GLAUKOMA YANG DIINDUKSI OBATPenulis: Douglas J Rhee, MD, Assistant Professor, Department of Ophthalmology, Harvard Medical School; Consulting Staff, Massachusetts Eye and Ear InfirmaryAsisten Penulis: Steven Gedde, MD, Program Director, Assistant Professor, Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami School of MedicineUpdate: 18 Mei 2009PendahuluanLatar BelakangBeberapa obat mempunyai potensi untuk menaikkan tekanan intraokuler (TIO), melalui mekanisme sudut terbuka atau sudut tertutup. Glaucoma yang diinduksi oleh steroid merupakan bentuk dari glaucoma sudut terbuka yang dihubungkan dengan penggunaan obat steroid topical, tetapi dapat juga bersamaan dengan steroid inhalasi, oral, intravena, periokuler atau intravitreal. Peresepan obat untuk berbagai penyakit sistemik (depresi, alergi, penyakit Parkinson) dapat menyebabkan dilatasi pupil dan mempercepat serangan glaucoma sudut tertutup dan predisposisinya pada mata yang secara anatomis memiliki sudut sempit.Sudut terbukaKenaikan TIO yang diinduksi obat umumnya karena mekanisme sudut terbuka. Kortikosteroid merupakan kelas obat yang dapat menyebabkan kenaikan TIO. Tidak semua pasien yang menggunakan kortikosteroid dapat menyebabkan kenaikan TIO. Faktor risikonya pada penderita yang sudah menderita glaucoma primer sudut terbuka, riwayat keluarga terdapat glaucoma, myopia yang tinggi, diabetes mellitus, dan riwayat penyakit jaringan ikat (arthritis rheumatoid).Jumlah pasien yang berrespon terhadap kenaikan TIO berbeda-beda sehubungan dengan cara pemberian obat. Sebagian besar pasien berespon terhadap kortikosteroid topical yang diteteskan (termasuk juga krim pada arean periorbital) atau injeksi intravitreal. Oleh karena itu untuk menurunkan frekuensi dan insidensi kenaikan TIO yaitu dengan menggunakan cara pemberian secara intravena, parenteral dan inhalasi. Pada pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang dapat tidak terdiagnosis dengan kenaikan TIO dimana dapat berakhir dengan kerusakan nervus optic.Kenaikan TIO yang diinduksi oleh steroid dapat terjadi dalam beberapa minggu sejak pemberian awal steroid. Pada banyak kasus, TIO dapat menurun secara spontan dalam beberapa minggu sampai bulan setelah steroid dihentikan. Pada kasus yang jarang, TIO tetap meninggi. Sebagai tambahan, ada beberapa pasien yang dalam kondisi tertentu mengharuskan tetap meneruskan konsumsi steroid sekalipun menaikkan TIO. Pasien tersebut diobati seperti pengobatan glaucoma primer sudut terbuka.Sudut tertutupBanyak kategori obat yang mencantumkan glaucoma sebagai kontraindikasi atau efek samping yang dapat menginduksi glaucoma sudut tertutup. Obat-obat tersebut dapat mendorong serangan glaucoma hanya pada individu dengan sudut yang occludable (bilik mata depan yang sangan sempit). Kelas obat yang dapat menginduksi glaucoma sudut tertutup adalah antikolinergik topical, simpatomimetik drop, trisiklik antidepresan, monoamine oksidase inhibitor, antihistamin, obat antiparkinson, obat anti psikotik dan antispasmolitik agen.Obat yang mengandung sulfa dapat menginduksi glaucoma sudut tertutup dengan melalui mekanisme yang berbeda, yaitu melibatkan rotasi anterior dari badan siliar. Glaukoma sudut tertutup biasanya bilateral dan dapat terjadi dalam beberapa dosis awal dari penggunaan sulfonamide. Pasien yang mempunyai sudut sempit atau lebar berpotensi tekena serangan ini dan terkena reaksi iridosyncratic.PatofisiologiSudut terbukaPatofisiologi secara pasti dari glaucoma yang diinduksi oleh obat belum diketahui. Yang diketahui adalah bahwa kenaikan TIO