7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

1/26

PENDAHULUAN

Ginjal adalah organ vital yang berperan sangat penting dalam mempertahankan

kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh,

elektrolit dan asam basa dengan cara menyaring darah yang melalui ginjal (filtrasi

glomerulus), penyerapan kembali air dan zat terlarut dari cairan tubulus (reabsorpsi

tubulus), dan sekresi zat terlarut ke dalam cairan tubulus (sekresi tubulus) untuk

membentuk urin yang akan disalurkan ke dalam pelvis renalis. Ginjal juga mengeluarkan

sampah metabolisme (seperti urea, kreatinin dan asam urat) dan zat kimia asing.

Akhirnya selain fungsi regulasi dan ekskresi, ginjal juga mensekresi renin (penting untuk

mengatur tekanan darah), juga bentuk aktif vitamin D (penting untuk mengatur kalsium)

serta eritropoietin (penting untuk sintesis darah).1, 6, 7

Begitu banyak fungsi ginjal, karena itu bila ada kelainan yang mengganggu ginjal,

berbagai penyakit dapat diderita. Kelainan ginjal bisa berupa penyakit ringan seperti

infeksi saluran kemih, atau yang sangat berat seperti gagal ginjal.9

Gambar 1. Gambaran ginjal dan saluran kemih pada laki-laki dan perempuan.

1

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

2/26

ISI

Anatomi dan Fisiologi Ginjal Normal

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak retroperitoneal,

di kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Ginjal kanan sedikit lebih rendah

dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya

terletak setinggi kosta 12, sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi kosta 11.

Setiap ginjal terdiri dari kira-kira 1,3 juta nefron.1, 6, 7

Gambar 2. Letak ginjal.

Sebuah nefron merupakan suatu struktur yang menyerupai mangkuk dengan

dinding yang berlubang (kapsula bowman), yang mengandung seberkas pembuluh darah

(glomerulus). Kapsula bowman dan glomerulus membentuk korpuskulum renalis.

Darah yang masuk ke dalam glomerulus memiliki tekanan yang tinggi. Sebagian besar

bagian darah yang berupa cairan disaring melalui lubang-lubang kecil pada dinding

pembuluh darah di dalam glomerulus dan pada lapisan dalam kapsula bowman, sehingga

yang tersisa hanya sel-sel darah dan molekul-molekul yang besar (misalnya protein).

Cairan yang telah disaring (filtrat) masuk ke dalam rongga bowman (daerah yang terletak

diantara lapisan dalam dan lapisan luar kapsula bowman) dan mengalir ke dalam tubulus

kontortus proksimal(tabung/saluran di bagian hulu yang berasal dari kapsula bowman).

Natrium, air, glukosa dan bahan lainnya yang ikut tersaring diserap kembali dan

dikembalikan ke darah.1, 6, 7

2

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

3/26

Ginjal juga menggunakan energi yang secara selektif menggerakkan molekul-

molekul yang besar (termasuk obat-obatan, misalnya penicillin) ke dalam tubulus.

molekul tersebut dibuang ke dalam air kemih meskipun ukurannya cukup besar untuk

dapat melewati lubang-lubang pada penyaring glomerulus.1, 6, 7

Bagian berikutnya dari nefron adalah ansa henle. Ketika cairan melewati ansa

henle, natrium dan beberapa elektrolit lainnya dipompa keluar sehingga cairan yang

tersisa menjadi semakin pekat. Cairan yang pekat ini akan mengalir ke dalam tubulus

kontortus distaldi dalam tubulus kontortus distal, semakin banyak jumlah natrium yang

dipompa keluar.1, 6, 7

Kemudian cairan dari beberapa nefron mengalir ke dalam suatu saluran

pengumpul (duktus koligentes). Di dalam duktus koligentes, cairan terus melewati ginjal

sebagai cairan yang pekat, atau jika masih encer, maka air akan diserap dari air kemih

dan dikembalikan ke dalam darah, sehingga air kemih menjadi lebih pekat.

Tubuh mengendalikan konsentrasi air kemih berdasarkan kebutuhannya terhadap air

melalui hormon-hormon yang kerjanya mempengaruhi fungsi ginjal.1, 6, 7

Selanjutnya air kemih yang terbentuk di ginjal mengalir ke bawah melalui ureter

menuju ke kandung kemih. Ureter adalah pipa/tabung berotot yang mendorong sejumlah

air kemih dalam gerakan bergelombang (kontraksi). Setiap ureter akan masuk ke dalam

kandung kemih melalui suatusfingter. Sfingter adalah suatu strukturmuskuler(berotot)

yang bisa membuka (sehingga air kemih bisa lewat) dan menutup. Air kemih yang secara

teratur mengalir dari ureter akan terkumpul di dalam kandung kemih. Kandung kemih ini

bisa mengembang, dimana ukurannya secara bertahap membesar untuk menampung

jumlah air kemih yang semakin bertambah. Jika kandung kemih telah penuh, maka akan

dikirim sinyal saraf ke otak, yang menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama

berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih dan uretra akan

membuka sehingga air kemih mengalir keluar. Secara bersamaan, dinding kandung

kemih berkontraksi sehingga terjadi tekanan yang mendorong air kemih menuju ke

uretra. Tekanan ini dapat diperbesar dengan cara mengencangkan otot-otot perut.

Sfingter pada pintu masuk kandung kemih tetap menutup rapat untuk mencegah aliran

balik air kemih ke ureter.1, 6, 7

3

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

4/26

Gambar 3. Anatomi ginjal.

4

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

5/26

Gambar 4. Laju filtrasi glomerulus.

Ginjal menerima sekitar 20 % dari aliran darah jantung atau sekitar 1 liter per

menit darah dari 40 % hematokrit, plasma ginjal mengalir sekitar 600 ml/menit.

