LEPTOSPIROSISManagement of Critical Illness in

Disasterdr.Soroy Lardo SpPD

Sub SMF Penyakit Tropik dan InfeksiDepartemen Penyakit Dalam

RSPAD Gatot Soebroto

Pendahuluan

Leptospirosis :

Merupakan penyakit zoonotik yang menyerang masyarakat di banyak negara : Endemik dan Epidemik

Bermanifestasi kelainan pada Hati,ginjal,dan paru.

Stimson (1905) menemukan adanya leptospira pada ginjal penderita yang meninggal karena demam kuning.

Sepuluh tahun kemudian, Inada dkk dapat mengisolasi leptospira pathogen pada penderita penyakit Weil di Jepang.

Tikus jenis Rattus norvegicus merupakan pembawa (carrier) Leptospira icterohemorrhagica.

Investigasi terhadap penyakit ini makin berkembang dan menunjukkan bahwa leptospirosis terjadi pada hewan dan manusia di seluruh dunia yang tidak merupakan penyebab tunggal,tetapi merupakan suatu kelompok yang disebabkan oleh berbagai varietas dan serotipe

. Bencana alam (disaster) khususnya banjir

merupakan modulasi terjangkitnya leptospirosis, mengingat bahwa penyebaran mikroorganisme Leptospira lebih mudah, lebih intens dan lebih merata, karena adanya kontaminasi air banjir dan air yang tercemar oleh urin tikus yang mengandung leptospira.

Kejadian luar biasa leptospirosis di sejumlah negara pada tahun belakangan ini menjadikan leptospirosis sebagai salah satu dari the emerging infectious diseases.

International Leptospirosis Society menyatakan bahwa Indonesia sebagai salah satu negara di dunia yang mempunyai morbiditas dan mortalitas tinggi.

Peristiwa banjir besar di Jakarta (akhir Januari 2002) mengakibatkan 20 dari 113 penderita leptospirosis meninggal dunia.

Leptospirosis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh mikroorganisme Leptospira, baik yang termasuk golongan pathogen (L.interogans) dan yang non pathogen (L.biflexa).

Leptospirosis berat sering menimbulkan keadaan kritis, mengingat komplikasi yang ditimbulkan yaitu gagal ginjal akut, gangguan fungsi hati, pendarahan paru, gagal jantung yang secara potensial menyebabkan case fatality meningkat.

Kuman leptospira dapat hidup dan berkembang biak secara optimal pada suasana lembab, suhu berkisar 25oc, pH mendekati netral sekitar 6,8-7,4 dimana keadaan ini dijumpai di negara-negara tropik, tetapi dapat juga di negara beriklim sedang pada musim panas ataupun musim gugur.

Leptospirosis yang memberikan gejala berat bahkan menimbulkan komplikasi-komplikasi yang berakibat fatal, umumnya dikenal dengan penyakit Weil yang disebabkan oleh serogrup leptospira icterohaemorrhagica.

Leptospirosis yang memberikan gejala berat bahkan menimbulkan komplikasi-komplikasi yang berakibat fatal, umumnya dikenal dengan penyakit Weil yang disebabkan oleh serogrup leptospira icterohaemorrhagica.

Nama lain penyakit leptopirosis adalah Swineherd’s disease, Canicola fever, Canine typhus, Cane cutter’s fever, Flood fever, Haemorrhagic jaundice, Ictericleptospirosis, Mud fever, autumal fever, field fever, seven day fever dan Fort Bragg fever, Redwater calves, Rice field fever, Stuggard disease, Swamp fever, Trench fever dan demam kemih tikus.

Patogenesis Infeksi pada manusia terjadi karena kontak

langsung maupun tidak langsung dengan bahan atau specimen darah,urin,jaringan binatang yang terinfeksi atau melalui air,tanah basah yang terkontaminasi urin binatang terinfeksi.

Leptospira masuk dalam tubuh melalui port d’entre pada kulit,mukosa,konjungtiva,inhalasi dan droplet infeksi.

Patogenesis

Leptospira menyebar dengan cepat melalui sirkulasi,dimana organisme yang avirulen dan gagal mengalami multiplikasi dalam tubuh akan dikeluarkan dari aliran darah setelah 1 atau 2 hari infeksi.

