34-41334 Jl Raya Jati Sari, Kec. Jati Sari 8.10

SPBU PERFORMANCE AUDIT REPORT LAPORAN AUDIT PERFORMA SPBUNOMOR SPBU PROVINSI KABUPATEN/KOTA ALAMAT SPBU NAMA PEMILIK SPBU NAMA MANAJER TIPE KEPEMILIKAN TANGGAL AUDIT AUDITOR 1Next Audit before

34-41334 Jawa Barat I Kab. Karawang Jl.Raya Jati Sari,Kec.Jati Sari. PT.Kashan Bala Jaya Ari Minos DODO 08-Oct-11 Slamet Riyadi07-Nov-11

QUARTER Dilaporkan Tanggal AUDITOR 2Type of Audit

YEAR EDITOR

UPMS SALES AREA SAM WP/SR TIPE SPBU TELEPON TELEPON TIPE AUDIT KLAS SPBU NO REPOT KO-ORDINATOR

UPms III Bodetabek Wannahari Harahap (0264) 360317 (0264) 360317 (Fax) SURVEILLANCE PASTIPAS SILVER ITS/PW/34-41334/

VER 2.2.9 S.G.D 17-08-2010 INTERTEK

SA6

STATUS

Timron Nababan GAGAL DI ELEMEN

NOT CERTIFIEDBobot Nilai

Bersih&TerawatNilai Minimum Pasti Pas 75.00% 75.00% 85.00% 85.00% 50.00% 15.00% 23.43% Warning Poor Compliance Level Average 69.38% 80.00% 100.00% 93.94% 73.46% 82.86% 98.00% 100.00% 72.00% 100.00% 100.00% 18.33% 42.86% 0.00% Good 84.79% Excellent 81.96% 85.07% WARNING 0 to 35 % POOR 35 to 60 % AVERAGE 60 to 80 % Compliance Level GOOD 80 to 95 % 84.56% EXCELLENT 95 to100%

TOTAL SCORE (TS)Level Konfirmasi Pertamina Way (Elemen) Well Trained & Motivated Staff (WTMS) Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik Quality & Quantity Assurance (Q&Q) Jaminan Kualitas dan Kuantitas Well Maintained Equipment & Facility (WME&F) Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik Consistent Physical Format, aligned with Overall Retail Strategy (CPF) Format fisik yang konsisten Comprehensive Product Offering (CPO) Penawaran Produk Komprehensif Conformity Level by Pertamina Way (Sub - Element) Well Trained and Motivated Staff Q&Q Assurance Standar Kebersihan Prosedur Pelayanan Penanganan Keluhan Pelanggan Peralatan Prosedur Monitoring Kebersihan harian Pemeliharaan berkala atas Fasilitas Retail Outlet

100 20 40 20 15 5 Marks 8 10 2 15 25 12 2 4 2 8 4 3 2 2 1

78.77% 96.21%

Pemeliharaan berkala atas DU & ST Uraian Pemeliharaan kerusakan atas DU & ST Identitas Visual Ritel Consistent Physical Dispenser Unit Format Lain-lain Penawaran BBM Comprehensive Product Penawaran non-BBM Offering Penawaran Fasilitas Lain

Well Maintained Equipment & Facility

Auditor's Comments: Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik: Operator menerima upah tidak sesuai aturan Upah Minimum ( Upah Rp 1 159 000,- Operator bekerja tidak ada libur setiap bulan). Pelanggan kurang dipandu ke pulau/tempat yang tersedia. Pelanggan kurang disambut dengan sopan (Selamat pagi, siang dsb). Intensitas penunjukan angka meter dimulai dari angka nol kurang dilakukan oleh Operator. Operator kurang mengkonfirmasi kepada pelanggan mengenai harga total dan jumlah uang yang diterima. Petugas kurang memberitahukan jumlah uang kembalian. Operator kurang mengucapkan terima kasih kepada pelanggan atas kunjungannya. SPBU belum ada penanganan keluhan Pelanggan.

Jaminan Kualitas dan Kuantitas: Berat Jenis (densitas) Pertamax Tangki 4 =0.0131 tidak dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran.

Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik: Driveway dalam kondisi kurang bersih. Terdapat pintu toilet dalam kondisi rusak. Toilet urinoir dalam kondisi kotor.

Format fisik yang konsisten: Pada pulau motor tidak ada produt sign.

Penawaran Produk Komprehensif: SPBU tidak tersedia produk Pertamax plus, Pertamina Dex,LGV, LPG,dan Minyak tanah. Toko C-Store atau Mini Market tidak tersedia di SPBU. Bengkel perbaikan Speed untuk kendaraan bermotor tidak tersedia di SPBU. Fasilitas cuci mobil atau motor tidak ditawarkan di SPBU. Tidak tersedia 2 Jenis NFR (Non Fuel Ritel) dengan brand Pertamina. Fasilitas pengisian Angin dan air radiator tidak tersedia di SPBU. Fasilitas Anjungan Tunai Mandiri (ATM) tidak tersedia di SPBU. Fasilitas Lainnya (Misal: toko bunga, toko obat, restoran) tidak tersedia di SPBU.

