BAB I
PENDAHULUANLeptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang
disebabkan oleh mikroorganisme Leptospira interogans tanpa
memandang bentuk spesifik serotipenya. Penyakit ini pertama kali
dikemukakan oleh Weil pada tahun 1886 yang membedakan penyakit yang
disertai dengan ikterus ini dengan penyakit lain yang juga
menyebabkan ikterus. Bentuk beratnya dikenal sebagai Weils disease.
Penyakit ini dikenal dengan nama mud fever, slime fever, swamp
fever, autumnal fever, infectious jaundice, field fever dan
lain-lain.1Leptospirosis tersebar diseluruh dunia, disemua benua
kecuali benua antartika, namun terbanyak didapati didaerah tropis.
Leptospira bisa terdapat pada binatang piaraan seperti anjing,
babi, lembu, kuda,kucing, marmot, atau binatang-binatang pengerat
lain seperti tupai, musang, kelelawar,dan lain sebagainya . Di
dalam tubuh binatang tersebut, leptospirosis hidup didalam ginjal
/air kemihnya. Tikus merupakan faktor yang utama dari
L.icterohaemorrhagica penyebab leptospirosis pada manusia.
2,3Internasional Leptospirosis Society menyatakan Indonesia dengan
insiden leptospirosis tinggi dan peringkat ketiga di dunia untuk
mortalitas.Di Indonesia, leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta,
Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Lampung, Sumatera Selatan,
Bengkulu, Riau, Sumatera Barat, Sumatera Utara, Bali, NTB, Sulawesi
Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan Timur,dan Kalimantan Barat.Pada
kejadian banjir besar di Jakarta tahun 2002, dilaporkan lebih dari
seratus kasus leptospirosis dengan 20 kematian. Salah satu kendala
dalam menangani leptospirosis berupa kesulitan dalam melakukan
diagnosis awal. Leptospirosis seringkali luput didiagnosis karena
gejala klinis tidak spesifik dan sulit dilakukan konfirmasi
diagnosa tanpa uji laboratorium. Kejadian luar biasa leptospirosis
dalam dekade terakhir di beberapa negara telah menjadikan
leptospirosis sebagai salah satu penyakit yang termasuk the
emerging infectious disease.1,4Atas dasar itu, kami melaporkan
kasus leptospirosis ini dan akan dibahas diagnosis dan tatalaksana
leptospirosis sebagai bahan pembelajaran bersama.
BAB II
LAPORAN KASUSLaki-laki usia 40 tahun masuk rumah sakit pada
tanggal 12 April 2015 dengan keluhan kejang, kejang satu kali di
rumah dan kejang dua kali di IGD. Mata merah kemudian menguning
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya mata merah sedikit, lama-lama
menutupi seluruh bagian putih mata. Selain merah, mata rasanya
perih agak gatal, tidak keluar cairan maupun kotoran. Pasien
mengeluh demam sebelumnya, mendadak, merasa mual, dan muntah berisi
makanan dan cairan selama 5 hari lalu, tidak didapatkan darah.
Pasien mengeluh nyeri pada semua bagian perut. Pasien juga mengeluh
nyeri pada betis, terutama saat ditekan. Betis nampak tegang. BAK
tidak keluar sejak 3 hari lalu. BAB setiap hari, konsistensi lunak
warna kuning tidak ada lendir maupun darah. Pasien menyangkal sakit
kepala, batuk,dan sesak.
Pada riwayat penyakit dahulu, pasien menyangkal mempunyai
penyakit diabetes melitus, jantung, ginjal, ataupun kejang
sebelumnya. Pasien sebelumnya tidak pernah sakit maupun dirawat di
rumah sakit.
