TERAPI EPILEPSI PADA ANAK

Pembimbing : dr. Fuad, Sp.S

Mentari cipta S (2010730068)

Kepaniteraan Klinik Stase NeuroloyRumah Sakit Umum Daerah Banjar

DEFINISI Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai

oleh bangkitan (seizure) berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak secara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal, dan disebabkan oleh berbagai etiologi

Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi secara bersama-sama yang berhubungan dengan etiologi, umur, awitan (onset), jenis bangkitan, factor pencetus, dan kronisitas

KLASIFIKASI

ILAE

BANGKITAN EPILEPSI

SINDROMA EPILEPSI

- Bangkitan Parsial- Bangkitan Umum- Tak Tergolongkan

- Berdasarkan Letak Kelainan

- Epilepsi Umum Dan Sindroma Epilepsi Menurut Usia

- Epilepsi Yang Tidak Dapat Ditentukan Fokal/Umum

- Sindroma Khusus

ETIOLOGI

Kejang Fokal Kejang Umum

a. Trauma kepala

b. Stroke

c. Infeksi

d. Malforasi vaskuler

e. Tumor (neoplasma)

f. Dysplasia

g. Mesial Temporal

Sclerosis

a. Penyakit metabolic

b. Reaksi obat

c. Idiopatik

d. Factor genetic

e. Kejang fotosensitif

EPIDEMIOLOGI Puncak insidensi epilepsi terdapat pada

kelompok usia 0-1 tahun, kemudian menurun pada masa kanak-kanak, dan relatif stabil sampai usia 65 tahun. Menurut data yang ada, insidensi per tahun epilepsi per 100000 populasi adalah 86 % pada tahun pertama, 62% pada usia 1 – 5 tahun, 50% pada 5 – 9 tahun, dan 39% pada 10 – 14 tahun.

FAKTOR RESIKOPrenatal Natal Postnatal

a. Umur ibu saat

hamil terlalu

muda (35 tahun)

b. Kehamilan

dengan eklamsia

dan hipertensi

c. Kehamilan

primipara atau

multipara

d. Pemakaian bahan

toksik

a. Asfiksia

b. Bayi dengan berat

badan lahir rendah

(<2500 gram)

c. Kelahiran

premature atau

postmatur

d. Partus lama

e. Persalinan dengan

alat

a. Kejang demam

b. Trauma kepala

c. Infeksi SSP

d. Gangguan

metabolik

PATOFISIOLOGI

Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak

Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :

Kurangnya transmisi inhibitori

Meningkatnya aksi eksitatori

PATOFISIOLOGIGangguan

fungsi membran

Mudah dilalui ion

Ca,Na

Eksraseluler Intaseluler

Ca letupkan depolarisasi

LepaskanMuatan listrik

berlebihan

Epilepsi

GEJALA KLINIS

KEJANG PARSIAL KEJANG UMUM

KEJANG PARSIAL SEDERHANA

KEJANG PARSIAL KOMPLEKS

KEJANG ABSANS

KEJANG ATONIK

KEJANG MIOKLONIK

KEJANG TONIK KLONIK

KEJANG KLONIK

KEJANG TONIK

Gejala yang timbul berupa kejang motorik fokal, femnomena halusinatorik, psikoilusi, atau emosional kompleks. Pada kejang parsial sederhana, kesadaran penderita masih baik.Gejala bervariasi dan hampir sama dengan kejang parsial sederhana, tetapi yang paling khas terjadi adalah penurunan kesadaran dan otomatisme.

Hilangnya kesadaran sesaat (beberapa detik) dan mendadak disertai amnesia. Serangan tersebut tanpa disertai peringatan seperti aura atau halusinasi, sehingga sering tidak terdeteksi.

Hilangnya tonus mendadak dan biasanya total pada otot anggota badan, leher, dan badan. Durasi kejang bias sangat singkat atau lebih lama.Ditandai dengan kontraksi otot bilateral simetris yang cepat dan singkat. Kejang yang terjadi dapat tunggal atau berulang.Sering disebut dengan kejang grand mal. Kesadaran hilang dengan cepat dan total disertai kontraksi menetap dan masif di seluruh otot. Mata mengalami deviasi ke atas

Gejala yang terjadi hampir sama dengan kejang mioklonik, tetapi kejang yang terjadi berlangsung lebih lama, biasanya sampai 2 menit.