Normalnya 20 % dari plasma disaring di glomerulus dengan LFG 120 ml/menit atau

sekitar 170 liter per hari. Penyaringan terjadi di tubular ginjal dengan lebih dari 99 %

yang terserap kembali meninggalkan pengeluaran urin terakhir 1-1,5 liter per hari.1, 6, 7

Gambar 5. Pembuluh darah ginjal.

Gagal Ginjal Kronik

I. Definisi

5

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

6/26

Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan

penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup

lanjut. Gagal Ginjal Kronik sesuai dengan tahapannya, dapat dibagi menjadi 5

stadium (Tabel 1.). Gagal ginjal tahap akhir (end stage) adalah tingkat gagal

ginjal yang dapat mengakibatkan kematian kecuali jika dilakukan terapi

pengganti.2, 3, 4, 8

Insufisiensi ginjal kronik adalah penurunan faal ginjal yang menahun

tetapi lebih ringan dari GGK. Perbedaan ini tidak selalu sama di seluruh dunia,

tetapi ada baiknya dibedakan satu sama lain untuk mencegah kesimpang-siuran.

Istilah azotemia menunjukkan peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah, akan

tetapi belum ada gejala gagal ginjal yang nyata. Sedangkan uremia adalah fase

simtomatik gagal ginjal dimana gejala gagal ginjal dapat dideteksi dengan

jelas.2, 3, 4

Tabel 1. Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik (GGK)

Derajat Deskripsi LFG (ml/menit/1,73 m3) Manifestasi

1

2

3

4

5

Kerusakan ginjal dengan LFG normal

Kerusakan ginjal dengan penurunan

LFG ringan

Kerusakan ginjal dengan penurunan

LFG sedang

Kerusakan ginjal dengan penurunan

LFG berat

Gagal ginjal

> 90

60-89

30-59

15-29

< 15

Tidak ada

Hipertensi, hiperparatiroidisme

sekunder

s.d.a + anemia

s.d.a + retensi air dan garam, mual,

muntah, nafsu makan berkurang,

penurunan fungsi ginjal

s.d.a + edema paru, koma kejang,

hiperkalemia, asidosis, kematian

Penentuan perhitungan LFG dengan kreatinin klirens :

Cratinine Clearance (pria) = (140-umur) X BB (kg) ml/menit

72 X serum cretinine (mg/dl)

Cretinine Clearance (wanita) = 0,85 X CC pria

6

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

7/26

Gambar 6. Keadaan ginjal pada Gagal Ginjal Kronik

II. EpidemiologiKasus gagal ginjal sekarang ini di dunia meningkat lebih dari 50 %. Di

Indonesia sudah mencapai sekitar 20 %. Sedangkan di Amerika Serikat, setiap

tahun ada sekitar 20 juta orang dewasa menderita GGK.9

III.Etiologi

Gagal Ginjal Kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal

yang progresif dan ireversibel dari berbagai penyebab. Sebab-sebab GGK yang

sering ditemukan dapat dibagi menjadi delapan kelas (Tabel 2.).5, 6, 8

Tabel 2. Klasifikasi Penyebab Gagal Ginjal Kronik (GGK)

Klasifikasi Penyakit Penyakit

Infeksi Pielonefritis kronik

Penyakit peradangan Glomerulonefritis

Penyakit vaskular hipertensif Nefrosklerosis benigna, Nefrosklerosis maligna, Stenosis arteria renalis

Gangguan jaringan penyambung SLE, Poliarteritis nodosa, Sklerosis sistemik progresif

Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik, Asidosis tubulus ginjal

Penyakit metabolik DM, Gout, Hiperparatiroidisme, Amiloidosis

Nefropati toksik Penyalahgunaan analgesik, Nefropati timbal

Nefropati obstruktif Saluran kemih bagian atas : Kalkuli, Neoplasma, Fibrosis retroperitoneal

Saluran kemih bagian bawah : Hipertrofi prostat, Striktur uretra, Anomali

kongenital pada leher kandung kemih dan uretra

IV.Patofisiologi

7

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

8/26

Menurut hipotesisBricker atau hipotesis nefron yang utuh,bila nefron

terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur namun sisa nefron yang

masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bilamana jumlah nefron

sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak

dapat dipertahankan lagi.5

Meskipun penyakit ginjal kronik terus berlanjut, namun jumlah solut yang

harus diekskresikan oleh ginjal untuk mempertahankan homeostasis tidaklah

berubah walaupun jumlah nefron yang bertugas melakukan fungsi tersebut sudah

menurun secara progresif. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam

usahanya untuk melaksanakan seluruh beban ginjal. Terjadi peningkatan

kecepatan filtrasi, beban solut dan reabsorpsi tubulus dalam setiap nefron

meskipun LFG untuk seluruh masa nefron dalam ginjal turun di bawah nilai

normal. Mekanisme ini cukup berhasil dalam mempertahankan keseimbangan

cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi ginjal yang sangat rendah.5

Namun bila sekitar 75 % massa nefron sudah hancur, maka kecepatan

filtrasi dan beban solut bagi nefron meningkat sehingga keseimbangan

glomerulus-tubulus (keseimbangan antara peningkatan filtrasi dan peningkatan

reabsorpsi oleh tubulus) tidak dapat dipertahankan lagi. Fleksibilitas baik pada

proses ekskresi maupun proses konservasi solut dan air menjadi berkurang.

Sedikit perubahan pada diet dapat mengubah keseimbangan tersebut, karena

makin rendah LFG semakin besar perubahan kecepatan ekskresi per nefron.

Hilangnya kemampuan memekatkan atau mengencerkan kemih menyebabkan

berat jenis kemih tetap pada nilai 1,010 atau 285 mOsmol (yaitu sama dengan

konsentrasi plasma) dan merupakan penyebab gejala poliuria dan nokturia.5

Pada penderita dengan sekitar 90 % massa nefronnya rusak, maka 10 %

sisa nefron dipaksa untuk mengekskresi 10 kali lipat beban solut normal. Nefron-

nefron tersebut tidak dapat mengkompensasi dengan tepat perubahan yang terjadi

melalui reabsorpsi tubulus terhadap kelebihan atau kekurangan natrium atau air.