karena steroid secara sekunder dapat meningkatkan resisteni pengeluaran humor aquos. Beberapa evidens menunjukkan bahwa defek dapat ditingkatkan oleh akumulasi glikosaminoglikan atau peningkatkan produksi protein pada anyaman trabekula yang diinduksi oleh respon glukokortikoid, sehingga mengakibatkan obstruksi aliran keluar humor aquos. Evidens yang lain mengarah pada perubahan sitoskeletal yang diinduksi oleh kortikosteroid sehingga dapat menghabat pinositosis dari humor aquos atau menghambat penghilangan glikosaminoglikan sebagai hasilnya terjadi akumulasi substansi sini.Sudut tertutupPatofisologi dari glaucoma sudut tertutup yang diinduksi oleh obat melalui mekanisme papillary blok (meningkatnya kontak iris dan lensa pada tepi pupil) saat dilatasi pupil. Obat mempunyai efek langsung atau efek sekunder, keduanya menstimulasi simpatis atau menginhibisi parasimpatis yang menyebabkan dilatasi pupil sehingga dapat menyebabkan glaucoma sudut tertutup pada pasien dengan sudut yang occludable.Lain halnya dengan obat yang mengandung sulfa. Mekanismenya melibatkan rotasi anterior dari badan siliar atau efusi koroid, menyebabkan sempitnya bilik mata depan dan memblokade anyaman trabekula oleh iris. Dilatasi pupil dan adanya bilik mata depan yang dangkal tidak penting. Defek yang pasti yang menyebabkan badan siliar membengkak belum diketahui.FrekuensiUnited StatesSudut terbukaInsiden dari kenaikan TIO yang diinduksi oleh steroid pada pasien yang menggunakan sistemik kortikosteroid tidak diketahui, karena kebanyakan dari pasien tersbut tidak memerikan TIOnya. Pasien tersebut diketahui saat pemeriksaan mata rutin saat berobat atau glaucoma sudah mengakibatkan pandangan visual yang terganggu. Risiko terkena glaucoma yang diinduksi steroid berhubungan dengan cara pemberian. PAsien dengan glaucoma primer sudut terbuka mempunyai potensi yang lebih besar dalam kenaikan TIO karena steroid topical. Pasien dengan gluakoma primer kronik sudut tertutup dan pasien dengan glaucoma sekunder sudut terbuka berrespon seperti mata normal terhadap steroid.Penelitian yang di lakukan oleh Armaly menunjukkan bahwa hampir sepertiga dari mata normal dan lebih dari 90% dari pasein dengan glaucoma primer sudut terbuka berrespon kenaikan TIO lebih besar dari 6 mmHg setelah mendapat dexamethason 0,1% topical selama 4 minggu. Pada injeksi intravitreal dengan triamsinolon, lebih dari 50% pada pasien non-glaukoma mempunyai peningkatan TIO, kenaikan ini terjadi selama 6 bulan setelah injeksi.Sudut tertutupPrevalensi dari sudut yang occludable pada kulit putih adalah 3,8% dalam studi Framingham.Populasi asia kebanyakan mempunyai sudut sempit. Penelitian pada populasi orang Vietnam, diperkirakan sudut yang occludable adalah 8.5%.Motalitas / morbiditasGlaukoma merupakan peringkat ke 3 yang menyebabkan kebutaan di Amerika Risiko menjadi buta pada salah satu mata pada glaucoma sudut terbuka adalah sekitar 20%, sedangkan buta bilateral sekitar 9%.RasTidak ada perbedaan dalam dalam berrespon terhadap kenaikan TIO yang diinduksi steroid.SexTidak ada perbedaan jenis kelamin dalam berrespon terhadap kenaikan TIO yang diinduksi steroid.AgeKenaikan TIO yang diinduksi steroid dapat terjadi pada semua umur, akan tetapi anak kecil lebih sedikit.KlinisRiwayatAnamnesis keadaan pasien saat ini Gejala Glaukoma yang diinduksi steroid, kenaikan TIO secara perlahan-lahan seperti glaukoma primer sudut terbuka, sehingga gejala sangat sedikit. Gejala gangguan penglihatan hampir sama dengn glaukoma akut primer sudut tertutup. Riwayat penyakit mata/pengobatan