5ocw.tu.ac.th/project_e-Learning/e-Learning7/document/... · Web viewเร อง: แนวทางการตรวจว น จฉ ยภาวะโลห ตจางและภาวะโลห

P a g e | 1

5.5วชา: บรณาการอายรศาสตร

เรอง: แนวทางการตรวจวนจฉยภาวะโลหตจางและภาวะโลหตจางจากการขาดสารอาหารบทท 5: ภาวะโลหตจางทพบบอย

Scre

e Sequence

Animation/Image/VDO Description Text Sound

1 หนาเมนหลก

- Icon เมนหลก หนาแรกทไดเหนจะเปนเมนหลกและจะม (icon) ทงหมด 3 เมนแตละตวสามารถคลกเพอเขาไปสเนอหาในแตละขอดงน1.บทนำา2.ภาวะโลหตจางจาก

การขาด ธาตเหลก3.กลมอาการธาลสซ

เมย 4. Megalobl

(Text 1)- บทนำา- ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก- กลมอาการธาลสซเมย- Megaloblastic anemia

(Sound )-

Storyboard วชาบรณาการอายรศาสตร by Multimedia Asia Co., Ltd.

P a g e | 2

astic anemia

2 5.5.0จดประสงคการเรยนร

ภาพประกอบ-

ในสวนนจะแสดงเนอหาของ จดประสงคการ“เรยนร ในบทท ” 5 ตาม Text 1

(Text 1)จดประสงคการเรยนรสามารถบอกแนวทางการวนจฉยตลอดจนสาเหตและรกษาภาวะโลหตจางทพบบอย เชน โลหตจางจากการขาดธาตเหลก กลมอาการธาลสซเมย และ Megaloblastic anemia

(Sound )-

3 5.5ภาวะโลหตจางทพบบอย


(Animation)-

(Text) -

(Sound)-

4 5.5.1บทนำา

ภาพประกอบ 1-

(Animation 1) (Text 1) ไดกลาวไวในตอนตนแลววาภาวะโลหตจางเปนปญหาทางโลหตวทยาทพบบอยทสด ในสวนนจะกลาวถงโรคโลหตจางทพบบอยในประเทศไทยทควรรจกและใหสามารถใหการวนจฉยได และบางโรคควรใหรกษาได หรอบางโรคควรรกษาเบองตนหรอสงตอ ไดแก 1. โลหตจางจากการขาดธาตเหลก (Iron deficiency anemia)

(Sound )-


P a g e | 3

2. กลมอาการธาลสซเมย (Thalassemia syndrome) 3. Megaloblastic anemia 4. โลหตจางทเมดเลอดแดงแตกออโตอมมน Autoimmune hemolytic anemia 5. Aplastic anemia 6. G6PD deficiency 7. Hereditary spherocytosis 8. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria 9. Anemia of chronic disease

ในทนขอกลาวถง 3 โรค ไดแก โลหตจางจากการขาดธาตเหลก กลมอาการธาลสซเมย Megaloblastic anemia

ภาพประกอบ 1

ภาพประกอบจากอาจารย (รปท 1 hypochromic microcytic anemia)

5 5.5.2ภาวะโลหต


(Animation 1)แสดงขอความตาม

(Text 1) ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก นบวา

(Sound )-


P a g e | 4

จางจากการขาดธาตเหลก

Text 1 เปนภาวะโลหตจางทมความสำาคญในประเทศไทยรวมทงเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญระดบโลก เนองจากพบมากถงรอยละ 30 ของปญหาโลหตจางทงหมด (1) โดยนอกจากจะมปญหาทางดานระบบโลหตวทยาแลว ภาวะโลหตจางยงมผลตอระบบอน ๆ ดวย ไดแก ระบบทางเดนอาหาร ระบบประสาท ระบบภมคมกนไมวาจะเปนการทำางานของ T - cell นวโตรฟลล หรอระบบ humoral immune response การวนจฉยและรกษาภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกทำาไดไมยากนก อาจนำาไปสโรคอนตราย ดงนนแพทยจงควรวนจฉยและรกษาภาวะนไดเปนอยางด

6 5.5.2.1Iron metabolism

ภาพประกอบ 1- ตารางท 1

แสดง Minimal daily iron requirement

(Animation 1)แสดงขอความตาม Text 1 พรอมแถบปม

ตารางท “ 1” ตามภาพประกอบ 1

(Text 1) ธาตเหลกเปนสวนประกอบและมความสำาคญใน

กระบวนการตางๆ ของรางกาย ธาตเหลกในรางกายมนษยแบงออกเปนสวนๆ ดงแสดงในตาราง โดยสวนใหญเปนสวนประกอบของเมดเลอดแดง พบวาใน Pack red cell 1 ซซ ประกอบดวยธาตเหลก 1 มลลกรม

คนเราตองการธาตเหลกทอยในอาหารทรบประทานเพยงวนละ 1 มลลกรม เพอรกษาสมดลของธาตเหลกซงมการขบถายสวนใหญออกทางอจจาระ อยางไรกตามในบคคลแตละเพศและวยมความตองการ

(Sound )-


P a g e | 5

ธาตเหลกแตกตางกนเลกนอย ดงตารางท 1ภาพประกอบ 1 - ตารางท 1 แสดง Minimal daily iron requirement

ภาพประกอบ 2- ตารางท 2

แสดง : Iron compartment in normal human


ตารางท “ 2” ตามภาพประกอบ 2

(Text 2) รางกายสามารถดดซมธาตเหลกจากอาหารทรบประทานเขาไป โดยธาตเหลกทรบประทานเขาไปจะถกดดซมทลำาไสเลกสวนตน (duodenum และ jejunum สวนตน) ในรปของ heme, ferric, และ ferrous irons หลงจากถกดดซมเขาสกระแสเลอด ธาตเหลกจะไปจบกบ transferin ซงเปนโปรตนในกระแสเลอดททำาหนาทนำาเหลกไปสไขกระดก และจะถกนำาไปใชในการสงเคราะห emoglobin โดยเซลลเมดเลอดแดงตอไป ธาตเหลกทเหลอจากการสงเคราะห hemoglobin รางกายจะเกบสะสมไวท

(Sound )-


P a g e | 6

Reticuloendothelial cell (R-E cell) ในตบ มาม และไขกระดก ในรปของ ferritin และ hemosiderin โดยอาจม ferritin บางสวนทละลายอยในพลาสมา นอกจากนธาตเหลกยงพบในเซลลเกอบทกชนดในรางกาย และยงเปนสวนประกอบทสำาคญของ myoglobin เปนสวนประกอบของเอนไซม cytochrome และ catalase ซงมความสำาคญในเมตาบอลสมของเซลลดวย ดงนนผทขาดธาตเหลกนอกจากจะมปญหาโลหตจางแลว ยงมปญหาในระบบอน ๆ ไดดวย

ภาพประกอบ 2 - ตารางท 2 แสดง : Iron compartment in normal human

ภาพประกอบ 3 (Animation 3)แสดงขอความตาม

(Text 3) เมตาบอลสมหรอวงจรการหมนเวยนของเหลก

(Sound )-


P a g e | 7

- แผนภมแสดง : iron cycle or metabolism

Text 3 พรอมแถบปม แผนภม ตามภาพ“ ”

ประกอบ 2

ในรางกายสามารถเขยนเปนแผนภมงายๆ ดงแสดง

ภาพประกอบ 3 - แผนภมแสดง : iron cycle or metabolism


P a g e | 8

7 5.5.2.2

Definition of iron deficiency


(Animation 1)แสดงขอความตาม Text 1 และทำาคำาวา “iron depletion stage” , “iron

(Text 1) การขาดธาตเหลกเปนภาวะทรางกายมปรมาณธาตเหลกทลดตำาลงกวาปกต สามารถแบงไดเปน 3 ระยะ คอ1. iron depletion stage

(Sound )-


P a g e | 9

deficiency erythropoiesis “ และ “iron deficiency anemia” ใหเปนปมเมน เพอใหผเรยนสามารถคลกแลวแสดงเนอหานนๆ ได

2. iron deficiency erythropoiesis3. iron deficiency anemia

ภาพประกอบ 1- รปท 1

hypochromic microcytic anemia

(Animation 2)- เมอผเรยนคลก

จากปมเมนคำาวา “iron depletion stage” , “iron deficiency erythropoiesis “ และ “iron deficiency anemia” ใหแสดงขอความของแตละคำา

(Text 2)1. iron depletion stage เปนภาวะขาดธาตเหลกในระยะแรกสด ระยะนจะมเพยงแคเหลกสะสม (storage iron) เรมลดลง ตรวจพบ serum ferritin ตำาลง แต serum iron และ hemoglobin ยงปกต และผปวยจะไมมอาการผดปกตใดใดจากภาวะขาดธาตเหลกใหเหน2. iron deficiency erythropoiesis หรอ iron deficiency without anemia เปนระยะถดมาทการขาดธาตเหลกจะมากขน เหลกสะสมลดลงมากหรอหมด ผปวยจะมระดบ serum iron และ transferrin saturation ลดลงและมความบกพรองในการสราง hemoglobin ดวย แตในระยะนยงไมพบ

(Sound )-


P a g e | 10

ตาม Text 2 ในขอ 1 – 3 ตามลำาดบ

- สำาหรบปมคำาวา“iron deficiency anemia” เมอกดใหแสดง text 2 ตามขอ 3 พรอมภาพประกอบ 1 ดวย

วาระดบ Hemoglobin ลดลงชดเจนนก3. iron deficiency anemia เปนระยะทมการขาดธาตเหลกอยางมาก ในระยะนจะไมม storage iron เหลออยเลย รวมทงระดบ serum iron และ transferrin saturation ตำาลง และพบวาระดบ hemoglobin ลดลง เมดเลอดแดงมขนาดเลกลงและตดสจางกวาปกต (รปท 1 hypochromic microcytic anemia)

ภาพประกอบ

ภาพประกอบจากอาจารย (รปท 1 hypochromic microcytic anemia)

8 5.5.2.3สาเหตของโลหตจาง

ภาพประกอบ -

(Animation 1)แสดงขอความตาม Text 1 และทำาคำาวา

(Text 1)สำาหรบสาเหตของภาวะโลหตจางจากการขาดธาต

เหลกสามารถแบงเปนกลม ๆ ตามลำาดบความพบบอย

(Sound )-


P a g e | 11

จากการขาดธาตเหลก

“เนองจากการเสยเลอดเรอรง, “เนองจากการทมความตองการธาตเหลก“,”เนองจากการทมการดดซมธาตเหลกผดปกต และ ”“เนองจากการรบประทานไมเพยงพอ” ใหเปนปมเมน เพอใหผเรยนสามารถคลกแลวแสดงเนอหานนๆ ได

ไดดงน1. เนองจากการเสยเลอดเรอรง2. เนองจากการทมความตองการธาตเหลก3. เนองจากการทมการดดซมธาตเหลกผดปกต4. เนองจากการรบประทานไมเพยงพอ