Komentar Manajer SPBU :

Confidential if printed

72949928.xls.ms_office

4/28/2012

SPBU GOLD PERFORMANCE AUDIT REPORT LAPORAN AUDIT PERFORMA SPBU GOLDNOMOR SPBU 34-41334 PROVINSI Jawa Barat I KABUPATEN/KOTA Kab. Karawang ALAMAT SPBU Jl.Raya Jati Sari,Kec.Jati Sari. NAMA PEMILIK SPBU PT.Kashan Bala Jaya NAMA MANAJER Ari Minos TIPE KEPEMILIKAN DODO QUARTER TANGGAL AUDIT Dilaporkan Tanggal 08-Oct-11 Slamet Riyadi AUDITOR 1Next Audit before 06-Jan-12 Type of Audit

YEAR 00-Jan-00 EDITOR AUDITOR 2

-

0 0 -


UPms III Bodetabek Wannahari Harahap


(0264) 360317 (0264) 360317 (Fax) QUARTERLY GOLD PASTIPAS GOLD ITS/PW/34-41334/ 000 Timron Nababan GAGAL DI ELEMEN

QG2

STATUS


Operator Bersih&Terawat (NFR) (Auditor salah isi point 5.3.a) (Auditor salah isi point 4.3.a)Nilai Minimum Pasti Pas 80.00% 85.00% 85.00% 85.00% 65.00% 15.00% 23.43% Warning Poor Compliance Level Average 69.38% 80.00% 100.00% 93.94% 73.46% 82.86% 98.00% 100.00% 72.00% 100.00% 100.00% 18.33% 42.86% 0.00% Auditor's Comments: Good 84.79% Excellent 81.96% 85.07% WARNING 0 to 35 % POOR 35 to 60 % AVERAGE 60 to 80 % Compliance Level GOOD 80 to 95 % 84.56% EXCELLENT 95 to100%


100 20 40 20 15 5 Marks 8 10 2 15 25 12 2 4 2 8 4 3 2 2 1

78.77% 96.21%



Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik:

Jaminan Kualitas dan Kuantitas:

Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik:

Format fisik yang konsisten:

Penawaran Produk Komprehensif:




4/28/2012

SPBU DIAMOND PERFORMANCE AUDIT REPORT LAPORAN AUDIT PERFORMA SPBU DIAMONDNOMOR SPBU 34-41334 PROVINSI Jawa Barat I KABUPATEN/KOTA Kab. Karawang ALAMAT SPBU Jl.Raya Jati Sari,Kec.Jati Sari. NAMA PEMILIK SPBU PT.Kashan Bala Jaya NAMA MANAJER Ari Minos TIPE KEPEMILIKAN DODO QUARTER TANGGAL AUDIT Dilaporkan Tanggal 08-Oct-11 Slamet Riyadi AUDITOR 1Next Audit before 06-Jan-12 Type of Audit

YEAR 00-Jan-00 EDITOR AUDITOR 2

0 0 -


UPms III Bodetabek Wannahari Harahap B (0264) 360317 (0264) 360317 (Fax) PASTIPAS DIAMOND ITS/PW/34-41334/


STATUS

Timron Nababan GAGAL DI ELEMEN


Operator Bersih&Terawat BBK PERTAMINA (Auditor salah isi point 5.2.h) (Auditor salah isi point 5.3.a) (Auditor salah isi point 4.3.a)Nilai Minimum Pasti Pas 80.00% 85.00% 85.00% 85.00% 65.00% 15.00% 23.43% Warning Poor Compliance Level Average 69.38% 80.00% 100.00% 93.94% 73.46% 82.86% 98.00% 100.00% 72.00% 100.00% 100.00% 18.33% 42.86% 0.00% Auditor's Comments: Good 84.79% Excellent 81.96% 85.07% WARNING 0 to 35 % POOR 35 to 60 % AVERAGE 60 to 80 % Compliance Level GOOD 80 to 95 % 84.56% EXCELLENT 95 to100%


100 20 40 20 15 5 Marks 8 10 2 15 25 12 2 4 2 8 4 3 2 2 1

78.77% 96.21%



Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik:

Jaminan Kualitas dan Kuantitas:

Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik:

Format fisik yang konsisten:

Penawaran Produk Komprehensif:




4/28/2012

SPBU AUDIT CHECK LISTElemen 1: Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik (20)Sub-Elemen 1.1.: Kebersihan (8) 1.1.1 Seragam (5)1.1.1.a 1.1.1.b 1.1.1.c 1.1.1.d 1.1.1.e 1.1.1.f Seluruh operator memakai seragam (rancangan serupa dan dikancing) Seragam operator sesuai standar Pertamina (baju, celana dan kantong uang minimum 1 tiap pulau pompa) Nama operator dan nomor SPBU tertera dan jelas terbaca Seragam dalam keadaaan bersih dan berkondisi baik Operator memakai sepatu hitam dan berkaus kaki Operator tidak membawa telepon genggam (HP) di areal pulau pompa selama bertugas Seluruh operator berambut pendek dan disisir rapih, untuk wanita; rambut diikat apabila lebih panjang dari bahu Seluruh operator pria yang berkumis dan berjanggut tipis atau dicukur bersih, untuk wanita bermake-up secukupnya. Seluruh petugas berkuku pendek dan memakai wewangian secukupnya. Seluruh operator menerima upah sesuai aturan Upah Minimum Pekerja mendapat bagian sesuai haknya dari Program "Reward" Pertamina

ScoreScoreScore A/F A/F A/F A-F A/F A/F Score A-F A-F A/F A/F /X Score Score A/C/F A/C/F A-F A/F A/C/F A/F A/F/X A/F/X A-F A-F A-F A/F/X A/F/X A/F/X A/C/F Score A/F/X A/F/X A/F/X A/F/X Score A/F A-F A-F A/F A/F/X A C C A X X X X X C C B A C A X X B C C X X X C B B F A A A A B A A