sebelumnya Riwayat penyakit sistemik yang memerlukan penggunaan kortikosteroid jangka panjang ( uveitis, penyakit kolagen vaskular, asma, dermatitis). Patien dengan glaukoma primer sudut terbuka, riwayat keluarga glaukoma primer sudut terbuka, diabetes melitus, miopia yang tinggi, atau penyakit jaringan ikat mempunyai risiko yang tinggi berrepon terhadap steroid.FisikLakukan pemeriksaan oftalmik yang lengkap. Visus dan refraksi Pasien dengan hiperopia merupakan risiko tinggi untuk sudut yang dangkal. Pupil - Test untuk mengetahui apakah ada defek pada aferen pupil dikarenakan pengobatan topikal secara unilateral atau apabila serangan hanya terkena pada salah satu mata. Pemeriksan luar gunakan senter untuk mengidentifikasi sudut mata yang sempit. Pemeriksaan menggunakan slit lamp mengeleminasi penyebab lain dari glaukoma sekunder. Kornea - Krukenberg spindle (glaukoma pigmentasi), keratitis presipitat ( glaukoma uveitis, Fuchs heterochromic iridocyclitis) Bilik mata depan ukur kedalaman bilik mata depan untuk menunjukkan adanya kesempitan sudut. Iris - Heterochromia (Fuchs heterochromic iridocyclitis), iris transillumination defects (pseudoexfoliation, pigment dispersion, episode sudut tertutup intermiten sebelumnya) Lensa Material pseudoexfoliation (glaukoma pseudoexfoliation) Pemeriksaan gonioscopi periksa anatomi sudut untuk mengidentifikasi apakah sudutnya termasuk risiko terjadinya oklusi saat dilatasi. Pemeriksaan dilatasi inspeksi nervus optikus untuk melihat kerusakan nervus akibat glaukoma. EtiologiGlaukoma yang diinduksi oleh obat dapat terjadi karena dua mekanisme, yaitu sudut terbuka karena induksi steroid dan sudut tertutup karena dilatasi pupil.Diagnosis DiferensialGlaukoma kronik sudut terutupGlaukoma sudut resesiGlaukoma bertekanan rendahGlaukoma pigmentasiGlaukoma uveitis

Glaukoma primer sudut terbuka

Masalah lain yang perlu dipertimbangkanTerapi steroid (katarak subkapsular posterior)DiagnosisPemeriksaan laboratorium Tidak ada indikasi pemeriksaan laboratorium.Pemeriksaan foto Tidak ada indikasi pemeriksaan foto pada glaukoma.Pemeriksaan lain Pemeriksaan luas lapang pandang (Humphrey, Octopus, Goldmann.PengobatanMedikamentosa Sudut terbuka Apabila pasien dalam kondisi yang dapat mentoleransi penghentian kortikosteroid, maka penghentian steroid dapat menormalkan kembali TIO. Pada kasus kortikosteroid topikal drop, gunakan yang paling lemah potensinya seperti bentuk fosfat dari prednisolone dan dexamethasone, rimexolone, loteprednol etabonate, fluorometholone, atau medrysone, dapat dipertimbangkan. Obat tersebut mempunyai efek yang kecil dalam menaikkan TIO, tetapi obat tersebut tidak seefektif obat antiinflamasi. Obat antiinflamsi non steroid topikal ( diclofenac, ketorolac) adalah alternatif yang tidak mempunyai efek menaikkan TIO tetapi obat tersebut mungkin tidan cukup mempunyai aktifitas antiinflamasi untuk mengobati pasien dengan kondisi tertentu. Kadang-kadang terdapat pasien yang TIO tidak menjadi normal setalah penghentian kortikosteroid atau pasien dimana harus konsumsi obat kortikosteroid terus-menerus, maka gunakan pengobatan standar glaukoma. Sudut tertutup. Apabila etiologinya karena obat yang mengandung sulfa, peningkatan TIO akan membaik setelah penghentian pemberian obat. Bagaimanapu, beberapa kasus glaukoma sudut tertutup yang diinduksi sulfa (TIO>45mmHg) mungkin tidak respon dengan sekedar penghentian pemberian obat. Kasus ini respon terhadap Solu-Medrol dan manitol intravena . Untuk etiologi yang lain, diobati sesuai dengan pengobatan glaukoma akut primer sudut