Pada keluarga didapatkan riwayat penyakit liver dari ayah pasien
yang telah meninggal karena penyakit tersebut, penyakit yang lain
disangkal.Pasien seorang pengrajin batu bata, selalu memakai sandal
dan tidak memakai sepatu bot saat bekerja. Kondisi rumah dan
lingkungan sekitar rumah tidak banjir sebelumnya, tidak terdapat
tikus di sekitarnya, dan mengaku selalu terjaga kebersihan di
rumahnya. Kondisi tempat bekerja dekat dengan sawah dan banyak
tikus di sawah-sawah tersebut. Pasien suka minum jamu setiap kali
merasa sakit. Pasien juga suka minum minuman bersoda. Pasien juga
telah pijat seluruh tubuh sebelum dibawa ke IGD sebanyak 2
kali.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah,
kesadaran umum compos mentis (GCS 456). Pada pemeriksaan tanda
vital tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi nadi 68x/mnt, frekuensi
nafas 20x/ mnt, suhu 36 OC. Pada pemeriksaan mata didapatkan
konjungtiva normal, sclera merah, konjungtiva bleeding, dan
ikterus. Pada leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah
bening dan tidak ada peningkatan JVP. Pada pemeriksaan paru, suara
dasar paru vesikuler, tidak didapatkan ronki dan wheezing. Bunyi
jantung S1-S2 Tunggal Regular, tidak ada murmur maupun gallop. Pada
abdomen, supel, nyeri tekan pada semua lapang abdomen, tidak teraba
hepar maupun lien, didapatkan bising usus normal. Pemeriksaan Flank
test positif pada kedua costovertebrae. Pada ekstremitas didapatkan
akral hangat pada empat ekstremitas, nyeri tekan gastrocnemius, dan
tidak ada edema. Dari pemeriksaan penunjang (12-04-2015) didapatkan
Hb 11,9 g/dl, Ht 29 %, lekosit 13.510/ul, trombosit 55.000 jt/ul,
eritrosit 5,8 jt/ul, netrofil 80 %, limfosit 12%, monosit 18%,
Bilirubin total 10,42 , Bilirubin direk 8,15, Alkali Phosphat 211,
Kreatinin 11,4 mg/dl, BUN 189, Asam Urat 19,7.Dari data tersebut
ditegakkan diagnosis Leptospirosis Icterohemorragica, Acute Kidney
Injury, Riwayat kejang, Subkonjunctival bleeding
bilateralBerdasarkan masalah diatas, dilakukan penatalaksanaan
bedrest, O2 nasal 4 liter/menit, IVFD NaCL 0,9 % 1500 cc/24jam,
diet Tinggi Kalori Rendah Protein, Ceftriaxon 2x1 gr, Omeprazole
2x1 gr, Diazepam 2x10 mg, vit B 12 3x1.
Pemeriksaan lain yang direncanakan untuk dilakukan adalah
pemeriksaan USG abdomen, Leptotec, Urin Lengkap dengan Dark Field
Microscop. Konsul neurologi dan konsul mata.
Monitoring pasien, kontrol tanda-tanda vitalnya, keluhannya,
kesadarannya.
Pada perawatan hari kedua, ketiga, kondisi pasien lemah. Pada
pasien ini dipikirkan leptospirosis karena ada riwayat demam,
subkonjunctival bleeding, Acute Kidney Injury. Diduga Acute Kidney
Injury disebabkan infeksi leptospirosis. Antibiotik ceftriakson
tetap diberikan 2x1 gr. Cairan infus diganti asering 14 tpm,
Omeprazole 2x1 gr dan lasik 3x1 ampul. Pasang DC untuk kontrol
output cairan (produksi urine). Diet tetap Tinggi Kalori Rendah
Protein. Hasil USG Abdomen, semua masih dalam batas normal.
Monitoring tanda-tanda vital, produksi urine, dan keluhan
pasien.
Pada perawatan hari ke-4 dan hari ke-5 pasien masih lemas, nyeri
gastrocnemius, dan pasien cegukan setiap saat. Produksi urine hari
ke-4 5700 cc/24 jam, cairan infus RL yang masuk 1500 cc/24 jam.
Jadi pasien harusnya minum air sebanyak 4700 cc namun pasien hanya
minum sebanyak separuh botol air 1500 cc yakni sebanyak 700 cc
saja, jadi pasien jatuh dalam keadaan dehidrasi. Hari ke-5 produksi
urine 4300 cc/24 jam, cairan infus yang masuk 3000 cc/24 jam,
harusnya pasien minum air 1800 cc/24 jam, namun pasien hanya minum
1500 cc/24 jam, jadi kondisi pasien tetap dalam dehidrasi. Cairan
infus yang awalnya asering diganti RL, Terapi lainnya tetap.
