TUKAK PEPTIK

TUKAK PEPTIKPenyakit tukak peptik (PUD) merupakan kelompok penyakit gangguan saluran pencernaan berupa luka/radang yang disebabkan oleh asam dan pepsin.

Kata peptik mengacu pada pepsin, enzim lambung yang memecah protein. DefinisiSECARA UMUM :Prevalensi ulkus duodenal 10% dari populasilaki-laki/perempuan: 1:1Prevalensi ulkus peptikum seumur hidup: 10%Frekuensi kejadian ulkus duodenal lebih sering terjadi pada golongan darah OTidak ada perbedaan ratio jenis kelamin pada prevalensi ulkus stressKolonisasi H. pylori mencapai 90-95 % pasienTerdapat 25 % kejadian pendarahan pada ulkus peptikumInsidensi pendarahan pada ulkus peptikum sekitar 4%

Patofisiologi, Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, edisi 6PREVALENSI

GAMBAR ULKUS

Ulkus esophageal Ulkus gastricUlkus duodenal (biasanya karena GERD)Tukak terbentuk apabila terjadi kerusakan pd pertahanan mukosa dan mekanisme perbaikannya yang pada kondisi normal melindungi lambung dan duodenum dari lingkungan asam pada saluran gastrointestinal bagian atas.

Terdapat ketidakseimbangan antara :faktor defensif (bersifat mempertahankan dan melindung mukosa lambung dari faktor agresif) agresif (faktor-faktor baik dari luar ataupun dalam, yang bersifat menipiskan/merusak mukosa lambung)

PATOFISIOLOGI

Faktor DefensifFaktor agresifMukusAsam lambungBikarbonatPepsinProstaglandinH. pyloriFungsi pilorik normalGerak peristaltikPembaharuan selObat ulsergenikEpitel lambungAlkoholNikotinLapisan mukus dan bikarbonat pada permukaan mukosa: berperan sebagai buffer yang mencegah difusi pepsin ke lapisan mukosa.Barier mukosa, faktor pertumbuhan dan sistem transport membran: menghilangkan kelebihan ion, mencegah difusi balik ion hydrogen ke dalam mukosa.Pasokan darah ke mukosa: mencegah kelebihan ion hydrogen dan mempertahankan pasokan nutrisi guna menjaga perbaikan sel secara normal.Mekanisme pertahanan oleh mukosaProduksi lipopolisakarida dan protein toksik lainnya (LPS, VacA)Stimulasi pelepasan mediator inflamasi (IL-8, IL-1, TNS)Induksi gastritis aktif kronis dinding lambung menjadi tipis, dan mukosa memiliki permukaan yang rata)Meningkatkan sekresi gastrin, pepsin, dan asam lambung

Kerusakan mukosa oleh H. pyloriMenghambat sekresi bikarbonat dari mukosa lambung dan duodenum (bikarbonat berperan sebagai buffer untuk melindungi mukosa)Menurunkan sekresi sel mukusMenghambat proliferasi dan penyembuhan mukosaKerusakan mukosa oleh NSAIDTukak peptik yang disebabkan oleh Helicobacter pyloriTukak peptik yang disebabkan oleh obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID)Tukak peptik yang berhubungan dengan stress (ulcer stress)

