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Dr J. Esteban Velasco

Curriculum

Dr. J. Esteban VelascoC/ San Vicente, 114 - VALENCIA - ESPAA dresteban2004@yahoo.com

Director: Centro de Estudios Tiroideos

Consultorio de HipotiroidismoDra. M Jos Hurtado Vicente TENGO UN HIPOTIROIDISMO OCULTO? Cansancio, Fatiga Crnica, Fibromialgia TENGO UN HIPOTIROIDISMO CONFIRMADO Estoy correctamente compensada/o? SITUACIONES ESPECIALES Planificacin de Embarazo, Fertilizacin, Abortos Precoces e Hipotiroideas Embarazadas.

EL CANSANCIO, LA FATIGA CRNICA Y LA FIBROMIALGIA COMO MANIFESTACIONES DE UN HIPOTIROIDISMO OCULTO O MAL COMPENSADO

EL TIROIDESCOMO ES, COMO FUNCIONA, COMO ENFERMA, COMO SE TRATAEl Tiroides Normal

Introduccin General Que es el Tiroides Como funciona el Tiroides Las Hormonas TiroideasComo se Estudia el Tiroides.

Introduccin Valoraciones Hormonales Ecografa - Ecografa Doppler - Color Gammagrafa Tiroidea Puncin Citolgica con Aguja FinaNdulos tiroideos

Bocio Multinodular Ndulo Tiroideo nico (Adenoma) Ndulos y Cncer de TiroidesHipertiroidismo

Bocio Difuso Hiperfuncional Hipertiroidismo y Exoftalmos Bocio Multinodular Hiperfuncional Ndulo Toxico (Adenoma Txico)Hipotiroidismo

Hipotiroidismo Neonatal (Congnito) Hipotiroidismo del Adulto Hipotiroidismo SubclnicoTiroiditis

Tiroiditis Tiroiditis Tiroiditis Tiroiditis

Subaguda Silente Inmunitaria Evolutiva (Hashimoto) Postpartum

Tiroides y Embarazo

El Tiroides en el Embarazo Hipotiroidismo y Embarazo Hipertiroidismo y Embarazo Control Durante el EmbarazoCuando debo acudir al medico

Signos de Aviso de la Enfermedad Tiroidea Diagnstico Precoz

TENGO HIPOTIROIDISMO?DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SIGLO XXITengo hipotiroidismo?El Hipotiroidismo en el Siglo XXI

Que es el hipotiroidismo?Concepto de Hipotiroidismo

Hipotiroidismo Avanzado e Hipotiroidismo SubclnicoEvolucin o fases del Hipotiroidismo

Sntomas del Hipotiroidismo Cmo puedo sospechar que tengo un Hipotiroidismo?

Cansancio y Fatiga Crnica,

Alteraciones del Sistema Muscular en el Hipotiroidismo (I)

Dolores musculares y fibromialgiaAlteraciones del Sistema Muscular en el Hipotiroidismo (II)

Apata Ansiedad - DepresinAlteraciones del Sistema Nervioso en el Hipotiroidismo

Fertilidad - GestacinAlteraciones de la Fertilidad y la Gestacin. Abortos Precoces. Planificacin de Embarazo

Piel, Pelo y Uas en el HipotiroidismoAlteraciones ocasionadas por el Hipotiroidismo

Sobrepeso en el HipotiroidismoAlteraciones del Metabolismo de Grasas y Protenas

Tiene mi hijo hipotiroidismo?Prevencin durante el embarazo. Control en los das postnatales Signos de Aviso entre 1 y 4 aos Signos de Aviso entre 4 y 14 aos. Hipotiroidismo a partir de los 55 aos Alteraciones Cardiovasculares en el Hipotiroidismo

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ADVERTENCIA: El contenido de esta pgina es solo para propsito educacional y deinformacin. No debe de ser usado ni para diagnostico, ni para tratamiento de problemas sanitarios o enfermedades. Si Vd. sospecha que puede tener algn problema de salud, Vd. debe de consultar con un mdico.

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HIPOTIROIDISMO CONGNITO

HIPERTIROIDISMO

CNCER DE TIROIDES

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COMO FUNCIONA EL TIROIDES FISIOLOGIA TIROIDEANota.- Esto no es un libro para estudiantes. Es un libro para personas que tienen ellos o en su familia un problema de tiroides y quieren informarse sobre l. Lgicamente cada cual ir al captulo que le interesa y nadie va a leerse el primer captulo. Pero si no conoce los principios bsicos de Que es el Tiroides y Como Funciona, no va a enterarse de la mitad de las cosas. Y como quiero que se entere y adems le quiero facilitar la vida, le coloco al principio de cada captulo un recordatorio de la Anatoma y Fisiologa Tiroidea. Si quiere una informacin ms amplia, cosa que le recomiendo, lea el primer captulo. All las cosas estn explicadas de una forma ms clara. Si hay algo que no entiende del todo o desea ms informacin de la que proporciono pngame un e-mail, en la ventana "Tiene alguna duda" en la pgina de entrada y gustosamente le aclarar su problema o le indicar algn sitio en donde pueda encontrar informacin ms extensa en espaol, o en ingles. Dr. J. Esteban

INTRODUCCIN.Si decir que es el tiroides? es hablar de su Anatoma, decir como funciona el tiroides? es hablar de su Fisiologa. Al tratar de la Fisiologa del Tiroides no hay mucho margen para la amenidad. Esto es un captulo difcil y no tiene solucin. Si no le interesa especialmente el tema y lo encuentra aburrido slteselo. Al principio de cada captulo ponemos un resumen.. De cualquier forma puede empezar y si lo "engancha" sigue. Tratar de engancharlo. Hormonas Tiroideas, Sntesis, Secrecin, Transporte Sanguneo y Regulacin El tiroides fabrica dos hormonas, la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3. Son los nicos componentes de la fisiologa de los vertebrados que contienen yodo. Si no hay yodo suficiente en la dieta no hay posibilidad de fabricar hormonas tiroideas en cuanta suficiente y esto puede ocasionar problemas que van desde una pequea hiperplasia o Bocio no muy importantes, a una situacin de severo retardo del crecimiento y dficit mental conocido como Cretinismo Endmico en zonas muy aisladas y de alimentacin pobre y montona deficitaria en yodo. Hay muy pocas zonas en el mundo en donde el aporte de yodo en las aguas sea optimo y en casi todos los pases hay reas pobres en yodo. En pases de habla hispana hay zonas severamente deficitarias en yodo en puntos de Espaa y en toda la zona de los Andes. Por este motivo vamos a dedicar una atencin selectiva a esta primera fase de "aprovisionamiento de material yodado" de la fase de la sntesis de hormonas tiroideas. Disponibilidad del Yodo y Absorcin. El yodo se encuentra en la naturaleza especialmente en el agua y en el aire del mar, algas marinas, peces y algunos alimentos vegetales. En el captulo de prevencin de la enfermedad tiroidea incluimos tablas con contenido en yodo de los distintos alimentos. La cantidad de yodo necesaria para el organismo es de 80 a 200 microgramos diarios y es la que normalmente se ingiere en la dieta. En las regiones costeras y en las zonas con una alimentacin variada la cantidad de yodo que recibe el organismo en la alimentacin supera las