Organisme virulen mengalami multiplikasi dan difagositosis oleh sel-sel sistem retikuloendotelial dan mekanisme pertahanan tubuh lain.

Patogenesis

Didalam ginjal Leptospira mencapai tubulus dan berdiam diri sambil membentuk koloni pada dinding lumen convulated tubulus kemudian didinding lumen dan selanjutnya masuk ke dalam urin

Mekanisme patogenesis leptospirosis:

1. Invasi bakteri langsung

2. Reaksi radang non spesifik

3. Mekanisme imunologi

Invasi bakteri secara langsung dapat berupa lesi jaringan primer, yaitu kerusakan endotel kapiler, kemudian ekstravasasi darah yang mengandung leptospira, sehingga jaringan mengalami iskemi yang berakibat adanya kerusakan jaringan.

Reaksi radang non spesifik akan menyebabkan perubahan hemostatis yang berperan pada kerusakan jaringan tubuh.

Perubahan tersebut berupa hipovolemi,hiperviskositas dan koagulasi intravaskuler akibat permiabelitas kapiler meningkat karena mediator yang dilepaskan sebagai respons infeksi dan meningkatnya fibrine degradation product (FDP).

Mekanisme imunologik berupa peningkatan IgM, Ig.G dan komplemen faktor C3 dapat dijumpai dalam sirkulasi. IgM dibentuk pada awal infeksi, baru timbul IgG yang konstan dalam jangka waktu lama.

Aktivasi imunoglobulin dan komplemen akibat leptospira yang mengalami lisis dapat menginduksi sekresi enzim,toksin dan sitokin seperti IL-1, IL-6, IL-8,TNF alfa,yang menentukan derajat beratnya leptospirosis

Manifestasi KlinikManifestasi klinik bervariasi.Masa inkubasi berkisar antara

2-26 hari,kebanyakan 7-11 hari diikuti dengan fase-fase perjalanan penyakitnya,yaitu :

1. Fase leptospiremi

2. Fase Imun

3. Fase penyembuhan

Fase leptospiremi dijumpai leptospira dalam darah,timbul keluhan sakit kepala, suhu badan meningkat sampai menggigil, nyeri otot hebat terutama pada paha,betis dan lumbal yang diikuti hiperestesi.

Tanda fisik yang dianggap khas adalah conjungtiva suffusion yang sering disertai sklera mata warna kuning dan photofobia.

Fase imun berkaitan dengan munculnya antibodi IgM dalam sirkulasi,yang ditandai dengan munculnya kembali demam selama 2-3 hari dan kadang disertai meningismus.

Fase ini dapat dijumpai iridosiklitis,neuritis optik, mielitis ensefalitis serta neuropati perifer

Fase penyembuhan terjadi perbaikan klinik yang ditandai pulihnya kesadaran,hilangnya ikterus,tekanan darah meningkat dan produksi urin membaik.

Leptospirosis anikterik dijumpai sekitar 90% kasus leptospirosis di masyarakat.

Leptospirosis ikterik, manifestasi yang menonjol adalah ikterus,yang dianggap sebagai indikator utama leptospirosis berat, bersamaan dengan gagal ginjal akut, manifestasi perdarahan sebagai gambaran spesifik untuk penyakit Weil

Gambaran LaboratoriumPada pemeriksaan darah rutin dijumpai lekositosis, hitung

jenis neutrofil dan laju endap darah meningkat, anemia dan trombositopeni.

Pada urinanalisis sering dijumpai proteinuri, silinderuri,hematuri dan oliguri.

Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan azotemi,kadar ureum,kreatinin dan bilirubin serum meningkat, kreatinin fosfokinase (CPK) 5 kali di atas normal.

Pada pemeriksaan bakteriologik menggunakan kultur dengan media pepton air daging 0,2%.

