Tiroides Quirúrgico2011

Dr. Gonzalo Carlo O.Cirugía General

Tiroides Quirúrgico

• Los trastornos de la glándula tiroides ocurren en el 3 al 5% de la población general y constituyen, en frecuencia, la segunda patología endocrina después de la diabetes mellitus.

• Estos trastornos tiroideos muchas ocasiones requieren de manejo quirúrgico mismo que deberá ser efectuado con la menor morbilidad posible.

Tiroides Quirúrgico• Por esta razón la cirugía de tiroides, a lo largo de su evolución, se ha

enfrentado a varias conductas quirúrgicas, enfocadas a disminuir las complicaciones mas frecuentes que en general son:

• 1) Lesión de las glándulas paratiroides y la consiguiente hipocalcemia transitoria o la hipocalcemia definitiva (hipoparatiroidismo) consecuentemente.

• 2) Lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) y la parálisis de cuerdas vocales y disfonía .

•3) Lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) y la pérdida de tonos agudos, voz ronca y cansancio de voz como su consecuencia clínica.

Tiroides Quirúrgico• Dichas conductas han sostenido muchos conceptos, por ejemplo antes de

1990, la tendencia de una gran parte de cirujanos era el no identificar en todas las ocasiones el laríngeo recurrente durante la tiroidectomía, con incidencias de lesiones reportadas hasta de 14%,

Por otra parte, ya desde la década de los años 50, el Dr. Frank H. Lahey,

proponía la visualización del nervio laríngeo recurrente y las paratiroides durante la tiroidectomía reportando una incidencia de lesión del NLR de menos del 10%.

No obstante dicha conducta se ha ido depurado, a lo largo del tiempo a grado tal que existe descrito un método palpatorio para la identificación del laríngeo recurrente, y aún más otros autores proponen la identificación del mismo por electromiografía transoperatoria.

Tiroides Quirúrgico

• Actualmente la mayoría de las escuelas quirúrgicas recomiendan la localización rutinaria del nervio laríngeo recurrente, como de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía conducta que ha establecido frecuencias de complicaciones aceptadas mundialmente y además clasificadas de acuerdo a extensión quirúrgica y nivel de experiencia del cirujano así se reportan las siguientes frecuencias:

Tiroides Quirúrgico• Hipocalcemia transitoria 5-25% la cual se recupera

generalmente en el paso de semanas a 6 meses.

Hipocalcemia definitiva 1.7 - 5% predominantemente después de una tiroidectomía total.

• Identificándose esta como la complicación postquirúrgica más frecuente asociada a intervenciones y reintervenciones por cáncer, sobre todo cuando se realiza en el mismo tiempo quirúrgico una disección de cuello (DRC) llegando a 5%

Tiroides Quirúrgico• La parálisis postoperatoria transitoria de las cuerdas vocales por lesión transitoria

del NLR, se reporta en 1.2-7.6% a los 5 días del post operatorio.

La lesión definitiva del NLR 0.23 al 2.38%, con respecto a esta lesión se ha identificado algunos factores que incrementan el riesgo de lesión del NLR

• 1.- Extensión quirúrgica y la dificultad de la cirugía, con el riesgo más alto de lesión del nervio durante las reintervenciones.

• 2.- Las tiroidectomías totales, casi totales, los pacientes con cáncer tiroideo • 3.- Las tiroidectomías subesternales llegando hasta 4.6%.• 4.- Así mismo la incidencia de lesión del nervio, se ha reportado asociada al grado

de entrenamiento del cirujano, siendo mas frecuente a menor tiempo de entrenamiento, reflejado esto en el número de casos operados reportándose en una serie un grado de lesión del laríngeo recurrente de 1.5% para cirujanos con 1-19 casos operados; 0.5% para cirujanos con 10-29 casos operados, 0.8% para cirujanos con 30-100 casos operados y de 0.4% de lesión del laríngeo recurrente para cirujanos con +100 casos operados .

Tiroides Quirúrgico• La lesión de la rama externa del nervio laringeo superior (RENLS) se

reporta con una frecuencia que va de 0.3 a 13 %. • Sin embargo, esta cifra puede aumentar dramáticamente hasta más del

30%, ya que el cuidado expreso de localización y preservación del mismo durante la tiroidectomía no se realiza en forma rutinaria.