1.1.2 Penampilan (3)1.1.2.a 1.1.2.b 1.1.2.c 1.1.2.d

Sub-Elemen 1.2 Prosedur Pelayanan (10) 1.2.1 Halaman Depan (8)1.2.1.a 1.2.1.b 1.2.1.c 1.2.1.d 1.2.1.e 1.2.1.f 1.2.1.g 1.2.1.h 1.2.1.I 1.2.1.j 1.2.1.k 1.2.1.l 1.2.1.m 1.2.1.n 1.2.1.o 1.2.2.a 1.2.2.b 1.2.2.c 1.2.2.d 1.3.a 1.3.b 1.3.c 1.3.d 1.3.e Pelanggan dipandu ke pulau/tempat yang tersedia Pelanggan disambut dengan sopan (Selamat pagi, siang dsb) Pelanggan ditannya jenis BBM yang dibutuhkan (petugas mengoreksi apabila pilihannya keliru) Penutup tangki BBM kendaraan dibuka dengan baik dan ditempatkan di rak pada Dispenser Unit Setelah pilihan BBM ditetapkan, pelanggan diperlihatkan bahwa penunjuk angka meter dimulai dari angka nol Pengisian BBM dilakukan secara hati-hati untuk mencegah tumpahnya BBM yang bisa merusak kendaraan Pelanggan ditanya apakah kaca kendaraannya ingin dibersihkan Pelanggan ditanya apakah oli mesin, air dan tekanan udara roda kendaraannya ingin diperiksa Setelah pengisian BBM selesai, operator memasang kembali tutup tangki BBM kendaraan Operator mengkonfirmasi harga total dan jumah uang yang diterima kepada pelanggan Petugas menyerahkan kuitansi dan memberitahukan jumlah uang kembalian Pelanggan dipandu menuju Stasiun Pengisian Air dan Angin bila diperlukan Setelah mengisi air radiator, operator memasang kembali tutup tangki radiator Operator menawarkan bantuan pengisian tekanan angin ban, bila diinginkan pelanggan Operator mengucapkan terima kasih kepada pelanggan atas kunjungannya Pelanggan disapa saat memasuki ruang penjualan (toko) Menawarkan bantuan kepada pelanggan Petugas penjaga toko meyebutkan harga dan menyerahkan kuitansi Petugas penjaga toko mengucapkan terimakasih kepada pelanggan atas kunjungannya

1.2.2 Toko/Minimarket (2)

Sub-Elemen 1.3 Penanganan Keluhan Pelanggan (2)SPBU menyediakan mekanisme keluhan pelanggan dan formulir keluhan tersedia Apabila keluhan pelanggan tidak bisa diselesaikan oleh operator, pelanggan dirujuk ke Pengawas dan Manajer SPBU Apabila keluhan pelanggan tidak bisa diselesaikan oleh Pengawas maupun Manajer SPBU, pelanggan diminta mengisi formulir keluhan pelanggan Formulir keluhan pelanggan dimasukkan ke dalam buku keluhan pelanggan Keluhan pelanggan ditindaklanjuti dalam waktu 48 jam

4 of 25

SPBU AUDIT CHECK LISTElemen 2: Jaminan Kualitas dan Kuantitas (40)Sub-Elemen 2.1: Peralatan (15)2.1.a 2.1.b 2.1.c 2.1.d 2.1.e 2.1.f 2.1.g 2.1.h 2.1.i 2.1.j 2.1.k 2.1.l 2.2.a 2.2.b 2.2.c 2.2.d 2.2.e 2.2.f Seluruh Dispenser Unit adalah digital Dispenser Unit di segel dan disertifikasi oleh Dinas Metrologi (Di kalibrasi tiap 6 bulan, Segel pada dispenser unit dan sertifikat tersedia) SPBU memperbaharui secara berkala catatan Totalizer Dispenser Unit BBM dan dilaporkan ke Pertamina setempat Alas/tatakan Bejana Ukur tersedia dan dalam kondisi baik Tongkat Pengukur (Dip Stick) yang sudah dikalibrasi tersedia dan dalam kondisi baik (tidak bengkok, rusak atau ada sambungan yang menghilangkan ukuran) Bejana Ukur yang sudah dikalibrasi untuk volume 10 dan/atau 20 liter tersedia dan dalam kondisi baik (Dikalibrasi setiap tahun oleh Dinas Metrologi dan sertifikat tersedia) Pasta Minyak dan Pasta Air tersedia di lokasi SPBU Gelas Ukur/Tabung kaca (1,000 ml) tidak retak, dalam kondisi baik dan dapat digunakan Hidrometer yang telah dikalibrasi berukuran 0.700-0.750 atau 0.750-0.800 atau 0.700-0.800 untuk BBM Bensin dan/atau 0.800-0.850 atau 0.850-0.900 atau 0.800-0.900 untuk BBM Solar (akurasi 0.001) tersedia dan dalam kondisi baik (Untuk SPBU yang tidak menjual BBM Diesel tidak perlu memiliki hidrometer 0.800-0.850) Thermometer telah dikalibrasi dan dalam kondisi baik, dengan skala terkecil 0,5 0 C Tabel ASTM 53 dengan interval suhu 0.50 C tersedia Meter Arus (flowmeter) tersedia dan telah dikalibrasi oleh Dinas Metrologi Tidak ditemukan tanda-tanda manipulasi atas segel-segel Dispenser Unit BBM Segel pada perangkat elektronik di Dispenser Unit Pengisian BBM, menempel (belum diterapkan) Sampel 2 (dua) pengiriman terakhir dari tiap jenis BBM disimpan dalam kontainer aluminium (1 x 1 liter untuk tiap kompartemen) Kaleng Sampel disegel dan Label Sampel BBM sudah ditempel Tidak ditemukan air dalam tangki-tangki timbun BBM (diuji dengan pasta air, hanya dibolehkan 3 cm untuk BBM Premium dan Solar) Berat Jenis (densitas) Premium (Oktan 88) Tanki 1 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. Berat Jenis (densitas) Premium (Oktan 88) Tanki 2 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. Berat Jenis (densitas) Pertamax (Oktan 92) diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. Berat Jenis (densitas) Pertamax Plus (Oktan 95) diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. Berat Jenis (densitas) Bio Solar/Solar Tanki 1 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. Berat Jenis (densitas) Bio Solar/Solar Tanki 2 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. Berat Jenis (densitas) Pertamina Dex diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran. Volume BBM yang di keluarkan dari nozzle yang diperiksa berada dalam rentang toleransi (- 60 ml dengan bejana ukur 20 liter). (100% dari jumlah nozzle yang ada untuk SPBU Gold & Diamond dan 50% dari jumlah nozzle yang ada untuk SPBU Silver, dari masing-masing produk diperiksa oleh Auditor Intertek secara acak) Catatan stok harian disimpan dan selalu diperbarui Catatan densitas harian dan Pemeriksaan Volume Harian disimpan dan selalu diperbarui Tanda terima truk BBM (PNBP/DO) tersedia dan disimpan rapi Semua produk BBM yang ditawarkan tersedia