Kemih menjadi isoosmotis dengan plasma. Penderita biasanya menjadi oliguri

(pengeluaran kemih < 500 ml/hari) karena kegagalan glomerulus. Dan terjadi

8

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

9/26

kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom uremik

yang mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh.5

Pada dasarnya fungsi ginjal adalah menyaring / membersihkan plasma

darah dari bahan-bahan yang terlarut, termasuk disini obat-obatan. Seperti

diketahui pemakaian obat yang nefrotoksik dalam jangka lama dapat

menimbulkan drug induced Nefropati yang akhirnya menjadi GGK terminal.

Termasuk obat yang Nefrotoksik : Aminoglikoside, Betalaktam, Fankomisin,

Sulfonamid, Asiklovir, Rimfampisin, Amphoferisin B, Tetrasiklin, OAINS :

seperti jamu jamuan, Cyclosforin A, Metotrexate. Sebagian besar obat-obatan

akan diekskresikan lewat ginjal (urine), sehingga pemberian obat pada penderita

GGK harus diperhatikan. Dosis obat-obatan yang diekskresikan lewat ginjal yang

bersifat Nefrotoksik harus diperhatikan, karena dapat terjadi komulasi dan

mempercepat kemunduran fungsi ginjal.

V. Patogenesis

Perjalanan umum GGK dibagi menjadi 3 stadium : 5

Stadium I : penurunan cadangan ginjal.

-Kreatinin serum dan kadar BUN normal.

-Penderita asimtomatik.

Stadium II : Insufisiensi ginjal.

-Kadar kreatinin serum dan kadar BUN meningkat melebihi normal.

-Gejala nokturia dan poliuri.

Stadium III : gagal ginjal stadium akhir.

-Kemih isoosmotis dengan plasma.

-Oliguri dan sindrom uremik.

VI.Manifestasi/Gejala Klinis

Manifestasi klinis gagal ginjal kronik : 2, 3, 4, 6

UmumKulit

Fatique, malaise, gagal tumbuh, debil.Pucat, gatal, ekimosis, urea frost, mudah-lecet, rapuh.

Kardiovaskular Hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis

uremik, efusi perikardial, PJK.

Pernafasan Hiperventilasi asidosis, edema paru, efusi pleura.

9

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

10/26

Gastrointestinal Anoreksia, nausea, vomitus, foetor uremik, cegukan,

gastritis erosif, ulkus peptikum, kolitis uremik.

Kemih Nokturia, poliuria, haus, proteinuria, penyakit ginjalyang mendasarinya.

Saraf dan Otot Restless leg syndrome, burning feet syndrome,

ensefalopati metabolik, miopati.Tulang Osteodistrofi renal.

Sendi GOUT, pseudogout, kalsifikasi ekstra tulang.Hematologi Anemia, gangguan fungsi lekosit, gangguan fungsi

trombosit dan trombositopenia.

Endokrin Gangguan seksual, gangguan metabolisme glukosa,resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin,

gangguan metabolisme lemak, gangguan metabolisme

vitamin D, hiperparatiroid sekunder.Elektrolit Hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipokalsemia.

VII.Pendekatan Klinis

Anamnesis untuk menentukan adanya GGK diarahkan untuk mencari

beberapa tolok ukur (parameter) yang menunjukkan adanya kemungkinan GGK,

dengan kata lain mengumpulkan data gejala klinis GGK, yang meliputi berbagai

organ dan sistem dalam tubuh.3

Diperlukan data tentang riwayat penyakit pasien. Bila ada data yang

menunjukkan penurunan faal ginjal yang bertahap (LFG yang progresif

menurun) diagnosis tidaklah sulit. Tetapi sering kita dapati pasien yang tidakjelas riwayat, datanya tidak cukup atau tidak ada, tetapi LFG-nya menurun.

Dalam hal seperti ini dibutuhkan anamnesis yang teliti dan terarah untuk

menentukan apakah pasien mengidap Gagal Ginjal Akut (GGA), pada kronik

(acute on chronic renal failure) atau GGK. Beberapa pemeriksaan penunjang

dapat membantu menentukan apakah masih ada faktor yang reversibel (akut)

pada pasien yang diduga GGK.3

Etiologi memegang peranan penting dalam memperkirakan perjalanan

klinis GGK dan terhadap penanggulangannya. Di samping itu penyebab primer

GGK juga akan mempengaruhi manifestasi klinis GGK, dan sangat membantu

dalam menegakkan diagnosis.3

Berbagai contoh dapat dikemukakan, misalnya riwayat batu menyebabkan

penyakit ginjal obstruktif, edema mengarah ke penyakit ginjal glomerular, gout

10

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

11/26

menyebabkan nefropati gout, DM menyebabkan nefropati diabetik, SLE

menyebabkan nefropati lupus. Adanya riwayat penyakit ginjal dalam keluarga

mengarahkan dugaan kepada penyakit ginjal genetik.3

Dalam anamnesis dan pemeriksaan penunjang perlu dicari faktor-faktor

pemburuk pada GGK yang dapat diperbaiki seperti : 3

1. Infeksi traktus urinarius.

2. Obstruksi traktus urinarius.

3. Hipertensi.

4. Gangguan perfusi/aliran darah ginjal.

5. Gangguan elektrolit.

6. Pemakaian obat-obat nefrotoksik, termasuk bahan kimia dan obat

tradisional seperti jamu - jamuan.

VIII.Pemeriksaan Fisik

Perhatian ditujukan pada tekanan darah, funduskopi, pemeriksaan jantung

dan paru, pemeriksaan abdomen terhadap adanya bising dan massa ginjal yang

teraba, edema, pemeriksaan neurologis terhadap kelemahan otot dan neuropati.