Monitoring pasien, tanda-tanda vital, keluhan, produksi urine, dan
konsumsi cairan. Pada perawatan hari ke-6, Pasien tetap kondisi
umumnya lemas, compos mentis, nyeri gastrocnemius tetap ada, masih
cegukan sewaktu-waktu. Tensi darah 90/60 mmHg. Dilakukan
pemeriksaan penunjang (17-04-2015) didapatkan Hb 11,1 g/dl, Ht 27
%, trombosit 132.000 jt/ul, monosit 19%, Bilirubin total 10,20,
Bilirubin direk 8,24, Alkali Phosphat 234, Kreatinin 6,3 mg/dl, BUN
146,1, Asam Urat 11,7. Produksi urine 4300cc/24 jam, infus yang
masuk 1000 cc/24 jam, harusnya pasien minum air 3800 cc/24 jam
tetapi pasien hanya minum 400 cc/24 jam kondisi pasien jatuh pada
kondisi dehidrasi. Pada hari ke-6 pasien memutuskan pulang paksa
karena merasa kondisinya tidak kunjung membaik setelah dirawat
hampir seminggu di rumah sakit.BAB IIIDISKUSILeptospirosis mengenai
paling kurang 160 spesies mamalia. Ada berbagai jenis penjamu dari
leptospira, mulai dari yang berukuran kecil dimana manusia dapat
kontak dengan misalnya tikus, kelinci hingga reptile, babi, kucing
dan anjing.5 Manusia dapat terinfeksi melalui kontak,dengan air,
tanah, atau lumpur yang telah terkontaminasi oleh urin binatang
yang telah terinfeksi leptospira. Infeksi terjadi jika terjadi
erosi pada kulit ataupun selaput lendir. Ekspos yang lama pada
kulit yang utuh juga dapat menularkan leptospirosis. Orang-orang
yang mempunyai resiko tinggi mendapat penyakit adalah
pekerja-pekerja sawah, perkebunan, peternakan.6,7 Pada kasus ini,
pasien bekerja di dekat persawahan dan dicurigai banyak didapatkan
tikus. Sehingga pasien merupakan pekerja dengan resiko terkena
leptospirosis. Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui abrasi kulit
atau mukosa yang intak, khususnya konjungtiva dan mukosa
oronasofaring.8 Meminum air yang terkontaminasi bisa membuat
leptospira masuk melalui mulut, tenggorokan dan esofagus.9 Setelah
masuk ke dalam tubuh, leptospirosis berkembang dan menyebar ke
seluruh organ. Multiplikasi terjadi di darah dan cairan
serebrospinal dalam waktu 4-10 hari pertama. Semua bentuk
leptospira dapat merusak pembuluh darah kapiler yang menyebabkan
vaskulitis. Vaskulitis ini akan menyebabkan kebocoran dan
ekstravasasi sel termasuk perdarahan. Pathogenesis terjadinya
leptospirosis adalah adesi pada permukaan sel dan toksisitas.
10,11,12Vaskulitis merusak pembuluh darah dan meningkatkan
permeabilitas kapiler, menyebabkan kebocoran plasma dan
hipovolemia. Hal ini akan menyebabkan gagal ginjal. Selain itu juga
leptospira dapat bergerak di interstisium, tubulus ginjal, dan
lumen tubulus, yang akan mengakibatkan nefritis dan nekrosis
tubuler. Selain di ginjal, organ yang dapat terlibat adalah liver,
otot, dan paru. Pada otot, leptospira akan menembus otot
mengakibatkan kaki bengkak, vakuolisasi myofibril dan
nekrosis.13Weil sindrom adalah bentuk leptospirosis yang berat. Di
tandai adanya ikterik, kelainan ginjal dan diathesis hemoragik.
Keterlibatan paru terjadi pada banyak kasus, dengan tingkat
kematian 5-15%. Di Eropa, serovar yang banyak didapatkan pada
sindrom ini adalah icterohemorrhagik/copenhagi. Onset leptospirosis
jenis ini sama dengan yang lain yaitu hari ke 4-9. Ikterik,
kelainan ginjal dan perdarahan terjadi. Hepatomegali dan kaku pada
quadran kanan atas biasa didapatkan. Splenomegali ditemukan pada 20
% kasus.14,15 Gagal ginjal dapat terjadi pada sekitar minggu kedua.
Hipovolemia dan penurunan perfusi fungsi ginjal turut berperan
terjadinya tubuler akut sindrom dengan oliguri atau anuri. Dialysis
kadang dibutuhkan. Fungsi ginjal mungkin dapat dipulihkan.16Paru
dapat terlibat dengan keluhan batuk, sesak nafas, nyeri dada dan
hemoptisis.
Manifestasi perdarahan seperti epistaksis petekie purpura dan
ekimosis biasa didapatkan.perdarahan saluran cerna yang berat dan
adrenal dan perdarahan subarachnoid jarang terjadi.
