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2018 JUN. Issue 06
Sinphar Medicine(Digital Edition)
www.sinphar.com
126
骨質疏鬆症是什麼? p.2~3
骨質疏鬆症的臨床症狀 p.3~4
骨質疏鬆症的藥物治療及提醒 p.5~6
早期發現與診療 p.6
骨質疏鬆及骨折照護 p.7~8
骨質疏鬆症與防治
如何診斷骨質疏鬆症 p.4
預防骨質疏鬆症及非藥物治療 p.4~5
骨質疏鬆症如何發生 p.3
骨質疏鬆症
Osteoporosis
專題報導 新聞訊息 ( 請點選下列標題連結網頁瀏覽 )
http://www.sinphar.com.tw/magazines?page=1https://www.sinphar.com.tw/new?cls=3&id=76https://www.sinphar.com.tw/new?cls=2&id=77
專題報導 Topic Report
杏輝醫藥 Sinphar Medicine 126 期 2018 JUN.
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骨質疏鬆症與防治
文 / 長安醫院骨科 - 骨折創傷科主任 柯智淵醫師
骨質疏鬆症是什麼?
骨質疏鬆症是流行病學的重大議題,世界
衛生組織認定骨質疏鬆症是全球僅次於冠狀
動脈心臟病的重要疾病。依國民健康署的調查
顯示,骨質疏鬆症是 65 歲以上老人常見慢性
病的第四位。
人體骨骼的成分主要是由鈣及磷兩種礦
物質所組分;而以構造來區分又可為分為外層
的皮質骨(Cortical bone)和內部的海綿骨
(Trabecular bone)。骨骼在人體成長過程
會不斷發生變化,舊的骨質被移去,由人體新
合成的骨質取而代之。在兒童時期,新骨質的
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合成速度大於舊骨質被移去的速度,因此骨骼
的質量及強度均會增加。對於大多數人而言,
骨密度在 20 歲至 30 歲之間達到高峰。在這
個年齡階段,男性的骨質數量通常比女性多。
30 歲之後,骨骼中的骨質數量通常開始緩慢
減少,因為被移去的舊骨質數量超過新合成的
骨質數量。
骨質疏鬆症為一種全身骨骼慢性疾病,成
人自 35 歲起,隨年齡增加,毎年骨質流失約
0.5 ~ 1%,50 歲起流失更快,毎年流失約 1 ~
3%;由於骨質減少,骨骼孔隙變大且疏鬆,
導致骨頭脆弱易斷,因而增加骨折風險。
因 此 世 界 衛 生 組 織(World Health
Organization, WHO)於 1994 公佈成年人骨
質疏鬆症的定義為『一種因骨量減少或骨密度
降低而使骨骼微細結構發生破壞的疾病,惡化
的結果將導致骨骼脆弱,並使骨折的危險性明
顯增高』。
骨質疏鬆症如何發生
骨質疏鬆症主要可分為兩類:原發性骨質
疏鬆症及續發性骨質疏鬆症,其中原發性骨質
疏鬆症最常見,又可細分為第一型及第二型。
原發性骨質疏鬆症 第一型骨質疏鬆症又稱停經後骨質疏鬆症:
通常在 50 歲之後開始發生。雌激素減
少, 會 造 成 蝕 骨 細 胞 前 驅 物(osteoclast
precursor)在海綿骨中儲存增加及反應提
升,進而造成骨頭的被吸收增加。第一型的骨
質疏鬆症在海綿骨組成比例較高的骨頭容易
造成骨折,例如椎體壓迫性骨折以及遠端橈骨
骨折。
第二型骨質疏鬆症又稱老年型骨質疏鬆症:
和正常的老化過程有關。隨著年齡的增
加,影響造骨細胞(osteoblast)的數目及活
動減少。成因是老化造成活性維生素D合成降
低,致使胃腸道鈣離子之吸收下降,而使造骨
細胞功能下降所致,此類型大多發生在 50 歲