ScoreScoreA/F A/F A/F A/F A/F A/F A/F A/F A A A A A A A A

A/F A/F A/F A/F/X Score A/F A/F/X A/F A/F A/F

A A A X A X A A A

Sub-Elemen 2.2 Prosedur Monitoring (25)

A/F

A

2.2.g

A/F/X

X

2.2.h

A/F/X

F

2.2.i

A/F/X

X

2.2.j

A/F/X

A

2.2.k 2.2.l

A/F/X A/F/X

A X

2.2.m 2.2.n 2.2.o 2.2.p 2.2.q

A/B/C/F A/F A/F A/F A/F

A A A A A

5 of 25

SPBU AUDIT CHECK LISTElemen 3: Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik (20)Sub-Elemen 3.1: Kebersihan harian (12) 3.1.1: Halaman Depan (4)3.1.1.a 3.1.1.b 3.1.1.c 3.1.1.d 3.1.1.e 3.1.1.f 3.1.1.g 3.1.1.h 3.1.1.I 3.1.1.j 3.1.1.k 3.1.1.l 3.1.1.m 3.1.1.n 3.1.1.o 3.1.1.p 3.1.1.q 3.1.2.a 3.1.2.b 3.1.2.c 3.1.3.a 3.1.3.b 3.1.3.c 3.1.3.d 3.1.3.e Driveway/ Pelataran pengisian BBM dalam keadaan bersih (bebas tumpahan minyak, bercak dan sampah), kering dan terpelihara baik (tak ada lubang atau kerusakan besar lainnya) Akses menuju pelataran pengisian BBM dan jalan keluar kendaraan bebas dari hambatan Pulau pompa dan kolom-kolom kanopi dalam kondisi bersih (bebas minyak atau tanda bercak kotor lainnya) serta tak terlihat kerusakan Dispenser Unit BBM dalam kondisi bersih dan bebas dari bercak minyak, cat yang rusak atau coretan Bahan kimia atau pasir/serbuk kayu (untuk membersihkan tumpahan minyak di pelataran pengisian BBM) atau saluran oil catcher di area sekitar driveway tersedia. Totem/Signboard, Lisplang dan rambu lainnya dalam kondisi bersih dan baik tanpa ada kerusakan yang terlihat. Totem, Lisplang dan rambu lainnya dalam kondisi mengkilap dan diberi penerangan (if aplicable) Kanopi dalam keadaan bersih, mengkilap dan terpelihara baik (tidak ada kerusakan yang terlihat) Seluruh lampu penerangan di bawah kanopi dalam kondisi berfungsi Semua lampu halaman SPBU berfungsi dengan baik (area di sekitar batas SPBU) Area penyimpanan BBM (area tangki timbun) dalam kondisi bersih, tidak tampak tumpahan BBM, dan sampah seperti sobekan kertas, daun dsb. Pelataran/tempat pembongkaran BBM dalam kondisi baik, tidak ada lubang Tutup lubang tangki pengisian BBM diberi kode warna sesuai produk dan terpelihara dengan baik Lubang pengisian BBM (Oil Sump) bersih dari tumpahan minyak Oil Cather (Jebakan minyak) sesuai standar dan dalam kondisi bersih (bebas dari sampah dan daun namun mungkin saja sedikit berair dan ada lapisan minyak) Taman dalam kondisi bersih, menarik dan terpelihara baik Lampu penerangan taman berfungsi dan area ini berpenerangan baik Fasilitas air dan fasilitas angin dalam kondisi bersih, berfungsi dan terpelihara baik Tidak tampak kerusakan pada perangkat utama Area ini cukup terang dan tombol serta selang dalam keadaan bersih Toilet dan wastafel dalam kondisi bersih, rapi, terpelihara baik serta tidak tercium bau tidak sedap Tidak ada kerusakan yang terlihat pada perangkat utama toilet (seperti dinding, pintu, jendela dsb) Akses mudah menuju toilet disertai tanda penunjuk yang diperlukan dan berpenerangan cukup Toilet berpenerangan cukup dan perangkat di dalamnya dapat berfungsi Tempat sampah dan keset tersedia pada setiap ruangan toilet Area untuk wudhu dan musholla dalam keadaan bersih, segar, berpenerangan cukup serta terpelihara dengan baik Tidak ada kerusakan yang terlihat pada perangkat utama area wudhu dan musholla (seperti dinding, pintu, jendela dsb) Sajadah tersedia di musholla dan dalam kondisi baik

ScoreScoreScore A-F A-F A-F A-F A/F A-F A-F A-F A-F A-F A-F A-F A/F A/C/F A/C/F A-F/X A-F/X Score A-F/X A-F/X A-F/X Score A/F A/F A/F A/F A/F ScoreA/C/F/X A/C/F/X A/C/F/X