ภาพประกอบ 1-

(Animation 2)- เมอผเรยนคลก

จากปมเมนคำาวา “เนองจากการเสยเลอดเรอรง, “เนองจากการทมความตองการธาต

(Text 2) 1. เกดการขาดธาตเหลกเนองจากการเสยเลอดเรอรง (chronic iron loss)ตำาแหนงทพบมเลอดออกทเปนสาเหตของภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกทพบบอยทสด คอ ทางเดนอาหาร ไดแก การมเลอดออกทกระเพาะอาหาร และทลำาไสใหญ (colon and rectum) โดยสาเหตทพบบอย คอ peptic ulcer, hiatal hernia, gastritis ทงจากการดมสราและพบรวมกบการใชแอสไพรน หรอ

(Sound )-


P a g e | 12

เหลก“,”เนองจากการทมการดดซมธาตเหลกผดปกต” และ “เนองจากการรบประทานไมเพยงพอ” ใหแสดงขอความของแตละคำาตาม Text 2 ในขอ 1 – 4 ตามลำาดบ

- สำาหรบปมคำาวา“เนองจากการเสยเลอดเรอรง” เมอกดใหแสดง text 2 ตามขอ 3 พรอมภาพประกอบ 1 ดวย

NSAID ตวอนๆ, angiodysplasia หรออาจเปนอาการเนองจากมะเรงในกระเพาะอาหาร มะเรงในลำาไสใหญ หรอรดสดวงทวาร นอกจากนอาจมการเสยเลอดในสวนอนของทางเดนอาหาร เชน gastroesophageal varices, hemangioma, polyp, telangiectasia หรอการพบพยาธในลำาไส นอกจากระบบทางเดนอาหารแลว ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกอาจพบมสาเหตจากการมเลอดออกเรอรงจากทางเดนหายใจหรอระบบสบพนธได เชน ในหญงวยเจรญพนธอาจพบวาโรคโลหตจางจากการขาดธาตเหลกเกดจากการมประจำาเดอนออกมากผดปกตเรอรงได สำาหรบผปวยทนอนรกษาในโรงพยาบาล อาจมภาวะโลหตจางจากการถกเจาะเลอดบอยๆ ซงกเปนสาเหตของโลหตจางจากการขาดธาตเหลกอกอยางหนง2. เกดการขาดธาตเหลกเนองจากการทมความตองการธาตเหลก ไดแก กลมหญงตงครรภและใหนมบตร กลมเดกโดยเฉพาะเดกวยเจรญเตบโต วยรนหญงทเรมมประจำาเดอน และเดกเกดกอนกำาหนด3. เกดการขาดธาตเหลกเนองจากการทมการดดซมธาตเหลกผดปกต ซงเปนสาเหตทพบไมบอยและตองวนจฉยแยกสาเหตอนออกไปกอน


P a g e | 13

4. เกดการขาดธาตเหลกเนองจากการรบประทานไมเพยงพอ พบไดนอยเชนกน โดยมกพบในผทรบประทานอาหารมงสะวรตแบบไมรบประทานไขและนม และไมไดรบประทานวตามนเสรมหรอทดแทนเลย


ตาราง จากอาจารย

9 5.5.2.4อาการและอาการแสดงของผปวยทมภาวะโลหตจางจากการขาดธาต


(Animation 1)แสดงขอความตาม Text 1

(Text 1) ผปวยทมภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกมก

เกดอาการจากภาวะโลหตจางเมอระดบ Hb/Hct ลดตำาลงมาก ๆ ผปวยบางรายไมมอาการทผดปกตจนกระทง Hb 7 gm/dl หรอ Hct ประมาณ 20% จงจะเรมมอาการ เนองจากสาเหตสวนใหญของโลหตจางจากการขาดธาตเหลกเกดขนชาๆ จากการเสยเลอดเรอรง ดงนนจงพบวาผปวยสวนใหญจะไมมอาการผดปกตทเกด

(Sound )-


P a g e | 14

เหลก เนองจากภาวะโลหตจาง อาการและอาการแสดงทอาจพบได ไดแก เหนอยเพลย ไมมแรง หรอใจสน บางรายอาจมอาการปวดศรษะหรอไดยนเสยงในห หรอมอาการชอบรบประทานของแปลก ๆ ( Pica ) ชาหรอแสบบรเวณลน ซงนาจะเปนผลจากการขาดธาตเหลกของเนอเยอตางๆ ไมไดเกดจากภาวะโลหตจางโดยตรง

การตรวจรางกายในผปวยทมโลหตจางจากการขาดธาตเหลก นอกจากจะพบวาเยอบตางๆ ซดแลว อาจตรวจพบความผดปกตของเลบในลกษณะแบนโคง เรยกวา koilonychia หรอ spoon nail อาจมปากอกเสบ (angular stomatitis) และลนเลยนได ในผทมภาวะซดมากหรอผสงอายทเปนภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกอาจพบวามภาวะหวใจลมเหลวและนำาทวมปอดรวมดวย

10

5.5.2.5การตรวจทางหองปฏบตการ


ภาพประกอบ 2- ตารางท 3 :

การแสดงทางหองปฏบตการเพอวนจฉย

(Animation 1)แสดงขอความตาม text 1 พรอมภาพประกอบ 1 และมแถบปม ตารางท “ 3” ตามภาพประกอบ 2 ใหสามารถกดดราย

(Text 1) การตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกตองอาศยการตรวจหลายๆ อยางประกอบกนดงแสดงในตารางท 3

(Sound )-


P a g e | 15

ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก

ละเอยดตารางได

ภาพประกอบ 1ภาพประกอบจากอาจารย

ภาพประกอบ 2 - ตารางท 3 : การแสดงทางหองปฏบตการเพอวนจฉยภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก

11

5.5.2.6 ภาพประกอบ (Animation 1) (Text 1) (Sound )-


P a g e | 16

การวนจฉยและการรกษา

- - แสดงขอความตาม Text 1 และใหเนนคำาวา “แนวทางการวนจฉยและรกษาภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก ” ใหเดนชด พรอมแสดงปมตวเลข 1 -6 ใหผเรยนสามารถกดแตละขอแลวแสดงรายละเอยดของแตละขอได

การวนจฉยภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกอาศยประวต การตรวจรางกาย รวมทงการตรวจทางหองปฏบตการทเขาได การตรวจพบ serum ferritin ตำาเปนการยนยนวาผปวยมภาวะขาดธาตเหลก แตกรณ serum ferritin ปกตหรอสงเลกนอยนนไมสามารถตดการวนจฉยภาวะขาดธาตเหลกเนองจากภาวะขาดธาตเหลกมหลายระยะดงไดกลาวมาแลวและ serum ferritin เปนโปรตนทมคาเพมขนไดในภาวะทมการอกเสบใดๆ (acute phase reactant protien) อยางไรกตามการตอบสนองตอการรบประทานยาบำารงเลอดทเปนธาตเหลกกเปนการยนยนการวนจฉยภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกได (Therapeutic trial) โดยผปวยจะมคา Hemoglobin/Hematocrit เพมขนอยางชดเจนประมาณ 3-4 สปดาห หลงรกษา และจะมคา Hemoglobin/Hematocrit เพมขนเปนปกตภายหลง 2-4 เดอนทรกษา ยกเวนกรณทผปวยยงมเลอดออกเรอรงทเปนสาเหตของการขาดธาตเหลกอย อาจทำาใหการรกษาดงกลาวไมไดผล

- แนวทางการวนจฉยและรกษาภาวะโลหตจางจาก


P a g e | 17

การขาดธาตเหลก แนวทางการวนจฉยและรกษาภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก สรปรวบรวมและดดแปลงจากสมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย คอ


(Animation 2)เมอผเรยนกดตวเลข 1 – 6 ใหแสดงรายละเอยดในแตละขอตาม Text 2

(Text 2)1. ซกประวตการเสยเลอด พยาธในลำาไส หรอการรบประทานอาหาร รวมทงการเจบปวยอน ๆ เพอวนจฉยโรคและแยกโรค

2. ตรวจรางกายหาสาเหตของการมเลอดออก โดยเฉพาะในคนอายมากกวา 40 ป ควรทำาการตรวจเพมเตมหรอหาสาเหตวามเลอดออกในทางเดนอาหารหรอไมโดยการตรวจ stool occult blood, upper GI endoscopy และ/หรอ colonoscopy ดงไดกลาวแลววาอาจพบวาสาเหตของภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกเกดจากโรคมะเรงในกระเพาะอาหาร หรอแผลในกระเพาะอาหาร

3. ตรวจยนยนทางหองปฏบตการในภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกจะพบวาเปน hypochromic

(Sound)-


1 2 3 4 5 6

P a g e | 18

microcytic anemia และถาตรวจ serum ferritin ได จะพบวามคานอยกวา 12 mcg /L และ serum iron ตำากวา 30 mcg/dL โดยมคา TIBC สงกวา 350 mcg/dL

4. ในสถานททไมสามารถตรวจ serum ferritin หรอ iron study ได การทดลองใหการรกษา (therapeutic trial) โดยให FESO 4 1 เมด วนละ 3 เวลา จะพบวามการเพมขนของ hematocrit ประมาณ 3 % ตอสปดาห หลงจากใหการรกษา แสดงวานาจะเปนภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก

5. การรกษาดวยยา FeSO4 หรอ ferrous รปอนๆ และหลงจากใหการรกษาดวยยา FeSO4 หรอ ferrous รปอนๆ จนระดบ hemoglobin กลบมาสปกตแลว ใหใหยา FeSO4 หรอ ferrous รปอน ๆ นนตออกนานประมาณ 3 เดอน เพอทดแทนสวนธาตเหลกทสะสมไว (Storage pool) ทงน กอนการรกษาหรอระหวางทรกษาโดยกอนการใหยา FeSO4 หรอ ferrous รปอน ๆ ทดแทนธาตเหลกนน อยาลมหาสาเหตของภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกน และทำาการรกษาสาเหตของการขาดธาตเหลกดวยเสมอ


P a g e | 19

6. ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา FeSO4 หรอ ferrous รปอน ๆ อาจเกดจากสาเหตดงน

- ผปวยไมไดรบประทานยา- ผปวยยงมเลอดออกเรอรงเปนสาเหตทยงไมได

รกษาอย- ผปวยมโรคหรอภาวะอนททำาใหไมสามารถนำา

เหลกไปใชในการสรางเมดเลอดไดตามปกตรวมดวย- วนจฉยโรคผด คอ ผปวยไมไดมภาวะโลหตจาง

จากการขาดธาตเหลกแตอาจเปนภาวะโลหตจางจากสาเหตอน

- การดดซมทผดปกต (malabsorption) ซงพบไมบอย ดงนนจงควรตองวนจฉยแยกโรคสาเหตอนออกไปกอน

ดงนนหากใหการรกษาผปวยทสงสยวาจะมโลหตจางจากภาวะขาดธาตเหลกแลวไมตอบสนองตอการรกษา กอนจะเปลยนไปใหธาตเหลกทดแทนแบบฉด ตองแนใจวาผปวยรบประทานยาสมำาเสมอด และไดรบการรกษาสาเหตแลว (ซงสวนใหญคอการทมเลอดออกผดปกต) และอาจตองทบทวนประวตและตรวจรางกายรวมทงเสมยรเลอดใหม เพอใหไดการวนจฉยทถกตองตอไป และอยา


P a g e | 20

ลมวาสาเหตการขาดเหลกทเกดจากการดดซมทผดปกตพบนอย และธาตเหลกทดแทนแบบฉดราคาสงและมผลขางเคยง คอ อาการแพอยางรนแรง (Anaphylaxis) ได

12

5.5.3กลมอาการธาลสซเมย



(Text 1) ธาลสซเมย ( Thalassemia ) มาจากรากศพท thalassa ซงแปลวา ทะเลและ emia ซงแปลวา ชอบ เนองจากโรคนพบมากครงแรกในประเทศทอยบรเวณใกลทะเลแถบเมดเตอรเรเนยน ธาลสซเมยเปนโรคซดทางกรรมพนธทเกดจากการมยนผดปกตทำาใหการสรางสายโกลบนลดลงหรอไมสรางเลย สงผลใหเกดความไมสมดลของสายโกลบนทำาใหเมดเลอดแดงแตกงาย ผปวยจะมอาการรนแรงมากนอยแตกตางกนขนอยกบชนดของโรคทเปน เชน Bart’s hydrop fetalis มอาการซดมากจะเสยชวตตงแตอยในครรภ หรอ หลงคลอด, บางโรคมอาการซดตงแตอาย 1-2 ป และตองไดรบเลอดทก 4-12 สปดาห ธาลสซเมยถายทอดทางพนธกรรม ผปวยจะไดรบยนจากพอและแม โดยทพอและแมอาจไมมอาการแสดงทผดปกตใหเหนหรอเปนผทมยนแฝงเทานน

(Sound)-

1 5.5.3.1 ภาพประกอบ (Animation 1) (Text 1) (Sound )Storyboard วชาบรณาการอายรศาสตร by Multimedia Asia Co., Ltd.