• Las consecuencias fisiológicas a la voz secundarias a su lesión como: discreta ronquera, fatiga de voz, perdida de la tonalidad aguda y disminución del volumen de la voz pueden no tener repercusión trascendental en la vida del paciente a menos que se trate de un profesional de la voz como cantante, locutor, profesor, etc. y generalmente son compensadas por el paciente lo que hace que el diagnóstico clínico tenga un amplio margen de error en su evaluación siendo la electromiografía la mejor forma de evaluarlo. No se tiene referencia alguna de frecuencia de lesión transitoria de la RENLS

Tiroides Quirúrgico

• En entrenamiento (residentes) y que reportan lesión del NLR en 0.9% e hipoparatiroidismo en 5.1%

De lo anterior se concluye que la cirugía segura de tiroides requiere de un plan quirúrgico específico, fundamentado en una serie de pasos ordenados, lógicos y conocimiento de la anatomía quirúrgica del cuello.

Anatomía:

C5

T1

Tiroides Quirúrgico 2011

Quiste Tirogloso

Tiroides Quirúrgico

Fisiología:• Secrecion de hormonas tiroideas

– T4 (tiroxina)– T3 (triyodotironina)

• Sintetiza la hormona calcitonina (homeostasis del calcio) Estimulan la tasa de actividad

metabólica, regulan el crecimiento y la maduración de los tejidos del organismo

Funciones principales:

• Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. • Tienen acción calorígena y termorreguladora. • Aumentan el consumo de oxigeno. • Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas. • Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular. • Actúan en la síntesis y degradación de las grasas. • Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de

la glucosa (azúcar).

• Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos.

• Estimulan el crecimiento y la diferenciación. • Imprescindibles para el desarrollo del sistema

nervioso, central y periférico. • Intervienen en los procesos de la contracción muscular

y motilidad intestinal.

• Participan en el desarrollo y erupción dental.

TUMORES MALIGNOS DE LA G. TIROIDES

• Cuando se habla de Cáncer Tiroideo (C. T.), tenemos que entender que en esta glándula existe variedad de tumores que difieren histológicamente, en su comportamiento y en su evolución.

• Representa la neoplasia maligna mas frecuente del sistema endocrino.

• Poco común con respecto a las demás neoplasias

• Constituye el 1% de todas las neoplasias malignas.

• Estas neoplasias afectan comas frecuencia a la mujer en una relación 2:1

• La mayoría de estos tumores aparecen en adultos, a excepción del Papilar que puede encontrarse en niños.

Patología:• El factor principal para cáncer tiroideo es la El factor principal para cáncer tiroideo es la

radiación externa que predispone roturas radiación externa que predispone roturas cromosómicas.cromosómicas.

• Déficit de Yodo y adm. de TSH (Ca. Déficit de Yodo y adm. de TSH (Ca. Folicular).Folicular).

• Transmisión hereditaria autosómica. (Ca. Transmisión hereditaria autosómica. (Ca. Medular) Medular)

• Enf. Graves –Basedow – Flagini.Enf. Graves –Basedow – Flagini.

• LinfomasLinfomas

• Manifestaciones–Disfagia 27.3%–Dolor 21.7%–Disnea 7.7%–Disfonía

CANCER TIROIDES

• Sospecha clínica de malignidad–Alta

• Historia familiar de medular o NEM• Crecimiento rápido• Fijo a estructuras adyacentes• Asociado a adenopatías• Parálisis cordal

–Moderada• Edad (<20 años ó >70 años)

–Hasta 50% malignos)• Masculino• Tamaño > 4 cm• Asociado a sintomatología• Historia de exposición a radiaciones

Que hay que sospechar si hay nódulo tiroideo?

Como estudiar un nódulo tiroideo solitario..??

• Prueba de función tiroidea.

• Nódulo (visible en la Rx)

• Nódulo frío (por gama grafía con I-131

• Nódulo sólido (verificado con ultrasonido)

• Citología positiva o sospechosa. Mediante PAAF (punción aspiración con aguja fina)

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA

A. Tumores bien diferenciados (95%)1. Papilar2. Folicular3. Medular4. A Células de Hurthle

B. Tumores indiferenciados o anaplásicos (4%)1. Carcinoma a Células Espinosas2. Carcinoma a Células Gigantes

C. Otros tipos de tumores (menos del 1%)1. Linfomas2. Sarcomas3. Metastáticos

Estadio clinico: • CLASIFICACIÓN T.N.M.

