151020 Gastroenterologi för pv Skövde hnadouts

2015-11-02

1

GASTROENTEROLOGI FÖR

PRIMÄRVÅRDEN

Skövde 20 oktober 2015

Terapigrupp Mage-tarm

Innehåll:IBS (Irritable Bowel Syndrome) - mindre irriterande med en riktlinje att följa? Nya Regionala Medicinska Riktlinjer om utredning och behandling av IBS presenteras

Anders Lasson, gastroenterolog, SÄS

Patologiska leverprover och den gula patienten Vem gör vad inom primärvård respektive sjukhus?

Andreas Schult, specialistläkare, Transplantation SU

PPI – boten eller soten? Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar som infektioner, frakturer m.m.?

Magnus Axelsson, klinisk farmakolog, SU

IBD – Inflammatory Bowel Disease Ska primärvården ha ansvaret för vissa patienter?

Mikael Olsson, gastroenterolog, NU- sjukvården

Indikationer för kolonutredning Mikael Olsson, gastroenterolog, NU- sjukvården

Öppet forum Ställ frågor till dagens talare (samtliga är medlemmar i terapigrupp Mage-tarm)

RMR IBS(Irritable Bowel Syndrome)

Anders LassonÖverläkare, gastroenterolog

SÄS

RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Ny Regional Medicinsk Riktlinje

Huvudbudskap:• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på

symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom

• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården

• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär

• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS

• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom

RMR IBS









RMR IBS

IBS - diagnosIBS är en symtomdiagnos baserad på diagnoskriterier, där följande ska vara uppfyllt:

Återkommande episoder med buksmärta/ bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst två av följande:

Lindras vid tarmtömning

Förändrad tarmtömningsfrekvens

Förändrad avföringskonsistens eller form

Symtomdebut >6 månader innan diagnos

RMR IBS

2015-11-02

2

Andra vanliga symtom

• Intestinala

Uppspändhet

Tömningssymtom

Annan funktionell GI-sjukdom, ex dyspepsi

• Extraintestinala

Trötthet, värkproblematik, sömnstörningar

Överlappning mellan IBS och andra somatiska sdm

Association till psykisk ohälsa

RMR IBS

Alarmsymtom

• Blödningsrelaterade symtom

• Oförklarlig viktnedgång

• Debut > 50 års ålder

• Nattliga symtom

• Avvikande lab-prover

• Feber

• Hereditet för CRC

• Diarré

RMR IBS









RMR IBS

Utredning

• Anamnes

Rom-kriterierna. Alarmsymtom.

• Status

Normal. Rektoskopi vid diarré eller rektal blödning

• Lab-diagnostik

SR, CRP, Blodstatus, TSH (vid förstoppning), Transglutaminas ak, F-Hb

Fekalt kalprotektin?

RMR IBS

IBS - Utredning

RMR IBS









RMR IBS

2015-11-02

3

IBS - Behandling

Den första och sannolikt viktigaste åtgärden är patientinformation – ett lugnande besked och en tydligt förmedlad IBS-diagnos

Förklaringsmodell

Kontaktuppgifter

RMR IBS









RMR IBS

IBS - Behandling

Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS. Placeboeffekten är ofta hög, i många studier ligger den på 30-60%.

RMR IBS









RMR IBS

IBS - Behandling

RMR IBS

Nya läkemedel vid svår förstoppning

• Prukaloprid (Resolor): Kronisk förstoppning hos kvinnor

• Linaclotid (Constella): Vuxna med måttlig-svår förstoppningsdominerad IBS

• Behandlingen bör initieras av gastroenterolog

• Båda preparaten har villkorad subvention

RMR IBS

2015-11-02

4

Sammanfattning – RMR IBS

• IBS diagnosen baseras på symtomkriterier samt begränsad utredning för att utesluta alarmsymtom

• Den viktigaste terapeutiska åtgärden är att fastställa diagnosen och förmedla en förklaring till patienten

• Basera ev farmakologisk behandling på det symtom som patienten anser vara dominerande

RMR IBS

Patologiska leverprover

Andreas Schult

Transplantationscentrum

Sahlgrenska


http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi


Patologiska leverprover Patologiska leverprover

Referensintervaller

Inkluderar i vanligt fall ± 2 SD av en (frisk?) population

Svenska referensvärden ligger högre än i många andra länder

Hep C och NAFLD exkluderades inte ur referenspopulation

Även avancerad leversjukdom kan ha normala transaminaser

Dygnsvariation? Kaloriintag?