17Rhabdomiolisis, hemolisis, miokarditis, pericarditis, gagal
jantung kongestif, ARDS, pancreatitis, dan gagal organ multipel
biasa digambarkan pada leptospirosis berat.17Masa inkubasi penyakit
ini berkisar antara 2 26 hari, biasanya 7 - 13 hari dan rata-rata
10 hari.
Gambaran klinik pada leptospirosis :18,19,20Yang sering: demam,
menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia,
conjungtivitis, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali,
ruam kulit, fotofobia.Yang jarang: pneumonitis, hemaptoe, delirium,
perdarahan, diare, edema, splenomegali, artralgia, gagal ginjal,
periferal neuritis, pankreatitis, parotitis, epididimytis,
hematemesis, asites, miokarditis. Leptospirosis mempunyai 2 fase
penyakit yang khas ( bifasik ) yaitu fase leptospiremia/septikemia
dan fase imun.
Fase Leptospiremia / fase septikemia (4-7 hari)
Fase leptospiremia adalah fase ditemukannya leptospira dalam
darah dan css, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal
sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat
terutama pada paha, betis dan pingang disertai nyeri tekan pada
otot tersebut. Mialgia dapat di ikuti dengan hiperestesi kulit,
demam tinggi yang disertai mengigil, juga didapati mual dengan atau
tanpa muntah disertai mencret, bahkan pada sekitar 25% kasus
disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaan sakit berat,
bradikardi relatif, dan ikterus (50%). Pada hari ke 3-4 dapat di
jumpai adanya conjungtivitis dan fotophobia. Pada kulit dapat
dijumpai rash yang berbentuk macular, makulopapular atau urtikaria.
Kadang-kadang dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta
limfadenopati. Fase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat di tangani
pasien akan membaik, suhu akan kembali normal, penyembuhan
organ-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal 3-6 minggu
setelah onset. Pada keadaan sakit yang lebih berat demam turun
setelah 7 hari diikuti oleh bebas demam selama 1-3 hari, setelah
itu terjadi demam kembali. Keadaan ini disebut fase kedua atau fase
imun. Fase Imun (minggu ke-2)
Fase ini disebut fase immune atau leptospiruric sebab antibodi
dapat terdeteksi dalam sirkulasi atau mikroorganisme dapat
diisolasi dari urin, namun tidak dapat ditemukan dalam darah atau
cairan serebrospinalis. Fase ini muncul sebagai konsekuensi dari
respon imun tubuh terhadap infeksi dan berakhir dalam waktu 30 hari
atau lebih.
Gejala yang muncul lebih bervariasi dibandingkan dengan gejala
pada fase pertama. Berbagai gejala tersebut biasanya berlangsung
selama beberapa hari, namun ditemukan juga beberapa kasus dengan
gejala penyakit bertahan sampai beberapa minggu. Demam dan mialgia
pada fase yang ke-2 ini tidak begitu menonjol seperti pada fase
pertama. Sekitar 77% pasien dilaporkan mengalami nyeri kepala hebat
yang nyaris tidak dapat dikonrol dengan preparat analgesik. Nyeri
kepala ini seringkali merupakan tanda awal dari meningitis.
Anicteric disesase ( meningitis aseptik ) merupakan gejala
klinik paling utama yang menandai fase imun anicteric Gejala dan
keluhan meningeal ditemukan pada sekitar 50 % pasien. Namun, cairan
cerebrospinalis yang pleiositosis ditemukan pada sebagian besar
pasien. Gejala meningeal umumnya menghilang dalam beberapa hari
atau dapat pula menetap sampai beberapa minggu. Meningitis aseptik
ini lebih banyak dialami oleh kasus anak-anak dibandingkan dengan
kasus dewasa
Icteris disease merupakan keadaan di mana leptospira dapat
diisolasi dari darah selama 24-48 jam setelah warna kekuningan
timbul. Gejala yang ditemukan adalah nyeri perut disertai diare
atau konstipasi ( ditemukan pada 30 % kasus ),
hepatosplenomegali,mual, muntah dan anoreksia. Uveitis ditemukan
pada 2-10 % kasus, dapat ditemukan pada fase awal atau fase lanjut
dari penyakit. Gejala iritis, iridosiklitis dan khorioretinitis (
komplikasi lambat yang dapat menetap selama beberapa tahun ) dapat
muncul pada minggu ketiga namun dapat pula muncul beberapa bulan
setelah awal penyakit.