ISO FarmakoterapiTiga bentuk umum dari tukak :Ulkus duodenumUlkus peptikumUlkus stressInsidensiUsia puncak: 40 tahunUsia puncak: 50-60 tahunBerhubungn dg stress, trauma, sepsis, luka bakar, cedera kepala yg berat.PatogenesisFaktor penting: hiperasiditas.Kolonisasi H. pylori dalam lambung sampai 90-95% pasien.Berkaitan denganObat ulsergenik, alkohol, tembakauGol darah O: frekuensi lebih tinggi Stres psikososial dan kecemasan kronis dapat menjadi faktor penyebab kekambuhan. Pembentukan HCl normal atau rendah.Kerusakan sawar mukosa menjadi faktor penting.Adanya gastritis akibat bakteri.Obat-obat ulsergenik, alkohol, tembakau.Prodisposisi familial mungkin akibat infeksi H.pylori intrafamilal.Perbedaan ulkus peptikum, ulkus duodenum, dan ulkus stressPatologi90% pada bulbus duodeni90% pada antrum dan kurvatura minorUmumnya multiple erosi difus, lebih sering terletak di lambung, terutama fundus.PenyulitSekitar 10 % pasien, sebagian besar berespons terhadap terapi medis(0% pada antrum dan kurvatura minorPerdarahan Sering pada dinding posterior bulbus duodeni25% kejadian Penyulit paling sering, mortalitas tinggiPerforasi Lebih sering bila terletak pada dinding anterior duodenumLebih sering pada dinding anterior lambungSering Obstruksi Sering Jarang KeganasanHampir tidak pernah terjadiInsidensi sekitar 4%Gambaran klinisNyeri hilang bila diberi makanan.Umumnya gizi penderita baik.Eksaserbasi musiman.Sering timbul nyeri waktu malam.Nyeri hilang atau timbul bila diberi makanan.Sering terjadi anoreksia atau penurunan berat badan.Nyeri pada waktu malam dapat terjadi.Mungkin asimtomatik sampai timbul penyulit berat seperti perdarahan atau perforasi.Infeksi H. PyloriBakteri yang memproduksi urease : urea amonia. amonia menetralisir as.lambung di sekitarnya. H.pylori membentuk luka dgn racun.

2.NSAIDMempermudah difusi ion hidrogen dlm mukosa, menghambat sintesis PG.

3.Penyakit kritis/ stressMeningkatkan sekresi as. Lambung.

4.Penyebab lain (tidak biasa)Sindrom Zollinger-Ellison pembentukan tumor gastrin sekresi asam lambung naik.

ETIOLOGI

Faktor genetikketurunan peny. tukak, gol. darah O.

Merokokmempercepat pengosongan lambung.nikotin dapat memicu asetilkolin dan mempengaruhi pelepasan histamin

3.Alkoholmenyebabkan iritasi pada lambung.

4.Kopimengandung peptide yang menstimulasi pelepasan gastrin.

FAKTOR RESIKOTanda-tanda klinik penyakit tukak peptik bervariasi tergantung pada tingkat nyeri abdominal dan komplikasinya.

Gejala umumnya adalah rasa perih dan panas Manifestasi klinik Tukak PeptikPemeriksaan fisikDiagnosis ulkus tergantung dari visualisasi dari lubang tukak melalui radiografi saluran cerna atas diagnosis awal (tanpa komplikasi)Diagnosis dari H. pylori dapat menggunakan tes invasif (endoskopi dan biopsi mukosa) dan non invasif (pernapasan urea dan antibodi)Tes laboratorium rutin tidak untuk diagnosis ulkus tanpa komplikasi. Hematokrit, Hb dan Hemoccult test (test untuk dideteksi darah di tinja) digunakan untuk mendeteksi pendarahan.

DIAGNOSISTujuan umum terapi tukak peptik :

TERAPI TUKAK PEPTIKMenghilangkan rasa sakit, Menyembuhkan tukak, Mencegah kekambuhan, dan Mencegah terjadinya komplikasi tukak. Pengaturan pola makan- mengkonsumsi sedikit makanan tetapi berulang- hindari makanan yg merangsang (pedas, asam, kopi, alkohol)- pencegahan : mengkonsumsi makanan secara teratur dan tidak telat makan.

Pola hidupIstirahat, tidak stres, makan teratur.

Tidak merokokNikotin dapat memicu asetilkolin dan mempengaruhi pelepasan histamin di sel parietal sehingga meningkatkan sekresi asam lambung.

Mengurangi penggunan NSAIDPemberian dosis yang rendah/diganti dg NSAID yg selektif menghambat COX2. TERAPI NONFARMAKOLOGI1. ANTASIDAIndikasi: meringankan dispepsiaMK : Menetralkan asam lambung atau mengikatnya.Penggunaan : diberikan paling baik ketika gejala-gejala muncul/diperkirakan akan muncul (diantara waktu makan dan sebelum tidur, 4x sehari/lebih)Interaksi:Analgesik: ekskresi asetosal dipertinggi dalam urin basa