Sebagai tambahan, evaluasi ukuran prostat pada pria dan kemungkinan massa

di pelvis pada wanita harus dilakukan.4

IX.Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium 2, 3

Dilakukan untuk menetapkan adanya GGK, menentukan ada tidaknya

kegawatan, menentukan derajat GGK, menetapkan gangguan sistem, dan

membantu menetapkan etiologi. Dalam menetapkan ada tidaknya gagal

ginjal dapat diuji, Laju Filtrasi Glomerulus.

Kreatinin plasma akan meningkat seiring dengan penurunan laju filtrasi

glomerulus, dimulai bila lajunya kurang dari 60 ml/menit. Pada gagal ginjal

terminal, konsentrasi kreatinin dibawah 1 mmol/liter. Konsentrasi ureum

plasma kurang dapat dipercaya karena dapat menurun pada diet rendah

protein dan meningkat pada diet tinggi protein, kekurangan garam dan

11

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

12/26

keadaan katabolik. Biasanya konsentrasi ureum pada gagal ginjal terminal

adalah 20-60 mmol/liter.

Terdapat penurunan bikarbonat plasma (15-25 mmol/liter), penurunan pH,

dan peningkatan anion gap. Konsentrasi natrium biasanya normal, namun

dapat meningkat atau menurun akibat masukan cairan inadekuat atau

berlebihan. Hiperkalemia adalah tanda gagal ginjal yang berat, kecuali

terdapat masukan berlebihan, asidosis tubular ginjal, atau

hiperaldosteronisme.

Terdapat peningkatan konsentrasi fosfat plasma dan peningkatan kalsium

plasma. Kemudian fosfatase alkali meningkat. Dapat ditemukan peningkatan

parathormon pada hiperparatiroidisme.

Pada pemeriksaan darah ditemukan anemia normositik normokrom dan

terdapat sel Burr pada uremia berat. Leukosit dan trombosit masih dalam

batas normal. Pemeriksaan mikroskopik urin menunjukkan kelainan sesuai

penyakit yang mendasarinya.

Creatinine Clearancemeningkat melebihi laju filtrat glomerulus dan turun

menjadi kurang dari 5 ml/menit pada gagal ginjal terminal. Dapat ditemukan

proteinuria 200-1000 mg/hari.

Pemeriksaan biokimia plasma untuk mengetahui fungsi ginjal dan

gangguan elektrolit, mikroskopik urin, urinalisa, tes serologi untuk

mengetahui penyebab glomerulonefritis, dan tes-tes penyaringan sebagai

persiapan sebelum dialisis (biasanya hepatitis B dan HIV).

2. Pemeriksaan EKG 2, 3

Untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda

perikarditis (misalnya voltase rendah), aritmia dan gangguan elektrolit

(hiperkalemia, hipokalsemia).

3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 2, 3

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim

ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta

prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang

reversibel seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, juga untuk

12

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

13/26

menilai apakah proses sudah lanjut (ginjal yang lisut). USG ini sering

dipakai oleh karena non-invasif, tak memerlukan persiapan apapun.

4. Foto Polos Abdomen 2, 3

Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal.

Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain. Foto

polos yang disertai tomogram memberi keterangan yang lebih baik.

5. Pielografi Intra-Vena (PIV) 2, 3

Pada GGK lanjut tak bermanfaat lagi oleh karena ginjal tak dapat

mengeluarkan kontras dan pada GGK ringan mempunyai risiko penurunan

faal ginjal lebih berat, terutama pada usia lanjut, DM, dan nefropati asam

urat. Saat ini sudah jarang dilakukan pada GGK. Dapat dilakukan dengan

cara intravenous infusion pyelography, untuk menilai sistem pelviokalises

dan ureter.

6. Pemeriksaan Pielografi Retrograd 2, 3

Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel.

7. Pemeriksaan Foto Dada 2, 3

Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid

overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikardial. Tak jarang

ditemukan juga infeksi spesifik oleh karena imunitas tubuh yang menurun.

8. Pemeriksaan Radiografi Tulang 2, 3

Mencari osteodistrofi (terutama phalang/jari), dan kalsifikasi metastatik.

X. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis dapat ditemukan kecenderungan diagnosis.

Misalnya bila terdapat riwayat nokturia, poliuria, dan haus, disertai hipertensi, dan

riwayat penyakit ginjal, serta oedem pada seluruh tubuh, mungkin lebih

dipikirkan ke arah GGK. Tanda-tanda uremia klasik dengan kulit pucat atrofi,

dengan bekas garukan tidak terjadi seketika dan jarang ditemukan pada gagal

ginjal akut. Namun pada banyak kasus, gambaran ini tidak ditemukan sehingga

lebih baik menganggap semua pasien azotemia adalah peningkatan BUN dan

ditegakkan bila konsentrasi ureum plasma meningkat.6

13

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

14/26

XI. Komplikasi

Komplikasi sistemik yang sering adalah terjadinya anemia. Dimana anemia

yang terjadi dihubungkan dengan GGK melalui beberapa faktor, yaitu : 6

1. Pengurangan masa parenkim ginjal.

2. Eritropoetin yang rendah.

3. Kekurangan vitamin B12 dan asam folat.

Pada uremia masa hidup sel darah merah memendek. Mungkin juga ada

perdarahan dari GIT yang menyebabkan anemia. Penggunaan obat seperti AINS

dan bloker dapat mengurangi kadar eritropoetin dalam darah. Transfusi darah

tidak diberikan bila kadar Hb > 7 g/dl, kecuali bila pasien menunjukkan gejala

klinis. Pada lansia dengan aterosklerosis, penting untuk mempertahankan kadar

Hb 10 g/dl untuk mencegah angina atau gagal jantung kongestif. 6

XII. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Konservatif GGK2, 3, 4, 6

Penatalaksanaan konservatif GGK lebih bermanfaat bila penurunan faal

ginjal masih ringan.