necesidades medias. Pero, como indicbamos anteriormente, hay algunas zonas montaosas y del interior en la que la cantidad de yodo es baja y en estas condiciones puede haber problemas para la sntesis de las hormonas tiroideas. Como Vd. no tiene muchas posibilidades de saber si en la zona que vive el agua es rica en yodo o no, para evitar problemas lo mas fcil es utilizar sistemticamente en casa sal yodada que se encuentra en todos los mercados y en todos los pases. No tiene ninguna contraindicacin. Pero el tema no es tan fcil, el que el aadir yodo a la sal de uso comn era una buena solucin para la prevencin de algunas anomalas tiroideas se conoce desde hace mas de 50 aos. Pero son muy pocos los pases en donde este tema est regulado de una forma oficial y el consumo o no de sal yodada se deja al arbitrio de las personas. En los aos 70 creamos que este problema tenda a resolverse. Ahora no estamos tan seguros. En Estados Unidos, en donde el uso de sal yodada (con un contenido en yodo de 75 mg por kilo de sal) es opcional, consume este tipo de sal aproximadamente el 50 de la poblacin. En Canad est legislado que toda la sal para el consumo humano debe de contener un suplemento en yodo. La forma de conocer el nivel de la ingestin de yodo en la poblacin es hacer medidas en orina de grupos seleccionados segn criterios estadsticos. Pues bien, en ambos pases se ha observado que en la ltima dcada el contenido medio de yodo en orina es aproximadamente la mitad que en la dcada anterior. Esto debe de estar en relacin con el cambio en los hbitos de consumo. Si cada vez se tiende a consumir comida rpida o alimentos precocinados y en su elaboracin no se utiliza sal yodada, de poco sirve el cuidado del ama de casa al seleccionar la sal en el mercado. Esto no quiere decir tampoco que haya que tomar puados de yodo. .Nada en exceso es bueno. Hay otras fuentes que pueden aumentar las reservas de yodo. La amiodarona, un antiarrtmico que se usa con relativa frecuencia tiene 75 mg de yodo por comprimido; los contrastes radiogrficos intravenosos contienen gramos de yodo, los desinfectantes, como el Betadine contienen mucho yodo y el yodo se absorbe por la piel. Nuestro consejo en cualquier caso sigue siendo: Molstese en comprobar que la sal que compra es yodada y despreocpese del problema. Es extraordinariamente fcil. El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo inico y este se absorbe muy rpidamente. El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma muy eficaz por el tiroides y es tan realmente atrapado que el mecanismo de captacin se llama as "trampa del yodo". Pero no todo el yodo se fija en el tiroides, parte de l se elimina por la orina, parte se elimina por la saliva, parte se elimina por la mucosa gstrica y una parte pequea se elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el nio que se alimenta al pecho tambin disponga de su racin de yodo. Lgicamente en las leches infantiles el contenido en yodo est perfectamente controlado. Oxidacin intratiroidea del yodo inorgnico.-

El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rpidamente a un aminocido por un proceso de oxidacin. En el organismo existen unas protenas sencillas, aminocidos esenciales, que son la base que utiliza para a partir de ellos construir otros elementos. No suponen problema, los fabrica el mismo organismo si tiene una base mnima de protenas en la alimentacin y protenas hay en la carne en el pescado, en los huevos, en las leguminosas, en muchos sitios. El aminocido que es la base para la fabricacin de las hormonas tiroideas es la tirosina (ojo Tirosina con "S", que no es la Tiroxina con "X", que ser el producto final). La unin del yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgnico no puede convertirse en yodo organificado y es por tanto intil. Hay nios con una alteracin en la TPO, que aunque tengan una adecuada alimentacin con yodo no pueden aprovecharlo y desarrollan un bocio e hipotiroidismo infantil. Es muy poco frecuente. Como veremos al hablar de las Tiroiditis Inmunitarias, pueden producirse Anticuerpos anti-TPO que hacen que el tiroides no puede aprovechar el yodo y son los causante de la mayor parte de los hipotiroidismos. Ya hablaremos de ello. El acoplamiento de una o dos molculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unin de dos molculas de T2, dar origen a la Tiroxina (T4) con cuatro tomos de yodo y el de una molcula de T1 y otra de T2, formar la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto mas complejo que es la Tiroglobulina. (TGB). La Tiroglobulina es el autentico almacn de hormonas tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrlisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas. Es importante conocer que el proceso de organificacin del yodo se inhibe por los tiocianatos y percloratos. Y es precisamente en esta propiedad en la que se basa el tratamiento de los hipertiroidismos, ya que en estos casos lo que se pretende es bloquear la fase inicial de la sntesis de hormonas tiroideas. Nos referiremos a ello de forma mas detenida en el capitulo de Farmacologa cuando hablemos del mecanismo de actuacin de los frmacos antitiroideos Las Hormonas Tiroideas en Sangre.El organismo no utiliza directamente las hormonas que el tiroides produce. Utiliza las hormonas que se producen el fraccionamiento de la Tiroglobulina, bsicamente Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3) Decamos que la Tiroxina (T4) tiene 4 tomos de yodo por molcula, la Triyodotironina tiene solamente 3 tomos (T3). La proporcin de T3 es muy baja en relacin con la T4, sin embargo la T3 es la molcula realmente activa. Pasan por tanto a la sangre la T4 y la T3 y estas molculas, que son hormonalmente activas, no andan sueltas en la sangre, sino que utilizan en este caso un "transportador". Ambas se unen a una protena especfica que, para no complicarse mucho la vida, los investigadores han llamado "protena