2015-11-02

5


Varför tas leverprover

”Hälsoundersökning“

Utredning av symtom

Bedömning sjukdomsstadium

Terapikontroll/Sjukdomsförlopp


Leverprover

Hepatocytskada (Transaminaser)

Kolestasparametrar (ALP, GT)

Exkretorisk funktion (Bilirubin)

Leversyntesfunktion (Albumin, PK-INR)


Avvikande leverprover

Författare Land År Population Antal Avvikande (%)

Clark USA 2003 Allmän befolkning

15.676 7,9%

Bedogni Italien 2005 Primärvård 3.329 15%

Ruhl USA 2005 Allmän befolkning

13.580 7,5%

Wannamethee England 2005 Blodgivare 3.500 15,5%

Lilford England 2013 Allmän befolkning

67.182 14,6%


Avvikande leverprover?

Alla leverprover mellan 1989 och 2003 (Tayside, Skottland)

95.977 patienter, follow up 3,7 år

21,7% patologiska leverprover (7% enbart transaminaser)

1,1 % utvecklade leversjukdom

Kontrollprovtagning är kostnadseffektiv

Health Technol Assess. 2009 Apr;13(25):iii-iv, ix-xi, 1-134


Avvikande leverprover?1.290 patienter med patologiskt leverstatus

Provtagning, ultraljud, uppföljning 2 år

59 fall av leversjukdom (4,6%)

40% fettlever på ultraljud

ALAT och ALP viktigaste prover1322%

1017%

1017%

58%

47%

47%

35%

23%

12% 7

12%

Virushepatit

Hemokromatos

PBC

Alkoholcirros

Metastaser

Pankreascancer

AAT brist

PSC

Levercancer

Health Technol Assess. 2013 Jul;17(28):i-xiv, 1-307


Orsaker till förhöjda levervärden

steatos, steatohepatit

toxisk hepatit

virushepatit

malignitet

hemokromatos

AIH, PBC, PSC, Mb. Wilson

2015-11-02

6


Ikterus - BilirubinNedbrytning av ffa hemoglobin till vattenolösligt

okonjugerat bilirubin

Okonjugerat bilirubin bundet till albumin transporteras till levern.

Bilirubin konjugeras med glukuronsyra vattenlösligt, konjugerat bilirubin utsöndras via gallvägar till tarmen

I vanligt fall är andelen konjugerat bilirubin i serum < 5%


Orsaker till ikterus - primärvård

9233%

3412%

135%

2710%

269%

249%

6122%

Gallstenar

Pankreascancer

Gallgångscancer

Metastaser

Alkohol

Annat

Ingen diagnos

Fam Pract. 2012 Aug;29(4):416-20


2014%

1612%

139%

64%

22%

2921%

2820%

2518% Metastaser

Gallgångscancer

Pankreascancer

Levercancer

Papillcancer

Alkohol

Gallstenar

Annat

Orsaker till Bilirubin > 100

Scand J Gastroenterol. 2003 Jan;38(1):86-94.


ObstruktionNormala gallvägar ”Kirurgisk””Medicinsk”

IKTERUS

t.ex. virushepatit,toxisk, Mb. Gilbert,

cirrost.ex. hemolys

Sten, tumör, annatEv vidare

utredning/behandlingDT, MR/MRCP, ERCP

AnamnesStatusProver

Ultraljud

Pre-hepatisk Intra-hepatisk Post-hepatisk


Isolerad hyperbilirubinemi

Mb. Gilbert

Hemolys

Stora hematom

Crigler-Najjar syndrom

Rotor syndrom

Dubin-Johnson syndrom


Förhöjda levervärden

Känd leversjukdom?Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?Anamnes på specifik genes?