Pemeriksaan serologik yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah

- Microcapsule agglutiantion test (MAT),- Direct or indirect immunofluorencence antibody test,- Enzyme Linked Immune Sorbent Assay (ELISA),- Complement fixation test (CFT),- Lepto Dips-Tick,- Indirect fluorescent antibody test (IFAT),- Indirect haemagglutination test (IHA),- Macroscopic slide agglutination test- Patoc-slide agglutination test (PSAT)- Sensitized erythrocyte lysis test (SEL)

Tes diagnostic cepat yang dikembangkan oleh The Royal Tropical Institute (KIT),Amsterdam dengan menggunakan dipstick assay dan Latex base agglutination test (Lepto Tek Dri-Dot)

Pemeriksaan biomolekuler dikembangkan untuk diagnosis leptospirosis.

DNA leptospira dapat di deteksi dengan PCR (Polymerase Chain Reaction) dari spesimen serum,urin,humour aqueous,cairan serebrospinal dan jaringan otopsi.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan

dan gejala seperti demam mendadak,sakit kepala hebat terutama daerah frontal,conjuntival suffusion,nyeri otot,meningismus,ikterus,albuminuria,azotemia, fotofobia,keluhan gastrointestinal dll.

Pemeriksaan fisik dijumpai suhu tinggi,hipotensi,nyeri otot,rash,hepatosplenomegali dan ditunjang oleh hasil pemeriksaan laboratorium.

Center for Disease Control Leptospirosis Report USA membuat kriteria diagnosis berdasarkan gejala klinik,adanya isolasi leptospira,keadaan epidemiologik yang disebut Feine criteria.

Skor Faine (Guideline for Control of Leptospirosis, WHO, 1982)

A. Klinis Pertanyaan Jawaban

/skor - apakah ada sakit kepala Ya 2, (*) Tidak

0 - Demam ? Ya 2, (*)

Tidak 0 - Jika ya, apakah T> 39°C Ya 2,

Tidak 0 - Conjungtival inj (bilateral) Ya 4, (*)

Tidak 0 - Meningismus Ya 4, (*)

Tidak 0 - Nyeri otot (terutama betis) Ya 4, (*)

Tidak 0 - Conj. Inj. Meningismus, nyeri Ya 10, (*)

Tidak 0 otot bersamaan - Ikterus ? Ya 1, (*)

Tidak 0

- Albuminuria atau Azotemia Ya 2, (*) Tidak 0

B. Faktor Epidemiologi

- Riw. Kontak dengan binatang Ya 10, dirumah, tempat pekerjaan, Tidak 0

perjalanan atau kontak dengan air yang terkontaminasi

C. Pemeriksaan Laboratorium # Serologi positip – endemis leptospirosis

- Positip tunggal, titer rendah Ya 2, Tidak 0

- Positip tunggal, titer tinggi Ya 10, Tidak 0

- Serum sepasang, titer meningkat Ya 25, Tidak 0

# Serologi positip – non endemis - Positip tunggal, titer rendah Ya 5,

Tidak 0 - Positip tunggal, titer tinggi Ya 15,

Tidak 0 - Serum sepasang, titer meningkat Ya 25,

Tidak 0 Dianggap leptospirosis jika: skor bagian A atau A+B -

26 atau A+B+C - 25, Diduga leptospirosis jika skor antara 20 – 25

Komplikasi Leptospirosis

Leptospirosis berat tipe ikterik sering terjadi komplikasi, diantaranya gagal ginjal akut, gagal hati,vaskulitis,gagal paru,gangguan kardiovaskuler (miokarditis,perikarditis), gangguan sistem saraf dan syok.

Ginjal merupakan organ yang paling banyak mengalami insufisiensi akibat leptospirosis,yang keterlibatannya sangat bervariasi dari fase yang sangat ringan sampai berat,sehingga megakibatkan gagal ginjal akut.

.

Kerusakan ginjal diakibatkan oleh beberapa faktor,efek langsung leptospira dapat merusak tubulus,vaskulitis,kerusakan endotel,hipoksemia,nefritis interstisial,nekrotis tubuler akut dan insufiensi ginjal diakibatkan kemungkinan kompleks imun

Nefritis interstisial dan nekrosis tubuler akut akibat migrasi leptospira ke dalam ginjal dan deposisi antigen leptospira pada glomerulus dan tubulus sebagai pemicu terjadinya gagal ginjal akut yang berakibat kematian

Iskemi ginjal,glumeronefritis dan invasi kuman leptospira menyebabkan terjadinya nekrosis,yang terjadi gagal ginjal akut ,sehingga terjadi pelepasan mediator inflamsi (TNF alfa,IL-1,PAF,PDGF beta,TXA2,LTC4,TGF beta).