P a g e | 21

3 Incidence

- แสดงขอความตาม Text 1

ธาลสซเมย และฮโมโกลบนผดปกต เปนโรคทถายทอดทางพนธกรรมทพบบอยทสดในคนไทย ในประเทศไทยมผปวยธาลสซเมยรอยละ 1 ของประชากร โดยทประมาณรอยละ 20 ของคนกรงเทพ และรอยละ 30 ของคนในจงหวดเชยงใหมจะเปนพาหะของ -thalassemia (สวนใหญจะเปน -thalassemia-2) Hb E จะพบคอนขางบอยในคนอสานและพบรอยละ 13-20 ในคนทอาศยอยในกรงเทพฯ สวน -thalassemia พบทวประเทศประมาณรอยละ 3-9 Hb constant spring พบประมาณรอยละ 1.4 ในกรงเทพฯและรอยละ 6 ในภาคอสาน โดยเฉลยคแตงงานทเสยงตอการมลกเปนโรคธาลสซเมยในประเทศไทยจะสงถงประมาณทก 1 ใน 5 ถง 1 ใน 6 ของคแตงงาน และเนองจากยนธาลสซเมยนเปนยนดอย (autosomal recessive) ดงนนผทเปนพาหะจะไมมอาการผดปกต และการจะเกดเปนโรคธาลสซเมยจะตองไดรบยนทผดปกตมาจากทงพอและแม โดยลกษณะการถายทอดของยนผดปกตดงกลาวเปนไปตามกฎของเมนเดล

-

14

5.5.3.2Molecul



(Text 1)ฮโมโกลบนประกอบดวยเสน polypeptide (globin

(Sound)-


P a g e | 22

ar Biology of Thalassemia and Abnormal Hemoglalobin

Text 1 พรอมภาพประกอบ 1(นำาภาพจากบทท 1 มาใชไดเลย)

chain) 4 สาย จบอยกบ heme 4 โมเลกล แตละโมเลกลของฮโมโกลบนประกอบดวยโกลบน 2 ชนด ชนดละ 2 สาย ยนทควบคมการสรางโกลบนชนด อยบนโครโมโซมคท 16 สายโกลบนชนด -globin เปนสวนประกอบของ HbF ( 2 2) , Hb A ( 2 2) และ Hb A 2 ( 2 2) ยนโกลบน ม 2 ตำาแหนง (2 loci) คนปกตจงมยน อย 2 ค หรอ 4 ยน ( / )

ยนทควบคมการสรางโกลบนชนด อยบนแขนขางสนของโครโมโซมคท 11 ในสวนฮโมโกลบน -globin chain เปนสวนประกอบของ HbA ( 2 2) คนปกตมยน อย 1 ค หรอ 2 ยน (/)

ธาลสซเมยเกดจากความผดปกตททำาใหมการสงเคราะหสายโกลบนลดลงหรอสงเคราะหไมไดเลยโดยทโครงสรางของสายโกลบนยงปกต สวน abnormal hemoglobin หรอ Hemoglobinopathy เปนความผดปกตของการสงเคราะหสายโกลบนทมโครงสรางหรอชนดของกรดอะมโนของสายโกลบนผดปกตไป อยางไรกดฮโมโกลบนผดปกตบางชนดนอกจากจะมโครงสรางหรอชนดของ


P a g e | 23

amino acid เปลยนแปลงแลวปรมาณทถกสรางขนมากนอยกวาปกตดวยฮโมโกลบนผดปกตนนจงมผลเหมอนธาลสซเมยดวย เชน Hb E, Hb Constant spring ฮโมโกลบนผดปกตเหลานเมอมปฏสมพนธกบยนธาลสซเมยทอยบนตำาแหนง (locus) เดยวกนจะทำาใหเกดโรคธาลสซเมยขนได เชน Hb H disease ( thalassemia 1 /Hb constant spring) หรอ ( - - / CS) , -thalassemia/HbE หรอ (/E) เปนตน

- ภาพประกอบ 1 : รป ตำาแหนงและชนดของการสรางสายโกลบนในแตละชวงอาย และแผนผงรป heme


P a g e | 24

15

5.5.3.3กลไกทเปน



(Text 1)กลไกทเปนสาเหตของการเกดธาลสซเมย

(Sound )-


3 3

5

4

สวนนใชรวมกน ระหวางสวนท 4 และ 5

1

2

P a g e | 25

สาเหตของการเกดธาลสซเมย

Text 1 และทำาใหคำาดงน เปนปมเพอกดแลวแสดงขอความพรอมภาพประกอบในแตละขอได

- Gene deletion

- Transcription defect

- RNA processing defect

- Nonfunctional mRNA

- RNA cleavage และ polyadenylation mRNA

- Cap site effect

1. Gene deletion 2. Transcription defect 3. RNA processing defect 4. Nonfunctional mRNA 5. RNA cleavage และ

polyadenylation mRNA 6. Cap site effect

สวน Hb constant spring (Hb CS) เกดจาก base substitution ท terminator codon ของ 2 – globin เปลยนจาก UAA เปน CAA ทำาใหมการสรางกรดอะมโนออกไปอก 31 ตว CS

ถกทำาลายดวยเอนไซมไดงายและสราง CS ไดนอยลงจงพบ Hb CS ( CS 2 2) เพยงเลกนอยในผทเปน heterozygote ในขณะท homozygous Hb CS สรางสาย -globin ปกตไดจาก 1–gene เทานน จงมปรมาณนอยและสาย CS ทผดปกตจะไปจบทผนงเมดเลอดแดง ทำาใหเกดพยาธสภาพตอเมดเลอดแดงและมอาการซดเหลองตบและมามโตได

-thalassemia ความผดปกตสวนใหญเปน point mutation ทำาใหมเบสเปลยนแปลงไป (base substitution) ซงอาจเปนการขาดหายไปหรอเกนมา


P a g e | 26

ทำาใหการสรางสาย -globin นอยลงถานอยลงจนกระทงไมสรางเลยเรยกวา O –thalassemia ถายงมการสรางอยบางเรยกวา + -thalassemia

Hb E เปน Hb ผดปกต (abnormal hemoglobin หรอ hemoglobinopathy) ทพบบอยในประเทศไทย เกดจากรหสของกรดอะมโนตำาแหนงท 26 ของ -globin เปลยนจาก GAG (glutamic acid) เปน AAG (lysine) แต E gene จะมคณสมบตเหมอน +-thalassemia คอมการสรางสาย -globin ได (แตเปน E -globin)

ภาพประกอบ 1- ภาพประกอบ

จากอาจารย

(Animation 2)เมอผเรยนกดทปมขอความใหแสดงรายละเอยดพรอมภาพประกอบ 1 ในแตละขอนน

(Text 2)1. Gene deletion เนอยนขาดหายไป ทำาให

ไมมการสราง RNA เปนสาเหตทสำาคญของ -thalassemia

2. Transcription defect ถา mulation เกดท promotor region จะทำาใหการสราง RNA นอยลงเปนสาเหตสำาคญของ + -thalassemia

3. RNA processing defect ทำาใหมการสราง RNA (mRNA) นอยลงหรอไมสรางเลย

(Sound)-


P a g e | 27

4. Nonfunctional mRNA เกดจาก nonsense mutation หรอ frameshift mutation ทำาใหtranslation สนสดลงกอนทจะสงเคราะหโกลบนไดครบสาย ทำาใหสายโกลบนสนกวาปกตและถกทำาลายไปเปนสาเหตสำาคญของ 0 – thalassemia

5. RNA cleavage และ polyadenylation mRNA ทสงเคราะหในนวเคลยสจะผานออกมายงไซโตพลาสซมไดจะตองมการเตม adenylic acid (A) ทดาน 3 หลาย ๆตวเรยกวา poly(A) tail ซงเปนตวปองกนไมให mRNA ถกยอยสลายระหวางการเคลอนผานผนงนวเคลยส mutation บรเวณนจงทำาให mRNA ผานออกมายง cytoplasm นอยลง 6. Cap site effect การเปลยนแปลงของเบสบรเวณ cap site ทำาให RNA ขาด capping ซงเปนบรเวณท ribosome จะเขามาจบและเรมเกด translation ในไซโตพลาสซม ทำาใหการสรางสายโกลบนลดนอยลง



P a g e | 28

ภาพประกอบจากอาจารย

16

5.5.3.4อาการทางคลนค


(Animation 1)เมอผเรยนกดทปม text “Increase red blood cell destruction” ใหแสดงขอความตาม Text 1

(Text 1)โรคธาลสซเมยเกดจากยนผดปกตทำาใหมการส

รางฮโมโกลบนลดลงดงกลาวทำาใหเกดพยาธสภาพกบเมดเลอดแดงทำาใหเมดเลอดแดงแตกงายถกทำาลายตงแตในไขกระดก หรอถกจบกนเรวขนในกระแสเลอดเกดภาวะซดเรอรง เหลอง ตบมามโต และภาวะแทรกซอนอนตามมา แพทยสามารถใหการวนจฉยโรคธาลสซเมยจากประวตซดเรอรง และเนองจากโรคธาลสซเมยเปนโรคพนธกรรม ผปวยมกมประวตครอบครววามญาตพนองมอาการในลกษณะเดยวกน ประกอบกบการตรวจรางกายพบวาซด ตาเหลอง มการเปลยนแปลงของใบหนา ตบโต มามโต และการตรวจทางหองปฏบตการพบระดบของ

(Sound )-


P a g e | 29

hemoglobin/hematocrit ตำา ในรายทมอาการรนแรงอาจจำาเปนตองใหการรกษาโดยใหเลอด ใหยาขบเหลก ตดมาม หรอใหการรกษาอนๆ


(Animation 2)แสดงขอความตาม Text 2 และทำาคำาวา “1. แอลฟาธาลสซเมย และ ” “2. เบตาธาลสซเมย ” ใหเปนปม เพอใหกดดรายละเอยดเพมเตมในแตละขอได