transportadora de compuestos yodados" (PBI de las siglas en ingls). Tambin en este caso la mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma "ligada-a-la-protena" y slo en una proporcin muy pequea en su forma libre. Para indicar las hormonas T4 y T3 que circulan sin ligar, es decir, en su forma libre, las denominamos T4-Libre (T4L) y T3-Libre (T3L). Esta fraccin mnima constituye las autnticas hormonas activas. Recordemos, a partir de la T1 (MIT) y T2 (DIT) se forman la T4 y T3 que se almacenan en el Tiroides como Tiroglobulina, que segn las necesidades se fracciona por hidrlisis en el propio tiroides liberndose T4 y T3. Estas circulan en sangre como T4 y T3 unidas a una protena y slo en una pequea fraccin como T4L y T3L. Durante mucho tiempo slo hemos dispuesto de mtodos para valorar la T4 y la T3 totales, y esto ya era un xito, porque hasta que en la dcada de los 70 no se dispuso de las tcnicas de radioinmunoanlis (ya hablaremos de esto al comentar los mtodos de estudio del tiroides), solo podamos disponer de los valores de PBI, porque la cuanta en sangre de estas hormonas es muy baja (del orden de microgramos y nanogramos) y no tenamos mtodos analticos que afinaran tanto. Pero la valoracin de T4 y T3 mide la cantidad total de estas hormonas en sangre, tanto las ligadas como las libres, y nos interesan las formas activas. Hace aproximadamente unos 10 aos se mejoraron las tcnicas de inmunoanlisis y ahora podemos cuantificar tambin la T4 Libre de forma rutinaria y la T3 Libre, esta con mas dificultad y todava en centros de investigacin. Como se regula la produccin, secrecin y paso de las hormonas a la sangre.La Hipfisis, la TSH y sus funciones en el equilibrio hormonal. El organismo est bien organizado y funciona con mltiples sistemas de regulacin. De alguno de estos sistemas reguladores sabemos poco, de otros sabemos algo mas, de la regulacin del tiroides sabemos bastantes cosas. Un mecanismo de regulacin que todos conocemos es el termostato que controla la temperatura de las habitaciones con la calefaccin o el aire acondicionado. Si colocamos el termostato a una temperatura determinada, cuando en la habitacin se alcanza esa temperatura se interrumpe la calefaccin o la entrada de aire fro. La dilatacin o la contraccin de una espiral de un metal o de una aleacin sensible a las variaciones de temperatura conecta o desconecta el sistema. El ejemplo simple es totalmente vlido para comprender el mecanismo de regulacin de la funcin del tiroides. El papel del termostato corresponde en este caso a una nueva glndula que ahora entra en juego: la Hipfisis. La hipfisis es probablemente la glndula ms importante del organismo, ya que regula la funcin de bastantes glndulas endocrinas. Si es tejido glandular iba a originarse en el embrin en el ectodermo, es decir, a partir e la piel o de las mucosas. En este caso la hipfisis se origina en la parte superior del paladar, en el "cielo de la boca", y asciende hasta la parte inferior del cerebro,

quedando alojada en una pequea cavidad que el hueso fabrica para ella y que a alguien se le ocurri llamar "silla turca", que realmente tiene forma de nido. Es sin ningn gnero de duda la zona mas protegida del organismo y es tambin la mejor irrigada, estando rodeada por un circulo de vasos que aseguran su riego sanguneo en cualquier circunstancia. El organismo coloca a la hipfisis en condiciones de "alta seguridad": Por algo ser. La hipfisis regula la funcin de las glndulas suprarrenales, de los ovarios, y conjuntamente con ellos de los ciclos menstruales y del embarazo, de las glndulas mamarias y la secrecin lctea, de los testculos y toda la funcin andrognica y del tiroides. Centremos nuestra atencin en el tiroides. La hormona que regula la funcin tiroidea y que se produce en la hipfisis tiene un nombre muy poco original, se llama "hormona estimulante del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH ( Thyroid Stimulating Hormone ) de la literatura inglesa y es el termostato que activa o desconecta la actividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisin exquisita: Cuando el nivel de hormonas tiroideas baja en sangre, la hipfisis lo detecta y aumenta la produccin de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere mas hormona tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipfisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. Tan sencillo y tan sensible como el acelerador de un coche que estuviera ajustado a una velocidad fija. El mecanismo fisiolgico y bioqumico, no es realmente tan sencillo. Los investigadores son gentes que se ganan su sueldo. El mecanismo se realiza a travs del hipotlamo, que est en el cerebro inmediatamente por encima de la hipfisis y unida a ella por el "tallo hipofisario", y existe un neurotransmisor que estimula a la hipfisis a travs de la TRH (tirotropin releasing hormone, - la TSH tambin se llama tirotropina-). Quiz al hablar de las alteraciones o patologa de la funcin tiroidea volvamos a insistir en el tema, pero ahora estamos hablando de la Fisiologa, es decir del Tiroides Normal. Hay sin embargo un punto que quisiramos sealar y es que a veces los mecanismos de regulacin no son absolutamente selectivos. La produccin de Prolactina, que es la hormona hipofisaria que estimula la lactacin, es decir la secrecin de las glndulas mamarias, puede activarse tambin cuando se activa la de TSH, quiz porque se produce en la hipfisis en la misma zona en donde se produce la TSH y quiz tambin porque la TRH produzca un estimulo cruzado. Lo cierto es que en algunos casos de Hipotiroidismo en el que hay elevacin de la TSH en sangre, la Prolactina puede estar tambin aumentada y producirse secrecin lctea (galactorrea). Una galactorrea a veces es el signo de aviso de un Hipotiroidismo Subclnico o un Hipotiroidismo Oculto. Con esto a grandes rasgos creo que podemos entender cmo funciona el tiroides y podemos pasar a comentar cmo son y como actan en el organismo las hormonas tiroideas.

ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

INTRODUCCION.Conocemos desde hace casi 100 aos la existencia de alteraciones funcionales del tiroides; se tiene un conocimiento bastante profundo de la formacin, almacenamiento, liberacin y transporte de las hormonas tiroideas en sangre, como hemos analizado en los captulos anteriores; sabemos los efectos generales que ocasiona el dficit hormonal en el Hipotiroidismo y el exceso de ellas en el Hipertiroidismo. Sin embargo sobre la accin autntica e ntima de las hormonas tiroideas en la propia clula y en las distintas clulas nuestra informacin es todava bastante limitada, empleando un trmino amable. ACCIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. Algunos de los ms destacados efectos del dficit de la hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al nacimiento. Es por esto por lo que desde la cabecera de nuestra pgina insistimos ya en la importancia de la profilaxis de las alteraciones tiroideas en el recin nacido y de su diagnstico precoz. En el nio las alteraciones ms destacadas son el dficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. El dficit intelectual, que es proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas, es irreversible; el retraso en el crecimiento parece ser de origen puramente metablico, ya que el crecimiento se adapta rpidamente a su ritmo normal despus de la instauracin del tratamiento. En el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios en el consumo de oxgeno y en el metabolismo de las protenas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas. Considerando slo las ms importantes podemos citar las siguientes acciones. Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. Tienen accin calorgena y termorreguladora. Aumentan el consumo de oxigeno. Estimulan la sntesis y degradacin de las protenas. Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular. Actan en la sntesis y degradacin de las grasas. Intervienen en la sntesis el glucgeno y en la utilizacin de la glucosa (azcar). Son necesarias para la formacin de la vitamina A, a partir de los carotenos.