2015-11-02

7


Anamnes/Status:• Riskfaktorer för viral hepatit?

• Ärftlighet?

• Läkemedel/Hälsokostpreparat?

• Alkohol?

• Buksmärta?

• Urin/Avföring?

• Statusfynd för kronisk leversjukdom?



Livstilsåtgärder:• Alkoholkarens• Viktnedgång• Motion

Sätt ut potentiell hepatotoxiskaläkemedel/hälsokostpreparat

Omkontroll leverstatus efter 1 och 3-6 månader

Kompletterande provtagning

(Leverbiopsi)

Lätt förhöjda transaminaser



Känd leversjukdom?Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?Anamnes på specifik genes?Storlek av förhöjningen?Snabb försämring?Påverkad leverfunktion?



Känd leversjukdom?Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?Anamnes på specifik genes?Storlek av förhöjningen?Snabb försämring?Påverkad leverfunktion?Hepatocellulärt vs. kolestatiskt

2015-11-02

8


Hepatocellulärt mönster

Viral - Hep A, B, C, (E); CMV, EBV

Ischemisk - sepsis, hypotension

Toxisk – alkohol, paracetamol, ecstasy, läkemedel

Autoimmun - Förhöjd IgG and autoantikroppar (SMA, ANA)

Metabolt – NAFLD, hemokromatos

Tidigt vid akut obstruktion


Kolestatiskt mönsterKolestatisk ikterus – Läkemedel (Antibiotika, NSAID,

Hormonpreparat, m.fl.)

PBC – anti-mitochondriala AK, IgM

PSC – associerad med IBD 70%, MRCP (p-ANCA)

Kolangiocarcinom, primär eller metastatisk cancer, lymphom

Sarkoidos, TB, PMR – sällsynta fall

Obstruktion


Kompletterande provtagningTPK, Albumin, PK-INR

Anti-HCV, HBsAG

ANA, SMA

Ferritin, transferrinmättnad

Elfores (IgA, IgG, IgM, antitrypsin)

PEth

Blodsocker, lipidstatus

Ceruloplasmin

TSH, fT4, transglutaminasantikroppar


Kompletterande provtagning


Leverbiopsi vid oklar etiologi

354 asymtomatiska patienterTransaminaser/ALP/GT > 2 x ULNHögst måttlig alkoholkonsumptionIngen infektiös hepatitInga hållpunkter för hemokromatos, AAT brist

eller Mb. Wilson

J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9.

2015-11-02

9


Etiologi

34% NASH32% Steatos9% Kryptogen hepatit7,5% Toxisk hepatit6% Normal3% Alkohol

Leverbiopsi vid oklar etiologi

Fibrosgrad

6% Cirros8,5% Bridging fibros 12% Portal fibros 74% Ingen fibros

J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9.


Leversjukdom och statinerKan användas vid kronisk leversjukdom och

kompenserad cirros

Fettleversjukdom är ingen kontraindikation

Ta ett baseline leverstatus

Kontroll av leverstatus vid klinisk indikation


Förhöjda levervärden är vanliga, få patienter utvecklarkronisk leversjukdom

Vid lätt förhöjda transaminaser utan riskfaktorer ellerstatusfynd, ta om leverstatus efter livstilsåtgärder

Ultraljud ska göras vid kolestatisk leverpåverkan

Alkoholleversjukdom utan komplikationer ochfettleversjukdom kan behandlas i primärvården

Sammanfattning


http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi


2015-11-02

10

PPI – boten eller soten?

Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen

med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar?