Antiaritmia: ekskresi kinidin dalam urin basa, kadang bisa kadar plasmaAntibakteri: absorbsi azitromisin, sefpodoksim, siprofloksasin, isoniazid, nitrofurantoin, norfloksasin, ofloksasin, ifampisin, dan sebagian besar tetrasiklinAntiepileptik: absorbsi gabapentin dan fenitoinAntijamur: absorbsi itrakonazol dan ketokonazolAntimalaria: absorbsi klorokuin dan hidroksiklorokuin

TERAPI FARMAKOLOGIa. Antasida dg kandungan Alumunium dan / Magnesium

Alumunium Hidroksid(Aluko)

Magnesium Trisiklat (Benolicrol, Biogastron, Gastralex, Gelusil, Homag, Promag, Waisan)Peringatan: menyebabkan hipermagnesemia pd penderita gangguan ginjalES: diare

Kompleks Magnesium Hidrotalsit(Talsit, Waisan Forte)Peringatan: menyebabkan hipermagnesemia pd penderita gangguan ginjal

Sediaan senyawa lain ditemukan dalam sediaan tunggal maupun kombinasi- Simetikon: diberikan sendiri/ditambahkan pada antasida sbg antiflatulen.- Senyawa alginat (Aeropax, Aeroson, Emka Gasmag) melindungi mukosa esophagus dari refluks gastroesofagealb. Antasida dengan kandungan natrium bikarbonat (Antimaag)Peringatan: gangguan hati dan ginjal, penyakit jantung, kehamilan, pasien yang membatasi pemasukan garam, usia lanjut, hindari penggunaan jangka panjang.ES: bersendawa, alkalosis pada penggunaan jangka panjang

c. Antasida dengan kandungan bismuth dan kalsiumsebaiknya dihindari :- bismuth yang terabsorbsi bersifat neurotoksik menyebabkan ensefalopati dan cenderung menyebabkan konstipasi- kalsium : penggunaan klinik dosis rendah diragukan, tetapi penggunaan dosis besar menyebabkan hiperkalsemia, alkalosis.

2. ANTAGONIS RESEPTOR-H2

MK: mengurangi sekresi asam lambung dg menghambat reseptor H2.ES: relatif jarang dan dapat ditoleransi dg baik.Pusing, lelah, ruam kulit, kadang-kadang disfungsi hati, gangguan darah, bradikardi, bingung, urtikarian, angiodema.Simetidin : kadang-kadang dikaitkan dengan ginekomastia, impotensi dan mialgia.Peringatan: kurangi dosis untuk pasien gangguan ginjal, hati. Tidak digunakan pd pasien hamil dan menyusui.

SimetidinFamotidinNizatidinRanitidinIndikasiT. lambung, T. duodenum, tukak stomal, refluks esofagitis, sindrom Zollinger-Ellison.T. LambungT. DuodenumT. Stomalrefluks esofagitis sindrom Zollinger-Ellison.T. LambungT. duodenum tukak stomal, refluks esofagitisT. lambung, T. duodenum, tukak stomal, refluks esofagitis, dyspepsia episodic kronis, tukak akibat AINS, sindrom Zollinger-Ellison.Sediaan beredarSimetidin, Blokacid, Cimet, Decamet, Priocid, Ramet, Reducit, Sanmetidin, dllFamotidin, Corocyd, Facid, Famocid, Gaster, Hacip, Interfam, Ulfalm, Ulmo, dllAxidRanitidin, Gastridin, Graseric, Radin, Rantin, Renatac, Zantac, dllInteraksiMeningkatkan kerja warfarin, fenitoin, dan teofilin.--- MK: Antagonis reseptor asetilkolin tipe muskarinik