Estimulan el crecimiento y la diferenciacin. Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y perifrico. Intervienen en los procesos de la contraccin muscular y motilidad intestinal. Participan en el desarrollo y erupcin dental. En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prcticamente en la totalidad de las funciones orgnicas activndolas y manteniendo el ritmo vital A QUE NIVEL ACTUAN LAS HORMONAS TIROIDEAS?Es un autntico reto, todava no resuelto, identificar marcadores cuantitativos de la accin de la hormona tiroidea. En los extremos lmites del espectro clnico, que se extiende desde el hipotiroidismo hasta el hipertiroidismo, el diagnstico de una anormalidad tiroidea es usualmente aparente. La sospecha clnica de una disfuncin tiroidea puede ser confirmada usando pruebas de laboratorio para las hormonas tiroideas y la TSH, sin embargo formas ms sutiles de disfuncin tiroidea, como el hipotiroidismo o el hipertiroidismo subclnico, suponen un mayor desafo. El nivel sanguneo de TSH es un indicador sensible y cuantitativo de la accin de la hormona tiroidea a nivel del eje hipotlamo-hipofisario. Pero no poseemos ningn otro marcador de la accin perifrica de la hormona tiroidea. Hay un hecho que es cierto: La base de la accin en las clulas de las hormonas tiroideas est en relacin con la liberacin de tomos de yodo de la molcula central. Esta liberacin empieza ya en la propia sangre: De toda la T3 circulante solamente un 20% se libera en el tiroides, el 80% restante proviene de la liberacin de un tomo de yodo de la molcula de T4. Tanto la T4 como la T3 penetran en las clulas y en ellas la T4 sigue liberando yodo para pasar a T3. La T3 dentro de la clula se une a "receptores nucleares" individuales e "influye" sobre la formacin de ARNm o cido Ribonucleico. El proceso de liberacin de yodo se produce por la accin de unas enzimas, deiodinasas, de las que hasta ahora se conocen tres. En lo que respecta a los receptores nucleares de la T3 se sabe que su grado de ocupacin por esta hormona es variable segn los rganos, en el cerebro e hipfisis la saturacin es el 75%, en el hgado y rin solo del 50%. Los receptores nucleares de las hormonas tiroideas parecen estar en relacin con la cromatina y esto los relaciona con las protenas ligadas al DNA que actan para regular la expresin de los genes. En estas circunstancias, vamos a quedarnos con un esquema muy simplista que a efectos de comprensin general puede ser vlido: En la formacin de la hormona tiroidea en el tiroides, el factor determinante era la transformacin del yodo molecular en yodo atmico por un proceso de oxidacin en el que estaba implicada la enzima Tiroperoxidasa (TPO); a escala celular es evidente que se produce el fenmeno inverso, la transformacin del yodo atmico en yodo

molecular por un proceso de reduccin con participacin de las enzimas deiodinasas, teniendo en cuenta que debemos considerar los procesos de oxidacin y reduccin en su sentido qumico puro, como liberacin o captacin de electrones. El organismo tiende a simplificar y es frecuente la presencia de estos fenmenos de accin y reaccin en los que en el fondo se utilizan procesos qumicos para transportar y transferir energa. En el captulo del lugar de accin de las hormonas tiroideas queda an mucho por escribir. En los ltimos aos y en el momento actual se est intentando clonar los receptores nucleares de hormona tiroidea. Es un campo de donde van a salir los Premios Nbel de Medicina del futuro. Quiz ellos nos ayuden a completar este captulo.

INTRODUCCION:Revisin Histrica

En los ltimos 40 aos los mtodos de diagnostico de las alteraciones tiroides han mejorado de una forma extraordinaria, tanto en su sensibilidad, como en su especificidad. Actualmente, aunque no se conozca muchas veces su causa es posible realizar un diagnstico de gran precisin de la mayor parte de las alteraciones y disfunciones tiroideas y establecer un tratamiento corrector adecuado. El estudio del tiroides se puede plantear desde tres aspectos diferentes: Estudio Funcional, Estudio Morfolgico y Estudio de su Estructura Intima, que no es exactamente el Estudio Histolgico. Hay mtodos que pueden considerarse de Estudio Morfo-Funcional. Antes de revisar en detalle cada uno de los mtodos o pruebas que hoy en da podemos utilizar, quiz nos pueda dar una visin de conjunto una revisin de los progresos en el campo de Diagnstico Tiroideo en ese periodo de tiempo. Muchos endocrinlogos aun en activo hemos vivido el desarrollo de estas tcnicas. Esta revisin nos evita, por otra parte, hacer referencia posteriormente o de forma mas detallada a tcnicas que han sido superadas o que slo se usan de forma muy espordica. La conversacin con el paciente, la observacin y la exploracin clnica, han permitido el diagnstico de las alteraciones tiroideas, tanto funcionales como morfolgicas. Deca Maraon que el Hipotiroidismo era la nica enfermedad que se poda diagnosticar por telfono: La voz de una persona con hipotiroidismo severo es absolutamente caracterstica, como lo es su propia cara. Pero en Medicina no slo es preciso hacer un diagnstico, es preciso documentarlo, confirmarlo con datos. En 1960 se dispona nicamente de las tcnicas de Metabolismo Basal, basadas en el consumo de oxigeno, que estaba en relacin con la actividad funcional del tiroides: alto en situaciones hiperfuncionales y bajo en las hipofuncionales. Una tcnica bastante compleja para los laboratorios