(Text 2) โรคธาลสซเมยทพบบอยในประเทศไทยม 2 กลม ไดแก

1. แอลฟาธาลสซเมย 2. เบตาธาลสซเมย

นอกจากนยงพบชนดทเปนแอลฟาผสมเบตาธาลสซเมย เชน AEBart’s disease, EFBart’s disease สวนในทางคลนกโรคธาลสซเมยแบงออกไดหลายชนดตามความรนแรงดงน

(Sound )-


(Animation 3)เมอผเรยนกดทคำาวา “1. แอลฟาธาลสซเมย และ ” “2. เบตาธาลสซเมย ” ใหแสดงรายละเอยดเพมเตมของแตละขอได ตาม Text 3

(Text 3)1. แอลฟาธาลสซเมย เปนโรคธาลสซเมยทมการลด

ลงของสายโกลบนทเรยกวาแอลฟา ทพบบอยม 2 ชนด คอ

1.1 Hemoglobin Bart’s disease 1.2 Hemoglobin H disease 2. เบตาธาลสซเมย เปนโรคธาลสซเมยทมการลดลงของสายโกลบนท เรยกวาเบตา ทพบบอยม 2 ชนด เชนกน คอ

(Sound )-


P a g e | 30

2.1Beta-thalassemia major หรอ Homozygous beta-thalassemia หรอ Cooley’s anemia 2.2 Beta-thalassemia/Hemoglobin E disease

17

5.5.3.4.1โรคธาลสซเมยแบงตามความรนแรง


(Animation 1)แสดงขอความตาม Text 1 และทำาคำาวา “Thalassemia Minor”, “Thalassemia Intermedia” และ “Thalassemia Major” ใหเปนเมนซงสามารถกดไปยงหนาเนอหานนๆ ได

(Text 1) นอกจากนยงพบชนดทเปนแอลฟาผสมเบตาธาลสซเมย เชน AEBart’s disease, EFBart’s disease สวนในทางคลนกโรคธาลสซเมยแบงออกไดหลายชนดตามความรนแรงดงน

- Thalassemia Minor- Thalassemia Intermedia- Thalassemia Major

(Sound )-

18

5.5.3.4.1.1Thalassemia Minor


(Animation 1)แสดงขอความตาม Text 1 พรอมภาพประกอบ 1

(Text 1)Thalassemia Minor เปนผทไมมอาการทางคลนกไมตองรบการรกษาพยาบาลแตควรไดรบคำาแนะนำาทเหมาะสมเกยวกบการมคครองและการมบตร ไดแก ผทเปนพาหะซงมยนธาลสซเมยอยเพยงขางเดยวของโครโมโซม

(Sound )-


P a g e | 31

(hetrozygote หรอ trait)


19

5.5.3.4.1.2Thalassemia Intermedia



(Text 1)Thalassemia Intermedia เปนกลมผปวยทมอาการปานกลางไมจำาเปนตองไดรบเลอดเปนประจำากมชวตตามปกตได แตอาจมอาการผดปกตบางอยางเชน ซดปานกลาง Hb ประมาณ 8-10 gm/dL ตาเหลอง อาจพบนวในถงนำาด กระดกพรน/บาง และมภาวะเหลกเกนเมออายมากขน ผปวยกลมนตองการคำาแนะนำาและการรกษาทถกตอง เชน การใหเลอด การตดมาม และการใหยาขบเหลก (iron chelator) ในรายทมภาวะเหลกเกน ผปวยในกลมนอาจเกดจากความผดปกตของยนไดหลายชนด เชน -thalassemia/Hb E บางสวน โรค AE Bart’s โรค homozygous Hb Constant spring และ Hb H disease เปนตน

(Sound )-


P a g e | 32

สำาหรบ Hb H disease ผปวยสวนใหญทเปนโรคนอาการไมรนแรง โดยทวไปผปวยจะมการเตบโตทปกต รปรางหนาตาปกต ตบมามโตไมมาก ขนาดประมาณ 2-3 ซม. แตบางรายคลำาไมพบมาม เหลองเลกนอย ไมมการเปลยนแปลงของกระดกในภาวะปกตไมตองพบแพทยแตปญหาแทรกซอนทสำาคญคอ hemolytic crisis ซงเกดในภาวะเครยดโดยเฉพาะจากโรคตดเชอ ทำาใหไขสงและเมดเลอดแดงแตกมากขน ฮโมโกลบนจะลดลงอยางรวดเรวจนทำาใหเกดอาการแทรกซอนอน เชน ชอค หวใจลมเหลว สมองขาดออกซเจน ซงตองรบรกษาโดยการใหเลอด และรกษาการตดเชอ โดยใหยาปฏชวนะทเหมาะสมและยาลดไข เปนตน



2 5.5.3.4. ภาพประกอบ 1 (Animation 1) (Text 1) (Sound )


P a g e | 33

0 1.3Thalassemia Major


แสดงขอความตาม Text 1 พรอมภาพประกอบ 1 และทำาคำาวา ”Hb Bart’s hydrops fetalis”, “Homozygous -thalassemia” และ “-Thalassemia/HbE (บางสวน)” ใหเปนปมสามารถกดเพอแสดงรายละเอยดเพมเตมได

Thalassemia Major ผปวยกลมนมอาการรนแรงมาก ไดแก

- Hb Bart’s hydrops fetalis- Homozygous -thalassemia- -Thalassemia/HbE (บางสวน)

-




(Animation 2)เมอผเรยนกดทคำาวา “- Hb Bart’s hydrops

(Text 2) Hb Bart’s hydrops fetalis เปนผปวยทอาการรนแรงทสดซงจะตายหมดกอนคลอดหรอ

(Sound )-


P a g e | 34

fetalis” ใหแสดงขอความตาม Text 2

ภายหลงคลอดไมกนาท เพราะไมมฮโมโกลบนปกตทจะนำาพาออกซเจนไปเลยงเนอเยอตาง ๆ ได เดกจะซด บวม ตบมามโตมากและรกใหญ และมปญหาตอมารดาคอมกมอาการครรภเปนพษ (Toxemia of pregnancy)

ภาพประกอบ 2- แผนภมท 1

กลไกการเกดพยาธสภาพตางๆ ในผปวยธาลสซเมย

(Animation 3)- เมอผเรยนกดท

คำาวา “Homozygous -thalassemia” และ “-Thalassemia/HbE (บางสวน)” ใหแสดงขอความตาม Text 3

- มแถบปม แผนภมท “ 1”

ใหผเรยนสามารถ Roll over แลวแสดงราย

(Text 3)-thalassemia major ไดแก ผปวย

Homozygus -thalassemia และผปวย -thalassemia/Hb E บางสวนซงผปวยจะมอาการซดมาก ฮโมโกลบนตำาประมาณ 3-4 gm/dL และอาจมอาการตงแตอาย 1-2 ป ตองไดรบเลอดเปนประจำา รางกายเจรญเตบโตชา มามโตมภาวะเหลกสะสมตามอวยวะตาง ๆ ในรางกายถาผปวยไมไดรบเลอดอาจมอาการเปลยนแปลงของกระดกทเหนไดชดคอ กระดกแกมนน ตาหาง ดงจมกแฟบ กะโหลกศรษะยนยาวและอาจนนสงขนไป มความผดปกตของเอกซเรยกระดกศรษะ (film skull) เรยกวา “hair on end” appearance นอกจากนจะพบวามการเจรญเตบโตชา กระดกพรนและบาง และอาจเกดภาวะแทรกซอนบางอยางเชน การตดเชอโรคตาง ๆ งายกวาเดกทวไป มกถงแกกรรมเนองจากการตดเชอหรอภาวะหวใจลมเหลวตงแตอายยงนอย

(Sound )-


P a g e | 35

ละเอยดตามภาพประกอบ 2 ได

ภาพประกอบ 2 - แผนภมท 1 กลไกการเกดพยาธสภาพตางๆ ในผปวยธาลสซเมย


P a g e | 36

21

5.5.3.5พยาธ



(Text 1)พยาธสรรวทยา1. AIHA

(Sound )-


P a g e | 37

สรรวทยา Text 1 โดยทำาให text ขอ 1 – 15 เปนปมสามารถกดแลวแสดงรายละเอยดของเนอหานนๆ ได

2. การเปลยนแปลงของกระดก3. Extramedullary hematopoiesis4. Gallstone5. Hemolytic crisis in Hb H disease6. Hypersplenism7. แผลเรอรงทขา8. ความผดปกตของวตามนและเกลอแร9. ภาวะแทรกซอนหลงการตดมาม10. ความดนโลหตสงหรอชกหลงไดรบเลอด11. การตดเชอ12. ความผดปกตระบบหวใจและหลอดเลอด13. การเพมขนของเกลดเลอดและความผดปกต

ในกระบวนการหามเลอด14. ภาวะเหลกเกน15. Terminal wasting stage


text ขอ 2 เปนภาพเอกซเรย

(Animation 2)- เมอกดทปมคำา

ใดใหแสดงรายละเอยดเนอหาของแตละขอตาม Text 2

(Text 2)1. AIHAเนองจากมการเปลยนแปลงทผนงของเมดเลอดแดงอาจทำาใหพบ Coombs’ test positive ไดแตในบางรายพบ Coombs’ test positive รนแรงและผปวยมอาการของ autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ได การรกษาเหมอนกบใน AIHA จากสาเหต

(Sound )-


P a g e | 38


text ขอ 3 เปนภาพคน

- โดยเมอกดขอ 2 คำาวา “การเปลยนแปลงของกระดก ” ใหแสดง text พรอมภาพประกอบ 1

- โดยเมอกดขอ 3 คำาวา “Extramedullary hematopoiesis” ใหแสดง text พรอมภาพประกอบ 2

อน ๆ2. การเปลยนแปลงของกระดกเนองจากภาวะซดเรอรงจากเมดเลอดแตกงาย ทำาใหมการเพมขนของมวลไขกระดกอยางมากและเกดพยาธสรรวทยาหลายอยาง เชน กระดกเสยรปทรง แคระแกรน เพราะสญเสยสารไปใชในการสรางเมดเลอดมาก การม extramedullary hemopoiesis ทำาใหกระดกแตกหกงายกวาปกต เกดภาวะเหลกเกนเนองจากมเนองจากดดซมเพมขนทำาใหเมตาบอลสมของกระดกผดปกต นอกจากนธาตเหลกทมจำานวนมากเกนไปในผปวยธาลสซเมยจะไปเกาะทอวยวะตางๆ เชน ตอมใตสมอง ทำาใหการเจรญเตบโตรวมทงพฒนาการทางเพศชากวาปกต

3. Extramedullary hematopoiesisทพบบอยทสดคอ ตบและมามนอกจากนแลวอาจพบกอนบรเวณ paravertebra ในบางรายกอนกไปกดไขสนหลงทำาใหผปวยมอาการ paraplegia หรอ paraparesis ตามมาได

4. Gallstone ผปวยธาลสซเมยมการทำาลายเมดเลอดแดงมากกวา


P a g e | 39

ปกต ซงทำาใหเกดเปนนวสะสมในถงนำาด เกดการอดตนและมถงนำาดอกเสบเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยมากในผปวยธาลสซเมย ทง Hb H diseae และ -Thalassemia/HbE disease และทำาใหเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงตามมาคอ ascending cholangitis