tertutup.Pembedahan Sudut terbuka Apabila terapi obat-obatan tidak efektif dalam menurunkan TIO sesuai target atau pasien tidak beresppon dengan terapi maka terapi pembedahan diindikasikan. Pada pasien dengan sudut terbuka dan tidak adanya inflamasi intraokular, trabeculoplasty laser argon dapat menurunkan TIO. Pada pasien dimana terapi obat dan laser tidak berhasil dalam menurunkan TIO secara adekuat, maka terapi bedah dapat dipertimbangkan. Biasanya, trabekulektomi (teknik filtrasi ), dengan atau tanpa antimetabolit intraoperatif merupakan prosedur utama. Pada kasus dimana mata terdapat neovaskularisasi aktif atau inflamasi maka drainase glaukoma dapat digunakan sebagai prosedur utama. Sudut tertutup: Pengobatan sama dengan glaukoma akut primer sudut tertutup.KonsultasiApabila tidak dapat mengontrol TIO, pasien dirujuk ke spesialis glaucoma.PengobatanTujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan menghindari komplikasi.Bimatoprost (Lumigan) and travoprost (Travatan) merupakan analog prostaglandin oftalmik yang telah disetujui penggunaanya di Amerika Serikat. Bimatoprost merupakan analog prostamide dengan aktifitas hipotensif ocular. Obat ini mirip dengan aktifitas prostemid dalam menurunkan TIO melalui jalur prostamid. Travoprost dan bimatoprost merupakan analog prostaglandin F2-alpha (dinoprost) yang mirip dengan latanoprost. Obat ini selektif terhadap agonist reseptor prostanoid FP untuk menurunkan TIO dengan meningkatkan pengeluaran uveoscleral. Obat ini diindikasikan untuk menurunkan TIO pada pasien dengan glaucoma sudut terbuka atau hipertensi ocular yang intoleran terhadap obat-obat penurun TIO lainnya atau tidak responsif (gagal mencapai TIO yang di targetkan setelah beberapa kali pengukuran) terhadap obat-obat penurun TIO. Bimatoprost dan travoprost diberikan sehari satu kali saat akan tidur (1 gtt pada mata yang terkena), obat ini belum diteliti pada anak-anak.Obat ini dikontraindikasikan pada mereka yang hipersensitifitas terhadap obat ini. Tidak ada interaksi dengan obat lain yang dilaporkan. Termasuk kategori C pada ibu hamil (risiko terhadap janin di temukaan pada penelitian terhadap hewan, tetapi pada manusia belum dilakukan penelitian, dapat digunakan bila keuntungan lebih dari pada risikonya).Seperti latanoprost, semuanya mempunyai efek samping meningkatkan pigmen iris (menaikkan pigmen coklat) dan kelopak mata, dan dapat memanjangkan bulu mata. Keratitis bakteri dapat terjadi. Agonis AdrenergicObat topical (simpatomimetik) menurunkan produksi humor aquos dan menurunkan resistensi pembuangan humor aquos. Kadang digunakan dengan agonis kolinergik seperti pilokarpin. Efek sampingnya berupa mulut kering.Apraclonidine (Iopidine) 0.5%, 1%Menurunkan TIO baik tidak disertai dengan glaucoma. Selektif terhadap alfa-adrenergik tanpa aktifitas local anestesi yang signifikan. Mempunyai efek terhadap kardiovaskular yang sangan sedikit. Dosis dewasa: 1 gtt 3x sehari Interaksi: Monitor nadi dan tekanan darah saat diberikan bersamaan dengan obat jantung, tidak digunakan secara sering bersamaan dengan MAO Kontraindikasi: Hipersensitifias, pasien dalam pengobatan menggunakan MAO atau 14 hari pernah mengkonsumsinya. Pencegahan: risiko fetus ditemukan pada penelitian hewan sedang pada manusia belum dilakukan; dapat digunakan jika keuntungan melebihi dari risiko fetus. Hati-hati pada penderita insufisiensi koroner, gagal ginjal kronik, infark miokard, penyakit serebrovaskular, penyakit Raynaud, obliteran tromboangiitis dan pada pasien depresi.Beta-blokerTopical antagonis reseptor