convencionales y aplicable slo en hospitales y centros de investigacin, era la determinacin en sangre del yodo unido a protenas (PBI). Era una tcnica muy valiosa pero influenciada por la concentracin de las propia protenas transportadoras en la sangre, que varia en muchas circunstancias. Aproximadamente en 1960 pudimos disponer en los pases de habla hispana del yodo radiactivo (I-131) y de equipos rudimentarios para la medicin de la radiactividad en sangre y en el propio tiroides. El I-131 se incorporaba de forma selectiva a la glndula y lo hacia en proporcin a su actividad funcional. El I131, que se administraba por boca en forma de lquido o cpsulas, pasaba a sangre y era retirado de ella y "captado" en el tiroides por la "trampa de yodo" de forma proporcional a la actividad funcional de la glndula. Era la prueba de "captacin tiroidea de I-131". Conociendo la actividad de la dosis de I-131 administrada, poda calcularse el porcentaje de ese yodo "atrapado" en el tiroides a las 2 y 24 horas de la administracin de la dosis. La curva de captacin era un ndice objetivo de la actividad funcional de la glndula y nos ense muchas cosas sobre la forma de utilizacin del yodo por el tiroides. El I131 abre el periodo fecundo de la investigacin en la biosntesis de las hormonas tiroideas. La curva de captacin era, dentro de sus limitaciones, una valoracin funcional, pero el I-131 permiti tambin realizar una valoracin de la Morfologa del Tiroides. El clnico palpaba el cuello y encontraba una glndula normal o aumentada de tamao. El tiroides normalmente no se palpa, si se palpaba de forma dudosa era un Bocio grado I, si se palpaba claramente era un Bocio grado II, si estaba francamente aumentado de tamao y se poda ver el abultamiento, era un Bocio grado III y los Bocios monstruosos, que ahora ya solo excepcionalmente se observan, eran Bocios grado IV. Por otra parte, a la palpacin ese tiroides aumentado de tamao poda tener una superficie lisa o irregular: Bocio Difuso o Bocio Nodular y hasta ah se llegaba. El I-131 se fija en el tiroides, pero solamente en las zonas que estn funcionando. Al hacer un estudio por puntos de la actividad sobre el propio tiroides, bien de forma manual o de forma automtica, con una serie se artilugios que ahora no hacen al caso, es decir un "registro de distribucin del I131 en la glndula", se encontr que en el tiroides y sobre todo en el tiroides nodular, haba "zonas calientes" y "zonas fras". Las calientes fijaban mas I-131 que el tejido de alrededor y las fras no fijaban I-131 en absoluto. Todava se mantiene esa clasificacin de los ndulos. La tcnica se denomin "scanning tiroideo",(adaptando la palabra "scan" que se refiere al barrido de los electrones en las pantallas de Tv o del PC), que todava se usa en bastantes pases de Latinoamrica. En Espaa adoptamos el trmino "Gammagrafa Tiroidea", por similitud con Radiografa; en Radiografa se utilizan los Rayos X y en Gammagrafa los Rayos Gamma que se originan en la desintegracin del I-131. La tcnica de Gammagrafa se sigue utilizando de forma rutinaria, y hablaremos de ella en un apartado especfico. Al entrar en los 70 conocamos muchas cosas ya de la biosntesis de las hormonas tiroideas. Los trazadores radiactivos en general y el I-131 concretamente, nos haba dado un arma muy poderosa para los estudios de

bioqumica en el organismo. Si administrbamos I-131 a un animal de experimentacin, podamos estudiar todos los compuestos de su tiroides en los que se haba incorporado este radioelemento. La separacin y caracterizacin de estos "compuestos marcados" se poda hacer por "cromatografia" o "radiocromatografia": En esencia consiste en poner una gotita de un hidrolizado del tiroides del animal inyectado sobre una placa de cristal recubierta de un gel especial en condiciones que bien por gravedad o ayudadas por un campo elctrico se consigue separar los compuestos de distinto peso molecular que aparecen como bandas. Si esa placa en la que se ha conseguido la separacin de los compuestos, se coloca sobre una placa fotogrfica, la radiacin gamma impresiona la placa y aparecen claramente definidas como bandas negras las correspondientes a los compuestos que contienen I-131, que as pueden identificarse. La tcnica en esencia est siendo la base para la secuenciacin de los aminocidos del DNA y de los estudios del genoma y por ello nos hemos detenido brevemente en su descripcin. Sabamos en los 70 cuales eran las hormonas tiroideas y en lneas generales como se formaban, pero no podamos detectarlas en sangre. El desarrollo de las tcnicas de radioinmunoanlisis y de inmunoanlisis en general nos permitieron dar ese paso. Se siguen utilizando y tambin ellas tendrn un apartado especfico. En los 80 aparece y se generaliza la utilizacin de la Ecografa y en los 90 muy avanzados el uso del Eco-Doppler para el estudio e la vascularizacin tiroidea y ello nos permite completar el estudio morfolgico el tiroides en su intimidad como un complemento de la gammagrafa a la que a veces sustituye. Pero esto no es historia, es realidad actual y a estas tcnicas vamos a referirnos mas adelante con extensin.

VALORACIONES HORMONALESLa valoracin analtica de los niveles de hormonas tiroideas en sangre nos aporta una prueba directa de la actividad funcional de la glndula. Sin embargo y paradjicamente en las situaciones lmites, hipotiroidismo subclnico o hipertiroidismo subclnico resulta de mas valor la medida indirecta de la funcin tiroidea por medio del estudio del nivel sanguneo de TSH. El mecanismo de regulacin hipofisario de la funcin tiroidea es de tal precisin, que modificaciones mnimas en su situacin se reflejan, podramos decir que incluso amplificadas, en la concentracin de TSH en sangre. Tambin es cierto que para la valoracin de la TSH disponemos de tcnicas de tercera generacin de exquisita precisin a las que se denomina "ultrasensibles". Con carcter general debemos sealar que la concentracin de las hormonas tiroideas y de la TSH en sangre se encuentra en niveles de microgramos ( 0.000001 gramos 0.001 miligramos ) y de nanogramos ( 0.000.000.001 gramos 0.000-001 mg ) y esto requiere para su determinacin la utilizacin de tcnicas de radioinmunoanlisis o en general de inmunoanlisis competitivo de un elevado nivel de sofisticacin. TIROXINA (T4)

Deberamos llamarla Tiroxina Total (TT4), y en algunos libros se encuentra ese nombre, ya que en esta cifra se engloba tanto la Tiroxina Ligada a las Protenas, como la Tiroxina Libre. La Tiroxina circula en su casi totalidad ( 99.97% ) transportada o ligada a las protenas, fundamentalmente la TBG ( Tiroxin Binding Globulin Globulina Fijadora de Tiroxina- insisto en que los bioqumicos no se calientan mucho el "tarro" buscando nombres y es mejor as). Hemos dicho, e insistimos en ello, que la Tiroxina Ligada a la TBG (ahora que lo conocemos vamos a usar el nombre especfico de la protena) es inactiva, es decir no tiene actividad hormonal. Solo el 0.03 % de la T4 que medimos, y que corresponde a la T4 Libre tiene actividad hormonal. La cifra de tiroxina total en sangre puede estar influencia por alteraciones de las protenas transportadoras, pero tiene que ser una alteracin muy importante para que llegue a alterar los niveles sanguneos de T4 . Porqu medimos entonces la T4? Yo dira que por dos motivos: En principio no disponamos de mtodos para valorar la insignificante cantidad de T4 Libre y s los tenamos para medir la T4 y nos hemos acostumbrado a ella; pero hay un segundo motivo, las valoraciones de hormonas tiroides son bastante delicadas, si se dispone de los dos datos, T4 y T4L, el clnico y el propio analista tienen dos factores a ponderar y en caso de divergencias se realiza una comprobacin del estudio. Una divergencia que se repite en la comprobacin ya es una pista para buscar alteraciones de la TBG o en la cuanta de las Protenas Transportadoras (la albmina tambin tiene alguna participacin). Y estas alteraciones son relativamente frecuentes en algunas circunstancias, embarazo por ejemplo, o en algn tipo de tratamientos. Hay un tercer motivo tambin importante. En el tratamiento del Hipertiroidismo, para el ajuste de dosis de medicacin antitiroidea es ms fcil seguir las variaciones de la Tiroxina que las de la T4 Libre. Tiene un rango de normalidad ms amplio, y por ser una tcnica menos sensible se influencia tambin menos por las ligeras variaciones que inevitablemente se producen en la realizacin analtica. Pero si su mdico le pide solamente T4L y TSH, en Estados Unidos y en otros muchos pases se hace as, no se preocupe. Es absolutamente correcto. Los niveles normales de T4 se encuentran entre 4.5 y 12.5 ug/dl (microgramos/decilitro) o expresado en otras unidades entre 55 y 160 nmol/L (nanomoles/Litro). Debemos de sealar que tanto en el caso de la T4 como del resto de las hormonas tiroideas cada laboratorio puede dar los resultados en unidades diferentes, por lo que siempre junto a los resultados se indican los niveles de normalidad en la unidad correspondiente. Esto no es debido a ninguna maldad achacable a los analistas: Hay varias casas que elaboran y comercializan los reactivos y cada una de ellas da sus resultados y tiene sus controles con una