以上的中老年人。第二型的骨質疏鬆症會影響
皮質骨及海綿骨,導致易造成股骨頸、脊椎、
肱骨、脛骨、髖骨骨折。
續發性骨質疏鬆症 有其特殊病因,是指因疾病引起骨質流失
所致,如甲狀腺、副甲狀腺疾病、腎臟疾病、
糖尿病、服用類固醇等等;或因生活習慣不良:
鈣質攝取不足、少日曬、抽菸、酗酒、咖啡成
癮、缺乏運動等所致。
骨質疏鬆症的臨床症狀
多數的骨質疏鬆症患者,在初期自身並無
感覺明顯臨床症狀,但會因輕微創傷而引發
骨折及相關併發症、進一步引起許多症狀及
功能障礙。在 1993 年台灣地區流行病統計調
查結果中發現:65 歲以上之台灣城市婦女,
19.8%已有一個以上之脊椎體壓迫性骨折;男
性則為 12.5%。而在台灣健保資料庫研究分
析發現若同時具有慢性疾病包括:糖尿病、風
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濕性關節炎、腦中風、巴金森氏症、器官移
植、癌症、腎臟透析之患者,髖部骨折風險相
對增加,其也大幅度的增加骨折後患者死亡的
風險比率。
如何診斷骨質疏鬆症
骨 質 疏 鬆 症 的 診 斷 可 以 依 據 臨 床 病
史 證 實 為 低 創 傷 性 骨 折(low traumatic
fracture),或依據骨密度 T 值(T-score)
小於或等於 -2.5 來判定。
「雙能量 X 光吸光式測定儀(DXA)」
是世界衛生組織認可診斷骨質疏鬆症的骨質
密度檢測方法,檢測應同時測量「腰椎」及
「髖骨」。依據檢測結果換算 T 值(T 值 =(骨
密檢測值 – 年輕白種女性骨密平均值) / 標準
差),來判定骨質疏鬆程度。
而 哪 些 人 該 建 議 接 受 骨 密 度 檢 查 呢?
參 考 美 國 骨 質 疏 鬆 症 基 金 會(National
Osteoporosis Foundation, NOF))2014
指 引、2015 年 ISCD 亞 太 共 識、2016 年
英 國 國 家 骨 質 疏 鬆 症 指 南 組(National
Osteoporosis Guideline Group, NOGG)
以 及 2016 年 美 國 臨 床 內 分 泌 專 家 協 會
(American Assoc iat ion of C l in ica l
Endocrinologists, AACE)目前立場,台灣地
區的建議如下:
(1) 65 歲以上的婦女或 70 歲以上男性。
(2) 65 歲以下且具有危險因子的停經婦女。
(3) 即將停經並具有臨床骨折高風險因子的婦
女,如體重過輕、先前曾經骨折、服用高骨折風險
藥物。
(4) 50 至 70 歲並具有骨折高風險因子的男性。
(5) 脆弱性骨折者 ( 指在低衝擊力下就發生骨
折 )。
(6) 罹患可能導致低骨量或骨量流失之相關疾病
者。
(7) 所服用藥物和低骨量或骨量流失有相關者。
(8) 任何被認為需要用藥物治療骨質疏鬆症者。
(9) 接受治療中,用以監測治療效果者。
(10) 有骨密度流失證據而可能接受治療者。
預防骨質疏鬆症及非藥物治療
防治骨質疏鬆症,應提高巔峰骨量,減少
骨質流失,預防跌倒,避免骨折。非藥物治療
方面應確切改善日常生活行為,戒煙和戒酒,
去除危險因子,增加鈣和維生素 D 3 攝取量,
從事荷重運動、肌力增強運動和平衡訓練,改
善 骨量和體能,並改善居家及公共環境,使
用防護設施,防範骨折。以下列出幾點建議:
• 避免吸煙、減少飲酒量及增加體育活動。
• 根據年齡,每日攝入足量的鈣。
• 確保攝入足夠量的維他命 D。沒超過 70 歲時,
應從飲食中每日攝取 600 國際單位維他命 D,70
歲以上的男性應當每日攝入 800 國際單位。
• 定期從事負重運動,使骨骼與肌肉抗拒地心引
力運動。負重運動包括步行、慢跑、毬拍運動、爬