Ditandai dengan kaku dan tegang pada otot. Penderita sering mengalami jatuh akibat hilangnya keseimbangan,

GEJALA KLINIS Berdasarkan letak kelainannya

(simtomatik)

GEJALA KLINISEpilepsy umum dan berbagai sindrom epilepsy berurutan sesuai dengan peningkatan usia (idiopatik)

Kejang Neonatal Familial Benign. Sindrom jarang terjadi diturunkan

secara dominan. Kejang terjadi hari ke 2 - 15. Tidak ada kriteria EEG Sebagian kecil mengalami kejang pada

masa anak

GEJALA KLINISEpilepsi Mioklonik benign pada bayi Jarang ditemukan. Serangan miklonus umum (usia 1-2

thun) Sering ditemukan riwayat epilepsi

keluarga EEG iktal gelombang paku ombak umum

dengan letupan pada saat awal tidur. Mudah dikontrol dengan obat. Serangan singkat mioklonik umum,

dapat sebagai spasme atau kepala mengangguk.

GEJALA KLINISEpilepsy mioklonik juvenilis Nama lainnya adalah impulsive petit-mal, myoclonic epilepsy, JME

of Jans. Bersifat benigna, dan tidak progresif Mioklonus merupakan gejala utama, berupa kejutan pada

ektremitas atas spontan, tunggal maupun multipel, bilateral simetris tanpa kehilangan kesadaran

Serangan terjadi pagi hari setelah bangun tidur dari tidur yang terlambat sebelumnya.

Absens Juvenilis Merupakan sindrom epilepsi umum idiopatik pada usia pupertas. Serangan tidak banyak berbeda dangan absens pada anak Frekuensi serangan jarang tidak muncul setiap hari, sporadis Dapat disertai kejang tonik-klonik, munculnya biasanya pada saat

bangun. EEG gelombang paku-ombak cepat lebih dari 3 spd Respon pengobatan biasanya baik

DIAGNOSA Anamnesis

Pola / bentuk seranganLama seranganGejala sebelum, selama, dan paska

seranganFrekuensi seranganFaktor pencetusAda/tidak penyakit lain yg sedang dideritaUsia saat serangan pertama terjadiRiwayat

kehamilan,persalinan,perkembanganRiwayat epilepsi dalam keluarga

PEMERIKSAAN FISIK UMUM Trauma kepala Infeksi telinga atau sinus Gangguan neurologik fokal Ada tidaknya keterlambatan

perkembangan, organomegali Perbedaan ukuran antara anggota tubuh

dapat menunjukkan awal gangguan pertumbuhan otak unilateral

PEMERIKSAAN PENUNJANG EEG CT-Scan MRI Lab

Rekaman EEG dikatakan abnormal :- Asimetris irama dan voltase gelombang

- Irama gelombangtidak teratur- Adanya gelombang yang biasanya tidak

terdapat pada anak normal

INDIKASI EEG Membantu menegakkan diagnosis epilepsi Menentukan prognosis pada kasus tertentu Pertimbangan dalam penghentian obat anti

epilepsi Membantu dalam menentukan letak

kelainan Bila ada perubahan bentuk bangkitan

(berbeda dengan bangkitan sebelumnya)

INDIKASI BRAIN IMAGING

Semua kasus bangkitan pertama yang diduga ada kelainan struktural

Adanya perubahan bentuk bangkitan Terdapat defisit neurologik fokal Epilepsi dengan bangkitan parsial Bangkitan pertama di atas usia 25 thn Untuk persiapan pembedahan epilepsi

TERAPI EPILEPSI PADA ANAK OAE mulai diberikan bila :

• Diagnosis epilepsi telah dipastikan (confirmed)• Setelah pasien dan atau keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan• Pasien dan atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping OAE yang akan timbul.

Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan, jenis sindrom epilepsi

Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping,

Bila dengan penggunaan dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka perlu ditambahkan OAE kedua. Bila OAE telah mencapai kadar terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off), perlahan – lahan

Penambahan obat ketiga baru dilakukan setelah terbukti bangkitan tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama

TERAPI SINDROMA EPILEPSI Berdasarkan dengan lokasi kelainanEpilepsy anak benigna dengan gelombang paku di sentrotemporal (rolandik benigna)

Onset usia Antara 3 dan 13 tahun (8-9 th)

Temuan Klinis Terlihat dominasi gejala orofaringeal , berupa salivasi, tidak dapat bicara , gerak involunter mulut dan faring, suara tenggorok, kontroksi tonik atau klonik lidah, atau dagu atau salah satu sisi wajah, rasa baal atau parastesi dagu,gusi dan lidah.