5. Hemolytic crisis in Hb H diseaseเกดเนองจาก HbH (4) ไมเสถยร เมออณหภมรางกายสงขน หรอมการตดเชอ จะทำาให HbH ตกตะกอน (inclusion bodies) ทำาใหเมดเลอดแดงแตกอยางรวดเรว

6. Hypersplenismผปวยธาลสซเมยจะมตบมามโตเพอชวยสรางเมดเลอดชดเชย แตผปวยบางรายจะมมามโตมากและมามทโตจะทำาลายเมดเลอดแดง เมดเลอดขาวและเกลดเลอด ทำาใหเกดภาวะซด เมดเลอดขาว และเกลดเลอดตำา ซงเรยกภาวะนวา hypersplenism วนจฉยโดย - พบเมดเลอดตำาสองชนดขนไป (bicytopenia)

- พบมามโต


P a g e | 40

- ไขกระดกสรางเซลลไดปกตหรอเพมขน- ตดมามแลวภาวะเมดเลอดตำาดขน

7. แผลเรอรงทขาผปวยธาลสซเมยอาจมแผลเรอรงทบรเวณตาตม (medial malleolus) ยงไมทราบพยาธกำาเนดทชดเจนแตคาดวาอาจเกดจาก vascular insufficiency การขาดสารอาหารบางอยาง เชน สงกะส หรออาจเกดจากความผดปกตของเมดเลอดแดงจงนำาออกซเจนไปเลยงสวนตางๆไดนอยกวาปกต ไมมการรกษาเฉพาะ นอกจากรกษาเหมอนแผลทว ๆ ไป

8. ความผดปกตของวตามนและเกลอแรพบมระดบสงกะส วตามนซ วตามนอ และซลเนยมในเลอดตำา

9. ภาวะแทรกซอนหลงการตดมามในผปวยทมามโตมากจนทำาใหเกดปญหาแนนอดอดในทอง, hypersplenism หรอ splenic infarction การตดมามจะชวยบรรเทาอาการตางๆลงได แตการตดมามไมไดทำาใหหายจากโรคธาลสซเมย และการตดมาม


P a g e | 41

ยงทำาใหเกดภาวะแทรกซอนเชน เกลดเลอดสงมาก มโรคตดเชอเพมขนและอาจรนแรง เชอทพบไดแก GNB, Streptococcus, Haemophilus เปนตน จงแนะนำาใหผปวยหลงตดมามจงตองมยาปฏชวนะสำารองตดตวไวตลอดเวลา เวลามไขใหรบประทานยาลดไขและยาปฏชวนะแลวมาพบแพทย

10. ความดนโลหตสงหรอชกหลงไดรบเลอดพบในผปวยธาลสซเมยทไดรบเลอดตงแต 2 ถงขนไปในเวลาใกลเคยงกน อาจพบมความดนโลหตสงและม hypertensive encephalopathy โดยมอาการปวดศรษะ ชก และเสยชวตได อาการนจะเกดระหวางใหเลอด หลงใหเลอด หรอ 2 สปดาหได สาเหตยงไมทราบแนชด ควรใหเลอดชา ๆ ตดตามความดนโลหตระหวางและหลงใหเลอดเปนเวลา 2 สปดาห ถาพบความดนสงใหรบใหยาลดความดน

11. การตดเชอพบไดทงหลงตดมามและยงไมไดตดมาม กลไกททำาใหการตดเชอเพมขนในผปวยทยงไมไดตดมามยงไมทราบชดเจน นอกจากนยงพบการตดเชอรา Pythium insidiosum ซงมการตดเชอเขาถงในผนงหลอดเลอด


P a g e | 42

แดง

12. ความผดปกตระบบหวใจและหลอดเลอดปญหาทางเยอหมหวใจและหวใจพบในผปวยธาลสซเมย ไดแกPericarditis เนองจากการตดเชอทยงไมทราบแนชดคาดวาเปนเชอไวรสCongestive heart failure เนองจากซดมากหรอมภาวะเหลกเกน หรอม chronic constrictive pericarditis หรอเกด cor pulmonale, arrythmia เนองจากมเหลกเกาะในหวใจมากและกระทบตอ conducting system

13. การเพมขนของเกลดเลอดและความผดปกตในกระบวนการหามเลอดพบไดบอยในผปวยธาลสซเมยหลงตดมาม คอ เกลดเลอดสงทำาใหเกด pulmonary occlusion เปน thrombosis หรอ embolism ทำาใหเกด hypoxemia หรอถารนแรงจะเหน cyanosis ได

14. ภาวะเหลกเกน ผวหนง สคลำา เนองจากเหลกกระตนใหเกดการ


P a g e | 43

สรางเมลานนมากขน หวใจ ทำาใหเกดพงผดเปนสาเหตสำาคญททำาใหเกดหวใจวายระบบตอมไรทอ ทำาใหเกด hypogonadism และเกดเบาหวานในรายทมภาวะเหลกเกนมาก ตบ พบพงผดมากนอยตามภาวะเหลกเกน แตไมมอาการของ cirrhosis

15. Terminal wasting stage ในระยะทผปวยธาลสซเมยมเหลกเกนมาก จะมอาการผอมลงนำาหนกลด ผวหนงแหงดำาคลำา กนไดนอย มกตรวจพบเบาหวานและมอาการหวใจลมเหลว ผปวยนอนอยกบเตยงเคลอนไหวไดนอยเรยกวา terminal wasting stage ซงไมนานกถงแกกรรมเนองจากโรคตดเชอแทรกซอนหรอหวใจลมเหลว

22

5.5.3.6การวนจฉยโรคธาลสซเมย



(Text 1)การวนจฉยโรคธาลสซเมยตองอาศยหลายๆ ปจจยมาประกอบกน ไดแก

- อาการและอาการแสดง ไดแก ซดเรอรง เหลอง และการมตบมามโต

- การศกษาประวตครอบครว (Family Study)

(Sound )-


P a g e | 44

วามผเปนโรคนในครอบครวหรอไม- การตรวจเพมเตมทางโลหตวทยา ไดแก การ

ตรวจ CBC การดเสมยรเลอด และการตรวจชนดของฮโมโกลบน


23

5.5.3.7การรกษา


(Animation 1)แสดงขอความตาม Text 1 และทำาปมคำาวา การใหคำาแนะนำา“ปรกษาและการดแลรกษาทวไป ” , “การใหเลอด ” การตดมาม”,“การรกษาโดยการทำา stem cell transplantation”, “การรกษาโดยวธใหมอน ๆ ” และคำา

(Text 1) วตถประสงคในการรกษาผปวยโรคธาลสซเมยคอ ใหผปวยหายจากโรคแตเนองจากโรคธาลสซเมยมหลายชนดและการรกษาใหหายขาดจากโรคในปจจบนคอ การปลกถายไขกระดก (bone marrow transplantation หรอ stem cell transplantation) มโอกาสหายขาดได 70-80 % แตยงมขอจำากดหลายประการ เชน ผปวยธาลสซเมยทจะไดผลดจากการปลกถายไขกระดกจะตองเปนผปวยอายนอย ตบมามไมโตมาก การไดรบเลอดควรไดรบเลอดทมเมดเลอดขาวตำาหรอกรองเอาเมดเลอดขาวออก และไดยาขบเหลกทเพยงพอ ตองมผใหไขกระดก

(Sound )-


P a g e | 45

วา “การใหยาขบเหลก ” สามารถกดแลว link ไปสหนาเนอหานนๆ ได

เปนญาตสายตรงมเอชแอลเอเขากนได (matched related donor) ปลอดจากเชอไวรสตบอกเสบและโรคเอดส นอกจากนการปลกถายไขกระดกยงเปนการรกษาทตองการคาใชจายมาก และอาจมผลแทรกซอนระหวางการปลกถายไขกระดกไดมากพอควร ดงนนการรกษาสวนใหญสำาหรบผปวยธาลสซเมยในปจจบนจงเปนการรกษาเพอประคบประคองและระวงไมใหเกดภาวะแทรกซอนเทานน

การเลอกวธการรกษาขนกบความรนแรงของโรค ความเขาใจและ

ความพรอมของผปวย หลกการหรอวธการรกษาผปวยธาลสซเมย คอ

1. การใหคำาแนะนำาปรกษาและการดแลรกษาทวไป

2. การใหเลอด3. การตดมาม4. การรกษาโดยการทำา stem cell

transplantation5. การรกษาโดยวธใหมอน ๆ 6. การใหยาขบเหลก


P a g e | 46

24

5.5.3.7.1การใหคำาแนะนำาปรกษาและการดแลรกษาทวไป


(Animation 1)เมอผเรยนกดทคำาวา “การใหคำาแนะนำาปรกษาและการดแลรกษาทวไป“ ใหแสดงขอความตาม Text 1

(Text 1) คอ ใหคำาอธบายเกยวกบสาเหตของโรค การดำาเนนโรค และการปฏบตตวทเหมาะสมใหผปวยและญาตเขาใจ ใหดแลรกษาสขอนามยทด เชน ควรรบประทานอาหารทมโปรตนสง หลกเลยงการตดเชอ หลกเลยงอาหารทธาตเหลกสง ควรใหยาโฟลกรบประทานเปนประจำา แนะนำาใหผปวยรจกรกษาตวเองอยางงายๆ เชนเวลามไขกรบประทานยาลดไข หรอรบไปพบแพทยกรณรสกเพลยมากกวาปกต สำาหรบผปวยทตดมามแลวการตดเชอสามารถทำาใหเกดอาการรนแรงและทำาใหเสยชวตไดรวดเรว ควรใหรบประทานยาปองกนการตดเชอ (Penicillin 125-250 mg. 1 เมด เชา-เยน) เปนตน

(Sound )-

25

5.5.3.7.2การใหเลอด


(Animation 1)- เมอผเรยนกดท

คำาวา “การใหเลอด“ ใหแสดงขอความตาม Text 1

- ทำาคำาวา “ใหเพอชดเชย ”และคำาวา “ใหเพอรกษาระดบ

(Text 1) ผปวยโรคธาลสซเมยจะซดเรอรง ตองใหเลอดในรปเมดเลอดแดงเขมขน (packed red cell) เพอใหระดบ Hb สงพอ ในรายทผปวยซดมาก ควรใหเลอดเพอใหระดบ Hb สงพอทจะหายจากภาวะขาดออกซเจน นอกจากนในเดกจะทำาใหรางกายเจรญเตบโตปกต ไมมการเปลยนแปลงของกระดก มามไมโต และการดดซมเหลกจากลำาไสจะลดลง การใหเมดเลอดแดงทพรองเมดเลอดขาว (leukocyte poor packed red cell: LPRC) จะชวยลดภาวะแทรกซอนเรองการมไข

(Sound )-


P a g e | 47

ฮโมโกลบน ”เมอกดแลวใหแสดงรายละเอยดเพมเตมได

(febrile non-hemolytic transfusion reaction)

การใหเลอดแบงเปน 2 ประเภท ตามวตถประสงค คอ

1) ใหเพอชดเชย2) ใหเพอรกษาระดบฮโมโกลบน

แตอยางไรกตาม ไมวาจะใหเลอดโดยวธใดกตามตองคำานงถงผลเสยจากการใหเลอดกอนทจะพจารณาใหเลอดดงตอไปนดวย