beta-adrenergik menurunkan produksi humor aquos oleh badan siliar. Efek sampingnya karena absorpsi sistemik yaitu menurunkan kardiak output dan bronkokonstriksi. Pada pasie yang rentan, dapat menyebabkan bronkospasme, bradikardi, heart blok atau hipotensi. Monitor pasien jumlah nadi dan tekanan darah. Anxietas dan depresi dapat terjadi pada beberapa pasien serta dapat terjadi kekambuhan disfungsi seksual.Timolol (Betimol, Timoptic) 0.25%, 0.5%Dapat menurunkan kenaikan atau normal TIO, dengan atau tanpa glaucoma dengan mereduksi produksi humor aquos. Dosis dewasa: 1 tetes 2 x sehari pada mata yang terkena. Dosis anak : seperti dosis dewasa Interaksi: dapat menyebabkan bradikardi dan asistol bila dikombinasikan dengan sistemik beta bloker Kontraindikasi: hipersensitifitas, asma bronkial, sinus bradikardi, AV blok derajat 2 dan 3, COPD , gagal jantung, shok kardiogenik. Pencegahan: fetus ditemukan pada penelitian hewan sedang pada manusia belum dilakukan; dapat digunakan jika keuntungan melebihi dari risiko fetus. Obat tersebut dapat mengandung sulfites sehingga dapat terjadi reaksi alergi pada orang-orang tertentu.SimpatomimetikMeningkatkan pengeluaran humor aquos melalui anyaman trabekula dan keluar melalui jalur uveoskleral oleh aksi agonis beta2. Lebih dari sepertiga pasien tidak berespon terhadap obat ini.Epinephrine (Epifrin) 0.5%, 1%, 2%Menurunkan TIO dengan menaikkan pengeluaran dan mereduksi humor aquos. Digunakan sebagai tambahan terapi beta-bloker atau miotik. Kombinasi simpatomimetik dengan miotik dapat menimbulka efek tambahan dalam menurunkan TIO. Dosis dewasa: 1 tetes 2-4 x sehari. Interaksi: meningkatkan toksisitas beta dan alfa bloker dan anestesi inhalasi halotan. Kontraindikasi: hipersensitifitas, glaukoma sudut sempit, afakia. Pencegahan: fetus ditemukan pada penelitian hewan sedang pada manusia belum dilakukan; dapat digunakan jika keuntungan melebihi dari risiko fetus. Hati-hati pada orang tua, prostat hipertrofi, hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, hipertiroid, dan insufisiensi serebrovaskular.Inhibitor Karbonic anhidrase Menurunkan sekresi humor aquos dengan menginhibisi karbonic anhidrase pada badan siliar. Pada glaucoma akut sudut tertutup, pemberian secara sistemik, apabila pada glaucoma sudut terbuka gunakan secara topical. Efek samping relatif jarang tetapi dapat terjadi keratitis pungtata, asidosis, parestesia, mual, depresi dan kelesuan.Dorzolamide HCl (Trusopt) 2%Gunakan bersamaan dengan obat topical lainnya untuk menurunkan TIO. Apabila penggunaan lebih dari 1 macam obat berikan obat selang 10 menit. Dorzolamide merupakan inhibitor karbonic anhydrase yang bersifat reversible yang dapat menurunkan sekresi humor aquos. Obat ini juga memperlambat formasi ion bikarbonat sehingga mereduksi garam dan cairan. Absorpsi sistemik dapat memberika efek karbonic anhidrase pada ginjal, menurunkan sekresi ion hydrogen pada tubulus renal dan menaikkan sekresi garam, kalium bikarbobat dan air pada ginjal. Dosis dewasa: 1 gtt pada mata yang terkena 3x sehari. Interaksi: Pemberian bersama dengan salisilat dosis tinggi dapat menaikkan toksisitas, dapat mempunyai efek sistemik tambahan apabila pasien sudah mengkonsumsi inhibitor karbonik anhidrase. Kontraindikasi: hipersensitifitas. Pencegahan: fetus ditemukan pada penelitian hewan sedang pada manusia belum dilakukan; dapat digunakan jika keuntungan melebihi dari risiko fetus. Efek samping lokal pada mata, konjungtivitis, dan reaksi kelopak mata apabila digunakan jangka lama (hentikan terapi dan evaluasi pasien sebelum