Hasil EEG Menunjukan amplitudo sentrotemporal meningkat dengan sebuah dipol horizontal yang teraktivasi saat tidur

Terapi Biasanya tidak perlu baik setelah kejang pertama atau kedua. Carbamazepine sebagai pilihan pertama

Prognosis Sangat baik. 25 % hanya satu kali serangan selama hidupnya, 50% kurang dari 5 serangan dan 8% lebih dari 20 kali serangan

TERAPI SINDROMA EPILEPSIEpilepsy anak dengan paroksimal oksipital

Onset usia Onset cepat (4-5 tahun), onset lambat (8-9 th)

Temuan Klinis Onset cepat :

Muntah, deviasi mata, biasanya nocturnal.

Onset lambat :

2-3 menit, ilusi visual atau kebutaan, hemiklonik konvulsif dan sakit kepala (basilar migraine)

Hasil EEG Menunjukan paroksismal oksipital dengan amplitude meningkat, sering terdapat gelombang tinggi yang pelan dengan mata terbuka.

Terapi Sama dengan benigna epilepsyPrognosis Baik. Meskipun lebih baik benigna.

Tingkat remisi klinis bervariasi dari 60-90%

TERAPI SINDROMA EPILEPSI Epilepsi umum dan berbagai sindrom

epilepsi berurutan sesuai tingkatan usia

EEG Menunjukkan hipsarrhytmia tidak beraturan, amplitude meningkat, latar yang tidak beraturan dengan gelombang tinggi yang banyak.

Terapi Adrenocorticotropic hormone

Dimulai 40-80 unit/hari IM dan dilanjutan untuk 3-4 minggu.

Dosis tinggi : 160 unit/m2 perhari

Dosis rendah : 20-40 unit/hari

Prognosis Sindrom west memiliki morbiditas tinggi, dengan Insidensi 90% dari retardasi mental. Dibandingkan dengan sindrom lennox yang hanya 25-50%.

TERAPI SINDROMA EPILEPSI Sindrom Lennox - gastautEtiologi Memiliki riwayat spasme infantile. 10-

40% adalah kasus kriptogenik.Onset usia 1-8 tahun (3-5 tahun)Temuan klinis Tipe kejang multiple, umumnya tonik,

atonik atau kejang atipikal absence tapi biasa juga mioklonik dan kejang parsial. Banyak pasien mengalami gangguan kognitif

EEG Menunjukkan latar aktivitas yang lambat, bisynchronous, gelombang tinggi yang lambat (1-2Hz) teraktivasi saat tidur.

Terapi - Valproic acid kombinasi dengan antiepilepsi lain (lamotrigine, fenitoin, atau benzodiazepine)

- Lamotrigine dan topiramate

- Ketogenik diet

Pasien dengan kejang yang tak diduga

- ACTH

- Prosedur pembedahan (korpus kallostomi)

TERAPI SINDROMA EPILEPSI Simtomatik Ensefalopati mioklonik neonatal (sebelum usia 3 bulan)Epilepsy ensefalopati pada bayi (bulan pertama kehidupan)

Evaluasi Riwayat klinis:

Penyakit kehamilan, infeksi, obat dan penggunaan alcohol selama kehamilan.

Tampilan ruam kulit dan korioretinitis yang mungkin kea rah toksoplasmosis.

Pemeriksaan penunjang :

CT-Scan atau MRI tanpa kontras dapat dilakukan bagi neonatus yang tenang.

EEG lebih banyak digunakan untuk diagnosis dari subklinis kejang.

Terapi - Fenobarbital

20 mg/kg IV loading dose, dilanjutkan 5-10 mg/kg bolus

Rumatan : 3-4mg/kg perhari 2x1

- Fenitoin

Jika fenobarbital mencapai 40mg/mL tidak efektif. 20 mg/kg IV loading dose

Rumatan : 3-4 mg/kg perhari 2x1

- Benzodiazepine

Lini ke-3. Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg IV

- Pyridoxine

100 mg IV

TERAPI SINDROM EPILEPSI Sindrom khususKejang demam

Insidensi Kejang demam terjadi pada 2-5% anak.