unidad especfica. Y cada analista est acostumbrado a trabajar con determinadas casas comerciales. Tiroxina Libre (T4-L) La valoracin de la Tiroxina Libre en sangre ha planteado dificultades porque tenemos que detectar cantidades tan bajas de esta hormona, ya hemos dicho que el 0.03% , es decir, tres centsimas de la cantidad de tiroxina total y esta ya es baja, que se han tenido que desarrollar procederes inmunolgicos extraordinariamente sutiles. Bien, el problema ya est resuelto, que es lo que a nosotros nos interesa. Las casas comerciales que trabajan en esta lnea preparan un conjunto de reactivos de alta fiabilidad a un precio que resulta relativamente razonable. Las cifras de Tiroxina Libre reflejan ya exactamente la actividad la cuanta de esta hormona disponible para actuar a nivel perifrico, dentro de las clulas. Una T4L alta es signo de hiperfuncin tiroidea y una T4L baja de hipofuncin tiroidea. Pero, cuidado, una T4L normal no significa que todo vaya del todo bien. Hay que afinar ms y hay forma de hacerlo. Ya hemos adelantado, y repetimos ahora (la base de la enseanza, y esto es ensear, es la reiteracin de los conceptos y la vamos a emplear hasta el aburrimiento), que los receptores hipotlamo-hipofisrios son de una sensibilidad extraordinaria y podemos encontrar una elevacin de la TSH, moderada pero significativa, con niveles normales de hormonas tiroideas en sangre. Esto ocurre en lo que ahora denominamos Hipotiroidismo Subclnico. Volveremos a insistir varias veces sobre este tema, el Hipotiroidismo Subclnico es realmente muy frecuente. Ampliaremos este tema. Para los valores normales en las distintas unidades tambin aqu remitimos al cuadro resumen. Triyodotironina (T3) y Triyodotironina Libre (T3-L) Tambin, como en el caso de la Tiroxina, La Triyodotironina se encuentra en sangre ligada a la globulina TBG y tambin en este caso en una proporcin igualmente elevada (99.7%), circulando en forma libre solo el 0.3 %. Realmente esta ltima es la fraccin hormonal realmente activa. Pero a efectos prcticos ya hemos comentado que la situacin se encuentra en un equilibrio muy dinmico en el que siempre hay T4 convirtindose en T3 y esto ocurre tanto en el tiroides, como en la sangre, como a nivel intracelular. La valoracin analtica de la T3 no es mucho ms compleja que la de la T4L y se realiza por los mismos mtodos. La cuanta de esta hormona en sangre es mucho mas baja que la de T4 y los tcnicas analticas son algo mas imprecisas que las e valoracin de T4 o T4L. La valoracin de la T3 Libre es bastante compleja y en la prctica se realiza solamente en centros de investigacin. Tampoco, por lo que ms adelante comentaremos, resulta imprescindible. La valoracin de T3 en sangre puede no ser imprescindible y muchas veces no se solicita, pero es la nica forma de descubrir lo que se denomina

"Hipertiroidismo-T3" que es una forma muy poco frecuente de Hipertiroidismo en el que slo hay elevacin de esta hormona. Lo comentaremos en su apartado especfico. Hormona Estimulante del Tiroides (TSH) Hasta 1980 en que se pudo disponer de tecnologa que permita la preparacin comercial de anticuerpos monoclonales, no hemos dispuesto de un mtodo realmente fiable para la valoracin de la TSH, primeramente por tcnicas de RIA y mas adelante por tcnicas de quimiofluorescencia. Entre 1960 y 1980 utilizamos tcnicas tambin de inmunoanlisis pero poco sensibles ( tcnicas de 1 generacin ). En 1980 se incorporaron las tcnicas de 2 generacin. A partir de 1990 disponemos ya de tcnicas denominadas "ultrasensibles" que permiten valorar niveles de TSH en sangre de 0.01 microunidades/mililitro, son las tcnicas de 3 generacin. Con este nivel de sensibilidad, la valoracin de TSH se ha convertido en el mtodo mas valioso para el estudio de las alteraciones funcionales tiroideas, Tanto en lo que respecta a las situaciones de hiperfuncin, como a las de hipofuncin. La importancia de este tema hace conveniente estudiar el tema en una apartado especfico. Valoracin de los Niveles Sanguneos de TSH Disfunciones Tiroideas Preclnicas. Aunque nos rompa todos los esquemas y aunque se los rompa a los lectores y a los libros clsicos de Tiroides, tenemos que incluir dentro del apartado de Valoraciones Hormonales Tiroideas el estudio de las Disfunciones Tiroideas Preclnicas. El motivo es muy sencillo, si definimos la "situacin de disfuncin tiroidea preclnica" como una fase en la que se aprecian alteraciones en las valoraciones hormonales en sangre, sin que el paciente llegue a advertir ninguna alteracin que le resulte extraa, aunque cuando el clnico profundiza las encuentra, es lgico que analicemos esta situacin en este apartado. Hemos hecho referencia anteriormente a que el nivel de sensibilidad del sistema de regulacin hipotlamo-hipofisario es tan exquisitamente preciso que las variaciones del nivel de TSH en sangre reflejan con absoluta precisin la demanda o saturacin del organismo en hormonas tiroideas. Mientras que no dispongamos de nuevos marcadores el elemento ms til y nos permite disfunciones tiroideas antes de que el paciente llegue a sentirse mal, a veces incluso antes de que llegue a preciar ninguna molestia. Es el diagnostico de lo se ha denominado como "Estados Preclnicos". No hay confusin con las unidades en las que se mide la TSH. Se utiliza nicamente la valoracin en microunidades/mililitro ( uU/ml) o miliunidades/litro (mU/l), es la misma cifra. Se han considerado durante tiempo como valores normales de 0.1 a 5.0 uU/ml.