C B B B A B B B A A B B A A A B A X X X F F A A A

3.1.2: Fasilitas Air dan Fasilitas Angin (0.25)

3.1.3: Toilet (4)

3.1.4: Fasilitas ibadah (0.5)3.1.4.a 3.1.4.b 3.1.4.c

A A A

6 of 25

SPBU AUDIT CHECK LIST3.1.5: Lingkungan, keamanan dan kesehatan (2)3.1.5.a 3.1.5.b 3.1.5.c 3.1.5.d 3.1.5.e 3.1.5.f 3.1.5.g 3.1.5.h 3.1.5.i 3.1.5.j 3.1.5.k 3.1.5.l 3.1.6.a 3.1.6.b 3.1.6.c 3.1.6.d 3.1.6.e 3.1.7.a 3.1.7.b 3.1.7.c 3.1.7.d Score A/F A/F A/F A/F A-F A/F A/F A-F A-F A-F A/F A/F Score A-F/X A-F/X A-F/X A-F/X A-F/X Score A-F A-F A-F/X A-F Score X X X X X B B B B A A A A B A A B B B A A Tersedia minimal 1 (satu) buah alat pemadam api DCP 9 kg di setiap pulau dan dalam kondisi baik (bila kurang dari 9 Kg minimal 2 buah) Tersedia minimal 2 (dua) buah alat pemadam api DCP minimal 60 kg (satu di titik pengisian BBM dan satu di lokasi lain) serta dalam kondisi baik Lokasi alat pemadam api terlihat dengan jelas pada tempatnya Alat pemadam api memiliki kartu inspeksi, tanggal kadaluwarsa dan masih berlaku untuk digunakan. Instalasi listrik tampak aman dan sesuai dengan standar Pertamina Kotak P3K tersedia di kantor, mudah dijangkau dan dalam kondisi higienis "Grounding" (Kawat penetralan arus listrik) di area pengisian BBM dalam kondisi baik (tidak bersinggungan dengan produk dan tidak dicat) Operator dan pengawas telah terlatih dalam hal pemadaman kebakaran Aturan keamanan ditampilkan (Misal: bongkar BBM, bersih dan mudah dibaca) Aturan keamanan pelanggan ditampilkan (misal: dilarang merokok, menonaktifkan telepon genggam, mematikan mesin saat pengisian BBM, dsb) Operator tidak diperkenankan menggunakan telepon genggam aktif pada saat bertugas di pulau pompa SPBU telah melengkapi dokumen atau rekomendasi UKL/UPL dari instansi terkait Barang-barang yang dijual ditampilkan dan disusun rapih Kebersihan toko dipertahankan dengan baik dan tidak tercium bau yang tidak sedap. "AC" (Pengatur suhu) ruangan tersedia dan berfungsi. Toko berpenerangan cukup Tidak tampak kerusakan pada perangkat pokoknya, seperti dinding, pintu, jendela dsb Kantor dalam kondisi bersih, nyaman dan terpelihara baik, tidak ada bau tidak sedap Furnitur dalam kondisi bersih dan tidak ada kerusakan "AC" (Pengatur suhu) ruangan tersedia dan berfungsi baik Tidak tampak kerusakan atas perangkat pokoknya seperti dinding, pintu dan jendela dsb.

3.1.6: Toko / Minimarket (1)

3.1.7: Kantor (0.25)

Sub-Elemen 3.2: Pemeliharaan berkala atas Fasilitas Retail Outlet (2)

Fasilitas "SPBU" Retail Outlet berikut sudah dibersihkan secara dwi-bulanan serta dipelihara dengan demikian tidak tampak kerusakan, seluruh penerangan berfungsi baik, tak ada tanda bekas coretan, tak ada cat rusak atau panel yang bergeser karena hilangnya baut 3.2.a 3.2.b 3.2.c 3.2.d 3.2.e 3.2.f 3.2.g 3.3.a 3.3.b 3.3.c 3.3.d 3.3.e 3.3.f 3.3.g 3.3.h 3.3.I 3.3.k 3.4.a 3.4.b 3.4.c 3.4.d Totem Petunjuk harga Rambu penunjuk arah Penanda produk di atas unit-unit pengisian BBM Kanopi dan Listplank Pelindung kolom (tiang kanopi) Catatan pemeliharan terpelihara dengan baik dan diperbaharui sesuai jadwal. Catatan pemeliharan terpelihara dengan baik dan diperbaharui sesuai jadwal. Tidak tampak kerusakan atau cat yang luntur yang teramati pada Dispenser Unit BBM. Tidak Terdengar bunyi asing (tidak biasa) dari Dispenser Unit BBM. Layar penunjuk (LCD Dispenser) berfungsi secara akurat Tidak ada kebocoran pada sambungan antar Dispenser Unit BBM Semua koneksi listrik dibuat dengan semestinya, dan tak ada sambungan yang longgar/terbuka. Selang pengisian BBM tidak bocor atau terkelupas. Generator terpelihara secara baik dan tidak ditemukan kebocoran minyak atau pelumas Generator dapat berfungsi baik (diuji) Pipa sirkulasi udara tangki timbun (Vent Pipe) pada area penyimpanan BBM tidak terhambat dan berfungsi. Catatan pemeliharaan kerusakan tersedia dan terpelihara baik Tanggal keluhan dan tanggal keluhan ditanggapi (perbaikan) disebutkan dengan jelas. Keluhan ditindaklanjuti dalam waktu 48 jam dan diselesaikan (kecuali spare part "indent") Seluruh mesin yang ada dalam kondisi baik dan berberfungsi. A-F A-F/X A-F A-F A-F A-F A-F Score A/F A-F A-F A-F A-F A-F A-F A/F A/F A/F Score A/F A/F A/F A/F A A A A B B B B B B A A B A A A A A A A A