1. Memperlambat Progresi Gagal Ginjala. Pengobatan hipertensi. Target penurunan tekanan darah yang

dianjurkan 130/80 mmHg. Bila ada proteinuria tekanan darah yang

dianjurkan 125/75 mmHg. Obat yang diberikan paling aman dan

sedikit efek samping adalah captopril dimulai dari dosis rendah.

b. Pembatasan asupan protein, bertujuan untuk mengurangi

hiperfiltrasi glomerulus dengan demikian diharapkan progresivitas

akan diperlambat.

c. Restriksi fosfor, untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder.

d. Mengurangi proteinuria. Terdapat korelasi antara proteinuria dan

penurunan fungsi ginjal terutama pada glomerulonefritis kronik dan

diabetes. Penghambat ACE dapat mengurangi ekskresi protein.

14

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

15/26

e. Mengendalikan hiperlipidemia. Telah terbukti bahwa

hiperlipidemia yang tidak terkendali dapat mempercepat progresivitas

gagal ginjal. Pengobatan meliputi diet, olahraga. Pada peningkatan

yang berlebihan diberikan obat-obat penurun lemak darah.

2. Mencegah Kerusakan Ginjal Lebih Lanjut

a. Pencegahan kekurangan cairan

Dehidrasi dan kehilangan elektrolit dapat menyebabkan gagal

ginjal pra-renal yang masih dapat diperbaiki. Pada anamnesis perlu

ditanyakan mengenai keseimbangan cairan (keringat, muntah, diare,

pemasukan cairan yang tidak memadai). Pemakaian obat-obatan

terutama diuretik, manitol, fenasetin (nefropati analgesik, digitalis

yang juga dapat menyebabkan muntah) harus ditanyakan. Penyakit

lain yang juga perlu dicari, karena mempengaruhi keseimbangan

cairan adalah kelainan gastrointestinal, alkoholisme, DM, ginjal

polikistik, dan asidosis tubular ginjal.

Diagnosis kekurangan cairan pada insufisiensi ginjal harus

dapat ditegakkan secara klinis. Kelainan yang dapat ditemukan adalah

penurunan turgor kulit, tekanan bola mata yang menurun, kulit dan

mukosa yang kering. Gangguan sirkulasi ortostatik dapat diketahui

bila perbedaan tensi dan nadi sebesar 15 % antara berbaring dan

berdiri, penurunan tekanan vena jugularis dan penurunan tekanan vena

sentral merupakan tanda-tanda yang membantu untuk menegakkan

diagnosis.

b. Sepsis

Dapat disebabkan berbagai macam infeksi, terutama infeksi

saluran kemih. Infeksi saluran kemih akan memperburuk faal ginjal.

Infeksi saluran kemih umumnya mempunyai faktor risiko seperti

adanya batu, striktur, gangguan faal kandung kemih dan hipertrofi

prostat. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengoreksi kelainan urologi

dan antibiotik yang telah terpilih untuk mengobati infeksi.

c. Hipertensi yang tidak terkendali

15

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

16/26

Tekanan darah umumnya meningkat sesuai dengan perburukan

fungsi ginjal. Kenaikan tekanan darah ini akan menurunkan fungsi

ginjal lebih lanjut. Akan tetapi penurunan tekanan darah yang

berlebihan juga akan menyebabkan perfusi ginjal menurun. Prinsip

terapi adalah mencari manfaat terbaik dengan mempertimbangkan

kedua hal di atas. Obat-obat yang dapat diberikan adalah furosemid,

obat penyekat beta, vasodilator, antagonis kalsium, dan penghambat

alfa. Golongan tiasid kurang bermanfaat. Spironolakton tidak dapat

diberikan karena meningkatkan kalium. Dosis obat agar disesuaikan

dengan LFG, karena kemungkinan adanya akumulasi misalnya obat

penyekat beta.

d. Obat-obat nefrotoksik

Obat-obat nefrotoksik seperti amino-glikosid, OAINS (Obat

Anti Inflamasi Non-Steroid), kontras radiologi dan obat-obat yang

dapat menyebabkan nefritis interstisialis akut harus dihindari.

e. Kehamilan

Pada wanita usia produktif yang mengalami gangguan fungsi

ginjal, kehamilan dapat memperburuk fungsi ginjalnya, memperburuk

hipertensi, meningkatkan kemungkinan terjadinya eklampsia dan

menyebabkan retardasi pertumbuhan intrauterin. Risiko kehamilan

meningkat bila kreatinin serum > 1,5 mg/dl dan apabila kreatinin

serum > 3 mg/dl dianjurkan untuk tidak hamil.

3. Pengelolaan Uremia dan Komplikasinya

a. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Pasien dengan gagal ginjal lanjut sering mengalami

peningkatan jumlah cairan ekstraselular karena retensi cairan dan

natrium. Peningkatan cairan intravaskular menyebabkan hipertensi,

sementara ekspansi cairan ke ruang interstisial akan menyebabkan

edema. Hiponatremia sering pula dijumpai pada GGK lanjut akibat

ekskresi air yang menurun oleh ginjal. Penatalaksanaan meliputi

restriksi asupan cairan dan natrium, serta pemberian terapi diuretik.

16

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

17/26

Asupan cairan dibatasi < 1 liter/hari, pada keadaan berat < 500 ml/hari.

Natrium (NaCl) diberikan < 2-4 gram per hari, tergantung tergantung

dari beratnya edema. Jenis diuretik yang menjadi pilihan adalah

furosemid. Karena efek furosemid tergantung dari sekresi aktifnya di

tubulus proksimal, pasien GGK umumnya membutuhkan dosis yang

tinggi (300-500 mg), namun hati-hati terhadap efek samping ototoksik.

