3. 4....4. ส าเนาบ ตรประชาชน ผ ช าระเบ ยประก นฯ(ถ าม ) เข ยนก าก บว า “เอกสารน ใช

รายละเอยดตามเอกสารประกอบการขอตออายกรมธรรม

1. แบบฟอรมใบคาขอเปล�ยนแปลง/ตออายกรมธรรม พมพแบบม 2 หนา อยในกระดาษ �

แผน (มดานหนาและดานหลง) จานวน � ฉบบ พรอมกรอกรายละเอยด

2. หนงสอรบรองสขภาพ (HC1) พมพแบบม 2 หนา อยในกระดาษ � แผน (มดานหนาและ

ดานหลง) จานวน � ฉบบ พรอมกรอกรายละเอยด

3. สาเนาบตรประชาชน ผถอกรมธรรม เขยนกากบวา “เอกสารน�ใชเพ�อตออายกรมธรรมกบ

บมจ.อลอนซ อยธยา ประกนชวต เทาน�น” จานวน � ฉบบ พรอมเซนรบรองสาเนาถกตอง

(เหมอนลายเซนดานหลงเลมกรมธรรม)

4. สาเนาบตรประชาชน ผชาระเบ�ยประกนฯ(ถาม) เขยนกากบวา “เอกสารน� ใชเพ�อตออาย

กรมธรรมกบ บมจ.อลอนซ อยธยา ประกนชวต เทาน�น” จานวน � ฉบบ พรอมเซนรบรอง

สาเนาถกตอง (เหมอนลายเซนดานหลงเลมกรมธรรม)

5. จดสงเอกสารท�งหมดมาท�

กรณานาสง

คณรณชย ชมด

สนงฯ อลอนซ อยธยา ประกนชวต (นนทบร)

146 ถ.ประชาราษฏร (ปากซอย 4)

ต.ลาดขวญ อ.เมอง

จ.นนทบร 11000.

6. จานวนเงนเบ�ยประกนตออายจะแจงใหทราบ หลงจากไดรบเอกสารครบถวนสมบรณแลว

7. เอกสารแจงการชาระเงนนาไปชาระท�ธนาคารตามท�ระบในเอกสาร(ไมมคาธรรมเนยม)

Ronachai

Rectangle

Ronachai

Typewriter

โทร. 08-6338-5006.

คำ�ร�องขอเปลยนแปลง/กลบคนส�สถ�นะเดม และขอต�ออ�ยกรมธรรม�ประกนภย

ตวแทน/นายหน�า ...............................................................รหสตวแทน...............................หน�วยงาน/เขต/ภาค.......……………....................... สาขา/สำานกงานตวแทน............................................................................................................................โทร.......................................................

กรณ�กรอกร�ยละเอยดให�ครบถ�วน กรมธรรม�เลขท วนท......................................................

ชอ-นามสกล ผ�เอาประกนภย นาย/นาง/น.ส. ...................................................................(องกฤษ) .......................................................................

วน/เดอน/ป�เกด.....................เกดทประเทศ.....................สญชาต.......................กรณถอมากกว�า 1 สญชาต โปรดระบ..........................................

เอกสารประกอบ สำาเนาบตรประชาชน สำาเนาหนงสอเดนทาง สำาเนาทะเบยนบ�าน

1. ทอย�/สถ�นทตดต�อ (การเปลยนแปลงทอย�ป�จจบนและทอย�ตามทะเบยนบ�าน บรษทจะเปลยนแปลงในกรมธรรม�ทกฉบบททำาไว�กบบรษท)

ทอย�ป�จจบนเป�น

บ�านเลขท........................หม�บ�าน/อาคาร................................................................หม�...................ซอย.....................................................

ถนน......................................ตำาบล/แขวง.....................................................อำาเภอ/เขต.............................................................................

จงหวด...................................................รหสไปรษณย�...............................โทร...................................อเมล...............................................

ทอย�ตามทะเบยนบ�านเป�น



จงหวด...................................................รหสไปรษณย�...............................โทร..........................................................................................

สถานททำางานเป�น



จงหวด...................................................รหสไปรษณย�...............................โทร..........................................................................................

กรณ�ระบสถ�นทในก�รจดส�งเอกส�ร ทอย�ป�จจบน ทอย�ตามทะเบยนบ�าน ทอย�สถานททำางาน

ประสงค�เปลยนแปลงสถานทจดส�งเอกสารตามข�างต�น ทกกรมธรรม� เฉพาะกรมธรรม�เลขท ดงต�อไปน

1.................................................. 2.................................................... 3..................................................... 4...........................................