Todava muchos laboratorios dan este rango de normalidad, pero si queremos diagnosticar Estados o Situaciones Preclnicas tenemos que afinar un poco ms. Consideramos como valores normales entre 0.4 y 4.0 uU/ml. Quiz haya que establecer el lmite superior de la normalidad en 3.0 uU/ml y Wickham en un estudio de seguimiento de pacientes durante aos encuentra un aumento de riesgo de hipotiroidismo en personas con niveles sricos de TSH > 2.0. Nuestra experiencia est de acuerdo con esta idea: Si se sigue durante aos a las personas con niveles de TSH > 2.0, un porcentaje muy significativo de ellas acabar desarrollando un hipotiroidismo franco. Otro grupo puede permanecer estabilizado y por ello en estas circunstancias los clnicos prefieren mantener al paciente bajo control, sin ningn tratamiento. En el nivel bajo un valor de 0.1 uU/ml es ya sospechoso de una situacin de Hipertiroidismo subclnico aunque el resto de los valores hormonales sean normales. Estableceramos, por tanto, la siguiente tabla de valores para la TSH NIVELES DE TSH EN DIVERSAS SITUACIONES FUNCIONALES TSH uU/ml (microunidades/cc) Situacin Funcional 0.1 o menor Probable Hiperfuncin 0.2 a 2.0 Rigurosamente Normal 2.0 a 4.0 Situacin Dudosa (mantener control) 4.0 a 10.0 Hipotiroidismo Subclnico mayor de 10.0 Hipotiroidismo Clnico Advertencia: Esto es un cuadro orientativo. Que nadie intente establecer un diagnstico basado en estos datos. Es preciso el conjunto de pruebas y el estudio mdico. Si pudiramos hacer los diagnsticos con unas cifras, los mdicos nos dedicaramos a pescar. Vale la pena comentar este cuadro. Tenemos que insistir que esta es aproximadamente la Situacin Funcional del Tiroides en el momento del estudio, independientemente del Diagnstico del Paciente. Concretemos: Una TSH de 0.1 uU/ml o inferior puede indicar un Hipertiroidismo, si se acompaa de elevacin de las hormonas tiroideas, o un Hipertiroidismo Subclnico si estas son normales. Tambin podemos encontrar estas cifras en pacientes hipotiroideos que estn tomando mas medicacin de la que realmente precisan. Seria en este caso un Hipertiroidismo Yatrognico, es decir, inducido artificialmente por la medicacin. Pero pueden encontrarse tambin estos valores en personas con un "Ndulo Inhibidor" en una

Hiperplasia Multinodular o con un Adenoma Funcionante Inhibidor. Ven como no es tan fcil? Ya iremos hablando de estos problemas. Al hablar de Situaciones Preclnicas nos referimos a circunstancias en que los niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales o lmites. Cuando los niveles de hormonas tiroideas son anormales ya hablamos de Situaciones Clnicas, pues generalmente se acompaan de sntomas ( las molestias que siente el pacientes ) y signos ( los datos que recoge el mdico por observacin o exploracin ) de carcter anormal. Utilidad de la TSH en el Control del Tratamiento de Disfunciones Tiroideas Hemos dicho que el disponer de valoraciones de TSH de alta sensibilidad y especificidad haba abierto muchas puertas. Su aplicacin en el control del tratamiento de las Disfunciones Tiroideas es uno de ellos. La actuacin mdica, tanto en el control del Hipertiroidismo, como en el del Hipotiroidismo, pretende mantener los niveles de hormonas tiroideas dentro de sus lmites normales. Y venimos repitiendo que las variaciones de la TSH son un ndice ms sensible que la propia determinacin de las hormonas. En el tratamiento de un Hipertiroidismo con medicacin antitiroidea (que ya podemos adelantar que acta bloqueando la organificacin del yodo en el tiroides), lo ideal es mantener la TSH entre 0.2 y 2.0 uU/ml. Si la TSH persiste en 0.1 uU/ml o por debajo de esto, el bloqueo de la produccin hormonal tiroidea es insuficiente. Una elevacin de la TSH por encima de 2.0-3.0 uU/ml indica que el bloqueo puede ser excesivo y permite rebajar la dosis de antitiroideos. El tratamiento del Hipertiroidismo, lo adelantamos tambin, es para el Endocrinlogo o el Medico General un fino trabajo de artesana, y no nos parece injusto decir que es un arte, manteniendo el equilibrio de la funcin tiroidea con suaves movimientos de timn en la dosis de medicacin antitiroidea. Y la brjula que permite ajustar el rumbo es la TSH. Nunca se debe de prescindir de la valoracin de la TSH en el control del Hipertiroidismo. Y nunca, nunca, lo remacho, puede el paciente considerase curado hasta que su mdico no le da de alta. Abandonar el tratamiento prematuramente solo conduce a una recidiva y a un volver atrs. En el tratamiento del Hipotiroidismo la situacin es parecida, solo que a la inversa. Aqu se trata de complementar al paciente con hormona tiroidea tambin en la medida justa, si la dosis de L-Tiroxina es baja la TSH persistir elevada y si es excesiva la TSH se aproximar a 0.1 uU/ml indicando que se esta produciendo una situacin de sobredosificacin y pueden aparecer un Hipertiroidismo Yatrognico o Inducido, que anteriormente hemos citado. Y para terminar de una manera informal este apartado, que es indudablemente duro, digamos que en el tratamiento de las disfunciones tiroideas es preciso mantener un equilibrio difcil con la dosis de medicacin, que slo el mdico con la ayuda de los datos clnicos y analticos est capacitado para establecer. Podra compararse con el juego de las siete y media, del que un comedigrafo espaol deca en una cuarteta infame: Las siete y media es un juego en el que

o te pasas o no llegas " si no llegas da dolor/ porque indica que mal tasas, /pero hay de ti si te pasas, /si te pasas es peor". Que no se le ocurra a ningn paciente con Disfuncin Tiroidea modificar por su cuenta la medicacin o suspenderla. Es sencillamente arriesgado.