Bentuk klinik gagal ginjal akut pada leptospirosis ada 2 tipe yaitu:

1. Tipe oliguri :

- produksi urin <600 ml/24 jam

- kadar kreatinin > 2gr%

- prognosis kurang baik dengan mortalitas 50-90%

2. Tipe non oliguri :

- produksi urin >600 ml/24 jam

- Prognosisnya lebih baik

Gagal hati pada umumnya disebabkan karena terjadinya nekrosis sentrolobuler dengan proliferasi sel Kupfer - kolestatik intrahepatik dan kerusakan parenkim hati juga disebabkan antara lain penurunan hepatik flow dan toksin yang dilepas oleh kuman leptospira.

Gejala ikterik yang timbul pada leptospirosis akibat kerusakan hati,gangguan fungsi ginjal yang menurun,terjadinya perdarahan pada jaringan dan hemolisis intravaskuler disamping adanya proliferasi sel Kupfer.

Kelainan pada hati dapat menyebabkan gagal hati,bila kerusakan hepatoseluler yang terjadi makin meluas.

Vaskulitis merupakan keadaan yang paling berperan dalam manifestasi klinis yang ditandai dengan perubahan vaskuler lokal atau lebih luas lagi akibat infark sekunder akibat oklusi trombin pada lumen pembuluh darah kecil di bagian dermis.

Pada leptospirosis berat, vaskulitis dapat berakhir dengan gangguan mikrosirkulasi dan peningkatan permeabilitas kapiler,sehingga terjadi kebocoran cairan dan hipovolemi.

Kerusakan kapiler mendorong terjadinya perdarahan paru dan penyebab gagal nafas akut sebagai penyebab kematian.

Vaskulitis juga menyebabkan perdarahan paru meliputi parenkim paru,permukaan pleura dan trunkus trakeobronkial.

Selain perdarahan,pada paru juga sering dijumpai kongesti paru,infiltrasi monosit,dan neutrofil di rongga alveolar dan kapiler.

Komplikasi kardiovaskuler pada leptospirosis berat dapat berupa gangguan sistem konduksi, miokarditis, perikarditis, endokarditis dan arteritis koroner.

Gangguan pada sistem susunan saraf pusat sering terjadi pada minggu pertama infeksi,dimana leptospira dapat ditemukan pada cairan serebrospinal .

Manifestasi klinik gangguan saraf pusat dapat berupa meningitis atau meningoensefalitis dengan gejala perubahan mental (delirium,depresi mental).

Pada cairan serebrospinal dapat dijumpai pleositosis,santokrom,hitung sel lekosit

10-100/mm3 ,yang terbanyak adalah sel lekosit netrofil atau sel mononuclear.

Kadang dijumpai pula tanda-tanda meningitis aseptik dengan meningismus tanpa ada kelainan cairan serebrospinal.

Gangguan sistem saraf perifer dapat berupa neuritis atau polineuritis

Keadaan syok pada penderita leptospirosis berat, disebabkan karena hipovolemi akibat masukan cairan kurang,meningkatnya permeabilitas kapiler oleh efek mediator yang dilepaskan sebagai respon adanya infeksi, adanya koagulasi intravaskuler yang memungkinkan peningkatan liposakarid yang akan mempengaruhi mikrosirkulasi sehingga terjadi statis kapiler dan anoksi,serotonin,progtaglandin,leukotrin yang semuanya mempunyai potensi memicu kerusakan endotel sel yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi kebocoran albumin dan cairan intravaskuler.

Hiperviskositas terjadi akibat pelepasan mediator yang berpengaruh terhadap permeabilitas kapiler yang akhirnya terjadi hipoperfusi jaringan,akan mempercepat terjadi syok

Management Leptospirosis Berat

Hal yang perlu diperhatikan dalam penanganan leptospirosis dalam kegawatan :

Pengobatan kausal dengan membunuh leptospira,dengan antibiotik antileptospiral.

Pengobatan simptomatik dan suportif dengan memberikan antipiretik bila terjadi demam,rasa sakit diobati dengan analgetik,gelisah dan cemas dikendalikan dengan sedatif.