Magnus Axelsson, Specialistläkare

Klinisk farmakologi

Generell titel

Protonpumpshämmare i Sverige:

omeprazol Losec

lansoprazol Lanzo

pantoprazol Pantoloc

rabeprazol Pariet

esomeprazol Nexium

Generell titel

PPI - ideala läkemedel

• Billiga

• Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende)

• Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt)

• Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning

Generell titel

Generell titel

Enterokromaffinlik(ECL) cell

+

G-cellvid måltid

Chromogranin A

Generell titel

PPI - ideala läkemedel

• Billiga

• Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende)

• Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt)

• Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning

2015-11-02

11

Generell titel

0

5 000 000

10 000 000

15 000 000

20 000 000

25 000 000

30 000 000

35 000 000

2011‐KV1 2011‐KV2 2011‐KV3 2011‐KV4 2012‐KV1 2012‐KV2 2012‐KV3 2012‐KV4 2013‐KV1 2013‐KV2 2013‐KV3 2013‐KV4 2014‐KV1 2014‐KV2 2014‐KV3 2014‐KV4 2015‐KV1

PPI över tiden ‐ Västra Götalandsregionen, olika försäljningssätt(antal DDD, rullande 12)

Vanlig receptförskrivn.

Egenvård

Dosrecept

Slutenvård ‐ rekv

Generell titel

Generell titel Generell titel

Farhågor vid långtidsbehandlingRebound

Premaligna tillstånd

Läkemedelsinteraktioner + hjärta-kärl

Infektioner

Malabsorption

Frakturer

Generell titel

Rebound• Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå

• Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT

• Visat redan efter 4 veckors behandling

• Mindre än hälften av individerna

• Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT

• Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v

Patienter oinformerade om den relativt korta durationen?

Nedtrappningsschema (med svag formell evidens)

Generell titel

Enterokromaffinlik(ECL) cell

+

G-cellvid måltid

Chromogranin A

2015-11-02

12

Generell titel

Rebound• Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå

• Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT

• Visat redan efter 4 veckors behandling

• Mindre än hälften av individerna

• Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT

• Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v

Patienter oinformerade om den relativt korta durationen?

Nedtrappningsschema (med svag formell evidens)

Generell titel

ReboundFörslag på nedtrappning:

• Halverad grunddos varje dag i två veckor

• Halverad grunddos varannan dag i två veckor

Efter utpräglad långtidsbehandling enligt FAS UT 3:

Generell titel

Premaligna tillståndCochrane (2014): RCT minst 6 månader PPI

evidens med låg – mycket låg kvalitet:

ökad risk för ECL-hyperplasidiffuse (simple) ECL hyperplasia (n=1705) OR 5.01; 95% CI 1.54 to 16.26

linear/micronodular (focal) ECL hyperplasia (n=1705) OR 3.98; 95% CI 1.31 to 12.16

men ingen signifikant ökad risk för corpusatrofi eller –metaplasicorporal atrophy (n=1070) OR 1.50; 95% CI 0.59 to 3.80

corporal intestinal metaplasia (n=1408) OR 1.46; 95% CI 0.43 to 5.03

För övrigt ingen känd ökad malignitetsrisk.

Generell titel

LäkemedelsinteraktionerLäkemedelsverket avråder alltsedan 2010 från

kombinationen klopidogrel och omeprazol/esomeprazol.

Stor osäkerhet råder dock beträffande

• Denna interaktions kliniska relevans

• Eventuella motsvarande problem med övriga PPI

• Eventuella motsvarande problem med prasugrel och ticagrelor

• Direkt kardiovaskulär effekt av PPI?

Generell titel

LäkemedelsinteraktionerOmeprazol/esomeprazol metaboliseras via – och hämmar kompetitivt – CYP2C19. Därav följer interaktion med t ex

• Ginkgo biloba (dubbel dos omeprazol rekommenderas)

• (es)citalopram (vars plasmakonc ökar 50-100%).

Samtliga PPI interagerar med

• Doxycyklinmonohydrat (vars absorption minskar med 50%)

• Metotrexat (ökar kraftigt pga minskad renal clearance).

Se vidare www.janusinfo.se / Sfinx interaktioner!