(Animation 2)เมอกดทคำาวา “ใหเพอชดเชย ” และคำาวา “ใหเพอรกษาระดบฮโมโกลบน ” ใหแสดงรายละเอยดเพมเตมในแตละขอตาม Text 2

(Text 2)1) ใหเพอชดเชยใหผปวยสามารถทำางานไดตามปกต ไมมอาการจากภาวะเลอดจาง มกใหเลอดเมอระดบฮโมโกลบนตำากวา 5-6 gm/dl 2) ใหเพอรกษาระดบฮโมโกลบนไวไมใหนอยกวา 8 หรอ 10 gm/dl เรยกวา Hypertransfusion วธนจะทำาใหผปวยมการเจรญเตบโตไดตามปกต ชลอการโตของตบและมาม ไมมการเปลยนแปลงของใบหนาหรอมกนอยมาก และลดการดดซมของเหลกจากลำาไส การใหเลอดตองใหทก 4-6 สปดาห และผปวยควรไดรบการรกษาโดยใหยาขบเหลกรวมดวย เพราะการใหเลอดแบบ

(Sound )-


P a g e | 48

นจะทำาใหเกดภาวะเหลกเกน (Hemochromatosis) ไดรวดเรวขน

26

5.5.3.7.2.1ปญหาและภาวะแทรกซอนจากการใหเลอด



(Text 1)ปญหาและภาวะแทรกซอนจากการใหเลอด 2.1 Febrile non-hemolytic transfusion reaction (FNHTR) ในผปวยทไดรบเลอดซำา ๆ มอตราเสยงตอการเกด FNHTR เนองจากมการปนเปอนของเมดเลอดขาว ทำาใหเกดการสรางภมตานทานตอเมดเลอดขาว (Alloantibody)การแกไขคอ เชดตว ใหยาลดไขใหยาแกแพ (antihistamine) และใหยาปองกน ในการใหเลอดครงตอไปพจารณาให LPRC 2.2 Post-transfusion hypertension และ post-transfusion convulsion พบในขณะใหเลอดหลงใหเลอดหมดทนทหรอนาน 2 สปดาหกได การปองกนคอ ใหเลอดชา ๆ ตดตามอาการระหวางและหลงใหเลอด 2.3 ภาวะเหลกเกนทำาใหมภาวะแทรกซอน เชน โรคตบแขง ตวเลกแกรน เบาหวานเปนตน ฉะนนในผปวยทไดรบ hypertransfusion หรอผปวยทธาตเหลกเกน ควรไดรบยาขบธาตเหลกรวมไปดวย

(Sound )-


P a g e | 49

นอกจากนยงพบภาวะแทรกซอนอนๆ ทเกดจากการใหเลอดได ไดแก allergic reaction to plasma component, alloimmunization to minor blood group antigen และ transmission of infection (ไดแก Hepatitis B, C, Syphylis, AIDS, cytomegalovirus และการตดเชอมาลาเรย

27

5.5.3.7.3การตดมาม



(Text 1)พจารณาตดมามในผปวยทมขอบงชคอ ก.ขนาดมามโตมากจนกดเบยดอวยวะขางเคยงรนแรง หรอทำาใหเกดอาการแนนอดอดทองมาก ข.มภาวะ hypersplenism ซงกรณนควรตดมามในรายทตองใหเลอดมากกวา 1.5 เทา ของปกต เนองจากภายหลงตดมามจะพบภาวะแทรกซอนได เชน การตดเชอ capsulated bacteria ไดมากขน ไดแก Klebsiella, E. coli, Streptococcal pneumoniae , H. influenza, N. meningitidis เปนตน

ผปวยเดกทกรายควรไดรบ Penicillin (125-250 mg) 1 เมด เชา เยน เพอปองกนการตดเชอ–นอกจากนควรพจารณาใหวคซนปองกนการตดเชอ คอ

(Sound )-


P a g e | 50

Haemophilus influenza vaccine และ Pneumococcal vaccine ดวย นอกจากนการตดมามทำาใหเกลดเลอดมปรมาณสงมากขนจงมโอกาสเกดลมเลอดอดตนได ดงนนอาจพจารณาให aspirin (Baby ASA วนละ 1 เมด) เพอปองกนภาวะ thrombosis โดยเฉพาะกรณทมเกลดเลอดสงเกน 1,000,000/mm3 ดวย

28

5.5.3.7.4การรกษาโดยทำา stem cell transplantation



(Text 1)ตองคดเลอกผปวยทจะทำาการรกษาโดยวธน ตามทไดกลาวมาแลวคอ ก. เปนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง เนองจากมผลแทรกซอนจากการรกษาโดยวธนไดมาก ข. อายนอยหรอยงไมมภาวะแทรกซอน เพราะคนทมสขภาพดจะทนตอภาวะแทรกซอนไดดกวา ค. ม HLA-matched donor

(Sound )-

29

5.5.3.7.5การรกษาโดยวธอนๆ



(Text 1) ก. Hb F stimulation โดยยาทมผลกระตน hemoglobin F ไดแก 5-azathitidine, hydroxyurea เปนตน ข. Gene therapy

(Sound )-

30

5.5.3.7.6



(Text 1) ดงทไดกลาวขางตนแลววาโรคธาลสซเมยเปน

(Sound )-


P a g e | 51

การใหยาขบเหลก

Text 1 และทำาคำาวา “ขอบงชในการใหยาขบเหลก และคำาวา ”“ขอจำากดในการใหยาขบเหลกชนดฉด” ใหสามารถกดแลวแสดงขอความของแตละคำาตาม Text 2

โรคททำาใหผปวยมอาการซดเรอรง ตองไดรบเลอดบอยๆ นอกจากนผปวยโรคธาลสซเมยยงมการดดซมธาตเหลกจากลำาไสเพมขนดวย จงทำาใหผปวยธาลสซเมยมกอยในภาวะทมธาตเหลกเกน ขณะนยาขบเหลกทใชม 2 ชนด คอ ชนดฉด ไดแก ยา desferioxamine (Desferal) และชนดรบประทาน ไดแก 1,2-dimethyl-3-hydroxypyridine-4-one ( deferiprone, L1) แตยาขบเหลกชนดรบประทานยงมปญหาเรองผลขางเคยงหากใชในการรกษาตองตดตามอยางใกลชดและยงไมไดมทใชทวไป สำาหรบยาขบเหลกชนดฉด หรอ Desferioxamine นน ขนาดยาทใหคอ 20-60 mg/kg/day (ประมาณ 5-10 ml.) ใหหยดเขาใตผวหนง (subcutaneous route) หรอหยดเขาหลอดเลอดดำา (continuous intravenous infusion) ในเวลา 8-12 ชวโมง ยาจะขบธาตเหลกออกมาทางอจจาระและปสสาวะ ทำาใหเหนปสสาวะเปนสสม การใหยาวตามนซขนาด 100 mg. ในวนทฉดยาจะชวยเพมการขบเหลกไดมากขน

- ขอบงชในการใหยาขบเหลก- ขอจำากดในการใหยาขบเหลกชนดฉด


P a g e | 52


(Animation 2)เมอกดทปมเมนคำาวา “ขอบงชในการใหยาขบเหลก” และคำาวา “ขอจำากดในการใหยาขบเหลกชนดฉด” ใหแสดงขอความของแตละคำาตาม Text 2

(Text 2) ขอบงชในการใหยาขบเหลก คอ ผปวยธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกน มระดบเฟอรตน (serum ferritin) เกน 1000 นาโนกรม/มลลลตร ควรใหยาขบเหลกใหระดบเฟอรตนอยในชวง 1000-2000 นาโนกรม/มลลลตร

ขอจำากดในการใหยาขบเหลกชนดฉด1) ราคาแพง2) มผลขางเคยง เชน เกดอาการแพบวมหรอแดงบรเวณทฉด หรออาจมผลตอประสาทตาและหได ถาใหปรมาณสงตดตอกนนานๆ

(Sound )-

31

5.5.3.8การปองกนและควบคมโรค



(Text 1) เนองจากโรคธาลสซเมยเปนโรคซงผปวยทเปนโรคจะมอาการเรอรงเกดปญหาทงตอตวผปวยเองและครอบครวอกทงยงคอนขางมขอจำากดในการรกษาใหหายขาด และเนองจากธาลสซเมยเปนโรคทถายทอดทางพนธกรรม ทำาใหเราทราบโอกาสของผทจะมบตรเกดโรคอยแลวดงนนนอกจากการรกษาควรใหความสำาคญในเรองการปองกนการเกดโรคดวย

(Sound )-

32

5.5.3.8.1Screeni



(Text 1) Screening for carrier หรอการตรวจ

(Sound )-


P a g e | 53

ng for carrier

Text 1 และทำาคำาวา “การทดสอบความเปราะของเมดเลอดแดงชนดหลอดเดยว”, “การทดสอบฮโมโกลบนไมเสถยรดวยวธดซไอพ”, “การตรวจชนดของฮโมโกลบนโดย hemoglobin electrophoresis” ใหสามารถกดแลวแสดงขอความของแตละคำาตาม Text 2 ได

กรองพาหะ โดยจดประสงคคอตรวจกรองพาหะในทกคนของประชากรเปาหมาย โดยเฉพาะคสามภรรยาเพอดวามความเสยงตอการมบตรเปนโรคหรอไม โดยวธทใชในการตรวจกรอง เชน

- การทดสอบความเปราะของเมดเลอดแดงชนดหลอดเดยว

- การทดสอบฮโมโกลบนไมเสถยรดวยวธดซไอพ- การตรวจชนดของฮโมโกลบนโดย

hemoglobin electrophoresis


(Animation 2)- เมอกดทปมเมน

คำาวา “การทดสอบความเปราะของเมดเลอดแดงชนดหลอดเดยว”,

(Text 2) การทดสอบความเปราะของเมดเลอดแดงชนดหลอดเดยว (one tube osmotic fragility test) เปนการทดสอบการแตกของเมดเลอดแดงในนำาเกลอเขมขน 0.36% ซงเมดเลอดแดงของคนปกตจะแตกหมด แตเมดเลอดแดงของผทเปนพาหะของโรคธาลสซเมยจะแตกไมหมด การตรวจนใหผลบวกในพาหะ

(Sound )-


P a g e | 54

“การทดสอบฮโมโกลบนไมเสถยรดวยวธดซไอพ และคำา”วา “การตรวจชนดของฮโมโกลบนโดย hemoglobin electrophoresis” ใหแสดงขอความของแตละคำาตาม Text 2

- เมอกดทคำาวา “การทดสอบความเปราะของเมดเลอดแดงชนดหลอดเดยว ” ใหแสดงขอความพรอม

ของ α-thalassemia 1 และ β-thalassemia รอยละ 93 และ 90 ตามลำาดบ และใหผลบวกลวงในคนปกตรอยละ 5

การทดสอบฮโมโกลบนไมเสถยรดวยวธดซไอพ (dichloro phenol-idol phenol (DCIP) precipitation test) วธการนใชตรวจหาฮโมโกลบนทไมเสถยร หลกการคอ ฮโมโกลบนทไมเสถยรจะสลายตวและตกตะกอนดวยส DCIP การตรวจคาดชนเมดเลอดแดง (red cell indices) ประกอบดวย MCV (mean corpuscular volume) , MCH (mean corpuscular hemoglobin) , MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) และ RDW ( red cell distribution width) ในพาหะของโรคธาลสซเมยจะมคา MCV และ MCH ตำา (< 80 fl. และ < 27 pg.) ยกเวนพาหะของ α-thalassemia 2 จะมคาปกตได