Komplikasi mata yang paling sering ditemukan adalah hemoragia
subconjunctival, bahkan leptospira dapat ditemukan dalam cairan
aquaeous. Keluhan dan gejala gangguan ginjal seperti azotemia,
piuria, hematuria, proteinuria dan oliguria ditemukan pada 50 %
kasus. Manifestasi paru ditemukan pada 20-70 % kasus. Selain itu,
limfadenopati, bercak kemerahan dan nyeri otot juga dapat
ditemukan.
Fase Penyembuhan / Fase reconvalesence (minggu ke 2-4) Demam dan
nyeri otot masih bisa dijumpai yang kemudian berangsur-angsur
hilang.
1. Leptospirosis anikterik 1,10 90% dari seluruh kasus
leptospirosis di masyarakat.
Perjalanan penyakit leptospirosis anikterik maupun ikterik
umumnya bifasik karena mempunyai 2 fase, yaitu : 3a. Fase
leptospiremia/fase septikemia
- Organisme bakteri dapat diisolasi dari kultur darah, cairan
serebrospinal dan
sebagian besar jaringan tubuh.
- Selama fase ini terjadi sekitar 4-7 hari, penderita mengalami
gejala nonspesifik seperti flu dengan beberapa variasinya.
- Karakteristik manifestasi klinis : demam, menggigil
kedinginan, lemah dan nyeri terutama tulang rusuk, punggung dan
perut.
- Gejala lain : sakit tenggorokan, batuk, nyeri dada, muntah
darah, ruam, sakit kepala regio frontal, fotofobia, gangguan
mental, dan gejala lain dari meningitis.
b. Fase imun atau leptospirurik
- sirkulasi antibodi dapat dideteksi dengan isolasi kuman dari
urine dan mungkin tidak dapat didapatkan lagi pada darah atau
cairan serebrospinalis.
- Fase ini terjadi karena akibat respon pertahanan tubuh
terhadap infeksi dan terjadi pada 0-30 hari atau lebih.
- Gangguan dapat timbul tergantung manifestasi pada organ tubuh
yang timbul seperti gangguan pada selaput otak, hati, mata atau
ginjal.3 Manifestasi klinik terpenting leptospirosis anikterik :
meningitis aseptik yang tidak spesifik sehingga sering tidak
terdiagnosis.
Pasien leptospirosis anikterik jarang diberi obat, karena
keluhannya ringan, gejala klinik akan hilang dalam kurun waktu 2
sampai 3 minggu.
Merupakan penyebab utama fever of unknown origin di beberapa
negara Asia seperti Thailand dan Malaysia.
Adanya conjunctival suffusion dan nyeri tekan di daerah betis,
limfadenopati, splenomegali, hepatomegali dan ruam makulopapular
dapat ditemukan meskipun jarang.
Kelainan mata berupa uveitis dan iridosiklitis dapat dijumpai
pada pasien leptospirosis anikterik maupun ikterik.
2. Leptospirosis ikterik 1,10 Demam dapat persisten dan fase
imun menjadi tidak jelas atau nampak tumpang tindih dengan fase
septikemia.
Keberadaan fase imun dipengaruhi oleh jenis serovar dan jumlah
kuman leptospira yang menginfeksi, status imunologi, status gizi
pasien dan kecepatan memperoleh terapi yang tepat.
Pasien tidak mengalami kerusakan hepatoselular, bilirubin
meningkat, kadar enzim transaminase serum hanya sedikit meningkat,
fungsi hati kembali normal setelah pasien sembuh.
Leptospirosis sering menyebabkan gagal ginjal akut, ikterik dan
manifestasi perdarahan, yang merupakan gambaran klinik khas
penyakit Weil.
Azotemia, oliguria atau anuria umumnya terjadi dalam minggu
kedua tetapi dapat ditemukan pada hari ketiga perjalanan
penyakit.
Pada leptospirosis berat, abnormalitas pencitraan paru sering
dijumpai meskipun pada pemeriksaan fisik belum ditemukan
kelainan.
Pencitraan yang paling sering ditemukan adalah patchy alveolar
pattern yang berhubungan dengan perdarahan alveoli yang menyebar
sampai efusi pleura. Kelainan pencitraan paru umumnya ditemukan
pada lobus perifer paru bagian bawah.
Komplikasi berat seperti miokarditis hemoragik, kegagalan fungsi
beberapa organ, perdarahan masif dan Adult Respiratory Distress
Syndromes (ARDS) merupakan penyebab utama kematian yang hampir
semuanya terjadi pada pasien-pasien dengan leptospirosis
ikterik.
Penyebab kematian leptospirosis berat : koma uremia, syok
septikemia, gagal kardiorespirasi dan syok hemoragik.