Generell titel

Infektioner

PneumoniObservationella data har indikerat ökad risk (ca 30%) men

siffrorna drivs av pneumonier inom 7 resp 30 dagar efter insättning

Meta-analys av RCT med tillräcklig statistisk power för att detektera ovanstående (n=28 627) visade ingen skillnad

2015-11-02

13

Generell titel

Infektioner

Infektiös diarré

Flera systematiska reviewer och metanalyser av

observationella data har visat OR > 2 för både

tarminfektioner UNS och Clostridium difficile (ffa

nosokomiala), vilket är ett starkt indicium

Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas

Generell titel

MalabsorptionVitamin B12. Mekanism känd. Övertygande retrospektiva data

har visat riskökning vid behandling > 2 år. Störst risk hos unga!

Magnesium. Fallrapporter. Mekanism känd. Debut efter median 5,5 år (range 14 dagar – 13 år!). Snabb dechallenge (dagar!). Mg skall enligt FASS följas vid planerad långtidsbehandling, samtidig diuretika eller digoxin.

Järn Trots teoretiskt stor påverkan litet kliniskt problem. Enstaka fall av järnbristanemi i världslitteraturen. Möjligen signifikant försämrat upptag av järnpreparat (icke-hemjärn).

Generell titel

FrakturerHöft- kot- handleds-

Observationella data har indikerat en 25-50% riskökning, men

• Påverkan på bentäthet är ej visad

• Mekanismen är okänd

• Försämrat upptag av kalcium har föreslagits men ej studerats

vid långtidsbehandling.

Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas

Generell titel

Tack!

Inflammatoriska tarmsjukdomar

Mikael OlssonGastrosektionen,

Specialistmedicinkliniken NÄLTerapigrupp Mage Tarm

Generell titel

Inflammatorisk tarmsjukdom

Ulcerös colit

• drabbar endast tjock- och ändtarm

• kontinuerlig utbredning

• ytlig inflammation och sår i tarmväggen

Crohns sjukdom

• kan drabba hela magtarmkanalen

• oftast tunntarm och/eller tjocktarmen

• fläckvis inflammation

• djup inflammation i tarmväggen

• ibland fistlar

2015-11-02

14

Utbredning av ulcerös kolit

1: Proktit2: Proktosigmoidit3: Vänstersidig 4: Extensiv kolit5: Totalkolit

Ulcerös kolit – ytlig inflammation

Normal kolon Medelsvår ulcerös kolit

Symptom vid ulcerös kolit

Distal kolit Tenesmer Blod Slem Opåverkad pat

och lab Ev obstipation

Utbredd kolit Ökande

diarréfrekvens med ökad utbredning

Ev påverkat AT Ev anemi,

inflammation i blodprover

Utbredning Crohns sjukdom - transmural inflammation

Crohns sjukdom i kolon

2015-11-02

15

Generell titel

Klinisk bild vid Crohn mkt varierad!

Ulcerös colitliknandeAppendicitliknandeFistelsjukdomStrikturer – ileusOmfattande tunntarmssjukdom – kakexiPostop problem – kort tarmAssocierad sjd, t ex artritAktiv inflam eller fibrostenotisk sjukdom?

Generell titel

Diagnostik IBD

F-CalprotectinBlodprover• tecken till inflammation, anemiUtesluta infektion• F-odl, F-amöba maskägg, F-ChlostridietoxinRektoskopiKoloskopi (med vävnadsprover)MR / kapselendoskopi

Generell titel

F - Calprotectin

Protein, frisätts från neutrofilerStabilt i feces flera dagarNormalt < 100 mg/kg Förhöjt vid aktiv IBD (200 – 20 000) Högt negativt prediktivt värde för att utesluta

IBD vid IBS

KapselendoskopiKapselendoskopi vid Crohns

sjukdom

2015-11-02

16

Generell titel

FÖREKOMST av inflammatorisk tarmsjukdom

Prevalens: ulcerös colit 2,5/1000 Mb Crohn 1,5/1000 ”

Knappt 1% av befolkningen född efter 1950 har inflam tarmsjukdom

Generell titel

Sjukdomsorsaker?Defekt immunologisk reaktion på något i

tarmfloranÄrftlighetUtlösande faktorer?• NSAID• Infektioner?• Hög hygienisk nivå?• Rökning

Generell titel

RÖKNING och inflammatorisk tarmsjukdomMorbus Crohn 2 ggr ökad risk få Mb Crohn rökning o Mb Crohn sämre prognos Ulcerös colit mindre risk få ulcerös colit (1/3) ex-rökare: 2-4 ggr ökad riskOkänd mekanism immunmodulering? mikrocirkulation?