T0 : Tumor no demostrable clínicamente T1 : Tumor de menos de 1 cm T2 : Tumor de 1 - 4 cm T3 : Tumor de más de 4 cm T4 : Tumor que ha roto la cápsula

glandular

• En cuanto a las metástasis linfáticas: No : Ausencia de metástasis N1 : Presencia de metástasis N2 : Presencia de metástasis múltiples contra laterales

• Referente a la diseminación hemática a distancia:

Mo : Sin evidencia de metástasis M1 : Metástasis presente en alguna parte ósea u otro

órgano

BIEN DIFERENCIADO (Papilar o Folicular)MENOS DE 45 AÑOS          Estadío I Cualquier T,Cualquier N- Mo Estadío II Cualquier T,Cualquier N-M1

MÁS DE 45 AÑOSEstadío I T 1, N 0,- Mo Estadío Il T 2, N 0- , Mo Estadío III T3,No, Mo; T 1- 3,N1a    Estadío IV--Cualquier N-M 1 CARCINOMA MEDULAREstadío I : T1-No Mo Estadío II : T2-No Mo   T3-No Mo T4-No Mo Estadío III : Cualquier T-N1-MoEstadío IV : Cualquier T Cualquier N-M1

Tratamiento:• CARCINOMA PAPILAR: Tirodectomia total + vaciamiento

ganglionar (pretraqueal, prelaringeo y bilateral + hormonoterapia de reemplazo + I 131.

•CARCINOMA FOLICULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar + hormono terapia de reemplazo + I 131.

• CARCINOMA INDIFERENCIADO: Hormonoterapia sustitutiva + radioterapia + quimioterapia.

• CARCINOMA MEDULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar bilateral + vaciamiento ganglionar cervical + hormonoterapia sustitutiva + radioterapia.

• Quimioterapia:

- Doxorrubicina- Adriamicina- Vincristina- Bleomicina- Platinum

• Levotiroxina

Hormonoterapia

Se utiliza lió tironina para la terapéutica de reposición por que se depura rápido en la sangre; después de la segunda semana sin tratamiento, la TSH sérica es mayor de 50 mU/l, lo cual se necesita para un estudio

gama gráfico.

Tiroidectomía La tiroidectomía es la remoción

parcial o total de la glándula tiroides indicada en pacientes con desordenes tanto funcionales como en el, hipertiroidismo, neoplásicos e inflamatorios nombrando entre ellos tiroiditis de Hashimoto.

• Total: es la completa extirpación de la glándula, indicada principalmente en neoplasias malignas de la tiroides, además de ciertos tumores de laringe y cuello que pueden llegar a hacer metástasis en ella.

• Subtotal: Intervención en la cual se retira parte de la tiroides pero no toda con el fin de no provocar cuadros futuros de hipotiroidismo, comúnmente se puede llegar a extraer del 90 al 95% de la glándula, esta poco después de la cirugía comienza de nuevo a funcionar y poco a poco ir recuperando su función normal.

BMN• Definición

– Aumento irregular de tamaño de la glándula tiroides • Secundario al estímulo que supone una elevación de la TSH.

• Incidencia • Variada• Prepondera en mujeres

• Zonas endémicas• Regiones de alta montaña

BMN

• Con el tiempo– Bocios simples BMN– BMN toxico

• Tirotoxicosis

– BMN no toxico

• Se cree que pueden originarse por dif. entre células foliculares a estímulos externos

BMNBMN

• MorfologíaMorfología• Multilobulados• Asimétricos • Aumento en peso de tiroides

– 2g

• Puede afectar un a lóbulo mas que a otro– Tráquea y esófago

• Intratorácico (sumergido)– Detrás del esternón

Estudios diagnósticosdiagnósticos

• Pruebas sanguíneas– < TSH– > T4 y T3 libres

• Captación de yodo radioactivo – Aumentada– Múltiples nódulos

• Ecografía• Resonancia magnética

• detección de lesiones malignas

TratamientoTratamiento

• Resección quirúrgica– Tiroidectomía subtotal

– Procedimiento estándar– Supresión hormonal tiroidea

• Subtotal bilateral• Hartley-Dunhill

– Tiroidectomía total

• Yodo radioactivo• Ancianos con alto riesgo quirúrgico

BMNBMN

• Hartley-Dunhill– Lobectomía total

• un lado

– Tiroidectomía subtotal • otro lado

– Menos complicaciones– Reingreso por un lado del cuello

• En caso de recurrencia

Bocio MultinodularBocio Multinodular.

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