Faktor-faktor prognostik yang berhubungan dengan kematian pada
pasien leptospirosis hdala oliguria terutama oliguria renal,
hiperkalemia, hipotensi, ronkhi basah paru, sesak nafas,
leukositosis (leukosit > 12.900/mm3), kelainan
Elektrokardiografi (EKG) menunjukkan repolarisasi, infiltrat pada
foto pencitraan paru.
Kelainan paru pada leptospirosis berkisar antara 20-70% pada
umumnya ringan berupa batuk, nyeri dada, hemoptisis, meskipun dapat
juga terjadi Adult Respiratory Distress Sndromes (ARDS) dan
fatal.
Manifestasi klinik sistem kardiovaskular pada leptospirosis
dapat berupa miokarditis, gagal jantung kongestif, gangguan irama
jantung.
Kasus leptospirosis jarang dilaporkan pada anak, mungkin karena
tidak terdiagnosis atau karena manifestasi klinis yang berbeda
dengan orang dewasa.
Pada kasus yang berat dijumpai miokarditis, ruam deskuamasi yang
menyerupai penyakit Kawasaki, dengan perdarahan paru.
Manifestasi klinis pada kasus ringan hdala demam dan
gastroenteritis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG21,221. Pemeriksaan laboratorium umum
a. Pemeriksaan darah
- Pemeriksaan darah rutin : leukositosis normal atau
menurun.
- Hitung jenis leukosit : peningkatan netrofil.
- Trombositopenia ringan.
- LED meninggi.
- Pada kasus berat ditemui anemia hipokrom mikrositik akibat
perdarahan yang biasa
terjadi pada stadium lanjut perjalanan penyakit.
b. Pemeriksaan fungsi hati
- Jika tidak ada gejala ikterik ( fungsi hati normal.
- Gangguan fungsi hati : SGOT, SGPT dapat meningkat.
- Kerusakan jaringan otot ( kreatinin fosfokinase meningkat
(
peningkatan terjadi pada fase-fase awal perjalanan penyakit,
rata-rata
mencapai 5 kali nilai normal.
2. Pemeriksaan laboratorium khusus9,10,11Pemeriksaan
Laboratorium diperlukan untuk memastikan diagnosa leptospirosis,
terdiri dari pemeriksaan secara langsung untuk mendeteksi
keberadaan kuman leptospira atau antigennya (kultur, mikroskopik,
inokulasi hewan, immunostaining, reaksi polimerase berantai), dan
pemeriksaan secara tidak langsung melalui pemeriksaan antibodi
terhadap kuman leptospira (MAT, ELISA, tes penyaring). Pemeriksaan
yang spesifik adalah pemeriksaan bakteriologis dan serologis.
Pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan bahan biakan/kultur
leptospira dengan medium kultur Stuart, Fletcher, dan Korthof.
Diagnosa pasti dapat ditegakkan jika dalam waktu 2-4 minggu
terdapat leptospira dalam kultur.
Gold standard pemeriksaan serologi adalah MAT (Mikroskopik
Aglutination Test), suatu pemeriksaan aglutinasi secara mikroskopik
untuk mendeteksi titer antibodi aglutinasi dan dapat
mengidentifikasi jenis serovar. Pemeriksaan serologis ini dilakukan
pada fase ke-2 (hari ke 6-12). Dugaan diagnosis leptospirosis
didapatkan jika titer antibodi > 1:100 dengan gejala klinis yang
mendukung.
Ig M ELISA merupakan tes yang berguna untuk mendiagnosis secara
dini, tes akan positif pada hari ke-2 sakit ketika manifestasi
klinis mungkin tidak khas. Tes ini sangat sensitif dan efektif
(93%). Tes penyaring yang sering dilakukan di Indonesia adalah
Lepto Dipstik asay, Lepto Tek Dri Dot dan LeptoTek Lateral
Flow.
Komplikasi di hati ditandai dengan peninggian transaminase dan
bilirubin. Pada 50% kasus didapat peninggian Creatinin Fosfokinase
(CPK) pada fase awal sampai mencapai 5x normal. Hal ini tidak
terjadi pada hepatitis viral. Jadi jika terdapat peninggian
transaminase dan CPK, maka diagnosis leptospirosis lebih mungkin
daripada hepatitis viral.
Pada pemeriksaan urine didapatkan perubahan sedimen urine
(leukosituria, eritrosit meningkat dan adanya torak hialin atau
granuler). Pada leptospirosis ringan bisa terdapat proteinuria dan
pada leptospirosis berat dapat terjadi azotemia.