Sub-Elemen 3.3: Pemeliharaan berkala atas DU dan ST (4)

Sub-Element 3.4: Uraian Pemeliharaan kerusakan atas DU dan ST (2)

7 of 25

SPBU AUDIT CHECK LISTElemen 4: Format fisik yang konsisten (15)Sub-Elemen 4.1: Identitas Visual Ritel (8)4.1.a 4.1.b 4.1.c 4.1.d 4.1.e 4.2.a 4.2.b Penampilan SPBU secara keseluruhan mencerminkan identitas PERTAMINA yang kuat (misalnya warna merah dan putih) Produk Sign (Product Signage) sesuai dengan standar PERTAMINA Totem sesuai dengan standar PERTAMINA Listplank (Facia) sesuai dengan standar PERTAMINA Tiang kanopi sesuai dengan standar format fisik 2006 dan atau 2007 PERTAMINA Dispenser Unit BBM memiliki tanda penunjuk sesuai dengan standar PERTAMINA. Kode warna pada Dispenser Unit BBM sesuai dengan standar PERTAMINA

ScoreScore A-F A/F A/C/F A/C/F A/F Score A/F A/F A A C F A A A

Sub-Elemen 4.2: Dispenser Unit (4)

Sub-Elemen 4.3: : Lain-lain (3)4.3.a 4.3.b 4.3.e

Score Ticket Printer tersedia di setiap Dispenser Unit dan atau di setiap Pulau serta dapat berfungsi dengan baik (Opsi "X" hanya berlaku untuk SPBU Silver) A/F/X Rambu peringatan lalulintas terpasang di pintu keluar SPBU dan sesuai standar PERTAMINA (rotari atau rambu hati-hati) A/F/X Petunjuk fasilitas SPBU telah tersedia A/F

X A A

Elemen 5: Penawaran Produk Komprehensif (5)Sub-Elemen 5.1: Penawaran BBM (2)5.1.a 5.1.b 5.1.c 5.1.d 5.1.e 5.1.f 5.1.g 5.2.a 5.2.b 5.2.c 5.2.d 5.2.e 5.2.f 5.2.g 5.2.h Tersedianya produk Pertamax Tersedianya produk Pertamax Plus Tersedianya produk Pertamina Dex Tersedianya LGV (bahan bakar gas untuk kendaraan bermotor) Realisasi penebusan BBK per-3 (tiga) bulan sesuai dengan target minimal yang ditetapkan oleh region (Item ini khusus untuk SPBU GOLD) Realisasi penebusan BBK per-3 (tiga) bulan sesuai dengan target minimal yang ditetapkan oleh region (Item ini khusus untuk SPBU DIAMOND) Tersedia Minyak Tanah harga ke ekonomian dalam kemasan SPBU menawarkan pelumas PERTAMINA untuk dijual SPBU menawarkan LPG PERTAMINA untuk dijual Produk dari kompetitor (misal: pelumas kompetitor) tidak dijual di SPBU Produk yang bisa berdampak citra buruk untuk produk PERTAMINA (misalnya:octane booster) tidak dijual di SPBU. Toko C-Store atau Minimarket tersedia di SPBU dan dikelola dengan baik Bengkel perbaikan untuk kendaraan bermotor tersedia di SPBU. Fasilitas cuci mobil / motor ditawarkan di SPBU Tersedia 2 jenis usaha NFR (Non Fuel Retail) dengan brand Pertamina (Bright) (Opsi "X" hanya berlaku bagi SPBU Silver & Gold) Fasilitas pengisian angin dan air radiator tersedia di SPBU serta dapat berfungsi dengan baik (Opsi "X" hanya berlaku untuk SPBU Silver) Fasilitas Anjungan Tunai Mandiri (ATM) tersedia di SPBU Lainnya (Misal: toko bunga, toko obat, restoran, Caf, dll) dalam bentuk bangunan minimal semi permanen dan berada dalam area SPBU serta di kelola dengan baik.

ScoreScore A/F A/F A/F A/F/X A/C/F/X A/C/F/X A/F/X Score A/F A/F A/F A/F A/F A/F A/F A/F/X Score A/F/X A/F A/F X F F A F A A F F F X A F F X X X X

Sub-Elemen 5.2: Penawaran non-BBM (2)

Sub-Elemen 5.3: Penawaran Fasilitas Lain (1)5.3.a 5.3.b 5.3.c

8 of 25

15.756.784.83

1.95

6.945.55

0.42 0.42

1.00 0.42 0.42

NA0.50 0.50 0.50 0.50

1.60

0.40

9 of 25

38.4815.00

0.50

23.480.63

1.25

1.25

1.25

10 of 25

16.398.823.46

NA0.08 0.08 0.08

2.40

0.50

11 of 25

1.87

NA 0.20 0.20 0.20 0.20 0.20 0.20

1.66

idak tampak kerusakan, seluruh gnya baut

3.92

2.00

12 of 25

12.765.76

4.00

3.001.00

1.120.37

0.29

0.29

0.86

0.25

0.000.33

13 of 25

SPBU Q & Q CHECKNozzle No. DU Make DU Serial No. Product Preset (P)/ Manual (M) Mode Quantity Variation with Measure 20000 P3.F PRIME IN03154 BIOSOLAR P M P3.G PRIME IN03154 BIOSOLAR P M P2.C PRIME IN04044 BIOSOLAR P M P1.B PRIME IN04043 PREMIUM P M P1.I PRIME IN09134 PERTAMAX P M PM.L PRIME IN02039 PREMIUM P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M 0 -15 20 -20 20 0 -10 30 80 160 -10 20 Quantity Variation in % + For Excess & - For Short 0.00% -0.08% 0.10% -0.10% 0.10% 0.00% -0.05% 0.15% 0.40% 0.80% -0.05% 0.10% 1 0.739 31.50 0.7520 0.7389 4 0.736 31.50 0.7491 0.7491 1 0.835 32.00 0.8463 0.8466 2 3 Observed Density Observed Temp. Observed Reference Density@ 15 Density @15 Tank No. DEG. Degree. Density Variation