樓梯、團體運動、舉重以及使用抗阻力機器等。醫
生應對患有骨質疏鬆症的人的運動計劃進行評估,
以確定是否需要減少高爾夫球、網球或籃球等運動
中的扭曲運動及衝擊活動。
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• 與醫生討論已知會導致骨質流失的藥物﹙例如
糖皮質激素﹚的使用。
• 識別及治療任何影響骨骼健康的潛在疾病。
其中定期適量運動是防治骨質疏鬆症最
有效最基本的方法之一。運動可增加骨密度,
增強肌力,改善平衡功能,減少跌倒和骨折,
但過量運動反而會有害骨骼健康。運動可分為
數種,包括荷重運動、阻抗運動、姿態運動、
柔軟度運動 ( 伸展運動 )、平衡訓練運動等。
荷重運動為當腿部和足部支撐身體時,骨骼和
肌肉須對抗重力,此類運動包括步行、慢跑、
太極拳、登梯、舞蹈和網球等。肌力增強運動
包括重量訓練和其他阻抗性運動。停經前婦女
和年輕人以重量訓練、荷重有氧運動、高衝撞
的訓練、及阻抗力訓練等較為合適;而停經後
婦女和年老者則採用規律運動,可從事一般有
氧訓練、阻抗力訓練、及平衡訓練等比較合
適,如慢跑、太極拳、運動場上運動和球拍類
運動、游泳等。
骨質疏鬆症的藥物治療及提醒
對於高骨折風險或已發生骨鬆骨折的患
者而言,根據 NOF 與 IOF 的建議,光是非藥
物治療是不夠的,應該要積極使用抗骨鬆藥物
治療。防治骨鬆及骨折的藥物,依其作用機
轉,可分為抗破骨或抗流失類藥物,促造骨
或促骨生成類物,以及混合型三類。依目前
已發表的臨床試驗結果來看,合併使用藥物,
除少數可增加骨密度外 ( 但目前仍缺乏數據證
實可有效降低骨折發生率 ),其他藥物之合併
使用並無加成效果,反而會互相抵制,或是增
加副作用之發生率或強度。所以目前各國各種
骨鬆防治指引,均不建議併用兩種抗流失劑,
或是併用抗流失劑與促造骨劑。抗破骨類藥物
包括鈣劑、維生素 D、抑鈣素、雙磷酸鹽類、
雌激素受體調節劑、雌激素類、破骨細胞酵素
抑制劑,RANKL 單株抗體等,促造骨類以副
甲腺素及其活性片段為主,混合型目前只有鍶
鹽一種。
須注意的是,使用藥物前及追蹤用藥病人
時,應明確告知病患,不論任何藥物,治療時
間需達一年以上才真正可達到減少骨折之效
果,所以不宜太早停藥。另外,在使用造骨類
藥物,例如以副甲腺素注射來治療一年至一年
半以後,固然可以明顯增加骨密度,但若停
止治療,不再使用抗流失藥物,則兩年半以
後,原先增加之骨密度幾乎又會流失殆盡。其
它像是使用如:雌激素受體調節劑、雌激素、
RANKL 單株抗體等,在完全停止治療後,骨
量也會有快速流失的情形,使前面的治療成果
消失殆盡。所以就像其他慢性病的治療一樣,
停經後骨鬆及老年性骨鬆的治療,應需有長期
持續性執行規劃。醫師也應告知病人治療之目
標在於降低新骨折發生機率,只要不再有新骨
折產生,就是成功。
值得一提的是以破骨細胞抑制劑長期治
療骨質疏鬆症,少部分病人可能有在上、下顎
骨產生骨髓炎及骨壞死之風險。此風險有可能
用藥三年後發現;臨床症狀表現包括口腔疼
痛、腫脹、下唇麻木感、牙齦撕裂傷、化膿、
口內外組織相通、牙齒鬆動等,最典型的症狀
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則是疼痛與骨頭暴露。而預防之計是在藥物治
療期間,患者應儘量避免施行牙科侵入性手
術,如拔牙或植牙等。若需手術,應盡量在
術前停用藥物 3 個月,並等到術後傷口骨癒
合才能恢復使用藥物,唯上述建議並不能完全
避免顎骨壞死產生之風險。無論使用何種破骨
細胞抑制藥物,在藥物治療全程中,患者應
保持良好之口腔衛生,建議至少每 6 個月做
定期口腔檢查及清除牙結石等口腔照護工作,
以減少蛀牙與牙周病的產生,同時維持良好
的口腔衛生,監測是否發生顎骨壞死之情形。