Pemeriksaan langsung darah atau urine dengan mikroskop lapangan
gelap sering gagal dan menyebabkan misdiagnosis, sehingga lebih
baik tidak digunakan. Pada Leptospirosis yang sudah mengenai otak,
maka pemeriksaan CSS didapatkan peningkatan sel-sel PMN ( pada awal
) tapi kemudian digantikan oleh sel-sel monosit, protein pada CSS
normal atau meningkat, sedangkan glukosanya normal.
Diagnosis leptospirosis dapat ditegakkan atas dasar pemeriksaan
klinis dan laboratorium. dapat dibagi dalam 3 klasifikasi, yaitu
:
Suspek
( bila ada gejala klinis tapi tanpa dukungan tes
laboratorium.
Probable
( bila gejala klinis sesuai leptospirosis dan hasil tes serologi
penyaring yaitu dipstick, lateral flow, atau dri dot positif.
Definitif
( bila hasil pemeriksaan laboratorium secara langsung positif,
atau gejala klinis sesuai dengan leptospirosis dan hasil MAT /
ELISA serial menunjukkan adanya serokonversi atau peningkatan titer
4 kali atau lebih
A . PENCEGAHAN 2,6,7
Pencegahan penularan kuman leptospira dapat dilakukan melalui
tiga jalur intervensi yang meliputi intervensi sumber infeksi,
intervensi pada jalur penularan dan intervensi pada penjamu
manusia.
Kuman leptospira mampu bertahan hidup bulanan di air dan tanah,
dan mati oleh desinfektans seperti lisol. Maka upaya Lisolisasi
upaya "lisolisasi" seluruh permukaan lantai , dinding, dan bagian
rumah yang diperkirakan tercemar air kotor banjir yang mungkin
sudah berkuman leptospira, dianggap cara mudah dan murah mencegah
"mewabah"-nya leptospirosis.
Selain sanitasi sekitar rumah dan lingkungan, higiene
perorangannya dilakukan dengan menjaga tangan selalu bersih. Selain
terkena air kotor, tangan tercemar kuman dari hewan piaraan yang
sudah terjangkit penyakit dari tikus atau hewan liar. Hindari
berkontak dengan kencing hewan piaraan.
Biasakan memakai pelindung, seperti sarung tangan karet sewaktu
berkontak dengan air kotor, pakaian pelindung kulit, beralas kaki,
memakiai sepatu bot, terutama jika kulit ada luka, borok, atau
eksim. Biasakan membasuh tangan sehabis menangani hewan, ternak,
atau membersihkan gudang, dapur, dan tempat-tempat kotor.
Hewan piaraan yang terserang leptospirosis langsung diobati ,
dan yang masih sehat diberi vaksinasi. Vaksinasi leptospirosis
disarankan untuk manusia yang memiliki risiko tinggi terjangkit,
dan pemberiannya harus diulang setiap tahun. Di AS sejak Desember
2000 lalu, ada anjuran bagi orang yang berisiko tinggi terjangkit
leptospirosis diberikan terapi profilaksis dengan doksisiklin 200
mg 1 x seminggu.
Tikus rumah perlu dibasmi sampai ke sarang-sarangnya. Begitu
juga jika ada hewan pengerat lain. Jangan lupa bagi yang aktivitas
hariannya di peternakan, atau yang bergiat di ranch. Kuda, babi,
sapi, bisa terjangkit leptospirosis, selain tupai, dan hewan liar
lainnya yang mungkin singgah ke peternakan dan pemukiman, atau
ketika kita sedang berburu, berkemah, dan berolahraga di danau atau
sungai. Selain itu penyediaan air minum juga harus terjaga baik dan
diklorinasi.
Ternak Babi merupakan hewan yang mampu bertahan dari infeksi
akut yang dapat mengeluarkan bakteri leptospira dalam jumlah besar
dalam jangka waktu lama, bisa sampai setahun. Hewan babi merupakan
sumber penularan leptospirosis, disebut sebagai Swine herds
disease. Oleh karena itu, peternak babi diimbau agar mengandangkan
ternaknya dan jauh dari sumber air. Saluran buangan ternak
hendaknya diarahkan ke tempat khusus sehingga tidak mencemari
lingkungan.
B. KURATIF2,3,4,17
Terapi pilihan (DOC) untuk leptospirosis sedang dan berat adalah
Penicillin G, dosis dewasa 4 x 1,5 juta unit /i.m, biasanya
diberikan 2 x 2,4 unit/i.m, selama 7 hari.
