot fi observate în mai mult din 30-40% din copiii cu boala Crohn.

• Boală Crohn a intestinului subţire: • Copiii au de obicei prezente dovezi de malabsorbţie, inclusiv

diaree, dureri abdominale, incetinirea creşterii, scădere în greutate şi anorexie. Iniţial, aceste simptome pot fi destul de subtile.

• Debutul deficitului de creştere este de obicei insidioas, de aceea orice copil sau adolescent cu modificări persistente în creştere ar trebui să facă o evaluarea adecvată de diagnostic pentru boala Crohn. Insuficienţă creşterii poate preceda simptome gastro-intestinale cu ani inainte de diagnostic. • Boala Crohn cu manifestari colonice :

• din punct de vedere clinic nu se deosebeşte de colita ulceroasă (UC), cu simptome de diaree mucopurulenta sanguinolenta , crampe dureri abdominale şi urgenţa de a defeca.

• Boala Crohn si manifestarile perianale:• implicarea perianal include leziuni simple ale pielii, fisuri,

abcese şi fistule. Simptomele de defecare dureroase, sângerare rectală şi durere perirectala , eritem şi poate să apară fără implicarea simptomatica în orice altă zonă a tractului gastrointestinal. Perineul ar trebui să fie inspectat la toţi pacienţii care prezintă semne şi simptome ale bolii Crohn, deoarece anomalii detectabile în această regiune creşte substanţial suspiciunea clinică a bolii inflamatorii intestinale. • Boala Crohn la nivelul gatrointestinal superior : Pacienţii cu această boală pot prezenta greaţă, vărsături, dureri abdominale ca simptome dominante.

• Semne fizice Manifestarile la examenul fizic depind de durata şi extinderea bolii şi manifestările extraintestinale. O evaluare atentă a creşterii şi dezvoltării este o parte importantă de evaluare a pacientului pediatric.. Cel mai sensibil indicator de anomalii ale creşterii este o scădere a vitezei de crestere. • Semnele vitale sunt de obicei normale, deşi tahicardie poate fi prezenta la pacienţii anemici. Febră intermitentă cronica este un semn comun la prezentare. • Greutatea corporală şi înălţimea poate evidentia pierdere în greutate şi întârzierea creşterii. • semnele abdominale pot varia de la normal pina la cele ale unui abdomen acut, sensibilitate abdominală difuză este adesea prezenta.

• Plenitudine sau o masă discret poate fi apreciată, de obicei în cvadrantul drept de jos a abdomenului, care poate reprezenta o buclă palpabila ingrosata a intestinului. Semnele perianale sunt prezente la aproximativ 45% dintre pacienţi. • întârzierea pubertara poate preceda aparitia simptomelor intestinale, precise şi stadializarea Tanner ar trebui să fie o parte a examenului fizic de rutină. • Cele mai frecvente manifestari cutanate ale bolii Crohn sunt eritemul nodos si pyoderma gangrenosum. Examinarea pielii poate dezvălui, de asemenea, paloare, la pacienţii cu anemie sau icter la cei cu boli hepatice concomitente. • examenul oftalmologic poate dezvălui episclerita. Pentru diagnosticul de uveita, o examinare cu lampă cu fantă de către un medic cu experienţă este necesara. • Cele mai frecvente manifestari extraintestinale ale bolii Crohn sunt artrita si artralgiile. Articulaţiilor mari (de exemplu, solduri, genunchi, glezne) sunt de obicei implicate.

• Cauze Etiologia bolii Crohn este multifactoriala. O interacţiune între factorii predispozanţi, factorii genetici, factorii de mediu, factori de gazdă, şi cei declanşatori sunt necesari pentru ca boala să se dezvolte. • O rată înaltă de concordanţă pentru boala Crohn între gemenii monozigoti (44,4%) în comparaţie cu gemeni dizigoti (3,8%) a fost raportat într-un studiu suedez. Aproximativ 30% dintre pacienţii la care boala este diagnosticata atunci cand acestia au mai puţin de 20 de ani au un istoric familial pozitiv. Procentul scade la 18% pentru pacienţii la care boala este diagnosticată la vârsta de 20-39 ani şi la 13% dupa varsta de 40 de ani. • prima mutatie şi cel mai bine descrisa de boală asociată pentru boala Crohn au fost găsite pe gena NOD2/CARD15, care se gaseste pe cromozomul 16 şi reglementează răspunsul imun la produse bacteriene. Aproximativ 25% dintre copiii albi au o mutaţie CARD15 în comparaţie cu doar 2% din copiii negri si hispanici.