2. สมครรบเอกส�รท�งอเมล*

โปรดระบอเมล.................................................... สำาหรบกรมธรรม�ประกนภย ทกกรมธรรม� เฉพาะกรมธรรม�เลขท ดงต�อไปน

1.................................................. 2.................................................... 3..................................................... 4...........................................

บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต ชน 1 อาคารเพลนจตทาวเวอร 898 ถนนเพลนจต ปทมวน กรงเทพฯ 10330 ศนยดเเลลกค�าอลอนซ อยธยา โทร.1373

กรนการ�ด เอกสารอน โปรดระบ...................................................................................................................

ข�าพเจ�ามความประสงค�ทจะขอเปลยนแปลงข�อมล ขอกลบคนส�สถานะเดม และ/หรอขอต�ออายกรมธรรม�ประกนภยเลขทดงกล�าวข�างต�น ดงต�อไปน

*สำ�หรบเอกส�รทบรษทจดทำ�ในรปแบบอเลกทรอนกส�เท��นน

Ronachai

Typewriter

นายรณชย ชมด

Ronachai

Typewriter

49586-5

Ronachai

Typewriter

Victory 9M

Ronachai

Typewriter

นนทบร (386)

Ronachai

Typewriter

086-338-5006, 02-006-8369

ชอ-นามสกล นาย/นาง/น.ส.............................................................................. (องกฤษ)....................................................................................

วน/เดอน/ป�เกด …..............………เกดทประเทศ................สญชาต............................ความสมพนธ�กบผ�เอาประกนภย.....................................

เอกส�รประกอบ สำาเนาบตรประชาชน สำาเนาหนงสอเดนทาง สำาเนาทะเบยนบ�าน


กรนการ�ด เอกสารอน โปรดระบ................................................................................................................

3. ชอ น�มสกล และ/หรอล�ยมอชอ (พร�อมแนบหลกฐานการเปลยนชอและ/หรอนามสกล ทออกจากทางราชการ และสำาเนาบตรประชาชนชอ นามสกลใหม�)

ผ�ชำาระเบยประกนภย จากเดมเป�น (นาย/นาง/น.ส.) ...............................................................................................................

ผ�รบประโยชน�ตามกรมธรรม� จากเดมเป�น (นาย/นาง/น.ส.) ...............................................................................................................

ลายมอชอ ผ�เอาประกนภย ผ�ชำาระเบยประกนภย

ผ�เอาประกนภย จากเดมเป�น (นาย/นาง/น.ส.) ...............................................................................................................

ลายมอชอเดม.................................................................................ลายมอชอใหม�..............................................................................

5.1 ชอ-นามสกล นาย/นาง/น.ส..............................................................................(องกฤษ)...............................................................................

วน/เดอน/ป�เกด...............................................................เกดทประเทศ....................................................สญชาต.................................................

กรณถอมากกว�า 1 สญชาต โปรดระบ...............................................ความสมพนธ�...........................................................................................



วน/เดอน/ป�เกด.............................................................เกดทประเทศ....................................................สญชาต.................................................

กรณถอมากกว�า 1 สญชาต โปรดระบ................................................ความสมพนธ�..........................................................................................


4. ผ�ชำ�ระเบยประกนภย

ลายมอชอผ�ชำาระเบยฯ ท�านเดม......................................................ลายมอชอผ�ชำาระเบยฯ ท�านใหม�....................................................

กรณ�ระบทอย�ในก�รจดส�งเอกส�รของผ�ชำ�ระเบยประกนภยท��นใหม�



จงหวด...................................................รหสไปรษณย�...............................โทร...................................อเมล...............................................


วน/เดอน/ป�เกด.............................................................เกดทประเทศ....................................................สญชาต.................................................

กรณถอมากกว�า 1 สญชาต โปรดระบ................................................ความสมพนธ�...........................................................................................


5. ผ�รบประโยชน�ต�มกรมธรรม�ประกนภย จ�กเดมทงหมดเป�นต�มทระบใหม� ดงต�อไปน




ขอกลบคนส�สถานะเดมของกรมธรรม�ประกนภยแบบย�อนหลง

ขอต�ออายกรมธรรม�ประกนภยกรณทขาดผลบงคบโดย ต�ออายแบบย�อนหลง ต�ออายแบบไม�ย�อนหลง

ขอเปลยนแปลงแบบประกนภยจากเดมเป�นแบบ.............................................................................................................................................