Generell titel

Organisation IBD vård

Magtarmmottagning med specialistsköterskor

Halvakut hjälp vid skov

Känd IBD aldrig till akuten (nästan…)

Aktiv IBD ej fall för primärvården

Generell titel

Olika terapi och terapimål

Akutbehandling – inducera remission

Remissionsbevarande behandling

Symtomatisk terapi

Nutrition

Generell titel

Läkemedel vid ulcerös kolit

Prednisolon / Betapredbudesonid (Entocort) - lokalt verkande

kortison5-ASA (Asacol, Pentasa, Dipentum, Colazid)azathioprin (Imurel)TNF –alfa blockad (Remicade, Humira,

Simponi)Integrinhämmare (Entyvio)

2015-11-02

17

Generell titel

Annan terapi vid Ulcerös colit

Kirurgi - kolektomi

ileostomi

ileorektal anastomos

bäckenreservoar

Generell titel

Läkemedel vid Mb Crohn

Kortison: prednisolon, Entocort5-ASA: Salazopyrin, Pentasa, Asacol,

Dipentum, ColazidAntibiotika; Flagyl, CiproxinAzathioprin (=Imurel). MetotrexatTNF –alfa blockad (Remicade, Humira)Integrin hämmare (Entyvio)Questran, Imodium

Generell titel

Övrig terapi vid Crohns sjukdom

Kirurgi

Endoskopisk dilatation av anastomosstrikturer

Nutrition

Generell titel

Behandlingskomplikationer tiopuriner (azathioprin = Imurel, Puri Nethol)

• Benmärgspåverkan - neutropeni• Levertoxicitet• Pankreatit• Hudbiverkningar – solskydd viktig• Nedsatt immunförsvar• Drug fever, influensaliknande värk• Interaktion med allopurinol!

Generell titel

Behandlingskomplikationer5 ASA

Diarré

Njurpåverkan – interstitiell nefrit

Generell titel

Nedsatt immunförsvar vid immunmodulerande terapi

• Ökad infektionsrisk: virala infektioner, opportunistiska men även samhällsförvärvad pneumoni

• Tuberkulos mycket farligt vid anti TNF terapi

• Risk för hudtumör – icke melanom

• Ordinarie cellprovskontroller för kvinnor

• Ökad lymfomrisk(?)

2015-11-02

18

Generell titel

Vaccinationer vid IBD, ev redan vid diagnostillfälleVaricella (vattkoppor) om ingen anamnes och

negativ serologi

Hepatit B (om negativ serologi)

Pneumokockvaccin – Prevenar 13

Kontroll immunitet ordinarie vaccinationsprogram (MPR)

Generell titel

Vaccination vid IBD med immunmodulerande terapi

Årligen Influensavaccin

Pneumokockvaccin förnyas var 5:e år (?)

Generell titel

Cancer vid inflam tarmsjukdom

Ökad risk för coloncancer• endast hos de som haft utbredd

inflammation i hela / nästan hela tjocktarmen

• då ca 10-15% risk 25 år efter sjukdomsdebut

• ingen påtagl riskökning hos de som bara haft inflammation i vänster colon o ändtarm

Kolondiagnostik

Mikael Olsson

Gastrosektionen,

Specialistmedicinkliniken NÄL

” Sunshine Colon”

This 80-foot long, inflatable colon was certainly an attention getter and sparked thoughts of creating a traveling road show to promote colon health.”