การตรวจชนดของฮโมโกลบนโดย hemoglobin electrophoresis สามารถยนยนการวนจฉยโรคธาลสซเมยไดเกอบทกชนด


P a g e | 55

ภาพประกอบ 1ภาพประกอบ 1


33

5.5.3.8.2การใหคำาแนะนำาทางพนธกรรม


(Animation 1)แสดงขอความตาม Text 1 และทำาใหขอ 2.1 และ 2.2 เปนปมกด ใหสามารถกดไปสรายละเอยดเพมเตมของแตละขอได

(Text 1) วตถประสงคของการใหคำาแนะนำาทางพนธกรรม คอ เพอใหขอมลเกยวกบทางเลอกตาง ๆ เพอหลกเลยงการมลกเปนโรคพนธกรรม 2.1 การประเมนอตราเสยง 2.2 การใหขอมลเกยวกบโรคและขอมลเกยวกบทางเลอก

(Sound )-


(Animation 2)เมอกดท ขอ “ 2.1 การประเมนอตราเสยง” ใหแสดงขอความตาม Text 2

(Text 2) 2.1 การประเมนอตราเสยง

(Sound )-


P a g e | 56

พรอมแสดงภาพประกอบ 1 ไดอะแกรม




(Animation 3)เมอกดท ขอ “ 2.2 การใหขอมลเกยวกบโรคและขอมลเกยวกบทางเลอก ให”แสดงขอความตาม Text 3

(Text 3) 2.2 การใหขอมลเกยวกบโรคและขอมลเกยวกบทางเลอกเพอหลกเลยงการมลกเปนโรคขอมลเกยวกบโรคตองอธบายถงอาการของโรค สาเหตททำาใหเกดโรค การดำาเนนโรค การรกษารวมถงปญหาและภาระทอาจเกดขนตอผปวยและครอบครว และทางเลอกเพอหลกเลยงการมลกเปนโรคคอ - การคมกำาเนด,รบเลยงบตรบญธรรม - เลอกใชบรการวนจฉยกอนคลอด และอาจทำาแทงถาลกเปนโรค - ผสมเทยม - ยอมรบไดหากมลกตามปกตแลวเปนโรค

(Sound )-

3 5.5.3.9 ภาพประกอบ (Animation 1) (Text 1) (Sound )


P a g e | 57

4 Megaloblastic anemia

- - - -

35

5.5.3.9.1บทนำา



(Text 1) เปนความผดปกตของเซลลทเกดเนองจากมกระบวนการสรางนวเคลยสทผดปกตไป แตการสรางและการเปลยนแปลงของไซโตพลาสซมของเซลลปกตด นอกจากความผดปกตจะพบในเมดเลอดอนๆ ดวย โดยทำาใหเกดความผดปกตทเรยกวา ineffective erythropoiesis คอ เซลลมลกษณะทผดปกตดงกลาว และสวนใหญถกทำาลายตงแตอยในไขกระดกยงไมออกมาในกระแสเลอด และยงพบวามความผดปกตของเซลลทมการแบงตวตลอดเวลา เชน gastrointestinal epithelial cells อกดวย

(Sound )-

36

5.5.3.9.2สาเหต


(Animation 1)-

(Text 1)-

(Sound )-

37

5.5.3.9.2.1สาเหตการเกดอาการ



ตารางท “ 1” และ ตารางท “ 2”

(Text 1) สาเหตการเกดอาการ megaloblastic anemias สวนใหญเนองจากการขาดวตามนบ 12 และกรดโฟลก ทเกดจากสาเหตตางๆ ดงในตารางท 1

- ตารางท 1

(Sound )-


P a g e | 58

- ตารางท 2 ภาพประกอบ

-(Animation 2)เมอกดทแถบปม

ตารางท “ 1” ใหแสดงแถบเมน (index) 3 แถบดงน + การขาดวตามนบ 12 + การขาดกรดโฟลก + สาเหตอน ๆตาม Text 2

(Text 2)ตารางท 1 สาเหตการเกด megaloblastic anemias

- การขาดวตามนบ 12- การขาดกรดโฟลก- สาเหตอนๆ

(Sound )-


(Animation 3)เมอกดทแถบเมน (index) คำาวา”การขาดวตามนบ 12” ใหแสดงขอความตาม Text 3

(Text 3)I. การขาดวตามนบ 12 (Cobalamin deficiency) A. Inadequate intake : มงสะวรต (พบนอย) B. Malabsorption - ขาด intrinsic factor ไดแก Pernicious anemia, Post-gastrectomy, Congenital absence of IF (พบนอย) - มความผดปกตท terminal

(Sound )-


P a g e | 59

ileum ไดแก Tropical และ Non-tropical sprue, Regional enteritis, Post-intestinal resection, Neoplasm หรอ Granulomatous disorder, Selective cobalamin malabsorption ( พบนอย) - มการแยงการดดซมวตามนบ 12 จาก พยาธ (Fish tapeworm) หรอ bacteria เชน กรณBlind loop syndrome - ยา : p-aminosalicylic acid, colchicine, neomycin C. สาเหตอน ๆ - Nitrous oxide - Transcobalamine II deficiency (พบนอย)


(Animation 4)เมอกดทแถบเมน (index) คำาวา”การขาดกรดโฟลก” ใหแสดงขอความตาม Text 4

(Text 4)II. การขาดกรดโฟลก A. Inadequate intake : alcoholics, teenagers, some infants and elderly, B. Increased requiredments : pregnancy, infancy, malignancy, increased hematopoiesis (chronic

(Sound )-


P a g e | 60

hemolytic anemias), chronic exfoliative skin disorders, hemodialysis C. Malabsorption : Tropical and Non-tropical sprue, ยาเชน phenytoin barbiturates, ethanol D. Impaired metabolism : (1) inhibitors of dihydrofolate reductase จากยาตาง ๆ ดงตารางท 2 เชน methotrexate, pyrimethamine, pentamidine เปนตน (2) alcohol (3) enzyme deficiencies (พบนอย) ไดแก dihydrofolate reductase


(Animation 5)เมอกดทแถบเมน (index) คำาวา”สาเหตอนๆ ” ใหแสดงขอความตาม Text 5

(Text 5)III. สาเหตอนๆ ของ megaloblastic anemia A. ไดรบยาทมผลตอ DNA metabolism (1) purine antagonists : 6-MP, azathioprine (2) pyrimidine antagonists : 5-FU, cytosine arabinoside (3) อน ๆ : procarbazine, hydroxyurea, acyclovir,

(Sound )-


P a g e | 61

Zidovudine B. metabolic disorders (พบนอย) : Hereditary orotic aciduria C. megaloblastic anemia of unknown etiology (1) refractory megaloblastic anemia (2) congenital dyserythropoietic anemia (3) Di Guglielmo’s syndrome {จดอยในกลม ANLL (M6)}


(Animation 6)เมอกดทแถบปม

ตารางท “ 2” ใหแสดงขอความตาม Text 6

(Text 6)Antifolates

Methotrexate, Pyrimethamine, Trimethoprim, Sulfasalazine, Purine analogs

Pyrimidine analogs6-MP, 6TG, Azathioprine, Acyclovir

Ribonucleotide reductase inhibitors5-FU, AZT

AnticonvulsantsHydroxyurea, Cytarabine

(Sound )-

38

5.5.3.9.3



(Text 1)กลไกการดดซมของวตามนบ 12 และกรดโฟลก

(Sound )-


P a g e | 62

กลไกการดดซมของวตามนบ 12 และกรดโฟลก

Text 1 และทำาใหคำาวา “วตามนบ 12” และ“กรดโฟลก เปนปม”สามารถกดแลวแสดงรายละเอยดเพมเตมได

- วตามนบ 12- กรดโฟลก

ภาพเคลอนไหว 1 ภาพประกอบจากอาจารย

(Animation 2)เมอกดทคำาวา วตาม“นบ 12” ใหแสดงรายละเอยดตาม Text 2 พรอมภาพเคลอนไหว 1

(Text 2) วตามนบ 12 พบวาอาหารทเปนแหลงของวตามนบ 12 คอ เนอสตวและผลตภณฑนม รางกายตองการวตามนบ 12 วนละประมาณ 2.5 มคก. เมออาหารถกยอยในกระเพาะอาหาร วตามนบ 12 จะแยกไปจบกบ R-binder protein เปน Cbl-R binder complex ซงเมอไปถงลำาไสเลกสวน deodenum R-binder จะถกยอยไปและ Cbl จะไปจบกบ intrinsic factor (IF) ทสรางมาจาก gastric mucosa เปน IF-Cbl complex และถกดดซมผาน epithelium ของลำาไสเลกสวน terminal ileum จากนนจงเขาสกระแสเลอดโดยเปลยนไปจบกบ Transcobalamin II (TC II) ซงเปนตวนำาวตามนบ 12 ไปเขาสเซลลลทวรางกาย เนองจากความตองการตอวนของวตามนบ 12 นอยมาก และรางกายมสะสมอย (Storage pool) ประมาณ 4 mg ดงนน การ

(Sound )-


P a g e | 63

ขาดวตามนบ 12 จนกระทงทำาใหเกดอาการ จะใชเวลานานประมาณ 3-6 ป

ภาพเคลอนไหว 1


ภาพเคลอนไหว 2ภาพประกอบจากอาจารย

(Animation 3)เมอกดทคำาวา “กรดโฟลก ใหแสดงราย”ละเอยดตาม Text 3 พรอมภาพเคลอนไหว 2

(Text 3)กรดโฟลก (folic acid หรอ

pteroylmonoglutamic acid) สวนใหญสรางจากในพชและแบคทเรยบางชนด กรดโฟลกจากอาหารทรางกายรบประทานเขาไปจะจบกบสวนของ glutamic acid เปน polyglutamates และเปลยนแปลงเปน mono หรอ diglutamates ซงจะถกดดซมทลำาไสเลกสวน proximal jejumum รางกายตองการกรดโฟลกวนละประมาณ 50 มคก. และอาจเพมขนในบางภาวะ เชน คนทอง อยางไรกตามการขาดโฟลกเนองจากรางกายไดรบอาหารทไมเพยงพอเกดขนใชเวลาไมกเดอนเนองจากรางกายมกรดโฟลกสะสมอย 5-20 mg เชน ผสงอาย เดกเกดกอนกำาหนด ผดมสรามาก ผไดรบอาหารไมครบถวน นอกจากการรบประทาน

(Sound )-


P a g e | 64

ไมเพยงพอแลวการขาดโฟเลทอาจเกดกรณทผปวยทไดรบการทำา chronic hemodialysis เนองจากสญเสยโฟเลทในนำายา dialysis