少部分病人長期服用雙磷酸鹽會在骨質較為
脆弱或微骨折(microfracture)形成之處無
法自行重塑 (remodeling),導致股骨中段
或轉子下方(subtrochanteric)等「非典型」
位置骨折。這些病人在骨折前一段時間會在
大腿處隱隱作痛,之後產生骨折,在 X 光上
則會發現骨頭出現反覆性裂痕、骨痂(callus
formation)、及皮質骨增厚之情形。
早期發現與診療
早期發現,早期治療是對所有疾病基本概
念,治療骨質疏鬆症亦是如此。無論骨質密度
是否已達骨質疏鬆或骨質減少的標準,均衡飲
食與適度運動皆為預防骨質疏鬆症所必須。若
對於骨質疏鬆症的防治仍有疑問者,建議可至
醫療院所與相關的醫療人員做進一步的診療。
參考資料 :1. 2017 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引
2. 美國國家衛生院骨骼疏鬆症及相關骨骼疾病 -
國家資源中心
專題報導 Topic Report
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骨質疏鬆及骨折照護
文 / 中山醫學大學附設醫院 - 骨科 林聖傑醫師
就骨折而言,髖部骨折對於生活的影響,又是尤其嚴重,在 2010 年的台灣健保資料庫統計,台灣每年約有 1 萬 4 千例女性
髖部骨折、8 千 6 百例的男性髖部骨折,更讓
家庭負擔增加的是伴隨而來的患者失能,約 5
成的病人將會不良於行,而高達 8 成的病人
將無法恢復到原先的活動功能;而相伴隨而來
的心肺併發症、各種感染更會造成 15 到 20
個百分比的死亡率。
手腕骨折,約莫最好發於 65 歲以上的老
年人,其發生率約為每 1000 人之中 8 到 10
人,尤其是在跌倒時,以手腕來支撐身體重量
造成。目前除了未位移或是未影響關節面之骨
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折,可考慮保守治療外,目前常以互鎖式骨板
作為治療,將骨折復位之一定角度,可以提供
早期固定、早期復健的療效。
骨鬆脊椎骨折的發生機率約為髖部骨折的
2 倍至 3 倍。而其中僅有三分之一的病患,能
夠在急性期被適當的診斷及治療。大多數的
病患僅有輕微的症狀,甚至是幾乎沒有症狀。
一旦脊椎發生骨折之後,約有一半的病人,在
三年之內會發生其他節的脊椎骨折,這個比率
約是一般人的五倍之多。壓迫性骨折,大部分
可以透過保守治療收得成效,藥物止痛、背架
固定、骨鬆治療,當保守治療無效後,可考慮
手術治療,脊椎融合骨釘固定手術及骨泥灌漿
手術,是目前的手術的兩大主流,骨泥灌漿手
術,由於手術傷口大多只需要米粒大,透過鋼
針及 X 光輔助將骨泥灌入,即可獲得止痛效
果。由於微創特性,更適合高齡的病人。
骨折,依不同有些許不同的治療邏輯,但
是整體來說,要以減少病人疼痛、減少臥床時
間、有效固定做為指標。就髖部而言,由於需
要負載身體絕大部分的重量,幾乎都是以手術
治療為主。髖部骨折,以股骨的兩個部位為
主,治療方式也有不同。股骨頸骨折,若是已
有位移,則可透過半髖關節置換,術後早期下
床,更能避免術後併發症,而無位移時,則是
以螺絲內固定。股骨轉子間骨折,則是以穩
固的內固定作為手術方式,傳統的鋼板固定,
力臂較大也容易發生植入物脫位,新的微創髓
內釘,除了傷口破壞較小之外,穩定性更是較
佳,更是高滿意度的手術方式。
就骨鬆治療而言,當然是預防重於治療,
但是目前台灣的給付標準,卻無法完全涵蓋,
當一旦發生骨折之後,如何避免併發症、有效
的骨質治療、以期骨骼癒合、並且透過適當復
健讓功能恢復至術前的水平,也是相當重要的
一環。
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