ขอเปลยนแปลงจำานวนเงนเอาประกนภยโดย ลด เพม จากเดมเป�นจำานวนเงนเอาประกนภยใหม� .........................................บาท

ขอยกเลกเงอนไขความไม�ค�มครอง

สญหาย (กรณาแนบบนทกประจำาวนและหลกฐานการชำาระค�าธรรมเนยม 500 บาท)

ชำารด (กรณาแนบกรมธรรม�ฉบบทชำารด)


10. งวดก�รชำ�ระเบยประกนภย จากเดมเป�น ร�ยป� ร�ย 6 เดอน ร�ย 3 เดอน ร�ยเดอน

7. ก�รเปลยนแปลงทเกยวกบกรมธรรม�ประกนภยหลก (พร�อมแนบหนงสอรบรองสขภาพ)

8. ขอยกเลกสญญ�เพมเตมต��ง ๆ

13. ก�รใช�สทธมลค��กรมธรรม� (พร�อมแนบสำาเนาบตรประจำาตวประชาชนพร�อมลงลายมอชอรบรองสำาเนา)

ขอป�ดบญช เเบบขยายเวลาค�มครอง (ค�มครองชวตด�วยจำานวนเงนเอาประกนภยเท�าเดม ในระยะเวลาเท�าเดมหรอลดลง)

ขอป�ดบญช เเบบใช�มลค�าสำาเรจ (ค�มครองชวตด�วยจำานวนเงนเอาประกนภยเท�าเดมหรอลดลง ในระยะเวลาเท�าเดม)

............................................................................. จำานวนเงนเอาประกนภย/ความค�มครอง...................................................................................












9. ขอซอสญญาเพมเตมต�าง ๆ (พรอมแนบหนงสอรบรองสขภาพ)

11. อ�ชพ จากเดมเป�น...............................................................................................................................................................................................

...

เงนสด หกชำาระเบยประกนภยทครบกำาหนดชำาระ ฝากสะสมไว�กบบรษทฯ โดยรบดอกเบยทบต�น

12. วธขอรบเงนป�นผล จากเดมเป�น

6. ออกกรมธรรม�ใหม� เนองจาก

ยกเลกการหกเบยประกนภยผ�านบญชธนาคาร/บตรเครดตอตโนมต/บญชรายเดอนผ�บรหารตวแทน

...............................................................................................................................................................................................................................

………………...................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................

กรณทต�องปฏบตต�มกฎหม�ย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ข�าพเจ�าขอรบรองและยนยนว�าข�อเทจจรงตามคำาร�องฯ ฉบบ

นตลอดจนเอกสารและหลกฐานต�างๆ ทข�าพเจ�าได�แถลงและส�งมอบให�ไว�แก�บรษท ข�าพเจ�าได�ทราบและเข�าใจทงหมดเป�นอย�างด และยอมรบว�า

ถกต�องตรงตามความเป�นจรงทกประการ นอกจากนในกรณทข�าพเจ�ามสญชาตอเมรกนหรอมสถานทตดต�อ หรอถนทอย� หรอททำางาน หรอ

สถานประกอบการในประเทศสหรฐอเมรกา หรอมรายได�ทมาจากประเทศสหรฐอเมรกา หรอตกอย�ภายใต�หลกเกณฑ� หรอเงอนไขทต�องเสยภาษ

ตามกฎหมายสหรฐอเมรกา หรอ Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ข�าพเจ�ายนยอมให�บรษทจดเกบ ใช� เป�ดเผย หรอส�งข�อมล

ทงหมดไม�ว�าจะเป�นข�อมลส�วนบคคลหรอข�อมลการตดต�อของข�าพเจ�าให�กบหน�วยงานภาครฐในประเทศ หรอต�างประเทศทกำากบดแลการ

ปฏบตตามกฎหมาย FATCA รวมทงให�สทธแก�บรษทดำาเนนการตามทกฎหมาย FATCA กำาหนด

ลายมอชอ ............................................................... พยาน ลายมอชอ ............................................................... ( ) ( ) ผ�เอาประกนภย

ลายมอชอ ............................................................... พยาน ลายมอชอ ................................................................ ( ) ( ) ผ�ชำาระเบยประกนภยหรอผ�ให�ความยนยอมในฐานะบดามารดาหรอ ผ�ปกครองโดยชอบธรรมของผ�เอาประกนภย กรณผ�เอาประกนภยเป�นผ�เยาว�หรอผ�รบโอนสทธเดดขาด