2015-11-02

19

Kolondiagnostik

• Koloncancer

• Polyper, premaligna tillstånd

• Inflammatorisk tarmsjukdom

• Angiodysplasier

• Divertikelsjukdom

• Ischemisk colit mm

Kolorektal cancer

• Näst vanligaste dödliga cancerformen hos män o kvinnor i Sverige

• 6000 nya fall varje år, 40% avlider

• 75% över 65 år

• 5% under 50 år

Tidig diagnos – bättre prognos

Adenom

Dysplasi

CancerSågtandad polyp

Spridning

Kolorektal cancer - klinik

• Blod/slem i avföringen

• Trängningar

• Smärtor (kopplade till tarmfunktionen)

• Järnbristanemi

• 20-25% söker m akut buk

Screening kolorektal cancer?

Socialstyrelsen 2014:

” Hälso och sjukvården bör erbjuda screening för tjock och ändtarmscancer med test av blod i avföringen till män och kvinnor i åldern 60–74 år”

- Förväntas sänka dödligheten med 15%

- F-Hb Kontroll rekommenderas vartannat år

2015-11-02

20

Screening i nuläget

F- Hb screening sedan 2008 i Stockholm + Gotland

Övriga landet: sedan 2014 pågående studie SCREESCO:

primär koloskopi / F-Hb screening / stor icke informerad kontrollgrupp

2015-11-02

21

Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014)

Stark indikation:

blödningsrelaterade symtom, järnbristanemi


Medelstark indikation:

• diarré m IBD misstanke

• Surveillance (uppföljn polyper, cancerrisk vid hereditet, IBD)

• Ändrad avf vanor och annat kolonsymtom

• Viktnedgång och nydebuterade kolonsymtom

• Kontroll efter 1:a gångs divertikulit


Ingen indikation:

• Obstipation

• Buksmärtor ej kopplade till tarmfunktion

”vild screening” ej rekommenderat!

Kolondiagnostik - metoder

•CT kolon

•Koloskopi

HTA utredning kolondiagnostik 2009

• Koloskopi”gold standard” för diagnostik av kolorektala polyper och cancer. Koloskopi diagnostiserar också andra sjukdomar än tumörer vid blödnings och diarréutredning.

• CT-kolografi har acceptabel sensitivitet och specificitet att påvisa eller utesluta cancer i kolon

• CT-kolografi bra alternativ till koloskopi vid symptomet buksmärtor då dessa ofta orsakas av extraintestinal sjukdom

• CT-kolografi bra vid ofullständig koloskopi

När välja CT kolon?

• Utredn fall där både CT buk och kolonundersökn är aktuell, särskilt buksmärtor

• Vid inkomplett koloskopi

• Bra alternativ vid divertikulitkontroll (efter 1:a divertikulitinsjuknandet)

• Ev vid cancermisstanke för åldrad pat

• Aldrig vid IBD misstanke, diarréutredning

• Strålning; sällan lämpligt för unga pat

2015-11-02

22

Snabb koloskopiutveckling

• Högre kvalitetskrav

• Högre kompetenskrav

• Teknisk utveckling

• Nationellt vårdprogram kolorektal cancer

• Avancerade polypektomier

• Sågtandade polyper tas bort

Remissanvisningar koloskopi o CT kolon (NU-sjukvården)

• Utförlig anamnes; kliniska uppgifter för bedömning av indikation o prioritet

• Rektoskopifynd

• F-Hb (kan utelämnas ex vid klinisk melena)

• Aktuellt kreatininvärde. Anemi? Järnbrist?

• Tidigare kolonundersökningar? Var och när? Resultat?

• Allvarligare hjärt- eller njursvikt (kan kontraindicera laxeringen och iv kontrast!)

• Ev F-Calprotectin vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom*

Rektoskopi

• Noggrann palpation – rektalcancer ofta palpabel!

• Laxering oftast ej nödvändig!

• Be pat tömma tarmen före undersökningen

• Bedöm ev kvarvarande avföringsrester

Rektoskopi

Sakta genom sfinktern

Sikta mot naveln

Lite luft

Vinkla bakåt

Sök lumen

Blås upp, inspektera

2015-11-02

23

Documents

151020 Gastroenterologi för pv Skövde hnadouts