Apabila tindakan di atas tidak membantu, harusnya dilakukan tindakan

dialisis.

b. Asidosis metabolik

Penurunan kemampuan ekskresi beban asam (acid load) pada

GGK menyebabkan terjadinya asidosis metabolik, umumnya

manifestasi timbul bila LFG < 25 ml/menit. Diet rendah protein

0,6 gram/hari membantu mengurangi kejadian asidosis. Bila

bikarbonat serum turun sampai < 15-17 mEq/l, harus diberikan

substitusi alkali (tablet natrium bikarbonat).

c. Hiperkalemia

Kalium sering meningkat pada GGK. Hiperkalemia terjadi

akibat ekskresi kalium melalui urin berkurang, keadaan katabolik,

makanan (pisang, buah-buahan lain) dan pemakaian obat-obat yang

meningkatkan kalium seperti spironolakton. Hiperkalemia dapat

menimbulkan kegawatan jantung dan kematian mendadak akibat

aritmia kordis yang fatal. Penatalaksanaan hiperkalemia meliputi

pembatasan asupan kalium dari makanan. Untuk mengatasi kegawatan

akibat hiperkalemia dapat diberikan obat-obatan di bawah ini :

- Kalsium glukonas 10 %, 10 ml dalam waktu 10 menit intra-vena.

- Bikarbonas natrikus 50-150 mEq intra-vena dalam waktu 15-30

menit.

- Insulin dan glukosa (6 unit insulin insulin dan glukosa 50 g

dalam waktu 1 jam).

- Resin pengikat kalium 25-50 gram oral atau rektal.

17

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

18/26

Bila hiperkalemia tidak dapat diatasi dengan obat-obatan, maka

sudah merupakan indikasi untuk dilakukan dialisis.

d. Diet rendah protein

Diet rendah protein telah terbukti dapat memperlambat

progresivitas gagal ginjal. Gejala-gejala uremia akan hilang bila

protein dibatasi, asalkan keperluan energi dapat dicukupi dengan baik.

Diet rendah protein, dianggap akan mengurangi akumulasi hasil akhir

metabolisme protein, yakni ureum dan toksin uremik yang lain. Selain

itu telah dibuktikan pula bahwa diet tinggi protein akan mempercepat

timbulnya glomerulosklerosis sebagai akibat meningkatnya beban

kerja glomerulus (hiperfiltrasi glomerulus) dan fibrosis interstisial.

Kebutuhan kalori harus dipenuhi guna mencegah terjadinya

pembakaran protein tubuh dan merangsang pengeluaran insulin. Kalori

diberikan sekitar 35 Kal/Kg BB, protein 0,6 gram/Kg BB/hari dengan

nilai biologis tinggi (40 % asam amino esensial).

e. Anemia

Penyebab anemia pada GGK multifaktorial dengan penyebab

utama defisiensi eritropoietin. Penyebab lainnya perdarahan dari

traktus gastrointestinal, umur eritrosit yang pendek serta adanya faktor

penghambat eritropoiesis (toksin uremia), malnutrisi dan defisiensi

besi. Pemeriksaan laboratorium anemia meliputi pemeriksaan darah

perifer lengkap, gambaran eritrosit, dan status besi (SI, TIBC, serum

feritin).

Transfusi darah hanya diberikan bila sangat perlu dan apabila

transfusi tersebut dapat memperbaiki keadaan klinis secara nyata.

Transfusi PRC sebanyak : Delta HB ( HB yang akan dicapai -

HB pasien ) x BB x 4 ml.

Tetapi biasanya terapi yang terbaik apabila hemoglobin < 8 g

% adalah dengan pemberian eritropoietin, tetapi pemakaian obat ini

masih terbatas oleh karena mahal. Bahaya transfusi darah perlu

18

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

19/26

dipertimbangkan seperti hemosiderosis, hepatitis B atau C, HIV, dan

pembentukan antibodi terhadap antigen HLA.

4. Kalsium dan Fosfor

Terdapat 3 mekanisme yang saling berkaitan, yaitu :

1) hipokalsemia dengan hiperparatiroidisme sekunder, 2) retensi fosfor

oleh ginjal, 3) gangguan pembentukan 1,25-dihidroksikalsiferol, metabolit

aktif vitamin D.

Untuk mencegah terjadinya hiperparatiroidisme sekunder, kadar

fosfor serum harus dikendalikan dengan diet rendah fosfor (terutama

daging dan susu). Apabila LFG < 30 ml/menit, diperlukan pemberian

pengikat fosfor seperti kalsium karbonat atau kalsium asetat yang

diberikan pada saat makan. Pemberian vitamin D3 diperlukan untuk

mengatasi penurunan produksi 1,25 dihidroksikalsiferol di ginjal,

mekanisme kerjanya dengan cara mengikatkan absorpsi kalsium di usus.

Vitamin D3 ini juga mensupresi secara langsung sekresi hormon

paratiroid.

5. Hiperurisemia

Alopurinol sebaiknya diberikan 100-300 mg, apabila kadar asam

urat > 10 mg/dl atau bila terdapat riwayat gout. Penelitian terhadap pasien

GGK dengan kadar asam urat sampai 10 mg/dl tidak menunjukkan proses

percepatan kemunduran faal ginjal.

Inisiasi Dialisis dan Program Transplantasi 2, 3, 4, 6

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan

dialisis tetap atau transplantasi. Dialisis diperlukan bila ditemukan keadaan

dibawah ini :

- Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.

- Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.

- Over loadcairan (edema paru).

- Ensefalopati uremik penurunan kesadaran.

- Efusi perikardial.

19

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

20/26

- Sindrom uremia mual, muntah, anoreksia, neuropati yang

memburuk.