3. ANTIMUSKARINIK SELEKTIFPirenzepinIndikasiTukak lambung dan duodenumDosisOral 50 mg sehari dua kali, dosis lazim 50-150 mg perhariPeringatanGangguan hati atau ginjal, pecandu alkoholSediaan beredarGastrozepin, Pirenzepin (ultrax)Interaksi Menimbulkan toksisitas yang fatal pada pemberian bersama obat NSID MK: bekerja melaui efek toksik langsung pd H. Pylori lambung / dg merangsang sekresi prostalglandin / bikarbonat mukosa4. KHELATOR DAN SENYAWA KOMPLEKSTrikalium DisitratobismutatSukralfatIndikasiTukak lambung dan duodenumTukak lambung dan duodenumPeringatan -Ganguan ginjal (hindarkan bila berat), kehamilan dan menyusui.Efek sampingMembuat lidah berwarna gelap, wajah kehitaman, mual dan muntahKonstipasi, diare,mual, gangguan pencernaan, gangguan lambung, mulut kering, ruam, gatal-gatal, nyeri punggung, pusing, sakit kepala, vertigo, dan mengantukSediaan beredarDe-NolInpepsia, Ulcron, Ulcumaag, Ulsafate, UlsidexInteraksiMenurunkan absorbsi tetrasiklinMenurunkan absorbsi siprofloksasin, norfloksasin, tetrasiklin, fenitoin, ketokonazol, tiroksin.MK: Analog prostaglandin sekresi mukus naik protektif pada lambung.ES : diare, nyeri abdomen, dyspepsia, kembung, mual, muntah, pendarahan vagina yang abnormal, menorhagia, dan pendarahan pasca menopause.Peringatan: keadaan hipotensi yang dapat memicu komplikasi yang berat. KI : kehamilan/merencanakan kehamilan (meningkatkan tonus uterin).5. AGONIS PROSTAGLANDINMisoprostolIndikasiTukak lambung dan duodenum, tukak karena AINSDosis800 mg sehari (dalam 2 atau 4 dosis terbagi)Sediaan beredarCytotecInteraksi-MK: menghambat sistem enzim adenosin trifosfat hydrogen-kalium (pompa proton) dari sel pariental lambung hambatan pembentukan asam lambung.

ES:- umum : sakit kepala, diare, ruam, gatal-gatal, dan pusing. - Omeprazole dan lansoprazol: urtikaria, mual, muntah, konstipasi, kembung, nyeri abdomen, lesu, paraestesia, nyeri otot dan sendi, pandangan kabur, edema perifer, perubahan hematologic (eosinofilia, trombositopenia, leucopenia), perubahan enzim hati dan gangguan fungsi hati, depresi, mulut kering.

Peringatan: digunakan hati-hati pada pasien dg penyakit hati, kehamilan dan menyusui6. INHIBITOR POMPA PROTONOmeprazolLansoprazolPantoprazolIndikasiT. lambung dan T. duodenum, T. duodenum karena sindrom Zollinger-Ellison, pengurangan asam lambung selama anestesi umum, refluks gastroesofagus, dyspepsia karena asam lambung.Tukak lambung dan Tukak duodenum, tukak duodenum atau gastritis karena H. pylori, refluks gastrointestinal, dyspepsia karena asam.Tukak lambung danTukak duodenum.Sediaan beredarOmeprazole, Lambuzol, Loklor, Losec, Protop, Prilos.Betalans, Laz, Prolanz, Prosogan.Pantozol.InteraksiMeningkatkan kerja warfarin, meningkatkan efek fenitoin, menghambat metabolisme diazepam.Mempercepat metabolisme kontrasepsi oral (estrogen dan progesteron)-ProglumideAChPGE2HistamineGastrinAdenyl cyclase_+ATPcAMPProtein Kinase (Activated) Ca+++Ca++Proton pumpKK+H+ Gastric acid Parietal cellLumen of stomachAntacidOmeprazoleRanitidineH2M3Misoprostol____+PGE receptor++Gastrin receptor+++Interaksi Obat Obat 1Obat 2EfekPPIObat yang absorpsi dipengaruhi pH. Co : Ketokonazol, digoxin, Bioavaibilitas obat berubahOmeprazole / esomeprazol phenytoin, diazepam dan R-warfarin. Eliminasi obat Lansoprazol teofilin Metabolisme teofilin Sukralfatfluoroquinolon oral, phenytoin, digoxin, teofilin, quinidin, amitriptylin, warfarin, dan ketokonazol Bioavaibilitas