• Diagnosticul diferenţial Sindromul Behcet  Tuberculoză  Boala grefa contra gazda Colita ulcerativă   Purpura Henoch-Schoenlein

Sindromul colonului iritabil    intoleranta la proteine    Alte probleme pentru a fi considerate Infecţii Boala celiaca Imunodeficienţe Boala granulomatoasă cronică

Enterita de iradiere Enterocolită ischemica

• Studii de laborator • datele de laborator pentru boala Crohn sunt nespecifice. • hemoleucograma poate evidentia anemie hipocromă microcitară din cauza anemia feripriva secundara pierderii de sânge la nivel gastrointestinal sau poate dezvălui anemie normocitară din cauza anemiei din bolile cronice. • Nivelurile reactantilor de faza acuta, rata de sedimentare a hematiilor (VSH) şi proteina C reactiva (CRP) sunt deseori crescute la pacienţii cu boală Crohn. Cu toate acestea, un VSH normal sau nivelul de CRP nu ar trebui să descurajeze o evaluare suplimentară într-un caz suspect. • hipoalbuminemia este factor comun constat la pacienţii cu boală Crohn.

• deficienţe suplimentare comune includ deficienta de fier şi microelemente (de exemplu acid folic, vitamina B-12, fier seric, capacitatea de legare de fier total, calciu, magneziu). • studii ale materiei fecale ar trebui să fie obţinute pentru a exclude infectii bacteriene sau parazitare.

• testari serologice pentru boala inflamatorie intestinala sunt disponibile. Imunoglobulină A (IgA) şi imunoglobulină G (IgG), anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) au fost asociate cu boala Crohn, în timp ce anticorpi citoplasmatici antinucleari antineutrofilici (p-ANCA) au fost asociati cu colita ulceroasă (UC). Deşi aceste teste ar putea ajuta la diferenţierea între boala Crohn şi UC, ele nu sunt bune teste de screening.

• Excreţia • calprotectina din fecale, o proteină derivat din neutrofile, este crescută in inflamaţie colorectal.

• Examinari radiologice • un examen radiografic abdominal pe gol poate fi sugestiv fara a fi patognomonic • RMN este utilă în special în evaluarea bolii pelvine şi perianale Ecografia abdominală poate fi folosita pentru a investiga boli intestinale • tomografia cu emisie de pozitroni este un instrument de diagnostic experimental. Proceduri • Dezvoltarea endoscoapelor flexibile, de calibru mic a permis evaluarea colonoscopica a copiilor şi adolescenţilor de toate vârstele, inclusiv a sugarilor. ◦ Colonoscopia cu biopsii mai multe a ileonului terminal si a colonului are o valoare inestimabilă şi e considerata un standard în diagnosticul de boala Crohn. ◦ endoscopie superioare ar trebui să fie parte a investigatiilor de prima linie in toate cazurile de suspiciuni de boală Crohn. Este utila în planificarea tratamentului şi, în diferenţierea între boala Crohn şi UC, mai ales dacă sunt prezente granuloame. • Video endoscopia prin capsulă este tot mai utilizat pentru a evalua pentru boala Crohn la copii.

• Aprecierea histologica • Constatările microscopice pe biopsia intestinala constau din edem, inflamaţie (mononucleare şi polimorfonucleare), abcese criptice şi criptita, schimbari arhitecturale) • Prezenţa de granuloame pot fi utile în diferenţierea între UC şi boala Crohn, dar granuloame sunt prezente în doar aproximativ 30% din biopsiile obţinute de la pacienţii cu boală Crohn. • Mai multe scoruri care încorporează istoricul pacientului, constatările fizice şi datele de laborator au fost dezvoltate pentru a evalua activitatea bolii la adulţi cu boala Crohn. • Indicele de Activitate a bolii Crohn in pediatrie (PCDAI) a fost dezvoltat şi validat în 1990.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Obiectivelor generale de tratament pentru copiii cu boala Crohn sunt :- de a obţine cele mai bune rezultate clinice, de laborator şi controlul histologic al bolii inflamatorii cu cele mai putine efectele adverse la medicamente;

- de a promova creşterea cu o nutritie adecvata;

- de a permite pacientului să aiba o viata normala pe cit posibil (de exemplu, în ceea ce priveşte frecventarea şcolii, participarea la activităţi). Tratamentul sa schimbat pe parcursul ultimilor ani, reflectând dezvoltarea de noi agenti care pot vizeze locaţii specifice în tractul gastro-intestinal şi citokine specifice.

• De obicei, tratamentul pentru boala Crohn la copii este administrat într-o abordare pas cu pas

• Pacienţii cu boală uşoară sunt tratate cu preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA), antibiotice şi terapie nutriţionale. Dacă nu apare răspuns sau în cazul în care boala este mai severă decât sa crezut iniţial, corticosteroizi şi imunomodulatoare, terapia cu 6-mercaptopurină (6-MP) sau metotrexat (MTX). În cele din urmă, terapii biologice şi terapii chirurgicale. Mai recent, date de la adulţi au sprijinit utilizarea terapiei biologice mai devreme in cursul bolii Terapia este disponibil si sub forma de supozitor si clisma pentru tratamentul colitei distale.

• terapia nutritionala este o altă modalitate importantă pentru tratarea bolii, a malnutriţiei şi a eşecului creşterii observate în boala Crohn. O inversare importanta a malnutriţiei şi o schimbare a vitezei de crestere poate fi de aşteptat la toţi copiii trataţi cu o nutritie adecvata, coroborat cu tratamentul medical pentru a controla simptomele de boala Crohn.