Onset usia 3 bulan – 5 tahun (6 bulan-2 tahun)

Temuan klinis Biasanya disebabkan oleh infeksi virus

- Kejang demam sederhana

<15 menit, mewakili 80-90% dari semua kasus kejang demam.

- Kejang demam kompleks

>15 menit, terdapat kelaian fokal, lebih dari satu kali kejang dalam 24 jam.

Manajemen jangka pendek pada kejang

Rectal diazepam gel (diastat 0.2-0.5 mg/kg)

Manajemen jangka panjang pada kejang

- Terapi fenobarbital

90% dari kejang demam kambuh dalam waktu 2 tahun, terapi dilanjutkan untuk 2 tahun terakhir atau untuk 1 tahun setelah kejang terakhir.

Prognosis 33% anak dengan kejang demam memiliki risiko kejang berulang dan 9 % mengalami 3x atau lebih kejang.

MANAJEMEN PENGOBATAN UNTUK EPILEPSITipe kejang Obat lini pertama Obat lini keduaParsial simple, kompleks, kejang umum tonik-klonik sekunder

Carbamazepine, oxcarbazepine, valproic acid

Lamotrigine, levetiracetam, fenobarbital, primidone, fenitoin, zonisamide, topiramate, tiagabine, gabapentin, felbamate.

Umum Absence (tupical, atypical)  Myoclonic    Tonik-klonik    Atonik

 Ethosuximide,    valproic acid    valproic acid, fenitoin   valproic acid

 Lamotrigine, clonazepam, acetazolamide, felbamateLevetiracetam, zonisamide, acetazolamide, clonazepam, clorazepateLamotrigine, topiramate, levetiracetam, fenobarbital, primidone, felbamateLamotrigine, topiramate, levetiracetam clonazepam, clorazepate, felbamate.

DOSIS OBAT EPILEPSI PADA ANAK

Fenitoin

- Dilantin

5-8 mg/kg perhari

Sediaan : kapsul (30, 100 mg); tablet (50 mg);

suspense (125/5mL, 30 mg/5 mL); parenteral

(50 mg/mL)

Carbamazepine

- Tegretol

- Carbatrol

5 mg/kg perhari dan dosis dinaikkan 5 mg/kg

perhari setiap 5 – 7 hari, dosis maks (10-30 mg/kg

perhari)

Sediaan : tablet (200mg); elixir (100mg/5mL);

tegretol (100mg, 200mg, 400mg); carbatrol

(200mg, 300 mg)

Lamotrigine

- Lamictal

Tanpa valproic acid : 0.6 mg/kg perhari untuk 2

minggu, dinaikkan sampai 1 mg/kg perhari untuk 2

minggu. Dosis maksimum 5-15 mg/kg perhari 2x1.

Dengan valproic acid : 0.15 mg/kg perhari selama 2

minggu, dinaikkan 0.3 mg/kg perhari selama 2

minggu. Dosis maksimum 1-5 mg/kg perhari 2x1.

Sediaan : tablet (25 mg, 00 mg, 150 mg, 200 mg)

Topiramate

- Topamax

0.5-1 mg/kg perhari dinaikkan perlahan 4-9 mg/kg

perhari dalam 2 dosis.

Sediaan : tablet (25 mg, 100 mg, 200 mg)

Levetiracetam

- Keppra

10-20 mg/kg/hari, dinaikkan 20mg/kg/hari setiap 2

minggu mencapai dosis maksimum 40-60

mg/kg/hari 2x1.

Sediaan : tablet (250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000

mg)

Zonisamide

- Zonegran

4-8 mg/kg/hari 2x1.