Terapi suportif dimaksudkan untuk menjaga keseimbangan air dan elektrolit serta mengobati komplikasi yang mungkin terjadi, seperti gagal ginjal akut, gagal nafas,gagal hati,gagal jantung dan syok.

Pemberian imunoterapi dengan menggunakan imunoglobulin spesifik. Dosis yang digunakan adalah 20-40 ml yang diberikan secara intravena atau intramuskuler

Antibiotik-antileptospira

Penisilin dianggap sebagai obat pilihan utama penyakit leptospirosis,tetapi harus diperhatikan waktu pemberian,yaitu paling baik pada fase leptospiremi.

Serial kasus leptospirosis berat dengan terapi antibiotik yang adekuat pada fase awal penyakit (1-2 hari) menunjukkan hasil efikasi klinik yang baik dan mengurangi angka mortalitas.

Antibiotik yang direkomendasikan adalah penisilin dan doksisiklin.

Doksisiklin direkomendasikan untuk kasus ringan dan propilaksis.

Ampisilin dan amoksisilin juga direkomendasikan untuk kasus ringan sedangkan amoksisilin dan penisilin G diindikasikan untuk leptospirosis berat.

Penisilin memberikan efek sangat baik jika diberikan pada hari ke 1-3 infeksi,pemberian penisilin hari 4-6 infeksi kurang baik dan pemberian pada lebih hari ke 7 tidak bermanfaat.

Penisilin yang diberikan adalah Penisilin G,dosisi tinggi 600.000 unit setiap 4 jam.

Penyakit lebih berat,dosis dapat ditingkatkan mencapai

8-12 juta unit per hari.

Doksisiklin dapat diberikan dengan dosis 200mg pada dosis awal ,kemudian dilanjutkan 100mg tiap 12 jam selama 7 hari.

Antibiotik yang dapat dimanfaatkan untuk terapi leptospirosis antara lain :

-Antibiotik yang tergolong baru : ampisilin-sulbaktam,sefotaksim,seftriakson,azitromisin,siprofloksasin,tobramisin

- Antibiotik yang tergolong lama : penisilin,ampisilin,amoksisilin,doksisiklin,tetrasiklin,kloramfenikol dan eritromisin.

Penanganan Gagal Ginjal Akut

Dialisis dilakukan bila ada indikasi adanya - hiperkatabolik (produksi ureum>60mg/24 jam)- Hiperkalemi (serum kalium>6 meq/I) Asidosis

metabolik (HCO3<12 meq/I, perdarahan,kadar ureum sangat tinggi disertai gejala klinik berat)

Dialisis peritoneal lebih banyak dipilih untuk penanganan gagal ginjal akut pada leptospirosis dibandingkan dengan hemodialisis,karena disamping dapat memberikan perbaikan biokimiawi juga dapat mengeluarkan bahan-bahan toksik akibat gangguan fatal hati.

Nutrisi,cairan dan elektrolit

Pemberian nutrisi perlu mendapat perhatian, mengingat bahwa nafsu makan penderita terganggu sehingga masukan makanan berkurang.

Pemberian kalium harus dibatasi mengingat mungkin sudah terjadi hiperkalemi.

Jenis cairan perlu diperhatikan, jangan memberi beban pada hati seperti pemberian infus Ringer Laktat atau pemberian cairan berlebihan yang mengakibatkan beban ginjal akan bertambah.

Penderita yang muntah atau tidak ada nafsu makan dapat dipikirkan pemberian makanan secara parenteral,mengingat tersedia kemasan cairan yang kandungan nutrisinya memadai.

Keadaan kegawatan lainKomplikasi lain yang secara spesifik mendapat perhatian

adalah :- hiperkalemi,- asidosis metabolik,- hipertensi,- gagal nafas,- gagal jantung- ,gagal hati,- konvulsis, - Perdarahan paru- Gastrointestinal- Ensefalopati- Infeksi sekunder

Keadaan-keadaan tersebut memerlukan penanganan yang khusus terutama diruang perawatan intensif, mengingat monitoring terhadap fungsi-fungsi organ secara ketat perlu dilakukan,termasuk pemberian cairan dan elektrolit.