• În plus, nutriţia enterală exclusivă sa dovedit a fi la fel de eficace ca şi corticosteroizi pentru inducerea remisiunii şi ar putea promova mai bine vindecarea mucoasei tractului GI . Deoarece majoritatea pacienţilor au scaderea poftei de mâncare, tubul nasogastric pentru noapte este folosit. Deşi mecanismul exact de acţiune nu este cunoscut, efectele benefice ar putea fi din cauza alterarea florei intestinale, scăderea în antigenilor şi scăderea nivelului de citokine inflamatorii.

• Corticosteroizi ◦ Acestia sunt baza terapiei pentru exacerbărilor, deoarece suprima inflamaţie acută, oferind astfel remisia rapidă a simptomelor. ◦ corticosteroizi sistemici nu sunt indicati pentru tratamentul de intretinere. ◦ preparatele enteric filmate au fost dezvoltate pentru tratamentul bolii Crohn ceco- ileale şi au scăzut efectele sistemice nedorite. • Imunomodulatori Imunomodulatori au fost folositi pentru a induce şi menţine remisie pe termen lung în boala cronică activă, dependenta de steroizi sau steroizi-refractare, moderată până la severă.◦ 6-mercaptopurină (6-MP), azatioprină sunt eficiente pentru inducerea şi menţinerea remisiunii şi reducerea expunerii corticosteroizi in boala Crohn la copii. Trei luni este adesea necesar pentru a atinge eficacitatea terapeutică, deşi debutul acţiunii variază.

• Metotrexatul (MTX), este eficace în inducerea şi menţinerea remisiunii în boala Crohn cronice la adulţi şi a fost dovedit a fi eficace şi bine tolerat in întreţinerea remisiunii la copil debutul acţiunii este mai scurtă pentru MTX decât pentru 6-MP.• Anticorpii ai factorului de necroză tumorală (TNF)-alfa ◦ Infliximab, un anticorp monoclonal al TNF-alfa, este eficace la pacienţii care au un răspuns inadecvat la terapia convenţională şi pentru tratamentul bolii Crohn fistulizantă. Infliximab a fost aprobat pentru tratamentul bolii Crohn pediatrice. ◦ Cele mai frecvente evenimente adverse la tratamentul cu infliximab sunt reactii acute şi întârziate la perfuzie, asociată cu formarea de anticorpi faţă de infliximab (ATI), care apar în 16-39% din copii.

• Adalimumab, un complet umanizat complex de anticorpi anti-TNF-alfa, este un substitut sigur şi eficient pentru pacienţii care sunt alergici la infliximab sau dezvolte titruri mari de anticorpi umani antichimeric (HACA).

• Antibiotice: Cateva studii, mici au demonstrat utilitatea terapiei cu antibiotice în tratamentul bolii Crohn. Metronidazol, precum şi combinaţia de metronidazol si ciprofloxacin, este utilă atât în managementul bolii perianale a intestinului subţire şi boli de colon. • alternative si terapiile complementare: Un potenţial efect benefic a fost observat cu omega-3 acizi graşi care se găsesc în uleiul de peşte.

Probioticele ar putea oferi unele beneficii de tratament, deşi studiile au furnizat rezultate inconsistente.

• Tratamentul chirurgical • Chirurgia este folosita atunci când tratamentul medical esueaza. Indicatiile includ boala greu de rezolvat cu deficit de creştere, obstrucţie sau stenoză severă, care necesită drenaj, fistule perianale, hemoragii greu de rezolvat şi perforaţie. • reapariţia bolii la locul anastomoza este frecventa după rezecţie.

Boala Crohn este o boală cronică, care trebuie să fie tratata de către o echipă de experţi format din medici pediatri, gastroenterologi pediatri, psihologi, nutriţionişti, asistenţi sociali şi asistente medicale. • Un factor critic în gestionarea cu succes a acestei boli este dorinţa pacientului de a participa şi să coopereze cu echipa. • Părinţii şi pacienţii trebuie să fie educaţi şi să primească sprijin în mod eficient de a trata această tulburare. Dietă

Pacienţii sunt sfătuiţi să evite produsele alimentare care sunt greu de digerat, pentru că fiind bogate în fibre insolubile (de exemplu, legume crude, floricelele de porumb, seminte, nuci), pot provoca obstrucţie intestinală. Obstrucţie poate fi din cauza îngustării sau stricturii secundar inflamaţie la nivelul intestinului subtire. • terapii nutritionale sunt utilizate pentru tratamentul bolii uşoare şi moderată până la severă, de întreţinere a remisiunii,de reabilitare şi nutriţionale.. Activitate • Scopul terapiei este de a permite activitatea normală nelimitat. • Pacienţii cu osteoporoză secundară la terapia cu corticosteroizi prelungit ar trebui să evite sportul de mare impact de contact pentru a reduce riscul de fracturi.