14. ยกเลกก�รหกเบยประกนภยอตโนมต

15. ก�รเปลยนแปลงอน ๆ

Ronachai

Typewriter


Ronachai

Arrow

นายรณชย ชมด 4 9 5 8 6 5Victory 9MAo นนทบร (386)

02-006-8369

Ronachai

Typewriter

08-6338-5006

Ronachai

Typewriter

,


(สาหรบธนาคาร) สาขาท�รบฝาก วนท�/Date

เพ�อเขาบญช บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต SERVICE CODE : AYUDHYA

บมจ. ธนาคารกรงศรอยธยา เลขท�บญช 285-0-00666-7 (Payment Sys.) ช�อผเอาประกนภย

บมจ. ธนาคารกรงเทพ (BR 0101) (COMP CODE 59999)

บมจ. ธนาคารไทยพาณชย เลขท�บญช 111-3-00386-2 (BILL PAYMENT)

บมจ. ธนาคารกสกรไทย สาขาสานกพหลโยธน เลขท�บญช 099-1-32081-4

บมจ.ธนาคารยโอบ (TYPE 34)

บมจ. ธนาคารทหารไทย Com Code 200

บมจ. ธนาคารซไอเอมบ ไทย (TRX.Code 34X2)

บมจ. ธนาคารกรงไทย (Com Code 6007)

บมจ.ธนาคารธนชาต Company Code : G110 , Service Code : 7213

ทานสามารถนาสลปฉบบน� ไปชาระเงนไดท�ธนาคารดงกลาวขางตนทกสาขาท�วประเทศ โดยไมตองเสยคาใชจายแตอยางใด และโปรดระบธนาคารท�ทานชาระ

กรณาชาระเบ�ยประกนภายในวนท� : 1/30/1900

กรณาชาระเบ�ยทนท

ขอแนะนาในการชาระเบ�ยประกนภยผานเคานเตอรธนาคาร

1. กรอกรายละเอยดดงตอไปน�ดานบนของใบแจงชาระเงน

- ช�อผเอาประกนภย

- หมายเลขกรมธรรม

- วนครบกาหนดชาระเบ�ย

- จานวนเงน

2. นาใบแจงการชาระเงนน�ไปชาระเงนดวยเงนสด ท�เคานเตอรธนาคารสาขาท�ทานสะดวก

3. ธนาคารจะเกบใบแจงการชาระเงนน�ไวเปนหลกฐาน และจะออกชดรบชาระเงนหรอสาเนาใบบนทกรายการใหทานเกบไวเปนหลกฐาน

4. การชาระเงนท�สาขาของธนาคารถอเสมอนหน�งทานไดชาระใหแกบรษทฯ โดยตรง หากการชาระเบ�ยประกนภยน�ไดกระทาหลงจากส�นสดระยะเวลา

ผอนผน และบรษทฯ ตออายกรมธรรมใหโดยไมเรยกรองใหสงหล กฐานการตออายกรมธรรม ผเอาประกนภยจะตองมสขภาพด และยงมชวตอยใน

ขณะชาระเบ�ยประกนภย มฉะน�น การชาระเงนตามใบรบเงนน�จะถอวาเปน โมฆะ

5. กรณท�เปนการชาระคนเงนกตามกรมธรรม หรอเงนก จายอตโนมต กรณาแจงรายละเอยดในการชาระเงนใหชดเจน พรอมแฟกซหลกฐานการชาระเงน

ท�ธนาคารบนทกการรบเงนเรยบรอยแลว มายงฝายการเงนท�โทรสารหมายเลข 0-2305-7017 หรอสงอเมลมาท� [email protected]

หากมขอสอบถามเพ�มเตมสามารถตดตอศนยดแลลกคา อลอนซ อยธยา โทร.1373 ตลอด 24 ช�วโมง

6. เม�อบรษทฯ ไดรบแจงการชาระเงนของทานจากทางธนาคารเรยบรอยแลว จะจดสงใบเสรจรบเงนใหทานทางไปรษณย

** รบชาระเฉพาะเงนสดเทาน�น**

จานวนเงน

(ตวเลข)บาท

(BAHT)

(ตวอกษร) ศนยบาทถวน

วนครบกาหนด ( Ref.No.2)

คณ

เลขท�กรมธรรม (Cust.No./Ref.No.1)

ใบแจงการชาระเงน

Documents

3. 4....4. ส าเนาบ ตรประชาชน ผ ช าระเบ ยประก นฯ(ถ าม ) เข ยนก าก บว า “เอกสารน ใช