ECOGRAFIA CONVENCIONAL ECOGRAFIA DOPPLER-COLORINTRODUCION. La ecografa ha sido la tcnica que ha permitido penetrar en la intimidad de la estructura del tiroides. Los equipos son relativamente econmicos, para lo que suponen las inversiones en tecnologa de diagnstico mdico, no requiere ningn tipo de instalacin especial es cmoda para el paciente y de fcil realizacin. La interpretacin depende de la experiencia. FUNDAMENTOS DE LA ECOGRAFIA.Las propiedades de los ultrasonidos ya se conocan desde la segunda guerra mundial. Es el mismo principio del sonar que se desarroll para la deteccin de los submarinos. Los sonidos se propagan muy bien en medio lquido, las ballenas y los delfines se comunican a kilmetros de distancia, y se reflejan cuando encuentran algun obstculo. Pero la banda de sonidos es muy amplia, los hay mas graves y mas agudos, la diferencia entre unos y otros es la "frecuencia". El odo humano est preparado para or solo una porcin del espectro snico, los subsnicos (de muy baja frecuencia) o los "ultrasnicos" (de muy alta frecuencia) no los oye. El perro percibe una banda de frecuencia mayor que el hombre, por ese motivo ellos oyen el sonido del silbato para perros que es demasiado agudo para el odo del hombre. Y eso es todo, la ecografa utiliza un haz ultrasnico de una cierta frecuencia que penetra muy bien los lquidos del organismo y se refleja en las distintas estructuras. Digamos que las estructuras mas superficiales y el tiroides es una de ellas precisan para su estudio haces ultrasnicos de mayor frecuencia que para el estudio de las estructuras profundas. El tiroides se ve muy bien en ultrasonido con sondas de 7.5 o 10 megahertzios (el hertzio es la unidad de frecuencia de sonido). Solo falta revelar un secreto: el ultrasonido atraviesa muy mal el aire, para eliminar el aire que queda entre la superficie de la sonda (as se llama el aparatito que el mdico apoya sobre la piel ) y la piel, se pone un gel transmisor, que es esa crema un poco pastosa que siempre esta fra que le ponen en la piel al hacer la ecografa. El estudio del tiroides debe de hacerse con sonda de 7.5 Mhz. y al menos 7 cm de longitud, ya que el tiroides debe de estudiarse con secciones longitudinales y transversales. INFORMACION DE LA ECOGRAFIA EN EL ESTUDIO DEL TIROIDES.-

1.- Tamao de la glndula-. Durante muchos aos hemos estado valorando el tamao del tiroides en grados. Es la clasificacin que aun recomienda la Organizacin Mundial de la Salud para valoraciones en estudios amplios de poblacin en las campaas de erradicacin del Bocio Endmico: Grado 0, no se palpa el tiroides; Grado I, se palpa; Grado II, se palpa y se ve; Grado III es una barbaridad. La verdad es que no se han calentado mucho la cabeza, pero puede hacer la valoracin la propia maestra en la escuela, si es que hay escuela. La ecografa nos permite medir con precisin de milmetros el tamao de la glndula y si tenemos sus medidas en tres dimensiones tenemos su volumen. Es aplicar una formula. La posibilidad de medir la glndula con precisin permite conocer exactamente la evolucin de una Hiperplasia o un Bocio Difuso, ya no hay que medir el cuello con una cinta mtrica. Si tenemos la medida del tiroides podemos valorar la evolucin de una hiperplasia y el efecto de los tratamientos. 2.- Ecogenicidad .Llamamos ecogenicidad a la capacidad de los tejidos para reflejar el ultrasonido. Est en relacin con la densidad y el contenido en agua o lquidos en general de los tejidos. El tiroides es general puede ser de: Ecogenicidad Normal.-El tiroides se diferencia muy bien de los tejidos adyacentes, ya que tiene una cpsula que lo rodea y tiene una ecoestructura uniforme. Alta Ecogenicidad.- El tiroides aparece casi confundindose con los tejidos que lo rodean y de color claro. Es una imagen que indica que se trata de un tiroides muy denso y sugiere la presencia de un proceso fibroso. Baja Ecogenicidad.- Glndula sensiblemente ms oscura que el tejido adyacente ("tiroides negro") debido a un alto contenido en sangre. Es muy evidente en las situaciones hiperfuncionales y cuando existe una elevacin de la TSH ya que esta hormona estimula al tiroides y ocasiona un aumento de las redes vasculares. Ecogenicidad Heterognea.- La imagen del tiroides resulta muy irregular con reas de distinta ecogenicidad que estn mal delimitadas. Se observa con frecuencia en las Hiperplasias Multinodulares de Pequeos Ndulos o en fase no muy evolucionada. Puede ser caracterstica de estos procesos. Imgenes Anecoicas.- Son reas sin ecos. Zonas "negras" en la imagen (sobre papel o sobre placa) correspondientes a reas de contenido lquido puro. Corresponden generalmente a zonas qusticas.

3.- Definicin de reas Nodulares.Sin duda alguna la ms importante aplicacin de la ecografa en el estudio el Tiroides es el estudio de las reas nodulares. Hasta 1960 1965 valorbamos las reas nodulares por palpacin. En el tiroides poda haber un ndulo del tamao de un guisante, de una avellana, de una nuez, de lo que a cada uno se le ocurra o con ms precisin de "mas o menos" 3, 4, 5 cm. O haba varios ndulos o mltiples ndulos. En 1965, en algunos sitios un poco antes, en otros un poco despus, dispusimos de la Gammagrafia. La gammagrafia fue un gran invento, aun hoy lo es, ya podamos saber si era un ndulo nico o mltiple, si era "caliente" o era "fro" y no muchos ms. En 1980 1985 dispusimos de los primeros ecgrafos. Unos equipos bastante aparatosos que tuvimos que aprender a manejar y a valorar las imgenes, porque todo era nuevo. Ahora veamos el tiroides "por dentro" y los ndulos eran qusticos o slidos o mixtos, haba muchas cosas. Desde 1990 los equipos de ecografa, como toda la tecnologa electrnica se han ido haciendo ms pequeos, ms precisos y ms econmicos. Ahora hemos alcanzado un equilibrio. La ecografa nos ha permitido el saber el tamao, lmites, naturaleza estructura, contenido, vascularizacin, etc. de los ndulos. Su nmero y su evolucin. La descripcin de cada uno de estos apartados desborda con mucho los lmites de este pequeo libro y necesitara 40 50 pginas que son ya para especialistas. Solo decirles que con la ecografa y la puncin citolgica con aguja fina, que se describe dentro de este mismo captulo, el endocrinlogo dispone actualmente de datos de gran valor semiolgico en el estudio e los Bocios Nodulares y a la vista de estos datos puede adoptar una postura conservadora y de control en muchos casos que antes finalizaban en manos del cirujano.

ECOGRAFIA DOPPLER-COLOR(en redaccin)