terapi di lanjutkan). Obat miotic (parasimpatomimetik)Mengkontraksi muskulus siliaris, menencangkan anyaman trabekula dan melancarkan aliran keluar humor aquos. Hasilnya terjadi miosis pupil. Efek sampingnya meliputi, nyeri kening, myopia, dan menurunkan penglihatan pada cahaya yang sedikit.Pilocarpine (Pilocar, Pilagan, Pilogel) 1%, 2%, 4%Secara langsung menstimulasi reseptor kolinergik pada mata, menurunkan resistensi pengeluaran humor aquos. Individu dengan pigmentasi iris yang berlebih memerlukan kekuatan obat yang lebih tinggi. Apabila pengobatan glaucoma juga diberikan sebelum tidur, maka gunakan tetes minimal 5 menit sebelum gel. Dosis dewasa: bentuk solution : 1-2 tetes 2-3 x sehari. Bentuk gel: 0,5 inch panjang pada konjungtiva inferior pada mata yang terkena, waktu tidur. Interaksi: dapat tidak efektif apabila diberikan bersamaan dengan agen antiinflamasi steroid. Kontraindikasi: hipersensitifitas, penyakit inflamasi akut pada bilik mata depan. Pencegahan: fetus ditemukan pada penelitian hewan sedang pada manusia belum dilakukan; dapat digunakan jika keuntungan melebihi dari risiko fetus. Hati-hati pada gagal jantung akut, ulkus peptik, hipertiroid, spasme gastrointestinal, asama bronkial, parkinson, obstruksi saluran kemih dan hipertensi atau hipotensi.Analog prostaglandin Menaikkan pengeluaran humor aquos melalui uveoskelral. Mekanismenya melalui induksi metalloproteinase pada badan siliar, dimana merusak matriks ekstraseluler, mereduksi resistensi pengeluran melalui badan siliar. Obat ini dapat juga digunakan bersama dengan beta-bloker, alfa-agonis atau inhibitor karbonik anhidrase topical. Banyak pasien berrespon baik terhadap obat tersebut, berberapa juga tidak berespon. Efek samping meliputi iris pigmentasi, edema macula dan uveitis.Latanoprost (Xalatan) 0.005%Menurunkan TIO dengan menaikkan pengeluaran humor aquos. Dosis dewasa: 1 tetes (1,5mcg) pada mata yang terkena setiap menjelang waktu tidur. Frekuensi yang lebih sering dapat menurunkan efektifitasnya.Follow-upPerawatan Komplikasi Sudut terbuka Direkomendasikan pada semua pasien yang menggunakan kortikosteroid jangka panjang untuk dievaluasi keadaan matanya. Pasien dengan kortikosteroid topikal harus di follow-up pada jarak tertentu oleh ahli oftalmologis untuk memonitor keadaan okular mereka dan TIO, TIO yang diinduksi oleh steroid dapat tejadi selama 2-6 minggu setelah pemakaian steroid awal. Setelah penghentian kortikosteroid, TIO akan kembali normal pada beberapa minggu sampai bulan. Pada pasien dengan kondisi tertentu yang mendapat terapi kortikosteroid dapat di follow up dalam jangka waktu tertentu untuk melihat kenaikan TIO dan derajat kerusakan nervus optik serta kerusakan lapang panang. Pasein yang telah menjalani terapi pembedahan harus di follow up secara konsisten dnegan perawatan postoperatif. Sudut tertutup Direkomendasikan bahwa orang yang mempunyai umur lebih 40 tahun harus menjalani pemeriksaan rutin mata untuk menscreening beberapa kondisi, seperti bilik mata depan dengan sudut yang sempit. Obati sama dengan pengobatan glaukoma akut primer sudut terutup.Pencegahan Obat yang mempunyai potensi induksi glaukoma harus digunakan bila diindikasikan. Apabila obat tersebut harus digunakan maka TIO harus di monitor.Komplikasi Glaucoma yang tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan penglihatan secara permanen dan kebutaan.Prognosis Baik bila TIO terkontrol.Edukasi Pasien Direkomendasikan bahwa semua pasien yang menggunakan kortikosteroid kornik diharuskan menjalani pemeriksaan oftalmologis rutin.

9