0.835

32.00

0.8463

0.8466

3

-0.0003

-0.0003 0.0000 0.0131

SPBU Q & Q CHECKNozzle No. DU Make DU Serial No. Product Preset (P)/ Manual (M) Mode Quantity Variation with Measure 20000 P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M Quantity Variation in % + For Excess & - For Short Observed Density Observed Temp. Observed Reference Density@ 15 Density @15 Tank No. DEG. Degree. Density Variation

Jumlah Nozzle

Pertamax Plus Pertamax

: :

0 1Auditor :

Premium Solar

: :

2 0

Pertamina Dex Others

: :

0 3

Total Nozzle :

6

Berita Acara Quality and Quantity : Berita acara ini di tandatangani oleh Auditor dan wakil SPBU setelah proses audit selesai

Pengawas/Manager SPBU :

Tandatangan : (

)

Tandatangan + Stempel:

SPBU LOOSES CHECKProduk No Tangki Timbun 1 2 3 4 5 Sub Total 1 2 3 4 5 Sub Total 1 2 Sub Total 1 2 Sub Total 1 2 Sub Total 0 0 Susut (losses) penerimaan per Minggu Susut (losses) operasional per Minggu Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Satuan

Premium

0

0

Solar/Bio Solar

0

0

Pertamax

0

0

Pertamax Plus

0

0

Pertamina Dex

Grand Total NOTE :

0

0

Liter

Jumlah Losses atau susut penerimaan dan susut operasional yang dialami SPBU selama 1 (satu) minggu terakhir. Jumlah Losses atau susut penerimaan di ambil dari Catatan Persediaan Harian Kolom

(d=c-b)Jumlah Losses atau susut operasional di ambil dari Catatan Persediaan Harian Kolom

(h=g-f)

UPMS

Provinsi

RayonBanda Aceh Kab. Aceh Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Aceh Besar Kab. Aceh Jaya Kab. Aceh Selatan Kab. Aceh Tamiang Kab. Aceh Tengah Kab. Aceh Tenggara Kab. Aceh Timur Kab. Aceh Utara Kab. Bener Meriah Kab. Bireuen Kab. Gayo Lues Kab. Jeumpa Kab. Langsa Kab. Nagan Raya Kab. Pidie Kab. Simeulue Kab. Singkil Lhok Seumawe Sabang Subulussalam Binjai Deli Serdang Kab. Angkola Sipirok Kab. Asahan Kab. Batubara Kab. Dairi Kab. Humbang Hasundutan Kab. Labuhan Batu Kab. Mandailing Natal Kab. Nias Kab. Nias Selatan Kab. Padang Lawas Kab. Pakpak Barat Kab. Serdang Bedagai Kab. Simalungun Kab. Tanah Karo Kab. Tapanuli Selatan Kab. Tapanuli Tengah Kab. Tapanuli Utara Kab. Toba Samosir Langkat Medan Padang Sidempuan Pematang Siantar Sibolga Tanjung Balai

Nangroe Aceh Darussalam

Sumatra Utara

I

I

Sumatra Barat

Riau

Kepulauan Riau

Jambi

Tebing Tinggi Bukittinggi Kab. Agam Kab. Dharmasraya Kab. Lima Puluh Kota Kab. Padang Pariaman Kab. Pasaman Kab. Pasaman Barat Kab. Pesisir Selatan Kab. Sawahlunto Sijunjung Kab. Solok Kab. Solok Selatan Kab. Tanah Datar Kep. Mentawai Padang Padang Panjang Pariaman Payakumbuh Sawahlunto Solok Dumai Kab. Bengkalis Kab. Indragiri Hilir Kab. Indragiri Hulu Kab. Kampar Kab. Kuantan Singingi Kab. Pelalawan Kab. Rokan Hilir Kab. Rokan Hulu Kab. Siak Pekanbaru Batam Kab. Bintan Kab. Karimun Kab. Lingga Kab. Natuna Tanjung Pinang Jambi Kab. Batang Hari Kab. Bungo Kab. Kerinci Kab. Merangin Kab. Muaro Jambi Kab. Sarolangun Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Tanjung Jabung Timur Kab. Tebo Bengkulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Utara

Bengkulu

Bengkulu

II

Sumatra Selatan

Baangka Belitung

Lampung

DKI Jakarta

Banten

Kab. Kaur Kab. Kepahiang Kab. Lebong Kab. Muko-Muko Kab. Rejang Lebong Kab. Seluma Kab. Banyuasin Kab. Empat Lawang Kab. Lahat Kab. Muara Enim Kab. Musi Banyuasin Kab. Musi Rawas Kab. Ogan Ilir Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Ogan Komering Ulu Selatan Kab. Ogan Komering Ulu Timur Lubuklinggau Pagar Alam Palembang Prabumulih Bangka Bangka Barat Bangka Selatan Bangka Tengah Belitung Belitung Timur Pangkal Pinang Bandar Lampung Kab. Lampung Barat Kab. Lampung Selatan Kab. Lampung Tengah Kab. Lampung Timur Kab. Lampung Utara Kab. Pesawaran Kab. Tanggamus Kab. Tulang Bawang Kab. Way Kanan Metro Jakarta Barat Jakarta Pusat Jakarta Selatan Jakarta Timur Jakarta Utara Kab. Kepulauan Seribu Cilegon Kab. Lebak Kab. Pandeglang Kab. Tangerang