Transplantasi ginjal merupakan cara yang paling efektif di dalam

pengobatan GGK, terutama GGK stadium lanjut. Mortalitas rate setelah

transplantasi paling tinggi terjadi pada tahun pertama dan berhubungan juga

dengan faktor usia dimana semakin tua umur seseorang maka mortalitas rate-nya

juga bertambah tinggi. Namun transplantasi pada umumnya memberikan

perbaikan bagi tingkat kehidupan seseorang serta meningkatkan tingkat

kelangsungan hidup jika dibandingkan dengan terapi dialisis.

Gambar 7. Hemodialisis.

20

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

21/26

Gambar 8. Transplantasi ginjal.

XIII.Prognosis

Prognosis gagal ginjal kronik pada usia lanjut kurang begitu baik jika

dibandingkan dengan prognosis gagal ginjal kronik pada usia muda.6

PENUTUP

Penyebab GGK multifaktor, perjalanan penyakit berlangsung menahun, progresif

dan ireversibel yang berakhir dengan fase terminal. Diagnosis gagal ginjal harus

ditegakkan sedini mungkin, termasuk mendeteksi faktor-faktor yang masih dapat

dikoreksi sehingga fungsi ginjal dapat membaik, dan agar progresivitas kerusakan ginjal

dapat diperlambat.3

Penatalaksanaan pasien dengan GGK harus dilakukan seutuhnya dan sekali-kali

tidak boleh hanya mengobati atau mengoreksi nilai-nilai kimiawi saja. Penetapan waktu

untuk memulai pengobatan pengganti (dialisis atau transplantasi) harus atas

pertimbangan yang komprehensif.3

21

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

22/26

LAMPIRAN

Pendekatan Terapi EPO (Eritropoietin) Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik8, 10

Pasien penderita gagal ginjal kronik (GGK) yang mengalami anemia dapat

menggunakan terapi hormon EPO (eritropoietin) untuk memperbaiki kualitas hidup

seperti, aktivitas fisik, fungsi koginitif dan mental, seksual, respon kekebalan, pola tidur,

dan sebagainya.

Menurut Dr. Suharjono, SpPD-KGH, KGER pemberian hormon EPO yang mulai

diujicobakan kepada pasien pada era 1986-88-an ini pada intinya ditujukan untuk

mengatasi rendahnya kadar sel darah merah dalam tubuh yang merupakan penyebab

timbulnya anemia yang dapat memperburuk GGK dengan mempengaruhi kualitas hidup

dan meningkatkan angka kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas).

Seperti diketahui, dalam produksi sel darah merah di sumsum tulang, banyak

sekali bahan yang dibutuhkan seperti protein, zat besi. EPO adalah salah satu bahan yang

sangat berguna pada tahap pematangan sel. Pada orang dewasa, EPO hampir seluruhnya

dihasilkan oleh jaringan ginjal yang sehat (sel interstisial peritubuler) dan hanya sebagian

kecil dihasilkan oleh liver (hati). Namun, bila fungsi ginjal sebagian sudah rusak,

produksi EPO tidak mencukupi lagi sehingga sel darah yang dihasilkan merah kurang.

Dengan menjalani terapi penggantian hormon ini, menurut Suharjono, pasien

GGK menunjukkan perbaikan dalam beberapa hal secara signifikan. Hal itu diperkuat

dengan hasil penelitian para ahli pada tahun 1989, di mana pasien mengalami

22

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

23/26

peningkatan kualitas hidup sekitar 84 persen, nafsu makan membaik sekitar 81 persen,

kehidupan seksual meningkat 62 persen, kapasitas latihan 78 persen dan pola tidur yang

membaik sekitar 68 persen.

Suharjono menekankan pula, terapi hormon EPO ini tidak selalu dapat

memperbaiki anemia. Banyak faktor yang menyebabkan terapi ini gagal atau tidak tepat

sasaran, misalnya diakibatkan oleh adanya infeksi dan pembedahan. Selain itu, karena

beberapa kelainan atau penyakit seperti kelebihan alumunium, kelainan hemoglobin,

defisiensi asam folat yang kesemuanya dapat menimbulkan resistensi terhadap EPO.

Lebih lanjut Suharjono menambahkan, sebelum era EPO, setiap pasien GGK yang

mempunyai anemia dan gejalanya, harus diberi transfusi darah. Namun oleh karena

transfusi membawa akibat buruk seperti kemungkinan infeksi virus atau kuman lainnya

yang di bawa pasien, maka sistem transfusi ini kurang dianjurkan dan digantikan.

Eritropoietin 10, 11

Eritropoietin endogen adalah faktor pertumbuhan yang merupakan suatu hormon

protein yang disekresikan terutama oleh sel interstisial peritubular ginjal. Pada orang

dewasa, kurang lebih 10 % dari eritropoietin endogen disintesa oleh hati dan juga

beberapa tempat di luar ginjal. Sekresi eritropoietin terjadi akibat suatu mekanisme

umpan balik, yaitu sebagai respon terhadap turunnya tekanan oksigen arterial dan atau

vena dan juga karena penurunan oksigenasi jaringan di ginjal. Pada kondisi dimana

pasokan oksigen menurun, terjadi aktivasi pada sensor oksigen di ginjal yang kemudian

mensintesa protein yang berikatan dengan gugus aktif dari gen eritropoietin dan

merangsang sintesa eritropoietin. Peningkatan produksi sel darah merah pada akhirnya

akan menormalkan kembali oxygen carrying capacity, yang pada akhirnya akan

menormalkan kembali oksigenasi jaringan. Pada penderita penyakit gagal ginjal kronis

atau penyakit ginjal stadium akhir, didapatkan anemia normositik normokromik dan

penurunan jumlah retikulosit yang disebabkan oleh defisiensi eritropoietin. Defisiensi

eritropoietin ini disebabkan karena berkurangnya massa ginjal yang diperlukan untuk

mensintesa hormon.

Indikasi pemberian EPO adalah pengobatan anemia yang berhubungan dengan

gagal ginjal kronik (renal anemia) pada pasien dengan dialisis dan non dialisis.