ภาพเคลอนไหว 2


39

5.5.3.9.4อาการและอาการแสดง



(Text 1)ดงทกลาวแลววาวตามนบ 12 มสะสมอยใน

รางกายสวนหนง และความตองการตอวนมปรมาณนอยมาก ดงนนสาเหตการขาดวตามนบ 12 สวนใหญจงเกดจากการดดซมทผดปกตไป ยกเวนกรณทไดรบนอยมากจรง ๆ เชน ผทรบประทานอาหารแบบมงสะวรต หรอ ทารกทกนนมแม (ซงเปนมงสะวรต) ทงนแตกตางจากการขาดกรดโฟลก เนองจากปรมาณโฟเลททสะสมนอยเมอเทยบกบความตองการของรางกาย ดงนน จงมโอกาสทการขาดโฟลกจะเกดไดรวดเรวหากรบประทานอาหารซงมกรดโฟลกไมเพยงพอรวมกบมความตองการทมากขน

(Sound )-


P a g e | 65

การขาดทงวตามนบ 12 และกรดโฟลกพรอมๆ กนพบไมบอยทอาจพบได เชนในกรณผปวย tropical sprue นอกจากนการขาดวตามนตวใดตวหนงอยางมาก อาจทำาใหมความผดปกตของการดดซมของวตามนอกตวได และการขาดวตามนบ 12 อาจทำาใหมการลดลงของระดบโฟเลทในเซลลลดวย


(Animation 2)แสดงขอความตาม Text 2 และทำาใหคำาดงนเปนปม เพอใหผเรยนกดแลว link ไปยงหนาเนอหาเรองนนๆ ไดดวย

- ความผดปกตทางโลหตวทยา

- ความผดปกตในระบบทางเดนอาหาร

- อาการทางระบบประสาท

(Text 2)อาการและอาการแสดงจากการขาดวตามนบ 12

เกดไดใน 3 ระบบไดแก

- ทางโลหตวทยา- ความผดปกตในระบบทางเดนอาหาร- อาการทางระบบประสาท

(Sound )-

40

5.5.3.9.4.1

ภาพประกอบ -

(Animation 1)เมอผเรยนกดทคำาวา

(Text 1)ความผดปกตทางโลหตวทยาทพบสวนใหญ คอ

(Sound )-


P a g e | 66

ความผดปกตทางโลหตวทยา

“ความผดปกตทางโลหตวทยา ใหแสดง”รายละเอยดเพมเตมตาม Text 1

เรองโลหตจาง ซงผปวยมกมาพบแพทยดวยอาการทเกดเนองจากภาวะโลหตจาง นอกจากนอาจพบวามเหลองเนองจากม indirect bilirubin เพมขน เพราะเซลลลเมดเลอดแดงมการถกทำาลายตงแตในไขกระดก (ineffective crythropoiesis) อาการอนทางโลหตวทยาทอาจพบไดคอเลอดออกผดปกตเนองจากมเกลดเลอดตำา หรออาจพบภาวะ pancytopenia ได

41

5.5.3.9.4.2ความผดปกตในระบบทางเดนอาหาร


(Animation 1)เมอผเรยนกดทคำาวา “ความผดปกตในระบบทางเดนอาหาร” ใหแสดงรายละเอยดเพมเตมตาม Text 1 พรอมภาพประกอบ 1

(Text 1)ความผดปกตในระบบทางเดนอาหารเนองจาก

การขาดวตามนบ 12 ทพบไดแก เจบปาก เจบลน (glossitis) เซลลลทมการแบงตวตลอดเวลานอกจากเซลลลเมดเลอด คอ เซลลลเยอบทางเดนอาหาร เมอมความผดปกต ผปวยอาจมอาการเบออาหาร นำาหนกลด และมการดดซมทผดปกตเนองจากม megaloblastic change ของเยอบ gastrointestinal epithelium

(Sound )-




P a g e | 67

42

5.5.3.9.4.3อาการทางระบบประสาท


(Animation 1)เมอผเรยนกดทคำาวา “อาการทางระบบประสาท ใหแสดงราย”ละเอยดเพมเตมตาม Text 1พรอมภาพประกอบ 1

(Text 1)อาการทางระบบประสาท ความผดปกตทาง

ระบบประสาททพบ ไดแก demyelination, axonal degeneration และหากเปนมากจะกลายเปน neuronal death (stage สดทาย) ซงหากเปน stage สดทายแลวแมใหการรกษาอาการทางระบบประสาทกจะไมดขน (irreversible) ตำาแหนงทพบผดปกตไดแก peripheral nerves, posterior และ lateral column ของ spinal cord อาการแรกเรมทางระบบประสาททจะนำาผปวยมาพบแพทยไดแก ชาตามแขนขา จากนนอาจมอาการออนแรงและเดนเซตามมา และมกพบวาม impair position และ vibration senses การใหการรกษาโดยโฟลกไปกอนทจะทราบสาเหตของ megaloblastic anemia จะทำาใหอาการทางระบบประสาทเลวลงได ผปวยบางรายอาจมความผดปกตของการขบถายรวมดวย (sphincter disturbance)

(Sound )-



P a g e | 68


43

5.5.3.9.5การวนจฉย


(Animation 1)แสดงขอความตาม Text 1 พรอมภาพประกอบ 1 และมแถบปม ตารางท “ 3” เมอ Roll over ใหแสดงรายละเอยดตามภาพประกอบ 2

(Text 1) เนองจากลกษณะความผดปกตของเมดเลอดแดงใน megaloblastic anemia จดอยในกลม macrocytic anemia (MCV > 100 fl) จงตองวนจฉยแยกโรคจากสาเหตของ macrocytosis อน ๆ ไดแก hemolysis, liver disease, alcoholism, hypothyroidism, และ aplastic anemia อยางไรกตามหาก MCV > 110 fl. ผปวยมโอกาสทจะเปน megaloblastic anemia ไดสง เสมยรเลอดของ megloblastic anemia นอกจากพบ macrocytosis, macroovalocyte แลว หากพบ hypersegmented neutrophils จะชวยในการวนจฉย megaloblastic anemia มากขน การตรวจไขกระดกจะพบ hypercellularity พบมขนาดของเซลลลทโตกวาปกตโดยเฉพาะเซลลลตนกำาเนดเมดเลอดแดง ซงนอกจากขนาดจะผดปกตแลวยงพบวานวเคลยส มการเจรญชาโดยสวนของไซโตพลาสซม

(Sound )-


P a g e | 69

เจรญไปตามปกต (nuclear-cytoplasmic asynchronism) สวนเซลลลอน ๆ ทมขนาดของเซลลลโตขนชดเจนไดแก bands form, metamyelocytes และ megakaryocytes ซงจะเหนเปน giant bands, giant metamyelocytes และ giant megakaryocytes ลกษณะเมดเลอดทผดปกตสรปในตารางท 3 ซงเหมอนกนทงใน megaloblastic anemia จากการขาดวตามนบ 12 และโฟเลท ความผดปกตอนทชวยในการวนจฉยไดแก มการเพมขนของ indirect bilirubin และ LDH เนองจากม ineffective erythropoiesis



ภาพประกอบ 2 - ตารางท 3 ความผดปกตของ blood smear และ bone marrow ทพบใน megaloblastic anemia


P a g e | 70

44

5.5.3.9.5.1การวดระดบวตามนบ 12 และกรดโฟลก



(Text 1)การวดระดบวตามนบ 12 และกรดโฟลก ชวย

แยกสาเหตของ megaloblastic anemia ใหชดเจนขน คาปกตของ serum cobalamin คอ 200-900 pg/ml หากพบวานอยกวา 100 pg/ml ถอวาม significant deficiency สวนคาปกตของ serum folate คอ 6-20 ng/ml และคาทนอยกวา 5 ng/ml ถอวาม folate deficiency แตเนองจากคา serum folate อาจมการเปลยนแปลงขนกบอาหารทรบ

(Sound )-


P a g e | 71

ประทานในชวงนน ๆ ดงนน การตรวจ red cell folate จะชวยบอกถงภาวะ folate deficiency ไดดกวา

กรณผปวยไดรบการยนยนพบวาขาดวตามนบ 12 ควรตรวจเพมเตมเพอหาสาเหตหรอตำาแหนงของความผดปกตโดยการทำา schilling test การทำา schilling test ในขนท 1 คอ ใหผปวยรบประทาน radio active cobalamin ตามดวยการฉด cobalamin เขากลามเนอ หลงจากนน 24 ชวโมง วด radioactivity excretion ของ radioactive Cbl ทาง urine ซงหากผปวยไมสามารถดดซมวตามนบ 12 ไดกจะพบวาม radioactivity excretion ในปสสาวะนอย ผปวยจะตองตรวจขนท 2 ตอ คอ กนวตามน B12 ทจบกบ intrinsic factor (cbl-IF complex) ซงหากผปวยขาด intrinsic factor เมอตรวจดวยวธนจะพบวาผปวยจะสามารถดดซมวตามนบ 12 ได แตกรณทผปวยยงไมสามารถดดซมวตามนบ 12 ได ตองวนจฉยแยกโรคระหวาง bacterial overgrowth (blind loop syndrome) และ ileal disease โดยการตรวจขนตอนท 3 ซงกรณแรก (bacterial overgrowth) สามารถทำาใหการดดซม


P a g e | 72

กลบมาปกตไดดวย antibiotic ผปวย megaloblastic anemia ซงพบม schilling test ปกต ทงหมดอาจเกดจากการดดซมวตามนซงอยในอาหารผดปกตไป ซงสามารถตรวจยนยนโดยใหผปวยรบประทานวตามนบ 12 ทผสมกบอาหาร

การตรวจอกอยางทชวยแยก B12 และ folate deficiency คอ การตรวจ serum methylmalonic acid และ homocysteine levels ซงพบวาทงสองคาจะเพมขนใน B12 deficiency แตใน folate deficiency จะพบวาม serum homocysteine level เพมขนเพยงอยางเดยว

45

5.5.3.9.6การรกษา



(Text 1)เนองจากสาเหตสวนใหญของการขาดวตามนบ

12 เปนเรองของการดดซมทผดปกต ดงนนการใหการรกษาโดยใหวตามนทดแทนจงตองเปนในรปฉดโดยให 1,000 มคก. ตอสปดาห ของ cobalamin นาน 8 สปดาห หลงจากนนให 1,000 มคก. ทกเดอนไปตลอดชวตของผปวย อยางไรกตามพบวามบางสวนของผปวยสามารถใหการรกษาโดยให B12 โดยการรบประทานไดผล โดยพบวาไมเฉพาะผทขาดวตามนบ 12

(Sound )-


P a g e | 73

เนองจากการรบประทานไมเพยงพอ (เชน ผทเปนมงสะวรต) แตยงพบวาการใหวตามนบ 12 รบประทานยงไดผลในผปวย pernicious anemia ซงขาด intrinsic factor ดวย เนองจากมวตามนบ 12 ประมาณ 1% ของทรบประทานจะสามารถดดซมได ดงนนการรกษาภาวะขาดวตามนบ 12 ในผปวย pernicious anemia สามารถใหการรกษาโดยใหบ 12 วนละ 1,000-2,000 มคก. โดยการรบประทานซงไมตองฉดวตามนบ 12

สวนการขาดโฟเลท รกษาโดยการใหวตามนทดแทนเชนเดยวกน โดยใหในรปรบประทานไดระยะเวลาในการใหขนกบสาเหตของการขาดกรดโฟลก


Documents

5ocw.tu.ac.th/project_e-Learning/e-Learning7/document/... · Web viewเร อง: แนวทางการตรวจว น จฉ ยภาวะโลห ตจางและภาวะโลห