Nomor : 1431/VI-03/0616 Purwokerto, 22 Juni 2016

Lamp. : satu berkas

Hal : Konfirmasi Klaim Non Kapitasi

Yth. Kepala Puskesmas II Cilongok

di

Tempat

Bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi administrasi klaim non kapitasi bulan

pelayanan April 2016 sebagaimana terlampir.

Sehubungan dengan hasil verifikasi tersebut, mohon untuk dapat ditindaklanjuti sesuai

dengan ketentuan.

Demikian surat konfirmasi kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terimakasih

Kepala

Agus Wibowo

LD/ed/PK.04.02

I Administrasi Berkas Klaim

No Jenis Berkas Keterangan

1 Kuitansi

2 FPK Manual

3 FPK Aplikasi

4 Rekapan Pelayanan

II Klaim Tolak / Tidak Disetujui

No Jenis Klaim Nama Peserta-No Kartu Keterangan

1

Pra Rujukan 0000527191389 - SUWARNI Observasi

0000528294655 - WASYATI Observasi

III Selisih Biaya Persetujuan

No Jenis Klaim Nama Peserta-No Kartu Keterangan

1 Ambulan 0000527511071 - NURUL HIDAYATI siang 16 km Rp 121.175

IV Klaim dikembalikan untuk diperbaiki atau dilengkapi

No Jenis Klaim No Kartu – Nama Peserta Keterangan

1 Ambulan 0001016497168 - YULI FITRIYATI nomor RM pada bukti pelayanan kosong

2 Maternal

0000527407773 - NUR FITRIYANI Berkas persalinan, pnc dan kb ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0000527601993 - LASMINI Berkas persalinan, pnc ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0000527672024 - FIFI SEPTIANA

Berkas persalinan, pnc dan kb ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0000527778551 - AFRIYAH LIZAUMAMI Berkas persalinan, pnc ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0000528282696 - KARSITI Berkas persalinan, pnc ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0000528361481 - SITI SALBIYAH Berkas persalinan, pnc ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0000528701049 - SARIYAH Berkas persalinan, pnc dan kb ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0001016501275 - JAMIYAH Berkas persalinan, pnc ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0001016526159 - JUMROTUL NGATIKOH Berkas persalinan, pnc dan kb ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0001016527814 - SUSWATI Berkas persalinan, pnc ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0001292828916 - DASINAH Berkas persalinan, pnc dan KB ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama

0002042536342 - SAILAH Berkas persalinan, pnc ttd di bukti

pelayanan berbeda dg nama yg sama