BantenSerang Tangerang Bekasi Bogor Cirebon Depok Kab. Bekasi Kab. Bogor Kab. Cianjur Kab. Cirebon Kab. Indramayu Kab. Karawang Kab. Kuningan Kab. Majalengka Kab. Purwakarta Kab. Subang Kab. Sukabumi Bandung Banjar Kab. Bandung Kab. Ciamis Kab. Garut Kab. Sumedang Kab. Tasikmalaya Kotip Cimahi Boyolali Kab. Banjarnegara Kab. Banyumas Kab. Batang Kab. Blora Kab. Brebes Kab. Cilacap Kab. Demak Kab. Grobogan Kab. Jepara Kab. Karang Anyar Kab. Kebumen Kab. Kendal Kab. Klaten Kab. Kudus Kab. Magelang Kab. Pati Kab. Pekalongan Kab. Pemalang Kab. Purbalingga Kab. Purworejo Kab. Rembang Kab. Semarang Kab. Sragen

IIIJawa Barat I

Jawa Barat II

Jawa Tengah

IV

IVKab. Sukoharjo Kab. Tegal Kab. Temanggung Kab. Wonogiri Kab. Wonosobo Magelang Pekalongan Salatiga Semarang Surakarta Tegal Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Kulon Progo Kab. Sleman Yogyakarta Banyuwangi Batu Blitar Jember Kab. Blitar Kab. Bojonegoro Kab. Bondowoso Kab. Gresik Kab. Jombang Kab. Lamongan Kab. Lumajang Kab. Madiun Kab. Magetan Kab. Mojokerto Kab. Nganjuk Kab. Ngawi Kab. Pacitan Kab. Pasuruan Kab. Ponorogo Kab. Purbolinggo Kab. Sidoarjo Kab. Situbondo Kab. Trenggalek Kab. Tuban Kediri Madiun Malang Pasuruan Pulau Madura Purbolinggo Sidoarjo Surabaya Tulung Agung

DI Yogyakarta

Jawa Timur

V

VBadung Bangli Buleleng Denpasar Gianyar Jembrana Karangasem Klungkung Tabanan Bima Dompu Lombok Barat Lombok Tengah Lombok Timur Mataram Sumbawa Sumbawa Barat Alor Belu Ende Flores Timur Kupang Lembata Manggarai Nagekeo Ngada Rote Ndao Sikka Sumba Timor Tengah Kab. Bengkayang Kab. Kapuas Hulu Kab. Kayong Utara Kab. Ketapang Kab. Kubu Raya Kab. Landak Kab. Melawi Kab. Sambas Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Sintang Pontianak Singkawang Kab. Barito Selatan Kab. Barito Timur Kab. Barito Utara Kab. Gunung Mas Kab. Kapuas Kab. Katingan

Bali

Nusa Tenggara Barat

Nusa Tenggara Timur

Kalimantan Barat

Kalimantan Tengah

Kalimantan Tengah Kab. Kotawaringin TimurKab. Lamandau Kab. Murung Raya Kab. Pulang Pisau Kab. Seruyan Kab. Sukamara Palangka Raya Banjarbaru Banjarmasin Kab. Balangan Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Tanah Bumbu Kab. Tanah Laut Kab. Tapin Kotabaru Balikpapan Bontang Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Kartanegara Kab. Kutai Timur Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Paser Utara Kab. Pasir Kab. Penajam Paser Utara Kotif. Kutai Kertanegara Samarinda Tarakan Bitung Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Kepulauan Sitaro Kab. Kepulauan Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara Kab. Minahasa Utara Kotamobagu Manado Tomohon

Kab. Kotawaringin Barat

VI

Kalimantan Selatan

Kalimantan Timur

Sulawesi Utara

Gorontalo

Sulawesi Tengah

VIISulawesi Selatan

Sulawesi Barat

Sulawesi Tenggara

Gorontalo Kab. Boalemo Kab. Bone Bolango Kab. Gorontalo Utara Kab. Pahuwato Kab. Banggai Kab. Buol Kab. Donggala Kab. Morowali Kab. Parigi Moutong Kab. Poso Kab. Tojo Una-Una Kab. Toli-Toli Palu Kab. Bantaeng Kab. Barru Kab. Bone Kab. Bulukumba Kab. Enrekang Kab. Gowa Kab. Jeneponto Kab. Luwu Kab. Luwu Timur Kab. Luwu Utara Kab. Maros Kab. Pangkajene Kepulauan Kab. Pinrang Kab. Selayar Kab. Sidrap Kab. Sinjai Kab. Soppeng Kab. Takalar Kab. Tana Toraja Kab. Wajo Makassar Palopo Parepare Kab. Majene Kab. Mamasa Kab. Mamuju Kab. Mamuju Kab. Mamuju Utara Kab. Polewali Mandar Bau-Bau Kab. Bombana Kab. Buton Kab. Buton Utara Kab. Kolaka Kab. Kolaka Utara

Sulawesi Tenggara

Maluku Utara

Maluku

VIII

Papua Barat

Irian Jaya

Kab. Konawe Kab. Konawe Selatan Kab. Konawe Utara Kab. Muna Kab. Wakatobi Kendari Halmahera Barat Halmahera Selatan Halmahera Tengah Halmahera Timur Halmahera Utara Kepulauan Sula Ternate Tidore Ambon Kab. Buru Kab. Seram Barat Kab. Seram Timur Tual Fak-Fak Kab. Manokwari Kaimana Keerom Raja Ampat Sorong Teluk Bintuni Teluk Wondama Biak Numfor Boven Digoel Jayapura Jayawijaya Merauke Mappi Mimika Nabire Pegunungan Bintang Puncak Jaya Sarmi Tolikara Yopen Waropen

Documents

34-41334 Jl Raya Jati Sari, Kec. Jati Sari 8.10