Sediaan : kapsul (25 mg, 100 mg)

EFEK SAMPING OBAT EPILEPSI

OBAT EFEK SAMPING

YANG MENGANCAM JIWA EFEK SAMPING MINOR

Carbamazepine Anemia aplastik, hepatoksisitas, sindroma Steven-Johnson, lupuslike syndrome

Dizziness, ataksia, diplopia, mual, kelelahan, leukopeni, trombositopeni, hiponatremia, ruam, gangguan perilaku

Phenytoin Anemia aplastik, gangguan fungsi hati, sindroma Steven Johnson, lupuslike syndrome, pseudolymphoma

Hipertrofi gusi, hirsutisme, ataksia, nistagmus, diplopia, ruam, anoreksia, mual, makrositosis, neuropati perifer

Valproic acid Hepatatotoksik, hiperamonemia, leukopeni, trombositopeni, pankreatitis

Mual, muntah, rambut menipis, tremor, amenore, peningkatan BB, konstipasi

Phenobarbital Hepatotoksik, gangguan jaringan ikat dan sumsum tulang, sindroma Steven Johnson

Mengantuk, ataksia, nistagmus, ruam kulit, depresi, hiperaktiv (pada anak), gangguan belajar

Levetiracetam Belum diketahui Mual, nyeri kepala, dizzines, kelemahan, mengantuk, gangguan perilaku

EFEK SAMPING OBAT EPILEPSIGabapentin Belum diketahui Somnolen, kelelahan,

ataksia, dizziness, peningkatan BB, gangguan perilaku (pada anak)

Lemotrigin Sindrom Steven-Johnson, gangguan hepar akut, kegagalan multi organ

Ruam, dizziness, tremor, atakia, diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala, mual, muntah, insomnia

Okskarbazepin Ruam kulit Dizziness, ataksia, nyeri kepala, mual, kelelahan, hiponatremia

Topiramat Batu ginjal, hipohidrosis, gangguan fungsi hati

Gangguan kognitif, kesulitan menemukan kata, dizziness, ataksia, nyeri kepala, kelelahan, mual, penurunan BB, parestesia, glukoma

Zonisamid Batu ginjal, hipohidrosis, anemia aplastik

Mual, nyeri kepala, dizziness, kelelahan, parestesia, ruam, gangguan berbahasa

PENGHENTIAN OAE

Dalam hal penghentian OAE maka ada dua hal penting yang perlu diperhatikan, yaitu syarat umum untuk menghentikan OAE dan kemungkinan kambuhnya bangkitan setelah OAE dihentikan.

STATUS EPILEPTIKUS

Bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit atau adanya 2 bangkitan/ lebih tanpa pemulihan kesadaran diantaranya.

KLASIFIKASI SE konvulsif (tonik-klonik) SE non-konvulsif, terjadi pada 1/3 kasus

SEAbsansParsial kompleksNon-konvulsivus (pada pasien koma)Pada pasien dengan gangguan belajar

TATA LAKSANAStadium Penatalaksanaan

0 menit • Memperbaiki fungsi kardio-respirasi• Memperbaiki jalan nafas,O2, resusitasi

5 menit • Normal saline solution. 50% glukosa dalam 2 mL/kg

10-30 menit • Lorazepam IV 0.05-0.1 mg/kg, 1-2 mg per menit sampai dosis maks 5 mg (bisa diulang jika perlu)

• Mulai dengan fenitoin 20 mg PE/kg IV kecepatan 3 mg PE/kg/menit

• Monitoring tekanan darah , EKG• Tambahkan 10 mg/kg jika kejang berlanjut

(fenitoin)

TATA LAKSANAStadium Penatalaksanaan

31-60 menit Jika kejang menetap,• Fenobarbital IV 20 mg/kg kecepatan 1

mg/kg/menit• Tambahkan 10-20 mg/kg jika kejang berlanjut

>60 menit Pilihan terapi• Diazepam IV lanjut, 50 mg dalam 250 mL normal

saline atau D5W kecepatan 1 ml/kg/jam (2 mg/kg/jam)

• Fenobarbital IV loading dose 5 mg/kg diikuti rumatan 1-3 mg/kg/jam (dengan monitoring EEG)

turunkan kecepatan infus 4-6 jam kemudian. Jika kejang masih berulang, ulangi prosedur atau tapering 12-24 jam

DAFTAR PUSTAKA Biller, jose. Practical neurology. 3rd

editions. New york : Lippincott Williams&Wilkins, 2009.

Bazil CW, Morrell MJ, Pedley TA. Epilepsy. In : Rowland LP, editor. Merritt’s neurology. 11th ed. New York : Lippincott Williams&Wilkins, 2005.

http://eprints.undip.ac.id/44421/3/ADRIAN_SETIAJI_22010110130154_Bab2KTI.pdf