Tujuan Pemberian ObatRegimen
1.Treatment
a. Leptospirosis ringanDoksisiklin 2 x 100 mg/oral atau
Ampisillin 4 x 500-750 mg/oral atau
Amoxicillin 4 x 500 mg/oral
b.Leptospirosis sedang/ beratPenicillin G 1,5 juta unit/6jam i.m
atau
Ampicillin 1 g/6jam i.v atau
Amoxicillin 1 g/6jam i.v atau
Eritromycin 4 x 500 mg i.v
2.KemoprofilaksisDoksisiklin 200 mg/oral/minggu
Terapi untuk leptospirosis ringan
Pada bentuk yang sangat ringan bahkan oleh penderita seperti
sakit flu biasa. Pada golongan ini tidak perlu dirawat. Demam
merupakan gejala dan tanda yang menyebabkan penderita mencari
pengobatan. Ikterus kalaupun ada masih belum tampak nyata. Sehingga
penatalaksanaan cukup secara konservatif.15Penatalaksanaan
konservatif
Pemberian antipiretik, terutama apabila demamnya melebihi
38C
Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat.
Kalori diberikan dengan mempertimbangkan keseimbangan nitrogen,
dianjurkan sekitar 2000-3000 kalori tergantung berat badan
penderita. Karbohidrat dalam jumlah cukup untuk mencegah terjadinya
ketosis. Protein diberikan 0,2 0,5 gram/kgBB/hari yang cukup
mengandung asam amino essensial.
Pemberian antibiotik-antikuman leptospira.
paling tepat diberikan pada fase leptospiremia yaitu
diperkirakan pada minggu pertama setelah infeksi. Pemberian
penicilin setelah hari ke tujuh atau setelah terjadi ikterus tidak
efektif. Penicillin diberikan dalam dosis 2-8 juta unit, bahkan
pada kasus yang berat atau sesudah hari ke-4 dapat diberikan sampai
12 juta unit (sheena A Waitkins, 1997). Lama pemberian penisilin
bervariasi, bahkan ada yang memberikan selama 10 hari.
Terapi suportif supaya tidak jatuh ke kondisi yang lebih berat.
Pengawasan terhadap fungsi ginjal sangat perlu.
Terapi untuk leptospirosis berat16 Antipiretik
Nutrisi dan cairan.
Pemberian nutrisi perlu diperhatikan karena nafsu makan
penderita biasanya menurun maka intake menjadi kurang. Harus
diberikan nutrisi yang seimbang dengan kebutuhan kalori dan keadaan
fungsi hati dan ginjal yang berkurang. Diberikan protein essensial
dalam jumlah cukup. Karena kemungkinan sudah terjadi hiperkalemia
maka masukan kalium dibatasi sampai hanya 40mEq/hari. Kadar Na
tidak boleh terlalu tinggi. Pada fase oligurik maksimal
0,5gram/hari. Pada fase ologurik pemberian cairan harus dibatasi.
Hindari pemberian cairan yang terlalu banyak atau cairan yang
justru membebani kerja hati maupun ginjal. Infus ringer laktat
misalnya, justru akan membebani kerja hati yang sudah terganggu.
Pemberian cairan yang berlebihan akan menambah beban ginjal. Untuk
dapat memberikan cairan dalam jumlah yang cukup atau tidak
berlebihan secara sederhana dapat dikerjakan monitoring / balance
cairan secara cermat.
Pada penderita yang muntah hebat atau tidak mau makan diberikan
makan secara parenteral. Sekarang tersedia cairan infus yang
praktis dan cukup kandungan nutrisinya.
Pemberian antibiotik
Pada kasus yang berat atau sesudah hari ke-4 dapat diberikan
sampai 12 juta unit (sheena A Waitkins, 1997). Lama pemberian
penisilin bervariasi, bahkan ada yang memberikan selama 10 hari.
Penelitian terakhir : AB gol. fluoroquinolone dan beta laktam
(sefalosporin, ceftriaxone) > baik dibanding antibiotik
konvensional tersebut di atas, meskipun masih perlu dibuktikan
keunggulannya secara in vivo.
Penanganan kegagalan ginjal.
Gagak ginjal mendadak adalah salah sati komplikasi berat dari
leptospirosis. Kelainan ada ginjal berupa akut tubular nekrosis
(ATN). Terjadinya ATN dapat diketahui dengan melihat ratio
osmolaritas urine dan plasma (normal bila ratio