23

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

24/26

Kontra indikasi pemberian EPO berupa hipertensi berat yang tidak terkontrol,

hipersensitif terhadap produk yang berasal dari sel mamalia., hipersensitif terhadap

human albumin.

Efek samping tersering selama terapi eritropoietin adalah naiknya tekanan darah

atau makin memburuknya hipertensi yang telah ada sebelumnya. Bila kenaikan tekanan

darah tidak dapat dikontrol dengan pemberian obat-obatan, dianjurkan untuk

menghentikan terapi eritropoietin. Lakukan pengawasan secara berkala (terutama pada

awal masa terapi) terhadap kemungkinan timbulnya krisis hipertensi dengan gejala

ensefalopati (seperti sakit kepala, gangguan motor-sensorik, dan lain-lain), karena

keadaan inipun dapat terjadi pada pasien dengan tekanan darah normal atau rendah. Sakit

kepala menyerupai migrain yang timbulnya mendadak perlu mendapat perhatian khusus

karena mungkin merupakan suatu pertanda. Tergantung pada dosis yang diberikan,

pengobatan eritropoietin dapat menyebabkan peningkatan jumlah platelet (meskipun

masih dalam batas-batas normal), khususnya pada pemberian secara IV, dan akan pulih

kembali seiring berlanjutnya terapi. Dianjurkan untuk melakukan pengawasan jumlah

platelet secara berkala dalam 8 minggu pertama terapi. Seringkali diperlukan peningkatan

dosis heparin selama hemodialisis sebagai akibat dari meningkatnya kadar hematokrit.

Pada umumnya, turunnya kadar ferritin dalam serum seiring dengan naiknya kadar

hematokrit, sehingga pada pasien dengan kadar serum ferritin < 100 g/l atau saturasi

transferrin < 20 % dianjurkan untuk diberikan preparat besi 200 mg/hari per oral. Dapat

terjadi peningkatan sementara kadar kalium dan fosfat dalam serum, sehingga sebaiknya

kedua parameter ini juga monitor secara berkala. Meskipun jarang sekali, dapat dijumpai

reaksi kulit seperti rash, pruritus, dan urtikaria; sakit kepala, artralgia, mual, edema,

fatique, diare, muntah ataupun reaksi di tempat injeksi. Pada kasus yang di isolasi,

dilaporkan terjadinya reaksi anafilaktik. Akan tetapi, pada studi klinis terkontrol tidak

ditemukan adanya peningkatan insiden reaksi hipersensitivitas.

Larutan dapat diberikan secara IV atau SC. Dosis awal untuk pasien hemodialisis

adalah 100-150 IU/kg/minggu yang terbagi dalam 2-3 kali pemberian. Jika peningkatan

hematokrit tidak sesuai dengan yang diharapkan (< 0,5 %/minggu), dapat dilakukan

penyesuaian setelah 4 minggu pengobatan dengan meningkatkan dosis

15-30 IU/kg/minggu, tetapi tidak lebih dari 30 IU/kg/minggu. Dosis untuk pasien non

24

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

25/26

dialisis 100 IU/kg/minggu yang terbagi dalam 3 kali pemberian. Fase Pemeliharaan,

untuk mempertahankan kadar hematokrit 30 %-35 %, sebaiknya diberikan dosis

50-150 IU/kg/minggu yang terbagi dalam 2-3 kali pemberian (dosis berkurang menjadi

2/3 dosis semula). Sebaiknya kadar hematokrit dimonitor setiap 2-4 minggu sehingga

dapat dilakukan penyesuaian dosis secara berkala untuk mempertahankan kadar Ht yang

optimum dan mencegah eritropoiesis yang terlalu cepat. Pada umumnya terapi EPO

adalah terapi jangka panjang, akan tetapi pengobatan ini dapat dihentikan setiap saat.

Dosis untuk pasien gagal ginjal kronis non dialisis sebaiknya dipertimbangkan secara

individual.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong W. Bagian VIII Pembentukan dan Ekskresi Kemih (Fungsi Ginjal

dan Miksi). Dalam :Buku ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN. Edisi 17. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998 : 682-712.

2. Skorechi K, Green J, Brenner BM. Chronic Renal Failure. In :

Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. USA : 1653-1663.

3. Suhardjono, Aida L, E J Kapojos, dkk. Bab IV Ginjal-Hipertensi (Gagal Ginjal

Kronik). Dalam : Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM. Jilid II Edisi ketiga.Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

2001 : 427-434.

4. Santoso M. Gagal Ginjal Kronik. Dalam : KAPITA SELEKTA ILMU

PENYAKIT DALAM. Jakarta : Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia,

2004 : 77-79.

5. Wilson L. Bagian VIII Patofisiologi Ginjal (Bab 46 Gagal Ginjal Kronik).

Dalam :PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Buku 2 Edisi

4. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995 : 813-882.

6. WWW.emedicine.com/interna/topic374,1595,1612.htm

7. WWW.cybermed.cbn.net.idGinjal dan Saluran Kemih.

8. WWW.pikiran.rakyat.com Gagal Ginjal Bisakah Pulih?.

9. WWW.cbn.netBila Ginjal Menjadi Aus.

25

http://www.emedicine.com/interna/topic374,1595,1612.htmhttp://www.cybermed.cbn.net.id/http://www.pikiran.rakyat.com/http://www.cbn.net/http://www.emedicine.com/interna/topic374,1595,1612.htmhttp://www.cybermed.cbn.net.id/http://www.pikiran.rakyat.com/http://www.cbn.net/

7/22/2019 52740900-44041134-Ginjal-Hen

26/26

10. WWW.jaga-jaga.com Terapi EPO Perbaiki Kualitas Hidup Penderita Gagal

Ginjal Kronik.

11. WWW.kalbefarma.com Hemapo.

http://www.jaga-jaga.com/http://www.kalbefarma.com/http://www.jaga-jaga.com/http://www.kalbefarma.com/