AntasidaTetrasiklinEfek tetrasiklin AntasidaH2RAAbsorpsi H2RA Interaksi Obat Obat 1Obat 2EfekAntasidaSuplemen FeAbsorpsi Fe Cimetidinewarfarin, phenytoin, antagonis reseptor -adrenergik, quinidine, cafein, beberapa benzodiazepine, antidepresan trisiklik, teofilin, chlordiazepoxide, carbamazepin, metronidazole, calcium channel blocker, dan sulfonilureamengubah metabolisme dan meningkatkan kadar obat 2MisoprostolAspirin, indometasinNyeri abdomen, ES obat 2 GUIDELINE TREATMENTGuideline terapi penanganan tukak peptik yang diinduksi oleh bakteri Helycobacter pyloriAsosiasi Gastroenterological Amerika yang dipublikasikan pada November 2005 melalui Health Plus merekomendasikan terapi pemusnahan bakteri Helycobacter pylori sebagai berikut :

Helicobacter pylori PPI-Based Triple Therapy Tidak Alergi Penisilin Alergi Penisilin Amoxil 1000 mg BID dengan makanan selama 10-14 hari Clarithromycin 500 mg BID dengan makanan selama 10-14 hari Metronidazole 500 mg BID dengan makanan selama 10-14 hariMetronidazole 500 mg BID dengan makanan selama 10-14 hariDan PPI** BID sebelum makan selama 10-14 hari Dan PPI** BID sebelum makan selama 10-14 hariTambah antasida bila diperlukan.Lanjutkan terapi PPI selama 2-3 minggu bila diperlukan untuk meningkatkan kesembuhan tukak (total 4 minggu). ** Prilosec OTC 20 mg BID adalah pilihan pertama PPINSAID dihentikan ranitidin (atau yg setara) 150 mg, 2x sehari, selama 8 minggu.

Pada kasus NSAID yg tidak dapat dihentikan Omeprasol (atau yg setara) 20 mg, dosis tunggal.studi klinik telah menunjukkan persentase penyembuhan mencapai 75-80% dlm 8 minggu terapi.Tukak karena NSAID1. Ranitidin, 300 mg sehari, single dose pada pukul 7-8 malam dan antacid sebagai symptomatic medication

2. Famotidin, 40 mg sehari, single dose pada pukul 7-8 malam dan antacid sebagai symptomatic medication

3. Sukralfat, 4 g sehari, sebelum makan dan di malam hari dua jam setelah makan malam selama 4 minggu, kemudian 2 g sehari selama 8 minggu.TUKAK dg Penyebab LainSebagian besar pasien dengan tukak H. pylori positif tidak kompleks tidak memerlukan konfirmasi penyembuhan tukak atau eradikasi H. pylori.

Pasien beresiko tinggi yang menggunakan obat NSAIDs harus dimonitor lebih ketat terhadap tanda dan gejala perdarahan, obstruksi, penetrasi dan perforasi.

Tindakan lanjutan dengan endoskopi dibenarkan terhadap pasien dengan gejala kekambuhan yang sering, tukak yang membandel, komplikasi atau dicurigai terjadi hipersekresi.

Pendidikan berkelanjutan terhadap pasien sangatlah penting. Pasien harus dapat mengatur pola hidup serta mematuhi semua terapi yang ditetapkan. Evaluasi Hasil TerapiAn 11 year-old otherwise healthy girl presented to the emergency department with the sudden onset of severe, sharp mid-epigastric pain approximately 20 hours earlier. She subsequently began having episodes of nausea and vomiting, especially after trying to eat or drink. She had no hematemesis, diarrhea, melena, or hematochezia. She reported taking ibuprofen three to four times per week for five months for muscle aches or menstrual cramps. She was occasionally given an 800-milligram dose by her mother. She had last taken ibuprofen the day before the pain began. She had never been on steroids, and there was no personal or family history of peptic ulcer disease or endocrine problems. She had no prior surgeries.On physical exam, she had a temperature of 101.6F, a pulse of 120 and a blood pressure of 130/74. She was sitting up in bed with her knees flexed, avoiding sudden movements. She had diminished bowel sounds. Her abdomen was notably soft, but with exquisite tenderness in the mid-epigastrium. She was also slightly tender in the right lower quadrant. She had negative Rovsing's and obturator signs but a positive heel drop. Rectal exam revealed light-brown, heme negative stool.Laboratory studies revealed a white cell count of 23.31-thousand. Her hematocrit was 40.2, and her blood type was B-positive. Abdominal x-rays revealed air-fluid levels and free air under the right hemidiaphragm. A nasogastric tube was placed without return of bloody fluid.Resident Clinical Case Report